engolir e digerir : relação entre distúrbios motores orais e

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CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ENGOLIR E DIGERIR :
RELAÇÃO ENTRE DISTÚRBIOS MOTORES ORAIS
E REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO EM PEDIATRIA .
MONISE VALIM DE FREITAS
SÃO PAULO
1998
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CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ENGOLIR E DIGERIR:
Relação entre distúrbios motores orais e refluxo
gastro-esofágico em pediatria
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora : Mirian Goldenberg
MONISE VALIM DE FREITAS
SÃO PAULO
1998
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3
RESUMO
Esta pesquisa teve como principal objetivo , realizar um levantamento
bibliográfico sobre o tipo de relação que os pesquisadores têm estabelecido entre
a ocorrência dos episódios de refluxo gastro-esofágico ( fisiológico ou patológico )
e sua relação com os distúrbios motores orais .
A prática clínica mostrou que a reabilitação da motricidade oral , poderia trazer
muitos benefícios aos pacientes portadores de RGE ( refluxo gastro-esofágico ) e
DRGE
( doença do refluxo gastro-esofágico ) , diminuindo os sintomas da
doença , bem como os distúrbios alimentares secundários à mesma . Esse
registro da clínica fonoaudiológica , me levou à hipótese de que a presença de
uma alteração poderia ser decorrente da outra , estabelecendo um ciclo de causa
e efeito entre ambas .
Os achados dessa revisão bibliográfica , incluindo pesquisas dos últimos anos ,
mostrou que os autores em sua grande maioria , vêm referindo a ocorrência
conjunta de ambas as alterações ( RGE / DRGE e distúrbios motores orofaríngeos ) , porém não estabeleceram nenhuma relação de interferência de uma
sobre
outra diretamente . Através dessa revisão da bibliografia , porém foi
possível estabelecer uma linha de raciocínio que justificasse tantos benefícios
trazidos pela reabilitação motora oral , aos pacientes portadores de RGE / DRGE .
Foi possível entender a influência da adequação da fase oro-faríngea da
deglutição , nos mecanismos preventivos do RGE e DRGE .
3
4
SUMMARY
This project had as its main go to produce especif bibliography about the kind of
relatioship researchers hava had between the happening of the episodes the
gastroesophageal reflux disease ( GERD ) and the oral motor disease .
My experience as a speech therapist showed me that the reahbilitation of the
oral motricity , brought many benefits to the patient who had GER and gerd ,
reducing the simptom of the disease , as well as , the secondary nutrition disturbe .
This aspects made me think that the present of na alteration could be connected
one to another , creating a circle of the cause and effects in both of them .
Most of the fiding of the bibliography revision from the last years , have
mentioned that the two pathologies happend together , but they didn’t establish a
link of direct interference between both of them . Trough these project though , it
was possible establish mind line that justified so many beneficts brought by the oral
motor reahbilitation to the patient who had GER or GERD , Finally , it was possible
to understand the influence of the adequation of oropharingeal fase of the
swallowing , in the preventing devices of the GER or GERD .
4
5
Dedico esse trabalho à Deus pela inspiração à cada minuto de minha vida . Aos
meus pais pela possibilidade , incentivo e carinho . Aos meus pacientes , por
estarem em meu caminho sempre nos momentos e lugares certos e por me
ensinarem muito mais do que aprendem .
5
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço à toda a equipe que possibilita a existência do CEFAC , pela
oportunidade do estudo e da pesquisa .
Agradeço à orientadora Miriam Goldenberg , pelo entusiasmo com que nos
conduziu ao gosto pela pesquisa ,e por toda a riqueza das descobertas que
podemos fazer por meio dela .
Agradeço à fga .Débora Botaccini
pela amizade , e especialmente pela
oportunidade de acompanhar os pacientes que me levaram à pesquisar sobre este
tema .
Agradeço às fgas . Luciana Frabasille e Débora Botaccini
por terem
compartilhado as dúvidas e as descobertas dessa pesquisa .
Agradeço à minha prima Cristiane , pela presteza e carinho com que me
ajudou .
Muito carinhosamente , agradeço aos meus pais por sempre me incentivarem à
pensar .
Muito especialmente , agradeço à Deus pela vida e por doar sabedoria à todos
nós .
