microbiota associada à osteomielite crônica dos maxilares

ISSN 1677-6704
MICROBIOTA ASSOCIADA À OSTEOMIELITE CRÔNICA DOS MAXILARES: ESTUDO DE
CASOS.
MICROBIOTA ASSOCIATED TO OSTEOMYELITIS OF THE JAWS: CASE STUDY
1
Sâmira Ambar LINS 2
Ellen Cristina Gaetti JARDIM2
Fátima Regina Nunes de SOUZA3
Christiane Marie SCHWEITZER4
Elerson GAETTI JARDIM JÚNIOR
RESUMO: Objetivo do presente estudo foi avaliar a microbiota de 8 casos de
osteomielites crônicas dos maxilares através de cultura e PCR. Amostras de secreção
foram coletadas e inoculadas em meios de cultura seletivos e não seletivos para o
isolamento microbiano, seguido de incubação por diferentes períodos de tempo em
aerobiose e anaerobiose. Amostras desses espécimes clínicos também foram
submetidas à extração do DNA microbiano para detecção, por PCR, dos principais
microrganismos envolvidos com essas infecções de cabeça e pescoço. Os isolados foram
identificados por “kits” comerciais. Por cultura, os principais isolados pertenceram aos
gêneros Streptococcus, Actinomyces, Peptostreptococcus, Fusobacterium e
Porphyromonas, enquanto por PCR além dos microrganismos citados, destacaram-se,
Eikenella corrodens e Campylobacter rectus.
UNITERMOS: Infecção, Osteomielite, Bactérias.
padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos
1- INTRODUÇÃO
de microrganismos de cultivo mais exigente
Segundo Mader et al.13 , as osteomielites oriundos desses processos infecciosos, visto que
podem ser tradicionalmen-te divididas em a auto-medicação é um problema bastante
osteomielites de origem hematogênica ou a comum em nosso país, o que pode modificar a
processos infecciosos adjacentes. Contudo, composição original da microbiota envolvida nas
clinicamente, as osteomielites se comportam osteomielites. Em teoria, a redução do
c o m o d o e n ç a s c r ô n i c a s o u a g u d a s , suprimento sanguíneo junto ao tecido ósseo,
independentemente da associação ou não com como ocorre em lesões traumáticas, na presença
focos de infecção pré-existentes, sendo que na de tecido necrótico ou material exógeno, pode
maioria das vezes a forma crônica e persistente é criar condições favoráveis aos microrganismos
a encontrada. Essa infecção pode ficar restrita a anaeróbios obrigatórios e facultativos bucais,
um único sítio ou se disseminar para outras áreas particularmente Porphyromonas gingivalis,
da medula óssea, tecido ósseo e mesmo tecidos P r e v o t e l l a i n t e r m e d i a , P. n i g r e s c e n s ,
moles adjacentes 12 , podendo produzir quadros Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
infecciosos sistêmicos,
particularmente em Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia e
pacientes cuja resposta tecidual e imunológica se Treponema denticola, cujo principal habitat é o
5,8
mostram alteradas, como pacientes diabéticos sulco gengival e poderiam vir a participar do
não controlados, pacientes hospitalizados e desenvolvimento das osteomielites nos
imunocomprometidos4. Essas doenças maxilares.
Uma vez que o diagnóstico
necessitam de tratamento envolvendo terapia
antimicrobiana e cirúrgica adequadas, sendo que microbiológico pode ser fundamental para
a escolha da droga antimicrobiana, além dos complementar o diagnóstico clínico e é relevante
aspectos de farmacocinética e farmacodinâmica, no estabelecimento e acompanhamento do
deve levar em consideração a composição da tratamento medicamentoso, se tornam bastante
icrobiotaassociada a essas condições clínicas. problemáticas as limitações dos métodos
Entretanto, os aspectos microbiológicos das convencionais de cultura para detecção de
infecções de cabeça e pescoço, a despeito de um microrganismos de crescimento mais exigente, o
p a d r ã o m a i s u n i v e r s a l , a p r e s e n t a m que pode levar vários dias a semanas. Nesse
peculiaridades regionais ou nacionais, de forma sentido, os métodos de diagnóstico molecular,
que não se deve extrapolar dados da literatura como os baseados na reação em cadeia da
internacional para os padrões 3 nacionais ou polimerase (PCR), se converteram em uma
locais da composição dessa microbiota, sob pena importante ferramenta na identificação das
de se incorrer em erros que se refletirão na espécies microbianas bucais, principalmente as
terapêutica a ser seguida. Esses aspectos são mais exigentes 3,10,20 , além de colaborar na
particularmente relevantes quando se avalia o compreensão das inter-relações entre essa
__________________________________________________________________________________________________________________
1Doutoranda - Pós-Graduação em Odontologia (Estomatologia - FOA-UNESP)
2Mestranda - Pós-Graduação em Odontologia (Estomatologia - FOA-UNESP)
3Centro de Matemática, Computação e Cognição-UFABC
4Disciplina de Microbiologia e Imunologia da FOAraçatuba –UNESP Curso de Pós-Graduação (Estomatologia) FOAraçatuba –UNESP
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microbiota e seu hospedeiro.
