Nota Técnica - Leptospirose - Secretaria da Saúde do Estado do

Nota Técnica - Leptospirose
01.07.2009
A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará por meio da Coordenadoria de Promoção
e Proteção à Saúde / Núcleo de Vigilância Epidemiológica / Centro de Informações
Estratégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS alerta para o risco da ocorrência de casos
de Leptospirose após as chuvas e inundações.
LEPTOSPIROSE - A DOENÇA
A Leptospirose é uma doença infecciosa
aguda causada por uma bactéria chamada
de Leptospira, presente na urina de animais
infectados. A infecção humana resulta
do contato direto da pele ou mucosa
com a urina dos animais, principalmente
roedores, diluída em coleções hídricas ou
águas e lama de enchente. Os roedores
(ratos) peridomiciliares e silvestres são os
principais da doença. Outros reservatórios
de menor importância são cães, porcos,
bois, cavalos, ovelhas e cabras. A doença
está, freqüentemente, relacionada a
aglomerações urbanas com precárias
condições de infra-estrutura sanitária e
alta infestação de roedores. As inundações
propiciam a disseminação e persistência
das leptospiras no ambiente, facilitando a
eclosão de surtos.
Toda a população é suscetível e as situações
de exposição ao risco podem ocorrer em
atividades profissionais e/ou ocupacionais,
recreativas ou esportivas e acidentais:
agricultores,
pescadores,
mineiros,
trabalhadores de limpeza e desentupimento
de esgotos, catadores de lixo, veterinários,
biólogos, tratadores de animais, açougueiros,
magarefes,
laboratoristas,
bombeiros,
nadadores e militares em manobras, dentre
outras.
A Leptospirose pode ser assintomática ou
manifestar-se como uma doença infecciosa febril
de início abrupto, que pode variar desde um
processo leve a moderado ou grave, podendo
até ser fatal. O período de incubação é de 1 a 2
semanas podendo variar de 1 a 30 dias.
A forma anictérica, geralmente branda e
autolimitada, é responsável por 90% a 95%
dos casos. Manifesta-se com febre, cefaléia,
dores musculares, anorexia, náuseas e
vômitos e pode mimetizar outras doenças
como influenza (gripe) ou dengue. A
febre geralmente é alta, contínua e com
calafrios. A cefaléia costuma ser intensa e
algumas vezes acompanhada de confusão
mental. A mialgia é generalizada e intensa e
notavelmente acomete as panturrilhas. Outro
sinal que pode estar presente é a hiperemia
conjuntival, eventualmente com sufusões
hemorrágicas subconjuntivais. Sintomas
gastrintestinais como dor abdominal
e diarréia também podem ocorrer. Os
sintomas pulmonares geralmente são tosse
e dor torácica, e ocasionalmente, hemoptise.
Outras manifestações que podem ocorrer são
faringite, hepatomegalia, esplenomegalia e
rash cutâneo. Esta fase pode apresentar curso
caracteristicamente bifásico. A primeira fase,
ou fase de bacteremia (fase leptospirêmica)
com duração de 4 a 7 dias, que corresponde
à disseminação das bactérias no sangue e
outros líquidos corporais. A segunda fase
(fase imune) inicia-se com o aparecimento
de anticorpos tem duração de 1 a 3
semanas (4 a 30 dias) e geralmente ocorre
recrudescimento dos sintomas são mais
brandos. O desenvolvimento de meningite
asséptica ocorre nesta fase.
Já a forma ictérica ou ictero-hemorrágica
(doença de Weil) pode apresentar doença
grave com disfunção renal, fenômenos
hemorrágicos, alterações hemodinâmicas,
cardíacas, pulmonares e de consciência,
com taxas de letalidade que pode chegar a
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40%. A apresentação clínica inicial é semelhante à
fase anictérica, porém após 4 a 9 dias, o paciente
desenvolve icterícia e o comprometimento renal
e vascular. A icterícia geralmente é de tonalidade
alaranjada (icterícia rubínica), bastante intensa e
característica. A insuficiência hepática não constitui
importante causa de óbito. A hepatomegalia é
comum e a esplenomegalia é rara.
A insuficiência renal aguda (IRA) e a desidratação
acometem na maioria dos pacientes. Ocorre
geralmente durante a 2ª semana da doença. A
forma oligúrica é menos freqüente que a forma nãooligúrica, mas está associada a pior prognóstico.
Diferentemente de outras formas de insuficiência
renal aguda, os níveis de potássio plasmático estão
normais ou diminuídos, raramente elevados.
Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes,
podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou nos
órgãos internos, sob a forma de petéquias,
equimoses e sangramento nos locais de
venopunção, e também em qualquer estrutura
orgânica, inclusive no sistema nervoso central. As
hemorragias gastrointestinais e pulmonares são os
principais mecanismos implicados com o óbito dos
pacientes.
