principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise

PRINCIPAIS PROBLEMAS GERADOS DURANTE
A TERAPIA DE HEMODIÁLISE ASSOCIADOS À
QUALIDADE DA ÁGUA
Geiza Pereira de Jesus*
Aline A. Almeida**
Resumo
A insuficiência renal crônica constitui importante problema de saúde pública. Com o aumento
do número de pacientes em tratamento dialítico e de sua sobrevida, acumularam‑se evidências
que permitiram correlacionar os contaminantes da água com efeitos adversos ao procedimento.
Partindo‑se do pressuposto de que a qualidade da água utilizada em hemodiálise pode definir
algumas causas de morbimortalidades em pacientes renais crônicos que se submetem ao trata‑
mento dialítico, o presente trabalho tem como objetivo geral compilar dados sobre os eventos e
instituições de pesquisa a respeito de incidentes por contaminantes orgânicos e inorgânicos em
águas utilizadas nas clínicas de hemodiálise, avaliando de acordo com as normas estabelecidas
no tratamento da água e considerando a qualidade e a prevenção de risco ao paciente. A metod‑
ologia do presente estudo consiste na revisão literária, com levantamento de dados da literatura
científica publicada no Brasil, em português, no período de 2004 a 2014, consultando periódicos
na base de dados LILACS e Scielo. A literatura demonstra ainda grande carência de estudos rela‑
tivos à exposição a esses elementos por populações em tratamento de diálise. O monitoramento e
a manutenção dos equipamentos de purificação da água são cruciais para a qualidade microbiana
e química da água produzida. Garantir e manter a qualidade da água utilizada nos procedimen‑
tos de hemodiálise reduz a morbimortalidade e hospitalizações e, consequentemente, melhora a
qualidade de vida do paciente renal crônico.
Palavras-chave
Insuficiência Renal Crônica. Hemodiálise. Qualidade da Água em Hemodiálise. Contaminantes.
Complicações.
1. Introdução
A água é um recurso estratégico para a humani‑
dade, pois mantém a vida em todo o planeta, sus‑
tentando a biodiversidade, além de possuir imen‑
surável importância ecológica, econômica e social
(TUNDISI; TUNDISI, 2006). É essencial aos seres
* Bacharela em Enfermagem. Especialista em Enfermagem em Nefrologia pela Atualiza Cursos. E-mail:
[email protected]
** Bacharela em Enfermagem.Especialista em Enfermagem em Nefrologia pela Atualiza Cursos. E-mail:
[email protected]
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
vivos, pois é a principal responsável pelas reações
metabólicas dos organismos, desempenhando o
papel mais importante em quase todas as funções
do corpo humano (SILVA et al., 2009).
dialítico e de sua sobrevida, acumularam‑se evi‑
dências que permitiram correlacionar os contami‑
nantes da água com efeitos adversos ao procedi‑
mento (SILVA et al., 1996).
A contaminação da água por substâncias químicas
tóxicas é uma ameaça à qualidade da vida humana e,
de modo especial, para aquelas pessoas que sofrem
de insuficiência renal (SANTOS; GONÇALVES; JA‑
COB, 2008), a qual consiste em “perda progressiva e
irreversível da função dos rins” (BUZZO et al., 2010).
A relevância deste tema está pautada na carência
de registros literários sobre incidentes nos procedi‑
mentos dialíticos relacionados com a contaminação
da água. A motivação mútua partiu da experiência
como profissionais de saúde, da afinidade com o
tema, da incitação durante o rastreamento biblio‑
gráfico do registro de um caso verídico ocorrido
no Brasil e do interesse de explorar essa temática,
de forma multidisciplinar, referente à atuação em
unidades de hemodiálise. Pretende‑se conhecer so‑
bre esses eventos adversos para poder identificar os
riscos e as situações que propiciam sua ocorrência,
com a intenção de buscar alternativas para minimi‑
zar as falhas, adotar métodos de análise de risco e,
assim, garantir a qualidade dos serviços.
A qualidade da água utilizada para tratamento he‑
modialítico tem importância vital, uma vez que
compõe 95% de toda solução que faz a limpeza do
sangue (SILVA; TEIXEIRA, 2011). Consiste num
processo que promove a retirada de substâncias
tóxicas, a restauração dos eletrólitos, do balanço
ácido/base e a remoção do excesso de água e sais
minerais do organismo, através da passagem do
sangue por um filtro. Em geral, a diálise é realiza‑
da três vezes por semana, em sessões que duram,
em média, de três a quatro horas, com o auxílio
do dialisador, também conhecido como “rim arti‑
ficial”, dentro de clínicas especializadas nesse tipo
de tratamento (LYDIO; GOMES, 2013).