6
7
“ Um famoso trapezista estava tentando encorajar um aluno a fazer acrobacias no
alto do trapézio de um circo , mas o rapaz não conseguia , pois o medo de cair o
impedia . Foi então , que o professor lhe disse uma das mais extraordinárias
frases dessa vida : Rapaz , lança seu coração sobre a barra e seu corpo o
acompanhará . O coração é o símbolo da atividade criadora . Lança seu coração
sobre a barra quer dizer , lance a essência espiritual de seu ser sobre os
obstáculos , que sua parte material o acompanhará . Então , você há de ver que
os obstáculos não tinham tanta resistência assim “.
( a.d. )
7
8
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO .....................................................................9
2 – DISCUSSÃO TEÓRICA ......................................................19
3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................... 26
4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................. 28
8
9
1 - INTRODUÇÃO
“A pesquisa científica exige criatividade , disciplina , organização , e modéstia ,
baseando-se no confronto permanente entre o possível e o impossível , entre o
conhecimento e a ignorância . “
MIRIAN GOLDENBERG
O trabalho fonoaudiológico com motricidade oral data de muito tempo , e vem
se tornando cada vez mais abrangente no sentido de estabelecer novas relações
multiprofissionais . Áreas da medicina que não conheciam a verdadeira dimensão
deste trabalho e por isso não lhe atribuiam o devido valor , passaram a fazê-lo na
medida em que o fonoaudiólogo começou a embasar mais cientificamente seu
atendimento e justificar os resultados obtidos com a terapia .
Neste estudo procurei registrar mais uma relação multidisciplinar recentemente
estabelecida : a relação entre fonoaudiologia e gastroenterologia .
A intenção foi justificar através de achados bibliográficos , os excelentes
resultados clínicos obtidos com a reabilitação motora oral
portadores dos sintomas do RGE ( refluxo gastro-esofágico )
, de pacientes
fisiológico
1
e da
DRGE ( doença do refluxo gastro-esofágico ) .
O caminho que me levou à esse estudo segue abaixo , para mostrar
que o
sentido dos acontecimentos foi dos resultados clínicos para a sua justificativa
teórica .
9
10
O primeiro contato com esses pacientes ocorreu ao acaso - no hospital onde
sou estagiária - durante a avaliação de seus “ vizinhos de leito “ . As alterações
motoras orais desses pacientes eram visíveis , porém o motivo da internação era
a presença da DRGE ou distúrbios no sistema digestivo .
Tendo sido notadas essas alterações da motricidade oral , foi solicitado o
acompanhamento fonoaudiológico para esses pacientes , e o trabalho foi iniciado
visando apenas a melhora da anatomia e fisiologia motora oral .
Num primeiro encontro com os pais dos pacientes , obtivemos (
eu , a
fonoaudióloga responsável pelo setor , e outra estagiária ) os seguintes dados
quanto às dificuldades alimentares dos filhos :
•
Inabilidade para sugar
e /ou mastigar
( dependendo da faixa-etária do
paciente ),
•
Sialorréia ,
•
Aumento da viscosidade salivar ,
•
Engasgos durante as refeições/mamadas ,
•
Engasgos após as refeições/mamadas ,
•
Episódios de vômito em jato no período pós – prandial ,
•
Quadros de esofagite ,
•
Choro durante e após a alimentação ( por provável pirose retroexternal ) ,
•
Episódios de pneumonia ou outras complicações respiratórias ,
•
Inapetência .
Alguns desses sintomas estavam diretamente relacionados ao quadro de
alterações motoras orais , tais como :
inabilidade para sugar ou mastigar ,
1
RGE : Retorno do material gástrico do estômago para o esôfago e orofaringe , devido à ineficiência das
barreiras anti-refluxo . É fisiológico , quando não provoca sintomas ou lesões nos tecidos atingidos .
10
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sialorréia , saliva viscosa e engasgos durante as refeições ou mamadas . Outros
não se relacionavam diretamente à esse quadro , mas sim à DRGE , eram : os
episódios constantes
de vômitos pós – prandial em jato
, os quadros de
esofaite , a inapetência , os engasgos após as mamadas ou refeições e o choro
durante ou após a alimentação .
Iniciando a avaliação clínica dos pacientes , analisamos :
•
nos lactentes – pesquisa de reflexos orais
alimentares e de defesa ,
maturação dos movimentos de sucção ( in/out ou up/down ) , ritmo , força e
coordenação das estruturas envolvidas ( lábios , língua e bochechas ) e
coordenação S/R ( sucção / respiração ) e SRD ( sucção/ respiração e
deglutição ) .
•
nas crianças maiores –
1- avaliação da mastigação quanto à força ,
coordenação , ritmo , amplitude e eficiência : assim como coordenação entre
mastigação e deglutição .
