GUIA PRÁTICO DE AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E NUTRICIONAL Uma abordagem clínica simplificada para acadêmicos Campo Grande 2019 Exame Físico Simplificado para Identificação dos Aspectos Nutricionais Estrutura anatômica Sinal clínico Deficiência nutricional relacionada ou Doença Cabelos Seco, fino, esparso Kwashiokor e Marasmo Olhos Cegueira noturna, ceratomalácia Vitamina A Boca Estomatite angular Riboflavina, niacina, ferro Glândula Aumento da Tireóide Iodo Pele Xerose, petéquias, seborreia Vitamina A, vitamina C, niacina Unha Quebraças, rugosas Ferro Tecido subcutâneo Edema, gordura abaixo do normal Kwashiokor, Marasmo Tórax Fraqueza do músculo respiratório Proteínas e fósforo Sistema gastrointestinal Hepatoesplenomegalia Kwashiokor Fonte: adaptado de Asbran (2014). Alterações físicas associadas a deficiências de micronutrientes Manifestações clínicas Deficiência Cabelos Sem brilho, seco, quebradiço, Proteína e zinco despigmentado, fácil de arrancar. Face Seborréia nasolabial, edema de face. B2, ferro e proteína Olhos Palidez conjuntival, xerose, blefarite Ferro, Vit. A, B2, B6 angular. Lábios Estomatite angular, queilite. B2 Língua Glossite, língua magenta, atrofia e B2 hipertrofia de papilas. Gengivas Esponjosas, sangramento. B2, B3 B9, B12 Pele Xerose, hiperqueratose folicular, Vit. A, C e K petéquias, equimoses excessivas. Unhas Coiloníquea, quebradiças. Ferro Tecido subcutâneo Edema, pouca gordura. Proteínas e calorias Sistema músculoAtrofia muscular, alargamento epifisário, Vit. D, B1 e cálcio esquelético perna em X, flacidez de panturrilhas, fraturas. Sistema cardiovascular Cardiomegalia B1 Sistema nervoso Alterações psicomotoras e sensitivas, B1, B6 e B12 fraqueza motora, formigamento (mãos e pés). Fonte: adaptado de Duarte (2007) Local Os parâmetros usuais indicados para avaliação antropométrica são apresentados a seguir: Indicadores de peso: 1. Peso Atual (PA); 2. Peso Habitual ou Usual (PH) (PU) 3. Peso Ideal ou Teórico (PI) (PT) 𝑃𝑇 = 𝐼𝑀𝐶 𝑚é𝑑𝑖𝑜 𝑋 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎2 Valores médios do índice de massa corporal (IMC) segundo o sexo: IMC (Kg/m2) SEXO MASCULINO FEMININO MÍNIMO 20,1 18,7 MÉDIO 22,0 20,8 MÁXIMO 25,0 23,8 OBESO 30,0 28,6 CÁLCULO DE ADEQUAÇÃO DE PESO: Através deste se obtém a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal é calculada pela fórmula: Adequação de peso (%) = Peso Atual x 100 Peso Ideal CLASSIFICAÇAO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM A ADEQUAÇÃO DE PESO: Estado Nutricional Adequação de peso (%) ≤ 70 70,1 a 80,0 80,1 a 90,0 90,1 a 110 110,1 a 120 > 121 Fonte: Cuppari, L (2009). Desnutrição grave Desnutrição moderada Desnutrição leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade PESO AJUSTADO É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética, quando a adequação de peso for INFERIOR a 95 % ou SUPERIOR a 115 % de acordo com a seguinte fórmula. No caso de obesidade pode-se usar o peso ajustado, adaptado de Cuppari 2005. Peso ajustado = (Peso ideal – Peso atual) X 0,25 + Peso atual MUDANÇA DE PESO: A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliara a gravidade do problema de saúde, haja visto sua elevada correlação com a mortalidade. A determinação da variação de peso é realizada por meio da fórmula abaixo. CÁLCULO DA PERDA DE PESO (PP): Perda de peso (%) = (Peso habitual - Peso atual) x 100 Peso habitual A porcentagem obtida proporciona a significância da redução de peso em relação ao tempo: este valor deve ser relacionado com o período da sua ocorrência para predição de gravidade, sendo classificado em: Classificação da perda de peso habitual Período Perda moderada de peso (%) Perda grave (%) Uma semana < 2,0% > 2,0% Um mês < 5,0% > 5,0% Três meses < 7,5% > 7,5% Seis meses ou mais <10,0% > 10,0% Fonte: adaptado de Blackburn et al. (1977), Brasil (2016) ESTIMATIVA DA ESTATURA ALTURA DO JOELHO HOMEM 64,19 – (0,04 X I) + (2,02 X AJ) Fonte: Chumlea et al. 1985. MULHER 84,88 – (0,24 X I) + (1,83 X AJ) CÁLCULO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC): Serve para avaliar o peso do indivíduo em relação à sua altura, e