O volume de água tratada utilizada em cada sessão
de hemodiálise (HD) é de, aproximadamente, 120
litros por paciente, variando entre 18.000 a 36.000
litros por ano (DAUGIRDAS, 2008). Em razão do
uso de grandes volumes de água, expondo o pacien‑
te já debilitado a um contato prolongado, ocorre a
relevância de uma maior atenção à qualidade da
água utilizada na terapia de HD. Logo, uma maior
preocupação quanto à qualidade do processo se re‑
fere aos parâmetros físico-químicos e microbioló‑
gicos desse material (LYDIO; GOMES, 2013). Nes‑
se processo, a água deve ser tratada, de modo que
apresente um padrão de qualidade de acordo com
a Resolução RDC nº 154, de 15 de junho de 2004,
da Agência Nacional de Saúde (ANVISA).
“Até a década de 70, acreditava‑se que a água potá‑
vel servisse para HD” (LOPES, 2010), porém, com
o aumento do número de pacientes em tratamento
Partindo‑se do pressuposto de que a qualidade da
água utilizada em hemodiálise pode definir algu‑
mas causas de morbimortalidades em pacientes
renais crônicos que se submetem ao tratamento
dialítico nas clínicas de hemodiálise, o presente
trabalho tem como objetivo geral compilar dados
sobre os eventos e instituições de pesquisa a res‑
peito de incidentes por contaminantes orgânicos
e inorgânicos indesejáveis em águas utilizadas nas
clínicas de hemodiálise. Faz‑se isso sob a perspec‑
tiva da saúde dos pacientes renais crônicos, em que
se avalia de acordo com as normas estabelecidas no
tratamento da água, considerando a qualidade e a
prevenção de risco ao paciente.
2. Metodologia
A Revisão Literária foi o método de pesquisa adota‑
do que visa buscar, avaliar criticamente e sintetizar
as evidências disponíveis sobre o tema pesquisado.
Neste estudo, buscou‑se analisar as publicações so‑
bre nefrologia produzidas no Brasil, em língua por‑
tuguesa. Para tanto, foi realizado levantamento dos
dados da literatura científica no período de 2004 a
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
2014, através de documentação indireta, consultan‑
do periódicos na base de dados LILACS (Literatura
Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saú‑
de) e SciELO (Scientific Eletronic Library Online),
adotando as palavras-chave: Insuficiência Renal
Crônica. Hemodiálise. Qualidade da Água em He‑
modiálise. Contaminantes. Complicações.
A coleta de dados foi realizada nos períodos de no‑
vembro a dezembro de 2014 e de janeiro a feverei‑
ro de 2015. O critério de elegibilidade dessas bases
de dados considerou que as mesmas concentram
maior número de publicações na saúde, sendo que
algumas são originadas de teses e dissertações.
Para análise e síntese do material, observaram‑se
os seguintes procedimentos:
a | leitura informativa ou exploratória, que con‑
sistiu na leitura do material para saber do que
tratavam os artigos;
b | leitura seletiva, que se preocupou com a des‑
crição e seleção do material quanto à sua rele‑
vância para o estudo, excluindo‑se os artigos
que não eram pertinentes ao tema de interesse;
c | leitura crítica ou reflexiva, que buscou as cau‑
sas das complicações do paciente em terapia
de hemodiálise relacionadas com a qualidade
da água e os métodos a serem adotados para a
prevenção de riscos e promoção à saúde.
A análise e síntese dos artigos fornecem subsídios
para a tomada de decisão no cotidiano de Enferma‑
gem em nefrologia e da saúde pública, bem como
para a identificação de lacunas do conhecimento
com o intuito de desenvolver futuras pesquisas.
3. Fundamentação Teórica
3.1 Doença renal crônica
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida pela le‑
são do parênquima renal (com função renal nor‑
mal) e/ou pela diminuição funcional renal presente
por um período igual ou superior a três meses, ten‑
do como causas principais a diabetes, a hipertensão
arterial, infecções nos rins e inflamações (BASTOS
et al., 2010). Independentemente do diagnóstico
etiológico da DRC, a presença de dislipidemias,
obesidade e tabagismo pode acelerar o curso da
doença (ARAÚJO; PEREIRA; ANJOS, 2009).
