A influência do local de estimulação ventricular na incidência de

INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE
LISBOA
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR
NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES EM
DOENTES COM PACEMAKER PERMANENTE
DIANA RITA DIAS MESTRE
ORIENTADOR: DR. JOÃO DE SOUSA, CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE - HOSPITAL
DE SANTA MARIA, EPE
MESTRADO EM TECNOLOGIA DE DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO
CARDIOVASCULAR – II EDIÇÃO
LISBOA, 2013
INSTITUTO POLITÉCNICO DE LISBOA
ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DE
LISBOA
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR
NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES EM
DOENTES COM PACEMAKER PERMANENTE
DIANA RITA DIAS MESTRE
ORIENTADOR: DR. JOÃO DE SOUSA, CENTRO HOSPITALAR LISBOA NORTE - HOSPITAL
DE SANTA MARIA, EPE
JÚRI
PRESIDENTE: PROF. DOUTOR FAUSTO J. PINTO – FACULDADE
UNIVERSIDADE DE LISBOA – FMUL
DE
MEDICINA
DA
ARGUENTE: DR. PEDRO SILVA CUNHA – CENTRO HOSPITALAR LISBOA CENTRAL –
HOSPITAL DE SANTA MARTA, EPE
MESTRADO EM TECNOLOGIA DE DIAGNÓSTICO E INTERVENÇÃO
CARDIOVASCULAR – II EDIÇÃO
LISBOA, 2013
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
PENSAMENTO
Strength and growth come only through continuous effort and struggle.
(Napoleon Hill)
ii
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. João de Sousa pelo apoio prestado na orientação estatística da
investigação.
Ao Dr. Luís Duarte e à Drª Maria José Duarte pelos seus contributos na minha
aprendizagem e evolução.
À Sandra Vicente e Elsa Rodrigues pelo contributo, disponibilidade e paciência
infindável que permitiam-me realizar a recolha dos dados.
À minha colega Raquel Silveira pelo apoio contínuo e força moral prestadas
que me permitiram levar em frente este projeto.
Aos meus amigos e família que me ajudaram e apoiaram nos momentos mais
complicados.
iii
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
RESUMO
Introdução:
No
pacing
cardíaco,
o
elétrodo
ventricular
direito
é
convencionalmente implantado no ápex. No entanto, recentemente, evidência
científica tem salientado o papel deletério, na função ventricular esquerda, decorrente
da estimulação elétrica neste local. Para combater esta tendência surgiu o interesse
em locais de pacing alternativos, nomeadamente o pacing septal. Os estudos
existentes sobre este tipo de pacing ventricular, considerado mais fisiológico,
apresentam resultados contraditórios. Contudo, nenhum deles demonstrou a relação
entre o pacing septal e a incidência de taquiarritmias auriculares, nomeadamente FA.
Objetivo: Avaliar e comparar a incidência de FA consoante o local estimulação
do elétrodo ventricular direito (apical ou septal).
Métodos: Estudo descritivo-correlacional de carácter longitudinal retrospetivo.
A amostragem é do tipo não probabilístico de conveniência, com uma amostra total de
121 doentes. Foi selecionada uma subamostra A, que incluiu os 74 doentes que
compareceram à primeira consulta e à consulta anual de follow-up. Avaliou-se a carga
arrítmica (tempo em FA em horas), nestas amostras, consoante o local de estimulação
ventricular, e dentro destas, foram avaliados os doentes consoante indicação para
implante (DNS e BAV) e presença de antecedentes de FA.
Resultados: Na amostra total e na subamostra A, comprovou-se não existir
relação entre o local de estimulação ventricular e a carga arrítmica auricular (p>0,05).
Quando analisados os doentes de acordo com critério de implantação (DNS e DNAV)
e história prévia de FA, verificou-se que não existiam diferenças estatísticas
significativas entre os dois locais de estimulação (p>0,05). No entanto, determinou-se
que a existência de antecedentes de FA possui está relacionada com a carga arrítmica
auricular tanto na amostra total (X2=12,62; IC=95%; p≤0,05) como na subamostra A
(1ª consulta: X2=22,46; IC=95%; p≤0,05 e 2ª consulta: X2=16,73; IC=95%; p≤0,05),
independentemente da localização do elétrodo ventricular.
Conclusões: Neste estudo pode extrapolar-se que não existe benefício da
estimulação ventricular septal em relação à apical a nível da carga arrítmica auricular.
Palavras-chave: Pacing septal, fibrilhação auricular, carga arrítmica auricular,
disfunção nódulo sinusal, disfunção do nódulo AV.
iv
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
ABSTRACT
Introduction: In cardiac pacing, the right ventricular lead is conventionally
implanted in the apex. At the same time, scientific evidence has highlighted the
deleterious role in left ventricular function, resulting from electrical stimulation at this
site. To combat this trend the interest in alternative pacing sites has emerged, namely
septal pacing. The existing studies on this type of ventricular pacing, considered more
physiological, presents contradictory results. However, none of them show the
relationship between septal pacing and the incidence of atrial tachyarrhythmias,
namely AF.
Objective: To evaluate and compare the incidence of AF depending on the
location of implantation of the right ventricular pacing lead (apical or septal).
Methods: This study is of descriptive-correlational nature and is of longitudinal
retrospective character. The sampling is non probabilistic by convenience with a total
sample of 121 patients. A sub-sample A was chosen, which included the 74 patients
who attended the two follow-up appointments. The atrial burden (hours in AF) was first
evaluated, in both samples, depending on pacing site, and then according implant
criteria (SNS and AVND) and AF history.
Results: In the total sample and in sub-sample A, there was no relation
between ventricular pacing site and atrial burden (p>0,05). When analyzing patients
according to implant criteria (SND and AVND) and history of AF, there were no
statistical significant differences between the two pacing sites (p>0,05). However, it
was determined that the existence of history of AF is related to atrial burden in both the
total sample (X2 = 12.62, CI = 95%, p ≤ 0.05) and in the sub-sample A (1st consultation:
X2 = 22.46, CI = 95%, p ≤ 0.05 and 2 nd consultation: X2 = 16.73, CI = 95%, p ≤ 0.05),
regardless of the location of the ventricular lead.
Conclusions: In this study it can be extrapolated that there is no benefit in
atrial burden in patients with septal lead when compared to apical lead.
Keywords: Septal pacing, atrial fibrillation, atrial burden, sinus node
dysfunction, AV node dysfunction.
v
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
ÍNDICE GERAL
Pensamento.................................................................................................................. ii
Agradecimentos ............................................................................................................iii
Resumo ....................................................................................................................... iv
Abstract ........................................................................................................................ v
Índice Geral .................................................................................................................vii
Índice de tabelas .......................................................................................................... ix
Índice de figuras .......................................................................................................... xi
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos......................................................................xiv
1.
Introdução.............................................................................................................. 1
1.1. Problema de Investigação .................................................................................. 2
1.2. Objectivos e hipóteses de investigação .............................................................. 2
1.3. Justificativos ....................................................................................................... 3
2.
Enquadramento teórico.......................................................................................... 4
3.
Metodologia ......................................................................................................... 10
3.1. Método de abordagem ..................................................................................... 10
3.2. Local de estudo ................................................................................................ 10
3.3. Duração e período de estudo ........................................................................... 10
3.4. Tipologia de estudo .......................................................................................... 11
3.5. População de estudo ........................................................................................ 11
3.6. Tipo, técnica de amostragem e dimensão da amostra...................................... 12
3.7. Definição das variáveis de estudo .................................................................... 12
3.8. Método, técnicas e instrumento de recolha de dados ....................................... 13
3.9. Método de tratamento e análise de dados ........................................................ 14
3.10. Cronograma de actividades ............................................................................ 15
3.11. RECURSOS ...................................................................................................... 16
3.12. Considerações éticas e legais ........................................................................ 16
4.
Resultados........................................................................................................... 17
4.1. Caracterização da população ........................................................................... 17
4.1.1. Análise descritiva da população ................................................................. 17
4.1.2. Análise comparativa ................................................................................... 21
vii
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
5.
Discussão ............................................................................................................ 29
5.1. Discussão de resultados................................................................................... 29
5.2. Limitações ao estudo ........................................................................................ 31
6.
Considerações finais............................................................................................ 32
7.
Bibliografia ........................................................................................................... 34
viii
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 - Cronograma de atividades ......................................................................... 15
Tabela 2 - Caracterização geral da amostra ............................................................... 17
Tabela 3 - Caracterização geral da sub-amostra A ..................................................... 20
Tabela 4 - Teste de normalidade e variância para a amostra geral ............................. 21
Tabela 5 - Teste de normalidade e variância para a sub-amostra A ........................... 21
Tabela 6 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo
ventricular, na amostra geral....................................................................................... 22
Tabela 7 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo
ventricular de acordo com o critério de implante e a presença de antecedentes de FA,
na amostra geral ......................................................................................................... 22
Tabela 8 - Análise quantitativa do tempo em FA de acordo com presença de
antecedentes de FA, na amostra geral ....................................................................... 23
Tabela 9 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo
ventricular, na sub-amostra A ..................................................................................... 24
Tabela 10 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo
ventricular de acordo com o critério de implante e a presença de antecedentes de FA,
na sub-amostra A ....................................................................................................... 25
Tabela 11 - Análise quantitativa do tempo em FA de acordo com presença de
antecedentes de FA, na sub-amostra A ...................................................................... 26
Tabela 12 - Tabela de categorização das variáveis em estudo ................................... 43
ix
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
x
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
ÍNDICE DE GRÁFICOS E FIGURAS
Gráfico 1 - Gráfico de valor de limiar de onda R no implante consoante o local de
estimulação ventricular, na amostra geral ................................................................... 18
Gráfico 2 - Gráfico de valor de limiar de pacing no implante consoante o local de
estimulação ventricular, na amostra geral ................................................................... 19
Ilustração 1 - Pedido de autorização de empréstimo do programador da Sorin Group 56
Ilustração 2 - Pedido de autorização para realização do projeto de investigação na
Unidade de Arritmologia Invasiva do Serviço de Cardiologia do CHLN-HSM (Frente) 58
Ilustração 3 - Pedido de autorização para realização do projecto de investigação na
Unidade de Arritmologia Invasiva do Serviço de Cardiologia do CHLN-HSM (Verso) . 59
xi
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
ÍNDICE DE ANEXOS
Tabela de variáveis ................................................................................................. 42
Formulário ............................................................................................................... 49
Pedido de autorização de empréstimo de programador da Sorin Group ................. 55
Pedido de autorização para a realização do Projeto de Investigação ...................... 57
xiii
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AE – Aurícula Esquerda
AV – Auriculoventricular
AVC – Acidente vascular cerebral
BAV – Bloqueio Auriculoventricular
BCRE – Bloqueio completo de ramo esquerdo
BIRD – Bloqueio incompleto de ramo direito
BCRD – Bloqueio completo de ramo direito
CDI – Cardioversor-desfibrilhador implantável
CHLN-HSM – Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria
CSVD – Câmara de Saída do Ventrículo Direito
DNAV - Disfunção do Nódulo Auriculoventricular
DNS – Disfunção do Nódulo Sinusal
ECG – Eletrocardiograma
FA – Fibrilhação Auricular
FA/TA – Fibrilhação Auricular / Taquicardia Auricular
FEj – Fração de Ejeção Ventricular Esquerda
IC – Insuficiência Cardíaca
ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
NAV – Nódulo Auriculoventricular
NS – Nódulo Sinusal
PPE – Proposta de Project-Estágio
PVA – Pacing Ventricular Apical
PVS – Pacing Ventricular Septal
RS – Ritmo sinusal
SIV – Septo Interventricular
TA – Taquicardia auricular
TRC – Terapia de Ressincronização Cardíaca
VD – Ventrículo Direito
VE – Ventrículo Esquerdo
%VP – Percentagem de Pacing Ventricular
xiv
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
1. INTRODUÇÃO
Desde o aparecimento do primeiro pacemaker artificial em 1932 que imensos
têm sido os desenvolvimentos tecnológicos e clínicos dentro desta área, resultando na
melhoria da qualidade de vida dos doentes, assim como na diminuição da morbilidade
e mortalidade.(1-18)
De entre os possíveis locais para estimulação ventricular, o ápex do ventrículo
direito é considerado o local de implante convencional. No entanto, foi comprovado em
diversos estudos que a estimulação elétrica no ápex do VD cria uma sequência de
ativação elétrica ventricular não fisiológica, que pode ocasionar
hemodinâmicas, estruturais e funcionais da função ventricular esquerda.
