Infecção em Transplante de Órgãos Sólidos

Infecção em Transplante de
Órgãos Sólidos
Vinicius Ponzio
Médico Infectologista do Grupo de Micologia Clínica e Infecção em Transplante da
UNIFESP/EPM
Médico da Infectologia Clínica do Hospital Nove de Julho
Médico Infectologista do Hospital do Rim
[email protected]
Considerações Gerais
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
 Tx Renal: 71% TOS em 2014
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
Transplante Renal
75%
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Registro Brasileiro de Transplante ABTO,2014
Transplante Renal
Sobrevida Pts
Tx PR = 82%
Tx Hepático = 70%
Tx Coração = 60%
Tx Pulmão = 51%
http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2014/rbt2014-lib.pdf
Sistema Imune
Imunobiologia do Tx
 Complexo histocompatibilidade Maior (MHC)
 HLA – antigenos leucocitários humanos: glicoprot de
membranas
 cromossomo 6
 responsável pela rejeição
 Classe I – cel nucleadas - loci: HLA-A, B, C etc – interage
com linf CD8
 Classe II – cel apresentadoras e linfo B, T ativado e cel
endoteliais - loci HLA DR, DQ e DP – linterage com inf CD4
Imunobiologia do Tx
1º PRA – Painel de Reatividade de Ac:
 Ac anti-HLA soro do receptor e compara com banco virtual
de 40-60 células – a cada 6 meses
 2º Sangue do doador
Compatibilidade ABO (rejeição hiperaguda)
 Cross-match Virtual = prova cruzada: evitar rejeição
hiperagudo pelo incompatibilidade HLA
Imunobiologia do Tx
3º Tipificação HLA (mismatch = incompatibilidade)
 Doador Falecido: classe I (A, B) e II (DR)
 Doador Vivo: todos os antígenos
 um do pai e outro da mãe
 Aparentado: HLA I - idêntico, II – haploidêntico, IIIdistinto
 Define ordem da lista:
 prioriza M 0-0-0 > acesso > local do transplante >
mismatch DR > PRA
 4º Cross-match Real
 leucócitos do doador (baço/linfonodo) x soro receptor
TécnicaTx Renal
 melhor o E ou de a. renal única
 Fossa iliaca D: vasos +superficiais, ver doppler, teve trombose, cateter
local. Segundo do outro lado
TIF: ideal 27h, acima
30h ruim
TIQuente: anastomose
venosa
TécnicaTx Renal
Ureteroneocistostomia transvesical
Ureteroneocistostomia extravesical
90 %: ureter-bexiga
4°PO saca SVD
- mucosa delgada, Renal
Cronico longa data, bx ruim
+ ITU/estenose ureter
7°PO saca SVD
Ureterouretero ou ureterpielo anastomose: ureter curto, desvascularizado ou bexiga
atrofiada, correcao da fistula - deixa duplo J 30 dias, 7dias SVD
Técnica Tx RP
 Sempre o melhor rim

TIF: ideal <18h
Drenagem Exócrina
anastomose bexiga: sangra/
ITU, ac metabolica
Anastomose entérica: sangra,
coleção e trombose venosa
(reop) e pancreatite (refluxo
por obstrução, cmv e droga),
fistula freq (anastomose lateral
de duodeno)
Técnica Tx Hepático
 MELD
>
14
indicacao
-
22
ja
é
grave
- prioriza hepatocarcinoma, sobre MELD, tem q
transplantar
em
1
ano
- MELD 25 mediana na lista de espera
 anastomose
coleduco-jejuno
para
atresia,
pediatrico, retx
 TIF: 6h ideal, média 12h, até 16h
 tx hepatico bipartido ou split: lobo hepatico d adulto
e lobo esquerdo criança
 trombose a. hepática adultos 3%; venosa é rara
 fistula biliar 15-35% observar e protese biliar ou reop
se mais q 2 semanas
 PNF: primary no function - tem q retx em 48h
 vanishing duct syndrome: aumento bilirrubina, ascite
e encefalopatia
Qual a importância do assunto?