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) consiste na
perda progressiva e irreversível da função dos rins,
sendo um importante problema de saúde pública
(BUZZO et al., 2010). “Nas últimas décadas, as
DRCs têm representado um importante papel na
morbimortalidade da população mundial e, por
este motivo, vêm recebendo maior atenção pelos
profissionais da saúde” (RAMIREZ, 2009). Isso
ocorre devido à mudança do perfil da população
mundial, tendo havido deslocamento do eixo das
doenças infecciosas para as doenças crônico-dege‑
nerativas (LYDIO; GOMES, 2013).
No Brasil, de acordo com o último censo realizado,
em 2013, pela Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN), 658 unidades de diálise foram registradas
e o número estimado de pacientes no programa de
diálise foi de 100.397.
Os tratamentos disponíveis para a DRC são: a
hemodiálise (HD), o transplante renal e a diálise
peritoneal. Esses tratamentos não são curativos,
mas substituem parcialmente a função renal, au‑
mentando a sobrevida do paciente (LYDIO; GO‑
MES, 2013).
3.1.1 Tratamento hemodialítico
A Hemodiálise é empregada para normalizar o ba‑
lanço eletrolítico e a remoção de substâncias tóxi‑
cas do organismo, com o uso de um dialisador e de
solução de diálise (dialisato), composta, principal‑
mente, por água (BUZZO et al., 2010).
O fluido de diálise é uma solução não estéril, for‑
mada por uma mistura de água e concentrado po‑
lieletrolítico numa proporção de 34:1 e serve para
banhar o dialisador (membrana semipermeável)
(FERREIRA, 2009). Esse fluido é utilizado na fil‑
tração sanguínea de produtos metabólicos produ‑
zidos pelo paciente renal crônico.
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
3.1.2 Qualidade da água em hemodiálise
A água utilizada para o preparo da solução diluída
pode variar quanto a sua composição e qualidade,
dependendo da fonte e do tratamento utilizado pelo
serviço de diálise (CARVALHO, 2005). Deve obede‑
cer à Resolução RDC nº 154, de 15 de junho de 2004,
da Agência Nacional de Saúde (ANVISA). Tal reso‑
lução estabelece os limites máximos permitidos para
contaminantes inorgânicos na água para diálise (ver
Tabela 1), devendo ter sua qualidade garantida em to‑
das as etapas do tratamento, da armazenagem e dis‑
tribuição, mediante monitoramento microbiológico
e físico-químico. E especifica que as análises men‑
sais e semestrais devem ser realizadas em laborató‑
rios habilitados pela Rede Brasileira de Laboratórios
Analíticos em Saúde — REBLAS (BRASIL, 2004).
Tabela 1. Padrão de qualidade da água tratada utilizada na preparação de solução para diálise, segundo
RDC Nº 154, de 15 de junho de 2004
COMPONENTES
VALOR MÁXIMO PERMITIDO
FREQUÊNCIA DE ANÁLISE
Coliforme total
Ausência em 100 ml
Mensal
Contagem de bactérias heterotróficas
200 UFC/ml
Mensal
Endotoxinas
2 EU/ml
Mensal
Nitrato
2 mg/l
Semestral
Alumínio
0,01 mg/L
Semestral
Cloramina
0,1 mg/L
Semestral
Cobre
0,1 mg/L
Semestral
Fluoreto
0,2 mg/L
Semestral
Sódio
70 mg/L
Semestral
Cálcio
2 mg/L
Semestral
Magnésio
4 mg/L
Semestral
Potássio
8 mg/L
Semestral
Bário
0,1 mg/L
Semestral
Zinco
0,1 mg/L
Semestral
Sulfato
100 mg/L
Semestral
Arsênico
0,005 mg/L
Semestral
Chumbo
0,005 mg/L
Semestral
Prata
0,005 mg/L
Semestral
Cádmio
0,001 mg/L
Semestral
Cromo
0,014 mg/L
Semestral
Selênio
0,09 mg/L
Semestral
Mercúrio
0,0002 mg/L
Semestral
Berílio
0,0004 mg/L
Semestral
Tálio
0,002 mg/L
Semestral
Antimônio
0,006 mg/L
Semestral
Fonte: RDC Nº 154/2004.
