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36. Insuficiência Cardíaca Congestiva Pós-­‐Graduação em Cardiologia Prof. Dr. Hermes T. Xavier Introdução • ICC é o maior problema de saúde pública nos EUA. • Aproximadamente 5 milhões de pacientes no país tem ICC e quase 500 mil novos casos são diagnosticados a cada ano. • Perto de 300mil pacientes morrem de ICC primária ou mesmo pode contribuir para a causa da morte. • É a principal doença do idoso ( 6-10 % das pessoas > 65 anos tem ICC) e 80% dos hospitalizados com ICC tem + de 65 anos. ICC no Brasil - Hospitalizações Hospitalizações: 11.450.000 DCV: 1.070.264 ICC: 386.676 ICC – Prevalência pela Idade e Sexo 60000 homens 50000 mulheres 40000 30000 20000 10000 0 1 9 19 29 39 49 59 69 79 >80 ICC no Brasil - Mortalidade Mortes total: 929.000 DCV: 256.333 ICC: 60.676 ICC – Mortalidade “ICC é o estado fisiopatológico, no qual o coração é incapaz de bombear o sangue no volume necessário para suprir as necessidades metabólicas ou só pode fazê-lo a partir de pressões de enchimento muito elevadas.” Braunwald E. “ICC é uma síndrome clínica complexa caracterizada por anormalidades da função ventricular esquerda e regulação neuro hormonal, acompanhadas de intolerância ao esforço, retenção hídrica e redução da longevidade.” Parcker M. O Continuum Cardiovascular Fatores de Risco CV Diabetes Disfunção Renal DAC/IM AVC/AIT Remodelamento Progressão da Doença Morte Causas • Isquêmica: Doença Coronária corresponde a 2/3 dos pacientes com Disfunção Sistólica VE. • Não isquêmica: – Pode ser identificável: HAS, Valvopatias e Miocardites. – Sem causa aparente: Cardiomiopatia Dilatada Idiopática. Manifestações Clínicas Principais Dispnéia e Fadiga Tolerância ao Exercício Retenção Hídrica Edema Pulmonar e Periférico ICC – Evolução Fisiopatológica Evolução e Sintomas de IC Esquerda Aumento da PD2 Aumento da PAE Hipertensão venocapilar pulmonar Transudação interstício pulmonar Transudação alveolar DISPNÉIA Ortopnéia e DPN ICC - Fisiopatologia Perfusão Inadequada Intolerância ao exercício Redução Perfusão Renal Retenção Hídrica REDUÇÃO do DC EDEMA Vasoconstricção Periférica Taquicardia Aumenta a pós carga Reduz diástole Aumenta o consumo de O2 Isquemia Fisiopatologia da ICC Reação Neuro Hormonal ( SNS e SRAA ) Reações Hemodinâmicas ( VC, Retenção Hídrica ) Remodelação Ventricular Apoptose Morte Celular Necrose Papel dos Receptores Adrenérgicos Coração ( β1 e β2 ) Down Regulation Depressão vasopressora Cinética do Cálcio intracelular Renal (α1, SRAA, A-VP) Vasoconstricção Retenção Na e H2O Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Receptores Adrenérgicos na ICC • • • • Redução da população beta 1 Aumento da população beta 2 Alfa 1 não se altera Resposta beta 2 exacerbada na ICC Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Redução dos Beta-receptores na IC β-1 Redução Bristow MR. J Am Coll Cardiol 1993;22:61A–71A. Efeitos Adversos das Catecolaminas no Coração e Vasos Efeitos da Redução beta 1 • Diminuição do Inotropismo • Redução do Cronotropismo • Intolerância ao Esforço Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Efeitos Adversos das Catecolaminas no Coração e Vasos Efeitos pró Arrítmicos • • • • Efeito beta 1 e beta 2 Aumento do Automatismo Hipocalemia ( > captação de K+ celular ) Aumento do Cronotropismo Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Efeitos