Sobrevida, Incidência de Infecção e Mortalidade por
Infecção em TOS
•
United Network for Organ Sharing scientific registry data 1995
Incidência de Infecção por Tipo de
Transplante
Incidência de infecção (%)
Coração
Pulmão/
Coraçãopulmão
Pâncreas/
PâncreasRim
47
21-30
35-66
35
22-29
8-32
9-35
53-75
50
HSV
3-14
53
1-42
10-18
6
VZV
5-10
4-12
1-12
8-15
9
Candida spp
1-26
2
1-5
10-16
32
Fungos
filamentosos
2-4
1-2
3-6
3-19
3
P. jiroveci
4-11
5-10
1-8
15
Tipo de
infecção
Fígado
Rim
Bacteriana
33-68
CMV
Patel R, Paya CV. Clinical Microbiologu Reviews, 1997;10(1):86-124
Causas de Hospitalização nos 2
primeiros anos pós-transplante renal,
EUA, 2005-2009
USRDS, 2011, http://www.usrds.org/atlas10.aspx
Causas de Infecção - HR
 HR, 1998-2004
 821 paciente
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
Incidência de Infecção no 1º ano após
TxR e Idade, EUA
USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)
Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006
Tipo de Infecção após TxR e Idade, EUA
<18 años
35
>18 <51 años
>51 anõs
USRDS - N=64.751 (1991 – 1998)
30
25
20
15
10
5
0
Dharnidharka VR et al, Transplantation, 2006
Causas de Mortalidade com enxerto
renal funcionante, Alemanha, 1990-2009
DF HLA incompatível- N = 177.584
Opelz G et al, A J Transplantation, 2012,12(11):3031
Impacto da Infecção na Sobrevida
 HR, 1998-2004
 821 paciente
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
Perda do Enxerto relacionada a Infecção,
UNOS, 1990-2006
 189.111 TxR – 7,7% (2.397/31.326) perda do enxerto relacionada a
infecção
EFEITOS DIRETOS NO ENXERTO
EFEITOS INDIRETOS - IMUNOESTIMULAÇÃO
SEPSE – NTA
NEFROTOXICIDADE DO TRATAMENTO
REDUÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO
INTERAÇÃO COM IMUNOSSUPRESSORES
 Fator principal ou forte fator
 Associado: Poliomavirus, >65 anos, compl. urológicas e rejeição aguda
Parasuraman R et al. JA. Transplantation.2011;21:94
Desafios na Infecção em Transplante
 Dificuldade no reconhecimento da infecção: s/s e exames
 Imunomodulação
 Causas não infecciosas de febre (Rejeição - <10%)
 Resistência bacteriana
 Terapia antimicrobiana
 Toxicidade
 Interação
 Grande espectro de patógenos e infecção que progride
rapidamente
 Diagnóstico microbiológico precoce e específico
 Procedimentos diagnósticos invasivos
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Principais Mudanças nos Padrões
de Infecção






Sobrevida do pacientes
Agentes resistentes a antimicrobianos
Mudança no esquemas de imunossupressão
Profilaxias
Globalização
EXEMPLOS:
 Infecções herpes vírus: incomuns em paciente recebendo
profilaxia anti-viral
 Redução da Pneumocistose com SMX/TMP
 Sirolimo (pneumonite) confundida com PCP ou pneumonia viral
 Ac depletores linfócitos B: aumentam ativação viral
 CMV, EBV e HIV
 Tardiamente: JC, CMV, infecções fúngicas e neoplasias
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Caso Clínico
Relato de Caso
 G.R.S., 48 anos, masculino, branco, motorista,
natural e procedente de Sorocaba-SP
 QD: “Tosse com catarro há 2 meses”
HPMA
 Transplante Renal, doador falecido, há 5 anos e 5
meses
• 2 meses de tosse produtiva esverdeada, perda
ponderal de 5kg e fraqueza
•Tratou com levofloxacina por 10 dias no início do
quadro com melhora parcial
Antecedentes Pessoais/Epidemiológicos
• Doença Renal Policística e Hipertensão
• Hemodiálise por 3 ano
• 5 anos 5 m: Transplante Renal, doador vivo HLA III, sem
indução, Prednisona + Micofenolato + Tacrolimo
• 2 anos PO: diarréia crônica + emagrecimento – MPS? 