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
De acordo com a RDC nº 154/2004 (versão 2006),
deve ser estabelecido por escrito à rotina de fun‑
cionamento do serviço, com assinatura do respon‑
sável técnico e do enfermeiro responsável, o con‑
trole do funcionamento do sistema de tratamento
da água utilizada para diálise referente aos proce‑
dimentos de operações, à manutenção do sistema e
de verificação da qualidade da água.
Sob o ponto de vista sanitário, a inobservância dos
riscos de contaminação, bem como práticas inade‑
quadas nessa água, imprimem graves consequências
aos pacientes em HD (VASCONCELOS, 2012). Por
essa razão, é muito importante que a pureza da água
utilizada para diálise seja conhecida e controlada.
3.1.3 Contaminantes da água em hemodiálise
Todas as substâncias de pequeno peso molecular
presentes na água têm acesso direto à corrente san‑
guínea do paciente, levando ao aparecimento de efei‑
tos adversos, muitas vezes, letais (RAMIREZ, 2009).
E, segundo Coelho, Fernandes e Holanda (2009):
Pacientes com IRC, submetidos à (HD), são
particularmente vulneráveis a contaminantes na
água utilizada para preparação do dialisato ou no
reprocessamento dos capilares [...] tais contami‑
nantes, incluem: alumínio, cálcio, cloro, clorami‑
nas, cobre, fluoretos, magnésio, nitratos, sódio,
sulfato e zinco, além de bactérias e endotoxinas.
Em 1989, o Food Drug Administration (FDA)
revisou e publicou um manual de tratamento em
água de diálise, relacionando os sintomas com as
possíveis causas de contaminação da água, os quais
foram: anemia, por alumínio, cloramina, cobre e
zinco; doença óssea, por alumínio e flúor; hemó‑
lise, por cobre, nitratos, cloraminas; hipertensão,
por cálcio e sódio; hipotensão, por bactéria, endo‑
toxina e nitratos; acidose metabólica, por baixo pH
e sulfatos; degeneração neurológica, por alumínio;
náusea e vômito, por bactéria, cálcio, cobre, en‑
dotoxina, baixo pH, magnésio, nitratos, sulfatos e
zinco; morte, por alumínio, flúor, endotoxina, bac‑
téria e cloramina (SIMÕES; PIRES, 2004).
3.1.3.1 Contaminantes químicos
A presença de contaminantes químicos pode le‑
var a anemias, osteopatias, hipertensão, hipoten‑
são, acidose e distúrbios neurológicos (LYDIO;
GOMES, 2013).
Arsênio, cádmio e chumbo estão entre os princi‑
pais contaminantes a serem controlados, por serem
extremamente tóxicos (SANTOS; GONÇALVES;
JACOB, 2009), fazendo parte do programa de con‑
trole da qualidade da água para diálise, realizado
pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade
em Saúde (INCQS/FIOCRUZ), a fim de monitorar
e garantir a segurança desse tratamento.
A exposição ao arsênio tem sido associada à hi‑
pertensão, podendo causar danos severos nos sis‑
temas renal, hematopoiético e hepático (SILVA;
MOREIRA, 2009).
O cádmio é um elemento extremamente tóxico, sen‑
do os principais sinais e sintomas de intoxicação o
dano renal com proteinúria, alterações na memó‑
ria, alterações cognitivas, velocidade psicomotora e
doença óssea (osteomalácia) (MOSSINI et al., 2014).
A intoxicação aguda por chumbo em pacientes
em tratamento de HD pode ocasionar anemia hi‑
pocrômica, dor abdominal e anorexia, desordens
neuromusculares e encefalopatia, podendo evoluir
até o coma e a morte (SILVA; MOREIRA, 2009).
O zinco em excesso na água para HD pode levar ao
aparecimento de anemia hemolítica, além de náu‑
seas e vômitos. O acúmulo crônico está relaciona‑
do a casos de encefalopatia (PEGORARO, 2005).
Dos contaminantes metálicos presentes com
maior frequência na água, o alumínio é o que cau‑
sa maior problema aos pacientes com IRC, poden‑
do estar relacionado à encefalopatia, a uma forma
específica de osteomalácia e de anemia microcíti‑
ca (CARVALHO, 2005).
A concentração elevada de sódio na água para
HD pode causar hipertensão, convulsão, vômito,
taquicardia e dificuldades para respirar (PEGO‑
RARO, 2005).
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
O excesso de cobre ataca o fígado e o cérebro, pro‑
vocando hepatite e sintomas neurológicos e psi‑
quiátricos (VASCONCELOS, 2012).
