Português - Residência Pediátrica

Residência Pediátrica 2013;3(3):96-101.
RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
PONTO DE VISTA
Prevenção e bloqueio de surtos nos hospitais
Prevention and blocking outbreaks in hospitals
Márcia Galdino Sampaio1, Juliènne Martins Araújo2, Ana Carolina Gardel3, Flávia Bello3, Silvia Esch4
Palavras-chave:
infecção hospitalar,
precauções universais,
surtos de doenças.
Keywords:
diseases outbreak,
hospital infection,
universal precautions.
Resumo
Os surtos que incidem no ambiente hospitalar assumem grande importância, considerando o perfil dos
pacientes internados: imunossuprimidos, portadores de doenças crônicas, desnutridos, indivíduos submetidos
a procedimentos invasivos com quebra da barreira cutâneo-mucosa ou ao uso de antimicrobianos por tempo
prolongado. A presença dessas características contribui para o aumento da morbimortalidade no ambiente
hospitalar. A transmissão de micro-organismos no hospital pode refletir o aumento de casos de doença na
comunidade, a presença de profissionais de saúde susceptíveis e de pacientes vulneráveis, além da dificuldade
de adesão pelos profissionais de saúde de medidas como a higienização das mãos. As orientações de isolamento
fornecidas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) envolvem as precauções padrão que devem ser
realizadas na assistência de qualquer paciente no âmbito hospitalar ou comunitário e as precauções baseadas no
modo de transmissão de doenças, realizadas apenas em pacientes hospitalizados. As precauções são baseadas
no modo de transmissão das doenças e devem ser sempre usadas em conjunto com as precauções padrão. São
divididas em: precauções respiratórias com aerossóis, precauções respiratórias por gotículas e precauções por
contato. Diante da facilidade de aquisição de micro-organismos hospitalares e do altíssimo risco de evolução
desfavorável dos indivíduos internados, é imprescindível o conhecimento e a adoção de medidas preconizadas
para diminuição dos riscos de transmissão de doenças no ambiente hospitalar.
Abstract
Outbreaks which take place in hospital environment assume a special relevance, considering the profile of the
interned patients: immuno-suppressed patients, holders of chronic diseases, mal-nutrition patients, individuals
submitted to invasive procedures with a breach of the dermal-mucous membrane barrier or to the use of
antimicrobial for a long time. Presence of such features contributes for the increase of morbid-mortality in hospital
environment. Transmission of microorganisms in hospitals may reflect an increase in the number of cases of such
disease in the community, the presence of susceptible health professionals and vulnerable patients, in addition
to the adhesion difficulty by health professionals to adopt measures, such as hygiene of the hands. Insulation
guidance provided by CDC (Center for Disease Control and Prevention) involves standard precautions, which must
be carried out in the assistance of any patient in the hospital or community scope and the precautions based on
the diseases transmission manner, only performed in hospitalized patients. Precautions are based on the disease
transmission manner and must always be used together with the standard precautions. They are divided as follows:
respiratory precautions with aerosol, respiratory precautions with drops and contact precautions. Considering
that it is so easy to acquire hospital microorganisms and in view of the very high risk of unfavorable evolution
of the interned individuals, it is necessary the knowledge and adoption of measures aiming at a decrease in the
transmission risks of diseases in hospital environment.
Pediatra. Infectologista Pediátrica. Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ. Mestre em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias)/Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
2
Pediatra. Infectologista Pediátrica. Hospital Federal dos Servidores Estado - MS/RJ. Mestre em Pediatria/Universidade Federal Fluminense (UFF).
3
Médica Residente do quarto ano do Programa de Infectologia Pediátrica do Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ.
4
Médica Residente do primeiro ano do Programa de Pediatria do Hospital Federal dos Servidores do Estado. MS. RJ.
Endereço para correspondência:
Márcia Galdino Sampaio.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Rua Santa Clara, nº 292. Copacabana. Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22041-012.
Telefone: (21) 2548-1999.
E-mail: [email protected]
1
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INTRODUÇÃO
(distância máxima atingida: 1,0 a 1,2 metros). A transmissão por
gotículas requer um contato muito próximo entre a fonte e o
paciente, ocorrendo através do contato dessas partículas com
a conjuntiva, mucosa nasal ou oral do hospedeiro susceptível.
No Brasil, as infecções adquiridas no ambiente
hospitalar representam uma das principais causas de morte
em pacientes hospitalizados.