Sirolimo (intolerância)  Azatioprina 100mg/d.
• Ex-tabagista (18 anos/maço) parou há 8 anos
• Tem um cachorro e gato, contato com cavalo
• Sem viagens recentes ou contato com tuberculose
Ao Exame Físico
• PA= 90x60 mmHg, Pulso=84bpm, FR=16, T=35,8ºC, SO2=
97%
• Bom estado geral, hidratada, afebril, acianótica anictérica e
eupneica.
•Tórax: MV + com EC difusos + sibilos expiratórios
• Abdomen, Pele, ósseo-articular, ex neurológico e segmento
cefálico sem alterações
O paciente está muito ou pouco
imunossuprimido?
RISCO DE INFECÇÃO
Exposição
Epidemiológica
• Moradia e viagens a
áreas endêmicas
• Risco de reativação
• Colonização
• Meio ambiente
• Nosocomial
• Inóculo
• Sorologias
• Avaliação pré-tx
Alterações
Anatômicas /
Técnica Cirúrgica
• Tipo Transplante
• Técnica cirúrgica e
anastomoses
• Reoperação
• Dispositivos invasivos
• Tecidos desvitalizados
• Complicações cirúrgicas
• Nº hemoderivados
Grau de
Imunodepressão
• Doença de Base
• Drogas imunodepressoras
• Indução e Rejeição
• Disfunção do enxerto
• Fatores metabólicos:
uremia, hiperglicemia,
hipoalbumina e desnutrição
• Idade
• Leucopenia/Linfopenia
• Infecção por vírus imunomoduladores: CMV, EBV,
HIV, HCV e HBV
Marty et al. Transp Int. 2006; 19:2
Silveira F., Med Mycology . 2007(45):305
Fortún J et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):49
Exposição Epidemiológica
 Antes do Transplante
 status sorológico receptor e doador
 localização
geográfica:
centro
e domicílio
estrongiloidíase,
leishmaniose,
histoplasmose
criptococose (risco reativar 50x maior)
e
 contatuantes
 época do ano
 Avaliação
Pré-tx
doador
e
receptor:
História
epidemiológica minuciosa, história vacinal, sorologias,
hemocultura, urocultura, radiografia de tórax e teste
tuberculínico (PPD)
 Após o Tx: ambiente hospitalar
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3
Exposição Epidemiológica
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Exposição Epidemiológica
Tipo de
Aquisição
Agente
Aguda
Salmonella, Mycoplasma, Legionella, Influenza e outros Virus
Respiratórios, Listeria monocytogenes e Mi. tuberculosis
Restrita
Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis,, Strongyloides
stercoralis, Leishmania, Trypanosoma cruzi, Crytococcus
gattii
Doador
Bactérias nosocomiais, Herpesvírus, Micobacterium
tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Vírus raiva, Vírus
coriomeningite linfocítica, Aspergillus spp., Toxoplasma
gondii , vírus do oeste no Nilo, BKV, JCV e HIV
Receptor
(reativação)
Hospitalar
Micobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans,
Strongyloides stercoralis, Leishmania , HSV, CMV, EBV, BKV,
JCV, Nocardia , Toxoplasma gondii e Pneumocystis jivocecii
Aspergillus spp, Legionella spp, Bactérias MR, Clostridium
difficile e Virus Respiratório
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Estado de Imunossupressão
 Deficiência na imunidade celular
 Dificuldade de mesurar
 Dose, duração e sequência terapia imunossupressora basal
 Indução
 Nível sérico: minimizar efeitos colaterais
 Modificação na imunossupressão
 Tratamento de rejeição
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
Ação dos Imunossupressores
Basiliximab/daclizumab
Corticóide
Corticóide
Belatacept/Abatacept
OKT3/Timoglobulina
Corticóide
alemtuzumab
Halloram PF. NEJM.2004;351:2715
Estado de Imunossupressão
 Esquema de Imunossupressão
 Danos mecanismo inespecíficos de defesa: barreira,
neutropenia, linfopenia e hipogamaglobulinemia
 Efeitos
metabólicos:
uremia,
hiperglicemia,
hipoalbuminemia, desnutrição, cirrose, idade e raça
 Vírus imunomoduladores: CMV, EBV, Hepatite B e C, HHV
6 e 7, HIV e vírus respiratórios
 Plasmaferese: bacterias encapsuladas
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
Imunossupressor e Risco de Infecção
Tipo de IS
IS
Risco de Infecção
Prednisona
 Pneumocistose, bacteria,
fungos, ISC, Hepatite B, C
Solumedrol (rejeição)
 CMV, BKV
Ác Micofenólico
MMF
MPS
 CMV tardio, bacteria , VZV,
HSV,BKV e ISC  Pneumocis?
