cav2003 rbo

Piomiosite multifocal em atleta: relato de caso
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RELATO DE CASO
Piomiosite multifocal em atleta: relato de caso*
Multifocal pyomyositis in an athlete: a case report
BENNO EJNISMAN1, JORGE SAYUM FILHO2, CARLOS VICENTE ANDREOLLI3,
GUSTAVO CARÁ MONTEIRO3, ALBERTO DE CASTRO POCHINI3, MOISÉS COHEN4
RESUMO
Piomiosite é infecção geralmente causada por Staphylococcus aureus e tem etiologia incerta. Os autores descrevem o caso de homem de 42 anos de idade, atleta, praticante
de halterofilismo e usuário de esteróide, que desenvolveu
piomiosite multifocal. Eles não encontraram caso semelhante na literatura que relate associação entre halterofilismo, uso de esteróide (intramuscular) e piomiosite multifocal.
Descritores – Piomiosite/diagnóstico; Traumatismos em atletas; Esteróides/efeitos adversos; Relatos de casos [Tipo de
publicação]
ABSTRACT
Pyomyositis is an infections that is generally caused by
Staphylococcus aureus and has an uncertain etiology. The
authors describe the case of a 42 year-old man, athlete,
* Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte – CETE – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
1. Doutor em Ortopedia, Médico Assistente do Centro de Traumatologia do
Esporte – CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
2. Residente do Centro de Traumatologia do Esporte – CETE – Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
3. Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte – CETE – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
4. Professor Livre-Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte – CETE – São Paulo
(SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Jorge Sayum Filho, Rua França Pinto, 186,
ap. 61, Vila Mariana – 04016-001 – São Paulo (SP), Brasil. Tel.: (11) 55791060. E-mail: [email protected]
Recebido em 15/5/ 06. Aprovado para publicação em 17/5/ 07.
Copyright RBO2007
practicing weightlifting and user of steroids who developed a
Multifocal pyomyositis. The authors did not find a similar
case in the literature, reporting the association of
weightlifting, intramuscular use of steroids, and Multifocal
pyomyositis.
Keywords – Pyomyositis/diagnosis; Athletic injuries; Steroids/
adverse effects; Case reports [Publication type]
INTRODUÇÃO
Piomiosite é uma infecção muscular profunda e subaguda,
que pode originar abscessos intramusculares únicos ou múltiplos(1). Essa entidade também é chamada de miosite tropical,
miosite, miosite piogênica, miosite supurativa, miosite purulenta tropical(1-12). É comum nas regiões tropicais e raras nas
regiões temperadas. Está relacionada com infecções sistêmicas, diabetes mellitus, terapia imunossupressora, AIDS e mieloma múltiplo(1-5).
Embora qualquer bactéria possa ser causa dessa enfermidade, o Staphylococcus aureus é a mais comum(1,6-7). Apresenta sintomas inespecíficos e assim, geralmente, tem o seu
diagnóstico postergado. O atraso do diagnóstico e do tratamento da piomiosite pode levar à “síndrome compartimental”, pioartrite, à osteomielite, à sepse e, ocasionalmente, à
morte(1).
Injeções intramusculares têm sido, raramente, descritas
como causa de piomiosite(2,8). Apresentamos neste artigo o caso
de um paciente atleta, usuário de esteróide, que desenvolveu
múltiplos abscessos após injeção intramuscular de diclofenaco de sódio.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, branco, médico, natural de São Paulo, procurou o serviço do Centro de
Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo
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Ejnisman B, Sayum Filho J, Andreolli CV, Monteiro GC, Pochini AC, Cohen M
(DOT-UNIFESP), com queixa de dor no ombro direito havia 10
dias. A dor apareceu após realizar treino de sobrecarga durante a prática de halterofilismo, ocasião em que levantou 150kg
no supino. Por causa da dor utilizou uma injeção intramuscular de diclofenaco de sódio, por conta própria. Após três dias
o paciente notou aumento de volume na região lateral do ombro direito e aumento da dor. Nessa data procurou um serviço
de ortopedia, onde foi realizado ultra-som e diagnosticada
coleção na região subdeltóidea, sendo receitada cefalexina por
via oral e crioterapia local. Após sete dias do início dos sintomas, o paciente apresentou hematúria e febre. Procurou, então, outro serviço de ortopedia, onde foi prescrita ciprofloxacina por via oral. Após ser submetido a novo ultra-som e à
ressonância magnética, detectou-se a presença de abscesso.
Após 10 dias o paciente procurou o CETE-UNIFESP. Ao exame
físico apresentava: sinais flogísticos em ombro direito, dor à
palpação e sinais de flutuação em tumoração no ombro que
media aproximadamente 4cm x 3cm, leucocitose de 20.000 e
transaminase glutâmico-pirúvica de 1.500.
O paciente referiu que praticava halterofilismo havia mais
ou menos 20 anos, era usuário de esteróide anabolizante e
Figura 1 – Aspecto inicial do ombro direito do paciente que apresentava sinais flogísticos e de flutuação
Figura 3 – Detalhe da limpeza cirúrgica e drenagem do ombro
direito do paciente no intra-operatório
Figura 2 – Detalhe do glúteo direito já previamente drenado
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Figura 4 – Paciente retornou à sua atividade esportiva
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utilizava freqüentemente antiinflamatório não hormonal intramuscular. Com a história e o exame físico, foi diagnosticada piomiosite e realizada, no centro cirúrgico, drenagem do
abscesso e limpeza cirúrgica da cavidade resultante. O paciente foi medicado com oxacilina 1g intravenoso de seis em
seis horas (após orientação do infectologista). Foi colhida cultura da secreção, que foi positiva para Staphylococcus aureus.
