Piomiosite Tropical

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE
CURSO DA
PÓS-GRADUAÇÃO EM UTI.
Campinas, 2012
Caso clínico de Piomiosite Tropical ocorrido
no Hospital Municipal de Americana em
novembro de 2011.
Autora: Juliana Assunção Ribon
Campinas, 2012
“O Futuro tem vários nomes:
Para os fracos é inalcançável...
Para os temerosos, o desconhecido...
Para os corajosos, ele é a chance”.
Vítor Hugo
Campinas, 2012
PIOMIOSITE TROPICAL
(Tropical pyomyositis)
Juliana Assunção Ribon
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RESUMO:
A piomiosite tropical é uma comorbidade rara, porém, pouco conhecida, sendo
subdiagnosticada no Brasil e em outros países tropicais (América Latina e África). O quadro clínico
inicial inespecífico, muitas vezes confundido com simples dores musculares, pode acabar
evoluindo para um quadro grave de sepse, podendo levar o paciente a óbito. Algumas regiões têm
apresentando aumento na incidência pela associação da piomiosite com quadros graves de
imunossupressão, principalmente em pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida. Será
abordado o caso clínico de uma paciente com um quadro clínico inespecífico de piomiosite que
evoluiu para sepse pela dificuldade no diagnóstico clínico e exames complementares.
Palavras-chave: piomiosite tropical, Staphylococus aureus, sepse.
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ABSTRACT
Tropical Pyomyositis is an old and known comorbidity, but remains underdiagnosed in
Brazil and other tropical countries. The initial clinical unspecific, often confused with simple
muscle pain, may end up evolving into a picture of severe sepsis and may lead the patient to
death. Some regions are showing increased incidence of the association of pyomyositis with
severe immunosuppression, especially in patients with human immunodeficiency virus. Will
address the case of a patient with a nonspecific clinical manifestation of pyomyositis that
developed into sepsis due to the difficulty in clinical diagnosis and laboratory tests.
Keywords: tropical pyomyosites, Staphylococus aureus, sepsis.
Campinas, 2012
A Piomiosite tropical é uma infecção primária do músculo esquelético de etiologia
bacteriana. O quadro clínico é subagudo e, pode se caracterizar pelo cometimento muscular difuso
com: desorganização difusa das fibras musculares, formação de abscessos ou por necrose
progressiva (pode ocorrer por contiguidade ou disseminação hematogênica de foco a distância).
Não há predileção por grupo muscular, qualquer um pode ser atingido, isolado ou
simultaneamente a outros. Sendo que os mais comuns são: quadríceps, glúteo e tronco. A
população mais atingida é do sexo masculino, sendo a faixa mais acometida dos 10 aos 20 anos.
Os adultos acima dessa idade normalmente apresentam a polimiosite associada a outras doenças
de base (diabetes mellitus, HIV e doenças hematológicas).
A principal bactéria associada é o Staphylococcus aureus (86-95% dos casos), seguida do
Streptococcus SP, E.coli, Salmonela enteritidus, Mycobacterium tuberculosis e Candida albicans.
Os principais fatores de risco associado à patogenia da piomiosite são: trauma local prévio,
desnutrição, etilismo, estresse de musculatura durante o exercício físico, hipovitaminose, Infecção
parasitária e viral e imunossupressão.
A doença apresenta três fases clínicas: a primeira fase é marcada por sinais e sintomas
inespecíficos. Temos um paciente com dores musculares (musculatura endurecida e pouco
dolorosa), pode ter uma febre baixa, ausência de sinais inflamatórios e edemas. No exame
laboratorial pode surgir uma leucocitose discreta e eosinofilia. A segunda fase se manifesta de 10
a 21 dias após o inicio da sintomatologia. Marcando uma fase supurativa, a clínica se torna mais
clara, no grupo muscular acometido se evidencia dor limitante, rigidez e consistência lenhosa. O
estado febril chama atenção, associado à leucocitose significativa e presença de material
purulento na punção local. Nessa fase é feito 90% dos diagnósticos. Já na terceira fase do processo
infeccioso, também chamada de fase tardia, surgem sinais de toxemia, dor intensa (paciente não
consegue deambular ou mover o local afetado), flutuação dos músculos, manifestações sistêmicas
de septicemia. Nos exames laboratoriais encontramos as seguintes alterações: leucocitose;
eosinofilia; aumento de CPK e CKMB; elevação da proteína C reativa, VHS, IgE; raramente acontece
rabdomiólise seguida de mioglobinúria e insuficiência renal.
