Radioterapia em câncer de mama – aliada ou vilã?

radioterapia
Radioterapia em câncer
de mama – aliada ou vilã?
A
POPULAÇÃO MUNDIAL ESTÁ FICANDO PROGRESSI-
Divulgação
VAMENTE MAIS NUMEROSA
Rodrigo de Morais Hanriot
Radioterapeuta sênior do
Hospital Israelita Albert Einstein;
Radioterapeuta do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz;
Membro internacional da International Society for IntraOperative
Radiation Therapy (ISIORT)
Contato: [email protected]
20
fevereiro/março 2011 Onco&
–
E MAIS IDOSA.
O
MUNDO HOJE TEM CERCA DE 6,83 BILHÕES DE
pessoas e estima-se que em 2050 a população mundial seja de cerca de 8,4 bilhões. Em poucos anos
prevê-se que uma em cada cinco pessoas no planeta
tenha mais de 60 anos de idade. Portanto, haverá não
somente mais pessoas, mas também mais idosos. A
expectativa mundial de vida hoje é de 67,2 anos. Calcula-se que até 2100 essa expectativa se eleve para
81,5 anos. Atualmente 11% da população mundial
tem mais de 60 anos e em 2050 espera-se que 21,9%
terão mais de 60 anos de idade (CIA World Factbook
e Organização Mundial de Saúde).
O câncer de mama é a neoplasia mais prevalente nas mulheres em países industrializados, representando pelo menos um terço de todos os casos
de câncer. Sua incidência está intimamente relacionada ao avanço da idade, embora seja também
uma neoplasia relativamente frequente em mulheres mais jovens (Figura 1).
Em 2009 foram diagnosticados 207.090 casos
novos nos EUA, sendo contabilizadas 39.840 mortes
pela doença no mesmo período (mortalidade de
19,2%). Metade das pacientes diagnosticadas tinha
mais de 65 anos e estima-se que, nos próximos dez
anos, essa proporção aumente em 30%. Populações
mais velhas, como a da Suíça, apresentam as taxas
mais elevadas de câncer de mama da Europa. A expectativa de vida da mulher suíça é particularmente
alta (em torno de 82,5 anos), e as mulheres com idade
acima de 80 anos representam 5% da população feminina do país. Mais de 500 casos novos de câncer de
mama são diagnosticados por ano nesse grupo populacional, representando 12% de todos os casos de
câncer de mama, o que demonstra alta incidência
mesmo em mulheres de idade muito avançada.
No Brasil, o câncer de mama também se coloca
em primeiro lugar entre as mulheres (exceção ao
câncer de pele não melanoma), com estimados
49.240 casos novos em 2010, representando um ris-
co estimado de 52 casos para cada 100 mil mulheres.
Segundo dados da OMS, dois terços dos pacientes com câncer utilizam radioterapia em alguma
fase do tratamento da doença, seja de maneira isolada
ou associada a outras formas de terapia oncológica.
Para o ano de 2010, são projetados 489.270 casos
novos de câncer no Brasil (INCA 2010). A estimativa
da incidência de novos casos de câncer para os países
de baixa e média renda per capita representa mais da
metade do que ocorre em termos mundiais. Para o
ano de 2020, estima-se uma cifra de 70% do total
dessa incidência (Barton et al., 2006).
Tecnologia na radioterapia – faz diferença?
A radioterapia avança rapidamente em sua tecnologia, e novas máquinas, técnicas e recursos são oferecidos a intervalos de tempo cada vez menores.
Partimos de uma radioterapia de primeira geração,
chamada bidimensional ou convencional, que se utilizava de radiografias simples e um planejamento terapêutico idem, e que por décadas poucas mudanças
sofreu. Apresentou no tratamento de tumores de
mama importante papel no incremento do controle
local e, apesar de importantes paraefeitos das antigas
“bombas de cobalto”, permitiu menores chances de
recidiva e redução de mortes associadas diretamente
às neoplasias. Porém, os paraefeitos cardíacos quase
anularam esses ganhos em controle tumoral.
