Trabalho de Conclusão de Estágio III EFEITOS DO

INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAS APLICADAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Trabalho de Conclusão de Estágio III
EFEITOS DO RPG ASSOCIADO AO ALONGAMENTO NA CORREÇÃO DA
HIPERLORDOSE LOMBAR
Por:
HUGO DARDENGO BAPTISTINI
Campos dos Goytacazes - RJ
Novembro / 2008
INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAS APLICADAS E DA SAÚDE
CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Efeitos do RPG associado ao alongamento na correção da hiperlordose
lombar
POR:
HUGO DARDENGO BAPTISTINI
Trabalho apresentado em cumprimento às exigências da
disciplina de Estágio III, no setor de Fisioterapia aplicada à
Disfunção Postural, supervisionado pela professora Nilda
Albernaz, no curso de graduação de Fisioterapia no Instituto
Superior de Ensino do Censa.
Campos dos Goytacazes – RJ
Novembro / 2008
AVALIAÇÃO DO TRABALHO ACADÊMICO
Após o exame deste Trabalho Acadêmico, atribuo os seguintes graus:
Conteúdo___________________________
Forma______________________________
Seminário___________________________
Avaliação Final_______________________
Campos dos Goytacazes,___/___/___.
________________________________
Prof.____________________________
Artigo de Conclusão de Estágio III
Efeitos do RPG Associado ao Alongamento na Correção da Hiperlordose
Lombar
Hugo Dardengo Baptistini*; Nilda Albernaz**
...................................................................................................................................................
* Acadêmico do curso de Fisioterapia do 8° período do ISECENSA.
** Pós graduada em osteopatia músculoesquelética pela UNIGRANRIO – RJ; Especialista
em Fisioterapia traumato ortopédica pela CASTELO BRANCO – RJ.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que tem
por finalidade absorver os impactos, reduzir sua rigidez longitudinal e potencializar a função
muscular. O aumento da curvatura lordótica trará uma modificação nos ângulos que definem
a lordose lombar. OBJETIVO: avaliar os efeitos dos recursos fisioterapêuticos na
recuperação postural de uma paciente com hiperlordose lombar, com a finalidade de atuar
sobre os possíveis sinais e sintomas através da associação das técnicas de aumento de
flexibilidade (alongamentos) e de Reeducação Postural Global (RPG). PACIENTES E
MÉTODOS: O estudo foi realizado na Clínica Escola Maria Auxiliadora, duas vezes por
semana com duração de 45 minutos. As variáveis analisadas foram: o grau de arco de
movimento do tronco (ADM), a postura através da “E.V.A. postural”, grau de força muscular e
comprimento dos membros inferiores. RESULTADOS: Foi observado uma melhora,
apresentando dados relevantes para a amplitude de movimento, medida dos membros
inferiores. Sendo que não apresentou dados relevantes nos aspectos posturais avaliados.
CONCLUSÃO: Conclui-se que a associação do RPG com o alongamento estão
apresentando bons resultados em todos os aspectos, principalmente em relação à amplitude
de movimento do tronco. No que diz respeito à postura a paciente vem apresentando uma
recuperação gradativa encontrando-se ainda em tratamento.
Palavras-Chaves: Fisioterapia, Hiperlordose lombar, RPG, Alongamento.
INTRODUÇÃO
A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que tem por
finalidade absorver os impactos, reduzir sua rigidez longitudinal e potencializar a função
muscular (GELB et al, 1995). A lordose lombar vem desde há muito tempo sendo estudada e
a sua curvatura apresenta relações com vários fatores, como a curvatura torácica, a idade, o
sexo, e a inclinação pélvica entre outros. A lordose até 35 – 40 graus é considerada normal
na coluna cervical e lombar. Acima destes valores, é anormal (hiperlordose). O aumento da
curvatura lordótica trará uma modificação nos ângulos que definem a lordose lombar. A
etiologia deste aumento é bastante variada, incluindo entre outros, os processos
inflamatórios na região lombar e sacra, na zona da medula espinhal (TACHDJIAN, 1995).