alterações
(3,17,19-38)
A FA é a arritmia mantida mais frequente. Esta é uma patologia que está
associada a elevada mortalidade e morbilidade devidas a um elevado risco de
incidência de AVC e de insuficiência cardíaca.(3,8,11,12,19,23,25,28-30,32-34, 39-42)
Tendo em consideração o efeito deletério do pacing ventricular apical, surgiu
recentemente uma nova técnica: a implantação do elétrodo ventricular em posição
septal.(21,27,33,43,44,45)
Este local alternativo de pacing tem sido alvo de muitos estudos que, no
entanto, apresentaram resultados contraditórios. Apesar de tudo, nenhum destes
estudos demonstrou
concretamente
a relação entre o
pacing septal e o
desenvolvimento de taquiarritmias auriculares, nomeadamente na diminuição da sua
incidência.(3,20-24,26,28-32,34,43,45-52,54-61,63)
A presente investigação pretendeu assim avaliar e comparar a incidência de
taquiarritmias auriculares em doentes portadores de pacemaker dupla câmara e cujo
elétrodo ventricular se encontra em posição septal ou apical.
Este estudo foi realizado no Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa
Norte, e é do tipo descritivo-correlacional. A duração do estudo englobou o 3º
semestre do Mestrado de Tecnologias de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular. A
população em estudo é constituída pelos doentes que foram submetidos a primeira
implantação de pacemakers de dupla câmara. O tipo e técnica de amostragem é,
respetivamente, do tipo não probabilístico de conveniência. Quanto ao coorte o estudo
é de carácter longitudinal retrospetivo.
1
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Como referido anteriormente, este estudo pretendeu auferir se a estimulação
septal versus apical do ventrículo direito reduz a incidência de FA em portadores de
pacemakers permanente.
1.1. PROBLEMA DE INVESTIGAÇÃO
Desde o aparecimento do pacing cardíaco no tratamento de bradiarritmias que
vários têm sido os avanços tecnológicos e clínicos dentro desta área, resultando na
melhoria da qualidade de vida dos doentes, assim como na diminuição da morbilidade
e mortalidade.
Baseado em vários estudos que provaram o efeito deletério do pacing
ventricular apical na função ventricular esquerda, surgiu recentemente uma nova
técnica: a implantação do elétrodo ventricular em posição septal através da sua
fixação ativa. Presentemente, este local alternativo de pacing tem sido alvo de
investigação, sobretudo para determinar se o pacing septal diminui a incidência de
dessincronia intra e interventricular. No entanto, nenhum deles avaliou a relação entre
o pacing septal e o aparecimento e/ou desenvolvimento de taquiarritmias auriculares,
nomeadamente a sua incidência.
A presente investigação pretende então avaliar a incidência de taquiarritmias
auriculares em doentes com pacemaker dupla câmara e cujo elétrodo ventricular se
encontra em posição septal ou apical.
1.2. OBJETIVOS E HIPÓTESES DE INVESTIGAÇÃO
O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de taquiarritmias auriculares em
doentes que implantaram pacemaker dupla câmara (primeira implantação) e cujo
elétrodo ventricular se encontra em posição septal ou apical. Foram ainda
consideradas de modo diferenciado a indicação para implantação: disfunção do nódulo
sinusal versus disfunção do nódulo AV e a presença de antecedentes de FA
paroxística.
2
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
H1 – Os doentes com pacing apical têm maior carga arrítmica que os doentes
com pacing septal.
H1.1. – Na amostra total, os doentes com pacing apical têm maior carga
arrítmica que os doentes com pacing septal.
H1.2. – Nos doentes com disfunção do nódulo sinusal, os doentes com
pacing apical têm maior carga arrítmica que os doentes com pacing septal.
H1.3. – Nos doentes com indicação de implante por bloqueio
auriculoventricular, a carga arrítmica é superior nos doentes com pacing apical
em relação aos com elétrodo em posição septal.
H1.4. – Nos doentes com antecedentes de FA paroxística, a carga
arrítmica é superior nos doentes com pacing apical em relação aos com
elétrodo em posição septal.
1.3. JUSTIFICATIVOS
A investigação dos efeitos do pacing septal tem sido motivo de recente
controvérsia no mundo do pacing. Muitos têm sido os estudos que têm incidido sobre
esta problemática. No entanto, em nenhum é descrito o efeito do pacing septal na
incidência de taquiarritmias auriculares.
Tendo em consideração que a fibrilhação auricular está associada a uma
elevada morbilidade e mortalidade e que possui um papel fulcral no risco de acidentes
cardioembólicos assim como no aparecimento e desenvolvimento de insuficiência
cardíaca, é de maior interesse investigar se existe uma diminuição da incidência de FA
nos doentes com pacing septal.
3
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Atualmente, os pacemakers representam o único tratamento efetivo para
bradicardia sintomática causada por disfunção do nódulo sinusal ou por bloqueio
auriculoventricular.(1-3,19,35,39)
De entre os possíveis locais para estimulação ventricular, o ápex do ventrículo
direito é considerado o local de implante convencional devido à sua facilidade de
acesso e pela estabilidade que proporciona ao elétrodo e aos reduzidos valores de
limiar de estimulação.(3,19-27)
Apesar das suas vantagens, foi comprovado que o pacing no ápex do VD cria
uma sequência anormal de ativação elétrica e mecânica dos ventrículos, que pode
originar alterações metabólicas, hemodinâmicas, estruturais e funcionais do coração.
Este é demonstrado pelo QRS de pacing cardíaco com morfologia semelhante à do
bloqueio de ramo esquerdo no ECG de superfície. (3,19-22,24-40)
No BCRE a ativação elétrica do VD precede a do VE, mas com o estímulo
original a percorrer o sistema de His-Purkinje. Durante o pacing apical do ventrículo
direito, a condução do estímulo de pacing ocorre através do miocárdio ventricular,
fazendo um bypass ao sistema de condução His-Purkinje. Consequentemente, a
frente de ativação alastra-se com maior heterogeneidade e induz uma ativação elétrica
dos ventrículos de forma mais lenta, à semelhança do que acontece na presença de
bloqueio completo de ramo esquerdo do feixe de His. Assim sendo, verifica-se que o
VD é originalmente ativado antero-apicalmente, seguido por ativação transeptal do VE.
O restante do VE é despolarizado lentamente, terminando com a ativação da base
ínfero-posterior do VE.(3,19,25-28,35,38,39)
A dessincronia elétrica resultante gera um QRS de duração prolongada, devido
à condução miocárdica lenta, tal como o existente no BCRE. O impacto do pacing no
padrão de ativação ventricular depende também da presença de distúrbios de
condução intrínsecos.(3,19,20,25-28,30,36,38)
De igual forma ao que acontece na frente de ativação elétrica, a contração
mecânica
dos ventrículos
também está alterada
durante o
pacing apical,
nomeadamente pela contração regional precoce das zonas proximais ao local de
estimulação, resultando no estiramento das fibras das zonas de ativação tardia. Este
padrão de contração assíncrono do VE tem como consequência a ausência de uma
4
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
sístole eficaz, resultando a longo prazo em alterações estruturais e no remodeling do
VE.(3,19,20,23,26,30,35,38)
Em suma, a longo prazo, o pacing no ápex do VD resulta em:
- Alterações no metabolismo e perfusão (alteração da perfusão regional e do
consumo de oxigénio do miocárdio);
- Remodeling ventricular (hipertrofia ventricular assimétrica, alterações
histopatológicas, dilatação ventricular e insuficiência mitral);
- Alterações hemodinâmicas (fração de ejeção diminuída e aumento das
pressões de enchimento do VE);
- Alterações funcionais (alterações no strain miocárdico e dessincronia
mecânica intra e interventricular); e
- Desenvolvimento de taquiarritmias auriculares (FA) e ventriculares.(3,17,
19,20,25,26,30,35,36,38)
Existem poucos estudos que demonstrem a relação direta entre a dessincronia
ventricular esquerda, induzida por estimulação ventricular direita apical, e o
agravamento da insuficiência cardíaca. Por outro lado, existem estudos (MADIT CRT,
COMPANION, CARE-HF, REVERSE) que apoiam que restaurar ativação elétrica
normal e a sincronia mecânica interventricular com terapia de ressincronização
cardíaca (TRC) resulta numa melhoria da função ventricular esquerda. (17,19,26,33,35)
A fibrilhação auricular é considerada a arritmia mais frequente. Está
demonstrado que a sua prevalência aumenta com a idade e está associada a elevada
mortalidade e morbilidade, proporcionando um maior risco de acidentes vasculares e
insuficiência cardíaca.(3,19,23,29-31,33-35,40,41)
O avanço tecnológico dos pacemakers permite atualmente a deteção e registo
em memória de taquiarritmias auriculares, providenciando informação sobre a carga
arrítmica auricular constituindo assim uma ferramenta indispensável para a condução
adequada e otimizada da consulta de follow-up. (13-16,18,43,64)
A FA é uma co morbilidade frequentemente associada aos portadores de
pacemakers com elétrodo ventricular implantado, como demonstrado por Andersen et
al (7), que comparou os modos de pacing AAI e VVI, e sua influência na ocorrência de
FA. Verificou-se que no pacing auricular existia uma menor predisposição à ocorrência
de episódios de FA. (7-11,37,39,42,43,53,54)
Israel et al (2004), num estudo que envolvia doentes com pacemakers dupla
câmara (elétrodo apical) com história prévia de FA paroxística ou persistente (critérios
5
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
de implante BAV e DNS) verificou que uma elevada percentagem de doentes revelava
episódios de FA apesar da terapêutica antiarrítmica otimizada.(12)
O estudo dinamarquês (Andersen, et al) foi o primeiro estudo prospetivo
randomizado a suportar o conceito de que a escolha adequada do modo de pacing
pode melhorar o prognóstico dos doentes com DNS. O estudo MOST (Mode Selection
Trial) demonstrou que a percentagem cumulativa de pacing (apical) no ventrículo
direito (%VP) estava diretamente relacionada com o risco de hospitalizações por
agudização de IC e por FA.(3,6,7,17,19,21,23,33,34,40,42)
Nos estudos DAVID e MADIT II verificou-se uma elevada incidência de
fibrilhação e flutter auricular nos portadores de CDI, tendo sido evidenciado a relação
deletéria entre o pacing ventricular direito apical e a insuficiência cardíaca.
