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ARTIGO ORIGINAL
Comparação entre o sumatriptano, a trimebutina, o meloxicam e a
associação dos três fármacos no tratamento agudo de enxaqueca *
Comparison among sumatriptane, trimebutine, meloxicam and the association of
those drugs in the acute treatment of migraine.
Rafael Higashi1,2,3,5, Pedro Ferreira Moreira Filho1, Abouch Valenty Krymchantowski1,3,4
* Recebido do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal
Fluminense, Niterói, RJ.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A crise aguda de migrânea geralmente leva a grande incapacidade econômica
e social para aqueles que sofrem deste transtorno. A fisiopatologia é complexa e envolve múltiplos mecanismos
centrais e periféricos. O tratamento agudo tem como objetivo aliviar a dor e os fenômenos associados como a náusea e fotofobia, sem causar efeitos adversos importantes.
Apesar do desenvolvimento de fármacos específicos como
os triptanos, para o tratamento agudo, a sua eficácia ainda
é baixa. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia
e a tolerância da trimebutina, meloxicam, sumatriptano e
a associação dos três fármacos no tratamento das crises
agudas de migrânea de moderada a forte intensidade.
MÉTODO: Após aprovação pelo Comitê de Ética das Instituições foram incluídos neste estudo prospectivo, duplamente encoberto e aleatório, 50 pacientes, sendo 43 mulheres e 7 homens, com idade entre 18 e 65 anos, portadores de
migrânea com ou sem aura, que utilizavam medicação profilática, exceto anti-inflamatórios não esteroides (AINES).
Foram tratadas quatro crises de migrânea de moderada a
forte intensidade de cada paciente, com 200 mg de trimebutina, 50 mg de sumatriptano, 15 mg de meloxicam ou com
1. Departamento de Neurologia do Hospital Universitário Antônio
Pedro da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
2. Serviço de Neurologia do Hospital Naval Marcílio Dias,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Centro de Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Instituto de Neurologia Deolindo Couto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5. Hospital Pan Americano, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Endereço para correspondência:
Dr. Rafael Higashi
Rua Real Grandeza 108 (Real Medical Center), Sala 226 – Botafogo
22281-034 Rio de Janeiro, RJ.
Fones: (21) 3439-8999 – (21) 8300-5500
E-mail: [email protected]
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a associação de 200 mg de trimebutina, 50 mg de sumatriptano e 15 mg de meloxicam. Os pacientes foram aleatorizados em 4 grupos de acordo com a ordem de chegada, de
modo que o primeiro paciente incluído recebeu trimebutina
para a primeira crise, sumatriptano para a segunda crise,
meloxicam para a terceira crise e a associação entre os 3
fármacos para a quarta crise. O segundo paciente incluído recebeu sumatriptano para a primeira crise, meloxicam
para a segunda crise, a associação para a terceira crise e
a trimebutina para a quarta crise, e assim sucessivamente.
A intensidade da crise de migrânea foi avaliada a partir da
ingestão da cápsula com escala categorizada verbal na qual:
0 - sem dor, 1 - cefaleia leve, 2 - cefaleia moderada e 3 - cefaleia intensa. Cada paciente foi orientado para preencher
o relatório de crise para cada crise tratada, na qual anotava
a intensidade da cefaleia, a presença de náusea, fotofobia e
dos efeitos adversos, e o uso da medicação de resgate, 100
mg de indometacina por via retal.
RESULTADOS: Completaram o estudo 42 pacientes.
Em uma hora 9,5% dos pacientes que utilizaram a as­
sociação dos fármacos estavam livres da dor, comparados com 14,2% com a trimebutina e sumatriptano e 2,4%
com o meloxicam (p = 0,479). Em duas horas 21,4% dos
pacientes que usaram a associação estavam livres da dor,
comparados com 11,9% com a trimebutina, 26,1% com
sumatriptano e 23,8% com o meloxicam (p = 0,555).
