Arritmias Comuns Eduardo B. Saad Coordenador do Serviço de Arritmias e Estimulação Cardíaca Centro de Fibrilação Atrial Hospital PróPró-Cardíaco - Rio de Janeiro - RJ Instituto Nacional de Cardiologia - RJ [email protected] Sistema de Condução Intracardiac tracings show the normal intervals between • initiation of atrial depolarization A • His bundle activation H • ventricular depolarization V • AH + HV = PR interval Arritmias Supraventriculares Taquicardia Reentrante Nodal TRAV - WPW Fibrilação Atrial TPSV Flutter Atrial Taquicardia sinusal Taquicardia Atrial Taquicardia Juncional Taquicardias Supraventriculares Sinusal Atrial Não depende do Nó AV Nó AV TPSV Duração do QRS: Estreito (< 120 ms) Largo ( > 120 ms) – Aberrância Regularidade do QRS: Regular (TRN/ TRAV/ FlA/ TA) Irregular (FA/ FlA/ TA) Relação RP’/ P’R: RP’ Curto (TRN/ TRAV) RP’ Longo (TA/ FlA) Taquicardia Atrial por Foco Ectópico Atrial tachycardia • defined as a focal tachycardia originating in atrial muscle other than the sinus or AV nodes • may have single or multiple foci, capable of autonomous depolarization at rapid rates Note that on the ECG, the P-waves (arrows) are clearly discernible, and that the PR interval is normal. Taquicardia por Reentrada Nodal Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544. Taquicardia por Reentrada Nodal AV Retrograde P-waves in leads I, II, V1-V3 TRN Tratamento na Emergência ► ► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J a 200 J - monofásico) Compressão do Seio Carotídeo (manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS) Taxa de reversão: 20 a 25% ► Tratamento Farmacológico (Adenosina/ Verapamil) Circulation 2005;112;67-77 Tratamento na Emergência ► Verapamil: 5 a 15 mg IV (adultos)/ Diltiazem Hipotensão arterial Contra-indicado em crianças ABAIXO de 1 ano ► Adenosina: Adultos: 6 a 24 mg IV Crianças: 0,01 a 0,02 mg/ Kg IV Circulation 2005;112;67-77 Tratamento na Emergência ► Adenosina: Carbamazepina/ Dipiridamol: potencializam o efeito - dose inicial: 3 mg Xantinas (teofilina): competem com o mesmo receptor (diminuição do efeito) ► Contra-indicação: ASMA GRAVE ► Fibrilação Atrial: 1 a 15% Circulation 2005;112;67-77 Reversão com Adenosina Adenosina 6mg Adenosina 12 mg Ablação por Cateter da Via Lenta Nodal AVNRT can be cured permanently with catheter ablation, using radio frequency to heat and destroy the cells in the slow pathway, creating a permanent line of block. Síndrome de WPW ► PR CURTO ► ONDA DELTA (espessamento inicial do QRS) ► QRS LARGO Síndrome de WPW - Pré-excitação Ventricular ECG requirements for diagnosis of WPW syndrome • P-R interval < 120 ms • Normal P wave vector (to exclude junctional rhythm) • Presence of a delta wave • QRS duration > 100 ms Localização das Vias Acessórias da Condução AV Pulmonar Aorta AS LE Mitral LD MS Tricúspide PE PSE PS CS PSD Síndrome de WPW TRAV Taquicardia Ortodrômica por Via Acessória Supraventricular tachycardia • can be initiated by a closely coupled premature atrial complex (PAC) • blocks in the accessory pathway • but conducts through the AV node • retrograde conduction via accessory pathway • inverted P wave produced by retrograde conduction visible in the inferior ECG leads Tratamento na Emergência ► ► Cardioversão Elétrica: instabilidade hemodinâmica (100 J) Compressão