A lordose lombar acentua-se para restabelecer o equilíbrio, automaticamente haverá o
aumento da cifose torácica, visando manter estável o centro de gravidade deslocado pelo
aumento da lordose lombar. A postura pode ser definida como a posição do corpo no
espaço, bem como a relação direta de suas partes com a linha do centro de gravidade. Para
que
tenhamos
uma
postura
correta
é
necessária
uma
integridade
do
sistema
neuromusculoesquelético (HUNGRIA, 1996). Cada indivíduo apresenta características únicas
de postura que são influenciados por vários fatores: anomalias ósseas congênitas e
adquiridas, vícios posturais, excesso de peso corporal, deficiência protéica na alimentação,
atividades físicas deficientes e ou inadequadas, alterações respiratórias e musculares,
frouxidão ligamentar e distúrbios psicológicos (TEIXEIRA, 1996). A má postura é aquela em
que existe uma falta de relacionamento das várias partes corporais, a qual induz a um
aumento de sobrecarga às estruturas de suporte, o que pode resultar em dor (BARREIRA,
1994).
As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral ocorrem como o resultado da forma
trapezoidal dos corpos vertebrais e discos intervertebrais (KUSLICH, 2003). Segundo SILVA
2005, as alterações posturais podem ter muitas causas no seu desenvolvimento, como por
exemplo, a má formação congênita dos ossos, paralisia muscular ou espasticidade, pressões
e deformações na sustentação de peso e sapatos mal adaptados quanto ao posicionamento
dos pés, ou a junção de um ou mais destes fatores. A Biomecânica, ciência que estuda o
movimento do corpo humano e suas posturas por meio de leis da mecânica e conhecimentos
anátomo-fisiológicos, pode auxiliar na interpretação mecânica de posturas adotadas em
função do uso crônico de algum implemento, tal como um calçado ou uma órtese, ou ainda
em função da repetição de ações e adoção de posturas não fisiológicas no dia a dia, tal
como o suporte de mochilas escolares (SACCO et al., 2003). É de extrema importância ficar
atento às alterações posturais encontradas em crianças na faixa etária de 7 à 12 anos, por
ser este um período intermediário entre o 1° estirão de crescimento, que ocorre do
nascimento até o terceiro ano de idade, e o 2° que acontece na adolescência (COSTA,
1997). Este período intermediário é descrito por BRADFORD et al. (2004) como um período
de crescimento linear.
Diante disto, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos dos recursos
fisioterapêuticos na recuperação postural de uma paciente com hiperlordose lombar, com a
finalidade de atuar sobre os possíveis sinais e sintomas através da associação das técnicas
de aumento de flexibilidade (alongamentos) e de Reeducação Postural Global (RPG).
PACIENTES E MÉTODOS
Paciente
Paciente L.G.A., gênero feminino, 8 anos, estudante, residente na cidade de Campos
dos Goytacazes. O responsável pela paciente (pai) procurou o setor de fisioterapia postural
da Clínica Escola Maria Auxiliadora com o diagnóstico clínico- patológico de Hiperlordose
Lombar. Foi constatado pelo fisiodiagnóstico uma limitação de manter-se na postura
ortostática devido alterações posturais.
Segundo o relato do pai da paciente, aos dois anos de idade iniciou um tratamento
para corrigir pé plano, fazendo uso de palmilha, onde evoluiu com o restabelecimento da
curvatura do pé, porém havendo como conseqüência uma compensação na coluna lombar.
Devido a isso a paciente não consegue manter-se numa postura adequada, sendo essa a
sua principal dificuldade atual.
Ao exame físico-funcional postural, realizado no dia 17 de setembro de 2008, a
paciente apresentava cabeça com rotação e inclinação à direita; escápula esquerda alada e
superiorizada; ombro direito rodado anteriormente; ângulo de Tales aumentado à direita;
lordose lombar com concavidade à direita; anteroversão pélvica; joelhos recurvatum; pés
pronados; encurtamento dos músculos isquiostibiais, iliopsoas à direita e rotadores. Foi
testado a grau de força muscular dos músculos extensores e flexores do tronco; a fleximetria
para os movimentos de inclinação, flexão e extensão do tronco. E o teste de Romberg foi
positivo.
Período e Local do Tratamento
As sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica Escola Maria Auxiliadora, duas
vezes por semana, tendo início no dia 17/09/2008 e reavaliação no dia 29/10/2008 com
duração de 45 minutos cada sessão.