assim indicar se está dentro do peso ideal, acima ou abaixo do peso desejado quando comparado ao padrão de referência. IMC = Peso (Kg) Altura 2 (m) CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) EM KG/M2 PARA ADULTOS Pontos de Classificação do estado nutricional corte (Kg/m2) <16 Magreza grau III ≥16 e >17 Magreza grau II ≥17 e <18 Magreza grau I 18,5 a 24,9 Eutrofia ou Peso Normal 25 a 29,9 Sobrepeso 30 a 34,9 Obesidade grau I 35 a 39,9 Obesidade grau II ≥40 Obesidade grau III Fonte: adaptado de OMS (1995) Classificação do índice de massa corporal (IMC) em Kg/m2 para IDOSOS acima de 65 anos Pontos de Classificação do estado nutricional corte (Kg/m2) <23 Abaixo do peso 23 a 28 Eutrofia ou Peso Normal 28 a 30 Sobrepeso >30 Obesidade Fonte: adaptado de OPAS (2002) VALORES PROVISÓRIOS DE REFERÊNCIA PARA PESO CORPORAL EM IDOSOS (kg) FAIXA ETÁRIA P5 P50 P95 (ANOS) HOMENS 65 62,6 79,5 102,0 70 59,7 76,5 99,1 75 56,8 73,6 96,3 80 53,9 70,7 93,4 85 51,0 67,8 90,5 90 48,1 64,9 87,6 MULHERES 65 51,0 66,8 87,1 70 49,0 64,6 84,9 75 46,0 62,4 82,8 80 44,7 60,2 80,6 85 42,5 58,0 78,4 90 40,5 55,9 76,2 Fonte: Chunlea(1984) DOBRAS CUTÂNEAS E CIRCUNFERÊNCIAS Circunferência do braço (CB) Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. É balizada pelo valor do P50, e os valores obtidos devem ser classificados de acordo com os percentuais. Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 CB do P50 Classificação percentual do estado nutricional segundo adequação da CB Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave Moderada Leve <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 100% 100 a 120% >120% Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Carvalho et al. (2014) Circunferência muscular do braço (CMB) Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular no braço, sem correção da área óssea. CMB (cm) = CB (cm) – [0,314 x PCT (mm)] A adequação da CMB é realizada por meio da fórmula: Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100 CMB P50 Classificação percentual do estado nutricional segundo adequação da CMB Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave Moderada Leve <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 100% 100 a 120% >120% Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Carvalho et al. (2014) ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBc) Sexo Masculino: (AMBc) (cm2) = [CB (cm) – [3,14 x PCT (mm)/10] 2 4 x 3,14 - 10 Sexo Feminino: (AMBc) (cm2) = [CB (cm) – [3,14 x PCT (mm)/10] 2 4 x 3,14 - 6,5 Prega cutânea Triciptal (PCT) Avalia a reserva de gordura corporal, rotineiramente é a mais utilizada, comparar ao padrão de Frisancho (1990). É balizada pelo valor do P50, e os valores obtidos devem ser classificados de acordo com os percentuais. Adequação da PCT (%) = PCT obtida (cm) x 100 PCT P50 Classificação percentual do estado nutricional segundo adequação da PCT Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave Moderada Leve <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 100% 100 a 120% >120% Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Carvalho et al. (2014) GUIA PARA INTERPRETAÇÃO DOS PERCETINS Percentil Tecido adiposo Tecido muscular <5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva 5 a 15 Abaixo da média/risco para déficit Abaixo da média/risco para déficit 16 a 85 Média Média 86 a 95 Acima da média Acima da média ≥ 95 Excesso de gordura Boa nutrição Circunferência da cintura: Avalia o risco de complicações metabólicas associadas à obesidade Classificação Risco elevado Muito elevado Mulheres ≥80 cm ≥88 cm Homens ≥94 cm ≥102 cm Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Carvalho et al. (2014) RAZÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ) RCQ = Circunferência da Cintura (cm) Circunferencia do Quadril (cm) Classificação Risco aumentado para doenças relacionadas a obesidade Mulheres ≥0,85 (obesidade tipo ginóide) Homens ≥ 1,0 (obesidade tipo androide) Gordura corporal total Cálculo para estimativa de densidade corporal Cuppari, 2005. Tabela. Estimativa do percentual de gordura corpórea, a partir da soma de quatro dobras cutâneas (DCB, DCT, DCSE, DCSI) e de acordo com as faixas etárias. Cuppari, 2005. PARA CALCULAR A MASSA GORDA: MG (Kg) = peso corporal (kg) X (4,95/D) - 4,5 Para calcular a MASSA CORPORAL MAGRA: MCM (kg) = peso corporal (kg) – massa de gordura (kg) Para obter o resultado em porcentagem fazer regra de três, utilizando o peso corporal como 100%. Valores de referências para percentuais de gordura corporal: Para sedentários e ou praticantes de atividade física leve. Utilizar o somatório de 4 pregas para adultos eutróficos (triciptal, biciptal, escapular e supra ilíaca). Classificação Gordura corporal (%) Homens Mulheres Risco de doenças e desordens associadas à desnutrição <5 <8 Abaixo da média 6 a 14 9 a 22 Média 15 23 Acima da média 16 a 24 24 a 31 Risco de doença associada à obesidade ≥25 ≥32 Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Carvalho et al. (2014) TAXA METABÓLICA BASAL (TMB) CÁLCULO DO TMB Idade (anos) Masculino Feminino 0 – 3 anos 60,9*P-54 61,0*P-51 3 – 10 anos 22,7*P+495 22,5*P+499 10 – 18 anos 17,5*P+651 12,2*P+746 18 – 30 anos 15,3*P+679 14,7*P+496 30 – 60 anos 11,6*P+879 8,7*P+829 > 60 anos 13,5*P+487 10,5*P+596 Fonte: Adaptado de FAO/OMS/ONU (1985) in SARTORELLI; FLORINDO. FATOR DE ATIVIDADE (F.A) Atividade Leve Moderada Intensa Masculino 1,56*TMB 1,78*TMB 2,10*TMB Feminino 1,55*TMB 1,64*TMB 1,82*TMB CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS (AMBIENTE HOSPITALAR) Adaptado de HARRIS & BENEDICT (1919) e LONG et al. (1979), definição da Taxa de metabolismo basal (TMB) e a seguir cálculo do gasto energético total (GET). GET = TMB X FA X FI X FT Taxa de metabolismo basal (TMB) Onde: TMB = TAXA DE METABOLISMO BASAL P= peso em kg (atual se IMC menor que 40) ou (ideal/desejável se IMC for maior que 40) I = idade em anos Obs. Reduzir 10% a cada década a partir de 65 anos. Para obesos, com percentual de adequação maior que 130 % (não em tratamento de obesidade), utiliza-se peso ajustado. GET (Kcal/dia) = TMB X fator atividade x fator injúria (lesão/estresse) X fator térmico. ACAMADO = 1,2 FATOR ATIVIDADE ACAMADO + MÓVEL = 1,25 DEAMBULANDO = 1,3 Fator Lesão Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Costa e Silva (2014) Fator Térmico Fonte: adaptado de Cuppari (2005) e Costa e Silva (2014) No caso de obesidade pode-se usar o peso ajustado, adaptado de Cuppari 2005: Peso ajustado = (Peso ideal – Peso atual) X 0,25 + Peso atual Fórmula de bolso e aporte protéico Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Recomendações nutricionais no trauma Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Recomendações nutricionais na insuficiência hepática Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Recomendações nutricionais na pancreatite aguda Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Recomendações nutricionais na insuficiência renal aguda Fonte: adaptado de Carvalho et al. (2014) Cálculo das Necessidades Nutricionais (Ambulatório) Taxas energéticas preconizadas pela FAO/OMS (1985), devem ser utilizada para indivíduos sadios ou em acompanhamento ambulatorial com doenças leves. GET = TMB x FA Se o paciente for sedentário, multiplicar a TMB por 1,2 para o cálculo do GET. Cálculo das Necessidades Nutricionais (Suporte nutricional segundo Coppini et al., 2011) Avaliar no paciente: ✓ A capacidade de se alimentar ✓ O estado nutricional ✓ O funcionamento do TGI ✓ O nível de stress e gravidade da doença Verificar: ✓ Instabilidade hemodinâmica ou terapia vasoativa ✓ Risco de isquemia intestinal ▪ motilidade gástrica → distensão, náusea, vômito, volume residual de dieta ▪ motilidade do cólon → passagem do bolo fecal e flatus ▪ motilidade do intestino delgado → auscuta de ruídos TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Vias de acesso enteral ✓ Nasogástrica/Orogástrica ✓ Nasoduodenal/Oroduodenal ✓ Nasojejunal/Orojejunal ✓ Gastrostomia ✓ Jejunostomia Tipos de dieta ✓ Polimérica: sua proteínas são intactas e necessitam que as funções digestivas e absortivas estejam íntegras. ✓ Semi-elementares: suas proteínas estão extensamente hidrolisadas, são “pré digeridas” e desta forma facilmente absorvidas. ✓ Elementares: suas proteínas são