Assim, em função do papel
desempenhado pela microbiota bucal e por
diferentes fatores predisponentes no
estabelecimento e progressão da odteomielite
crônica dos maxilares, esse estudo teve como
objetivo avaliar qualitativamente, por meio de
cultura e PCR, a microbiota de lesões crônicas de
osteomielite de mandíbula e maxilar.
2- MATERIAL E MÉTODOS
A amostra estudada foi constituída de 8
pacientes de ambos os sexos, com idade
variando entre 23 e 67 anos, sem distinção de
grupo étnico ou classe social que, entre 1996 e
2006, procuraram as clínicas da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba-UNESP para
tratamento de osteomielite crônica de mandíbula
(7 casos) ou maxila (1 caso), conforme
diagnóstico clínico e histopatológico.
Inicialmente precedia-se a anamnese,
em formulários padronizados, constando a
identificação do paciente, idade, aspectos étnicoraciais, história da doença atual, história médica e
familiar. A seguir realizava-se a avaliação
clínicoradiográfica de lesão, acompanhada pela
aspiração do conteúdo da cavidade óssea.
Nos casos em que a cavidade não
possuía quantidade significativa de conteúdo
líquido, semi-sólido ou pastoso, 1mL de solução
salina pré-reduzida era empregado para banhar a
lesão e era imediatamente aspirado.
O conteúdo aspirado das lesões ósseas
era imediatamente transferido para meio de
transporte VMGA III14 ou solução de RingerPRAS (para as amostras coletadas antes de
2002), para diminuir o contato com o oxigênio
atmosférico das amostras a serem submetidas ao
cultivo microbiológico. Parte desse material foi
armazenada a -196oC, em criotubos contendo
300 ìL de água ultra-pura Milli Q, e submetido a
extração do DNA bacteriano.
Após a coleta dos espécimes clínicos, os
pacientes eram submetidos à remoção cirúrgica
de possíveis seqüestros ósseos e a
antibioticoterapia era instituída para cada
paciente de acordo com suas condições de saúde
e acompanhados para a evolução da infecção e
do tratamento.
Os espécimes clínicos para o cultivo
foram processados dentro de um prazo de 4
horas de sua coleta. Os espécimes mantidos em
tubos contendo meio de transporte VMGA III
foram diluídos em VMG I, para minimizar o
contato dos microrganismos com o oxigênio
atmosférico e, dessas diluições, alíquotas de 0,1
mL foram inoculadas em placas contendo ágar
Fastidious Anaerobe (FAA), enriquecido com
extrato de levedura (0,5%), hemina (1 ìg/mL),
menadiona (5 ìg/mL) e 5% de sangue
desfibrinado de cavalo, incubado em anaerobiose
(90 % N2 + 10% CO2), a 37o C, por 7 a 21 dias,
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para isolamento de microrganismos
anoxibiontes. As amostras também
eram
inoculadas em ágar de tripticaseína de soja,
suplementado 5 com extrato de levedura (0,5%) e
incubadas em aerobiose, a 37o C, por 24-48
horas, para o isolamento de microrganismos
aeróbios ou anaeróbios facultativos.
A seguir realizou-se a identificação em
nível de gênero e, quando possível, nível de
espécie dos isolados 7,9. A identificação microbiana
foi realizada através dos “kits comerciais” e outros
testes fenotípicos. Quando necessário,
microrganismos tinham sua identificação
confirmada através de PCR com iniciadores
específicos. O DNA das amostras clínicas nos
criotubos com água Milli Q foi extraído através do
“kit” QIAamp DNA (QIAGEN, Hilden, Alemanha),
segundo as especificações fornecidas pelos
fabricantes. As concentrações dos DNA
bacterianos foram determinadas em
espectrofotômetro (Beckman, Modelo DU-640),
com leitura da absorbância (A260 nm).