do Seio Carotídeo (manobra de Valsalva, imersão da face em água gelada: CRIANÇAS) ► Tratamento Farmacológico (Adenosina/ Verapamil) Circulation 2005;112;67-77 Morte Súbita em WPW (FA FV) Fibrilação Atrial degenerando em FV V1 FA V6 Átrio Direito FV Ablação por Cateter da Via Acessória Radio frequency ablation of the accessory pathway is often indicated in patients with WPW who are at risk of sudden death due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response via the bypass tract. Note the disappearance of the preexcitation delta wave in the QRS with catheter ablation. RF on V1 V6 Desaparecimento da prépré-excitação durante aplicação de RF Ablação de WPW Flutter Atrial On the ECG, note the sawtooth shaped P wave, negative in leads II, III, and aVF, which indicates the retrograde conduction up the atrial septum, consistent with counterclockwise flutter. Fibrilação Atrial Atrial fibrillation is a rapid, irregular, and even chaotic form of atrial tachyarrhythmia with an irregular ventricular response. On ECG • lack of P waves • irregularity of R waves Como Tratar a FA e Flutter? Aumento da Morbidade Predispõe a trombo no AE stroke Ritmo rápido e irregular Palpitações, dispnéia Perda do kick atrial e contração ventricular não coordenada. Fadiga, mal estar crônica, ICC descompensada Prevenção de Tromboembolismo Controle da Frequência Controle do Ritmo (Benjamin et al. From Framingham Study. Circulation 1998;98:9461998;98:946-952.) Opções Terapêuticas - FA Controle da frequência cardíaca - Beta bloqueadores - Bloqueadores de Ca - Digoxina Tratamento da FA 1. Reversão da Arritmia (Agudo) 2. Manutenção do Ritmo Sinusal (crônico) Controle do Ritmo Reversão Para Ritmo Sinusal na Emergência Classe ClasseIIa IIa Classe ClasseI*I* DROGAS DROGA00 DOSAGEM Propafenona (indicação preferencial) 600mg VO ou Amiodarona 5 a 7mg/Kg em 30 a 60min, seguidos por 1,2 a 1,8g/dia IV ou VO até dose de 10g. CVE EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES Hipotensão Isquemia Flutter atrial com alta IC resposta ventricular DPOC 1,5 a 2,0mg/Kg IV a HVE (SIV>15mm) cada 10-20min * Dofetilida, Ibutilida e Flecainida Bradicardia, BAV Hipotireoidismo Alterações na pele Toxicidade pulmonar Prolongamento QT Bradicardias BAV 2° ou 3°grau QT longo Tratamento da FA 1. Reversão da Arritmia (Agudo) A. Cardioversão Elétrica B. Medicações: Antiarrítmicos Risco de Tromboembolismo - FA SIA Eso VP Ao Anticoagulação BENEFÍCIO TROMBO AURICULETA X RISCO Opções Terapêuticas - FA Anticoagulação (Warfarina Sódica) INR entre 2,0-3,0 - Idade > 65 anos - Doença Cardíaca Estrutural - HAS - DM - História de Embolia Drogas para Manutenção do Ritmo Sinusal Drogas Dose Efeitos Adversos Propafenona 450-900mg/d VO IC, TV, flutter atrial resposta ventricular com alta Sotalol 160-320mg/d VO Torsades de pointes, IC, bradicardia, broncoespasmo Amiodarona 100-400mg/d VO Fotossensibilidade, toxicidade pulmonar e hepática, polineuropatia, disfunção tireoidiana, bradicardia Tipos de Flutter Atrial Flutter Anti – Horário Flutter Horário Flutter Atrial: Ablação do Istmo Cavo-Tricuspídeo Ablation in the tricuspid isthmus creates a line of block that interrupts the flutter circuit. Subsequent pacing from the coronary sinus demonstrates bidirectional block along the line of ablation. Terminação