Nesse artigo relatamos um caso clínico inespecífico, sem qualquer fator de risco associado
para o desenvolvimento da piomiosite tropical. Aonde as fases clínicas da doença não tão
delimitadas e esclarecidas. Fazendo com que o diagnóstico e tratamento não fossem estabelecidos
precocemente.
Paciente T.S., 15 anos, parda, natural de americana-SP, procurou atendimento médico no
pronto socorro no Hospital Municipal de Americana no dia 03/11/11, por conta de dor em
membro inferior direito. Não houve história de trauma local e nem esforço físico intenso. Referiu
dor à flexão e extensão da coxa direita (o restante do exame físico estava normal). Solicitado
radiografia da bacia e exames laboratoriais (hemograma, VHS, PCR), todos normais. A paciente
recebeu alta no mesmo dia e foi encaminhada ao ortopedista. Sendo prescrito relaxante muscular
e analgésico para casa. Retornou no dia 10/11, se queixando de dor intensa em todo membro
inferior direito, “falta de ar” e febre. Ao exame físico: paciente febril (37.8 °C), ictérica +/4+,
Campinas, 2012
dispnéica, hipocorada 3+/4+, sudoreica, extremidades frias, enchimento capilar lentificado; malestar geral; AR: MVUA, RA ausentes, SatO2=89%; ACV: RCR 2T, BNF, taquicárdica (FC=120bpm),
ausência de sopros e extrassístoles; hipotensa (PA=90/50mmHg); Abdome: peristáltico, timpânico,
indolor à palpação superficial e profunda; Membros: edema e hiperemia em coxa e perna direita,
presença de pústulas por todo membro inferior direito, dor intensa a palpação e movimentação da
articulação coxofemoral (rotação interna e externa); pulsos presentes e amplos. Foi iniciado
rocefin 2g EV 1x/dia, 1000 ml de SF 0,9%, colhido hemoculturas, analgesia, controle da
temperatura e encaminhada ao orpedista, pois, suspeitaram de pioartrite do quadril à direita.
Solicitaram US do quadril e, o mesmo foi normal. Paciente foi transferida para sala de emergência
pela gravidade do quadro clínico e, solicitado vaga na UTI. Iniciado reposição volêmica adequada e
vancomicina 1g EV 12/12h + rocefin 1g EV 1x/dia. Paciente respondeu a reposição volêmica
adequada e não houve necessidade de drogas vasoativas. Devido o quadro clínico sugestivo de
infecção por Staphylococus aureus foi iniciado antibióticoterapia empírica enquanto aguardava as
amostras de hemoculturas. Solicitado US de abdome: fígado, vesícula, pâncreas, rins, bexiga, útero
e ovários normais; esplenomegalia discreta, homogênea, medindo 122x50mm; ascite pélvica leve;
derrame pleural bilateral (mais acentuado à esquerda). O Ecocardiograma estava normal. Nos
exames laboratoriais: hemograma com discreta leucocitose, uréia= 66mg/dl; creatinina= 2,1
mg/dl; TGO= 123 U/L; TGP= 167 U/L; bilirrubina total= 1,3 mg/dl, bilirrubina direta= 0,8 mg/dl;
bilirrubina indireta= 0,4 mg/dl, coagulograma discretamente alterado. Paciente precisou ser
transferida para UTI e permaneceu por sete dias em cuidados intensivos. O resultado das
hemoculturas mostrou: Staphylococus aureus sensível a oxacilina. Fechando o diagnóstico para
piomiosite tropical. A antibióticoterapia foi modificada e, permaneceu em uso de oxacilina
durante três semanas. No dia 17/11/11 teve alta para enfermaria com boa evolução clínica e
reversão do quadro séptico. Não houve necessidade de drenagem, pois, não se evidenciou
abscesso e nem necrose muscular aos exames de imagens. No dia 30/11/11 a paciente recebeu
alta hospital com resolução total do quadro infeccioso.