Tanto a associação trimebutina, sumatriptano e meloxicam como os fármacos trimebutina, sumatriptano e meloxicam isolados foram efetivos para controlar a náusea
e fotofobia após 1 e 2h para náusea (p = 0,157 e 0,587)
e fotofobia (p = 0,671 e 0,929, embora sem diferença estatisticamente significativa entre eles. Dez pacientes em
uso da associação dos fármacos, 6 em uso da trimebutina, 5 em uso do sumatriptano e 5 em uso do meloxicam
relataram efeitos colaterais.
CONCLUSÃO: Este estudo demonstrou que a as­
sociação sumatriptano, meloxicam e trimebutina não foi
c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
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Comparação entre o sumatriptano, a trimebutina, o meloxicam e a associação dos três
fármacos no tratamento agudo de enxaqueca
superior a cada um desses fármacos isolados para controlar a dor, as náuseas e a fotofobia nas crises agudas de
migrânea de moderada a forte intensidade. Além disso,
a combinação dos fármacos apresentou maior incidência
de efeitos adversos.
Descritores: meloxicam, migrânea, sumatriptano, trimebutina.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Acute migraine crisis often leads to major economic and social disability for those suffering from such syndrome.
Pathophysiology is complex involving several central
and peripheral mechanisms. The acute treatment aims at
evaluating pain and associated phenomena, such as nausea and photophobia, without causing major adverse effects. Notwithstanding the development of specific drugs
for the acute treatment, such as triptanes, their efficacy
is still low. This study aimed at comparing efficacy and
tolerance of trimebutine, meloxicam, sumatriptane and
the association of such drugs to treat moderate to severe
acute migraine crises.
METHOD: After the Institutions’ Ethics Committee approval, participated in this prospective, double-blind and
randomized study 50 patients, being 43 females and 7
males, aged between 18 and 65 years, with migraine with
or without aura, under prophylactic medication, except nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS). Patients were
treated for 4 moderate to severe migraine crises with 200
mg trimebutine, 50 mg sumatriptane, 15 mg meloxicam, or
with the association of 200 mg trimebutine, 50 mg sumatriptane and 15 mg meloxicam. Patients were randomized
in 4 groups according to their arrival, so that the first patient
included received trimebutine for the first crisis, sumatriptane for the second crisis, meloxicam for the third crisis and
the association of the three drugs for the fourth crisis. The
second patient included received sumatriptane for the first
crisis, meloxicam for the second crisis, the association for
the third crisis and trimebutine for the fourth crisis, and so
on and so forth. Migraine crisis intensity was evaluated as
from the ingestion of the first tablet with verbal categorized
scale where: 0 = no pain, 1 = mild headache, 2 = moderate
headache, 3 – severe headache. All patients were oriented to
fill a crisis report for each treated crisis, where they would
record headache intensity, presence of nausea, photophobia
and adverse effects and the use of rescue medication, 100
mg of rectal indometacin.
RESULTS: Forty-two patients completed the study. In
one hour 9.5% of patients using the association of drugs
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were free of pain, as compared to 14.2% with trimebutine
and sumatriptane and 2.4% with meloxicam (p = 0.479).
In two hours 21.4% of patients using the association were
free of pain, as compared to 11.9% with trimebutine,
26.1% with sumatriptane and 23.6% with meloxicam (p
= 0.555). Both the association of trimebutine, sumatriptane and meloxicam and trimebutine, sumatriptane and
meloxicam alone were effective to control nausea and
photophobia after 1 and 2 h for nausea (p = 0.157 and
0.587) and photophobia (p = 0.671 and 0.929) although
without statistically significant difference among them.
Ten patients under the association of drugs, 6 under trimebutine, 5 under sumatriptane and 5 under meloxicam have
reported side effects.
CONCLUSION: This study has shown that the as­
sociation of sumatriptane, meloxicam and trimebutine
was not better than each of those drugs alone to control
pain, nausea and photophobia during moderate to severe
migraine crises. In addition, the combination of drugs
has shown a higher incidence of adverse effects.
Keywords: meloxicam, migraine, sumatripta����������
ne, trimebutine.