Após um dia de cirurgia, o paciente voltou a apresentar dor,
mas dessa vez no ombro esquerdo. Foi realizada punção guiada por ultra-som. No dia seguinte ao da punção, o paciente
apresentou dor bilateral nos glúteos, que também foram drenados. Nesse momento, o paciente estava em mau estado geral. Foi avaliado pela clínica e cardiologia, que realizaram
ecocardiograma, em que foi diagnosticada endocardite bacteriana. Também foram feitas pesquisas sorológicas para afecções que pudessem diminuir a imunidade, mas todas foram
negativas. A antibioticoterapia intravenosa foi mantida por 14
dias, quando o paciente recebeu alta hospitalar.
Após 21 dias de pós-operatório, o paciente estava assintomático, sem queixas álgicas e com arco de movimento normal, tanto de membros superiores como de inferiores.
Com 40 dias de pós-operatório, o paciente estava praticando halterofilismo.
DISCUSSÃO
A piomiosite foi descrita pela primeira vez em 1885 e considerada uma condição clínica freqüente em países tropicais(1,9).
Essa enfermidade tem acometido pacientes de todas as idades, mas é mais comum na primeira e segunda décadas de
vida. O sexo masculino é o mais acometido(1,9).
Pode acometer qualquer grupo muscular. Geralmente, acomete apenas um músculo, mas 11 a 43% dos pacientes podem apresentar focos disseminados em vários músculos. O
principal músculo acometido é o quadríceps, seguido pelo
músculo glúteo e iliopsoas(1,7,9-10).
A etiologia da piomiosite primária permanece incerta(1,11).
Acredita-se que a infecção ocorra como complicação de bacteremia porque na maioria dos casos esta se desenvolve sem
uma “porta de entrada” ou trauma penetrante(1). Entretanto,
alguns autores sugerem que a bacteremia sozinha não seja
suficiente para causar abscessos e que uma concomitante anormalidade muscular tem que ocorrer para que o abscesso se
desenvolva(12).
Para alguns autores, o trauma determinando mudanças nas
estruturas musculares facilitaria o desencadeamento de miosite(9). Essa teoria poderia explicar o aparecimento da piomio-
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site após choques elétricos, crises epiléticas ou até mesmo
práticas esportivas de alta performance. Algumas condições
como diabetes mellitus, má nutrição, HIV, tumores malignos,
doenças hepáticas e o uso de drogas intravenosas podem propiciar o aparecimento dessa doença, pois enfraquecem o sistema imunológico(1).
Tipicamente, essa doença apresenta curso clínico subagudo, quando os pacientes geralmente procuram o médico após
cinco ou seis dias(1).
A piomiosite possui três diferentes estágios, os quais representam progressão gradual da inflamação difusa para a formação do abscesso até a septicemia. Esses estágios são: estágio I: caracterizado pelo aparecimento de dor muscular,
hiperemia, edema, calor, rubor, febre baixa e indisposição;
estágio II: tem como característica a formação de abscesso. É
nesse estágio que a maioria dos pacientes procura pela primeira vez o médico; está associado a manifestações locais e
sistêmicas da infecção; estágio III: caso a piomiosite não seja
tratada adequadamente no 2o estágio, esta pode progredir para
o 3o com sinais de toxemia e choque séptico(1).
Em relação a exames laboratoriais, é dito na literatura que
hemoculturas e culturas de secreção são positivas somente
em 16 a 38% e 21 a 41% dos pacientes, respectivamente(1).
O ultra-som e a ressonância magnética são os exames de
imagem mais utilizados para diagnosticar a piomiosite. O padrão ouro é a ressonância magnética(1,10).
Em relação ao tratamento, a escolha depende do estágio e
da apresentação clínica. Durante o estágio inicial a doença
pode ser tratada com antibioticoterapia isoladamente(1). A presença de abscesso requer drenagem e limpeza cirúrgica antes
da antibioticoterapia.
Como a maioria dos pacientes é examinada somente após
apresentar abscessos, a drenagem seguida de antibioticoterapia intravenosa permanece o tratamento de escolha.
O paciente por nós estudado foi acometido pela piomiosite
e, apesar de essa enfermidade, de acordo com a literatura, ser
de etiologia incerta, neste caso podemos considerá-la como
multifatorial(1). A porta de entrada foi a injeção, o trauma resultou dos exercícios intensos e a associação com septicemia
determinou o acometimento multifocal.
Segundo a literatura, lesões musculares e isquemia podem
ocorrer após exercícios rigorosos. Isso com bacteremia transiente determinada pelo Staphylococcus aureus, o que pode
resultar em infecção do músculo envolvido(1).
Pelo exposto, consideramos que o nosso paciente teve piomiosite de etiologia multifatorial, diagnosticada e tratada conforme recomenda a literatura.
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