Avaliou-se, por PCR, a presença de
Campylobacter rectus, Dialister pneumosintes,
Eikenella corrodens, Enterococcus faecalis,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus
micros, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, P. nigrescens, Staphylococcus
aureus, Tannerella forsythia e Treponema
denticola, seguindo a utilização de iniciadores
específicos descritos na literatura1,2,19.
A amplificação do DNA foi realizada em
volumes de 25 ìl, contendo 2,5 ìl de
10 X tampão PCR, 1,25 ìl de MgCl2 (50
mM), 2,0 ìl de dNTP (10 mM), 0,25 ìl de Taq DNA
polimerase (0,5 U), 1,0 ìl de cada iniciador (0,4
ìM), 7 ìl de água
ultrapura Milli-Q esterilizada e 10 ìl de
DNA (ng). A amplificação foi realizada em
aparelho de PCR (Perkin Elmer, GeneAmp PCR
System 2400) programado para: 1 ciclo de 94oC
(5 min.); de 30 a 36 ciclos de 94oC (1 min.),
temperatura de anelamento de cada iniciador por
um tempo que variava de 30s. a 2 min., 72oC (1
min.) e 1 ciclo de 72oC (5 min.), para a extensão
final da cadeia de DNA em amplificação.
Em todas as reações foram utilizadas,
como controle positivo, DNA de cepas de
referência dos microrganismos estudados. Os
produtos da amplificação pelo PCR foram
submetidos à eletroforese em gel de agarose a
1%, corados com brometo de etídio (0,5 ìg/mL) e
fotografados sobre transiluminador de luz UV.
Como padrão de peso molecular utilizou-se o
marcador 1Kb DNA ladder (Gibco, SP)6.
3- RESULTADOS
Os resultados do presente estudo
evidenciaram presença de conteúdo séptico em
todas as amostras de osteomielite crônica dos
maxilares, sendo que a maioria das amostras
(75%) apresentou 3 espécies bacterianas
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concomitantemente, enquanto 2 casos (25%)
representavam casos de monoinfecção, as quais
foram produzidas apenas por isolados do gênero
Streptococcus
(1 caso)
e toda a dinâmica
dos sintomas como uma experiência sensorial e
psicológica, aspectos cognitivos, emocionais e
comportamentais1.
Durante detalhada anamnese deverão
passar pelo crivo da investigação fatores
traumáticos, biológicos, comportamentais, tais
como atividades parafuncionais, estado
emocional do paciente, como ansiedade e
depressão. Alencar Junior.1 explica que existe a
necessidade de instruir o paciente sobre as
relações entre estados emocionais e as DTMs no
início do tratamento salientando que o
acompanhamento psicológico é parte do mesmo.
Cabe ainda ao cirurgião-dentista fornecer
literatura específica bem como uma explicação
ao psicólogo sobre o que é uma DTM visto que
por se tratar de uma especificidade no campo da
odontologia a maioria dos psicólogos a ignora. A
abordagem teórica utilizada em larga escala na
intervenção em casos de DTM é de orientação
cognitivo comportamental, sendo esta citada
como um metodologia “salva vidas” no
atendimento a pacientes com dor crônica2.
Alencar Junior.1 sugere que tal terapia
pudesse ser chamada terapia centrada na
disfunção (TCD) por não se tratar de uma
psicoterapia convencional, pois procurará
concentrar-se em hábitos parafuncionais,
sintomatologia ou desajustes que estejam
interferindo no problema físico. A compreensão
da dinâmica do distúrbio, a tomada de
consciência do paciente ao reconhecer
problemas implicados em seu modo de viver que
contribuam como agravante em seu quadro
clínico são pontos absolutamente centrais. O
esclarecimento da relação entre tais problemas e
a disfunção possibilitará a elaboração de
estratégias de reabilitação e habilitação na lista
de fatores ligados as DTMs.
Reconheça e verbalize, de alguma forma
a necessidade do paciente participar do plano de
tratamento normalmente e ainda que ele terá um
papel ativo em todas as etapas. Normalmente
costuma-se dizer que o paciente terá 50% de
responsabilidade no plano de tratamento,
enquanto os outros 50% pertencem aos outros
profissionais1.
