Reações adversas a medicamentos: vamos notificar?

N° 1 – agosto de 2008 – Farmacovigilância: Reações Adversas a Medicamentos
BOLETIM INFOR
INFORMATIVO DO CIMCIM-RS
Reações Adversas a Medicamentos
Vamos Notificar?
Glossário:
1. Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos: responsável por receber as notificações de
RAM, situado na Unidade de Farmacovigilância da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
e membro do Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos, coordenado pelo The Uppsala
Monitoring Center 1 .
2. Efeito colateral: qualquer efeito não intencional de um produto farmacêutico que ocorra em doses
normalmente utilizadas em humanos relacionado com as propriedades farmacológicas do fármaco 2. O
efeito colateral é um tipo de RAM previsível.
3. Evento adverso ou experiência adversa: definidos como qualquer ocorrência desfavorável passível de
ocorrer enquanto o paciente está utilizando o medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação
causal com o tratamento 2,3. O ponto básico é a coincidência no tempo, sem suspeita de relação causal 2.
4. Evento adverso grave é qualquer evento que apresente algum dos seguintes requisitos: ser fatal; ameaçar
a vida; ser incapacitante de forma permanente ou significativa; requerer ou prolongar a hospitalização;
causar anomalia congênita; requerer intervenção para prevenir incapacidade ou dano permanente 2.
5. Notificação de caso: notificação relativa a um paciente com um evento clínico adverso (ou anormalidade
em teste de laboratório) suspeito de ter sido induzido por um medicamento 4.
6. Notificação espontânea: sistema no qual relatos de casos de reações adversas são voluntariamente
submetidos à autoridade nacional reguladora pelos profissionais da saúde e indústrias farmacêuticas 4. É
atualmente a principal fonte de informação em farmacovigilância
4
e é considerado o método mais
eficiente para a identificação dos riscos associados aos medicamentos não conhecidos 5.
7. Queixa técnica: Notificação feita pelo profissional de saúde quando observado um afastamento dos
parâmetros de qualidade exigidos para a comercialização ou aprovação no processo de registro de um
produto farmacêutico 6.
8. Reação adversa a medicamento (RAM): qualquer resposta prejudicial ou indesejável, não-intencional a
um medicamento, que se manifesta após a administração de doses normalmente utilizadas no homem para
profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doença ou para modificação de função fisiológica 7. É importante
considerar que se refere à resposta individual 2.
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1
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9. Reação adversa inesperada: uma reação adversa de natureza e gravidade não consistente com a bula ou
autorização de comercialização, ou que não seria esperada pelas características do medicamento 2.
10. Sinal: conjunto de notificações sobre possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento,
sendo a relação desconhecida ou documentada
2,6
previamente 2, mas de maneira incompleta
2,6
.
Geralmente, é necessária mais de uma notificação para gerar um sinal, dependendo da gravidade do
evento e da qualidade das informações
2,6
e estabelecer a importância clínica (gravidade e impacto de
saúde pública) e o potencial do sinal para a adoção de medidas preventivas 6.
11. The Uppsala Monitoring Center: centro colaborador da Organização Mundial da Saúde, localizado na
Suécia. Sua principal função é administrar a base de dados internacional de notificações de RAM
recebidas dos centros nacionais 8.
Introdução:
Os
medicamentos
se
tornaram
uma
problemas relacionados a medicamentos incluem
importante ferramenta terapêutica, auxiliando na
abuso, mau uso, intoxicação, falha terapêutica e
melhoria da qualidade e expectativa de vida da
erros de medicação 2.
população. Entretanto, para que a farmacoterapia
A relação entre os padrões de utilização de
tenha êxito e produza os resultados esperados, é
medicamentos e a freqüência de RAM é pouco
indispensável
tenham
estabelecida, porém é cada vez mais claro que o
sejam
perfil de segurança está diretamente relacionado a
prescritos e utilizados adequadamente 9. Nas últimas
fatores sócio-políticos, econômicos e culturais, que,
décadas, alguns estudos têm mostrado que a
por sua vez, afetam o acesso, padrões de consumo e
morbidade e a mortalidade associadas ao uso de
a percepção da população sobre os medicamentos 8.
qualidade,
que
os
segurança,
medicamentos
eficácia,
e
que
medicamentos constituem um importante problema
A relação entre número de fármacos
de saúde e começam a ser percebidas pelos
consumidos e incidência de efeitos adversos é bem
2
profissionais e pelo público .
documentada. A porcentagem de pacientes com
É importante considerar que a ocorrência de
RAM aumenta aproximadamente de 10% com o
reações adversas constitui-se em fator intrínseco ao
consumo de um medicamento para 100% com uso
próprio
uso
do
medicamento
9
.