iCal
Tacrolimo
Ciclosporina A
 Infecção Fúngica, BK, virus
 Neurocripto e Estrongiloid.
antimetabólico
Azatioprina
 Nocardiose, HPV?
imTOR
Sirulimo
Everolimo
 Pneumocistose,
Pneumonias e ISC  CMV
Ac depletores
Linfócitos T
Timoglobulina
Anti-CD52- Alentuzumab
Anti-CD3 – Muromonab (OKT3)
Anti-CD20: Rituximab
Ac não
depletores
monoclonais
Anti-CD25/I de IL2: Daclizumab
(Zenapax), Basiliximab (Simulect)
Anti-CTLA-4: Belatacept,Abatacept
Corticóide
CMV
, EBV, BKV outros virus
e fungos
Inf. pele, viral e ICS (ritux)
 CMV e Menos infecção
PTLD
e TB (Bloq coest)
Imunossupressor Mimetizando Infecções
Tipo de IS
Efeito Colateral
Corticóide
Hiperglicemia, perda massa muscular, HAS, dislipidemia,
dist.eletrolitos, catarata, glaucoma, osteoporose,
dist.psquiátricos, úlcera péptica, retardo crescimento, necrose
asseptica, acne, fragilidade capilar, pancreatite
CSA
Nefrotoxicidade, Hipertensao(+), Tremor, Hirsutismo,
Hiperlipidemia, Hiperplasia gengival, Diabetes, PTT, SHU
TAC / FK
Nefrotoxicidade, Neurotoxicidade(+), Tremor, Hipertensão,
Cefaléia, HiperK, dist. GI, Diabetes(+), DIARREIA
AZA
Supressao da MO, Hepatotoxicidade, Alopecia, Disturbios GI,
macrocitose
MPS/MMF
Diarréia, dor abdominal, vômitos, leucopenia, anemia,
plaquetopenia,
imTOR
Pneumonite Intesticial e BOOP, DLP, hiperlipidemia,
trombocitopenia, dificuldade cicatrizacao de ferida, linfocele,
atraso na recuperacao NTA, diarréia, proteinúria, ulc.orais,
lesoes de pele
Timoglobulina
Sdr do 1º uso, anemia, plaquetopenia, linfopenia prolongada,
dça do soro, PTLD
Avaliação do Risco
Período da Infecção após TOS
Vírus imunomoduladores
Oportunistas: Exposição e IS
Complicações Imunomoduladores
90%
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Período da Infecção após TOS
 HR, 1998-2004
 821 paciente
Souza SR. J Br Nefro .2010;33(1):77
Período Pós-Tx e Infecção Pulmonar
0-30 dias
1-6 meses
> 6 meses
Nosocomial
Técnica /Dispositivo
Colonização
Infecção D/R
ISS
Oportunista
Reativação
ISS excessiva
Rejeição
Meio Ambiente
Infecção Viral
Pneumonia Hospitalar
Herpes Simples
Aspergilose
Bacteriano
Vírus Respiratórios
Legionelose
Tuberculose (0,5-20%)
Pneumocistose (s/prof.)
(0,4-40%)
Herpes Zoster
Estrongiloidíase
Criptococose (0,6-5%)
Listeriose
Nocardiose (1-4%)
Aspergilose (1-15%)
Histoplasmose (<0,5%)
Outros F. Filamentosos
Citomegalovírus (raro)
Bacteriano
Vírus Respiratórios
Legionelose
Tuberculose
Pneumocistose (c/ prof.)
