Malária Diagnostico Clínico Tratamento Malária Grave

MALÁRIA
DIAGNOSTICO CLÍNICO
TRATAMENTO
MALÁRIA GRAVE
Prof. Ms. Alex Miranda Rodrigues
Médico Infectologista – Hospital Regional de Cacoal - SESAU – RO
Mestre em Infectologia e Medicina Tropical – FCM-UFMT
Doutorando em Infectologia e Medicina Tropical – FM-UFMG
Professor de Semiologia e Doenças Infecciosas e Parasitárias – FACIMED –
Cacoal.
Caso 1.




a.
b.
c.
Em uma unidade de atenção básica de você recebe José Carlos de 43
anos, garimpeiro, casado, natural de Montes Claros em Minas Gerais,
residente no interior da Bahia há 15 anos. José relata ter retornado de
Novo Progresso no Pará há 6 dias. José relata que há 12 dias passou a
apresentar febre alta não termometrada, dores no corpo e cefaléia. No
Pará, José trabalhava em um garimpo de diamantes onde aconteceram
casos de malária. Ele nega outros sinais ou sintomas, bem como outras
doenças associadas.
Ao EF: BEG, Descorado +/4, Hidratado, Acianótico, Anicterico, Febril,
Eupneico. PA= 130 x 75mmHg. FC=90bpm. T=38,5ºC.
Sem outras alterações.
Perguntas:
Quais as principais hipóteses diagnósticas?
Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
Qual deverá ser o tratamento?
Distribuição geográfica da malária no mundo
Alto risco de
transmissão
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Médio risco de
transmissão
Baixo risco de
transmissão
Sem risco de
transmissão
Distribuição da malária no
Brasil
Amazônia
Legal
99,7%
85% pelo Plasmodium vivax
Fonte: Fontes. CJF. 2009
O diagnóstico clínico da malária
 Quando suspeitar de malária?
 Febre + Procedência ou permanência em área de
transmissão.
 Ausência de sinais clínicos patognomônicos
ou que levem a alta suspeição.
 Dados epidemiológicos são fundamentais.
 Casos de malária conhecidos.
 Áreas de transmissão.
 Uso de quimioprofilaxia.
O diagnóstico clínico da malária
Principais sintomas referidos por 161 pacientes
com malária aguda no HUJM, 1996
n
Cefaléia
Dor no corpo
Fraqueza
Febre
Epigastralgia
Lombalgia
Tonteira
Náusea
Calafrio
68
51
44
25
23
22
10
10
10
%
42,0
31,5
27,2
15,4
14,2
13,6
6,2
6,2
6,2
Correa & Fontes, 1997
Sem utilidade na prática
Muito inespecífico
Não há diferença por espécie
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Sintomas em pacientes com
malária importada
 Febre
 Calafrios
 Cefaléia
 Mialgias
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Náusea ou vômitos
 Dor abdominal /diarréia
Fonte: Navy Environmental
Health Center, 2005.
96%
96%
79%
60%
33%
28%
23%
6%
Curvas térmicas dificilmente observadas atualmente, exceto se os
pacientes não forem diagnosticados e não tratados por muito tempo
CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA
Malária terçã
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Malária quartã
CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA
Temperatura OC
Tratamento específico
40
__
39
__
38
__
37
__
36
__
1
2
3
4
5
Dia
Padrão observado hoje
6
7
8
9
Diagnóstico clínico
SUSPEITA FORTE
Cefaléia
Dor no corpo
Fraqueza
Febre
Epigastralgia
Lombalgia
Tonteira
Náusea
Calafrio
Fonte: Fontes. CJF. 2009
Procedência no Brasil
Diagnóstico clínico
SUSPEITA FORTE
Cefaléia
Dor no corpo
Fraqueza
Febre
Epigastralgia
Lombalgia
Tonteira
Náusea
Calafrio
Fonte: Fontes. CJF. 2010
Procedência – Outras regiões
Ao suspeitar de malária...
 Confirmar por meio diagnostico adequado.
 Pesquisa de parasitas na corrente sanguínea.
 Identificação de enzimas parasitárias na corrente
sanguínea por meio de testes rápidos.
 Objetivos do diagnóstico.
 Diagnóstico específico
Terapêutica adequada.
 Reduzir risco de infecção do vetor.
 Reduzir risco de desenvolvimento de resistência.
Diagnóstico microscópico da
malária
Gota espessa
Fonte: Fontes. CJF. 2008
Diagnóstico microscópico da malária
Esfregaço delgado
Fonte: Fontes. CJF. 2008
MÉTODOS
ALTERNATIVOS
Imunocromatografia
Não-P.falcip
Fonte: Fontes. CJF. 2010
Não-P.falcip
Caso 1.
Perguntas:
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
c. Qual deverá ser o tratamento?
Caso 1.
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?