O comprometimento pulmonar manifesta-se
com tosse, dispnéia, dor torácica e hemoptise. O
envolvimento cardíaco comum é a miocardite,
pericardite, arritmias e insuficiência cardíaca
congestiva ou choque cardiogênico. Rabdomiólise
e hemólise também podem ocorrer.
Nos últimos anos, têm sido descritos casos da
forma pulmonar grave da leptospirose,
com quadros respiratórios evoluindo para
insuficiência respiratória aguda, com hemorragia
pulmonar maciça ou síndrome de angústia
respiratória do adulto, levando à insuficiência
respiratória e à morte por asfixia. Muitas vezes
precede o quadro de icterícia e insuficiência renal.
O óbito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de
internação.
O diagnóstico diferencial inclui várias doenças:
dengue e dengue hemorrágica, influenza,
hantavirose, arboviroses, febre amarela, apendicite
aguda, sepse, febre tifóide, pneumonias da
comunidade,
malária,
pielonefrite
aguda,
riquetsioses, toxoplasmose, meningites, sepse
com icterícia, hepatites virais agudas, malária
grave, riquetsioses, colangite, colecistite aguda,
coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmico grave
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com icterícia, síndrome hepatorrenal, esteatose
aguda da gravidez, brucelose e mononucleose
infecciosa.
A suspeita clínica deve ser confirmada por métodos
laboratoriais específicos. Na fase de bacteremia a
cultura de leptospiras e a reação da polimerase em
cadeia (PCR) são positivas. A partir do quinto dia
do início dos sintomas, os métodos sorológicos são
mais adequados. Os testes mais utilizados são os
testes de Elisa-IgM e de aglutinação microscópica
de leptospiras (microaglutinação). São relevantes
para o diagnóstico e acompanhamento clínico da
leptospirose: hemograma, , VHS, Tempo e Atividade
de Protrombina (TAP), transaminases, bilirrubinas,
uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, elementos
anormais e sedimentos no exame sumário de urina,
raios X de tórax e eletrocardiograma.
A conduta terapêutica inclui hidratação para todos
os casos. A internação hospitalar é necessária
para os casos mais graves, com terapia de suporte
intensiva para a manutenção do balanço de fluídos
e eletrólitos. Diálise peritoneal ou hemodiálise
podem ser necessários em casos de insuficiência
renal. O tratamento é feito com antimicrobiano. A
droga de escolha é a Penicilina Cristalina (adultos: 6
a 12 milhões de unidades/dia, 7 a 10 dias; crianças:
50.000 a 100.000 unidades/kg/dia, pelo mesmo
período). Como alternativas podem ser utilizadas
a ampicilina (4 g/dia para adultos e 50 a 100 mg/
kg/dia para crianças) ou a doxiciclina (100mg de
12/12horas).
ATENÇÃO
NO ESTADO DE CEARÁ, TODOS OS MUNICÍPIOS,
PRINCIPALMENTE AQUELES ATINGIDOS POR
INUNDAÇÕES, DEVEM FICAR EM ALERTA PARA
A OCORRÊNCIA DA LEPTOSPIROSE.
ATENÇÃO
NO ATENDIMENTO DE PACIENTE COM DOENÇA
FEBRIL, DURANTE A ANAMNESE É IMPORTANTE
A HISTÓRIA DE EXPOSIÇÃO A COLEÇÕES
HÍDRICAS
DEVE SER CONSIDERADO CASO SUSPEITO
DE LEPTOSPIROSE:
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Indivíduo com febre de início súbito, mialgias,
cefaléia, mal-estar e/ou prostração, associados a um
ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: sufusão
conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos,
calafrios, alterações do volume urinário, icterícia,
fenômeno hemorrágico e/ou alterações hepáticas,
renais e vasculares compatíveis com leptospirose
ictérica (síndrome de Weil) ou anictérica grave,
ou
indivíduo que apresente sinais e sintomas de
processo infeccioso inespecífico com antecedentes
epidemiológicos sugestivos, nos últimos 30 dias
anteriores à data de início dos primeiros sintomas.
Considera-se
como
antecedentes
epidemiológicos
sugestivos:
exposição
a enchentes, lama ou coleções hídricas
potencialmente contaminadas; exposição a esgoto
e fossas; atividades que envolvam risco ocupacional
(coleta de lixo, limpeza de córregos, trabalho em
água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em
áreas alagadas, dentre outras), presença de animais
infectados nos locais freqüentados pelo paciente.
CASO CONFIRMADO:
Todo caso suspeito com confirmação laboratorial da
doença (critério clínico-laboratorial) ou com clara
evidência de associação epidemiológica que, por
algum motivo, não tenha realizado o diagnóstico
laboratorial ou esse apresente resultado sorológico
não-reagente, com amostra única coletada antes do
7º dia de doença (critério clínico-epidemiológico).