A evolução do maquinário para os “aceleradores
lineares”, equipamentos elétricos sem material radioativo, permitiu minimizar erros de prescrição e
localização, aumentar o número de mulheres tratadas, reduzindo as longas filas de espera para tratamento e os efeitos em pele (radiodermites). A
introdução da segunda geração da radioterapia, a
chamada radioterapia conformada tridimensional –
que usa uma tomografia computadorizada para reconstruir tridimensionalmente os órgãos de risco e
o volume alvo –, permitiu maior precisão no cálculo
das doses e na mensuração dos riscos envolvidos.
Mais modernamente, a introdução da radioterapia
de terceira geração, de Intensidade Modulada
da Radioterapia (ou IMRT), proporcionou
menor toxicidade superficial, preservando pele
e evitando interrupções no tratamento por radiodermites severas.
Entretanto, não há estudo clínico comparativo que demonstre qualquer benefício no
controle local, sobrevida global ou livre de
doença entre as três gerações. A técnica de
IMRT proporciona apenas redução nos índices
de toxicidade superficial, minimizando chances
de interrupção do tratamento por radiodermites importantes em pacientes com mamas
volumosas. Pelo custo expressivo de uma tecnologia sofisticada como a IMRT, ela deve ser
reservada a pacientes com mamas volumosas,
pendulares, com limitações funcionais que as
impeçam de permanecer em posição adequada
ao tratamento irradiante.
Radioterapia em câncer de mama
Segundo dados de importante metanálise do
Early Breast Cancer Trialist Collaborative
Group (EBCTCG), que avaliou 400 estudos
prospectivos e aleatorizados com mais de 400
mil mulheres alocadas, o emprego da radiote-
Mais novo que 85 anos
rapia apresentou cerca de 65% de redução da
recidiva locorregional em comparação à sua
omissão, além de tendência a ganho em sobrevida global. A indicação de radioterapia após
cirurgia mamária se define pelo risco básico de
recidiva. Usualmente, risco inferior a 10% de
recidiva permite a opção de omissão da radioterapia. Uma mastectomia radical modificada tem risco de recidiva local e taxas de
sobrevida global muito semelhantes a uma
cirurgia conservadora de mama com associação de radioterapia, com o benefício para
esta última de menor custo, tempo cirúrgico,
complicações associadas e efeito estético final.
Omissão da radioterapia
em mulheres idosas
A omissão da radioterapia de mama em mulheres acima de 70 anos de idade submetidas
a ressecção conservadora de mama deve obedecer a critérios rígidos de seleção, como grau
histológico 1 ou 2, receptores hormonais de
estrógeno e progesterona positivos, ausência
de linfonodos axilares acometidos e lesões de
até 2 cm no maior diâmetro. Mesmo com o
uso adjuvante de tamoxifeno ou similares, a
85 anos ou mais velho
Doença cardíaca
Taxa por população de 100 mil
Doença cardíaca
taxa de risco de recidiva local em dez anos foi
de 9% para as mulheres não irradiadas versus
2% para o grupo que recebeu radioterapia e
tamoxifeno, sem contudo apresentar impacto
em sobrevida global ou índice de mastectomia
de resgate, conforme recente atualização de
estudo prospectivo. Entretanto, existem dados diversos que analisam especificamente o
perfil de recidiva e mortalidade específica em
câncer de mama em população geriátrica. A
diversidade se deveu aos índices crescentes de
mortalidade por câncer de mama com o aumento da faixa etária, sem atingir uma estabilidade ou platô, conforme dados revistos
recentemente pelo SEER-Surveillance Epidemiology and End Results (Figura 2). Muito
mais que uma análise somente pela idade,
deve-se avaliar a perspectiva de sobrevida estimada de um grupo geriátrico específico e
considerar o incremento da idade mediana de
uma população ao longo dos anos.