(3,6,17,19,21,23,33,34,40)
Nos últimos anos, de forma a evitar o declínio da função cardíaca dos doentes
portadores de pacemakers e para que seja mantida uma ativação ventricular mais
fisiológica, locais alternativos para pacing têm sido estudados nomeadamente o pacing
septal.(3,21-26,30-32,35)
A informação existente sobre os benefícios deste local de pacing ventricular é
contraditória. Existem vários estudos que sugerem que os efeitos hemodinâmicos do
pacing septal são menos deletérios que os do pacing apical, visto que constitui uma
estimulação mais fisiológica do ventrículo, nomeadamente através de um QRS de
pacing com menor duração, na preservação da fração de ejeção ventricular e na
diminuição da insuficiência mitral.(3,20,23,26-28,30,31,35,46)
O termo pacing ventricular septal tem sido amplamente utilizado para descrever
uma panóplia variada de locais de estimulação VD, nomeadamente, CSVD, SIV “alto”,
SIV médio, SIV “anterior” e SIV para-hisiano. Esta confusão persiste na literatura
apesar da tentativa de padronizar o local mais adequado de inserção do elétrodo
septal.
O pacing não apical apenas se tornou possível com o desenvolvimento dos
elétrodos endocárdicos de fixação ativa. Em termos práticos, estudos reportaram que
a colocação de elétrodo no SIV apresenta estabilidade a longo termo, viabilidade,
menor probabilidade de perfuração miocárdica e de estimulação diafragmática e sendo
também elétrodos fáceis de extrair. Os estudos efetuados por Vlay (2006) e por Medi
& Mond (2009), demonstraram estabilidade a longo prazo, em relação aos valores de
limiar de estimulação, de sensing da onda R, de impedância do elétrodo e ausência de
complicações dos eletrocatéteres colocados na câmara de saída do VD (CSVD). Em
6
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
2007, Burri et al, mostraram que os valores de sensing de onda R e de limiar de
estimulação foram semelhantes em doentes com elétrodo de fixação ativa em posição
septal e apical, apresentando ainda menor risco de deslocamento nos elétrodos
septais. (28,31,45,50)
Segundo Takemoto et al (2009), num estudo de aproximadamente quatro anos
em que seguiu retrospetivamente 55 doentes com pacemakers dupla câmara, verificou
que a fração de ejeção em doentes com elétrodo ventricular apical sofria uma
diminuição acentuada, ao contrário do que acontecia nos doentes com pacing septal.
Mostrou também que a duração dos complexos QRS de pacing era significativamente
menores nestes que nos elétrodos apicais.(26)
Victor et al (2006), num estudo a curto prazo (3 meses) em 28 doentes com
FEj≤45%, a função VE mantinha-se preservada nos doentes com pacing septal ao
contrário dos doentes com pacing apical. (23)
Segundo Yu et al (2007), num estudo realizado 72 horas após implantação de
pacemaker que reuniu 42 doentes sem doença estrutural, o pacing septal apresentou
menor tempo de despolarização, menor dessincronia, melhor performance mecânica e
resposta cronotrópica preservada na contração miocárdica, quando comparado com o
pacing apical. (62)
Segundo Inoue et al (2010), num estudo que incidia em 46 doentes com DNS e
função ventricular esquerda preservada, o pacing septal resultou numa diminuição da
dessincronia ventricular esquerda e de um melhor movimento torsional do que o
pacing apical, aos 7 dias de follow-up.(47) Em 2011, num estudo prospetivo em 103
doentes com bradiarritmia sintomática e função VE preservada, demonstrou ainda que
a FEj (também com 7 dias de follow-up), obtida por ecocardiograma com speckle
tracking, estava preservada nos doentes com elétrodo septal ao invés dos apicais, no
qual a contração VE longitudinal deteriorou. (30)
O estudo a curto prazo (até uma semana após implantação de pacemaker
dupla câmara) realizado por Yoshikawa et al (2010), mostrou que os doentes com
elétrodo no SIV alto possuem menor dessincronia VE quando comparados com o local
convencional de implante do elétrodo VD.(58)
Tse et al (2002), avaliou a função VE e ainda a perfusão miocárdica através da
cintigrafia de perfusão miocárdica por tálio e ventriculografia por radionuclídeo, tendo
obtido como resultados a 6 e 18 meses diferenças significativas entre o pacing septal
e apical, sendo que o primeiro apresentava menor défice de perfusão miocárdica,
menor percentagem de defeitos de contração VE e melhor FEj.(65)
7
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
No estudo a curto prazo de Yamano et al (2010), que englobava 20 doentes, o
pacing da CSVD apresentava melhores valores de função VE e da dinâmica do fluxo
coronário do que o pacing apical.(61)
Segundo Cano et al (2010), num estudo que envolvia 93 doentes sem doença
estrutural, ao analisar os doentes com pacing septal e apical ≥ 10%, tirou como
conclusões que o pacing apical possui maior dessincronia intra e interventricular aos
12 meses de follow-up.(20)
No estudo realizado por Menezes Júnior et al (2011), que comparou o
algoritmo de minimização de pacing ventricular em associação ao local de estimulação
elétrica ventricular, verificou que apesar de não registar alterações na qualidade de
vida dos doentes e na fração de ejeção VE ao fim de 30 meses de follow-up, existiu
uma diminuição significativa da carga arrítmica auricular (AT-AF burden) e das
dimensões da AE por remodelamento reverso, nos doentes com pacing septal.(55)
Segundo Wang et al (2012), em 60 doentes com BAV e FEj normal, num
follow-up de um ano, o pacing septal apresentou melhores resultados em termos de
performance da contração VE, mas sem diferenças na dessincronia intraventricular e
nos volumes do VE.(60)
Uma metanálise publicada por Shimony et al (2012), demonstrou existirem
bons resultados a curto, médio e longo prazo do pacing ventricular não apical,
especialmente quando a duração do estudo é superior a um ano. Identificou, também,
que a função ventricular esquerda de base é um fator preditivo positivo importante do
efeito do pacing não apical na função ventricular esquerda, em particular nos doentes
com FEj preservada no início do estudo. Nos doentes com FEj<40-45%, o pacing não
apical apresentava melhor valor de FEj no final do follow-up, no entanto, não existiam
diferenças entre os no final do follow-up entre os doentes com FEj preservada de
base.(54)
Por outro lado, Stambler et al (2003), descreveram que os doentes com FA
crónica, IC e disfunção ventricular esquerda sistólica (FEj≤40%), a 3 meses o pacing
da CSVD diminui a duração do QRS, mas não apresentou melhoria na qualidade de
vida quando comparado com o pacing apical. Entre os 6 e 9 meses de follow-up, o
pacing apical apresentava melhor FEj que o pacing septal.(44)
No estudo realizado por Kypta et al (2008), que envolveu 98 doentes com
DNAV, avaliados aos 3 dias, 3 meses e 18 meses, apesar de ser tido em consideração
os diferentes níveis de ICC, o pacing septal não apresentou valores superiores de FEj
e capacidade de exercício que os doentes com pacing apical.(59)
8
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Ng et al (2009), num estudo a longo prazo, mostrou que o pacing septal estava
associado a menor fração de ejeção ventricular esquerda, maior índice de volume
ventricular esquerdo telediastólico, maior índice de massa ventricular esquerda, menor
strain circunferencial e maior dessincronia circunferencial. (35)
Leong et al (2010), num estudo realizado em 58 doentes (32 com PVA e 28
PVS), num follow-up a longo prazo (28±10 meses) verificou que o pacing na câmara
de saída do VD está associado a QRS de menor duração, índices estruturais e
funcionais do VE (dimensão, volume e FEj) que no pacing apical, sendo associado
também a menor efeito de remodeling negativo.(53)
Ten Cate et al (2008), num estudo a curto prazo em 14 doentes com DNS,
apresentaram resultados ecocardiográficos negativos tanto para o pacing apical como
para a CSVD, dado que ambos apresentavam deterioração da motilidade das paredes
do VE e do strain longitudinal, apesar de nenhum apresentar dessincronia. (63)
No estudo realizado em 2010 por Liu et al, em 36 doentes com disfunção do
nódulo sinusal e condução AV preservada, quando avaliados na fase aguda após
implantação (1-18 dias), verificou-se que o pacing da CSVD provoca um efeito adverso
na função VE e aumenta a dessincronia intraventricular. (57)
Domenichini et al (2012), num estudo prospetivo a longo prazo (4 anos),
avaliou 59 doentes por ecocardiografia, e verificou que o pacing septal não confere
vantagens relativamente ao pacing apical, em termos de função ventricular esquerda.
Em adição, se o elétrodo for colocado numa posição mais anterior em vez do SIV
médio ainda confere uma diminuição da FEj. (56)
Como se depreende dos estudos acima mencionados, a maioria incide sobre
as alterações ecocardiográficas, em especial na função ventricular esquerda, com
resultados contraditórios entre eles, ou até sem manifestação de disparidades entre os
dois grupos. Apenas um abrange a incidência de taquiarritmias auriculares,
manifestando uma diminuição do número de indivíduos com episódios de FA nos
doentes com pacing septal. (55) Tendo em consideração este facto, o objetivo deste
estudo é exatamente determinar a influência do local de pacing ventricular direito na
incidência de taquiarritmias auriculares.
9
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
3. METODOLOGIA
3.1. MÉTODO DE ABORDAGEM
Em relação ao método de abordagem este é do tipo hipotético-dedutivo visto
que após a eleição de hipóteses (premissas hipotéticas), as quais possuem alguma
viabilidade para responder a um problema de natureza científica e com base em
pressupostos práticos. Após a construção destas hipóteses busca-se o falseamento
destas, de forma a comprovar a sua veracidade e sustentabilidade. O método encerrase então com a comprovação das hipóteses enunciadas.
3.2. LOCAL DE ESTUDO
Os dados recolhidos são provenientes do Serviço de Cardiologia I do Hospital
de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Foi escolhido este centro por
conveniência da mestranda e do orientador, tendo sido ainda o local onde ocorreu o
estágio curricular exigido no Mestrado de Tecnologia de Investigação Cardiovascular.
Além disso, trata-se de um Centro com elevada casuística de pacing permanente e
com experiência na implantação de eletrocatéteres em locais alternativos ao ápex do
VD.
3.3. DURAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO
A duração do estudo foi de um semestre e o período de estudo correspondeu
ao tempo necessário para a recolha dos dados o que abrangeu os meses de Março de
2012 a Abril de 2013.
10
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
3.4. TIPOLOGIA DE ESTUDO
O estudo em questão é do tipo observacional, uma vez que o investigador não
tem uma participação ativa, limitando-se a adotar um papel de observador. O estudo é
do tipo descritivo-correlacional pois para além de descrever as variáveis, o
investigador pretende verificar se existe relação entre elas, e caso exista, identificar e
descrever essa mesma relação.
Quanto ao coorte o presente estudo é de carácter longitudinal restrospetivo.
3.5. POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população do estudo foi constituída por indivíduos que cumprissem todos os
critérios de inclusão e nenhum dos de exclusão.
Critérios de inclusão:
- Indicação classe I ou II para colocação de pacemaker dupla câmara;
- Primeira implantação de pacemaker;
- Doentes que implantaram pacemaker entre 01 de Janeiro de 2010 e 30 de
Setembro de 2011;
- Gerador com capacidade de registo intracardíaco de arritmias auriculares;
- Doente ter comparecido à primeira (realizada entre 1 a 4 meses após a
implantação) e/ou à segunda consulta de follow-up do dispositivo (realizada entre 10 a
14 meses após a implantação).
Critério de exclusão:
- Idade inferior a 18 anos;
- Não comparecerem às consultas de follow-up;
- Implante anterior de pacemaker, CDI ou TRC;
- Doentes em que após o implante fosse necessário reposicionar e/ou substituir
elétrodo ventricular e/ou auricular devido a deslocamento ou fratura deste(s);
- Pacientes submetidos a isolamento das veias pulmonares por FA;
- Pacientes candidatos a CDI ou TRC.