O cirurgião-dentista detectando durante
anamnese a incidência de fatores psicológicos
que supostamente estejam afetando uma adesão
positiva do paciente ao tratamento deve buscar
auxílio de profissional da área sendo o
acompanhamento psicológico incluído no plano
de treinamento. A literatura tem evidenciado a
natureza multifatorial da constituição etiológica
das DTMs, nesse ínterim a perspectiva
biopsicossocial e a intervenção multidisciplinar
possibilitam um olhar preciso e eficiente na
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compreensão do fenômeno. Israel e Scrivani9
consideram que dores crônicas tem sido um
desafio para profissionais de saúde, assim
enfatizam a necessidade de um diagnóstico
apurado e uma condução apropriada na triagem
de pacientes com complexas dores orofaciais.
Townsend et al.18 e Golden 6 apontam que a
intervenção em saúde no enfoque multidisciplinar
tem obtido sucesso, afirmam que há uma ampla
evidência documentada de que tal metodologia
tem sido mais efetiva que outras, sendo
considerada ótima no que diz respeito a
intervenção de dores crônicas. No limite da
apreensão de realidades complexas, a
investigação científica não pode limitar-se a uma
compreensão reducionista, mecano-organicista
que busca apreender um determinado objeto
separando-o em partes distintas e
desconsiderando sua integralidade e seu todo.
Esta é a compreensão que se reflete
ainda na dualidade entre problemas biológicos e
psicológicos como se tal divisão fosse possível no
individuo humano. Muitas das respostas que se
buscam para os problemas humanos podem ser
alcançadas pelo diálogo entre as várias áreas do
conhecimento a interdisciplinaridade, tendência
que vem se constituindo no âmbito da saúde, tem
possibilitado pela Staphylococcus aureus (1
caso). Não foram observadas monoinfecções por
anaeróbios.
A detecção, por PCR, dos principais
patógenos oportunistas evidenciou a presença de
microrganismos anaeróbios de cultivo mais
exigente como Tannerella forsythia e Treponema
denticola, denotando uma microbiota mais
complexa.
4- DISCUSSÃO
Diferentes condições clínicas podem
levar ao desenvolvimento de infecções que
atingem a medula óssea da mandíbula e maxila,
cuja origem está associada às bacteremias ou a
partir de infecções locais, como mais comumente
ocorre na região dos maxilares15. Contudo, a
microbiota normalmente associada às
bacteremias transitórias em odontologia,
freqüentemente reflete a própria microbiota
bucal, dificultando a determinação das condições
que podem ter originado a osteomielite.
Assim, desde que a microbiota
freqüentemente isolada da corrente sanguínea
apresenta notáveis semelhanças com aquela
apresentada nas Tabelas 1 e 218 ou com a
microbiota associadas às infecções 7 ou
periodontais 10,20 , torna-se difícil a determinação
da origem do microrganismo associado a esse
processo patológico. Entretanto, direta ou
indiretamente, a cavidade bucal é fonte da grande
maioria dos microrganismos que colonizaram as
lesões ósseas, independentemente da via de
acesso.
6
Segundo
Fenollar
et al. ,
os
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procedimentos convencionais de cultura ou
apenas a realização do esfregaço para avaliação
da contaminação microbiana nas infecções
envolvendo tecido ósseo não oferecem subsídios
adequados ao clínico, sendo que o empirismo
durante o planejamento e implementação do
tratamento são procedimentos que levam a um
prognóstico pobre. Assim, a associação de
métodos moleculares, como o PCR, pode
fornecer informações sobre 7 a complexidade da
microbiota envolvida nessas infecções em
poucas horas, ao contrário do cultivo de
microrganismos anaeróbios, que pode levar
semanas.
A microbiota isolada através de cultura ou
detectada através dos métodos moleculares
apresenta características que muito se
assemelham à microbiota periodontal, com a
adição de espécies exógenas à cavidade bucal,
como a ocorrência de microrganismos dos
gêneros Staphylococcus e Enterococcus, que
embora possam ser detectados na cavidade
bucal humana, não são considerados como
membros da microbiota bucal normal.