Adversos das Catecolaminas no Coração e Vasos Vasoconstricção e Retenção Na+ e H2O • • • • • Aumento da pós carga Hipertrofia e Dilatação Cardíaca Aumento do consumo de O2 Redução do Fluxo Coronário Isquemia do Miocárdio Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Efeitos Adversos das Catecolaminas no Coração e Vasos Ativação dos Canais de Cálcio • Efeito alfa 1 e beta 1 adrenérgico • Sobrecarga de cálcio intracelular e mitocondrial • Ativação de Lipases, Proteases, Endonucleases • Necrose Celular • Apoptose Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 Symphatic ↑ ↑ ↑ X ↑ Ca++ cytosol • Systolic disfunction • Diastolic disfunction • Ventricular arrhythmias • Apoptosis Coração Hipo-Energético • Ativação Simpática Persistente • Redução da Resposta Fisiológica de aumento da contratilidade secundária ao estímulo simpático • Disfunção dos receptores beta • Hipometabolismo com Dano Celular Miocárdico • Remodelamento Ventricular Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ANGIOTENSINOGÊNIO RENINA > NO CATEPSINA QUIMASE ANGIOTENSINA I < Hipertrofia BRADICININA E.C.A. > NO PEPTÍDEOS inativos RECEPTORES AT2 ANGIOTENSINA II RECEPTORES AT1 Liberação Ativação Aldosterona Simpática Vasoconstrição Retenção Aumento > RVP Na+ H2O Arginina/Vasopressina > PA > Volemia RENINA Identificação dos Pacientes • Clínica: – tolêrancia ao exercício – retenção hídrica – sem sintomas, mas com diagnóstico de Disf VE. • Anormalidade estrutural: – Anamnese e exame físico completo – ECG e Rx do Tórax – Eco doppler 2D • Avaliação da causa. Nova Classificação • O comite da AHA/ACC decidiu ter uma nova abordagem para a classificação de ICC que enfatiza, simutaneamente, a evolução e progressão da doença. • Classificou em 4 estágios: A,B,C e D. • Esta classificação reconhece que estão estabelecidos fatores de risco e pré-requesitos estruturais para o desenvolvimento de ICC e que a realização de intervenções terapêuticas antes do aparecimento de Disfunção do VE ou dos sintomas pode reduzir a mortalidade por ICC. Classificação Estágios Descrição Exemplos A Alto risco para IC devido a presença de condições associadas;sem anormalidade estrutural ou funcional do coração; sem QC HA, DM, FR ,AF de cardiopatia , coronariopatia, uso de álcool ou drogas cardiotóxicas B Doença estrutural do coração, sem sinais e/ou sintomas de IC HVE ou fibrose, valvulopatia,dilatação ou contração de VE C Sintomas atuais ou anteriores de IC com doença estrutural do coração Dispnéia ou fadiga devido DSVE ou paciente assint. em tratamento D Doença estrutural avançada do coração com sintomas em repouso Os frequentemente hospitalizados,e indicados a transplante cardíaco Redomendações. ACC/AHA Classe I Classe II Condições para qual há evidência e / ou concordância geral que um determinado procedimento ou tratamento é útil e efetivo. Condições para qual há evidência contraditória e / ou uma divergência de opinião sobre a utilidade / eficácia de executar o procedimento / terapia. Classe IIa : O peso da evidência / opinião está a favor da menor utilidade / eficácia. Classe II b: Utilidade / eficácia é bem menos estabelecida através de evidência / opinião. ClasseIII Condições para qual há evidência e / ou concordância geral que um procedimento / terapia não é útil / efetivo e em alguns casos pode ser até prejudicial. Avaliação Diagnóstica da ICC Classe I 1. Anamnese e Exame Físico completo. 