Estudos
de 10 medicamentos 1, 7.
epidemiológicos realizados nos Estados Unidos
indicam
que
as
aproximadamente 10
RAM
10
ocorrem
em
a 20% dos pacientes
hospitalizados, são causa de 3% a 6% das admissões
hospitalares
9
e estão entre as maiores causas de
mortalidade naquele país
2,10
. Os serviços para
As informações coletadas durante o período
de desenvolvimento do medicamento, na fase de
pré-comercialização
são,
inevitavelmente,
incompletas em relação a possíveis RAM
fatores
relacionados
ao
processo
2
por
de
desenvolvimento *:
tratamento de RAM sobrecarregam os gastos com
saúde chegando a 15-20% do orçamento dos
hospitais em alguns países. Além de RAM, outros
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2
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* Norman S. Marks, M. D. – FDA’s MedWatch Program: Outreach to Healthcare Professionals and the Public, material impresso [2005-6].
•
•
•
Testes em animais são insuficientes para
•
A duração dos ensaios é limitada 2; os estudos
prever a segurança em pacientes humanos 2;
muitas vezes não duram mais do que 6-12
O número de pacientes nos estudos, em geral,
meses, excluindo assim a identificação de
é limitado (raramente envolve mais que 3000
reações relacionadas ao uso por longos
pacientes);
períodos ou efeitos latentes. Os efeitos
Pacientes submetidos a ensaios clínicos são
secundários raros e/ou de longo prazo podem
selecionados; as condições do teste diferem
não ser descobertos antes de o produto ser
daquelas da prática, excluindo pacientes com
aprovado.
condições
•
•
clínicas
complicadas
Esses dados demonstram que os estudos de
e
polimedicados;
vigilância pós-comercialização são importantes para
Até o registro do medicamento, a exposição de
permitir a detecção de RAM menos comuns, mas,
menos de 5.000 indivíduos a um medicamento
algumas vezes, bastante graves
permite apenas a detecção das RAM mais
importante desenvolver uma cultura de notificação
comuns 2. Por exemplo, para se ter certeza de
de RAM
que foram registrados todos os casos de uma
profissionais da saúde, de forma que isto se torne
RAM, cuja incidência seja de 1 em 10.000
uma rotina aceita e compreendida
indivíduos
de um programa nacional de vigilância pós-
expostos,
30.000
pessoas
4
2, 7
e eventos adversos
12
entre os
. A efetividade
precisariam ser tratadas 2;
comercialização
Informações sobre reações adversas raras,
participação ativa dos profissionais de saúde por
porém graves, toxicidade crônica, utilização
estarem em melhor posição para notificar suspeita
em grupos especiais como crianças, idosos 2 e
de RAM 2 .
mulheres
grávidas,
medicamentosas
ou
são
depende
4
. Por isso é
diretamente
da
interações
freqüentemente
incompletas ou não estão disponíveis 2;
Monitoração da segurança pós-comercialização:
É consenso, atualmente, que parte do
processo
de
medicamentos
avaliação
precisa
da
ocorrer
segurança
na
fase
dos
pós-
comercialização 8.
novos tratamentos são introduzidos constantemente
13
.
A monitoração da segurança não deve estar
limitada aos novos medicamentos ou avanços
A análise da relação risco/benefício muda ao
longo do tempo, pois novas informações (em
especial sobre segurança) se tornam disponíveis e
terapêuticos, mas contemplar o perfil de segurança
dos já disponíveis 8.
Sem informação sobre o uso e o padrão de
consumo,
as
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notificações
espontâneas
não
3
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possibilitam determinar a freqüência de uma RAM
• Avaliação da contribuição dos componentes
atribuível a um produto ou sua segurança em relação
inativos (excipientes) para o perfil de segurança;
a
um
produto
8
comparável
.
Métodos
• Comparação de
perfis
de
segurança
de
epidemiológicos sistemáticos e consistentes que
medicamentos da mesma classe terapêutica;
avaliem as limitações da notificação espontânea
• Vigilância dos efeitos adversos à saúde humana
precisam ser incorporados aos programas de
de resíduos de medicamentos em animais, por
vigilância pós-comercialização 8.
exemplo, de antibióticos e hormônios 8.
Há
outros
aspectos
da
segurança
de
Quanto mais estruturado for o sistema
medicamentos, que deveriam ser incluídos na
nacional de farmacovigilância e de notificações,
monitoração dos efeitos latentes e de longo prazo
maior
dos medicamentos:
regulatórias adequadas previamente à liberação de
a
probabilidade
de
ocorrer
decisões
• Identificação das interações do medicamento;
novos medicamentos. Por exemplo, a exigência de
• Medição do impacto ambiental dos medica-
haver farmacovigilância nos primeiros anos após
mentos utilizados em grandes populações;
liberação do medicamento para o mercado 8.
