requerimento de responsabilidade técnic aa

CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS - 6ª REGIÃO
PEPE-ALAL-PBPB-RNRN-CECE-PIPI-MA
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Eu,(nome completo) ________________________________________________________________,
Nutricionista inscrito(a) no CRN-6 sob o nº ________________, residente à (Rua / Av., nº, Bairro,
Município, UF): ____________________________________________________________________
______________________Fone: ( ): ___________________ Celular ( ): ___________________,
E-mail: ___________________________________________________, venho por meio deste
requerer a autorização ao CRN-6 para assumir a RESPONSABILIDADE TÉCNICA pela Pessoa
Jurídica/ Unidade descrita no quadro abaixo.
I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ______________________________________________________________________
Nome Fantasia: ___________________________________ CNPJ:___________________________
Razão Social da unidade: __________________________________ CNPJ:____________________
Endereço do local de trabalho (Rua/Av., Nº): ___________________________________________
Bairro:__________________________ Município: __________________________Estado: ______
RAMO DE ATIVIDADE
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
DIMENSIONAMENTO
N° de refeições/dia
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
Concessionária de alimentação
(terceirização de serviço de alimentação)
Serviço de alimentação autogestão
(serviço próprio sem fins lucrativos)
Restaurante comercial
Comissaria (catering)
Buffet (serviço de alimentação para eventos):
Comércio de Cesta de alimentos:
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Rede pública Rede privada
HOSPITAL
Nutrição Clinica: Autogestão Terceirizada
Alimentação Coletiva: Autogestão Terceirizada
INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA
PARA IDOSOS - ILPI
Grandes
(almoço, jantar, ceia/jantar)
Nº de porções/dia: ______________
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
Nº de alunos: ________________
Nº de unidades escolares: ______________
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº médio de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
Nº médio de residentes/dia: _________________
Nº de refeições/dia: __________
OUTROS (Especificar): ___________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:__________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE TRABALHO
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
............às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às..........
EM CASO DE PLANTÃO DIURNO. ASSINALAR A ESCALA:
Domingo
...........às..........
Escala: 12x36h 12x60h Outra Especificar:______________
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
PAGINA 1 de 2
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - VERSO DA PAGINA 1
ATUALMENTE, TAMBÉM ATUO NA(S) SEGUINTE(S) PESSOA(S) JURÍDICA(S):
I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ______________________________________________________________________
Nome Fantasia: ___________________________________ CNPJ:___________________________
Razão Social da unidade: __________________________________ CNPJ:____________________
Endereço do local de trabalho (Rua /Av., Nº): ___________________________________________
Bairro:__________________________ Município: __________________________Estado: ______
MODALIDADE DE ATUAÇÃO:
Responsável Técnico da Pessoa Jurídica Responsável Técnico da Unidade Quadro Técnico
RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
Grandes
(almoço, jantar, ceia/jantar)
Concessionária de alimentação
(terceirização de serviço de alimentação)
Serviço de alimentação autogestão
(serviço próprio sem fins lucrativos)
Restaurante comercial
Comissaria (catering)
Buffet (serviço de alimentação para eventos):
Comércio de Cesta de alimentos:
Nº de porções/dia: ______________
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
Rede pública Rede privada
HOSPITAL
Nutrição Clinica: Autogestão Terceirizada
Alimentação Coletiva: Autogestão Terceirizada
INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA
PARA IDOSOS - ILPI
Nº de unidades escolares: ______________
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº médio de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
Nº médio de residentes/dia: _________________
Nº de refeições/dia: __________
OUTROS (Especificar): ___________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:__________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE TRABALHO
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
............às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às..........
EM CASO DE PLANTÃO. ASSSINALAR O TURNO E A ESCALA:
Domingo
...........às..........
Turno: Diurno Noturno Escala: 12x36h 12x60h Outra Especificar:______________
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - PAGINA 2 de 2
II - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ______________________________________________________________________
Nome Fantasia: ___________________________________ CNPJ:___________________________
Razão Social da unidade: __________________________________ CNPJ:____________________
Endereço do local de trabalho (Rua/Av., Nº): ___________________________________________
Bairro:__________________________ Município: __________________________Estado: ______
MODALIDADE DE ATUAÇÃO:
Responsável Técnico da Pessoa Jurídica Responsável Técnico da Unidade Quadro Técnico
RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
Grandes
(almoço, jantar, ceia/jantar)
Concessionária de alimentação
(terceirização de serviço de alimentação)
Serviço de alimentação autogestão
(serviço próprio sem fins lucrativos)
Restaurante comercial
Comissaria (catering)
Buffet (serviço de alimentação para eventos):
Comércio de Cesta de alimentos:
Nº de porções/dia: ______________
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
Rede pública Rede privada
HOSPITAL
Nutrição Clinica: Autogestão Terceirizada
Alimentação Coletiva: Autogestão Terceirizada
INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA
PARA IDOSOS - ILPI
Nº de unidades escolares: ______________
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº médio de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
Nº médio de residentes/dia: _________________
Nº de refeições/dia: __________
OUTROS (Especificar): ___________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:__________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE TRABALHO
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
............às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às..........
EM CASO DE PLANTÃO. ASSINALAR O TURNO E A ESCALA:
Domingo
...........às..........
Turno: Diurno Noturno Escala: 12x36h 12x60h Outra Especificar:______________
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - VERSO DA PAGINA 2
III - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ______________________________________________________________________
Nome Fantasia: __________________________________ CNPJ:____________________________
Razão Social da unidade: __________________________________ CNPJ:____________________
Endereço do local de trabalho (Rua/Av., Nº): ___________________________________________
Bairro:__________________________ Município: __________________________Estado: ______
MODALIDADE DE ATUAÇÃO:
Responsável Técnico da Pessoa Jurídica Responsável Técnico da Unidade Quadro Técnico
RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
Grandes
(almoço, jantar, ceia/jantar)
Concessionária de alimentação
(terceirização de serviço de alimentação)
Serviço de alimentação autogestão
(serviço próprio sem fins lucrativos)
Restaurante comercial
Comissaria (catering)
Buffet (serviço de alimentação para eventos):
Comércio de Cesta de alimentos:
Nº de porções/dia: ______________
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
Rede pública Rede privada
Nº de unidades escolares: ______________
HOSPITAL
Nutrição Clinica: Autogestão Terceirizada
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº médio de leitos ativados: _____________
Alimentação Coletiva: Autogestão Terceirizada
Nº de refeições/dia: __________
INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA
PARA IDOSOS - ILPI
Nº médio de residentes/dia: _________________
Nº de refeições/dia: __________
OUTROS (Especificar): ___________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
DIAS DA SEMANA E HORÁRIOS DE TRABALHO
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
............às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às........... ...........às..........
EM CASO DE PLANTÃO. ASSINALAR O TURNO E A ESCALA:
Domingo
...........às..........
Turno: Diurno Noturno Escala: 12x36h 12x60h Outra Especificar:______________
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
OBS: acrescentar abaixo outras informações para esclarecimentos ao CRN6 (distância entre as
Empresas/Instituições/Unidades, tempo de locomoção, etc.).
DECLARO, sob as penas da lei, que as informações prestadas neste requerimento são a plena expressão da
verdade, não havendo omissão de dados inclusive quanto aos locais de atuação profissional.
________________,_______/_______/_________
Local
Data
___________________________________
Assinatura do(a) Nutricionista