A presença de diferentes espécies
anaeróbias bucais sugere que as associações
ecológicas são relevantes no desenvolvimento
das osteomielites dos maxilares, desde que
esses microrganismos raramente são
encontrados como monoinfectantes. Esses
anaeróbios também dependem de condições
locais ou sistêmicas favoráveis, desde que
possuem virulência moderada e raramente se
implantam profundamente nos tecidos.
Dentre os microrganismos cultivados,
destacam-se os membros dos gêneros
Streptococcus e Actinomyces, sendo que devido
sua ampla distribuição na cavidade bucal, como
parte da microbiota normal do biofilme
subgengival e supragengival, da língua e
mucosas lisas, é problemática a avaliação
desempenhada pelos mesmos no
desenvolvimento da osteomielite crônica.
Contudo, para os estreptococos bucais, as
evidências têm sugerido que esses
microrganismos anaeróbios facultativos
poderiam criar condições para a implantação e
multiplicação de microrganismos mais exigentes,
como os anaeróbios obrigatórios, mas não se
pode esquecer que condições bacterêmicas em
que esses cocos estão presentes representam
sério fator predisponente para o desenvolvimento
da endocardite séptica. Se o papel
desempenhado pelos estreptococos nessas
patologias
permanece controverso, o
mesmo não se pode dizer dos actinomicetos, os
quais podem levar ao desenvolvimento de
infecções persistentes e tolerantes aos
antimicrobianos, como acontece em casos de
abscessos actinomicóticos periapicais 7 .
Algumas das espécies bacterianas
detectadas, por cultura e/ou por PCR,
apresentam notável capacidade proteolítica,
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como os anaeróbios Treponema denticola,
Prevotella intermedia e Porphyromonas
gingivalis, e também são causa freqüente de
infecções orofaciais agudas e crônicas, além de
relação com condições septicêmicas graves ou
bacteremias 18 . A participação desses 8
microrganismos no processo de doença constitui
fato importante que colabora na compreensão
dos benefícios representados pelo uso do
oxigênio hiperbárico, que além de estimular a
angiogênese ao redor do osso com como
Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis, e
Proteus vulgaris, normalmente ligados a
infecções multirresistentes, infecções
nosocomiais, pacientes imunocomprometidos17 e
em osteomielites crônicas16. Nesse sentido,
quatro dos cinco pacientes que albergavam
esses microrganismos em suas lesões
apresentavam histórico de uso de
antimicrobianos por indicação profissional ou por
automedicação. Esse aspecto é relevante desde
que o tratamento inicial da patologia, se não
realizado corretamente, pode dificultar a
evolução clínica posterior, pela seleção de uma
microbiota mais refratária aos antimicrobianos.
Nos casos em que isolou ou se detectou
microrganismos entéricos, nenhum dado clínico
sugere que os pacientes possuíam problemas
neurológicos que colaborasse para a autoinoculação com esses microrganismos, como
aventado por Scolozzi et al.16 , ou sistêmicos que
permitissem a implantação dessas bactérias.
5- CONCLUSÃO
Ao contrário das osteomielites dos ossos
longos, a evolução das lesões dos maxilares
depende de uma microbiota mais complexa, onde
as monoinfeções são incomuns e a maioria dos
microrganismos detectados é parte do biofilme
dental.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the
microbiota of 8 lesions of chronic osteomyelitis of
the jaws through culturing and PCR. Clinical
samples of secretions from the lesions were
collected and inoculated into selective and nonselective culture media for microbial isolation,
followed by incubation in anaerobiosis and
aerobiosis for several periods of time, at 37oC.
Microbial DNA from these clinical samples were
extracted and submitted to tests to verify the
presence of the major pathogens involved in head
and neck infections by PCR. Microorganisms
detected by culture were identified by mean of
commercial kits and biochemical tests. The most
commonly cultivated microorganisms belonged to
genera Streptococcus, Actinomyces,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, and
Porphyromonas. In addition, besides these
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genera, Eikenella corrodens and Campylobacter
rectus were the most frequently detected
microorganisms by PCR.
UNITERMS: Infection, Osteomyelitis, Bacteria,
Anaerobes.
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Endereço para correspondência
Elerson Gaetti Jardim Júnior
Rua José Bonifácio, 1193, Vila Mendonça,
Araçatuba-SP
CEP:16015-050
E-mail:[email protected]
Recebido para publicação em 08/10/2007
Enviado para analise 30/10/2007
Aprovado para publicação em 12/02/2008
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