INTRODUÇÃO
Migrânea é um transtorno primário de cefaleia episódica, caracterizada por uma combinação de alterações
neurológicas, gastrintestinais e autonômicas1. Estimativas americanas relatam que mais de 17% das mulheres
e 6% dos homens sofreram pelo menos uma crise de
migrânea no último ano2. De acordo com estudo conduzido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), sobre
o Peso Global das Doenças, a migrânea foi classificada
entre as primeiras causas de doença que levam a incapacidade no mundo3.
O tratamento sintomático tem como objetivo abolir ou
diminuir as crises de cefaleia, assim como os sintomas
associados da crise de migrânea, com menor incidência
de efeitos colaterais, recorrência da dor e restauração da
função normal4,5. Os principais fármacos usados como
sintomáticos são os analgésicos, antieméticos, ansiolíticos, antiinflamatórios não esteroides (AINES), derivados
do ergot, esteroides, neurolépticos e mais recentemente,
os agonistas seletivos 5-HT1, os triptanos. Apesar dos
triptanos terem contribuído enormemente para o alívio
da crise de migrânea, muitos pacientes não obtêm resposta e alívio completo, sendo que 31% dos pacientes
descontinuam o uso do triptano pela falta de eficácia,
recorrência da cefaleia, custo e/ou efeitos colaterais6-8,
portanto novas propostas terapêuticas são necessárias9.
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Higashi, Filho e Krymchantowski
A patofisiologia da migrânea é complexa, e está relacionada a diferentes sistemas neuroquímicos. Isto envolve pelo
menos uma disfunção no sistema serotoninérgico, inflamação neurogênica, hipersensibilidade dopaminérgica. Teoricamente direcionar vários sistemas biológicos poderia ser o
ideal10-12, apesar da falta de estudos conclusivos para isto.
Estudos têm demonstrado que a combinação de um triptano com um AINE é melhor em termos de eficácia e
ausência de dor sustentada, comparado com o uso de um
triptano isolado 13-15. Da mesma forma o uso de um fármaco gastrocinético, como a trimebutina, em as­sociação
com o rizatriptano demonstrou ser seguro e mais efetivo quando comparado com o uso isolado do rizatrip­
tano16, possivelmente pela ação na gastroparesia da crise
de migrânea, acelerando a reabsorção do triptano. A trimebutina é um fármaco derivado opioide, com ação exclusivamente periférica nos receptores κ, μ e γ do plexo
mioentérico de Aouerbach e submucoso de Meissner do
trato digestivo.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da combinação do sumatriptano, trimebutina e do anti-inflamatório não esteroidal meloxicam, isolados ou associados no
controle da dor das crises de migrânea de moderada a
forte intensidade.
MÉTODO
Após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do Hospital Universitário Antônio
Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense e
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE), foram incluídos em estudo prospectivo, duplamente encoberto e aleatório 50 pacientes do ambulatório
especializados em cefaleia do HUAP da Universidade
Federal Fluminense e do Centro de Avaliação e Tratamento da Dor de Cabeça do Rio de Janeiro, sendo 43
mulheres e 7 homens, com idade entre 18 e 65 anos, com
diagnóstico de migrânea com ou sem aura de acordo
com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia.
Todos os pacientes utilizavam medicação profilática, exceto AINES.
Foram tratadas quatro crises de migrânea de moderada
a forte intensidade de cada paciente, com 200 mg de trimebutina, 50 mg de sumatriptano, 15 mg de meloxicam
ou com a associação de 200 mg de trimebutina, 50 mg
de sumatriptano e 15 mg de meloxicam. Para manter a
mesma aparência e permitir o estudo encoberto, os fármacos forma incluídos em cápsulas de gelatina animal
com coloração branca inerte, de dióxido de titânio.