2. Avaliar a execução das atividades da vida diária. 3. Avaliar a retenção de líquidos. 4. Hemograma completo, urina I, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, TSH e testes de função VE. 5. Monitorar eletrólitos e função renal. 6. ECG e radiografia de tórax. 7. ECO 2D doppler e radioisótopos. 8. Cateterismo em pacientes com angina. Tratamento da ICC – Estágio A Classe I 1. Controle rigoroso da PAS e PAD. 2. Tratamento das Dislipidemias. 3. Mudança de estilo de vida: fumo, consumo de álcool e uso de drogas ilícitas. 4. IECA para os pacientes com história de aterosclerose, DM, HA e com fatores de risco. 5. Controle da frequência ventricular em pacientes com taquiarritmia supraventricular. 6. Tratamento de doença da tireóide. 7. Avaliação dos sinais e sintomas de ICC. Tratamento da ICC – Estágio B Classe I 1. IECA em pacientes com IM recente ou não, independentemente da FEVE. 2. IECA em pacientes com redução da FEVE, que sofreram ou não IM. 3. BB em pacientes com IM recente, independentemente da FEVE. 4. BB em pacientes com redução FEVE, se sofreram ou não um IM. 5. Substituição ou plastia da válvula em pacientes com estenose valvular ou regurgitação hemodinamicamente significantes. 6. Avaliação dos sinais e sintomas de ICC. 7. Medidas listadas para pacientes no estágio A. Tratamento da ICC – Estágio C Classe I Medidas gerais: • Recomendações dos estágios A e B associadas com perda de peso, imunização contra gripe e atividades físicas (exceto esportes exaustivos e trabalhos pesados). Drogas recomendadas: IECA, BB, digital e diurético. Em pacientes selecionados BRAs, hidralazina ou nitratos. Intervenções inconclusivas: inibidor de vasopeptidase, antagonista de citocina, antagonista de endotelina, marcapasso biventricular e suporte respiratório. Intervenções não recomendadas: suplementos nutricionais e terapia hormonal, uso de inotrópicos positivos IV intermitente e cardiomioplastia dinâmica. Tratamento da ICC Refratária – Estágio D Classe I 1. Anamnese completa e controle de retenção hídrica. 2. Indicação de transplante cardíaco aos pacientes aptos. 3. Indicação para um programa de ICC com especialistas em conduta de ICC refratária. 4. Medidas listadas para pacientes nos estágios A, B e C. Estágio A Alto risco para IC sem doença estrutural do coração e sem sintomas Estágio B Doença estrutural do coração, sem sintomas de IC Doença Estrutural HA, DM, FR e AF; coronariopatia Estágio C Doença estrutural do coração com sintomas atuais ou prévios Sintomas Refratário Dispnéia ou fadiga; intolerância ao exercício DSVE, valvulopatia, IM prévio Estágio D IC refratária que requer intervenções especializadas Sintomas em repouso apesar do tratamento (frequentemente hospitalizados) TERAPIA Tratar HA e doenças lipídicas; parar de fumar, álcool e drogas; fazer exercícios; IECA se apropriado Medidas recomendadas para estágio A; IECA e BB se apropriado Medidas recomendadas para A e B; Dieta hipssódica IECA e BB Digital Diurético Medidas para A, B, C; Transplante cardíaco; Inotrópicos positivos IV contínuo; Dispositivo mecânico Recomendações para Comorbidades à ICC 1. Controle PAS e PAD em pacientes com IC. 2. Nitratos e BB (+ diuréticos) em pacientes com angina. 