2- avaliação da musculatura do sistema
estomatognático quanto ao aspecto , postura , força , mobilidade e coordenação
dos movimentos .
•
em todos os pacientes –
1- avaliação clínica da deglutição durante a
alimentação dos pacientes internados e em consulta fonoaudiológica no
ambulatório . Foram oferecidos alimentos de consistência líquida , pastosa e
sólida de acordo com a idade do paciente .
2- avaliação objetiva dinâmica da deglutição
( vídeodeglutograma ) no início e término do tratamento .
11
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Após a avaliação , obtivemos dados que nos mostraram grande déficit motor
oral em todos os pacientes com DRGE . Os resultados da avaliação em linhas
gerais , segue abaixo :
•
com relação à motricidade oral - alterações de força e mobilidade de língua
, incoordenação entre sução /respiração e deglutição ( nos bebês ) , presença
de refluxo nasal , atraso ou adiantamento no disparo do reflexo de deglutição ,
acúmulo
alimentar em vestíbulo oral e vestíbulos faríngeos , diminuição da
motilidade do esôfago ( peristalse ) , movimentação invertida na deglutição ( do
estômago para a cavidade oral ) ;
•
com relação à fala e linguagem - atrasos na aquisição da linguagem e
alterações fonoarticulatórias ;
•
com relação `a audição - presença de OMS ( otite média secretora ) e OMA (
otite média aguda ) .
Com a obtenção de tais resultados na avaliação , iniciamos o atendimento
fonoaudiológico ainda em leito ( para pacientes internados ) , e , acompanhando
as refeições propusemos alterações de postura , consistência e apresentação do
alimento , interferindo com variações no tipo de bico da mamadeira e tamanho do
furo , tamanho da colher , auxílio da chupeta ( para estimulação da SNN – sução
não nutritiva – em bebês ) e volume alimentar oferecido em cada refeição .
A atuação se deu diretamente nos sintomas da disfagia , nos distúrbios
motores orais e na estimulação da fala e linguagem . Realizamos a estimulação
motora oral passiva e ativa , variando em função da idade , estado cognitivo e
colaboração de cada paciente . Foram utilizados exercícios isotônicos e
isométricos específicos e treinos alimentares .
12
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Após a alta hospitalar , os pacientes continuaram o atendimento em
consultas semanais ou quinzenais . Especial importância foi dada ao seguimento
das orientações sobre a alimentação do paciente , no que refere à consistência
mais adequada , apresentação e volume alimentar a ser oferecido , bem como às
posturas de repouso à serem adotadas ( decúbito elevado do leito sem afetar a
postura cervical do paciente , e manutenção da mesma durante todo o período de
repouso ) .
No decorrer do atendimento à esses pacientes , percebemos com muita
clareza o quanto foi importante a adequação do quadro motor oral dos mesmos ,
não somente para melhorar o processo alimentar e a inteligibilidade da fala
articulada , mas também para todo o processo de peristalse que ocorre durante a
alimentação .
Observamos que essa adequação interferiu positivamente na diminuição dos
episódios de RGE fisiológico ou da DRGE , e ainda melhorou os distúrbios
normalmente associados aos mesmos , tais como : as pneumonias aspirativas , as
esofagites , a pirose retroexternal , as anemias , as erosões dentárias , os
episódios de vômitos em jato , e os quadros de desnutrição .
Para entender com maior clareza de que forma o tratamento fonoaudiológico
vinha interferindo positivamente no controle do RGE fisiológico e da DRGE ; decidi
procurar registros literários que relacionassem de alguma forma esses dois
distúrbios para verificar que tipo de ligação os pesquisadores têm estabelecido
entre eles .
A idéia principal , então , foi fazer um levantamento bibliográfico que
demonstrasse algum tipo de inter-relação , entre a presença da DRGE e as
alterações motoras orais . À partir daí , raciocinar acerca dos resultados obtidos
13
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no tratamento de bebês e crianças portadoras de DRGE e/ou RGE fisiológico e
distúrbios motores orais , que apresentaram melhora em todo o processo do
trânsito alimentar –
inclusive e especialmente na redução dos episódios de
RGE - na medida em que foram tratadas das alterações de sucção , mastigação
e deglutição ; conjuntamente à terapêutica medicamentosa anti – refluxo ( que não
obtinha êxito total enquanto utilizada isoladamente ) .