A grande lipossolubilidade do mercúrio leva ao
acúmulo no sistema nervoso central, causando
tremores, paralisias e manifestações psiquiátricas
(PEGORARO, 2005).
A presença de grandes quantidades de cálcio e
magnésio na água não tratada produz a “síndrome
da água dura”, que se caracteriza pelo aparecimen‑
to de náuseas, vômitos, letargia, fraqueza muscular
e hipertensão arterial (PEGORARO, 2005).
Os efeitos da presença de cloro podem provocar
hemólise, dor abdominal, dor torácica, lombar,
diarreia, calor, coagulação no capilar (VASCON‑
CELOS, 2012). “Caso a hemólise não seja reconhe‑
cida precocemente, desenvolve‑se a hipercalemia
severa que pode levar à morte” (COELHO; FER‑
NANDES; HOLANDA, 2009).
Estanho, arsênio e estrôncio podem estar presentes
na água de abastecimento e causar complicações
nos pacientes em hemodiálise por acúmulo teci‑
dual (PEGORARO, 2005).
3.1.3.2 Contaminantes microbiológicos
Os contaminantes microbiológicos mais frequen‑
tes são bactérias gram-negativas e seus produtos
de degradação, tais como endotoxinas e peptidio‑
glicanos (BUGNO et al., 2007). Estes, quando pre‑
sentes no fluido de diálise, podem causar, segundo
Câmara Neto (2011),
complicações intradialíticas agudas (reações pi‑
rogênicas, instabilidade cardiovascular, dor de
cabeça, náuseas e cólicas) e manter um estado
de microinflamação crônica, que pode estar en‑
volvido na patogênese de uma série de compli‑
cações crônicas típicas do estado urêmico, como
a amiloidose, a ateroesclerose e a desnutrição.
As cianobactérias liberam toxinas que são potentes
e letais. Entre essas toxinas, a microcistina-LR (MC‑
-LR) é hepatotóxica; a anatoxina-a, anatoxina-a(s),
saxitoxina e neosaxitoxina são neurotóxicas (VAS‑
CONCELOS, 2012).
As hepatotoxinas apresentam, entre os efeitos de
intoxicação, fraqueza, anorexia, inchaço das mem‑
branas mucosas e vômito, levando à morte em
poucas horas ou em poucos dias após a exposição
inicial à toxina (CARMICHAEL, 1994 apud SAN‑
CHES et al., 2012).
A literatura reporta a ocorrência de um acidente em
Caruaru, Pernambuco, onde faleceram 65 pacientes
que faziam hemodiálise, devido à presença de mi‑
crocistina-LR na água (SANCHES et al., 2012).
O controle dessas bactérias somente começou a
ser feito pela legislação nacional, com a Portaria
n° 1469, do Ministério da Saúde, de 29/12/2000
(BRASIL, 2000). Ela estabeleceu os procedimentos
e responsabilidades relativos ao controle e vigilância
da qualidade da água para consumo humano e seu
padrão de potabilidade, tornando obrigatório, pela
Portaria n° 518/MS (Brasil, 2004), o monitoramen‑
to de cianobactérias e cianotoxinas nas estações de
abastecimento público. Determinou também o va‑
lor máximo de microcistinas permitido na água em
1 μg L-1, “porém, para águas de abastecimento de
hospitais que realizam hemodiálise, esse valor tem
que ser igual a zero” (SANCHES et al., 2012).
A formação de biofilmes, que facilitam a persistên‑
cia microbiana nos diferentes pontos do sistema
e protegem o microrganismo da desinfecção, au‑
menta o risco de contaminação e eleva os níveis de
endotoxinas na água (VARO et al., 2007).
“A bacteremia pode ocorrer se houver defeitos na
integridade da membrana do dialisador, se o nível
de contaminação microbiana da água for elevado
ou se houver contaminação durante o processo de
reuso dos dialisadores” (BUGNO et al., 2007).
Os fungos, durante a última década, surgiram como
principal causa de infecções adquiridas em ambien‑
te hospitalar (SIMÕES; PIRES, 2004). “A incidência
de infecções fúngicas, especialmente em hemo‑
dialisados, vem aumentando gradativamente, sen‑
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
do que, em geral, a colonização precede a doença”
(VARO et al., 2007).
3.1.4 Tratamento da água em hemodiálise
No pré-tratamento, são utilizados filtros de areia,
carvão ativado e abrandadores (para remoção de
cálcio, magnésio, ferro e manganês), retendo
grande parte de impurezas orgânicas e químicas.