a base de aminoácidos sintéticos, requer mínima função intestinal para digestão e absorção. Não formam muito resíduo. ✓ Dietas modulares: estão disponíveis como fórmulas com nutrientes individuais e que podem ser adicionados em dietas preexistentes Iniciar e progredir o aporte calórico conforme esquema abaixo, observando sempre a tolerância do paciente (ocorrência de vômitos, distensão, diarreia, resíduo gástrico alto) até que as necessidades calóricas programadas sejam atingidas, como exemplo: - Primeiro dia: 500 cal - Segundo dia: 1.000 cal - Terceiro dia: 1.500 cal - Quarto dia: 2.000 cal A oferta calórica é calculada em relação ao valor estimado para o metabolismo basal. ✓ Equação de Harris Benedict ✓ Regra de Bolso: 25 a 35 calorias/kg/dia ✓ Equação de Mifflin-St: Homens: GEB = 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) - 5 x idade (anos) + 5 Mulheres: GEB = 10 x peso (kg) + 6,25 x altura (cm) -5 x idade (anos) – 161 Equação de Ireton-Jones: pacientes graves Paciente em respiração espontânea: GET = 629 –11(I) + 25 (peso atual) – 609 (O) Paciente dependente de ventilação: GET = 1784 – 11(I) + 5 (peso atual) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q) I = idade (anos), O = obesidade (ausente = 0; presente = 1), S = sexo (masc = 1; fem = 0), Q = queimadura (ausente = 0; presente = 1). T = fator trauma (ver: adaptações de Cuppari (2005) e Costa e Silva (2014)) Considerações: ✓ Sem estresse metabólico ou falência de órgãos, a recomendação de proteínas é de 10-15% do VET da dieta, ou 0,8-1,0 g/kg/dia; ✓ Com estresse metabólico,a recomendação de proteína é de 1,0-2,0 g/kg/dia ✓ A recomendação normal de lipídeos é de 20-35% do VET da dieta, não devendo ultrapassar 2,5 g/kg/dia, para minimizar o risco de complicações metabólicas; ✓ A ingestão adequada de ácidos graxos linoleico é de 10-17 g/dia (2-4% do VET) e de alfalinolênico é de 0,9-1,6 g/dia (0,25-0,5% do VET); ✓ Em pacientes graves, a recomendação máxima de lipídeos via venosa é de 1 g/kg/dia; ✓ Para a prevenção de doenças cardiovasculares, a recomendação diária de lipídeos totais na dieta é <30% do VET, ≤10% de gorduras saturadas, 10-15% de MUFA, <10% de PUFA e < 300 mg/dia de colesterol ✓ Fibras alimentares é de 15 a 30 g/dia, sendo 75% das fibras insolúveis e 25% solúveis ✓ Necessidade hídrica para adultos é de 30 a 40 mL/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/kcal ✓ Gotejamento: 20gotas p/ 1mL ✓ Tempo: mínimo de 60 minutos, de acordo com intervalo de oferta Fonte: adaptado de Coppini et al. (2011) Fonte: adaptado de Coppini et al. (2011) TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) VIA PERIFÉRICA ✓ A utilização das veias superficiais exigem soluções de osmolaridades baixas, no máximo de 800 mOsm/l. ✓ Soluções menores que as necessidades protéico-calóricas, salvo pacientes com menos 45 quilos. ✓ Suporte único: são insuficientes e devem ser mantidos por não mais que 7 dias (risco de desnutrição) ✓ Veias antecubitais e a veia cefálica VIA CENTRAL ✓ Torna possível a administração de soluções de alta osmolaridade sem risco de tromboses pelo alto fluxo sanguíneo garantido nesta posição. ✓ O cateterismo venoso central traz consigo riscos inerentes ao procedimento e ao local puncionado (pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, laceração da veia puncionada embolia gasosa, arritmia cardíaca, lesão do ducto torácico,) e à manutenção do cateter (sepse relacionada a cateter, trombose venosa profunda). ✓ A dissecção venosa periférica também pode ser utilizada em casos especiais (distúrbio de coagulação, plaquetopenia, insucesso na punção venosa), lembrando sempre que a posição da extremidade deve ser central. Cuidados gerais, segundo citado por Carvalho et al (2014): ✓ Gastroperesia: a saciedade precoce provocada pelo alto regime hipercalórico muitas vezes relacionados com alto conteúdo de TCL e glicose, recomenda-se procinéticos ou redução das calorias. ✓ Distúrbios hepatobiliares: falta de estímulo na luz intestinal de gordura e proteínas, a colecistoquinina encontra-se com sua liberação diminuída, ocorre retardo no esvaziamento da vesícula biliar e lama