Criptococose
Histoplasmose
Feohifomicoses
Mucormicose
Aspergilose
Nocardiose
Hipóteses Diagnósticas
Pneumonia Crônica:
 Tuberculose?
 Criptococose?
 Pneumocistose?
 Estrongiloidíase?
 Nocardiose?
 Histoplasmose?
 Bacteriana??
Fungo filamentoso?
 Rodococose?
Exames Complementares?
Desafios do diagnóstico de Infecção
em Transplante
 Dificuldade no reconhecimento da infecção (10% assintomáticos)
 Causas não infecciosas de febre
 Diferenciar colonização vs infecção
 Grande espectro de patógenos e infecção que progride
rapidamente
 Diagnóstico microbiológico precoce e específico
 Procedimentos diagnósticos invasivos
Fishman JA. Liver Transpl.2011;17:S34
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fatores a considerar para o diagnóstico e escolhas
das ferramentas diagnósticas
 Período pós-transplante
 Grau de Imunodrepressão
 Profilaxia
 Complicações após o transplante
 Função do enxerto
 Exposição epidemiológica
 Colonização prévia
 Apresentação Clínica
 Apresentação Radiológica
Fishman JA. N Engl J Med.2007;357:25
Fishman JA. Am J Transpl.2009; 2009;(Suppl 4):S3-S6
Métodos Diagnósticos – não invasivos
HEMOCULTURAS
-Solicitar SEMPRE
-Duas amostras de sangue periférico, coletadas de sítios
diferentes.
ANTÍGENO URINÁRIO
PARA Legionella
pneumophila
-Solicitar SEMPRE
-S: 72% e E 98%, sua ausência não exclui o diagnóstico, kits
comerciais detectam apenas sorotipo 1
ESCARRO
-BAAR com cultura para micobactérias (3 amostras)
-Strongyloides stercoralis
-Pesquisa direta e cultura para fungos
-Pneumocystis jirovecii
ANTIGENEMIA PARA
CMV
- Pacs com imunossupressão mais intensa
-RX tórax: infiltrado pulmonar instersticial difuso
- 1º 3m pós-transplante
IMUNOFLUORESCÊNCIA -História de IVAS, quadros de insuficiência respiratória
aguda, contato domiciliar ou no trabalho com indivíduos com
e PCR PARA VÍRUS
sind .gripal ou IVAS. Sazonalidade e surtos
RESPIRATÓRIOS
PESQUISA DE
ANTÍGENO PARA
CRIPTOCOCOS
-Imagem pulmonar: nodular/cavitação ou condensação
-Quadro subagudo/crônico
-História epidemiológica compatível
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Métodos Diagnósticos – S.Respiratórias
BAAR com cultura para
micobactérias (3
amostras)
História epidemiológica compatível
Pneumonias de repetição
Lesões focais pulmonares com quadro subagudo ou
crônico
Presença de infiltrado pulmonar reticulomacronodular
Pesquisa de helmintos –
Strongyloides
estercoralis
Infiltrado pulmonar macronodular migratório
Presença de broncoespasmo e/ou quadro GI
Eosinofilia no sangue periférico
Pesquisa direta e cultura
para fungos
Imagem pulmonar nodular, cavitação ou condensação
Quadro subagudo ou crônico
História epidemiológica compatível
Cultura para Legionella
pneumophila
Paciente com quadro sugestivo e pesquisa de Ag Em situações de surto hospitalar:
Pneumonia lobar, cavitação, DP, HipoNa, diarreia,
confusão mental
Pneumocystis jirovecii
Infiltrado pulmonar difuso
Pac. sem profilaxia (SMX/TMP)
Métodos: microscopia ótica, imunoflurescência, PCR
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Métodos Diagnósticos – Radiologia
Rx de tórax
Solicitar SEMPRE
PA e perfil
Tomografia de
Tórax
Rx Tórax não foi acurada o suficiente.