Educação, capacitação e acesso a informações confiáveis:
Os profissionais da saúde devem estar
• Prescrição e dispensação racionais;
conscientes sobre a importância da notificação para a
• Orientação adequada;
saúde da população e para sua prática profissional 12.
•
Para isso, deve ocorrer a mudança de cultura, que é
compreensíveis sobre medicamento.
Fornecimento
obtida pela educação destes profissionais com
12
relação à importância da notificação .
causado
pela
baixa
informações
aprendizagem
sobre
a
claras
e
incidência,
gravidade, prevenção e manejo das RAM deveria
O uso equivocado de medicamentos é
geralmente
A
de
qualidade
e
começar na formação profissional. A monitoração da
segurança estimula os profissionais da saúde a
inacessibilidade às informações sobre medica-
assumir
mentos disponibilizadas aos profissionais da saúde e
medicamentos
pode ser agravado por 8:
efetividade clínica e aumentando a confiança na
• Utilização por pacientes não-informados;
entre
os
pacientes
utilizam,
pelos
melhorando
a
As RAM podem auxiliar na compreensão da
• Demanda por medicamentos mais recentes.
comunicação
que
integral
prescrição e utilização 8.
• Publicidade e divulgação imprecisas;
A
responsabilidade
relação estrutura-atividade do fármaco, dos fatores
e
farmacocinéticos, farmacodinâmicos e genéticos
profissionais da saúde é fundamental para que haja
envolvidos 8 e sinalizar outras indicações de uso. Por
avaliação concreta dos benefícios, dos riscos e da
isso é importante que seja evitada a conotação
efetividade do tratamento. Fatores que podem
negativa de uma RAM, e que sejam desenvolvidos
reduzir significativamente os riscos e a gravidade
sistemas para possibilitar que as informações
8
farmacêuticas, clínicas e químicas melhorem o
dos efeitos adversos são :
• Anamnese farmacológica do paciente;
entendimento sobre a ação dos medicamentos 8.
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4
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Para
identificar
as
RAM
com
real
de uso e reduz a freqüência das reações adversas. Os
importância, é necessário que os profissionais da
centros de informações sobre medicamentos, aliados
saúde estejam capacitados para diagnosticá-las,
aos profissionais da saúde e instituições de
gerenciá-las e preveni-las. Nem todos os sinais são
capacitação, desempenham papel central nesse
tão específicos e facilmente diagnosticados como
contexto, com o estímulo da inclusão dos princípios
foram a focomelia e micromelia causadas pela
e métodos da farmacovigilância e do estudo de
talidomida. O reconhecimento de efeitos adversos
doenças iatrogênicas nos cursos de graduação e pós-
menos óbvios requer atenção e compreensão dos
graduação na área da saúde 8. Fornecer um grande
princípios de avaliação da causalidade 7, 8.
volume de informações ao invés de comunicação
A disponibilidade de informação avaliada e
qualificada sobre medicamentos melhora os padrões
efetiva de informação crítica pode servir como
barreira ao uso racional 8, 9.
Reconhecimento de RAM:
Como as reações adversas a medicamentos
podem
se
manifestar
através
dos
mesmos
mecanismos fisiológicos e patológicos de diferentes
doenças, torna-se difícil e, às vezes, impossível
distingui-las
1,2
. A observação dos passos descritos
6. Analisar causas alternativas (outras que não o
medicamento suspeito) que poderiam, por si só,
causar a reação 1,2;
7. Observar se houve em exposições anteriores
ao mesmo medicamento, ou a similares,
episódios iguais ou semelhantes ao atual 1;
2
abaixo pode ser útil na avaliação :
1. Assegurar-se de que o medicamento solicitado
8. Verificar se há dados a respeito de níveis
medicamento
plasmáticos
recebido e realmente utilizado pelo paciente, na
diagnósticas
corresponde
exatamente
ao
2
2. Verificar se o início da RAM suspeita ocorreu
ou
após
o
medicamento,
específicas,
provas
confirmação
do
diagnóstico inicial que motivou a administração
dose recomendada ;
antes
do
medicamento
ter
sido
administrado 1,2;
do
fármaco
suspeito
e
possibilidade
interações medicamentosas 1;
9. Usar literatura relevante e atualizada
3. Determinar o intervalo de tempo entre o início
do tratamento e o início do evento 1,2;
de
1,2
,
juntamente com a experiência de profissional da
saúde para verificar se existem registros sobre
propriedades
essa reação. Os centros de informações sobre
farmacológicas do medicamento podem explicar
medicamentos são fontes importantes para
4. certificar-se
de
que
as
1
obtenção destas informações 2;
a reação adversa ;
5. Acompanhar o estado do paciente após a
10. Notificar suspeita de RAM ao profissional
descontinuidade do uso do medicamento ou da
designado para esse fim na sua instituição ou,
redução da dose. Se for apropriado, reiniciar o
diretamente,
tratamento
Monitorização de Medicamentos 2.