A experiência curta , mas intensa com distúrbios motores orais e RGE em
pediatria , me instigou a responder muitas questões ., e apesar de admitir ser
importante e enriquecedora a vivência em consultório , a área hospitalar trouxe
indagações e incertezas muito mais elaboradas . Essa monografia , ou melhor
sua questão chave , deve-se à experiência vivida na área hospitalar
especialmente na rotina de UTI neonatal / pediátrica e gastroclínica .
Algumas questões básicas que surgiram no decorrer do tratamento dos
pacientes portadores de DRGE ou RGE , foram : Será que existiu uma relação
de causa e efeito entre os dois distúrbios apresentados ? Qual foi o mecanismo
desencadeado pela reabilitação motora oral , que interferiu positivamente na
diminuição dos episódios de DRGE e RGE fisiológico e seus sintomas
secundários ?
O objetivo principal desta pesquisa foi encontrar respostas à essas
indagações , que certamente não instigavam somente à mim , mas à todos os
fonoaudiólogos que vinham se deparando com a mesma situação no tratamento
de seus pacientes . Além disso , havia a necessidade de um embasamento
científico de nosso trabalho perante as equipes médicas que tratavam de RGE /
DRGE e vinham nos encaminhado os pacientes por reconhecerem os resultados
satisfatórios obtidos com a ação conjunta gastroenterologia – fonoaudiologia .
14
15
Muitos autores descreveram a disfagia e a odinofagia como sendo sintomas do
refluxo gastroesofágico em adultos , e ainda , que normalmente essas
“sensações” estavam acompanhadas por vômitos e regurgitações em crianças
pequenas . A experiência clínica mostrou que isso realmente ocorre , e mostrou
ainda uma relação entre esses sintomas e alterações oclusais , crânio – faciais e
auditivas .
Constatei também , que não existiu um consenso entre os autores com relação
à definição dos distúrbios motores e da DRGE como sendo sintomas , desordens
associadas ou simplesmente “ sensações “ que acompanhavam as disfagias
esofágicas . Cada qual colocou de uma forma diferente e particular .
No entanto , a questão mais importante para esta pesquisa foi procurar
entender se essas desordens eram apenas sintomas associados , ou , se tinham
uma relação muito mais elaborada entre si . Talvez tivéssemos uma reação em
mão dupla do organismo , ou seja , uma reação de causa e efeito com influência
mútua de uma alteração sobre a outra .
Não fosse assim , como explicar os benefícios que a reabilitação da motricidade
oral ( inclusive manobras e técnicas de reabilitação das disfagias oro-faríngeas ) ,
trouxe para os pacientes que apresentavam também o RGE / DRGE ?
A verificação dos registros encontrados nos últimos anos , sobre toda e
qualquer relação estabelecida entre disfagia oro-faríngea e RGE , poderia ajudar
a entender melhor a ligação entre a fisiopatologia de uma e outra , e responder
às questões deste trabalho , ao menos teoricamente .
A justificativa deste trabalho , portanto , esteve basicamente na necessidade de
construir uma terapeutica fonoaudiológica firmada em bases sólidas e claras ,
entendendo melhor os mecanismos utilizados, e a repercussão dos mesmos no
15
16
quadro dos pacientes . O primeiro passo para tal , foi saber o que a teoria já havia
registrado à respeito do tema . Se não de sua relação , ao menos de um e outro
separadamente .
Essas foram questões principais que nortearam a presente pesquisa , e
certamente foram respondidas com elas , questões secundárias que surgiram no
decorrer do trabalho ; assim como foram abertas questões sem resposta para
outros trabalhos responderem .
Inicialmente as hipóteses levantadas eram superficiais
e desencontradas ,
sabia apenas que havia o benefício da reabilitação motora oral nos quadros de
RGE e DRGE , porém a fisiologia que regia esse benefício era muito vaga . As
hipóteses de trabalho em um levantamento bibliográfico , diferem daquelas feitas
em uma pesquisa de campo , especialmente neste caso onde o ponto de partida
foi de um resultado prático para a sua “ desmistificação “através de achados
teóricos .
Tentando retomar a minha idéia inicial do que seria encontrado com esta
pesquisa , retomo uma ilusão : a de me deparar com registros sobre a uso da
terapêutica de reabilitação da motricidade oral , para a melhora dos sintomas do
RGE e da DRGE . Especialmente - já que o assunto são as minhas “ ilusões
iniciais “ - encontrar respostas para todas as dúvidas já mencionadas nos
capítulos anteriores .