11
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
3.6. TIPO, TÉCNICA DE AMOSTRAGEM E DIMENSÃO DA
AMOSTRA
Neste estudo, relativamente ao tipo da amostra, este é não probabilístico,
tendo sido utilizada uma técnica de amostragem de conveniência. A amostra é
constituída então pelos doentes seguidos na consulta de programação de pacemakers
do Serviço de Cardiologia I do CHLN – HSM que obedeceram aos critérios de inclusão
e exclusão previamente mencionados, perfazendo um total de 121 doentes.
3.7. DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS DE ESTUDO
Todas as variáveis do estudo foram classificadas em quantitativas contínuas e
qualitativas nominais ou ordinais.
Está disponível no anexo I uma tabela com uma análise detalhada de todas as
variáveis utilizadas neste estudo.
As variáveis são quantitativas quando expressas numericamente, tornando-as
mensuráveis ou referenciáveis, como, por exemplo: idade, tempo total em FA em
horas, % de pacing ventricular, entre outras.
De forma a permitir uma análise estatística mais precisa da carga arrítmica, foi
criada uma nova variável ordinal nomeadamente, tempo total em FA (em categorias),
que será referida somente como tempo em FA. Esta foi construída segundo o estudo
realizado por Capucci et al (2005) que verificou que o risco de acidentes
cardioembólicos era superior nos doentes que cujos pacemakers registavam valores
tempo em FA superior a 24 horas. Segundo Andrikopoulos et al (2010), o registo de
FA superior a um dia pode ser utilizado como parâmetro guia para a introdução de
terapêutica anticoagulante. Para além desta categoria foram criadas duas outras,
nomeadamente, 0 horas em FA, que determina a ausência de episódios de FA
registados pelo pacemaker; e ainda, uma categoria referente a valores tempo em FA
superior a 100 horas, visto que um dos programadores utilizados não tem capacidade
de registo de tempo total em taquiarritmia auricular (FA) acima deste valor. Em suma,
esta variável é constituída pelas seguintes categorias: 0 horas; > 0 a < 24 horas, ≥ 24
a < 100 horas e ≥ 100 horas.
12
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Algumas famílias de geradores como Reply, Identity, Accent, Zephyr, entre
outras dispõem dessa informação. Nos dispositivos que apenas dispõem da
percentagem de tempo em FA foi efetuada a conversão para tempo em FA em horas
(arredondado a uma casa decimal) através do tempo desde implantação (variáveis: 1ª
e 2ª consulta após o implante em dias) e da percentagem de FA registada.
Em relação às variáveis qualitativas, estas distinguem-se por serem passivas
de distribuição em determinado número de categoriais mutuamente exclusivas;
podendo ser nominais ou ordinais. São nominais quando são identificadoras de
atributos, como é o caso dos sintomas, indicação para implante, marca e família do
gerador, local implantação do elétrodo. As variáveis são ordinais quando se referem a
ordens de grandeza hierárquica.
De forma a permitir uma análise estatística mais precisa, foram criadas novas
variáveis ordinais nomeadamente, a variável Critérios ECG de implantação – Doença
do NAV ou do NS, que selecionou os doentes com doença do NAV e do NS, sem
distinção do tipo específico de disfunção.
Todas as variáveis acima referidas foram avaliadas ao nível da consulta anual
de follow-up, na amostra no total, realizada entre os 10 e 14 meses após implantação.
Para uma avaliação da evolução temporal foram selecionados os doentes que
cumpriram com a primeira (realizada entre o primeiro e o quarto mês após o implante)
e a segunda consultas, e avaliadas as variáveis anteriormente referidas.
3.8. MÉTODO, TÉCNICAS E INSTRUMENTO DE RECOLHA
DE DADOS
Para este estudo foi desenvolvido um formulário para proceder à recolha de
informação existente nos processos clínicos dos doentes, de onde foram extraídas as
variáveis para análise, referentes ao implante, primeira consulta e consulta anual de
follow-up, o qual se encontra em anexo (anexo II). O período de recolha dos dados em
estudo decorreu de Maio de 2012 ao final do mês de Dezembro de 2012.
13
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
3.9. MÉTODO DE TRATAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Após a recolha das variáveis, obtidas através do preenchimento do formulário,
estas foram extrapoladas para uma matriz de dados no software estatístico SPSS 19.0
com o intuito do posterior tratamento dos dados.
Através deste foi possível realizar numa primeira instância, uma análise
descritiva simples das variáveis sociodemográficas, clínicas e de caracterização das
consultas de follow-up. Nestas, as variáveis quantitativas foram descritas através de
medidas de localização central (média) e de dispersão (desvio padrão). Em relação às
variáveis qualitativas (nominais e ordinais), foram apresentadas as frequências
absolutas (n) e a percentagem.(67-73)
Em todas as variáveis sociodemográficas, clínicas e de caracterização das
consultas foi determinada a existência de discrepâncias entre os dois grupos em
estudo (apical vs. septal) obtida através dos respetivos testes estatísticos (MannWhitney, X2 para amostras independentes, tratando-se de variáveis não paramétricas,
ou dos testes paramétricos homólogos, quando aplicável).
Foram criadas duas amostras, uma amostra geral que continha os doentes que
compareceram à consulta anual de follow-up e uma subamostra A, que incluía os
doentes que compareceram a ambas as consultas. Com esta divisão da amostra
pretendeu-se,
numa
primeira
instância
avaliar
os
dados
a
médio
prazo,
nomeadamente, determinar se existe uma diminuição do remodeling negativo causado
pelo pacing ventricular e, por sua vez, diminuição da carga arrítmica auricular (tempo
em FA) nos doentes com estimulação septal ao invés de apical. Ao avaliarem-se os
doentes na primeira consulta de follow-up e posteriormente na consulta anual
(subamostra A) pretendeu-se também avaliar a evolução temporal da FA. Em adição,
tencionou-se avaliar a viabilidade e estabilidade da técnica de implantação do elétrodo
ventricular em posição septal e compara-la com apical, pelo que a foram avaliados os
parâmetros de implante em função do local de estimulação ventricular.
14
3.10. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
Tabela 1 - Cronograma de atividades
2012
JANEIRO
REVISÃO
2013
FEVEREIRO
MARÇO
ABRIL
MAIO
JUNHO
JULHO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO
JANEIRO
FEVEREIRO
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MARÇO
ABRIL
BIBLIOGRÁFICA
ENQUADRAMENTO
CONCEPTUAL
CONSTRUÇÃO DO
FORMULÁRIO
PPE
X
PERÍODO DE
X
ESTÁGIO
RECOLHA DE
X
DADOS
TRATAMENTO DE
DADOS
ANÁLISE DE
X
DADOS
RELATÓRIO DE
X
ESTÁGIO
RELATÓRIO FINAL
X
ENTREGA DA
DISSERTAÇÃO
X
15
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
3.11.
RECURSOS
Em relação aos recursos humanos, não foi utilizado mais nenhum para além da
esquipa de investigação, composta pela investigadora mestranda Diana Mestre e o
orientador Dr. João de Sousa.
Em adição, foram necessários recursos materiais gerais, tais como:
computador, pen, papel, dossiers, canetas.
São considerados os recursos técnicos necessários à investigação: a consulta
de processos clínicos e a respetiva folha de recolha de dados (anexo II), desenvolvida
pela investigadora, e o programador da Sorin Group (pedido de empréstimo do
programador - anexo III).
3.12.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS
A equipa de investigação, é constituída pela mestranda Diana Mestre e pelo
orientador Dr. João de Sousa. À primeira cabe a responsabilidade de recolher,
organizar e tratar dos dados estatísticos. Ao segundo cabe a responsabilidade de
orientar, tutelar e supervisionar todo o processo de investigação.
Durante todo o estudo foram cumpridas as disposições éticas inerentes a estes
tipos de estudo. Foi garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados pessoais
recolhidos pela investigadora. É ainda de referir que este estudo não tem qualquer tipo
de fim comercial ou lucrativo por parte do investigador, mas sim fim académico ou
curricular.
Foi efetuado um pedido de recolha de dados ao diretor do Serviço de
Cardiologia I do Hospital de Santa Maria, o Professor Dr. António Nunes Diogo, o qual
foi autorizado no dia 8 de Março de 2012, e se encontra em anexo (anexo IV).
Dado tratar-se de um estudo restrospetivo de avaliação de dados obtidos nas
consultas de follow-up de pacing não se considerou necessário de solicitar a
aprovação da Comissão de Ética.
16
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
4. RESULTADOS
4.1. CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
Foram avaliados 621 portadores de pacemakers dupla câmara, dos quais
foram excluídos 500 doentes por não cumprirem com todos os critérios de inclusão ou
por apresentarem critérios de exclusão, finalizando num total de 121 doentes.
4.1.1.
ANÁLISE DESCRITIVA DA POPULAÇÃO
A amostra em estudo foi constituída pelos 121 doentes que compareceram à
consulta anual de follow-up. Destes doentes 47,1% têm elétrodo implantado no ápex
do VD, com uma média de idades de 76 ± 11 para estes e de 71 ± 12 para os com
elétrodo no SIV. Existem 41,3% de indivíduos do sexo feminino e 12,4% da amostra
possuem antecedentes de FA. Os geradores Reply DR da Sorin Group detêm 51,1%
de prevalência.
Tabela 2 - Caracterização geral da amostra
VARIÁVEIS
APICAL
LOCALIZAÇÃO DO ELÉTRODO VENTRICULAR - N (%)
2ª CONSULTA APÓS IMPLANTE EM DIAS
57 (47,1%)
378 ± 37
IDADE
SIV
P
64 (52,9%)
371 ± 31
0,27
76 ± 11
71 ± 12
0,43
26 (21,5%)
31 (25,6%)
25 (20,7%)
32 (26,4%)
24 (19,8%)
40 (33,1%)
26 (21,5%)
38 (31,4%)
ANTECEDENTES DE FA
6 (5,0%)
9 (7,4%)
0,56
ONDA R NO IMPLANTE (MV)
12,31 ± 25,90
10,66 ± 26,10
0,03
LIMIAR DE ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR NO IMPLANTE
0,44 ± 0,80
0,64 ± 1,10
0,00
%VP (2ª CONSULTA)
55,18 ± 44,40
54,78 ± 44,98
0,66
TEMPO TOTAL EM FA EM HORAS (2ª CONSULTA)
86,4 ± 451,2
194,4 ± 1074,3
0,80
MEDTRONIC ADAPTA
2 (1,7%)
8 (6,5%)
MEDTRONIC ENRHYTHM
MEDTRONIC ADVISA
VITATRON C60 DR
2 (1,7%)
0 (0,0%)
1 (0,8%)
2 (1,7%)
4 (3,3%)
0 (0,0%)
FEMININO
MASCULINO
DNS
DNAV
GÉNERO
CRITÉRIO ECG DE IMPLANTE
M ARCA E FAMÍLIA DO
GERADOR
17
0,37
0,72
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
VITATRON T60 DR
VITATRON T70 DR
ST JUDE MEDICAL IDENTITY
ADX XL DR
ST JUDE MEDICAL ACCENT DR
ST JUDE MEDICAL ZEPHYR XL
DR
BOSTON SCIENTIFIC ALTRUA
50
BOSTON SCIENTIFIC ALTRUA
60
SORIN GROUP REPLY DR
BIOTRONIK EVIA DR-T
BIOTRONIK PHILLOS II DR-T
0 (0,0%)
1 (0,8%)
2 (1,7%)
0 (0,0%)
2 (1,7%)
2 (1,7%)
2 (1,7%)
5 (4,2%)
3 (2,5%)
1 (0,8%)
5 (4,2%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
33 (27,2%)
6 (4,9%)
0 (0,0%)
29 (23,9%)
10 (8,2%)
1 (0,8%)
Dado o facto de existir significância estatística (p<0,05), obtida através do teste
de U de Mann-Whitney, entre os valores de onda R e o limiar de pacing ventricular na
implantação (p<0,05) quando analisados em função do local de estimulação
ventricular, foram criados os gráficos 1 e 2 de forma a permitir visualizar o seu
comportamento.