Como pós-tratamento, são recomendados filtros
com porosidade igual ou menor que 0,2 micras,
que retêm bactérias e endotoxinas. Como pro‑
cesso final, a água sofre ação da luz ultravio‑
leta com esterilização (LEME; SILVA, 2003).
Os métodos de tratamento preferenciais são a deio‑
nização e a osmose reversa (PEGORARO, 2005).
Os deionizadores são constituídos por resinas ca‑
pazes de eliminar praticamente todos os sais mi‑
nerais, além de matérias orgânicas e partículas co‑
loidais. A osmose reversa oferece maior segurança
em razão da sua capacidade de retenção de metais
pesados e orgânicos dissolvidos na água (SILVA et
al., 1996; COIMBRA et al., 2007).
Todos os componentes do sistema de tratamento
de água podem ser multiplicadores de bactérias e
fontes de contaminação por endotoxinas, portanto,
devem ser substituídos ou desinfetados conforme
rotina preestabelecida (COIMBRA et al., 2007).
A estratégia para controle da contaminação do sis‑
tema de hemodiálise deve incluir a desinfecção dos
tanques, tubulações e máquinas realizada a um só
tempo para que se considere a limpeza eficaz (SIL‑
VA et al., 1996; VASCONCELOS, 2012).
Os métodos utilizados para a desinfecção podem
ser físicos, como a radiação ultravioleta e o aque‑
cimento da água até > 80ºC ou químicos, como o
ozônio, hipocloritos, formaldeído e ácido paracéti‑
co (LYDIO; GOMES, 2013).
“A contagem Padrão de Bactérias é muito impor‑
tante durante o processo de tratamento da água,
visto que permite avaliar a eficiência das várias eta‑
pas de tratamento” (VASCONCELOS, 2012).
A água, depois de purificada, é armazenada em re‑
servatórios e distribuída para as máquinas através
de tubulações. A projeção dessas deve ser realiza‑
da, de forma a evitar zonas mortas e volumes de
água que não circulem (LYDIO; GOMES, 2013).
3.1.5 Importância do monitoramento
da água de hemodiálise
Programas de monitoramento são importantes ins‑
trumentos de ação sanitária para garantir a imple‑
mentação de rotinas de manutenção nos sistemas
de tratamento e distribuição da água para diálise,
visando à prevenção dos riscos a que se expõem os
pacientes renais crônicos (VASCONCELOS, 2012).
A continuidade do monitoramento da água se des‑
taca por ser uma medida de controle importante,
uma vez que somente tecnologia e análises labo‑
ratoriais da água não garantem qualidade para he‑
modiálise (RAMIREZ, 2009).
A legislação brasileira estabelece que as clínicas de
diálise devam realizar, como uma das formas de
monitoramento da água, avaliações periódicas da
sua qualidade, com coletas em pontos específicos
do sistema de distribuição: no ponto contíguo à
máquina e na sala de reuso (BUZZO et al., 2010).
4. Resultados e Discussão
O tratamento dialítico modificou o prognóstico dos
pacientes com IRC, mas também é responsável por
complicações, cuja intensidade e frequência são cada
vez mais relatadas (BUGNO et al., 2007). Dentre as
patologias ou danos aos sistemas fisiológicos rela‑
cionados à exposição aos contaminantes da água, as
mais frequentemente encontradas foram: danos no
sistema cardíaco e vascular, neoplasias malignas, da‑
nos ao sistema renal e patologias do sistema nervoso.
A maioria das doenças infecciosas e das compli‑
cações tóxicas relacionadas à hemodialisadores é
atribuída a germes presentes na água, causando
septicemias e endotoxemias que podem provocar
reações pirogênicas (VASCONCELOS, 2012).
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
As doenças relacionadas a aflorações de ciano‑
bactérias preocupam muitas entidades ligadas à
saúde pública, principalmente depois da tragédia
ocorrida em Caruaru, Pernambuco, em 1996, visto
que a microcistina-LR na água pode ocasionar a
intoxicação e morte de pessoas. Portanto, a análise
microbiológica e de endotoxina é necessária para
garantir a ausência de risco biológico.
Vários estudos mostram relação direta entre o nú‑
mero de reações pirogênicas em centros de hemo‑
diálise e o nível de bactérias encontrado na água e
nas soluções de diálise.
