Estimulação Ventricular Direita Septal Alta: Devemos Esquecer Esta

Esquina Científica
Estimulação Ventricular Direita Septal Alta:
Devemos Esquecer Esta Ideia?
▸por André Queiroga - Doutor em Medicina Cardiovascular Pela Universidade de Birmingham Reino Unido
A estimulação cardíaca permanente em ápice do ventrículo direito pode estar correlacionada à deterioração
da função sistólica de ventrículo esquerdo em longo prazo, com desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada e
consequente insuficiência cardíaca. A estimulação septal
alta de ventrículo direito há muito é sugerida como alternativa mais fisiológica1, respeitando os caminhos naturais
do sistema de condução intraventricular.
Para testar esta hipótese, o estudo multicêntrico
PROTECT PACE2, do grupo de Gammage et al, apresentado no HEART RHYTHM 2014, recrutou 240 pacientes com bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau e
função de ventrículo esquerdo normal, randomizando-os
para estimulação septal alta de ventrículo direito versus
estimulação apical de ventrículo direito. Após dois anos
de acompanhamento, ambos os grupos demonstraram
diminuição da fração de ejeção (FE) em relação aos valores de base. Contudo, não houve diferença de FE entre
os dois grupos de estimulação cardíaca (eletrodo ventricular em septo alto versus ponta), concluindo-se que a
estimulação septal alta de ventrículo direito não conferiu
nenhum efeito protetor sobre função ventricular após seguimento de dois anos. Apenas o tempo de fluoroscopia
foi significativamente maior na estimulação septal alta em
comparação com a estimulação apical (10.6 minutos vs
5.3 minutos, p<0,001).
Seria este o fim da estimulação septal alta? O tempo
de fluoroscopia certamente não é o problema principal,
pois tecnicamente o implante é, no máximo, marginalmente mais difícil que na estimulação apical alta. Além do mais,
em estudos clínicos, sabe-se que nem sempre as mãos
mais experientes realizam os implantes. Resta-nos apenas
ponderar se esses dados permanecerão os mesmos após
um período maior de acompanhamento ou se houve algum erro na concepção e desenho do estudo. Será que
ficaremos com o mesmo dissabor dos resultados do UK
PACE3, que também foi incapaz de mostrar benefícios da
estimulação bicameral sobre a monocameral ventricular
em pacientes com BAV avançado, acima de 70 anos de
idade?
O bom senso certamente orienta-nos a implantar eletrodos ventriculares septais altos, mas infelizmente as evidências ainda não consubstanciam esta prática.
Referências bibliográficas
1. Harris ZI, Gammage MD. Alternative Right Ventricular Pacing
Sites: Do We Need Them? Europace. 2000;2:93-98.
2. Kaye JC, Linker NJ, Marwick T, Pouliot E and Gammage MD.
A Randomized Comparison of the Effect of Right Ventricular
Apex and High Septum on Left Ventricular Sistolic Function
in Patients with High Grade Atrioventriclar Block: The
Results of the Protect-Pace Study. Heart Rhythm. Vol. 11,
nº 5, May Supplement 2014, S18.
3. Toff WD, Camm AJ and Skehan JD, for the United
Kingdom Pacing and Cardiovascular Events (UKPACE)
Trial Investigators. Single-Chamber versus Dual-Chamber
Pacing for High-Grade Atrioventricular Block. N Engl J Med
2005;353:145-55.
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