Formulário de Notificação de Reação Adversa a

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
GERÊNCIA DE RISCO
NÚCLEO SENTINELA
FARMACOVIGILÂNCIA
FORMULÁRIO PARA NOTIFICAÇÃO
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS E
FARMÁCIADEAMBULATORIAL
INEFETIVIDADE TERAPÊUTICA
1.DADOS DO PACIENTE:
Nome*:_______________________________________________________________________________
Prontuário:______________________________
Sexo*: ☐Masculino ☐Feminino
Raça: ☐Amarela
Data de Nascimento*: ______/______/______
Peso:______________ (Kg)
Altura:_______________(Cm)
☐Branca ☐Indígena ☐Parda ☐Preta ☐Ignorada
2.DADOS DO EVENTO:
Descreva detalhadamente o Evento* (Reação Adversa a Medicamento ou Inefetividade Terapêutica).
Se
necessário, utilizar o verso.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Gravidade*:
☐Óbito
☐Ameaça à vida ☐Prolongou a hospitalização
☐Incapacidade persistente ou significativa
☐Anomalias congênitas
☐Efeitos clinicamente importantes
☐NDA(Não Grave)
Data de início: ______/______/______
Duração do evento:__________ ☐Segundos
Data de término: ______/______/______
☐Minutos ☐Horas ☐Dias ☐Semanas ☐Meses ☐Anos
Local (Clínica/Serviço):_______________________________Turno: ☐Matutino
Os campos com (*) são de preenchimento obrigatório.
☐Vespertino ☐Noturno
3.MEDICAMENTOS SUSPEITOS:
Nome Comercial*:________________________________________________________________
Princípio Ativo*:_________________________________________________________________
Lote*:____________________________________
Validade*:_______/_______/_______
Fabricante*:_____________________________________________________________________
Indicação:__________________________________________ Dose:________________________
Via de administração: ☐Oral ☐Intravenosa ☐Intra-muscular ☐Sub-cutânea ☐Intra-tecal ☐Inalatória
☐Outra:____________________________________________________________
Forma Farmacêutica: ☐Comprimido ☐Cápsula ☐Drágea ☐Solução Injetável ☐Suspensão Injetável
☐Outra:_____________________________________________________________
Continuação do tratamento: ☐Medicamento ainda em uso ☐Medicamento descontinuado ☐Ignorado
Tempo de utilização do medicamento suspeito até o início do primeiro Evento Adverso:
_________ ☐Segundos
☐Minutos ☐Horas ☐Dias ☐Semanas ☐Meses ☐Anos ☐Ignorado
Os campos com (*) são de preenchimento obrigatório.
4.DADOS DO NOTIFICADOR(Preenchimento Opcional):
Nome:__________________________________________________________________________
Contato(e-mail ou telefone):_______________________________________________________
Categoria Profissional: ☐Biomédico ☐Cirurgião Dentista ☐Enfermeiro ☐Farmacêutico ☐Médico


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

Preencha corretamente esse formulário e envie para o seguinte endereço eletronico:[email protected], ou
se preferir, imprima o formulário, e encaminhe à Gerência de Risco (Prédio da FUNDAHC, em frente à sala de
treinamentos), ou à Farmácia.
Guarde uma amostra do produto suspeito, caso a Gerência de Risco necessite durante a investigação.
Em caso de dúvidas, entre em contato através do ramal 8511.
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO: efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de
doses utilizadas para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças.
INEFETIVIDADE TERAPÊUTICA: ocorre quando um medicamento não apresenta o efeito que se espera dele.
Versão 01.2013
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FARMÁCIA AMBULATORIAL
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