3. RM em pacientes que têm ambos, angina e IC. 4. Anticoagulantes em pacientes com IC que tem FA crônica ou paroxística ou evento tromboembólico prévio. 5. Controle da resposta ventricular em pacientes com ICC e FA com BB, ou mesmo amiodarona, caso o BB seja contra indicado ou não tolerado. 6. BB, exceto se contra indicado, em ICC para reduzir o risco da morte súbita. 7. Implante de desfibrilador-cardioversor (sem ou em combinação com amiodarona) em ICC com história de morte súbita, FV ou desestabilização hemodinâmica ventricular com taquicardia. Objetivos da terapêutica: • Pacientes ASSINTOMÁTICOS (A e B): – Prevenir o remodelamento do VE. – Deter a progressão para ICC sintomática. – Reduzir a mortalidade. • Pacientes SINTOMÁTICOS (C e D): – Melhorar os sintomas congestivos e de HVCP. – Manter a estabilidade hemodinâmica. – Melhorar o estado e o grau funcional (NYHA). Pacientes Assintomáticos (A e B): • Inibidores da ECA SOLVD,SAVE, TRACE, AIRE) (CONSENSUS I, • Betabloqueadores (US-Carvedilol, CIBIS II, CIBIS III) – Reduzem a dilatação ventricular. – Retardam o desenvolvimento da ICC pós IAM. – Aumentam a sobrevida. Pacientes Sintomáticos (C e D): • Inibidores da ECA / BRAs • Betabloqueadores (metoprolol, carvedilol, bisoprolol) • Diuréticos (de alça, tiazídicos, poupadores de potássio) • Digoxina. • Bloqueador da Aldosterona (espironolactona, eplerenone) TERAPÊUTICA DA ICC • Pacientes assintomáticos: IECA e BB • Pacientes sintomáticos : IECA, BB, DIGITAL E DIURÉTICOS + BLOQ ALDOSTERONA Sistema Neuro-Humoral Inibição do SRA - Benefícios Potenciais • • • • • • • Melhora da função endotelial. Redução da pré e pós-carga. Redução da massa VE. Redução da demanda de O2. Redução da estimulação simpática. Atividade antiaterogênica. Atividade fibrinolítica. Estudo CONSENSUS - Redução de Mortalidade Mortalidade % Placebo RR 35% Enalapril meses CONSENSUS Study Group.1987;316:1429-35. Mortalidade % Estudo SOLVD-Tx : Curvas de Mortalidade Placebo P=0,0036 Enalapril meses N Engl J Med.1991;325:293-302. Estudos CONSENSUS e SOLVD Redução de Mortalidade Mortalidade % CONSENSUS Placebo CF. IV 35% Enalapril SOLVD Placebo CF. II / III 16% Enalapril SOLVD Placebo Enalapril CF. I 8% - ns meses Dados dos Estudos CONSENSUS e SOLVD. Redução de Hospitalizações CONSENSUS Placebo SOLVD-Tx Enalapril Dados dos Estudos CONSENSUS e SOLVD. Estudo SOLVD – Prevenção Incidência de Eventos % Evolução para ICC Placebo Enalapril Meses de evolução N Engl J Med.1992;327:685-91. Estudo AIRE - Pós Infarto Curvas de Mortalidade Placebo Mortalidade % 27% Ramipril meses Cleland. Eur Heart J.1997;18:41-51. Estudo AIRE - Pós Infarto Progressão para classes funcionais mais avançadas % Progressão da ICC Placebo 23% Ramipril meses Dados do Estudo AIRE. Estudo ELITE II Sobrevida % Curvas de Sobrevida Captopril Losartan dias Pitt B.Lancet 1999;355:1582-87. Estudo Val-HeFT Morte p/ todas causas % Mortalidade IECA + Valsartan IECA p=0,80 meses Cohn J. AHA.2000. Internações / piora ICC % Val-HeFT - Hospitalizações IECA + Valsartan IECA p=0,00001 meses Cohn J. AHA.2000. Probabilidade Iivre de Eventos % Val-HeFT - Morbimortalidade IECA + Valsartan IECA p=0,009 meses Cohn J. AHA.2000. Redução Relativa da Morbidade/Mortalidade (%) Val-HeFT Morbimortalidade X Esquema Terapêutico Sem IECA Com IECA Sem IECA Com IECA Sem BB Com BB Com BB Sem BB Cohn J.2001 Mortalidade por Tratamento - Valiant 0.3 Captopril