e de hipercrescimento bacteriano intestinal. Causa a formação de uma hepatoxina a partir do ácido litocolato, quebra da barreira intestinal e favorecem a formação de colestase e fibrose ✓ NP prolongada, há o risco de doença óssea e formação de cálculos renais. Em relação à fórmula, pode haver contaminação com alumínio, o que pode levar à osteomalácia. Exemplo de cateter venoso de inserção periférica (PICC) Fonte: adaptado de Costa e Silva (2014) Podem ser: • Único lumen • Multilumen (menor risco de infecção) Cateter central: • • • • Curta permanência Longa permanência b1.semi-implantados: túnel construído cirúrgico b2.totalmente implantados: punção de um reservatório implantado cirurgicamente Recomendações de líquidos na Terapia Nutricional Parenteral: • as necessidades de água variam entre 30 a 40 mL/Kg/dia Fonte: adaptado de Waitzberg (2009) e Costa e Silva (2014) Método Prático de estimativa calórica na terapia nutricional Fonte: adaptado de Riella e Martins (2001); Waitzberg (2009) e Costa e Silva (2014) Considerando-se o trauma metabólico, propõe-se um acréscimo percentual sobre a oferta energética: Fonte: adaptado de Marchini et al. (1998) O aporte calórico advém de nutrientes energéticos, ou seja, glicose e lipídios, as calorias oferecidas pelas proteínas devem observar segundo Costa e Silva (2014): 1. Quando considerada no total das necessidades calóricas do paciente, há possibilidade de utilização da proteína como fonte calórica, comprometendo sua função principal de reparação tecidual. 2. Quando não computadas as calorias da proteína no total das necessidades calóricas, poderia levar a um “excesso calórico”, com consequências metabólicas, hepáticas e respiratória. Observar também que a glicose é o nutriente mais comumente utilizado como substrato energético na concentração de 50% ou 70%, e a forma monoidrogenada fornece 3,4 Kcal/g. Os lipídios são encontrados comercialmente em concentrações de 10 ou 20% e são compostos de triglicerídios de cadeia longa (TCL) ou uma mistura de TCL e triglicerídios de cadeia média (TCM). O valor calórico oferecido nessas emulsões é de 1,1 Kcal/mL e 2 Kcal/mL, respectivamente. Recomendações de macronutrientes para nutrição parenteral em adultos Fonte: adaptado de Waitzberg (2009) Estimativas Gerais CARBOIDRATO Principal fonte de energia da parenteral (50-60%) Glicose 50% (via central) 1g = 4 kcal – glicose anidra 1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada LIPÍDEOS Responsáveis 15-30% energia parenteral São isotônicos (glicerol) VITAMINAS Trezevit A: 5 mL Trezevit B: 5 mL MINERAIS e OLIGOELEMENTOS Oligotrat: 2 mL (01 ampola) Composição: Zn, Cu, Mn, Cr Cloreto de Potássio 19,1% Cloreto de Sódio 20% Fosfato de Potássio Sulfato de Mg 10% Gluconato de cálcio 10% Exemplos de cálculo em sistema 2 em 1 e 3 em 1 utilizando soluções padronizadas são apresentados no anexo desse material informativo, também pelo site electronic parenteral and enteral nutrition (http://epen.kumc.edu/). Detalhes de cálculos e discussão de prescrição para macronutrientes e micronutrientes para a Terapia Nutricional (TN) estão disponíveis em: COSTA MJC. Nutrição parenteral: uma abordagem metabólica para nutricionistas [recurso eletrônico]. João Pessoa: Editora da UFPB, 2014. SHILS ME, OLSON JÁ, SHIKE M, ROSS, AC. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9° edição. v.2, Manole, 2003. WAITZBERG DL. Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4° Ed. São Paulo: Atheneu, 2009. REFERÊNCIAS 1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO. Fidelix, Márcia Sâmia Pinheiro, organizadores. Manual Orientativo: Sistematização do cuidado de nutrição. São Paulo: Asbran; 2014.66p. 2. BLACKBURN, G. L., BISTRIAN, B. R., MAINI, B. S., SCHLAMM, H. T., & SMITH, M. F. (1977). Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenteral and enteral nutrition, 1(1), 11-21. 3. BOTTONI A, OLIVEIRA CO, FERRINI MT, WAITZBERG DL. Avaliação nutricional: exames laboratoriais. In: Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ed. São Paulo: Atheneu, 2000, p. 279-94. 4. BRASIL. 