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CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTAS 2ª REGIÃO
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Eu,(nome completo) ________________________________________________________________,
inscrito(a) no CRN-_ sob o nº ________________, residente à (Rua / Av., nº, Apt., Bl., Bairro,
Município, UF, CEP): ______________________________________________________________
____________________________________, (telefone, fax, celular): ________________________,
(e-mail): _________________________, venho por meio deste requerer a autorização ao CRN-__
para assumir a RESPONSABILIDADE TÉCNICA pela Pessoa Jurídica/ Unidade descrita no
quadro abaixo.
I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ___________________________________________ CNPJ:_____________________
Razão Social da unidade: ____________________________________________________________
Endereço do local de trabalho: ________________________________________________________
Município: _______________________________ UF: ___________ CEP: _____________________
RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Grandes
(almoço, jantar, ceia)
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
 Concessionária de alimentação
 Autogestão
 Restaurante comercial
 Comissaria
 Cesta de alimentos
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
 ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
 Rede pública  Rede privada
Nº de unidades escolares: ______________
 HOSPITAL (*)
Nutrição Clinica:  Autogestão  Terceirizada
Alimentação Coletiva:  Autogestão  Terceirizada
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
 INSTITUIÇÃO GERIÁTRICA
Nº médio de residentes/dia: _________________
 Grau de dependência I  Grau de Dependência II
Nº de refeições/dia: __________
 Grau de dependência III
 OUTROS (Especificar): ____________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
Segunda
............às...........
Terça
...........às...........
Quarta
...........às...........
Quinta
...........às...........
Sexta
...........às...........
Sábado
...........às..........
Domingo
...........às..........
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
(*)
OBS.: Em HOSPITAL, informar as áreas de atuação profissional do requerente (Nutrição Clinica/ Alimentação
Coletiva). No caso de Nutrição Clinica, detalhar os segmentos de trabalho (Assistência ao paciente hospitalizado,
Ambulatório, Lactário, Banco de Leite Humano, etc).
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA -
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REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA - VERSO DA PAGINA 1
 ATUALMENTE, TAMBÉM ATUO NA(S) SEGUINTE(S) PESSOA(S) JURÍDICA(S):
(Caso necessário, acrescente mais folha no Requerimento para contemplar todos os seus locais de
atuação).
I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ___________________________________________ CNPJ:_____________________
Razão Social da unidade: ____________________________________________________________
Endereço do local de trabalho: ________________________________________________________
Município: _______________________________ UF: ___________ CEP: _____________________
MODALIDADE DE ATUAÇÃO:  Responsável Técnico  Quadro Técnico
RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
Grandes
(almoço, jantar, ceia)
 Concessionária de alimentação
 Autogestão
 Restaurante comercial
 Comissaria
 Cesta de alimentos
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
 ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
 Rede pública  Rede privada
Nº de unidades: ______________
 HOSPITAL (*)
Nutrição Clinica:  Autogestão  Terceirizada
Alimentação Coletiva:  Autogestão  Terceirizada
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
 INSTITUIÇÃO GERIÁTRICA
Nº médio de residentes/dia: _________________
 Grau de dependência I  Grau de Dependência II
Nº de refeições/dia: __________
 Grau de dependência III
 OUTROS (Especificar): ____________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
Segunda
............às...........
Terça
...........às...........
Quarta
...........às...........
Quinta
...........às...........
Sexta
...........às...........
Sábado
...........às..........
Domingo
...........às..........
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
(*)
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
OBS.: Em HOSPITAL, informar as áreas de atuação profissional do requerente (Nutrição Clinica/ Alimentação
Coletiva). No caso de Nutrição Clinica, detalhar os segmentos de trabalho (Assistência ao paciente hospitalizado,
Ambulatório, Lactário, Banco de Leite Humano, etc).
ATUALMENTE, TAMBÉM ATUO NA(S) SEGUINTE(S) PESSOA(S) JURÍDICA(S):
(Continuação do VERSO DA PÁGINA 1)
II - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO:
Razão Social: ___________________________________________ CNPJ:_____________________
Razão Social da unidade: ____________________________________________________________
Endereço do local de trabalho: ________________________________________________________
Município: _______________________________ UF: ___________ CEP: _____________________
MODALIDADE DE ATUAÇÃO:  Responsável Técnico  Quadro Técnico

RAMO DE ATIVIDADE
DIMENSIONAMENTO
ALIMENTAÇÃO COLETIVA:
N° de refeições/dia
Grandes
(almoço, jantar, jantar)
Pequenas
(desjejum, lanche, colação, ceia)
 Concessionária de alimentação
 Autogestão
 Restaurante comercial
 Comissaria
 Cesta de alimentos
Nº de cestas de alimentos/mês: ______________
 ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
Nº de alunos: ________________
 Rede pública  Rede privada
Nº de unidades: ______________
 HOSPITAL (*)
Nutrição Clinica:  Autogestão  Terceirizada
Alimentação Coletiva:  Autogestão  Terceirizada
Nº médio de pacientes/dia: _____________
Nº de leitos ativados: _____________
Nº de refeições/dia: __________
 INSTITUIÇÃO GERIÁTRICA
Nº médio de residentes/dia: _________________
 Grau de dependência I  Grau de Dependência II
Nº de refeições/dia: __________
 Grau de dependência III
 OUTROS (Especificar): ____________________________________________________________________
CARGA HORÁRIA SEMANAL:________horas
DISTRIBUIÇÃO DA CARGA HORÁRIA SEMANAL
Segunda
............às...........
Terça
...........às...........
Quarta
...........às...........
Quinta
...........às...........
Sexta
...........às...........
Sábado
...........às..........
Domingo
...........às..........
OUTROS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NA EMPRESA/ INSTITUIÇÃO/ UNIDADE
Nº de Nutricionista(s):____________
N° de Técnico(s) em Nutrição:__________
(*)
OBS.: Em HOSPITAL, informar as áreas de atuação profissional do requerente (Nutrição Clinica/ Alimentação
Coletiva). No caso de Nutrição Clinica, detalhar os segmentos de trabalho (Assistência ao paciente hospitalizado,
Ambulatório, Lactário, Banco de Leite Humano, etc).
OBS: se necessário, acrescentar abaixo outras informações (distância
Empresas/Instituições/Unidades, tempo de locomoção, etc...) para esclarecimentos ao CRN.
_________________,____de________________de 20_____
Local
Data
entre
as
____________________________
Assinatura do(a) Nutricionista
Enviar o ORIGINAL ao CRN-2: Avenida Taquara, 586 - Sala 503 - Bairro Petrópolis - Porto Alegre/RS, CEP 90460-210.
REQUERIMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA -
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