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Consulta Nefrológica em 10 minutos
Infecção Urinária na Infância (ITU)
Eleonora Moreira Lima
Profa Associada do Departamento de Pediatria – FM – UFMG
Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica – HC – UFMG
Criança do sexo masculino, 2 anos de idade com história de ITU
de repetição, cujos episódios se manifestam com febre ≥ 39°C,
estado geral comprometido, inapetência, diarréia e vômitos.
Episódios tratados com antibióticos diversos sem propedêutica para
avaliar o trato urinário.
Quais são os principais aspectos a serem abordados?
A ITU é comum no lactente e na criança pequena, sendo que,
na avaliação de infecção bacteriana grave febril, ITU é a condição
mais freqüente. Um dos erros mais comuns no manuseio da ITU na
criança e, especialmente no lactente, é a falha para estabelecer o
diagnóstico adequado da ITU. Se a ITU não é diagnosticada podese perder a oportunidade de prevenir a lesão renal ou, por outro
lado, se o diagnóstico for incorreto pode levar a investigação
desnecessária.
O reconhecimento da ITU na criança pode ser difícil porque os
sintomas são inespecíficos, principalmente no lactente. A coleta e
interpretação do exame de urina em lactentes e pré escolares não é
fácil e, nem sempre é possível confirmar o diagnóstico. O objetivo
principal da abordagem da criança com ITU é a prevenção de
complicações a longo prazo como hipertensão, insuficiência renal e
complicações durante a gravidez.
História: detalhar os surtos de ITU, febre, sintomas associados
como gastrintestinais, septicemia, inapetência, urina turva, fétida,
jato urinário fino/gotejante, constipação intestinal, uso prévio de
antibióticos oral/parenteral. Os sintomas clássicos como disúria,
freqüência urinária, dor lombar ocorrem na criança mais velha.
Exame físico: peso, estatura, temperatura, pressão arterial,
estado geral, hidratação, palidez cutânea, bexiga palpada, jato
urinário, inspecção da genitália externa e da coluna lombo-sacra.
O que deve ser feito
Coleta de urina: Não existe uma técnica de coleta de urina cujo
risco de contaminação é zero. Infelizmente o problema é pior para
os lactentes que são aqueles com maior risco de cicatriz renal
associada à ITU. Apesar da punção supra púbica representar a
técnica mais indicada para a coleta de urina de um lactente febril,
necessita do ultra-som para o sucesso clínico. A coleta por saco
coletor tem um risco de contaminação de 62,8% vs 9,1% pelo
cateter uretral. Na criança com controle esfincteriano a coleta é
facilmente realizada pela técnica do jato médio, após higiene da
região perineal e genital. A cultura de urina é o método padrão ouro
para o diagnóstico de ITU. A presença ou ausência de leucócitos na
urina não representa uma alteração confiável para o diagnóstico de
ITU, podendo estar presente em condições como balonopostite,
vulvovaginite ou ausente pela lise com a estocagem prolongada. A
bactéria mais comum é a Escherichia coli, seguida pelas espécies
Proteus e Pseudomonas. A interpretação do crescimento bacteriano
depende do método de coleta (tabela 1).
Condições que predispõem à ITU: pacientes com alterações
anatômicas como refluxo vésico-ureteral (RVU), obstruções
ureterais, válvula de uretra posterior (VUP), ureterocele, divertículo
da bexiga, distúrbios funcionais da bexiga, estase urinária e/ou
presença de fatores específicos de virulência bacteriana.
Investigação da criança com ITU
Embora não haja consenso em relação à investigação mais
apropriada para a criança com ITU, o objetivo do diagnóstico por
imagem é identificar precocemente os pacientes com risco de
desenvolverem cicatriz renal, especialmente neonatos e lactentes
após a primeira ITU, com diagnóstico pré-natal de hidronefrose ou
irmãos de pacientes com RVU.
Portanto, a criança com ITU febril deve ser submetida a
exames de imagem após o diagnóstico da ITU para a identificação
de anomalias urológicas que predispõem à recorrência da ITU e
aumentam os riscos de lesão renal. Recomenda-se o uso de quimioprofilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim ou nitrofurantoína na
dose única de 1 a 2 mg/kg/dia ou cefalexina (10mg/kg/dose) nos
lactentes abaixo de 3 meses de idade, após o tratamento da ITU
para prevenção de nova ITU até a conclusão da propedêutica. O
ultra-som renal (USR) e da bexiga é o primeiro a exame a ser
solicitado e detecta anomalias estruturais. A uretrocistografia
miccional está indicada para lactentes com ITU febril para
avaliação da presença de RVU e outras alterações como VUP. A
cintilografia renal estática – Tc 99mDMSA- e/ou cintilografia
dinâmica -Tc99mDTPA – devem ser realizados quando se detecta
RVU ou alterações ao USR. Nos lactentes com ITU, alguns autores
preferem realizar o DMSA e só recomendam a UCM se este
mostrar alterações.
Na presença de anomalias estruturais a criança deve ser
encaminhada para o nefrologista/urologista pediátrico.
Referências
Christensen AM, Shaw K. Urinary Tract Infection in Childhood. In: Kaplan
BS, Meyers KEC (eds), Pediatric Nephrology and Urology. The Requisites
in Pediatrics. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004.
Min-Hua Tseng, Wei-Jen Lin, Wen-Tsung Lo, Sheng-Ru Wang, Mong-Ling
Chu, Chih-Chien Wang. Does a Normal DMSA Obviate the Performance of
Voiding Cystourethrography in Evaluation of Young Children after Their
First Urinary Tract Infection? J Pediatr 2007;150:96-9.
Stefanidid CJ, Siomou E. Imaging strategies for vesicoureteral reflux
diagnosis. Pediatr Neprol 2007;22:937-947.
Tabela 1. Definição da cultura de urina vs método de obtenção da amostra
Método
Punção supra púbica
Cateter uretral
Jato médio
UFC – unidades formadoras de colônia
Positivo
≥ 102 UFC/ml, 1 patógeno
≥ 103 UFC/ml, 1 patógeno
≥ 105 UFC/ml, 1 patógeno
Negativo
Sem crescimento
< 500 UFC/ml, qualquer agente
< 500 UFC/ml, qualquer agente