de Flutter durante RF PV PV LA PV PV LA LA Haissaguerre et al, NEJM 1998 PV Estratégias para Ablação por Cateter PV PV PV LA PV Ablação do antro: Isolamento das VPs Estratégias para Ablação por Cateter PV PV PV LA PV Ablate the PV antrum: PV isolation Fluxograma Geral para Tratamento da FA FIBRILAÇÃO ATRIAL Controle da Freqüência cardíaca Terapia farmacológica Ablação do Nódulo AV e marcapasso Reversão para Ritmo Sinusal Manutenção do Ritmo Sinusal Terapia farmacológica Cardioversão elétrica Ablação por cateter Ablação cirúrgica Prevenção de Tromboembolismo Estratificação do Risco Warfarin AAS Heparina Arritmias Ventriculares Pico do Esforço Critérios de Brugada - TSV vs TV Não 1) Presença de RS em precordiais? TV Sim 2) RS > 100 ms? Sim TV Sim TV Não 3) Dissociação AV? Não 4) Critério Morfológico V1 BRE (-) BRD (+) V1 V6 S>R TV . R > 30ms . Entalhe na onda S . RS > 70ms Tratamento da TV na sala de Emergência Instabilidade Hemodinâmica Hipotensão Choque Angina IC Baixo Débito Cerebral CVE Tratamento da TV na sala de Emergência Estabilidade Hemodinâmica 1) Tratamento medicamentoso Amiodarona: Dose Inicial: 15mg/min em 10 minutos Infusão contínua: 1 mg/kg por 6 horas 0,5 mg/kg por 18 horas Insucesso ou Recorrência Novo bolus CVE Efeitos Colaterais: Hipotensão, Bradicardia sinusal, BAVT Tratamento da TV na sala de Emergência 1) Tratamento medicamentoso: Lidocaína Dose inicial: 1,0 a 1,5 mg/kg cada 5 – 10 min Manutenção: 1-4 mg/min Procainamida: evitar na IC / IR Dose: 50mg/min IV, até dose máxima de 17 mg/kg 2) Correção das causas reversíveis Hipotensão Isquemia Hipocalemia IC RIPV RSPV A Left Atrium Cx LIPV LM LSPV LAA Aorta B C TV Idiopáticas Monomórficas • ECG define local de origem (VE x VD) • Sustentadas (geralmente sintomáticas) • Não sustentadas (freqüentemente assintomáticas) • A terapêutica empírica com AA pode ter sucesso: • Beta Beta--bloqueadores nas TV relacionadas à Via de Saída VEVE-VD • Verapamil nas TVs Idiopáticas Esquerdas relacionadas ao HisHis-Purkinje • Quando falha, a ablação com RF pode ser utilizada e está associada com altas taxas de sucesso. Taquicardia Ventricular - VSVD Origem: Via de Saída - Septo/Parede livre EGG: BRE (negativo V1) Eixo para baixo (positivo DII, DIII, e aVF) Sintomas: Palpitações, pré-síncope Frequentemente ao exercício Sucesso ablação: > 95% Kay NG. Am J. Med1996; 100: 344-357. EV da Via de Saída do Ventrículo Direito 50 mm/seg – 10 mm/mV EV da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo 50 mm/seg – 10 mm/mV Cateter de Ablação por RF 4 mm 5 mm 8 mm 6 mm 4 mm RF → RF→ 25 mm/seg 6,1 seg Taquicardia Ventricular em Pacientes com Cardiopatia Estrutural Cardioversor--Desfibrilador Implantável Cardioversor Taquicardia Ventricular Pós-IAM Post-MI VT Stevenson - JACC 1997; 29: 1180 Cardiomiopatia Hipertrófica Taquicardia Ventricular Monomórfica Fibrilação Ventricular Morte Súbita Durante Exercício Cardioversor-Desfibrilador Implantável 209 cc 113 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc 62 cc 49 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc39 cc 39.5 cc36 cc CDI Marcapass o Função AntiTAQUI ATP DESFIBRILADOR Função AntiBRADI CHOQUE Função Holter Teste do CDI após Implante Ritmo Normal Indução da Arritmia Choque - CDI Ritmo de MP Antitachycardia Pacing Therapy Muito Obrigado