Dengue.
Malária.
Infecções em fase prodrômica ou inespecífica.
Síndrome febril + Presença em área de
transmissão de malária
PENSAR EM MALÁRIA!!!!!!!!!!!
O diagnóstico precoce e o
Tratamento
correto e oportuno são os meios
mais adequados
para reduzir a gravidade e a
letalidade por malária.
Caso 1.
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?

Exame parasitológico (gota espessa ou esfregaço
fino) ou teste imunocromatográfico.
RESULTADO DA GOTA ESPESSA =
++ / 4 para Plasmodium vivax.
Tratamento da malária
Fonte: MS,2010.
Tratamento da malária
Ciclo sanguíneo.
• Responsável pelos sintomas e
quadros graves.
•Deverá ser tratado em todas
as espécies.
•Drogas - Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae e
Plasmodium ovale –
Cloroquina
•- Plasmodium falciparum –
Artesunato + Mefloquina ou
Artemeter + Lumefantrina
Hipnozoítas teciduais.
•Responsáveis pelas recaídas.
•Acontecem em infecções pelos
Plasmodium vivax e Plasmodium
ovale – Primaquina.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 7 dias.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 14 dias.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale ajuste de
dose para o peso em adultos maiores de 70kg.
Dose total por kg de peso = 3,0 a 3,5mg/kg. Nesta situação mantemos a
dose de primaquina em 15 ou 30 mg por dia e aumentamos o número
de dias de tratamento
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com
menos de 6 meses.
Fonte: MS,2010.
Particularidades do tratamento da malária
causada por Plamodium vivax e Plasmodium
ovale
 A cloroquina é segura na gravidez e em todas
as faixas etárias.
 A Primaquina não deve ser utilizada em
gestantes, crianças de até 6 meses e em
nutrizes de crianças de até 3 meses.
 Nestas situações realizar a supressão com
dose semanal de cloroquina por 12 semanas.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com
menos de 6 meses – Dose semanal por 12 semanas.
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium malariae
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais
de gravidade
 Tratamento com duas drogas.
 Evitar o surgimento de resistência.
 Derivado de artemisinina + Mefloquina ou
Lumefantrina.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade.
Artemeter + lumefantrina - Coartem®
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade.
Artesunato + mefloquina
Fonte: MS,2010.
Esquemas de tratamento
Plasmodium falciparum – Gestantes no primeiro
trimestre e crianças com menos de 6 meses
Fonte: MS,2010.
Infecções mistas –
Plasmodium falciparum + Plasmodium vivax ou ovale
Fonte: MS,2010.
Caso 1.
c. Qual deverá ser o tratamento?
O paciente pesava 92 kg. Assim foi prescrito:
Para: José Carlos Fake.
Uso Interno.
1 . Cloroquina 150mg................10 comprimidos.
Tomar 4 comprimidos hoje, 3 comprimidos amanhã e 3
comprimidos depois de amanhã.
2. Primaquina 15mg..................20 comprimidos.
Tomar 2 comprimidos após o almoço por 10 dias.
Outras condutas...
 Acompanhar e orientar o paciente:
 Efeitos adversos:
 Cloroquina.
 Prurido, dispepsia, raramente alterações cardíacas e
neurológicas.
 Primaquina.
 Dispepsia, anemia hemolítica.
 Evolução:
 Paciente com melhora progressiva e afebril com 3 dias de
evolução.
 Caso evolução insatisfatória sempre repetir a pesquisa de
plasmódio para identificar infecções mistas ou recaídas.
 Lâmina de verificação de cura.
Caso 2.