Os surtos que incidem nos hospitais assumem grande
importância, considerando o perfil dos pacientes internados:
imunossuprimidos, portadores de doenças crônicas, desnutridos,
indivíduos submetidos a procedimentos invasivos com quebra
da barreira cutâneo-mucosa ou ao uso de antimicrobianos por
tempo prolongado. Tais características tornam os pacientes muito
vulneráveis, determinando doenças graves ou fatais.
Além do perfil dos pacientes internados, a presença
de várias afecções imunopreviníveis que apresentam baixas
coberturas vacinais, doenças previníveis por vacinas ainda
não disponíveis à população e afecções com elevadas taxas de
incidência na comunidade levam ao aumento da possibilidade
da aquisição de infecções no ambiente hospitalar.
A dificuldade de adesão pelos profissionais de saúde
de medidas como a higienização das mãos favorece a
contaminação cruzada durante a assistência.
Desta forma, o conhecimento e a adoção de medidas
preconizadas para diminuição dos riscos de transmissão de
doenças no ambiente hospitalar é de extrema importância
para prevenção e bloqueio de surtos nos hospitais.
Durante um surto hospitalar, é importante reconhecer
três elementos: a origem dos micro-organismos infectantes,
os hospedeiros susceptíveis e o modo de transmissão. A
equipe de saúde, pacientes ou visitantes podem ser a fonte
dos micro-organismos e estarem no período de incubação,
apresentarem sintomas da doença ou serem carreadores
crônicos assintomáticos. Objetos e superfícies, incluindo o ar
e a água, também podem ser veículos de patógenos.
As principais rotas de transmissão da infecção no
hospital são:
Contato
Os micro-organismos são transmitidos diretamente ou
indiretamente de um indivíduo colonizado ou infectado para
outro, geralmente através das mãos de profissionais de saúde.
Superfícies ou dispositivos ao redor do paciente podem ser a
fonte do contágio.
MEDIDAS DE PRECAUÇÕES
As orientações de isolamento fornecidas pelo CDC
em 1996 envolvem as precauções padrão que devem ser
realizadas na assistência de qualquer paciente no âmbito
hospitalar ou comunitário e as precauções baseadas no modo
de transmissão de doenças, realizadas apenas em pacientes
hospitalizados.
As precauções são baseadas no modo de transmissão
de doenças e devem ser sempre usadas em conjunto com
as precauções padrão (objetiva evitar contato com sangue,
fluidos corpóreos, pele não íntegra, secreções e excreções ou
mucosas). Segundo o CDC (2007), novas orientações foram
inseridas às precauções padrão visando também à proteção
do paciente: higiene respiratória/etiqueta ao tossir (aplicadas
às pessoas que chegam ao hospital com queixas respiratórias,
incluindo: tosse, congestão, rinorreia ou aumento de secreção
respiratória); prática segura de injeção (técnica asséptica
para o preparo e administração de medicações parenterais);
uso de máscara para punção lombar (máscaras são efetivas
para diminuir a dispersão de gotículas orofaríngeas, sendo
recomendadas para inserção de cateter ou injeção de material
no espaço raquidiano ou epidural).
As precauções baseadas no modo de transmissão de
doenças são divididas em: precauções respiratórias por aerossóis,
precauções respiratórias por gotículas e precauções por contato
(Figuras 1 a 4).
Áerea
Durante procedimentos como broncoscopia, aspiração,
nebulização, tosse, espirros e conversação são geradas pequenas
partículas de tamanho inferior a cinco micrômetros contendo
micro-organismos infectantes. Essas partículas, ao evaporarem,
permanecem suspensas no ar por muito tempo, sendo
disseminadas por correntes de ar e inaladas a longas distâncias.
Exemplos de doenças de transmissão aérea: tuberculose
pulmonar ou laríngea; sarampo; varicela; herpes-zoster em
imunossuprimidos e herpes-zoster disseminado. Hantavírus,
Bacillus anthacis, Coronavírus (SAGS/SARS), vírus da influenza
cepa H5N1 e H1N1 (durante procedimentos como inalação,
aspiração de secreção, broncoscopia).
Gotículas
São partículas maiores de cinco micrômetros geradas
durante procedimentos como aspiração de secreções,
broncoscopia, nebulização, tosse, espirros, conversação. Não
permanecem suspensas no ar e não atingem longas distâncias
Figura 1. Precaução padrão. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional
de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007.
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que podem permanecer por muitas horas em suspensão no ar
e ser disseminadas a longas distâncias. Devem ser adotadas
na suspeita clínica ou na doença confirmada.
Recomendadas para pacientes com suspeita ou
diagnóstico definido de tuberculose pulmonar ou laríngea;
sarampo; varicela; herpes-zoster em imunossuprimidos
e herpes-zoster disseminado (mais de 20 lesões fora do
dermátomo ou acometimento de mais de dois dermátomos).