Gráfico 1 - Gráfico de valor de limiar de onda R no implante consoante o
local de estimulação ventricular, na amostra geral
18
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Gráfico 2 - Gráfico de valor de limiar de pacing no implante consoante o local
de estimulação ventricular, na amostra geral
Os gráficos 1 e 2 revelam que a técnica de implante septal possui valores
semelhantes aos da técnica convencionalmente utilizada, ou seja, que é uma técnica
que apresenta viabilidade e estabilidade do elétrodo ventricular ao longo do tempo.
Desta população, apenas 74 doentes compareceram a ambas as consultas.
Este grupo a qual denominou-se subamostra A e procedeu-se, tal como anteriormente,
à descrição desta amostra. A subamostra foi constituída por 40,6% doentes do sexo
feminino com uma média de idades de 76±9 para PVA e 72±12 para PVS. Apenas 11
doentes (14,9%) possuíam antecedentes de FA paroxística. Em relação à localização
do elétrodo ventricular, 55,4% dos doentes possuíam o elétrodo ventricular direito
implantado no septo. A maioria dos doentes implantou geradores Reply da Sorin
Group (49,8%).
19
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Tabela 3 - Caracterização geral da subamostra A
VARIÁVEIS
APICAL
SIV
LOCALIZAÇÃO DO ELÉTRODO VENTRICULAR
33 (44,6%)
41 (55,4%)
1ª CONSULTA APÓS IMPLANTE EM DIAS
96± 6
102 ± 4
0,42
2ª CONSULTA APÓS IMPLANTE EM DIAS
378 ± 37
371 ± 31
0,24
IDADE
72 ± 12
0,15
FEMININO
76 ± 9
15 (20,3%)
15 (20,3%)
MASCULINO
18 (24,3%)
26 (35,1%)
DNS
15 (20,3%)
21 (28,4%)
DNAV
18 (24,3%)
20 (27,0%)
ANTECEDENTES DE FA
7 (9,5%)
4 (5,4%)
0,55
%VP (1ª CONSULTA)
56,53 ± 42,82
49,82 ± 42,62
0,75
%VP (2ª CONSULTA)
57,70 ± 45,55
49,87 ± 44,22
0,53
TEMPO EM FA (1ª CONSULTA)
107,5 ± 556,2
62,9 ± 286,3
0,86
TEMPO EM FA (2ª CONSULTA)
140,9 ± 590,3
295,5 ± 1336,8
0,99
MEDTRONIC ADAPTA
1 (1,4%)
2 (2,7%)
MEDTRONIC ENRHYTHM
1 (1,4%)
2 (2,7%)
MEDTRONIC ADVISA
0 (0,0%)
4 (5,3%)
VITATRON C60 DR
1 (1,4%)
0 (0,0%)
VITATRON T60 DR
0 (0,0%)
1 (1,4%)
VITATRON T70 DR
1 (1,4%)
0 (0,0%)
2 (2,7%)
2 (2,7%)
1 (1,4%)
1 (1,4%)
2 (2,7%)
1 (1,4%)
BOSTON SCIENTIFIC ALTRUA 50
3 (4,1%)
0 (0,0%)
BOSTON SCIENTIFIC ALTRUA 60
0 (0,0%)
0 (0,0%)
SORIN GROUP REPLY DR
16 (21,5%)
21 (28,3%)
BIOTRONIK EVIA DR-T
5 (6,7%)
7 (9,4%)
BIOTRONIK PHILLOS II DR-T
0 (0,0%)
0 (0,0%)
GÉNERO
CRITÉRIO ECG DE IMPLANTE
ST JUDE MEDICAL IDENTITY ADX
M ARCA E FAMÍLIA DO GERADOR
XL DR
ST JUDE MEDICAL ACCENT DR
ST JUDE MEDICAL ZEPHYR XL
DR
P
0,44
0,62
As tabelas 2 e 3, referentes à caraterização da amostra geral e subamostra A,
demonstram que, quando analisadas as variáveis que podem influenciar o outcome
deste estudo (como, por exemplo, idade, sexo e %VP), não existem diferenças entre o
local de estimulação ventricular.
20
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
4.1.2.
ANÁLISE COMPARATIVA
Na amostra geral e subamostra A, foram aplicados os testes estatísticos de
normalidade e variância das variáveis quantitativas (tabelas 4 e 5), de forma a verificar
os parâmetros de aplicação de testes paramétricos, para IC=95% e p≤0,05. Como não
se verificaram os pressupostos, serão aplicados testes não paramétricos. (67-73)
De forma a facilitar a compreensão da análise estatística efetuada procedeu-se
ao estudo da amostra geral e seguidamente ao da subamostra A.
Tabela 4 - Teste de normalidade e variância para a amostra geral
VARIÁVEL
IDADE
TEMPO EM FA EM HORAS NA 2ª
CONSULTA
%VP 2ª CONSULTA
TESTE DE KOLMOGOROVSMIRNOV
TESTE DE LEVENE
K
P
F
P
0,11
0,00
0,22
0,64
0,47
0,00
1,91
0,17
0,25
0,00
0,13
0,72
Tabela 5 - Teste de normalidade e variância para a subamostra A
VARIÁVEL
IDADE
TEMPO EM FA EM HORAS NA 1ª
CONSULTA
TESTE DE KOLMOGOROVSMIRNOV
K
P
0,12
0,01
TESTE DE LEVENE
W
2,34
P
0,13
0,47
0,00
0,93
0,34
%VP 1ª CONSULTA
0,19
0,00
0,02
0,96
TEMPO EM FA EM HORAS NA 2ª
CONSULTA
0,47
0,00
1,46
0,23
%VP 2ª CONSULTA
0,24
0,00
0,15
0,70
21
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Na amostra geral, foi realizado o teste de X2 para amostras independentes com
o intuito de determinar se relevância estatística entre a carga arrítmica (tempo em FA)
e os dois locais de estimulação ventricular, não tendo sido observadas diferenças
estatísticas significativas (X2=0,83; IC=95%; p=0,84). Na tabela 6, verifica-se que dos
121 doentes em estudo apenas 17 possuem registo de tempo em FA superior a 24
horas (7 no PVA e 10 no PVS).
Tabela 6 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo ventricular, na amostra geral
LOCALIZAÇÃO DO ELÉTRODO VD
TEMPO EM FA NA 2ª
ÁPEX
SIV
34 (59,6%)
40 (62,5%)
16 (28,1%)
14 (21,9%)
4 (7,0%)
5 (7,8%)
3 (5,3%)
5 (7,8%)
CONSULTA
0 HORAS
> 0 HORAS - <24 HORAS
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
Seguidamente foi efetuada a mesma análise com o teste de X 2 para amostras
independentes, incidindo nos doentes com doença do nódulo sinusal (X 2=1,14;
IC=95%, p=0,77), nos com doença no nódulo AV (X 2=0,22; IC=95%, p=0,97) e nos
com antecedentes de FA (X2=0,42; IC=95%, p=0,94), não tendo sido encontradas
diferenças estatísticas no tempo em FA consoante o local de pacing ventricular.
Tabela 7 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo ventricular de acordo com o
critério de implante e a presença de antecedentes de FA, na amostra geral
DNS
TEMPO EM FA NA 2ª
CONSULTA
0 HORAS
> 0 HORAS - <24 HORAS
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
DNAV
ANTECEDENTES DE FA
ÁPEX
SIV
ÁPEX
SIV
ÁPEX
SIV
12 (48,0%)
14 (53,8%)
22 (68,8%)
26 (68,4%)
2 (33,3%)
4 (44,4%)
9 (36,0%)
6 (23,1%)
7 (21,9%)
8 (21,1%)
1 (16,7%)
2 (22,2%)
2 (8,0%)
3 (11,5%)
2 (6,3%)
2 (5,3%)
1 (16,7%)
1 (11,1%)
2 (8,0%)
3 (11,5%)
1 (3,1%)
2 (5,3%)
2 (33,3%)
2 (22,2%)
22
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Na tabela 7, está presente a análise do tempo em FA na segunda consulta
consoante o local de pacing ventricular nas variáveis critérios de ECG (DNS e DNAV)
e antecedentes de FA paroxística. É evidente o número limitado de doentes que
possuem valores de tempo em FA superiores a 24 horas, sendo também evidente que
a maioria dos doentes, em qualquer das variáveis analisadas, não apresenta episódios
de FA no follow-up. Em adição, nos doentes com antecedentes de FA verifica-se que
existem apenas 6 doentes com o elétrodo implantado no ápex do VD e 9 no SIV,
limitando a análise estatística desta variável.
Tabela 8 - Análise quantitativa do tempo em FA de acordo com presença de antecedentes de FA, na amostra geral
ANTECEDENTES DE FA
0 HORAS
TEMPO EM FA NA 2ª
> 0 HORAS - <24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
NÃO
SIM
68 (64,2%)
6 (40,0%)
27 (25,5%)
3 (20,0%)
7 (6,6%)
2 (13,3%)
4 (3,8%)
4 (26,7%)
Através do teste de X2 para amostras independentes, foi efetuada uma análise
da evolução da FA ao longo do tempo, nos doentes com antecedentes de FA,
independentemente da localização do elétrodo ventricular, tendo sido obtida
significância estatística (X2=12,62; IC=95%; p=0,01). Estes resultados abonam a favor
de que a presença de antecedentes de FA influência o tempo em FA registado a
médio prazo, independentemente da localização do elétrodo ventricular (tabela 8).
23
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Tal como referido anteriormente, foi efetuada a mesma análise estatística na
subamostra A que na amostra geral.
Foi realizado o teste de X 2 para amostras independentes, de forma a
determinar se existe relação entre o local de estimulação ventricular e o tempo em FA
na primeira e segunda consultas de follow-up. Do teste aplicado verificou-se não
existirem diferenças no tempo em FA consoante o local de pacing ventricular (na 1ª
consulta: X2=3,19; IC=95%; p=0,36; e na 2ª consulta: X2=1,53; IC=95%; p=0,68).
Na tabela 9 está disposto detalhadamente o número de doentes consoante o
tempo em FA e a localização do elétrodo ventricular.
Tabela 9 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo ventricular, na subamostra A
LOCALIZAÇÃO DO ELÉTRODO VD
0 HORAS
TEMPO EM FA NA 1ª
> 0 HORAS - <24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
0 HORAS
TEMPO EM FA NA 2ª
> 0 HORAS - <24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
ÁPEX
SIV
19 (57,6%)
27 (65,9%)
12 (36,4%)
9 (22,0%)
0 (0,0%)
2 (4,9%)
2 (6,1%)
3 (7,3%)
19 (57,6%)
25 (61,0%)
10 (30,3%)
8 (19,5%)
2 (6,1%)
4 (9,8%)
2 (6,1%)
4 (9,8%)
Foi determinado, através do teste de X 2 para amostras independentes, se
existiam diferenças estatisticamente significativas de tempo em FA consoante o local
de pacing, tendo em consideração o critério de implante e a presença de antecedentes
de FA paroxística a priori da implantação. Em nenhuma das variáveis, nomeadamente,
DNS (1ª consulta: X2=3,00; IC=95%; p=0,39; 2ª consulta: X2=0,75; IC=95%; p=0,86),
DNAV (1ª consulta: X2=2,05; IC=95%; p=0,56; 2ª consulta: X2=1,73; IC=95%; p=0,63)
e antecedentes de FA (1ª consulta: X2=1,06; IC=95%; p=0,59; 2ª consulta: X2=1,28;
IC=95%; p=0,74), se apresentou diferenças significativas tanto na primeira como na
segunda consultas de follow-up.