Muitos surtos associados à diálise demonstram o
potencial de morbidade e mortalidade relaciona‑
do às infecções em pacientes dialíticos, sendo que
muitos desses surtos poderiam ter sido evitados
pelo uso de adequado tratamento de água, eficien‑
te desinfecção do sistema de tratamento e de má‑
quinas de diálise, pela adesão a rígidos protocolos
de reprocessamento de dialisadores e por rigoroso
monitoramento da qualidade da água tratada.
Na literatura, encontram‑se diversos relatos de
surtos associados à qualidade da água tratada para
diálise, entretanto, como somente ocorrências catas‑
tróficas tendem a ser publicadas, não se tem ideia
real da frequência de efeitos adversos do tratamento
dialítico relacionados à qualidade da água tratada.
A literatura demonstra, ainda, uma grande carên‑
cia de estudos relativos à exposição crônica a agen‑
tes tóxicos inorgânicos, por populações em trata‑
mento de diálise (SILVA; MOREIRA, 2009).
O monitoramento precário, muitas vezes em decor‑
rência da falta de infraestrutura e de recursos finan‑
ceiros para sua correta realização, apesar dos dita‑
mes e parâmetros estabelecidos por lei, certamente
impossibilita uma regulação efetiva da qualidade da
água utilizada no tratamento de HD, que é um pon‑
to fundamental para o aumento da expectativa e da
qualidade de vida dos pacientes renais crônicos.
Casos de intoxicação aguda são rapidamente detec‑
tados e, normalmente, o nexo causal é facilmente
definido. Contudo, os casos de exposição crônica de
pacientes submetidos à HD a esses elementos ainda
são alvo de grande discussão e, muitas vezes, é extre‑
mamente difícil estabelecer a ligação com o quadro
patológico (SILVA; MOREIRA, 2009).
Existem poucos relatos na literatura com respeito à
ocorrência de fungos em águas tratadas e amostras
de dialisado, bem como os fatores associados e o
impacto dessas infecções em pacientes sobreviven‑
tes (VARO et al., 2007). “No Brasil, assim como na
legislação internacional, a análise bacteriológica
de rotina da água usada nos procedimentos de HD
não inclui a pesquisa e/ou identificação de fungos”
(VARO et al., 2007).
Ressalta‑se que essa resolução, assim como as ante‑
riores, não incluiu nos parâmetros microbiológicos
as pesquisas de leveduras e P. aeruginosa, “lembrando
que o gênero bacteriano mais frequentemente isola‑
do em águas tratadas para diálise tem sido Pseudomonas” (SIMÕES; PIRES, 2004; PERES et al., 2011).
A importância da P. aeruginosa como patógeno
hospitalar está associada à resistência aos antibióti‑
cos, à susceptibilidade diminuída aos antissépticos
desinfetantes e à forte capacidade de formação de
biofilme (FERREIRA; LALA, 2010). Isso mostra a
importância de um controle maior quanto à pre‑
sença dessa espécie na água utilizada em HD.
Analisando‑se a legislação vigente no Brasil, per‑
cebe‑se uma falha quanto a esse quesito, pois a
análise de P. aeruginosa não é exigida por lei. No
entanto, em alguns países, como Austrália, Alema‑
nha e Itália, existe a obrigatoriedade dessa análise,
sendo que o valor permitido deve ser inferior a 1
UFC/50mL, 1 UFC/100mL e 1 UFC/250mL, res‑
pectivamente (LYDIO; GOMES, 2013). Tudo isso
confirma a importância de padronizações mais
exigentes para a água utilizada em HD.
Diante das evidências, verificam‑se os riscos a que
o usuário final, geralmente um paciente debilita‑
do, está exposto durante as sessões de hemodiáli‑
se. Fica também evidente aos responsáveis de cada
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
setor a importância da sua atuação eficaz nesse
processo, para que os pacientes, no momento da
diálise, possam estar confiantes no tratamento,
certos de que estão sendo atendidos por profissio‑
nais habilitados e com suporte de matérias-primas
e, principalmente, água de qualidade, conforme es‑
tabelecido pelas legislações.
5. Conclusão
Na área hospitalar, é essencial que a água esteja
totalmente livre de contaminação. No processo de
HD, é de extrema importância a vigilância à quali‑
dade da água destinada aos pacientes, uma vez que
é o maior insumo utilizado.
Garantir e manter a qualidade da água usada nos
procedimentos de hemodiálise reduz a morbidade
e hospitalizações e, consequentemente, melhora a
qualidade de vida do paciente renal crônico.