Hantavírus, Bacillus anthacis, Coronavírus (SAGS/SARS), Vírus
da influenza cepa H5N1 e H1N1 (durante procedimentos como
inalação, aspiração de secreção, broncoscopia).
Medidas:
• Quarto privativo com ventilação especial (filtro e
pressão negativa);
• Portas e janelas devem permanecer fechadas;
• A exaustão do ar deverá ser feita para ambiente
externo (longe de calçadas, janelas correntes
de ar). O ar deverá ser filtrado através de filtro
HEPA (High Efficiency Particulate Air);
• Necessário o uso de máscara com filtro especial
(N95 ou PFF2-Peça facial filtrante) ao entrar no
quarto;
• Identificar os susceptíveis antes da entrada no
quarto;
• Na impossibilidade do quarto privativo, pacientes
com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem
compartilhar o quarto (coorte). Entretanto, apesar
dessa recomendação, é imprescindível que não
haja dúvidas em relação ao agente etiológico. É
proscrito colocar em um mesmo quarto casos
suspeitos de determinada doença com casos
confirmados, bem como, por exemplo, casos
de tuberculose multirresistente ou pacientes
em esquemas de tratamento diferentes para
tuberculose;
• Evitar o transporte do paciente. Quando necessário,
o paciente deverá usar máscara cirúrgica. Notificar
o setor que irá receber o paciente.
Figura 2. Precaução para aerosóis. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007.
Figura 3. Precaução para de gotículas. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007
Precauções Respiratórias para Gotículas
Exemplos de doenças transmitidas por gotículas: Doença
invasiva por H. influenzae tipo b (meningite, pneumonia,
epiglotite e sepse) ou por Neisseria meningitidis. Infecção por
Estreptococcos do grupo A: faringite, escarlatina, pneumonia
(em lactentes e pré-escolares). Coqueluche, Difteria (faríngea
e laríngea). Infecções por Adenovírus, Influenza, Caxumba,
Parvovírus B19 (no paciente com anemia crônica ou crise
aplástica), Rubéola (adquirida).
Figura 4. Precaução de contato. Fonte: Cartaz de Precauções. Agência Nacional
de Vigilância Sanitária. Brasília: ANVISA, 2007.
Medidas:
• Usar máscara comum ao entrar no quarto. Deverá
ser desprezada à saída do quarto;
• Quarto privativo durante o período das precauções;
• Na impossibilidade de quarto privativo, pacientes
Precauções Respiratórias para Aerossóis
Utilizadas para reduzir o risco de transmissão de
partículas com tamanho igual ou inferior a cinco micrômetros
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com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem
compartilhar o mesmo quarto, desde que seja
mantida uma distância mínima entre os leitos de
1,0 metro (m) a 1,2 m.
(sangue, urina, fezes), antes da desinfecção, solicitar
à equipe de limpeza a realização da limpeza da maca
e cadeiras de roda com água e sabão.
USO EMPÍRICO DE PRECAUÇÕES BASEADAS NO
MODO DE TRANSMISSÃO DE DOENÇAS
Precauções de contato
Reduzem o risco de transmissão de micro-organismos
de pacientes infectados ou colonizados através de contato
direto ou indireto (superfícies ou dispositivos ao seu redor).
Exemplos de doenças onde o uso de precauções de
contato é necessário:
• Herpes simples mucocutâneo (pele, oral e genital),
herpes neonatal e o herpes disseminado; Abscessos
não contidos por curativo;
• Infecção pelo vírus sincicial respiratório; Parainfluenza
ou Enterovírus; Conjuntivites virais; Rubéola
congênita até um ano de idade. Micro-organismos
multirresistentes (de acordo com as definições da
CCIH de cada hospital - manter as precauções até a
alta hospitalar);
• Impetigo; Escabiose; Pediculose. Difteria cutânea;
• Infecções entéricas: Clostridium difficile. Para crianças
que usam fraldas ou pacientes com incontinência
fecal: Escherichia coli enterohemorragica; Shigella;
Hepatite A ou Rotavírus.
No Brasil, a tuberculose tem elevada prevalência e altas
taxas de abandono ao tratamento, com consequente aumento de
cepas resistentes. A ausência de medidas de biossegurança adequadas faz do hospital um local de disseminação da doença e de cepas
resistentes. Desta forma, as medidas de controle da tuberculose no
hospital devem ser prioritárias e as recomendações de precauções
por aerossóis devem ser realizadas já na suspeita clínica da doença.
