Pedido de dieta - impresso 2013
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Prefeitura Municipal de Louveira Secretária Municipal de Educação – Divisão de Merenda Escolar. SOLICITAÇÃO DE DIETA ESPECIAL ESCOLA _________________________________________________________________ NOME DO ALUNO (A) _______________________________________________________ SÉRIE ___________ PERÍODO _______________ IDADE: ___________ MOTIVO: _________________________________________________________________ Quais dos alimentos abaixo NÃO são permitidos: FRUTAS, VERDURAS E LEGUMES? Em caso de não poder consumir algum, especificar qual: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ LEITE, PÃO OU MARGARINA? Em caso de não poder consumir algum, especificar qual: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ARROZ, MASSAS OU FARINHAS? Em caso de não poder consumir algum, especificar qual: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ TEMPEROS E CORANTES? Em caso de não poder consumir algum, especificar qual: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Louveira, _______ de _______________ de 2013. _______________________ Diretor(a)/Coordenador(a) d Escola ______________________ Responsável pelo Aluno *ANEXAR A ESTE DOCUMENTO PEDIDO MÉDICO OU DE NUTRICIONISTA.