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R., SAKAMOTO, L. M., & BASILE-FILHO, A. (1998). Nutrição parenteral: princípios gerais, formulários de prescrição e monitorização. Medicina (Ribeirao Preto. Online), 31(1), 62-72. 24. NOZAKI, V. T.; GRAVENA, A. A. F.; CARVALHO, I. Z.; BENNEMANN, R. M. Atendimento nutricional de pacientes hospitalizados. Rio de Janeiro: Rubio, 2013 25. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Genebra, 1995. (Technical Report Series, 854). Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/publications/physical_status/en/. 26. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. XXXVI Reunión del Comitê Asesor de Investigaciones em Salud: encuestra multicêntrica: Salud Beinstar y Envejecimento (SABE) em América Latina e el Caribe: informe preliminar. 2002. Disponível em: http://www.opas.org/program/sabe.htm 27. RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. Regulamento técnico para a terapia de nutrição enteral. Brasília: Anvisa, 2000. Disponível em http://crn3.org.br/Areas/Admin/Content/upload/file071120157932.pdf. 28. RDC N.º 45, DE 12 DE MARÇO DE 2003. Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais (SP) em Serviços de Saúde. Brasília: Anvisa, 2000. Disponível em http://prefeitura.rio/documents/4144698/110341b0-98ee-458e-beb6e1462650d66c. 29. REIS, N. T.; CALIXTO-LIMA, L. Nutrição Clínica - Bases para Prescrição.Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2015. 30. RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 31. RUBENSTEIN, L. Z., HARKER, J. O., SALVÀ, A., GUIGOZ, Y., & VELLAS, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 56(6), M366-M372. 32. SHILS, M. E.; OLSON, J. A.; SHIKE, M.; ROSS, A. C. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9° edição. v. 2, Manole, 2003. 33. WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4° Ed. São Paulo: Atheneu, 2009. ANEXO 1 Screening para Risco Nutricional ou Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Parte 1 Classificação do Risco Nutricional Classificação Sim Não 2 IMC < 20,5 kg/m Perda de peso nos últimos 3 meses? Resolução de ingesta alimentar na última semana? Saúde gravemente comprometida? Fonte: Adaptado de Kondrup et al. (2003) No caso do aparecimento da alternativa SIM em um dos tópicos, deve-se continuar a avaliação e aplicar a parte 2. Se todas alternativas forem NÃO, o paciente deverá ser reavaliado apenas semanalmente. No entanto, havendo indicação de cirurgia de grande porte, a parte 2 deverá ser obrigatoriamente preenchida. Screening para Risco Nutricional ou Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Parte 2 Prejuízo do estado nutricional Gravidade da doença (aumento das necessidades nutricionais) Ausente Estado nutricional normal Ausente Necessidades nutricionais (pontua 0) (pontua 0) normais Leve Perda de peso > 5% em 3 meses ou Leve Fratura de quadril, pacientes (pontua 1) ingestão alimentar menor que 50 a (pontua 1) crônicos, pacientes com 70% da necessidade normal na última complicação aguda, cirrose, semana. DPOC, hemodiálise crônica, diabetes e câncer. Moderado Perda de peso > 5% em 2 meses ou Moderado Cirurgia abdominal de 2 (pontua 2) IMC entre 18,5 a 20,5 Kg/m + (pontua 2) grande porte, fraturas, condição geral comprometida ou pneumonia severa, leucemia ingestão alimentar menor que 25 a e linfoma. 60% da necessidade normal na última semana. Grave (pontua Perda de peso > 5% em 1 meses (ou Grave Trauma craniano, 3) >15% em 3 meses) ou IMC < 18,5 (pontua 3) transplantes de medula óssea, 2 Kg/m + condição geral pacientes em cuidados comprometida ou ingestão alimentar intensivos (APACHE* >10). de 0 a 25% da necessidade normal na última semana. Pontuação + total Se a idade for > ou = a 70 anos deve ser adicionado 1 ponto no resultado total Pontual ≥3: paciente está risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado. Pontuação >3: reavaliar o paciente semanalmente. Caso haja indicação de cirurgia de grande porte, inicia plano de terapia nutricional para evitar riscos associados. Fonte: Adaptado de Kondrup et al. (2003) *APACHE: Sistema de pontuação de mortalidade estimada (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System), disponível para consulta em http://www.medicinaintensiva.com.br/ApacheScore.htm, incluí:Temperatura °C, Pressão arterial média (mmHg), Frequência cardíaca, Frequência respiratória, PO2(PO2>50%) ou PaO2(PO2<50%), Arterial pH ou HCO3, Na+ sérico (meq/l), K+ sérico (meq/l), Creatinina sérica com ou sem IRA, Hematócrito, Leucócitos. Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição ou Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Aplicado para adultos idade maior ou igual a 20 anos e menor que 60 anos de idade. Instrumento de Triagem Universal de Desnutrição Pontuação do Pontuação de perda de peso Pontuação para presença de complicação ou IMC doença grave IMC (Kg/m2) % perda de peso involuntária Na presença de doença grave acrescentar mais 2 Pontuação: nos últimos 3 a 6 meses pontos ou se a ingestão alimentar for maior que 5 >20 e <30 = 0 % dias Pontuação 18,5 a 20 = 1 <5 =0 ≤ 18,5 = 2 5 a 10 =1 >10 =2 Somar todas as pontuações para calcular o risco nutricional* Pontuação 0 = baixo risco Pontuação 1 = médio risco Pontuação 2 ou mais alto = alto risco Fonte: Adaptado de British Association for parenteral and enteral nutrition (2015) * A partir da classificação de baixo, médio ou alto risco nutricional, um plano deve ser estabelecido para avaliação nutricional completa, implementação e acompanhamento nutricional, suporte disponível em http://www.bapen.org.uk/musttoolkit.html. Algumas considerações no uso do MUST: ✓ Utilizado para detectar a desnutrição em pacientes hospitalizados, em domicílio ou em casas de repouso; ✓ Grupos de atenção de destaque são os idosos, pacientes cirúrgicos, ortopédicos, que necessitam de cuidados intensivos, adaptada para gestantes e lactantes; ✓ Utilizar sempre as três variáveis: IMC, % PP, padrão alimentar (não ingestão alimentar >5 dias) Mini Nutritional Assessment (MNA) ou Miniavaliação Nutricional (Mini Nutritional Assessment (MNA®) É uma triagem de forma reduzida, porém tem sensibilidade, especificidade e acurácia na identificação de risco nutricional em idoso com idade igual ou maior a 60 anos. Questão A - Nós últimos 3 meses houve diminuição da ingestão alimentar devido à perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? Pontuação 0 = diminuição grave do apetite 1 = diminuição moderada do apetite 2 = sem diminuição do apetite [ ] B –Perda de peso nos últimos meses 0 = superior a 3 kg 1 = não sei dizer 2 = entre 1 a 3 kg 3 = sem perda de peso [ ] C – Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = capaz de sair da cama/cadeira, mas não é capaz de sair de casa 2 = capaz de sair de casa [ ] D – Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos 0 = sim últimos 3 meses? 2 = não [ ] E – Apresenta problema 0 = demência ou depressão grave 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos [ ] 2 F1. Índice de massa corporal (IMC=kg/m ) 0 = <19 1 = entre 19 e 21 2 = entre 21 e 23 3 = ≥23 Se o cálculo do IMC não for possível, substituir a questão FI por F2. Não realizar F2 se conseguir preencher F1 Questão Pontuação F2. Circunferência da Panturilha (CP) em cm 0 = <31 3 = >31 [ ] Escore da Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos 12 a 14: eutrófico 8 a 11: sob risco de desnutrição 0 a 7: desnutrido [ ] Fonte: Adaptado de Rubenstein et al. (2001) ANEXO 2 NHANES III: mulheres de 60 anos ou mais Fonte: Adaptado de Kuczmarski et al. (2000). HANES III: homens de 60 anos ou mais Fonte: Adaptado de Kuczmarski et al. (2000). ANEXO 3 Exemplo de Cálculo para Nutrição Parenteral Adaptado de Costa e Silva (2014) utilizando referenciais padronizados de literatura considerando indivíduo com peso de 50 Kg 1. Exemplo de cálculo para nutrição parenteral para o sistema glicídico 2 em 1 a) Volume estimado: 30-40 mL/Kg/dia Onde: 30 x 50 Kg = 1500 mL a 40 x 50 = 2000 mL b) Necessidade energética estimada: 32 Kcal/ Kg/dia 32 x 50 = 1600 Kcal c) Necessidade proteica estimada: 1,2 g/Kg/dia 1,2 x 50 = 60 g O volume a ser administrado deverá ser dividido em dois frascos/dia, e cada frasco contendo aproximadamente 1000 mL ou 1 litro. Na solução 2 em 1, somam-se o volume de aminoácidos, glicose e demais componentes da