A omissão de irradiação deve ser pesada em
suas vantagens (ausência da toxicidade de radioterapia, eliminação de dissabores de deslocamento diário, necessidade de acompanhante
para pacientes mais idosas e/ou com limitações
de movimentação, custos associados em estada
prolongada), em riscos associados de morte por
câncer de mama ou por causas diversas, possibilidade de acompanhamento regular destas
pacientes e intervenção precoce, quando indicado. Usualmente, torna-se uma decisão compartilhada entre médico, paciente e familiares.
Radioterapia hipofracionada
Câncer
Câncer
Ano da morte
Ano da morte
Figura 1: Mortalidade ao longo das décadas por câncer ou doença cardíaca
em pessoas com menos de 85 anos ou com mais de 85 anos
Essa forma de radioterapia refere-se a um regime de tratamento que emprega doses diárias
mais elevadas e, portanto, menor duração total
do tratamento, reduzindo os 25 dias úteis de
irradiação tradicional (cinco semanas) para 16
dias úteis (três semanas e um dia) no regime
de hipofracionamento. Após dez anos de seguimento, um estudo prospectivo da Columbia
Britânica demonstrou não haver nenhuma
diferença em relação a controle local, sobrevida
livre de doença, sobrevida global, toxicidade
aguda e tardia e mesmo sobre o aspecto cosmético das mulheres irradiadas com os dois
Onco& fevereiro/março 2011
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mantidos, como idade acima de 50 anos,
tamanho tumoral abaixo de 2,5 cm, linfonodos axilares sem comprometimento neoplásico e grau histológico 1 ou 2, todos com
significância estatística.
Idade mediana ~ 63
Incidência
Toxicidades cardíaca e pulmonar
Mortalidade
Há muita preocupação acerca de toxicidade
cardíaca de longo prazo após radioterapia em
câncer de mama. Os primeiros trabalhos que
mostraram ganho de sobrevida global no
câncer de mama tratado com radioterapia também mostraram maior mortalidade cardíaca de
longo prazo. Muitos dos dados dos primeiros
trabalhos deveram-se ao tipo de técnica empregada – irradiação da drenagem mamária interna, em que se utilizava um campo direto de
irradiação com equipamentos de cobalto. Essa
técnica, praticamente não utilizada na rotina
clínica, promovia doses inaceitáveis em coronárias e câmara esquerda do coração. Levantamento recente de 12 mil mulheres operadas de
modo conservador por câncer de mama,
seguidas por pelo menos 12 anos nos EUA e
irradiadas em mama direita ou em mama esquerda com técnica tangente clássica, foram
seguidas para avaliação de cardiopatia, valvopatia, infarto ou coronariopatia. Em mediana de 15 anos de seguimento não houve
qualquer diferença entre as mamas irradiadas
à direita ou à esquerda em relação a esses quatro itens, sugerindo que a irradiação tangencial
mamária contemporânea não tenha efeitos
deletérios sobre o coração. O mesmo ocorre
com o pulmão, onde habitualmente menos de
7% do órgão é irradiado com a técnica tangencial clássica. Poucas alterações são descritas,
porém o hábito de manter tabagismo durante
o período de radioterapia ou após dobra o
risco de se desenvolver um tumor de pulmão.
Recomenda-se fortemente a cessação do tabagismo antes de se iniciar a radioterapia.
Hyman B. Muss, The Oncologist, 2010; 15(suppl. 5): 57-65
Figura 2: Correlação entre faixa etária, incidência e mortalidade de câncer de mama nos EUA
regimes de tratamento. Deve-se reforçar, contudo, que os critérios de seleção foram rigorosos e, para atingir resultados semelhantes,
as seguintes exigências devem ser observadas:
pacientes com tumores de até 5 cm no maior
diâmetro, linfonodos axilares negativos,
diâmetro laterolateral da base da mama de até
25 cm, sendo preferencialmente graus histológicos 1 e 2 e receptores hormonais positivos. Trata-se de importante alternativa de
tratamento que, desde que seguidos os
critérios mencionados, barateia os custos às
fontes financiadoras da saúde, diminui a fila de
espera para o tratamento irradiante, aumenta
a adesão das pacientes mais idosas ao tratamento, reduzindo assim o risco de recidivas.