Por exemplo, um paciente que apresenta tosse, febre, sudorese
noturna, alterações na radiografia de tórax e soropositividade para
o HIV deve permanecer em precauções aéreas até a exclusão do
diagnóstico de tuberculose. Outro paciente que interna com quadro de diarreia e história recente de uso de antimicrobiano deverá
permanecer em precaução de contato pensando em Clostridium
difficile até a conclusão diagnóstica. Portanto, diante de determinadas manifestações clínicas, a instituição empírica de precauções
baseadas no modo de transmissão pode contribuir para diminuir o
risco de disseminação do micro-organismo no ambiente hospitalar
no período de desconhecimento do diagnóstico.
A Tabela 1 exemplifica algumas condições clínicas e as
precauções empíricas que deverão ser instituídas no momento
da internação.
Medidas
Mesmas medidas gerais citadas nas precauções por
aerossóis.
• Quarto privativo. Na impossibilidade, pacientes
com infecção ativa pelo mesmo patógeno podem
compartilhar o mesmo quarto;
• Na ausência de quarto privativo, manter a distância
mínima entre os leitos de 1 a 1,2 metros;
• Utilizar luvas, não estéreis, quando manusear o
paciente;
• Não tocar superfícies potencialmente contaminadas
ou utensílios antes de sair do quarto;
• Descartar as luvas imediatamente após o uso e
higienizar as mãos;
• Avental de mangas longa sempre que houver
contato da roupa do profissional com o paciente
ou equipamentos e superfícies próximas ao leito;
• Reservar artigos não críticos (exemplos: termômetro,
estetoscópio, esfigmomanômetro) para uso exclusivo
do paciente;
• Recomenda-se o uso de capote descartável e
luva de procedimento para auxiliar o paciente
durante o transporte. Atentar para NÃO tocar
em maçanetas, botão do elevador, com as mãos
enluvadas. Somente utilizar a luva para contato
com o paciente. Realizar a desinfecção da maca ou
cadeira de roda após o transporte com álcool a 70%,
friccionando três vezes. Diante de matéria orgânica
Tabela 1. Precauções empíricas baseadas no modo de transmissão
de doenças.
Condição clínica
Patógeno
Precaução
Diarreia aguda
Diarreia com história recente de
uso de antimicrobiano
Entéricos
Contato
Rash petequial ou equimótico
com febre
Neisseria
meningitidis
Gotículas
Tosse, febre, infiltrado pulmonar
em pacientes infectados pelo HIV
M. tuberculosis
Aérea
Tosse, febre, infiltrado em lobo
superior e ausência de resposta
aos antimicrobianos comuns.
M. tuberculosis
Aérea
Tosse paroxística ou persistente
durante epidemias de
B. pertussis
B. pertussis
Gotículas
Bronquiolite ou laringotraqueobronquite em lactentes
Vírus Sincicial
respiratório ou
Parainfluenza
Contato
Risco de micro-organismos
multirresistentes (MR)
-História de colonização ou
infecção por MR
-Infecção em pacientes com
hospitalização recente em local
de alta prevalência para MR.
Bactéria
multirresistente
Contato
Modificado de: Isolation Precaution Guidelines for Hospitals: Empiric use of
transmission-based precautions.
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EXEMPLO DE BLOQUEIO DE SURTO DE VARICELA
HOSPITALAR
•
•
Paciente fonte: quadro de varicela ou herpes zoster
disseminado ou herpes zoster em imunossuprimidos.
• O paciente fonte deverá usar máscara cirúrgica
chegando ao hospital para reduzir o risco de
transmissão;
• Quarto privativo com portas e janelas fechadas
com ventilação com pressão negativa e filtro HEPA
ligado. A porta deverá permanecer fechada;
• No quarto sem filtro HEPA: manter janelas abertas
para áreas de não circulação, ar refrigerado desligado e portas fechadas;
• Precauções por aerossol (filtro respiratório-NIOSH
N95- “health care particulate respirator” e precauções de contato (luvas de procedimento e capotes
de mangas longas).
Pacientes imunes: história de varicela ou herpes
zoster. Vacinação para varicela (duas doses) ou comprovação
sorológica (IgG) de imunidade.
Indivíduos susceptíveis com exposição de risco: Contato
direto com exposição de gotículas (face a face por pelo menos
5 minutos). Permanência na enfermaria ou setor contíguo que
compartilha a mesma ventilação do paciente fonte por um
período maior que 1 hora.