Todos os pacientes receberam quatro frascos marcados
com as letras A, B, C e D e cada frasco continha uma
cápsula com trimebutina, sumatriptano, meloxicam ou a
associação dos três fármacos. Os pacientes foram aleatorizados em 4 grupos de acordo com a ordem de chegada,
de modo que o primeiro paciente incluído recebeu trimebutina para a primeira crise, sumatriptano para a segunda crise, meloxicam para a terceira crise e a associação entre os 3 fármacos para a quarta crise. O segundo
paciente incluído recebeu sumatriptano para a primeira
crise, meloxicam para a segunda crise, a associação para
a terceira crise e a trimebutina para a quarta crise, e assim sucessivamente.
Da segunda até a quarta crise os pacientes foram orientados para tomar o fármaco somente após um intervalo
mínimo de 2 dias. Naqueles pacientes em que após 2h
do uso do fármaco do estudo, a dor de moderada a forte
intensidade persistiu, era permitido usar 100 mg de indometacina por via retal.
A intensidade da crise de migrânea foi avaliada a partir
da ingestão da cápsula com escala categorizada verbal
na qual: 0 - sem dor, 1 - cefaleia leve, 2 - cefaleia moderada e 3 - cefaleia intensa.
Cada paciente foi orientado para preencher o relatório
de crise para cada crise tratada, na qual anotava a intensidade da cefaleia, a presença de náuseas, fotofobia
e os efeitos adversos, e o uso da medicação de resgate.
Pacientes que estavam recebendo tratamento para qualquer outra condição médica, mulheres em idade fértil
que não usavam contraceptivos e aqueles que utilizaram
qualquer tipo de medicação sintomática para migrânea
até 6h antes, foram excluídos do estudo.
Os dados foram submetidos à análise estatística pelo
teste não paramétrico de X2 (Qui-quadrado) e teste não
paramétrico de Friedman e adotou-se o nível de 5% de
probabilidade (p ≤ 0,05).
RESULTADOS
Completaram o estudo 42 pacientes, sendo 35 mulheres
e 7 homens, sendo que 5 pacientes não tiveram crise em
número suficiente para completar o estudo 3 abandonaram o estudo, 2 deles por receio de eventuais efeitos adversos dos fármacos. Apresentaram migrânea sem aura
32 pacientes e migrânea com e sem aura 10 pacientes. A
média de idade dos pacientes que completaram o estudo
foi de 34 anos.
A trimebutina foi utilizada para tratar 24 crises moderadas
e 18 intensas. O sumatriptano foi utilizado para tratar
18 crises moderadas e 24 intensas. O meloxicam foi
utilizado para tratar 21 crises moderadas e 21 intensas
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Comparação entre o sumatriptano, a trimebutina, o meloxicam e a associação dos três
fármacos no tratamento agudo de enxaqueca
e a associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam foi
utilizada para tratar 19 crises moderadas e 23 intensas.
A associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam foi
usada em 19 pacientes que apresentavam náusea, a trimebutina em 23 pacientes, o sumatriptano em 18 pacientes e
o meloxicam em 19 pacientes. A associação trimebutina,
sumatriptano, meloxicam foi usada em 22 pacientes que
apresentavam fotofobia, a trimebutina em 26 pacientes, o
sumatriptano em 23 pacientes e o meloxicam em 23 pacientes que apresentavam o sintoma fotofobia.
A associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam controlou a dor em 1h em 4 dos 42 pacientes estudados, a trimebutina em 6 dos 42 pacientes, o sumatriptano em 6 dos 42
pacientes e o meloxicam apenas em 1 dos 42 pacientes. (p =
0,479) (Tabela 1). A associação trimebutina, sumatriptano,
meloxicam controlou a dor em 2h em 9 dos 42 pacientes,
a trimebutina em 5 dos 42 pacientes dos 42 pacientes, o
sumatriptano em 11 dos 42 pacientes e o meloxicam apenas
em 10 dos 42 pacientes. (p = 0,555) (Tabela 2).
A associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam diminuiu a dor para leve intensidade após 1 e 2h, respectivamente em 9 e 13 dos 42 pacientes, a trimebutina respectivamente em 6 e 10 dos 42 pacientes, o sumatriptano,
respectivamente em 8 e 6 dos 42 pacientes e o meloxicam,
respectivamente em 13 e 13 dos 42 pacientes estudados.
A associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam abo-
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liu a náusea após 1 e 2h, respectivamente em 4 e 7 dos 19
pacientes que apresentaram o sintoma, a trimebutina em
5 e 8 dos 23 pacientes que apresentaram o sintoma, o sumatriptano em 2 e 6 dos 18 pacientes que apresentaram
o sintoma e o meloxicam em 8 e 10 dos 19 pacientes que
apresentaram o sintoma (Tabelas 3 e 4).
A associação trimebutina, sumatriptano, meloxicam aboliu a fotofobia após 1 e 2h, respectivamente em 4 e 7 dos
22 pacientes que apresentaram esse sintoma, a trimebutina
em 7 e 4 dos 26 pacientes que apresentaram o sintoma, o
sumatriptano em 3 e 7 dos 23 pacientes que apresentaram
o sintoma e o meloxicam em 5 e 9 dos 23 pacientes que
apresentaram o sintoma (Tabelas 5 e 6).
A trimebutina, o sumatriptano, o meloxicam e a associação dos três fármacos foram efetivos para eliminar a náusea e fotofobia embora não tenha sido identificada diferença estatisticamente significativa entre eles após 1 e 2h
para ambas náusea (p = 0,157 e p = 0,587) (Tabelas 3 e 4)
e fotofobia (p = 0,671 e p = 0,929) (Tabelas 5 e 6).
Os efeitos adversos foram mais frequentes quando os pacientes usaram a associação dos três fármacos (23,8%),
seguido da trimebutina (14,3%). Menor incidência
quando usaram o sumatriptano (11,9%) e o meloxicam
(11,9%), embora sem diferença estatisticamente significativa entre eles. Os efeitos adversos descritos quando os pacientes usaram a associação dos três fármacos
Tabela 1 – Intensidade da dor após 1 hora da ingestão dos fármacos.
Após 1h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem dor
6
6
1
4
Dor leve
6
8
13
9
Dor moderada
17
12
13
12
Dor intensa
13
16
15
17
Total
42
42
42
42
X2 = 8,66 (p = 0,479). Não Significativo
Tabela 2 – Intensidade da dor após 2 horas da ingestão dos fármacos.
Após 2h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem dor
5
11
10
9
Cefaleia leve
10
6
13
13
Cefaleia moderada
12
11
10
10
Cefaleia intensa
15
14
9
10
Total
42
42
42
42
X2 = 7,94 (p = 0,555). Não Significativo
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Higashi, Filho e Krymchantowski
Tabela 3 – Pacientes com e sem náusea 1 hora após a ingestão dos fármacos.
Após 1 h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem náusea
5
2
8
4
Com náusea
18
16
11
15
Total
23
18
19
19
X2 = 5,20 (p = 0,157). Não Significativo
Tabela 4 – Pacientes com e sem náusea 2 horas após a ingestão dos fármacos.
Após 2h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem náusea
8
6
10
7
Com náusea
15
12
9
12
Total
23
18
19
19
X = 1,93 (p = 0,587). Não Significativo
2
Tabela 5 – Pacientes com e sem fotofobia 1hora após a ingestão dos fármacos.
Após 1h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem fotofobia
7
3
5
4
Com fotofobia
19
20
18
18
Total
26
23
23
22
X2 = 1,55 (p = 0,671). Não Significativo
Tabela 6 – Pacientes com e sem fotofobia 2 horas após a ingestão dos fármacos.
Após 2h
Trimebutina
Sumatriptano
Meloxicam
Associação
Sem fotofobia
9
7
9
7
Com fotofobia
17
16
14
15
Total
26
23
23
22
X2 = 0,45 (p = 0,929). Não Significativo
foram dor no estômago, mal-estar, pontadas na cabeça,
desconforto gástrico, tonturas, fraqueza e sonolência. Os
efeitos adversos com a trimebutina foram tonturas, boca
amarga, sonolência e desconforto gástrico, com o sumatriptano foram tremor, taquicardia, hipotensão, sonolência e desconforto gástrico, e com meloxicam os efeitos
adversos foram disnomia (cheiro de fumaça), parestesia
nas mãos, fraqueza e desconforto gástrico.