Foi realizada uma avaliação no inicio do tratamento e após 10 sessões foi feita à
reavaliação, e a paciente ainda encontra-se em tratamento.
Variáveis Analisadas
A ADM foi mensurada através do flexímetro de forma ativo-assistida pelo avaliador,
onde ele pedia para que a paciente realiza-se os movimentos de inclinação, flexão e
extensão do tronco. Foi realizado também a mensuração da medida real e aparente dos
membros inferiores. Para tal verificação foi utilizada a fita métrica, onde foi medido da cicatriz
umbilical ao maléolo fibular (medida aparente) e do trocanter maior do fêmur ao maléolo
fibular (medida real), ambos bilateralmente.
Teste de Força Muscular
O teste de força muscular enfatiza o equilíbrio muscular e os efeitos da fraqueza e
contratura no alinhamento e função. Esse teste é subjetivo pois o avaliador realiza-o de
forma manual, ele apenas aplica uma resistência ao movimento que o paciente está
realizando (KENDALL et al, 1995)
Escala Visual Análoga (EVA)
Uma vez feita à avaliação subjetiva, o clínico pode também obter do paciente um valor
de referência basal da resposta objetiva à dor (STARKEY, 2001). Cada linha da EVA deve
ter um comprimento de 10 cm, onde o paciente deverá assinalar o ponto que corresponde à
avaliação de sua dor, em seguida o profissional irá mensurar o ponto demarcado (HALL e
BRODY, 2000). Mas neste estudo a EVA foi utilizada para ter uma referência de postura da
paciente, onde foi adotado o parâmetro de pior postura (no inicio da linha) e melhor postura
(ao final da linha).
TRATAMENTO
O objetivo principal (geral) do tratamento foi o de restabelecer a postura ortostática e
os específicos foram restabelecer curvatura dorsal; diminuir hiperlordose lombar; realinhar
postura de cabeça e pescoço; aumentar curvatura do pé e conscientização do eixo vertebral
(equilíbrio e propriocepção).
Plano de Tratamento
Alongamento axial na bola - duração de 2’;
Alongamento passivo de isquiostibiais e rotadores - duração de 1’ cada
músculo;
Liberação (Técnica de Jones) e alongamento de iliopsoas - com duração de 3’,
sendo que 90’’ para técnica de Jones e 90’’ para o alongamento;
Pompagem: ECOM bilateral; elevador da escápula; trapézio; quadrado lombar;
paravertebrais; peitoral; escalenos - com duração de 30’’ para cada músculo;
Postura rã no chão com o comando para restabelecer cifose torácica, elevando
o ombro ao teto - O paciente permanecia nesta posição até acabar a sessão;
Exercícios de látero-flexão com retroversão pélvica - série com duração 1’;
Conscientização podal: caminhada no rolo de areia e circuito proprioceptivo –
duração 5’;
Técnica de Klapp: Gato furioso e Coelho – série de 3 repetições com duração
30’’.
Reavaliação
Após a reavaliação foi mantido o mesmo plano de tratamento.
RESULTADOS
Através de um estudo comparativo de todas as variáveis analisadas, depois de ter
passado por duas avaliações, no sentido de verificar as possíveis relações entre a
conduta fisioterapêutica e a evolução no quadro clínico de Hiperlordose lombar foram
obtidos os seguintes resultados:
Uma melhora através das variáveis analisadas na avaliação (17/09/2008) e
reavaliação (29/10/2008), apresentando dados relevantes para a amplitude de
movimento, medida dos membros inferiores. Sendo que não apresentou dados relevantes
nos aspectos posturais avaliados, encontrados na Tabela 1.0. Foi comparado através da
fleximetria a inclinação de tronco à direita onde manteve a mesma angulação de 30° tanto
no pré(avaliação) quanto no pós(reavaliação), e à esquerda onde no pré obteve-se 31° e
no pós diminuiu para 30° conforme a Figura 1.. Na fleximetria de flexão de tronco, no pré
obteve-se 103° e no pós 255° de acordo com a figura 2. E na extensão de tronco, no pré
obteve-se 50° , e o pós 60° conforme a figura 3. E por último foi comparado a EVA
postural da paciente onde 0 é a pior postura observada pelo acompanhante (Pai), e 10 é
a melhor postura observada pelo acompanhante (Pai), tendo como resultado no pré 6 e
no pós 9 como mostra a figura 4.