e
monitorar
a
recorrência
de
ao
Centro
Nacional
de
quaisquer eventos adversos 1,2;
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5
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Casos passíveis de notificação:
RAM 2 :
•
•
•
associadas à medicina considerada alternativa têm
Em se tratando de medicamentos novos, todas
as reações suspeitas, incluindo-se as não-
Queixa técnica:
graves. Em muitos países, os medicamentos
Também é recomendada a notificação de
são considerados novos até cinco anos após
perda de eficácia e de desvios da qualidade
seu registro;
especialmente
Em se tratando de medicamentos bem
problemas de fabricação, medicamentos falsificados
conhecidos, todas as suspeitas de RAM graves
ou de desenvolvimento de resistência (por exemplo,
e as incomuns;
antibióticos).
Aumento
da
freqüência
de
determinada
•
quando
há
a
possibilidade
de
Erros de Medicação:
É qualquer evento evitável que, de fato ou
reação;
•
sido pouco investigadas 14.
Todas as suspeitas de RAM associadas a
potencialmente, contribui para o uso inadequado do
interações entre medicamento e medicamento,
medicamento, estando o produto sob o controle do
medicamento e alimento, medicamento e
profissional de saúde ou do paciente. Por sua vez, o
suplementos alimentares, plantas e medicina
uso inadequado pode ter conseqüências negativas
alternativa;
para o usuário 15.
Reações
situações
adversas
a
específicas
medicamentos
como
gravidez
em
O erro pode estar relacionado a produtos
e
usados na área da saúde (rótulos, embalagens,
nomes) ou à prática profissional (problemas de
lactação.
A
farmacovigilância
principalmente,
com
produtos
se
preocupa,
farmacêuticos
(incluindo meios de contraste radiológico, vacinas e
comunicação, prescrição, preparação, dispensação,
distribuição,
administração,
educação,
15
monitoramento e uso de medicamentos) .
produtos para diagnósticos); as reações adversas
Centros Nacionais de Farmacovigilância e a comunicação com os profissionais da saúde:
A
vigilância
pós-comercialização
de
medicamentos é coordenada, principalmente, pelos
centros
nacionais
de
farmacovigilância.
Em
fabricantes e ao público sobre novos riscos de
reações adversas 8.
Uma
estratégia
para
integrar
a
colaboração com o Uppsala Monitoring Center, os
farmacovigilância à prática clínica é a criação de
centros nacionais obtiveram conquistas quanto à
linhas de comunicação e colaboração mais amplas
coleta e análise das notificações de casos de RAM,
entre profissionais da saúde e centros nacionais. Para
identificação de sinais, decisões reguladoras na fase
que isto ocorra, o centro nacional ou os regionais
de fortalecimento de sinal e alerta aos prescritores,
precisam
ser
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preparados
de
forma
que
a
6
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comunicação entre os profissionais da saúde e a
Os centros de farmacovigilância devem
equipe profissional do centro seja facilitada e
propiciar acesso imediato ao conhecimento clínico e
recíproca. Os centros de informações sobre
compartilhar os recursos, até mesmo as bases de
medicamentos são locais ideais para esse propósito,
dados. Os materiais de comunicação desenvolvidos
uma vez que muitas informações de medicamento
pelos centros de informações sobre medicamentos
são, na realidade, relacionadas a reações adversas a
e intoxicação, com inclusão de boletins informativos
medicamentos, e suas equipes estão em posição ideal
e outras publicações, podem ser utilizados para
para apoiar o trabalho da farmacovigilância 8, 9.
disseminar alertas sobre medicamentos e outras
informações de segurança aos profissionais 8, 9.