formulação. d) Cálculos para diluição das soluções Cálculo da oferta de AA na solução (AA a 10%) 100 mL → 10 g de AA x → 60 g de AA, onde x = 600 mL de solução a 10% As calorias proteicas não são incluídas na necessidade calórica total Cálculo da oferta de energia (glicose a 50%) Sendo a solução 2 em 1, a oferta de energia é composta basicamente por glicose, devendo-se respeitar a velocidade de infusão de glicose (VIG). Assim, considerando a oferta de glicose correspondendo a 80% da necessidade calórica: 1600 Kcal x 80% = 1280 Kcal 1g → 3,4 Kcal x → 1280 Kcal, onde x = 376,5 g = 380 g de glicose 100 mL → 50 g de glicose x → 380 g de glicose, então x = 760 mL de glicose a 50% Considerando o tempo de administração total em 24 horas, calcula-se a VIG: 380g de glicose = 380.000 mg de glicose VIG = 380.000 /50 Kg /1440 min (24 horas) VIG = 5,3 mg/Kg/ min É importante 2 vezes/semana, garantir as necessidades de ácidos graxos essenciais. Neste caso deve-se oferta a infusão de ácidos graxos intercalada com a solução 2 em 1, num período de administração de 2 a 4 horas, dependendo do volume (100, 200 ou 500 mL) e concentração da emulsão lipídica (10 ou 20%). No dia que não houver oferta lipídica, a concentração de glicose poderá chegar até 7 mg/Kg/ min nos dias em que não houver administração de emulsão lipídica. Cálculo da proporção Kcal não proteica/ g de Nitrogênio (Kcal não proteica/ g N) 1 g de AA contém 0,165 g de N 0,165 x 60 g de AA = 9,9 g N 380 g de glicose = 1292 Kcal/ 9,9 = 130:1 2. Exemplo de cálculo para nutrição parenteral para o sistema glicídico 3 em 1 a) Volume estimado: 30-40 mL/Kg/dia 30 x 50 Kg = 1500 mL a 40 x 50 = 2000 mL b) Necessidade energética estimada: 32 Kcal/ Kg/dia 32 x 50 = 1600 Kcal c) Necessidade proteica estimada: 1,2 g/Kg/dia 1,2 x 50 = 60 g O volume a ser administrado deverá ser dividido em dois frascos/dia, e cada frasco contendo aproximadamente 1000 mL ou 1 litro. Na solução 3 em 1, soma-se o volume de aminoácidos, glicose, lipídios e demais componentes da solução. d) Cálculos para diluição das soluções Cálculo da oferta de AA na solução (AA a 10%) Cálculo da oferta de AA na solução (AA a 10%) 100 mL → 10 g de AA x → 60 g de AA, onde x = 600 mL de solução a 10% As calorias proteicas não são incluídas na necessidade calórica total Cálculo da oferta de energia (glicose a 50% e lipídios a 20%) Sendo a solução 3 em 1, distribui-se a oferta de energia entre glicose e lipídios respeitando-se a velocidade de infusão de glicose (VIG). Assim, considerando a oferta de glicose correspondendo 70% da necessidade calórica: 1600 Kcal x 70% = 1120 Kcal 6. 1 g → 3,4 Kcal x → 1120 Kcal, onde x = 329,4 g = 330 g de glicose 100 mL → 50 g de glicose x→ 330 g de glicose, então x= 660 mL de glicose a 50% Considerando o tempo de administração total em 24 horas, calcula-se a VIG: 330g de glicose = 330.000 mg de glicose VIG = 380.000/50 Kg /1440 min (24 horas) VIG = 4,6 mg/Kg/ min Oferta de lipídios: 1600 Kcal – 1120 Kcal = 480 Kcal Na solução a 20%: 2 Kcal → 1 mL x → 240 mL de lipídios a 20%, logo x=480 Kcal Densidade calória lipídica: 100 mL → 20 g de lipídios 240 mL → x, então x = 48 g Assim: 48g de lipidios/50 Kg do indivíduo = 0,96 g/Kg/dia Cálculo da proporção Kcal não proteica/ g de Nitrogênio (Kcal não proteica/ g N) 1 g de AA contém 0,165 g de N 0,165 x 60 g de AA = 9,9 g N 1600 Kcal/ 9,9 = 162:1 Observaras da autora cujo conteúdo foi adaptado: “Esses cálculos não incluíram as calorias proteicas no computo geral das necessidades calóricas, no entanto, desde que a relação calorias não proteicas por grama de nitrogênio esteja adequada, seria mais prudente que as calorias proteicas entrassem no computo total das calorias, considerando-se, assim, a preocupação mencionada nas últimas diretrizes de nutrição parenteral, com destaque para pacientes críticos, em que o excesso de calorias seria mais um agravante na recuperação desses pacientes. Com base nesse argumento as diretrizes recomendam não utilizar a fórmula de HarrisBenedict, pois sobre estimariam as necessidades como também recomendam iniciar o suporte com 80% dessas necessidades” (Costa e Silva 2014, p.181).