Embora soubesse que os trabalhos de reabilitação da motricidade oral em
pacientes com RGE e DRGE , não eram realizados com o enfoque que foi dado
no Hospital onde estagiava , sabia que um trabalho de atuação indireta ( se é que
podemos chamá-lo assim ) vinha sendo realizado com êxito por muitos
fonoaudiólogos , porém com um enfoque bastante diferente : a intervenção se
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17
dava apenas no sentido de adequar a consistência alimentar , postura de
alimentação , quantidade e forma de apresentação do alimento ao paciente .
O trabalho interferia positivamente também na parte emocional deste paciente
e de sua família , já que a relação com o ato de se alimentar ficava prejudicada
por tantas intercorrências negativas ligadas ao mesmo .
Registros claros sobre a interferência da motricidade oral no controle do RGE e
DRGE
,
não
encontrei
nenhum
.
E
especialmente
nenhum
trabalho
fonoaudiólogico sobre esse tema , fator que vinha justificar ainda mais a
importância dessa pesquisa .
Ainda assim , a minha hipótese inicial foi que esta seria uma relação melhor
conhecida e mais esmiuçada pelos pesquisadores , relatada com maior atenção
e clareza . Acreditava encontrar a relação entre a peristalse primária
secundária
3
2
e
, e ainda , as influências de uma e outra no processo peristáltico do
esôfago .
Entendendo o processo do RGE e DRGE como uma diminuição da pressão do
esfíncter esofágico inferior ( que pode ter como causa a falta de motilidade
adequada do esôfago ) , e um aumento da pressão intra – abdominal , a hipótese
era que melhorar a motilidade da musculatura esofágica pudesse favorecer a
manutenção do fechamento esfinctérico , e assim diminuir a possibilidade de
ocorrência do RGE e DRGE .
Como foram encontrados trabalhos científicos referindo que a peristalse
inicia-se na fase oral da deglutição , e
que
execução adequada dessa fase
faz-se determinante para todo o restante do trânsito alimentar , acreditei que
2
peristalse primária : aquela iniciada pela deglutição , com a constrição faríngea .
peristalse secundária : iniciada no esôfago , através de um processo intramural , quando por algum motivo a
peristalse primária não é realizada adequadamente .
17
3
18
fosse encontrar trabalhos relatando a necessidade da coordenação e organização
dos movimentos a partir da cavidade oral ,
para
um processo digestivo
sem intercorrências como o RGE ou DRGE .
Em pesquisas que envolviam somente bebês lactentes ( em fase de
alimentação por mamadeira ou amamentação natural ) ,, os autores registraram a
peristalse sendo iniciada pela língua no processo de sucção , e a influência desse
movimento em todo o restante do processo alimentar dos bebês : interferência
positiva inclusive na diminuição das cólicas e flatulência .
Infelizmente a expectativa não correspondeu à realidade , e apesar de ter
encontrado citações sobre os dois termos desta pesquisa , em praticamente todos
os artigos pesquisados - foram dadas referências sobre distúrbios motores orais
nos trabalhos de RGE / DRGE , e referências sobre RGE/ DRGE nos trabalhos
de distúrbios motores orais – não consegui nada além de referências
separadamente .
A influência do tratamento de adequação de um em relação à diminuição na
manifestação dos sintomas do outro , porém , não foi encontrada em nenhum
deles .
Então como já foi mencionado anteriormente , a presente pesquisa trilhou o
seguinte caminho : pesquisou separadamente um e outro tema ( distúrbios
motores orais e depois RGE / DRGE ) , e à partir da compreensão do mecanismo
fisiológico e fisiopatológico de cada um deles ; traçou uma linha de raciocínio que
pudesse justificar os tantos benefícios que o trabalho motor oral trouxe para os
pacientes portadores dos sintomas de RGE ou DRGE .
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19
2 – DISCUSSÃO TEÓRICA
Seguindo a idéia proposta na introdução deste trabalho , realizei um
levantamento das pesquisas que referissem os dois temas já mencionados ,
mesmo que não estabelecessem uma relação de interferência de um sobre o
outro .
Diretamente sobre a influência da motricidade oral na fisiologia do RGE ou na
fisiopatologia da DRGE , não foi encontrado nenhum registro . O que encontrei na
literatura , foi a citação de que um sintoma sempre está acompanhado do outro .
Por esse motivo , o caminho realmente foi pesquisar os trabalhos sobre cada tema
separadamente , e promover um raciocínio sobre a relação que poderia ser
estabelecida entre eles .