Manejo das RAM:
a
pacientes sobre sua terapia farmacológica pode
maioria das reações adversas a medicamentos é
auxiliar na prevenção ou minimização de reações
Embora
evitável
haja
reações
imprevisíveis,
3, 11
. Elas podem ser prevenidas pelo:
Uso das menores doses possíveis 3: dentro
porém compensada pela economia obtida em longo
dos intervalos de administração preconizados,
prazo com a redução de efeitos adversos,
respeitando o quadro fisiopatológico do
morbidade e, até mesmo mortalidade.
paciente e situações clínicas associadas;
Individualização das doses 3: é considerada a
melhor forma de prevenção para reações
Dependendo do mecanismo envolvido e
gravidade, o tratamento de RAM envolve 3:
1. Manejo das manifestações provocadas pelo
dependentes de dose. É processo simples
medicamento;
quando se tem parâmetros clínicos específicos
2. Redução de dose;
ou teste laboratorial de fácil aplicação, o que
3. Aumento de intervalo de administração;
permite avaliar o efeito da medicação e serve
4. Suspensão da administração, de forma
de indicador para ajustes de dose;
adversas. Esta iniciativa pode ser dispendiosa,
Anamnese cuidadosa
3,11
temporária ou definitiva;
: especialmente para
5. Administração de outros medicamentos ou
reações que não dependem de dose, atentando
instituição de medidas terapêuticas que
para história de hipersensibilidade ou prévias
reduzam ou anulem os efeitos adversos,
manifestações indesejáveis.
como antagonistas específicos ou antídotos,
Reações adversas podem estar associadas a
agentes capazes de acelerar a eliminação
características específicas dos pacientes, e estes,
do medicamento, hemodiálise ou diálise
por desconhecê-las, podem estar expostos a riscos
peritoneal;
maiores. Paralelamente, como efeitos indesejáveis
6. Estabelecimento de medidas gerais de
podem advir de fatores ambientais ou de interações
suporte, como manutenção de vias aéreas e
medicamentosas, automedicação responsável e
de parâmetros cardiovasculares, correção
cuidados básicos de saúde são temas a serem
de distúrbios eletrolíticos ou ácido-básicos.
enfatizados junto aos pacientes. A educação dos
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7
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Formulário de Notificação de Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos:
No Brasil, o Formulário de Notificação de Suspeita de Reações Adversas a Medicamentos pode ser
obtido na página eletrônica da ANVISA
16
. É importante ressaltar que os caminhos para acesso ao sistema da
NOTIVISA e modelos de formulários utilizados pela ANVISA podem sofrer alterações. O centro nacional de
monitoração preserva a confidencialidade dos dados do paciente e do profissional de saúde (notificador).
1. Acesso ao Formulário para quem não possui cadastro prévio:
- Acessar http://www.anvisa.gov.br;
- Clicar NOTIVISA (ícone à esquerda da tela);
- Acessar Cadastro:
- Localizar Profissionais da Saúde / Clicar Acesso ao Cadastro;
- Preencher e enviar o cadastro:
Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs
8
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- Informar e-mail e senha, e Acessar;
- Clicar Notificar (ícone à esquerda na tela): após identificar Produto Motivo da Notificação,
responder Sim em Houve dano à saúde? - Avançar:
Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs
9
N° 1 – agosto de 2008 – Farmacovigilância: Reações Adversas a Medicamentos
- Preencher o restante dos campos, e Enviar:
2. Acesso ao Formulário para quem já possui cadastro prévio:
- Acessar http://www.anvisa.gov.br;
- Clicar NOTIVISA (ícone à esquerda da tela);
- Clicar Acesso ao Sistema (canto superior direito na tela);
- Informar e-mail e senha, e Acessar;
- Clicar Notificar (ícone à esquerda na tela): após identificar Produto Motivo da Notificação,
responder Sim em Houve dano à saúde? – Avançar;
- Preencher o restante dos campos, e Enviar.
É possível também notificar desvios de qualidade de medicamentos e de outras categorias de produtos
passíveis de registro na ANVISA, preenchendo o Formulário de Queixa Técnica de Medicamentos 16.
Para localizá-lo, seguir os passos descritos anteriormente até:
- Clicar Notificar (ícone à esquerda na tela): após identificar Produto Motivo da Notificação,
responder Não em Houve dano à saúde? – Avançar;
Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs
10
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- Preencher o restante dos campos, e Enviar:
Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs
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REFERÊNCIAS
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http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP%5B4325-1-0%5D.PDF. Acesso em 22 ago. 2008.
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FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed.
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erro/definicao.htm. Acesso em: 22 ago. 2008.
16. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medicamentos: consulta a bancos dados. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br . Acesso em: 22 ago. 2008.
Elaborado por: acadêmico de Farmácia Ramon Vinícius Formighieri, Farm. Maria Isabel Fischer e Alexandre A.T. Sartori.
Revisado por: Professora Isabela Heineck (FAC FAR UFRGS).
Disponível em: http://www.ufrgs.br/boletimcimrs
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