24
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Tabela 10 - Análise quantitativa do tempo em FA consoante a localização do elétrodo ventricular de acordo com o
critério de implante e a presença de antecedentes de FA, na subamostra A
DNS
0 HORAS
TEMPO EM
> 0 HORAS -
FA NA 1ª
<24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - <
100 HORAS
≥ 100 HORAS
0 HORAS
TEMPO EM
> 0 HORAS -
FA NA 2ª
<24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - <
100 HORAS
≥ 100 HORAS
DNAV
ANTECEDENTES DE FA
ÁPEX
SIV
ÁPEX
SIV
ÁPEX
SIV
6 (40,0%)
13 (61,9%)
13 (72,2%)
14 (70,0%)
1 (25,0%)
1 (14,3%)
7 (46,7%)
5 (23,8%)
5 (27,8%)
4 (20,0%)
1 (25,0%)
4 (57,1%)
0 (0,0%)
1 (4,8%)
0 (0,0%)
1 (5,0%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
2 (13,3%)
2 (9,5%)
0 (0,0%)
1 (5,0%)
2 (50,0%)
2 (28,6%)
7 (46,7%)
10 (47,6%)
12 (66,7%)
15 (75,0%)
1 (25,0%)
3 (42,9%)
5 (33,3%)
5 (23,8%)
5 (27,8%)
3 (15,0%)
0 (0,0%)
1 (14,3%)
1 (6,7%)
3 (14,3%)
1 (5,6%)
1 (5,0%)
1 (25,0%)
1 (14,3%)
2 (13,3%)
3 (14,3%)
0 (0,0%)
1 (5,0%)
2 (50,0%)
2 (28,6%)
Na tabela acima, está disposta uma caracterização quantitativa do tempo em
FA registado de acordo com a localização do elétrodo VD, consoante o critério de
implante e a presença de antecedentes de FA. Nesta tabela, tanto para os doentes
com DNS como para os com DNAV, não existe um número significativo de doentes
com mais de 24 horas em FA. No entanto, nos doentes com DNS e elétrodo septal,
pode visualizar-se um incremento ligeiro do número de doentes com carga arrítmica
superior a 24 horas. No caso da variável antecedentes de FA, o número de casos
incluídos, limita-se a 4 doentes com estimulação apical e 7 com estimulação septal, o
que explica a ausência de diferenças estatísticas relevantes entre os dois grupos. Em
termos de análise quantitativa, não existem diferenças entre os dois locais de pacing.
25
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Tal como na amostra geral, foi efetuado o teste de X2 para amostras
independentes, de forma a evidenciar se a presença de antecedentes de FA está
relacionada com o tempo em FA, sem ter em consideração a localização do elétrodo
ventricular. Novamente obteve-se significância estatística (1ª consulta: X2=22,46;
IC=95%; p=0,00; 2ª consulta: X2=16,73; IC=95%; p=0,00). Estes resultados favorecem
de que a presença de antecedentes de FA influência diretamente a carga arrítmica
auricular (tempo em FA) ao longo do tempo, tal como é possível verificar na tabela 11.
Tabela 11 - Análise quantitativa do tempo em FA de acordo com presença de antecedentes de FA, na subamostra
A
ANTECEDENTES DE FA
0 HORAS
TEMPO EM FA NA 1ª
> 0 HORAS - <24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
0 HORAS
TEMPO EM FA NA 2ª
> 0 HORAS - <24 HORAS
CONSULTA
24 HORAS - < 100 HORAS
≥ 100 HORAS
26
NÃO
SIM
44 (69,8%)
2 (18,2%)
16 (25,4%)
5 (45,5%)
2 (3,2%)
0 (0,0%)
1 (1,6%)
4 (36,4%)
40 (63,5%)
4 (36,4%)
17 (27,0%)
1 (9,1%)
4 (6,3%)
2 (18,2%)
2 (3,2%)
4 (36,4%)
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
Após o estudo das amostra geral e da subamostra A, foram avaliados os
resultados sumariamente consoante as hipóteses enunciadas anteriormente.
H1 – OS DOENTES COM PACING APICAL TÊM MAIOR CARGA ARRÍTMICA QUE OS
DOENTES COM PACING SEPTAL.
H1.1. – Na amostra total, os doentes com pacing apical têm maior carga
arrítmica que os doentes com pacing septal.
Nas duas amostras apresentadas, quando analisada a carga arrítmica
consoante o local de estimulação ventricular, em nenhuma foi registada diferenças
estatísticas significantes.
H1.2. – Nos doentes com disfunção de nódulo sinusal, os doentes com
pacing apical têm maior carga arrítmica que os com pacing septal.
Quando analisados os doentes que implantaram pacemaker dupla câmara por
disfunção do nódulo sinusal, tanto na amostra geral como na subamostra A não
apresentaram diferenças estatísticas relevantes a nível das consultas de follow-up.
H1.3.
–
Nos doentes com indicação de
implante
por
bloqueio
auriculoventricular, a carga arrítmica é superior nos doentes com pacing apical
em relação aos com elétrodo em posição septal.
Tal como na hipótese anterior, na amostra geral e na subamostra A não
existem diferenças estatísticas relevantes a nível das consultas de follow-up.
27
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
H1.4. - Nos doentes com antecedentes de FA paroxística, a carga
arrítmica é superior nos doentes com pacing apical em relação aos com elétrodo
em posição septal.
Esta hipótese de estudo também não revelou diferenças estatísticas nas duas
amostras. O número muito limitado de doentes com antecedentes de FA exerceu
influência nos resultados obtidos, não sendo possível uma análise quantitativa
fidedigna desta variável. Porém, verificou-se que a presença de antecedentes de FA
influência o tempo em FA registado nas consultas de follow-up sem ter em
consideração a localização do elétrodo ventricular, abonando a favor de que este é um
processo inerente à evolução da FA e independente do local de pacing ventricular.
28
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
5. DISCUSSÃO
5.1. DISCUSSÃO DE RESULTADOS
O presente estudo observacional de carácter retrospetivo teve como objetivo
averiguar se existe uma diminuição da incidência de fibrilhação auricular, que está
associada a uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade e de risco de AVC e
insuficiência cardíaca, em doentes com elétrodo de pacing implantado no septo
interventricular.
A amostra em estudo foi constituída por um total de 121 doentes, dos quais 71
são do sexo masculino (58,7%), com 75±11 anos de idade. Verificou-se que 52,9%
possuíam o elétrodo ventricular implantado no SIV. Dos geradores implantados, 14,9%
pertencem à Medtronic, 3,3% à Vitatron, 12,6% à St. Jude Medical, 4,2% à Boston
Scientific, 13,9% à Biotronik e 51,1% à Sorin Group. Em relação ao critério de
implante, 93 doentes implantaram por DNAV (59,8%) e 68 (40,2%) por DNS. Apenas
15 doentes (12,4%) apresentaram antecedentes de FA paroxística.
Foram formuladas várias hipóteses baseadas em estudos científicos prévios
para testar a veracidade do pressuposto, que foram posteriormente testadas com os
dados recolhidos na primeira e/ou segunda consulta de follow-up. A amostra geral
avaliou apenas o efeito da carga arrítmica a médio prazo (consulta de follow-up anual).
A subamostra A, permitiu avaliar estes dois períodos de tempo e delinear a evolução
temporal da carga arrítmica auricular.
Apesar de não existirem estudos que mostrem a incidência de taquiarritmia
(FA) no pacing não apical, tendo em consideração todas as alterações metabólicas,
hemodinâmicas, estruturais e funcionais que o pacing ventricular direito apical
propicia, nomeadamente através do remodeling negativo do VE, podemos comparar
os resultados obtidos no presente estudo em termos de ocorrência e incidência de
taquiarritmias auriculares com os resultados obtidos nos variados estudos
ecocardiográficos. (3,17,19-22,24-35,37-39)
Em relação aos resultados obtidos neste estudo, quando analisada a amostra
total em estudo não se verificaram diferenças do tempo em FA entre os dois grupos de
pacing quer a curto prazo quer a médio prazo (na amostra geral e na subamostra A).
Estes resultados vão de encontro com o determinado pelos estudos a curto prazo de
Stambler et al (2003), e ainda, a longo prazo, por Domenichini et al (2012), Ng et al
29
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
(2009) e Leong et al (2010). Nestes estudos, como já referido anteriormente,
analisaram a amostra em geral, independentemente do critério de implante (DNS ou
DNAV), não tendo ocorrido melhoria na função ventricular esquerda com o pacing
septal. O segundo estudo referenciado, evidenciava que para além de não apresentar
melhoria na FEj, caso o elétrodo fosse não fosse implantado no SIV médio ainda
apresentava decréscimo da função ventricular esquerda.
A metanálise publicada por Shimony et al (2012), auferiu que os benefícios do
pacing septal manifestavam-se com maior evidência em estudos com duração superior
a um ano de follow-up, o que justifica a ausência de diferenças de carga arrítmica nos
dois locais de estimulação ventricular.
Nos doentes com disfunção do nódulo sinusal, não foram identificadas
diferenças estatísticas relevantes na carga arrítmica (tempo em FA) consoante o local
de estimulação ventricular, tanto a curto como a médio prazo. Esta informação vai de
encontro ao apresentado por ten Cate et al (2008) que, apesar de ser um estudo
realizado a curto prazo, regista decréscimo da função VE nos doentes com elétrodo
não apical.
Ao analisarem-se os doentes com DNAV, tanto na primeira como na consulta
anual, verificou-se que os dois locais de estimulação ventricular não apresentam
diferença estatística do tempo em FA. Estes resultados estão de acordo com o
afirmado por Kypta et al (2008), num estudo realizado a curto e longo prazo, não
obtém diferenças entre pacing septal e apical nos vários parâmetros testados para
analisar a ICC. E ainda com o apresentado por Zhang et al (Feb 2008), num estudo a
longo prazo (7,8 anos) em doentes com BAV e FEj preservada (pacing apical), as
alterações a nível da ICC apenas ocorreram após 3 anos de follow-up, o que pode
explicar também a ausência de diferenças entre os dois locais de pacing, para ambas
as amostras em estudo.
Nos doentes com antecedentes de FA, não há diferenças significativas de
carga arrítmica, dada pelo tempo em FA, entre os dois locais de estimulação
ventricular. Deve ter-se em consideração que os resultados obtidos podem ter sido
influenciados pelo número muito limitado de doentes com antecedentes de FA. Porém,
verifica-se que este cluster de doentes tem maior incidência de FA tanto a curto como
a médio prazo, independentemente do local pacing ventricular. De acordo com
evidência científica existe uma evolução natural da FA paroxística para persistente ou
permanente e que está associada ao desenvolvimento subsequente do substrato
arritmogénico inerente a esta patologia (“AF begets AF”).(15,41,74-77)
30
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
5.2. LIMITAÇÕES AO ESTUDO
Com o decorrer da investigação, foram determinadas algumas limitações ao
estudo. O facto de este ser um estudo longitudinal de carácter restrospetivo, limitou a
aquisição de informação dos vários doentes ao que constava no processo dos doentes
e, quando possível, à informação registada nos respetivos programadores. Desta
forma, foram excluídos todos os doentes que não possuíam informação relativa à
carga arrítmica e/ou percentagem de pacing ventricular, em adição à exclusão dos
doentes que não cumpriam com os critérios de inclusão e abrangiam critérios de
exclusão.