1.
2.
3.
4.
5.
Em uma unidade de pronto atendimento da periferia de Salvador você
atende Sérgio de 33 anos, divorciado. Sérgio é fotógrafo e presta serviços
para uma ONG que realiza trabalhos de educação profissionalizante em
várias regiões do país e exterior. Há 23 dias ele apresenta febre, dores no
corpo e mal estar geral. No início do quadro ele estava a serviço no Haiti,
acompanhando trabalhos da ONG. Lá tomou paracetamol para febre, com
melhora relativa. Há 15 dias ele retornou ao Brasil, tendo procurado a
unidade de pronto atendimento já em 6 ocasiões e medicado com
sintomáticos e dois cursos de antibióticos porém sem melhoras. Hoje ele dá
entrada com febre elevada, rebaixamento de consciência e um episódio de
convulsões observadas pela mãe. A mãe informa que ele é portador do vírus
HIV, mas ainda não precisa de tratamento com o coquetel, pois sua
imunidade está muito boa (Último CD4=377 cels/mm3).
Ao EF: REG, Glasgow 13(3/4/6), prostrado, desidratado, acianótico, ictérico
++/4, febril, taquipneico. T=40,2ºC PA=90x50mmHg. FC=112bpm.
Dor à palpação abdominal. Hepatomegalia e esplenomegalia discreta.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução?
Como o caso pode ser investigado?
Qual o tipo de suporte necessário?
Qual o tratamento específico?
MALÁRIA GRAVE
Malária grave
 Quase exclusivamente causada por Plasmodium falciparum.
 Grupos de maior risco - necessidade de hospitalização do paciente
com malária





Criancas menores de 1 ano
Idosos com mais de 70 anos
Todas as gestantes
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave










Hiperpirexia (temperatura > 41oC)
Convulsao
Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3)
Vomitos repetidos
Oliguria
Dispneia
Anemia intensa
Ictericia
Hemorragias
Hipotensao arterial
Caso 2.
1. Quais as hipóteses diagnósticas?

Salmonelose.
Dengue.
Hepatite.
Leptospirose.
Infecções oportunistas em portador de HIV/AIDS.
Outras....
Malária.








Quadro febril agudo
O Haiti é uma das principais áreas de transmissão de
malária causada por Plasmodium falciparum para
viajantes.
Caso 2.
2. Quais os fatores de risco que o paciente
apresenta para esta evolução?



Morador de área não endêmica que visita área
endêmica.
Primoinfectado.
Portador de doença imunodepressora – HIV.
Caso 2.
3. Como o caso pode ser investigado?

Além da investigação e suporte geral, realizar
pesquisa de plasmodium em amostra de sangue por
gota espessa ou esfregaço fino ou teste
imunocromatográfico.

Resultado da gota espessa:
++++/4 de Plasmodium falciparum

Caso 2.
4. Qual o tipo de suporte necessário?



Internação hospitalar.
Investigação de infecções concomitantes.
Suporte geral.
5. Qual o tratamento específico?



Esquemas para malária grave.
Artemeter IM ou Artesunato EV
+ Clindamicina EV.
Sinais e sintomas de malária
grave.
Fonte: MS,2010.
Tratamento
Exceto para gestantes e menores de 6 meses.
ou
Fonte: MS,2010.
Mais
Tratamento
Gestantes e menores de 6 meses.
Mais
Fonte: MS,2010.
Conclusões
 Malária é uma doença comum nas áreas endêmicas e
potencialmente grave.
 Residentes em áreas não endêmicas são susceptíveis e mais
propensos a formas graves quanto visitam áreas
endêmicas.
 Quando não se pensa em malária:




Não se suspeita de malária.
Não se diagnostica malária.
Não se trata malária.
E alguém pode morrer de malária!!!!!!!!
 A investigação com exame para o diagnóstico específico é
mandatória em caso de suspeita.
 O tratamento deve ser instituído assim que o diagnóstico
for firmado, não se devendo aguardar a avaliação
especializada ou encaminhamento.
OBRIGADO