Foi necessário o uso de medicação de resgate após 2h
para 2 pacientes quando em uso da associação dos três
fármacos, para 4 pacientes com a trimebutina, 1 paciente
com o sumatriptano e nenhum paciente com o meloxicam, porém não houve diferença estatística entre eles.
Em relação à recorrência da dor durante 24h, para os 9
pacientes que estavam sem dor após 2h do uso da associação dos três fármacos, houve a recorrência em 1
paciente, dos 5 que estavam sem dor após 2 horas do
uso da trimebutina houve a recorrência em 3 pacientes,
dos 11 que estavam sem dor após 2 horas do uso do sumatriptano houve a recorrência em 5 pacientes e dos 10
que estavam sem dor após 2 horas do uso do meloxicam
houve a recorrência em 2 pacientes.
DISCUSSÃO
Os fármacos trimebutina, sumatriptano e meloxicam,
usadas em regime de monoterapia se mostraram efetivos
no alívio da crise aguda de migrânea de moderada a forte
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Comparação entre o sumatriptano, a trimebutina, o meloxicam e a associação dos três
fármacos no tratamento agudo de enxaqueca
intensidade. A eficácia do uso isolado de cada um desses fármacos mostrou-se equivalente quando foi usada a
combinação dos três, nas mesmas doses em que foram
usados quando em monoterapia. A dose de trimebutina
(400 mg) foi a mesma utilizada quando foi avaliada a
eficácia do fármaco em associação com o rizatriptano16,
embora nenhum estudo antes, tenha avaliado o uso deste
fármaco isolado para o tratamento agudo de migrânea.
A dose de sumatriptano (50 mg) foi utilizada em estudo que demonstrou sua eficácia e tolerabilidade quando
comparada com as doses de 25 mg e 100 mg17. O meloxicam (15 mg) foi utilizado nos estudos que demonstram
a eficácia dos AINES na crise aguda de migrânea18-23.
Foi demonstrado neste estudo equivalência da eficácia e
tolerabilidade da dose de 200 mg de trimebutina e 15 mg
de meloxicam usadas como monoterapia por via oral, no
controle da crise aguda de migrânea, obtendo o alívio
da dor após 2h, respectivamente em 35,7% e 54,8% dos
pacientes, resultado comparável ao obtido com uso do
sumatriptano que possibilitou o alivio para 40,4% dos
pacientes e com a associação dos 3 fármacos que aliviou
a dor em 52,4% dos pacientes.
Um estudo que comparou a eficácia e tolerabilidade
da formulação oral do cetoprofeno com o zomitriptano
demonstrou alívio da dor equivalente, entretanto com
menor incidência de efeitos adversos24. Três estudos
duplamente encobertos e aleatórios que compararam os
AINES diclofenaco de potássio25, a combinação de aspirina e metoclopramida26,27 com o sumatriptano oral
concluíram que no tratamento agudo de migrânea, os
AINES são tão eficazes quanto o sumatriptano oral; entretanto, mais bem tolerados.
A trimebutina isolada não havia sido observada em
ensaios clínicos para o tratamento agudo de cefaleia,
embora a sua associação com o rizatriptano tenha tido
maior eficácia quando comparada com o rizatriptano
isolado, uma vez que 73% daqueles que utilizaram a
associação estavam sem dor após 2h comparado com
31,2% dos que usaram o rizatriptano isolado16. Neste
estudo demonstrou-se que 11,9% dos pacientes quando
utilizaram a trimebutina estavam sem dor após 2h, versus 26,1% dos pacientes quando em uso do sumatriptano, sugerindo menor eficácia, embora não tenha sido
encontrada uma diferença estatisticamente significativa
entre esses valores.