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CONCLUSÃO:
O quadro clínico da paciente citada foi inespecífico e de difícil diagnóstico. As queixas
iniciais eram inespecíficas, como o esperado na primeira fase da doença. Com a evolução do
quadro não houve formação de abscesso, a paciente entrou em sepse e, se não fosse pelas
pústulas encontradas na superfície epidérmica associada às alterações no membro inferior direito,
a paciente seria tratada como uma pioartrite de quadril. Além disso, não havia um fator de risco
associado ao caso clínico ou algum dado na evolução clínica que pudesse direcionar o diagnóstico
específico. Mostrando assim, a dificuldade no diagnóstico, pois, os pacientes não apresentam
todas as fases da doença bem especificadas e delimitadas. No nosso caso clínico, não houve
aparecimento da fase supurativa como o descrito na literatura. Na presença de uma coleção
purulenta identificada pela ultrassonografia ou tomografia faria um diagnóstico direto. Sendo
necessária a drenagem cirúrgica associada à antibióticoterapia.
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A evolução da doença pelo Staphylococus aureus costuma ser benigna e, raramente leva
ao óbito. No entanto, algumas complicações graves podem surgir, como: osteomielite,
pneumonia, abscessos metastáticos, trombose venosa, choque séptico. Todas essas complicações
ocorrem quando a infecção progride com abscessos a distância, acometendo qualquer órgão.
No diagnóstico diferencial devem ser lembrados: tromboflebite, contusão ou hematoma
muscular, sarcoma de partes moles, osteomielite e artrite séptica (3,4).
O tratamento da miosite consiste na utilização de antibioticoterapia associada à drenagem
cirúrgica na maioria dos casos. Apenas no estágio invasivo, em que não há formação de abscessos,
o
tratamento
se
baseia
somente
na
antibioticoterapia
prolongada
(6).
O antibiótico de escolha é a oxacilina associada ou não a um aminoglicosídeo, já que na
maioria dos casos o S. aureus é o agente etiológico. A duração do tratamento pode variar de três a
seis semanas, dependendo da evolução clínica apresentada por cada paciente (5,6).
O diagnóstico precoce e a terapêutica adequada são de extrema importância, visando
minimizar a morbidade e a mortalidade dessa doença infecciosa.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.AZEVEDO DE, Paula S. et al. Piomiosite tropical: apresentações atípicas. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop., Jun 2004, vol.37, no.3, p.273-278. ISSN 0037-8682
2.GONCALVES, Angélica de Oliveira and FERNANDES, Nurimar Conceição. Piomiosite tropical.
An. Bras. Dermatol. [online]. 2005, vol.80, n.4, pp. 413-414. ISSN 0365-0596.
3.MICHAELS, B.; ORDILL, D.; Santos, A. Tropical pyiomyositis presenting in the upper extremity.
Arch. Surg. 1995; 130:446-447.
4.SCHECHS, W.; MOULTOM, P.; KAISER, A. Pyomyositis tropical disease in a temperate climate.
Am J. Med. 1981; 71:900-902.
5.CHRIESTIN, L.; SAROSIS, G. Pyomyositis in North America: case report and Review. Clinical
Infectious Disease, 1992; 15:668-677.
6.TAKAYASUT, V.; ONUCHIC, M.; CAMPOS, F.; ALBUQUERQUE, R. Miosite tropical. Rev. Hosp. Clin.
Fac. Med. São Paulo, 1993; 48 (3):112-115.
Campinas, 2012
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