Definir lesões pulmonares
parenquimatosas ou extraparenquimatosas, para realizar de
broncoscopia (LBA e BTB) ou biópsia a
céu aberto
Informação adicional em 50-60% dos casos
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Conduta Inicial
 Exames gerais
 Rx de Tórax
 Tomografía de Tórax
 Cultura e exame direto de micobacteria, fungo e parasitas
no escarro
 Hemocultura
 Antígeno sérico para Cryptococcus neoformans
 Sorologia para Histoplasma
Exames Laboratoriais
 Hemoglobina: 12.1g/dL / Ht: 89,8
• Leucócitos: 2.800 cells/mm3 (8/71/10/8/2/1)
• Plaquetas: 191.000/mm3
• Creatinina: 0,8 md/dL
• Ureia: 40 mg/dL
• K: 3,2 mEq/L Na: 138 mEq/L
• DHL: 235 mg/dL.
• PCR: 0,8 mg/dL
 Gaso arterial
 ph 7,3
 pO2 90,2
 pCO2 33
 Bic 18
 BE -6
 SO2 96,2
Rx de Tórax
TC de Tórax
Opacificação em vidro fosco difuso + nódulos centrolobulares em vidro fosco +
pq cistos peribrônquicos + dilatação e espessamento parede brônquica
predomínio campos pulmonares superiores
Padrão Radiológico
Padrão Radiológico
Infecção
Consolidação única / múltiplas
com broncograma aéreo
Bacteriana, Legionelose
Nodulação única ou múltipla
Cavitação
Nódulo com sinal do Halo
Infiltrado Intersticio-Reticular
Derrame Pleural
Miliar
Árvore em Brotamento
Pneumotocele
Criptococose, Nocardiose, Aspergilose, PCM,
Coccidioidimicose, Esporotricose, PTLD, Mucormicose
P. aeruginosa, TB, Criptococose, Aspergilose,
Nocardiose, S. aureus
Aspergilose, P aeruginosa, FF, Viral, Neo, GW
CMV, HS, VZV, Pneumocistose, Vírus Respiratório
Gram(-), Legionelose, Tuberculose, Aspergilose
TB, Histoplasmose, Criptococose, Candidíase
TB, Mycoplasma, Aspiração Crônica, Carcinomatose,
Vírus respiratório, Aspergilose
Pneumocistose
Consolidação Redonda
VZV
Necrotizada e Empiema
S. aureus, Aspergilose
Demirksak B, et al. Diagn Interv Radiol 2008, 14: 75-82
Sulkowska K et al. Pol J Radiol, 2012;77(3):64
Diagnóstico Diferencial
Citomegalovirose
Histoplasmose
Criptococose
Tuberculose
Diagnóstico Diferencial
 4a 4m anos Tx Renal DV HLA III
 Tosse seca há 1 mês + febre há 2 dias
 Anemia, disfunção do enxerto
Tratamento PAC
Até 21% por agentes atípicos
Tratamento PNM c/ suspeita de agentes
oportunistas
Protocoço de Infecção Pulmonar, UNIFESP, 2011
Conduta e Evolução
 Iniciado ceftriaxona e claritromicina
 Culturas e BAAR negativos
 Broncoscopia normal, SCN sensível a Oxacilina em LBA,
culturas e exames diretos negativos para fungo, micobactéria
e Pneumocystis jiroveci
 Biópsia Transbrônquica: processo inflamação inespecífico
sem agentes oportunistas detectados
 Biópsia Céu Aberto
Biópsia Céu Aberto
granuloma
Conduta e Evolução
 Iniciado SMX/TMP
 PDN 30mg/dia
 Alta com 5 dias de tratamento
 Sem novas internações
Acúmulo de Casos de Pneumocistose
 Junho 2011: 28 casos de PPJ
 Antes: < 10 casos
Incidência literatura
0,4-15% com profilaxia
5-15% sem profilaxia
Gênero masculino, n(%)
13 (59)
Idade (anos)
42±10
Tempo pós-transplante (meses)
26±20
Profilaxia com SMX/TMP, n(%)
21 (95)
Duração da profilaxia (meses)
8.5±4.7
Tempo término profilaxia  Sintomas (meses)
22 ± 26
Ventilação mecânica, n (%)
14 (64)
Insuficiencia renal aguda, n (%)
13 (59)
6 ( 27)
Morte, n (%)
 DADOS de 22 casos
Achados Tomográficos
Histopatologia