Radioterapia intraoperatória
O uso de irradiação em dose única no momento de uma cirurgia é procedimento existente há cerca de 30 anos, empregada para
tumores de pâncreas, estômago, reto e
mesmo sarcomas retroperitoneais ou intraabdominais. O seu uso em tumores de mama
foi inicialmente proposto, de forma protocolar, em Milão em 2000, tornando-se um dos
protocolos de pesquisa mais reproduzidos no
Brasil. Tratava-se de conceito avançado de
ressecção segmentar de um tumor de mama
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com linfadenectomia sentinela somente, ao
invés de uma ampla dissecção axilar, e caso
o(s) linfonodo(s) axilar(es) estivesse(m) sem
acometimento neoplásico e o tumor tivesse
menos de 2,5 cm de diâmetro e margens
cirúrgicas livres, irradiava-se o leito glandular
mamário remanescente com uma dose única
de energia pouco penetrante (elétrons), suficiente somente para tratar de 2 a 4 cm de
tecido mamário, sem dose absorvida em pele,
pulmão ou coração, durante o próprio procedimento cirúrgico, ainda com a paciente
anestesiada. Ao término da irradiação a sutura dos tecidos era concluída e a paciente se
recuperava como habitualmente após uma
ressecção segmentar de mama, sem necessidade de curso adicional de irradiação. A versatilidade e a eficiência, aliadas ao menor
custo do procedimento e tratamento cirúrgico e de radioterapia combinados em um
único tempo, tornaram esse procedimento
foco de atenção. Publicação recente confirmou que o controle local é semelhante ao de
uma irradiação tradicional após ressecção
segmentar de mama, acrescentando porém
menor toxicidade, custo reduzido e ampliando a faixa etária que recebe integralmente o tratamento proposto. Entretanto, os
critérios de seleção devem ser rigorosamente
Radioterapia após mastectomia
Recomendação do Guideline da American Society for Therapeutic Radiation and Oncology
(ASTRO) resume-se a pacientes submetidas a
mastectomia radical modificada com ou sem
reconstrução imediata e que apresentem:
- estadiamento T3 (lesões acima de 5 cm de
diâmetro) com pelo menos um linfonodo
acometido ou T4 (infiltração de parede torácica ou pele)
- 4 ou mais linfonodos acometidos
Todos os outros fatores não encontraram
consenso para indicação de radioterapia pósmastectomia. Em estudo prospectivo (SUPREMO Trial) está a avaliação de tumores
T1-2 (lesões de até 5 cm de diâmetro) com
1 a 3 linfonodos acometidos após mastectomia. Existem sugestões de que testes de perfil
genético comercialmente disponíveis podem
predizer risco de recidiva local e sugerir ou
não a indicação de radioterapia pós-mastectomia baseado no risco individual.
Considerações finais
A radioterapia contribuiu ao longo de décadas para o tratamento conservador do
câncer de mama, reduzindo os índices de
mastectomias e permitindo um apreciável
ganho estético de longo prazo. Técnicas padrão de tratamento irradiante ainda permitem
excelente controle locorregional de longo
prazo e são usualmente reprodutíveis e disponíveis em todo o território nacional.
A toxicidade do tratamento é normal-
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professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Acessado em setembro de 2010.
mente limitada, e cuidados locais intensivos,
se possível com técnica mais avançada de irradiação, permitem a realização do tratamento sem interrupções ou sequelas.
Novas abordagens, como a irradiação
hipofracionada e a radioterapia intraoperatória
de mama, podem ampliar a parcela da população com aderência a esse tratamento complementar, reduzindo riscos de recidivas locais,
tempo de espera para acesso aos centros de
tratamento e minimizando custos imediatos e
tardios (cirurgias mais extensas para evitar radioterapia posterior, re-tratamentos e recidivas
locais e/ou sistêmicas).
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