O interessante , foi que apesar de não terem relacionado diretamente os
temas , em termos de causa e efeito , os autores normalmente fizeram alguma
citação sobre a parte motora oral nos trabalhos de RGE e vice-versa ,
especialmente no que se refere às disfagias oro-faríngeas . Assim foi possível dar
andamento à esse interessante trabalho de raciocínio .
Iniciando as referências em ordem cronológica , encontrei Hanson & Barret
( 1988 ) , referindo sobre a ação das ondas peristálticas do esôfago , e já citando
que
a primeira onda esofágica
como sendo uma aparente continuação do
movimento realizado pelos músculos constritores da faringe ( superior , médio e
19
20
inferior ) . A deglutição foi definida então , como um mecanismo sinérgico e
cooordenado , desde o início da formação do bolo alimentar até a chegada do
mesmo ao estômago e reinício do ciclo respiratório . Os autores nos mostraram
através dessa colocação , a importância da organização do peristaltismo , à partir
da cavidade oral . Ainda os mesmos autores , colocaram que em seu conceito ,
as duas fases mais importantes da deglutição eram a segunda ( faríngea ) e a
terceira ( esofágica ) , e que em uma análise detalhada feita por Cleall ( 1965 ) ,
constatou-se uma certa falta de coordenação e inadequação na constrição
faríngea e esofágica da deglutição , quando a fase oral encontra-se alterada .
Halama A .R . ( 1994 ) , por sua vez , estabeleceu uma relação entre as
dificuldades de deglutição para sólidos e líquidos , com os diferentes tipos de
disfagia
, por exemplo :
a ocorrência da dificuldade para deglutir
líquidos
indicaria uma alteração na fase oro-faríngea , enquanto que a dificuldade para a
deglutição de sólidos indicaria uma disfunção
neuromuscular
primária
do
esôfago , ou sua desmotilidade ( disfagia esofágica ) . A DRGE , apareceu neste
trabalho como um importante fator a ser pesquisado , indicando também uma
desordem motora do esôfago .
O mesmo autor fez ainda uma interessante citação sobre a disfagia e a DRGE ,
referindo inicialmente que ambas ocorrem conjuntamente , e ainda que podem
causar distúrbios do sono . O mecanismo que provocaria esses distúrbios seria
o seguinte : a inabilidade de deglutir a própria saliva , prejudicaria a realização
adequada do clareamento do esôfago
4
. Sendo ,
o aumento dos sintomas da
DRGE , muito incômodo , levaria o paciente à não conseguir conciliar o sono
adequadamente . Outra citação muito importante do mesmo autor , foi a respeito
20
21
do exame ao qual deveria ser submetido o paciente portador das disfagias ,
iniciando-o com a avaliação estrutural e funcional da cavidade oral do paciente ,
porém não para associar uma inabilidade ou alteração estrutural dessa região , à
ocorrência da DRGE , mas sim para identificar qual a fase da deglutição que está
alterada . Portanto , apesar de ter citado a importância de se avaliar as condições
motoras orais do paciente , o autor não estabeleceu nenhuma relação entre a
melhora dessas alterações e a diminuição dos sintomas do RGE / DRGE .
Em Douglas ( 1994 ) , encontrei a definição da teoria da propulsão constante ,
estabelecendo uma ligação contínua entre todas as fases da deglutição , desde a
entrada do alimento na cavidade oral , até sua chegada ao estômago .
Magendie ( 1813 ) , citado por Douglas ( 1994 ) definiu essa teoria colocando
que as estruturas participantes da deglutição atuariam consecutivamente sobre o
bolo alimentar para expulsá-lo , primeiro para o esôfago e depois para o
estômago , como se o bolo fosse pressionado por ondas musculares através de
diversas passagens . As pesquisas recentes têm confirmado essa teoria , e
acrescentado informações à respeito da fisiologia de cada fase separadamente ,
somente para efeitos didáticos . De modo que o conceito atual , vem se baseando
na ação sinérgica neuromuscular da propulsão do alimento .
Karhilas e Ergun ( 1994 ) , fizeram uma referência à importância de se localizar
em qual fase da deglutição o paciente apresenta uma alteração , e não
simplesmente rotulá– lo como alguém que tem dificuldades para deglutir . Pois ,
localizar a fase da alteração , pode levar ao diagnóstico de distúribios orgânicos –
atresias de esôfago , acalasias , espasmos de esôfago – que também provocam
4
clareamento esofágico : depuração feita para neutralizar o refluxato que atinge o esôfago , quando o
alimento retorna do estômago para o esôfago .
21
22
as disfagias esofágicas e precisam ser diferenciados das alterações somente
neuromusculares para o tratamento eficiente dos pacientes .