Valsartana Probabilidade de Evento 0.25 Valsartana + Captopril 0.2 0.15 0.1 Valsartana vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0,982 0.05 Valsartana + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0,726 Meses 0 0 6 12 18 24 30 36 Captopril 364 Valsartana 4909 4428 4241 4018 2635 1432 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357 Valsartana + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349 Sistema Neuro-Humoral “O Efeito do Bloqueio Crônico dos Receptores Beta Adrenérgicos na Cardiomiopatia Congestiva” Waagstein F, Hjalmarson A, Varnauskas E, Wallentin I. Br Heart J 1975;37:1022-36 “Os agentes bloqueadores beta adrenérgicos podem melhorar a função cardíaca em pelo menos alguns pacientes com cardiomiopatia congestiva. Sugere que o aumento da atividade simpática pode ser um importante fator no desenvolvimento da doença” Survival (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Non-randomized study of 24 pts on various beta-blockers compared with 13 pts not receiving beta-blockers BB w/BB 1 2 3 Years 4 5 Swedberg, K et al. Lancet 1979; 1(8131):1374 Ativação Neuro-Adrenérgica: Disfunção ventricular Isquemia Remodelamento Arritmias ventriculares Papel dos Receptores Coração (β1-20x/β2-1x/α1-6x) Coração(β1-2x/β2-1x/α1-1x) Inotropismo + Cronotropismo + Dromotropismo + Hipertrofia + Liberação de NE Renal (α1, SRAA, A-VP) Hipertrofia + Fibrose Apoptose e Alteração genética Hipertrofia Depressão energética + Estímulo NE Alterações metabolismo miócito Renal (α1, SRAA, A-VP) Vasoconstricção Retenção Na e H2O Progr Cardiovas Dis 1998;41:1-8 “Plasma Norepinephrine as a Guide to Prognosis in Patients With Chronic Congestive Heart Failure” Cohn JN e cols. NEJM 1984;311:819-23 “Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e níveis elevados de noradrenalina têm pior prognóstico” “Sugere que a estimulação adrenérgica exagerada é deletéria e permite supor que seu bloqueio possa ser benéfico” Probabilidade de sobrevida Sobrevida de acordo com os Níveis de Adrenalina Sobrevida em dias Sobrevida em meses Del Carlo CH et al. Rev SOCESP 2005; 15 (suppl B):72 Cohn J et al. NEJM.. 1984;311:819. SOLVD-Prevenção: níveis de NorAdr e prognóstico Mortalidade por ICC Progressão da ICC Circulation 1996;94:690–697. Log (Cardiac Spilover) Atividade da NorAdr Cardíaca e a FEVE na ICC Cardiac Norepinephrine Spillover (pmol/min) 500 400 300 4.00 3.00 2.00 1.00 0 5 25 65 85 Ejection Fraction (%) 200 100 0 45 0 25 45 65 Ejection Fraction (%) Meredith, IT et al. N Engl J Med 1991; 325: 618 85 ICC - Manuseio Neuro Humoral • Ativação Simpática Persistente • Redução da Resposta Fisiológica de aumento da contratilidade secundária ao estímulo simpático • Dano Celular Miocárdico • Remodelação Ventricular “O bloqueio do Sistema Nervoso Simpático com betabloqueadores poderia resultar em efeitos semelhantes e complementares ao bloqueio do SRAA nos portadores de ICC” Remodelamento Ventricular com BB JACC 2000;36:2072-80 Melhora da FEVE com BB % Circulation 1995;92:1499-506 Unidades Comparação entre drogas na melhora da FEVE “O uso crônico de beta bloqueador promove regressão da dilatação ventricular (remodelamento reverso) e aumento da FEVE” Circulation 1995;92:1499-506 • 1094 com ICC II e III ( FEVE < 0.35 ) • Duplo cego, placebo controlado • Morte ou Hospitalização por ICC • Placebo 398 pts - Carvedilol 696 pts • Mortalidade: Placebo 7.8%, Carvedilol 3.2% • Reduziu em 38% hospitalização N Engl J Med. 1996;334:1349-55 Mortalidade total – RRR 65% (p=0,0001) N Engl J Med. 1996;334:1349-55 • 345 pts com ICC II e III (FEVE < 0.35) • Avaliação da eficácia e segurança na ICC • Multicêntrico, placebo controlado • Diminuição da Mortalidade: 73% • Reduziu em 58 a 64% a taxa hospitalização Estudo MOCHA – Desfechos pelas doses Placebo 6,25 mg 12,5 mg 25 mg Bristow WS et al. Circulation 1996;94:2800-6 • Realizado em centros ñ especializados • 2647 pts com ICC III (83%) e IV • 16 meses de seguimento • Multicêntrico, placebo controlado • Diminuição da Mortalidade: 34% (MS 44%) • Reduziu em 20% a hospitalização (ICC 42%) • Multicêntrico, placebo controlado • 3991 pts com ICC II e III (56%) e IV (3.4%) • 65% isquemicos • 6 a 20 meses de seguimento • Diminuição da Mortalidade: 35% (MS 41%) • Reduziu em 20% a hospitalização (ICC 42%) Estudo COPERNICUS • 2289 pts com ICC III/IV ( FEVE < 0.25 ) • Duplo cego, 1156 Carvedilol - 10 meses • Sintomas: repouso/mínimos esforços, sem edemas • Exclusão: UTI, anasarca, drogas vasoativas • Óbitos: 190 placebo e 130 Carvedilol • Diminuição da Mortalidade: 35% • Reduziu em 24% a taxa hospitalização/morte NEJM 2001;344:1711-2 • Multicêntrico (128 centros em 20 países) • 1010 pts ≥ 65 anos e ICC II ou III. • FE ≤ 35%. Bisoprolol vs Enalapril. 2,5 anos de seguimento. • Desfecho mortalidade/hospitalização: não houve diferença entre iniciar tratamento com BB ou com o IECA. • No sub-grupo com FE < 28% o BB foi mais benéfico (p = 0,001). DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320 BB na ICC – Quais são as doses ? • • • • • Progressivas até o máximo tolerável Aumentos quinzenais Carvedilol - 50 mg/d Metoprolol - 200 mg/d Bisoprolol - 5 a 10 mg/d ICC-Impacto do Tratamento na Mortalidade Mortalidade Anual (%) 10 5 0 Cleland meta-analysis; Lechat meta-analysis Efeito de Beta-Bloq & IECA no Remodelamento VE Δ LVESVI (biplane) [ml/m2] Δ LV End Systolic Volume Index 0 -1 Baseline Month 6 Month 12 Month 18 ACE NS -2 -3 BB -4 -5 -6 -7 P < 0.002 P < 0.05 BB & ACE ICC-Prescrição Fármacos na Prática Clínica EURO-HF (n=11016) IMPROVEMENT (n=11062) Diureticos IECAs Beta-bloqs Digoxina Espirono lactona BRAs ICC - Prescrição na Alta Hospitalar EURO-HF. F Follath Eur Heart J (Suppl) 2006 Mortalidade nos Estudos com BB sem IECA 0.73 (0.53-1.02) P=0.068 Chi- square = 5.04, P=0.411 Krum H et al. Eur Heart J 2005 Mortalidade nos Estudos com BB + IECA 0.76 (0.71-0.83) P<0.001 Chi- square = 19.59, P=0.001 Krum H et al. Eur Heart J 2005 Efeito de acordo com a dose tolerada – CIBIS II Biso 5–7.5 mg/d, n=328 Biso 1.25–3.75 mg/d, n=434 HR 0.66 (0.48–0.92) Biso low dose Plac low dose HR 0.33 (0.21–0.51) Biso moderate dose Plac moderate dose Biso 10 mg/d, n=565 HR 0.59 (0.40-0.89) Biso high dose Plac high dose Simon T et al. Eur Heart J 2003; 24: 552-59 Efeito dos Beta-Bloq & IECA na Função Cardíaca LVEF (%) Plasma NT-proBNP (pg/ml) Sliwa K et al. J Am Coll Cardiol 2004 CIBIS III - Subgrupos NYHA II III Gender Female Male Age (years) ≤72 >72 LVEF % <28 ≥28 Diabetes Yes No Hypertension Yes No Heart rate (beats/min) <80 ≥ 80 Systolic BP (mm Hg) ≤ 140 P=0.001 >140 Haemoglobin (g/dl) ≤ 11.5 >11.5-16 >16 Creatinine clearance <60 ≥ 80 Cardiac glycosides Yes No (ml/min) 0.0 