Tabela 1.0 Variáveis Analisadas
ASPECTOS POSTURAIS
AVALIAÇÃO
REAVALIAÇÃO
Cabeça
Inclinada e rodada D.
Rodada D.
Cintura Escapular
Escápula E. alada e
superiorizada
Ombro D. rodado anteriormente
Normal
Eixo Vertebral
Ângulo de Tales aumentado D.
Lordose lombar c/ concavidade
D.
Angulo de Tales aumentado a
D.
Lordose Lombar
Cintura Pélvica
Anteroversão D/E
Anteroversão E.
Joelhos
Recurvatum
Tíbia valga
Rotação Interna fêmur
Recurvatum E.
Pés
Pronados D/E
Pronado E.
Força Muscular
Grau 5
Grau 5
Teste de Romberg
Positivo
Negativo
Medida de MMII
D. = lado direito
E. = lado esquerdo
D/E = direito/esquerdo
MMII = membros inferiores
Apar. = aparente
Real - D: 76
Apar. - D: 76
E: 74
E: 75
Real - D: 70
Apar. - D: 76
E: 70
E: 76
Fleximetria - Inclinação Lateral
32
31
30
29
Pré
28
Pós
27
26
25
direito
esquerdo
Figura 1: Fleximetria de inclinação de tronco direito e esquerdo pré (avaliação) e pós
(reavaliação).
Flexão de tronco
250
200
150
flexão de tronco
100
50
0
Pré
Pós
Figura 2: Fleximetria de flexão de tronco pré (avaliação) e pós (reavaliação)
Extensão de tronco
62
60
58
56
54
extensão de tronco
52
50
48
46
44
Pré
Pós
Figura 3: Fleximetria de extensão de tronco pré (avaliação) e pós (reavaliação).
EVA - em relação a Postura
10
Centimetros
9
8
7
EVA - em relação a Postura
6
5
4
Pré
Pós
Figura 4: EVA em relação a postura pré (avaliação) e pós (reavaliação)
DISCUSSÃO
O aumento da curvatura lombar pode resultar em disfunções na unidade funcional da
coluna vertebral (que é o conjunto de duas vértebras e um disco intervertebral interposto) tais
como diminuição no suprimento de metabólicos do ânulo fibroso posterior, diminuição do
volume do canal espinhal, aumento da carga nas superfícies das articulações apofisárias,
além do aumento do estresse compressivo aplicado sobre a porção posterior do ânulo
fibroso. E esse aumento da curvatura lombar pode ainda provocar outras alterações
posturais devido ao mecanismo compensatório (ADAMS et al., 1994).
A hiperlordose lombar está diretamente relacionada com a obliqüidade pélvica, e se ela
for superior a vinte graus, haverá um aumento de lordose e conseqüentemente
deslocamento do centro de gravidade e realinhamento de todas as curvas para uma
compensação. Não há hiperlordose lombar sem anteroversão pélvica e não há anteroversão
pélvica sem postura lordótica. E para o individuo reencontrar o seu centro de gravidade ele
tem que joga-lo para trás de forma mais drástica quanto mais acentuada for a hiperlordoseanteroversão pélvica (BIENFAIT, 1995). Devido a este fato, foi realizado os exercícios de
látero-flexão com retroversão pélvica no intuito de normalizar a pélvis, diminuindo assim a
anteroversão.
TACHDJIAN (1995) acrescenta que a pélvis é a base sobre qual repousa a coluna
vertebral e qualquer alteração na sua inclinação irá causar uma alteração correspondente na
posição da quinta vértebra lombar, alterando a postura de todo segmento vertebral.
No exame físico-funcional postural da avaliação e reavaliação, foram verificados os
aspectos posturais e força muscular da paciente de maneira subjetiva, ou seja, não foi usado
nenhum tipo de instrumentação, assim podendo ocorrer alterações nos resultados pois,
dependerá da interpretação de cada avaliador. No caso da ADM a mensuração foi feita de
forma ativo-assistida, com o uso do Flexímetro.