O facto de este tratar-se de um estudo a curto e médio prazo, acarreta algumas
limitações quanto à evolução real da incidência de taquiarritmias consoante o local de
pacing ventricular. O número muito limitado de doentes com antecedentes de FA
incluídos no estudo e as baixas percentagens de pacing ventricular podem ter
influenciado os resultados obtidos.
Na maioria dos doentes, não existia informação da classe funcional dos
doentes nem constou informação ecocardiográfica (FEj do VE é um dado muito
importante a ter em conta, como referido em múltiplos estudos, antes da implantação e
a cada consulta de follow-up). Da mesma forma, deve ter-se em consideração à
ausência de informação sobre a terapêutica farmacológica antiarrítmica em uso pelo
doente, mas estima-se que seja otimizada.
Vários estudos reportam a influência do local de implantação no SIV nos
resultados obtidos. Neste estudo desconhece-se a localização exata do elétrodo septal
(CSVD, SIV “alto”, médio, “anterior” e para-hisiano).
Deve ter-se em atenção que foram avaliados geradores de pacemakers de
diferentes famílias e empresas, os quais têm algoritmos diferentes e, por sua vez,
comportamentos diferentes. Tendo em consideração este pressuposto, não foi
analisado o efeito das terapias de prevenção e tratamento de taquiarritmias
auriculares, as quais têm influência na incidência de FA.
31
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Existem diversos estudos que avaliam e comparam as repercussões cardíacas
do pacing apical em relação ao pacing não apical. Todos esses estudos apresentam
resultados contraditórios, não existindo um que avalie concretamente a incidência de
taquiarritmias auriculares no contexto do pacing septal.
Na amostra avaliada neste estudo pode extrapolar-se que o pacing septal não
apresentou benefícios em relação ao pacing apical quando avaliada a carga arrítmica
auricular, dada pelo tempo em FA. Quando avaliados os doentes conforme os critérios
de implantação (DNS vs. DNAV) e a presença de antecedentes de FA, não ocorreram
diferenças estatisticamente relevantes de carga arrítmica entre os dois locais de
estimulação. No entanto, verificou-se que a presença de FA a priori da implantação do
pacemaker é um fator determinante na incidência de FA ao longo do tempo,
independentemente do local de estimulação do elétrodo ventricular.
Seria de extremo interesse a realização de um estudo prospetivo a longo prazo
e que incida numa maior amostra, e no qual haja um maior controlo de todas
limitações anteriormente mencionadas.
32
A INFLUÊNCIA DO LOCAL DE PACING VENTRICULAR NA INCIDÊNCIA DE TAQUIARRITMIAS AURICULARES
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41
ANEXO I
TABELA DE VARIÁVEIS
Tabela 12 - Tabela de categorização das variáveis em estudo
Dimensão
Categoria
Variáveis
Características
sociodemográficas
Características
demográficas
Idade
Sexo
Sintomatologia
primária
Tipo
Quantitativa
discreta
Qualitativa nominal
Escala
Indicador
Métrica
Idade na altura de implantação expressa em anos
Nominal
Opções: (1) Feminino, (2) Masculino
Opções: (1) Não especificado; (2) Não codificado; (3) Síncope; (4)
Tonturas; (5) Bradicardia
Qualitativa nominal
Nominal
Características ECG
primárias
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Ritmo não especificado; (2) Ritmo não codificado; (3) RS
normal; (4) RS + ES anormais; (5) BAV 1º Grau; (6) BAV não
especificado; (7) BAV 2º Grau – Wenckbach; (8) BAV 2º Grau Mobitz II;
(9) BAV 3º Grau não especificado; (10) BAV 3º Grau QRS estreitos;
(11) BAV 3º Grau QRS largos; (12) FA; (13) Bloqueio de ramo não
especificado; (14) BIRD; (15) BCRD; (16) BCRE; (17) Hemibloqueio
anterior esquerdo; (18) Hemibloqueio posterior esquerdo; (19)
BCRD+HBAE+PR normal; (20) BCRD+HBPE+PR normal; (21)
BCRD+HBAE+BAV 1º Grau; (22) BCRD+HBPE+BAV 1º Grau; (23)
BCRE+BAV 1º Grau; (24) BCRE/BCRD (alternante); (25) DNS não
especificado; (26) DNS – Bloqueio de saída do NS; (27) DNS – Pausa
sinusal; (28) DNS – Bradicardia; (29) DNS – Bradi/Taqui; (30) FA /
Bradicardia.
Características ECG
primárias (BAV /
DNS)
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) DNAV; (2) DNS.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Não especificada; (2) Não codificada; (3) Desconhecida;
(4) Doença dos tecidos de condução; (5) Isquémica; (6) Pós enfarte
agudo do miocárdio; (7) Congénita; (8) Complicação cirúrgica; (9)
Cirúrgica; (10) Ablação; (11) Induzida por fármacos; (12) Síncope
carotídea; (13) Síndrome vasovagal; (14) Hipotensão ortostática; (15)
Miocardiopatia não especificada; (16) Miocardiopatia hipertrófica; (17)
Miocardiopatia dilatada; (18) Miocardite; (19) Doença valvular; (20)
Endocardite.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Dados de
indicação para
implante
Características
clínicas
Etiologia primária
História clínica
Antecedentes de
enfarte agudo de
miocárdio
Antecedentes de
doença valvular
Antecedentes de HTA
43
Antecedentes de ICC
Antecedentes de
dislipidémia
Características
do gerador
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Antecedentes de AIT
Antecedentes de
AVC
Antecedentes de
doença de Parkinson
Antecedentes de
doença renal crónica
Antecedentes de
patologia vascular
periférica
Antecedentes de
neoplasia maligna
Antecedentes de
tabagismo
Antecedentes de
doença respiratória
obstrutiva
Antecedentes de
PTCA
Antecedentes de
CABG
Antecedentes de
ablação auricular
Antecedentes de
cirurgia valvular
Antecedentes de FA
paroxística
Antecedentes de
flutter auricular
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Diabetes mellitus tipo I – Não insulinodependente;
(2) Diabetes mellitus tipo I – Insulinodepente; (3) Diabetes mellitus tipo
II – Não insulinodependente; (4) Diabetes mellitus tipo II –
Insulinodependente.
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) AVC isquémico; (2) AVC hemorrágico
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Antecedentes de
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não fumador; (1) Fumador; (2) Ex-fumador
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) Sim
Gerador
Qualitativa nominal
Nominal
Família do gerador
Qualitativa nominal
Nominal
Antecedentes de
diabetes mellitus
Características do
sistema de pacing
Qualitativa nominal
44
Opções: (1) Medtronic, (2) Vitatron; (3) St Jude Medical; (4) Sorin
Group; (5) Boston Scientific; (6) Biotronik.
Opções: (1) Adapta DR; (2) Sensia DR; (3) EnRhythm DR; (4) Ensura
Características
do eléctrodo
aurícular
Posição da loca
Qualitativa nominal
Nominal
Eléctrodo auricular
Qualitativa nominal
Nominal
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Veia cefálica; (2) Veia subclávia.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Unipolar; (2) Bipolar.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Fixação activa; (2) Fixação passiva.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Poliuretano; (2) Silicone; (3) Duplo (Poliuretano + Silicone)
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Esteróide; (2) Não esteróide; (3) Nenhum.
Métrica
mV
Métrica
Valor da impedância auricular em Ohms (Ω) no implante
Métrica
Valor do limiar auricular em V (Volts) no implante
Via de acesso
auricular
Polaridade do
eléctrodo auricular
Mecanismo de
fixação auricular
Material de
isolamento do
eléctrodo auricular
Fármaco do eléctrodo
auricular
Impedância do
eléctrodo auricular
Limiar auricular no
implante
Quantitativa
discreta
Quantitativa
discreta
Quantitativa
discreta
Eléctrodo ventricular
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Medtronic, (2) Vitatron; (3) St Jude Medical; (4) Sorin
Group; (5) Boston Scientific; (6) Biotronik.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Veia cefálica; (2) Veia subclávia.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Apical; (2) Septal.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Unipolar; (2) Bipolar.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Fixação activa; (2) Fixação passiva.
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Poliuretano; (2) Silicone; (3) Duplo (Poliuretano + Silicone)
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (1) Esteróide; (2) Não esteróide; (3) Nenhum.
Valor de onda P
Características
do eléctrodo
ventricular
DR; (5) Advisa DR; (6) Reply DR; (7) C50 DR; (8) C60 DR; (9) T60 DR;
(10) T70 DR; (11) Evia DR-T; (12) Effecta DR; (13) Phillos II DR-T; (14)
Accent DR; (15) Identity ADx XL DR; (16) Zephyr XL DR; (17) Altrua 50
DR; (18) Altrua 60 DR.
Opções: (1) Peitoral esquerdo subcutâneo; (2) Peitoral direito
subcutâneo.
Opções: (1) Medtronic, (2) Vitatron; (3) St Jude Medical; (4) Sorin
Group; (5) Boston Scientific; (6) Biotronik.
Via de acesso
ventricular
Localização do
eléctrodo ventricular
Polaridade do
eléctrodo ventricular
Mecanismo de
fixação ventricular
Material de
isolamento do
eléctrodo ventricular
Fármaco do eléctrodo
45
ventricular
Valor de onda R
Carga arrítmica
auricular
Parâmetros
monitorizados pelo
pacemaker na
primeira consulta
Percentagem de
pacing e
sensing
Impedância do
eléctrodo ventricular
Limiar ventricular no
implante
1ª consulta desde
implante em dias
Modo switch na
primeira consulta
Número de modo
switch na primeira
consulta
Horas em modo
switch na 1ª consulta
% Tempo em FA na
1ª consulta
%AP na 1ª consulta
(numérica)
%AS na 1ª consulta
(numérica)
%VP na 1ª consulta
(numérica)
%VS na 1ª consulta
(numérica)
Onda P na 1ª
consulta
Impedância do
elétrodo auricular na
1ª consulta
Valor de limiar
auricular na 1ª
consulta (amplitude)
Valor de limiar
auricular na 1ª
consulta (duração)
Onda R na 1ª
consulta
Quantitativa
discreta
Quantitativa
discreta
Quantitativa
discreta
Quantitativa
discreta
Métrica
Valor da impedância ventricular em Ohms (Ω) no implante
Métrica
Valor do limiar ventricular em V (Volts) no implante
Métrica
V (Volts)
Métrica
Número de dias desde o implante do pacemaker
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) sim.