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320 0.5 1.0 Bisoprolol-first better 1.5 2.0 Enalapril-first better 2.5 Alvos Terapêuticos na ICC 2005 1987 99 96 93 BB na ICC – Efeitos Hemodinâmicos Fase Aguda do Tratamento Fase Crônica do Tratamento • Redução do Débito Cardíaco • Redução Fluxo Sangüíneo Renal • Retenção Na+ e H2O • Piora da ICC • Aumento Volume Sistólico (FEVE) • Redução da PD2 • Redução da FC e RVP • Melhora da ICC Baixas doses, adequar o diurético e o IECA BB na ICC - Efeitos Colaterais Deterioração Clínica Hipotensão Bradicardia Bloqueios Átrio Ventriculares • Aumento Reativo da RVP (bloqueio simpático) • Redução do Fluxo Plasmático Renal (retenção de Na+ e H2O) • Hipotensão (24 - 48 hs, reduzir as outras medicações, uso noturno da maior dose) • • • • • Bradiarritmias (sinusal, retardo na condução AV, bloqueios de alto grau) • Contra-indicações: Asma Brônquica Grave, instabilidade hemodinâmica, bradiarritmias e distúrbios de condução Digoxina na ICC (Estudos PROVED, RADIANCE e DIG) • NÃO reduz a mortalidade. • Reduz o número de internações hospitalares. • MELHORA SUBSTANCIAL dos sintomas. • Indicações: – – – – – Sintomatologia atual ou prévia área cardíaca aumentada disfunção SISTÓLICA preferencial (B3) FC elevada (FA principalmente) contra indicações: BAV de 2º E 3º graus Digoxina: princípios gerais • DOSE DE MANUTENÇÃO – <60 Kg : 0,125mg/dia – >60 Kg: 0,25mg/dia ( 1 ou 2 tomadas) • NÍVEIS SÉRICOS : 0,9 A 2,0 mg/ML – Mudança na condição hemodinâmica. – Dúvidas quanto à aderência. – Suspeita de INTOXICAÇÃO (<4%) • • • • • Bradicardia, BAV variável, B.sinoatrial, T.junc., Bigem. TV Anorexia, náuseas, vômitos Cefaléias, desorientação , conf. mental, delírios, alucinações Visão amarelada Concentração sérica > 25mg/dl Diuréticos: • de alta eficácia: alça de Henle classificação ação na porção ascendente da – Furosemida, Bumetamida, Piretamida • de média eficácia: túbulo distal) ação na porção inicial do – Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida. • Fracos: – Aminofilina, Manitol, Espironolactona Diuréticos: • uso criterioso nas doses passado) princípios gerais (25% das doses máximas do • na retenção hídrica: – tiazídicos em baixas doses + dieta hipossódica (só ICC leve) – de alça : recomendáveis (depleção de volume e conseqüente estímulo do SRAA) • na congestão pulmonar e EAP: diuréticos de alça – Redução na HVCP por ação venodilatadora (prostaciclina renal e endotélio) que PRECEDE a natriurese. • tratamento escalonado e associações (preferir mecanismos de ações distintos e sinérgicos) ESPIRONOLACTONA (Estudo RALES) • Dose de 25 mg ao dia • ICC grau III ou IV • Associada a IECA, digoxina e diuréticos – Redução em 30% da mortalidade • Melhor evolução da ICC. • Redução das internações hospitalares. • Redução da morte súbita. • Ação poupadora de K isolada? • Redução da fibrose miocárdica e vascular • Facilitação na captação da norepinefrina pelo miocárdio Estudo RALES - Análise de Sub-Grupos Características Clínicas Risco Relativo de Morte Idade < 67 anos Idade > 67 anos Não isquêmicos Isquêmicos FE < 26% FE > 26% Sem Betabloqueadores Com Betabloqueadores Pitt B. N Engl J Med 1999;341:709-17. 0,2 0,4 0,6 0,8 Espironolactona melhor 1,0 1,2 1,4 Placebo melhor Probabilidade de morte (%) Estudo EPHESUS - Eplerenone Pitt B et al. N Eng J Med 2003; 348: 1309-21 Disfunção Ventricular