Ainda Karhilas e Ergun ( 1994 ) , com relação à DRGE , colocaram-na como a
desordem mais comum do esôfago , estando associada em 30% dos casos com
as
disfagias , e a sua fisiopatologia associada à falta de equilíbrio entre duas
forças : as forças agressivas do ácido do estômago e potencial do refluxato contra
as forças defensivas do clareamento esofágico e
resistência da mucosa do
esôfago .
Em Vandenplas ( 1994 ) , encontrei um registro quantitativo sobre a relação
entre disfagia , esofagite e RGE , sendo que em uma série de 16 crianças
pesquisadas com disfagia , 12 tinham evidências de esofagite e 5 tinham um
histórico recente de RGE ainda sem esofagite . Um comentário muito importante
do autor , foi à respeito de “ infelizmente “ não haverem registros sobre a
possibilidade do RGE ser a causa das disfagias , já que as sensações de
dificuldade para deglutir , odinofagia e queimação
eram reconhecidas como
sintomas do RGE em adultos , e ocorrem normalmente acompanhadas de vômitos
ou regurgitações em crianças pequenas .
Anggiansah , Taylor , Marshall , Bright , Owen e Owen ( 1997 ) , pesquisaram
as respostas motoras do esôfago em pacientes saudáveis e com a DRGE , e
encontraram uma freqüência de atividade motora diminuída nos pacientes
doentes , se comparados ao grupo controle . E ainda , constataram a
predominância do peristaltismo primário
5
, tanto nos pacientes do grupo controle
quanto nos pacientes com DRGE .
5
Peristalse primária : iniciada na deglutição pela constrição dos músculos constritores da faringe , que se
propagam até o cárdia .
22
23
E finalmente , em Filho , Pissani , Carneiro , Gomes e Kleiner ( 1998 ) ,
encontrei um tratado sobre a fisiopatologia da DRGE , e os conceitos que me
levaram às justificativas mais claras sobre a interferência que a adequação da
motricidade oral poderia ter na diminuição dos sintomas da DRGE . Segundo os
autores , existiriam outros fatores que participantes da gênese da DRGE , que não
o ácido do estômago , isto é , não seria um distúrbio específico da secreção ácida
( já que os pacientes não são necessariamente hipersecretores ) . O problema
maior , então não se encontraria na quantidade de refluxato em contato com a
mucosa esofágica , mas sim no tempo que esta secreção permaneceria no
esôfago .
Definiram , ainda a DRGE como um distúrbio motor do esôfago , decorrente de
um defeito nas barreiras anti-refluxo . Estas barreiras seriam obstáculos que se
colocariam à frente do RGE , e poderiam ser definidas em três
etapas
sucessivas : A primeira seria a junção esôfago–gástrica – formada pela crura
diafragmática , o esfíncter inferior do esôfago e o ligamento freno-esofágico - , a
segunda seria o clareamento esofágico – já citado por outros autores
anteriormente – , e a terceira , a resistência da mucosa esofágica .
Ainda os mesmos autores , descreveram que a segunda barreira
anti-
refluxo ( clareamento esofágico ) , dependeria também da atividade motora do
esôfago , independente desta atividade ser resultante do peristaltismo primário ou
secundário . A eficiência desse mecanismo , então dependeria da normalidade
das ondas peristálticas e do volume de saliva deglutido , uma vez que o volume
de refluxato que a peristalse não consegue neutralizar , a saliva com seu alto teor
de bicarbonato e proteínas tamponantes , o faria recobrindo as paredes do
esôfago .
23
24
Retomando as considerações feitas pelos autores pesquisados , pude verificar
que todos citaram de uma forma ou de outra a
relação
de sinergismo
neuromuscular estabelecida entre as fases da deglutição , até a chegada do
alimento ao estômago . Ainda , descreveram em sua grande maioria , o RGE e
DRGE como sintomas associados às alterações da deglutição
,
porém não
especificaram qual seria o motivo para tal associação .
Construindo uma linha de raciocínio , à partir da ação muscular sinérgica da
deglutição , foi razoavelmente fácil entender o mecanismo desencadeado com a
reabilitação motora oral dos pacientes com RGE e DRGE , que influenciou
positivamente na diminuição dos últimos sintomas .