No
presente
estudo
foram
realizados
exercícios
de
Flexibilidade,
como
os
alongamentos. Diversos são os métodos e técnicas descritos com o objetivo de promover o
alongamento muscular, sendo o estático o mais utilizado para se obter aumento da
flexibilidade e relaxamento. Utiliza exercícios que podem ser realizados de forma isolada ou
de
maneira
global,
envolvendo
diversos
segmentos
simultaneamente.
Durante
o
alongamento estático, a tensão criada nos grupos musculares é de baixa intensidade,
permitindo conforto ao paciente e eficácia ao tratamento (KISNER e COLBY, 2002).
O método de alongamento muscular ativo, descrito originalmente em 1987, alonga em
conjunto os músculos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios e foi baseado
na compreensão das cadeias musculares posturais, sendo denominado de Reeducação
Postural Global (RPG). Este método é amplamente difundido e tem sido muito utilizado como
conduta fisioterapêutica em alterações posturais, principalmente nas desordens da coluna
vertebral. Todas as posturas do método de RPG permitem o alongamento das cadeias
musculares , porém, um autor refere que as posturas ‘rã no chão’ e a ‘rã no ar’ permitem
melhor estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para que se obtenha
o alongamento dos músculos diafragma, esternocleidomastóideo, escalenos, intercostais,
músculos do dorso, peitoral maior e menor (SOUCHARD, 1987).
Quando o músculo é imobilizado, sua mobilidade é alterada devido às modificações
das proteínas contráteis e do metabolismo das mitocôndrias, resultando em diminuição do
número de sarcômeros e aumento na deposição de tecido conjuntivo, levando ao
encurtamento muscular e limitação da mobilidade articular (SHAH et al; 2001). O
alongamento de uma fibra muscular promove o aumento do número de sarcômeros em série.
Nesse sentido, o aumento de força muscular em função do alongamento deve-se
possivelmente à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do
aumento do comprimento funcional do músculo (COUTINHO et al; 2004).
A técnica de pompage é realizada com o intuito de proporcionar alívio da dor
apresentada pelo paciente. A pompage constitui uma técnica de terapia manual, que
tensiona de forma lenta, regular e progressiva um segmento corporal, proporcionando o
alongamento das estruturas envolvidas, estimulando a circulação de líquidos e,
conseqüentemente, promovendo um alívio da tensão na musculatura atingida (BIENFAIT,
1999).
No tratamento foi realizado também a liberação do músculo íliopsoas através da
técnica de Jones. Essa técnica de correção espontânea por posicionamento de LH Jones
(osteopata) inclui-se dentro das denominadas técnicas funcionais. E é definida como uma
manobra posicional passiva que coloca o corpo numa posição de conforto máximo,
eliminando deste modo à dor através da redução ou inibição da atividade dos
proprioceptores responsáveis pela disfunção. Baseia-se numa abordagem indireta, passiva,
indolor e não traumática da disfunção, livre de qualquer perigo em pacientes frágeis,
podendo ser associada a qualquer outra técnica. Reveste-se de grande interesse no
tratamento das patologias funcionais do aparelho locomotor, especialmente nos casos
agudos ou em qualquer outra situação em que a mobilização seja dolorosa. Em outras
situações poderá constituir um complemento antiálgico e miorelaxante (VERICAT, 2008).
O método Klapp tem como objetivo amenizar os desvios posturais e baseia-se no
treinamento e fortalecimento da musculatura do tronco. Possui várias posições em que o
paciente encontra-se de quatro apoios, dentre as posturas do Método Klapp estão as do
coelho e a do gato, utlizadas neste estudo, e ambas tem como função a correção, extensão e
fortificação da musculatura.
Propriocepção refere-se à percepção consciente e inconsciente do posicionamento
articular. O exercício proprioceptivo é uma importante ferramenta na reabilitação funcional e
tem como objetivo recuperar integralmente o paciente, através do treinamento que restaura
as propriedades sensoriais das esttruturas capsulares e ligamentares, e melhorar a
sensiblidade dos nervos aferentes que levam a informação sensorial para o córtex cerebral
(SOUZA, 2007).
CONCLUSÃO
A partir do presente estudo, conclui-se que a associação do RPG com o alongamento
estão apresentando bons resultados em todos os aspectos, principalmente em relação à
amplitude de movimento do tronco. No que diz respeito à postura a paciente vem
apresentando uma recuperação gradativa encontrando-se ainda em tratamento.
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