ITU - Nefro

Universidade Federal de Minas Gerais
Faculdade de Medicina
Departamento de Pediatria
Infecção urinária
Ana Cristina Simões e Silva
abril / 2009
1. Introdução
2. Aspectos epidemiológicos
3. Rotas de infecção e patogênese
4. Relação hospedeiro-agente infeccioso
5. Manifestações clínicas
6. Diagnóstico
7. Investigação do trato urinário por imagens
8. Tratamento e quimioprofilaxia
9. Seqüelas da ITU e prognóstico
INTRODUÇÃO
As infecções urinárias representam ~20% das consultas
pediátricas, constituindo-se em causas comuns de infecção.
Além disso, podem indicar uropatias obstrutivas e produzir
seqüelas como infecções recorrentes, HA e IRC.
A maioria das ITU são oligo ou assintomáticas ou apresentam sintomas inespecíficos, dificultando o diagnóstico.
Todo o trato urinário, desde os rins até a uretra, pode
sediar a infecção.
Têm sido descritos fatores agravantes para a evolução
das ITU: idade, virulência do germe, integridade do TU, etc.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Não se sabe com certeza sua incidência e prevalência.
• Pico de incidência em meninos (1oano) e em meninas (4o).
• Incidência em meninas (3%) > meninos (1.1%), exceto no
período neonatal.
• Não há correlação com condições sócio-econômicas.
• A mortalidade é baixa, exceto no período neonatal.
• Não se têm a noção precisa da incidência de pielonefrite
crônica e de suas seqüelas (HA, IRC).
PATOGÊNESE
Fatores Bacterianos:
1- E. coli
• Parede celular: Ag O, endotoxina (LPS)
• Cápsula: Ag K (virulência), Ag H (mobilidade)
• Fímbrias: P fímbria (adesão)
2- Proteus
• Móvel e flagelado
• Produz urease (ph alcalino e cálculos)
3- Outros agentes: BGN, BGP, pseudomonas, estafilococos
PATOGÊNESE
Fatores do hospedeiro
1- Anatômicos
• Refluxo vésico-ureteral
• Duplicação dos rins e ureteres
• Obstrução e estase urinária
2- Funcionais
• Bexiga neurogênica, bexiga não inibida, micção infreqüente
3- Imunológicos
• Resposta inflamatória, grupo sangüíneo e estado secretor
• Imunidade humoral e celular
Hidronefrose fetal: notar o rim com cálices dilatados
e redução do parênquima renal. (B) a imagem mostra
a bexiga fetal repleta de urina.
ROTAS DE INFECÇÃO
Via ascendente:
• Ocorre na maioria das vezes, exceto no período neonatal
• Bactérias do TGI colonizam o períneo ou a região prepucial,
entram pela uretra, multiplicam-se na bexiga, podendo invadir o TU, produzindo sintomas e evolução variável
Via hematogênica: é a principal no período neonatal
Principais agentes etiológicos:
• Bactérias na maioria (E. coli, Proteus, Pseudomonas, outros
BGN, estafilococos e outros BGP, BK); vírus e fungos
RELAÇÃO HOSPEDEIRO-AGENTE INFECCIOSO
• Interação entre virulência da bactéria + resposta inflamatória x fatores de defesa do hospedeiro.
• Efeito da idade e do sexo.
• Simbiose na infecção assintomática (bacteriúria).
• Atividade fagocítica do urotélio.
• Receptores do urotélio.
• Uromucóide (proteína de Tamm-Horsfall).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• ITU nas crianças mais novas x nas crianças mais velhas.
• ITU alta x ITU baixa.
• Primeira infecção x infecções recorrentes.
• Bacteriúria assintomática.
• Dados de anamnese: sintomas gerais x específicos.
• Achados de exame físico.
DIAGNÓSTICO
• Exame de urina: técnica de coleta, interpretação
• Gram de gota de urina não centrifugada
• Urocultura (critérios de Kass)
• Causas de erros na UR e urocultura
• Diagnóstico diferencial
INVESTIGAÇÃO POR IMAGENS
• Ultrassom renal
• UCM
• Urografia excretora
• Cintilografia renal
• Controvérsias
• Protocolos de investigação
A
Obstrução da JUP (A) corte longitudinal do rim esquerdo
mostrando parênquima displásico. (B) Obstrução da JUP
em unidade esquerda de rim em ferradura.
B
A
(A) Cortes longitudinal e transversal da bexiga. A imagem
mostra grande ureterocele no interior da bexiga e
dilatação ureteral. (B) corte longitudinal da bexiga: o
ureter (seta) se implanta na uretra.
B
A
B
Estudo dos jatos ureterais com o Doppler colorido
(A) duplicação incompleta: notar a união dos ureteres (seta)
e jato ureteral único no interior da bexiga (B) a imagem
mostra dois jatos ureterais na duplicação completa do
sistema excretor.
URETRA

A
60’
B
C
E= 30,70%
D= 29,40%
POSTERIOR
ESQ
DIR
POSTERIOR
A
B
C
ITU comprovada
> 2 anos
< 2 anos
US e UCM
Ambos normais
Seguimento
RVU
(profilaxia)
DMSA
(seguimento)
US
Hidronefrose
(sem RVU)
DMSA / DTPA/ UE
Alterado
(manter profilaxia)
Ambos normais
Seguimento
UCM
DMSA/ DTPA
TRATAMENTO
• Princípios da terapêutica antimicrobiana
• Tratamento erradicador
• Quimioprofilaxia
• Tratamento da bacteriúria assintomática
• Tratamento cirúrgico
• Abordagem do paciente com ITU
SEQÜELAS E PROGNÓSTICO
• Pielonefrite crônica e nefropatia do refluxo
• Risco de recorrência de ITU
• Risco de formação de cicatrizes
• Risco de HA e IRC
• Fatores de risco
• Fatores agravantes