• O período infectante: dois dias que antecederam o
surgimento da primeira lesão cutânea até evolução
das lesões para crosta;
• O paciente deverá permanecer em precaução
aérea de 8 a 21 dias após a exposição (caso não
possa ter alta antes). Para os que receberam
imunoglobulina antivaricela (VZIG), este período
deve se estender para 28 dias;
• Indicação de Imunoglobulina antivaricela (VZIG - até
10 dias da exposição): Imunossuprimidos; grávidas;
neonatos com idade gestacional menor ou igual a
28 semanas ou com peso inferior a 1000 g independente da história materna; neonatos com idade
gestacional maior de 28 semanas de vida cuja mãe
não teve varicela. Neonatos cuja mãe iniciou quadro
de varicela nos cinco últimos dias de gestação ou
nos dois primeiros dias após o parto;
Dose: 125 U a cada 10 Kg de peso, IM (máximo 625 U).
• Vacina antivaricela: poderá ser feita até 5 dias após
a exposição (idealmente até 3 dias).
•
12 meses a 12 anos- 0,5 ml subcutânea;
•
Maiores de 12 anos - 2 doses (0,5 ml) com
intervalo de 4 a 8 semanas;
•
Contraindicações: gravidez, imunossuprimidos, doses elevadas de salicilatos e pacientes com
tuberculose ativa sem tratamento.
Profilaxia com Aciclovir como opção ao uso da VZIG entre o sétimo e o 10º dia após a exposição.
Crianças: 80 mg/kg/dia (4vezes/dia - máximo de
800 mg por vez) por sete dias;
Adultos: 800 mg 5vezes/dia por sete dias, exceto
gestantes.
PACIENTES COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE
Mesmas precauções aéreas citadas para varicela.
• Paciente de risco deverá ser orientado a cobrir a
boca e o nariz quando tossir ou espirrar. Não eliminar secreções no ambiente. Deve ser oferecido
papel toalha para descarte em lixeira com tampa;
• Deverá usar máscara cirúrgica se necessitar deixar
o quarto;
• Retirada do isolamento: após 15 dias de tratamento
completo, tendo três pesquisas de BAAR no escarro
negativas, em dias consecutivos.
SUGESTÕES
Importante que sejam oferecidos treinamentos à
equipe de saúde em relação ao controle de infecção hospitalar,
abordando principalmente os seguintes tópicos: higienização
das mãos, modo de transmissão das infecções e importância
da adesão às precauções baseadas no modo de transmissão
dos micro-organismos.
É fundamental a disponibilidade de serviços que
possam avaliar o profissional de saúde que apresente
quadros compatíveis com doenças infecciosas (CCIH, saúde do
trabalhador) como: lesões mucocutâneas; icterícia, sintomas
respiratórios como tosse (principalmente se persiste por mais
de duas semanas), sintomas gastrointestinais, quadro febril,
conjuntivite, dentre outros.
Avaliação da condição vacinal do profissional de saúde
e encaminhamento do mesmo aos serviços que disponibilizem
as vacinas necessárias.
Importante a adesão por parte da equipe de saúde
das precauções empíricas baseadas no modo de transmissão
das doenças e no quadro clínico apresentado pelo paciente
ao chegar ao hospital. Ou seja, a equipe não deve esperar
pela conclusão diagnóstica para implementar as precauções.
E, por último, segundo o guidelines de precauções do
CDC (2007): “Considere que cada pessoa está potencialmente
infectada ou colonizada com um micro-organismo que pode
ser transmitido no serviço de saúde e aplique as práticas de
controle de infecção durante a assistência”.
LEITURA RECOMENDADA
1. American Academy of Pediatrics. In: Peter G. Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics; 2009. p.714-23.
2. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Cartilha de Proteção Respiratória contra agentes biológicos para trabalhadores da saúde/Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - Brasília: ANVISA, 2009.
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3. Cartaz de Precauções - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília:
ANVISA [Acesso em 20 ago. 2012]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.
br/servicosaude/controle/precaucoes
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FDA approval of an
extended period for administering VariZIG for postexposure prophylaxis
of varicella. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(12):212.
5. Marin M, Güris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF.; Advisory Committee on
Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;56(RR-4):1-40.
PMID: 17585291
6. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1996;17(1):53-80. PMID: 8789689
7. Manual de Recomendações para o Controle da tuberculose [Acesso em 20
ago. 2012]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/ipec_novo/templates/
htm/ipec/html/tb
8. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control
Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings.
Am J Infect Control. 2007;35(10 Suppl 2):S65-164. DOI: http://dx.doi.
org/10.1016/j.ajic.2007.10.007
9. Sehulster L, Chinn RY; CDC; HICPAC. Guidelines for environmental
infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and
the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-10):1-42.
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