Quantitativa
discreta
Métrica
Número de modo switch registados
Quantitava discreta
Métrica
Número de horas em modo switch na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
% de tempo em FA na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em pacing auricular na 1ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em sensing auricular na 1ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em pacing ventricular na 1ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em sensing ventricular na 1ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor de onda P na 1ª consulta (mV)
Quantitava discreta
Métrica
Valor da impedância auricular em Ohms (Ω) na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar auricular em V (Volts) na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar auricular em ms na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor de onda R na 1ª consulta (mV)
46
Carga arrítmica
aurícular
Parâmetros
monitorizados pelo
pacemaker na
segunda consulta
Percentagem de
pacing e
sensing
Impedância do
eléctrodo ventrícular
na 1ª consulta
Valor de limiar
ventrícular na 1ª
consulta (amplitude)
Valor de limiar
ventrícular na 1ª
consulta (duração)
2ª consulta desde
implante em dias
Modo switch na
segunda consulta
Número de modo
switch na segunda
consulta
Horas em modo
switch na 2ª consulta
% Tempo em FA na
2ª consulta
%AP na 2ª consulta
(numérica)
%AS na 2ª consulta
(numérica)
%VP na 2ª consulta
(numérica)
%VS na 2ª consulta
(numérica)
Onda P na 2ª
consulta
Impedância do
eléctrodo auricular na
2ª consulta
Valor de limiar
auricular na 2ª
consulta (amplitude)
Valor de limiar
auricular na 2ª
consulta (duração)
Quantitava discreta
Métrica
Valor da impedância ventrícular em Ohms (Ω) na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiarventrícular em V (Volts) na primeira consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar ventrícular em ms na primeira consulta
Quantitativa
discreta
Métrica
Número de dias desde o implante do pacemaker
Qualitativa nominal
Nominal
Opções: (0) Não; (1) sim.
Quantitativa
discreta
Métrica
Número de modo switch registados na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
Número de horas em modo switch na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
% de tempo em FA na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em pacing auricular na 2ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em sensing auricular na 2ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em pacing ventricular na 2ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
% tempo em sensing ventricular na 2ª consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor de onda P na 2ª consulta (mV)
Quantitava discreta
Métrica
Valor da impedância auricular em Ohms (Ω) na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar auricular em V (Volts) na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar auricular em ms na segunda consulta
47
Onda R na 2ª
consulta
Impedância do
eléctrodo ventrícular
na 2ª consulta
Valor de limiar
ventrícular na 2ª
consulta (amplitude)
Valor de limiar
ventrícular na 2ª
consulta (duração)
Quantitava discreta
Métrica
Valor de onda R na 2ª consulta (mV)
Quantitava discreta
Métrica
Valor da impedância ventrícular em Ohms (Ω) na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiarventrícular em V (Volts) na segunda consulta
Quantitava discreta
Métrica
Valor do limiar ventrícular em ms na segunda consulta
48
ANEXO II
FORMULÁRIO
PACEMAKER Nº _____________________
NOME: _____________________________________________________ Nº PROCESSO ____________________
DATA DE NASCIMENTO: ____ / ____ / ______ (____ ANOS)
DATA DE IMPLANTAÇÃO: ____ / ____ / ______
SINTOMAS: ___ ___ / ___ ___
SEXO:
F
M
MÉDICO ________________________________________
ECG: ___ ___ / ___ ___
ETIOLOGIA: ___ ___ / ___ ___
NYHA: _____ /IV
HISTORIAL MÉDICO:
ANTECEDENTES DE EAM
AVC ISQUÉMICO
DOENÇA VALVULAR ________________________
DOENÇA DE PARKINSON
HTA
DOENÇA RENAL CRÓNICA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA _____________________
PATOLOGIA VASCULAR PERIFÉRICA
OUTRA DOENÇA CARDIOVASCULAR
NEOPLASIA MALIGNA
______________________________________
DPOC
DISLIPIDÉMIA
FUMADOR / EX-FUMADOR
DIABETES _______________________________
FEVE __________________________________
AIT
OUTRA _________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE INTERVENÇÃO CARDIOVASCULAR:
SIM
NÃO
INFORMAÇÃO NÃO DISPONÍVEL
PTCA - _________________________________
ABLAÇÃO _______________________________
ATERECTOMIA
CIRURGIA VALVULAR ________________________
CABG - ________________________________
OUTRA _________________________________
SUBSTRACTO ARRITMOLÓGICO VENTRICULAR:
SIM
NÃO
TVNM
OUTRO
ESV
SUBSTRACTO ARRITMOLÓGICO AURICULAR:
INFORMAÇÃO NÃO DISPONÍVEL
_________________________________________
SIM
NÃO
INFORMAÇÃO NÃO DISPONÍVEL
FIBRILHAÇÃO AURICULAR PAROXÍSTICA
ESSV
FIBRILHAÇÃO AURICULAR PERSISTENTE
OUTRO _________________________________
FLUTTER AURICULAR ________________________
Nº DE EPISÓDIOS (ÚLTIMOS 12 MESES) ___________
TAQUICARDIA AURICULAR ____________________
CARDIOVERSÕES (ÚLTIMOS 12 MESES) ___________
TAQUICARDIA JUNCIONAL AV
50
INDICAÇÃO PRIMÁRIA PARA IMPLANTE:
BLOQUEIO AV DE 1º GRAU
DISFUNÇÃO DO NÓDULO SINUSAL - BRADICARDIA
BLOQUEIO AV DE 2º GRAU – WENCKEBACH
DISFUNÇÃO DO NÓDULO SINUSAL – BRADI / TAQUI
BLOQUEIO AV DE 2º GRAU – MOBITZ II
INCOMPETÊNCIA CRONOTRÓPICA
BLOQUEIO AV DE 3º GRAU – QRS ESTREITOS
BRADICARDIA INDUZIDA POR FÁRMACOS
BLOQUEIO AV DE 3º GRAU – QRS LARGOS
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
DISFUNÇÃO DO NÓDULO SINUSAL – PAUSA SINUSAL OU
SÍNCOPE NEUROMEDIADA
OUTRA _________________________________
BLOQUEIO SINUSAL
SINTOMAS:
SÍNCOPE
FADIGA
VERTIGENS
MORTE SÚBITA INTERROMPIDA
BRADICARDIA
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO
DISPNEIA / INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SÍNCOPE NEUROMEDIADA
DOR PRECORDIAL
OUTRA _________________________________
PALPITAÇÕES
MEDICAÇÃO CARDIOVASCULAR:
SIM
NÃO
INFORMAÇÃO NÃO DISPONÍVEL
IECA
DIGITÁLICOS
AMIODARONA
DIURÉTICOS
BLOQUEADORES
FLECAINA
ANTICOAGULANTES
NITRATOS
ASPIRINA
PROPAFENONA
BETA-BLOQUEADORES
SOTALOL
ANTAGONISTAS DE CÁLCIO
ESTATINAS
CLOPIDOGREL
OUTROS ________________________________
51
INFORMAÇÃO DO DISPOSITIVO E IMPLANTE
GERADOR:
MEDTRONIC
ST JUDE MEDICAL
BOSTON SCIENTIFIC / GUIDANT
VITATRON
SORIN GROUP
BIOTRONIK
MODELO: _________________________________
N.S.:________________________________________
POSIÇÃO:
PEITORAL ESQUERDO SUBCUTÂNEO
OUTRO _______________________________
PEITORAL DIREITO SUBCUTÂNEO
ELÉTRODO AURICULAR
FABRICANTE
ELÉTRODO VENTRICULAR
MEDTRONIC
MEDTRONIC
VITATRON
VITATRON
ST JUDE MEDICAL
ST JUDE MEDICAL
SORIN GROUP
SORIN GROUP
BIOTRONIK
BIOTRONIK
BOSTON SCIENTIFIC / GUIDANT
BOSTON SCIENTIFIC / GUIDANT
APÊNDICE AURICULAR
ÁPEX
PAREDE LATERAL LIVRE
SEPTAL
OUTRO ________________________
OUTRO ________________________
VEIA CEFÁLICA
VEIA SUBCLÁVIA
VEIA CEFÁLICA
VEIA SUBCLÁVIA
UNIPOLAR
MULTIPOLAR
UNIPOLAR
MULTIPOLAR
MODELO
LOCALIZAÇÃO
VIA DE ACESSO
POLARIDADE
MECANISMO DE FIXAÇÃO
MATERIAL DE ISOLAMENTO
FÁRMACO
BIPOLAR
ATIVA
POLIURETANO
BIPOLAR
PASSIVA
ATIVA
DUPLO (P+S)
POLIURETANO
SILICONE
ESTERÓIDE
PASSIVA
DUPLO (P+S)
SILICONE
NENHUM
ESTERÓIDE
NÃO-ESTERÓIDE
NENHUM
NÃO-ESTERÓIDE
ONDA P / R
MV
MV
IMPEDÂNCIA
Ω
Ω
DURAÇÃO DO IMPULSO
MS
MS
LIMIAR AGUDO A / V
V
V
52
CONSULTA DE FOLLOW-UP
CONSULTA Nº _____ (_____ / _____ / _______) - CONSULTA _________ MESES
EPISÓDIOS DE ARRITMIAS REGISTADOS:
1) MODO SWITCH
Nº EPISÓDIOS _______________
2) CARGA ARRÍTMICA
SIM
NÃO
TEMPO TOTAL EM MODO SWITCH ______________________________
___________ H/DIA (___________ %)
PAC __________ (_______ %)
PVC __________ (_______ %)
AF/AT __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
AP _________ %
AS-VS ________ %
AS _________ %
VP _________ %
AS-VP________ %
AP-VS ________ %
VS _________ %
AP-VP ________ %
TESTES:
ELÉTRODO AURICULAR
ELÉTRODO VENTRICULAR
ONDA P / R
MV
MV
IMPEDÂNCIA
Ω
Ω
LIMIAR PA (AMPLITUDE)
V
V
LIMIAR PW (DURAÇÃO)
MS
MS
PROGRAMAÇÃO FINAL:
MODO
AV DELAY
MS
FREQUÊNCIA DE BASE
BPM
PVARP
MS
FREQUÊNCIA DE REPOUSO / NOTURNA
BPM
PVAB
MS
FREQUÊNCIA MÁXIMA
BPM
PAVB
MS
FREQUÊNCIA MÁXIMA DE SENSOR
BPM
PMT
HISTERESIS
AVD REPOUSO
VENTRICULAR INTRINSIC PREFERENCE
MS
MODO SWITCH
PVC RESPONSE
AUTOCAPTURA
53
INTERVALO AV DE PACING
MS
INTERVALO AV DE SENSING
MS
AF TERAPIES
ALGORITMOS ATIVADOS
ELÉTRODO AURICULAR
SENSIBILIDADE
ELÉTRODO VENTRICULAR
MV
MV
AMPLITUDE DO ESTÍMULO (PA)
V
V
DURAÇÃO DO ESTÍMULO (PW)
MS
MS
POLARIDADE PACING
UNIPOLAR
BIPOLAR
UNIPOLAR
BIPOLAR
POLARIDADE SENSING
UNIPOLAR
BIPOLAR
UNIPOLAR
BIPOLAR
MEDICAÇÃO CARDIOVASCULAR:
SIM
NÃO
INFORMAÇÃO NÃO DISPONÍVEL
IECA
DIGITÁLICOS
AMIODARONA
DIURÉTICOS
BLOQUEADORES
FLECAINA
ANTICOAGULANTES
NITRATOS
ASPIRINA
PROPAFENONA
BETA-BLOQUEADORES
SOTALOL
ANTAGONISTAS DE CÁLCIO
ESTATINAS
CLOPIDOGREL
OUTROS ________________________________
PRÓXIMA CONSULTA: ____ / ____ / ______
54
ANEXO III
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE EMPRÉSTIMO DE
PROGRAMADOR DA SORIN GROUP
Ilustração 1 - Pedido de autorização de empréstimo do programador da Sorin Group
56
ANEXO IV
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO PROJETO
DE INVESTIGAÇÃO
Ilustração 2 - Pedido de autorização para realização do projeto de investigação na Unidade de Arritmologia
Invasiva do Serviço de Cardiologia do CHLN-HSM (Frente)
58
Ilustração 3 - Pedido de autorização para realização do projeto de investigação na Unidade de Arritmologia
Invasiva do Serviço de Cardiologia do CHLN-HSM (Verso)
59