Sabia que , no processo de digestão a peristalse se inicia com a constrição dos
músculos da faringe , logo após o disparo do reflexo faríngeo , seguindo em
ações consecutivas e interdependentes até sua conclusão ; de modo que qualquer
alteração em uma das fases da deglutição , possivelmente afetaria as
subsequentes de alguma forma . Da mesma forma , a adequação dessa alteração
também poderia interferir de forma positiva , no processo como um todo .
O tratamento da fase inicial da digestão ( fase oral ) , melhorando a tonicidade ,
coordenção dos movimentos e mobilidade dos órgãos envolvidos nesse
processo , interferiu positivamente no mecanismo de clareamento esfágico - que
é uma das barreiras anti-refluxo - na medida que favoreceu também a motilidade
esofágica . Explicando mais detalhadamente , melhorando a motilidade do
esôfago através da possibilidade de uma peristalse primária mais eficiente ,
melhorou também a capacidade de neutralização do refluxato que atingia a parede
esofágica durante os episódios de RGE ou DRGE , já que o clareamento
esofágico dependia entre outras coisas da atividade motora do esôfago .
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Além da melhora na motilidade esofágica , outro mecanismo também auxiliou
na diminuição dos sintomas de RGE e DRGE . No início desta pesquisa , descrevi
os distúrbios motores orais encontrados nos pacientes tratados , entre os quais
pontuei o aumento da viscosidade salivar , decorrente da alteração qualitativa e
quantitativa da deglutição . O fortalecimento da musculatura oral e peri-oral
favoreceu a adequação dessa função e melhorou a qualidade e quantidade de
saliva deglutida .
Como foi citado em Filho , Pissani , Carneiro , Gomes e Kleiner ( 1998 ) , a
neutralização do refluxato depende da ação das ondas peristálticas e do volume
de saliva deglutido . Os pacientes com distúrbios motores orais , deglutindo muito
menos que o normal - pois necessitariam de um esforço muito maior da
musculatura para fazê-lo – diminuíam a eficiência de mais um dos mecanismos
que previnem o RGE : a neutralização pela saliva . Com o incentivo da atividade
muscular oral , a viscosidade e volume salivar desses pacientes
foram se
normalizando , o déficit qualitativo e quantitativo foi sendo reduzido e isso também
refletiu favoravelmente no clareamento esofágico .
Finalmente , outro fator que ficou claro , foi com relação à melhora nos
quadros de esofagite , após o tratamento fonoaudiológico . Certamente , a
diminuição dos episódios de RGE patológico , possibilitou a recuperação de uma
mucosa esofágica saudável , com a recuperação da eficiência nos mecanismos de
clareamento esofágico e diminuição do tempo de contato entre o refluxato e a
mucosa do esôfago .
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3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os profissionais que inauguraram os caminhos da pesquisa na fonoaudiologia ,
sabiam que o aprimoramento traria um número crescente e infinito de questões
relacionadas à prática clínica . Assim , seriam abertas portas através das quais
outros profissionais entrariam , contribuindo também para o crescimento da
pesquisa científica em fonoaudiologia .
O incentivo dado por esses profissionais à manutenção de uma postura crítica
e questionadora ,
tentando justificar os atos da prática clínica através do
conhecimento fisiológico e fisiopatológico dos sistemas com os quais lidamos ,
tem realmente possibilitado um atendimento infinitamente melhor ,e também , o
surgimento de muitas questões – chave que vêm se transformando em excelentes
trabalhos de pesquisa .
Como a maioria das pesquisas , esta também teve início à partir de uma
indagação relacionada à prática clínica . Alguns casos em especial , que
chamaram minha atenção mais do que outros ; por um resultado inesperado , ou
melhor , não totalmente compreendido . Melhoras obtidas com o tratamento
fonoaudiológico , onde muitos “porquês” ficaram sem resposta . E este trabalho de
pesquisa , teve principalmente o intuito de tentar responder algumas entre as
inúmeras indagações que me afligiam .
A fonoaudiologia sempre lidou com pacientes portadores dos sintomas de RGE
e DRGE , porém sem interferir diretamente na melhora dos mesmos . Esta
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pesquisa , veio acrescentar mais uma área a ser explorada pelos profissionais
fonoaudiólogos , uma vez que justifica os benefícios trazidos pela reabilitação da
motricidade oral em pacientes portadores de distúrbios nas barreiras anti-refluxo .
A dificuldade em encontrar bibliografia na própria área de fonoaudiologia ,
sobre o assunto , reforça ainda mais a importância de se registrar os trabalhos
realizados , e abre as portas para que outros profissionais respondam suas
próprias indagações à respeito do tema e acrescente publicações em uma área
tão escassa .
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4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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