Sendo a qualidade da água uma das principais fon‑
tes de risco em diálise, a prevenção pode ser efetiva
se houver um sistema de vigilância que envolva co‑
leta sistemática de informações, análise e interpre‑
tações de dados, de forma organizada e periódica.
O tratamento e a qualidade da água são de respon‑
sabilidade direta dos gestores dos Serviços de Diá‑
lise, que devem garantir segurança aos pacientes
dialíticos, mediante manutenção adequada e con‑
trole constante do sistema de distribuição e trata‑
mento da água para diálise.
Ressalta‑se a necessidade de uma regulamentação
que oriente os padrões de qualidade para a água
fornecida para HD intra-hospitalar, visando à
maior segurança dos pacientes atendidos.
Verifica‑se a importância das ações de vigilância
sanitária para garantir a adequação e manutenção
dos sistemas de tratamento e distribuição que per‑
mitam obter água com a qualidade requerida para
o tratamento dialítico.
Salienta‑se o alerta para a necessidade de padroni‑
zação das recomendações oficiais para a qualida‑
de tanto dos fluidos quanto da água utilizada em
HD, objetivando a harmonização e uma referência
mundial de qualidade, de modo a favorecer o au‑
mento da sobrevida dos pacientes. Também seria
importante a criação de padrões regionais quan‑
to à água utilizada para hemodiálise, visto que
cada região possui particularidades em relação à
característica e origem da água. Além disso, seria
relevante também a criação de POPs (Programas
Orientados Padrão) para os profissionais, de forma
a otimizar o processo de controle da qualidade da
água destinada aos pacientes em hemodiálise.
Diante do que foi exposto neste trabalho, percebe‑se
que existe a necessidade da realização de mais pes‑
quisas sobre as complicações que ocorrem durante
a hemodiálise, visto que os pacientes que aderem
ao tratamento hemodialítico já têm o histórico de
saúde muito debilitado e, quando acometidos por
alguma intercorrência durante a terapia, seu estado
de saúde pode se agravar ainda mais.
Constata‑se que as características e a origem da
água utilizada em hemodiálise são de fundamental
importância para a determinação da profilaxia de
algumas patologias já bem definidas e outras ainda
em fase de investigação, secundárias a essa orien‑
tação terapêutica.
As limitações deste estudo foram o viés de sele‑
ção, na medida em que houve utilização restrita
dos descritores, não contemplando palavras como
“qualidade da água em hemodiálise” e “complica‑
ções”, sendo consultadas apenas duas bases de da‑
dos, complementando‑se com teses e dissertações.
Em relação às dificuldades encontradas, destaca‑se
a pequena quantidade de artigos originais que tra‑
tem da temática, tanto para compor a amostra da
pesquisa quanto para discussão dos achados.
Diante do exposto, considera‑se premente que sejam
realizados mais estudos com delineamento metodo‑
lógico diferente, a fim de que seja permitida a produ‑
ção de evidências científicas mais fortes. Além disso,
esses estudos devem ser realizados em diversos con‑
textos de atuação do profissional de Enfermagem.
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JESUS, G.P.; ALMEIDA, A.A. | Principais problemas gerados durante a terapia de hemodiálise associados à qualidade da água
MAIN PROBLEMS GENERATED DURING THERAPY HEMODIALYSIS
ASSOCIATED WITH WATER QUALITY
Abstract
Chronic renal failure is a major public health problem. With the increasing number of patients on
dialysis and survival, accumulated evidences that allowed correlate water contaminants with ad‑
verse effects to the procedure. Starting from the assumption that the quality of water used in hemo‑
dialysis can set some causes of morbimortalidades in CKD patients who undergo dialysis treatment,
this study has the general objective to compile data on the events and research institutions about in‑
cidents by organic and inorganic contaminants in water used in hemodialysis clinics, evaluating ac‑
cording to the standards of water treatment, considering the quality and the prevention of risk to the
patient. The methodology of this study is the literature review of the scientific literature with data
collection published in Portuguese in Brazil from 2004 to 2014, consulting journals in LILACS and
SciELO database. The literature demonstrates a great lack of studies on exposure to these elements
for people on dialysis treatment. The monitoring and maintenance of water purification equipment
is vital for microbial and chemical quality of the water produced. To ensure and maintain the quality
of water used in hemodialysis procedures to reduce the mortality and hospitalizations and conse‑
quently improves the quality of life of chronic renal patients.
Keywords
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