Apesar da terapia combinada com a associação de um
triptano, um AINE e um gastrocinético ter sido suge­
rido por alguns autores11,28, baseado principalmente nos
múltiplos mecanismos fisiopatológicos da migrânea e
também devido à eficácia demonstrada pela associação
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de um triptano com um AINE e de um triptano com um
gastrocinético12,13-15, este estudo não conseguiu demonstrar superioridade da associação trimebutina, sumatriptano e meloxicam a cada um desses fármacos quando
usados isoladamente, em relação aos parâmetros dor e
fenômenos associados á migrânea.
A incidência de efeitos adversos foi maior quando os
pacientes estavam em uso da associação dos três fármacos, corroborando com dados de estudos prévios, com
a associação do rizatriptano e trimebutina16, do sumatriptano e naproxeno de sódio13,29 e do rizatriptano com
rofecoxibe14. O efeito adverso mais frequentemente relatado com o uso da associação foi tontura, seguida de
dor epigástrica.
A terapia combinada apresentou menor porcentagem de
pacientes com recorrência da dor no dia seguinte, com
diferença estatisticamente significante (p < 0,001) quando comparado com a trimebutina e meloxicam, porém
não estatisticamente superior ao sumatriptano isolado, possivelmente pela baixa taxa de recorrência com
o sumatriptano presente neste estudo, menor que a encontrada em estudos prévios que relatam uma taxa de
recorrência variável entre 25% e 78% do sumatriptano,
sendo que a incidência neste estudo foi de apenas 18,1%.
Estudo retrospectivo com 50 pacientes que utilizaram a
combinação do ácido tolfenâmico e sumatriptano demonstrou uma taxa de 23,8% de recorrência, comparada
com 62,5% do sumatriptano isolado30.
A comparação dos fármacos com o sumatriptano em relação à eficácia pode ser falha, pois 5 estudos aleatórios e
controlados que tiveram como objetivo avaliar a eficácia e
tolerabilidade oral do sumatriptano para o tratamento agudo de migrânea em adultos demonstrou ausência de diferença significativa na dose de 50 mg, quando comparado
com placebo (n = 127), embora 14 estudos usando 100
mg demonstrassem diferença estatisticamente significativa. Outro estudo avaliou a eficácia do sumatriptano oral
nas doses de 25, 50 e 100 mg comparado com placebo e
demonstrou que após 2h do uso do fármaco, maior número de pacientes obteve alívio da dor com o sumatriptano,
embora somente a dose de 100 mg apresentasse diferença
estatisticamente significativa (p = 0,053). Pode-se então
aventar a hipótese que a dose de sumatriptano de 50 mg31
tenha resultados comparados com o placebo e não seja parâmetro de efetividade29 embora outros estudos mostrem
o contrário32.
Este estudo tem suas limitações principalmente devido a ausência do braço placebo e a não utilização dos
fármacos em sua apresentação oral original, não se
pode afirmar com absoluta certeza que o processo de
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Higashi, Filho e Krymchantowski
e­ ncapsulação não tenha alterado o perfil farmacocinético interferindo nos resultados, como se aventou em um
estudo com 1138 pacientes aleatorizados, que comparou
a eficácia e tolerabilidade oral do tratamento da combinação do sumatriptano de 50 mg e naproxeno de 500 mg,
na crise aguda de migrânea, demonstrando baixa eficácia
do sumatriptano em relação ao placebo33.
Neste estudo o meloxicam e a trimebutina usados como
monoterapia apresentaram eficácia e tolerabilidade semelhante ao sumatriptano, demonstrando ser uma opção
atrativa no tratamento agudo de migrânea, embora sejam
necessários mais estudos com a utilização do placebo e
uso dos fármacos em sua forma de apresentação original.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou que a associação sumatriptano, meloxicam e trimebutina não foi superior a cada
um desses fármacos isolados para controlar a dor, as
náuseas e a fotofobia nas crises agudas de migrânea
de moderada a forte intensidade. Além disso, a combinação dos fármacos apresentou maior incidência de
efeitos adversos.
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Apresentado em 27 de outubro de 2009.
Aceito para publicação em 02 de março de 2010.
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