• Iniciar hidratação e tratamento antibiótico
adequado com Penicilina Cristalina (adultos:
6 a 12 milhões de unidades/dia, 7 a 10 dias;
crianças: 50.000 a 100.000 unidades/kg/dia,
pelo mesmo período);
• Casos que apresentarem também outros
sinais e sintomas, considerados SINAIS
DE ALERTA, como alterações do volume
urinário, hipotensão, icterícia, sangramentos
ou alterações neurológicas, deverão ser
encaminhados imediatamente para uma
unidade hospitalar de referência (Hospital
São José);
• Promover ações de informação, comunicação
e educação em saúde para a população;
• As equipes de vigilância epidemiológica
e de saúde da comunidade (saúde da
família, agentes comunitários, agentes de
endemias) devem fazer busca e confirmação
de dados do paciente, busca ativa de
casos, investigação e determinação das
características da área com casos da doença
e detecção de áreas de risco.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
RELATIVAS ÀS FONTES DE INFECÇÃO
•
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•
•
CONDUTA RECOMENDADA FRENTE A
CASO SUSPEITO:
• Notificação imediata ao sistema de vigilância
epidemiológica municipal e estadual com
preenchimento da ficha de notificação e de
investigação;
• Coleta de amostra sangüínea para exame
sorológico de leptospirose e envio para o
Laboratório Central do Estado (LACEN)
• Realização de outros exames como
hemograma completo, uréia, creatinina,
bilirrubinas, transaminases, plaquetas,
eletrólitos, TAP, gasometria arterial, sumário
de urina, raio X de tórax e eletrocardiograma.
•
•
•
•
Manter limpos os utensílios domésticos e
vasilhames de alimentação animal logo após
as refeições, evitando resíduos alimentares
que são atrativos para os roedores;
Manter os alimentos armazenados em
recipientes bem fechados e à prova de
roedores;
Manter os terrenos baldios e margens de
córregos limpos e desmatados;
Evitar entulhos e acúmulo de objetos inúteis
nos quintais, pois servirão de abrigo ao
roedor;
Manter os gramados aparados;
Não jogar lixo em esgotos, córregos e
terrenos baldios;
Acondicionar devidamente o lixo em
sacos plásticos, armazenando-os em locais
elevados do solo até que seja coletado; nos
locais onde não haja coleta permanente,
quando em pequena quantidade, poderá
ser queimado e/ou enterrado; se em grande
quantidade, deve ser levado a usinas de
tratamento ou depositado em aterros
sanitários;
Fechar buracos e vãos nas paredes e
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rodapés, para evitar a entrada de roedores
nas habitações;
• Manter as caixas d’água, ralos e vasos
sanitários bem fechados, com tampas
pesadas;
• segregação e tratamento de animais doentes
(de produção ou companhia); cuidados com
suas excretas e desinfecção permanente dos
locais de criação.
•
_____. Ministério da Saúde. Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS/MS). Plano de
contingência de vigilância em saúde frente a
inundações. 2005. 48p.
•
COURA, J. R. Dinâmica das Doenças Infecciosas e
Parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2005. v. 02. 2025 p.
RELATIVAS ÀS VIAS DE TRANSMISSÃO
• Utilização de água potável, filtrada, fervida
ou clorada para consumo humano;
• Vigilância sanitária de alimentos: produção,
armazenamento, transporte e conservação;
descarte de alimentos que entraram em
contato com águas contaminadas;
• Limpeza e desinfecção de áreas domiciliares
potencialmente contaminadas, com solução
de hipoclorito de sódio a 2,5% (um copo de
água sanitária para um balde de 20 litros de
água);
• Construção e manutenção das galerias de
águas pluviais e esgotos; desassoreamento,
limpeza e canalização de córregos; emprego
de técnicas de drenagem de águas livres.
RELATIVAS AO SUSCETÍVEL:
• Assistência médica adequada e oportuna;
• Medidas de proteção individual para
trabalhadores ou indivíduos expostos a
risco, através do uso de equipamentos de
proteção individual como luvas e botas;
• Redução do risco de exposição de
ferimentos às águas/lama de enchentes ou
outra situação de risco;
• Imunização de animais domésticos (cães,
bovinos e suínos) com vacinas de uso
veterinário. Não existe vacina para uso
humano disponível no Brasil e as ações
de educação em saúde são expressivas na
prevenção da doença.
REFERÊNCIA S BIBLIOGRÁFICAS
•
4
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de
Vigilância em Saúde (SVS/MS). Guia de Vigilância
Epidemiológica. 6ed. 2005. 815p.
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