FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Fernando Luiz dos
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FACULDADE TECSOMA Curso de Fisioterapia Fernando Luiz dos Anjos APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE CAWTHORNE E COOKSEY ADAPTADO PARA MELHORA DA SINTOMATOLOGIA EM UM PACIENTE COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: estudo de caso. Paracatu 2013 Fernando Luiz dos Anjos APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE CAWTHORNE E COOKSEY ADAPTADO PARA MELHORA DA SINTOMATOLOGIA EM UM PACIENTE COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: estudo de caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Profª.: M Sc. Cecília Nascimento Profª.: M Sc. Michelle Faria Paracatu 2013 Anjos, Fernando Luiz Aplicação do protocolo de Cawthorne e Cooksey adaptado para melhora da sintomatologia em um paciente com vertigem posicional paroxística benigna: estudo de caso. / Fernando Luiz dos Anjos. Paracatu, 2013. 61f. Orientadora: Michelle Faria Lima Monografia (Graduação) – Faculdade Tecsoma, Curso de Graduação em Fisioterapia. 1. Reabilitação Vestibular. 2. Vertigem posicional. 3. Fisioterapia na VPPB. I. Lima, Michelle Faria. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU: 615.8:616.8 Fernando Luiz dos Anjos APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE CAWTHORNE E COOKSEY ADAPTADO PARA MELHORA DA SINTOMATOLOGIA EM UM PACIENTE COM VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: estudo de caso. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia. ____________________________________________ M Sc. Michelle Faria Lima – Orientadora temática Faculdade Tecsoma ____________________________________________ M Sc. Cecília Nascimento – Orientadora metodológica Faculdade Tecsoma Paracatu, 05 de dezembro de 2013. Dedico a minha mãe e aos meus avós que sempre me deram o seu carinho e confiança sendo peça fundamental na realização deste trabalho. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus porque sem a sua ajuda, força e paciência eu não estaria neste momento concluindo um sonho em minha vida, obrigado pai. Agradeço em especial meu avô Iraídes pelo carinho e confiança depositados em mim, sempre me dando força e palavras de estimulo, obrigado pelo seu companheirismo, sempre me estimulando a conquistar e vencer, sem o seu amor este sonho nunca teria se realizado. Agradeço em especial também a minha mãe Eliane e minha Avó Maria Aparecida, pelo empenho, carinho, amor incondicional, e principalmente força para nunca desistir dos meus sonhos e lutar por ele, amo muito vocês. Agradeço com uma forma especial a minha noiva Fabrícia e o meu filho Luiz Otávio porque posso dizer com toda certeza que vocês foram o combustível principal para que eu continuasse esta trajetória, agradeço a confiança, carinho e o amor destinado a mim, amo vocês. Agradeço a todos meus familiares pelo carinho, companheirismo e força, agradeço a todos, meu irmão, tios e primos, obrigado. Agradeço aos meus colegas de sala pelos dias de sorrisos, pelo companheirismo que sempre tivemos uns com os outros, pela amizade que tenho certeza que irá durar eternamente obrigado a todos vocês. Agradeço aos professores, principalmente pela paciência, ajuda e disposição, sem vocês com certeza eu não estaria realizando mais um sonho em minha vida, obrigado a todos. Agradeço a todos que me ajudaram direto e indiretamente para realização deste sonho. O SENHOR é o meu rochedo, e o meu lugar forte, e o meu libertador; o meu Deus, a minha fortaleza, em quem confio; o meu escudo, a força da minha salvação, e o meu alto refúgio (Sl 18.2) RESUMO A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é vista como alguns episódios rápidos e súbitos de vertigem, náuseas ou nistagmo, devido à mudança repentina de posição da cabeça no espaço, essa vertigem acontece devido às partículas de cálcio soltas no labirinto, com o movimento da cabeça essas partículas irão se deslocar e acelerar a endolinfa provocando uma movimentação anormal da cúpula provocando a vertigem. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia dos exercícios de reabilitação vestibular com os protocolos de Cawthorne e Cooksey adaptados se houve uma melhora no equilíbrio corporal, qualidade de vida e redução dos sinais e sintomas sofridos pela paciente. Foi selecionada uma paciente, sexo feminino com idade entre 50 e 60 anos, com sintomas de vertigem ao realizar movimentos da cabeça e diminuição de equilíbrio e propriocepção, a paciente foi submetida a 12 sessões de fisioterapia. A paciente teve uma melhora em todos seus aspectos, o equilíbrio corporal melhorou de 38 pontos chegando ao escore total de 56 pontos na escala de Berg, em seu aspecto funcional teve uma melhora quase que total no qual o escore inicial era de 30 pontos e foi reduzido para 2 pontos, já no aspecto físico houve uma melhora total, o seu escore inicial era de 20 pontos e foi reduzido a zero pontos após a reabilitação, o mesmo aconteceu no aspecto emocional seu escore inicial era de 24 pontos e foi reduzido a zero comprovando a eficácia do tratamento proposto. Observa-se no presente estudo uma grande diferença dos valores pré-tratamento e pós-tratamento, concluindo assim, que este tipo de tratamento é uma ótima estratégia para melhora do equilíbrio corporal e atinge principalmente o âmbito da qualidade de vida, proporcionando ao paciente realizar suas atividades de vida diária sem prejuízo e sem sintomas. Palavras-chave: Reabilitação Vestibular. Vertigem posicional. Fisioterapia na VPPB. ABSTRACT Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is seen as some quick and sudden episodes of vertigo, nausea and nystagmus due to sudden change in head position in space, that vertigo is due to calcium particles loose in the maze, with the movement of head these particles will move and accelerate the endolymph causing an abnormal movement of the dome causing vertigo. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of vestibular rehabilitation exercises with the protocols Cawthorne and Cooksey adapted if there was an improvement in body balance, quality of life and reducing signs and symptoms suffered by the patient. We selected a patient, female aged between 50 and 60 years, with symptoms of dizziness when performing head movements and decreased balance and proprioception, the patient underwent 12 sessions of physiotherapy. The patient had an improvement in all its aspects, body balance improved from 38 points coming in the total score of 56 points on the scale of Berg, in its functional aspect had improved almost complete in which the initial score was 30 points and was reduced to 2 points, since the physical aspect there was a total improvement, your initial score was 20 points and was reduced to zero points after rehabilitation, the same happened in the emotional aspect of your initial score was 24 points and was reduced to zero proving the effectiveness of the proposed treatment. Observed in this study a difference of values pretreatment and post-treatment, therefore concluding that this type of treatment is a great strategy for improving body balance and mainly affects the scope of the quality of life, helping the patient perform their daily activities without prejudice and without symptoms. Keywords: Vestibular Rehabilitation. Positional vertigo. Physiotherapy in BPPV. LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Grau de equilíbrio da paciente pré-tratamento e pós-tratamento ................. 32 TABELA 2 - Grau de aspectos funcionais pré e pós-tratamento....................................... 34 TABELA 3 - Grau de aspectos físicos pré e pós-tratamento ............................................. 35 TABELA 4 - Grau de aspectos emocionais pré e pós-tratamento ..................................... 36 LISTA DE SIGLAS AVD’s - Atividades de vida diária CSC - Canais semicirculares DHI- Dizziness Handicap Inventory DSC - Ducto semicircular PA- Pressão Arterial RV - Reabilitação Vestibular SNC - Sistema Nervoso Central TENS- Neuroestimulação Elétrica Transcutânea VPPB - Vertigem Posicional Paroxística Benigna SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 13 2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................................. 15 3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 16 3.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 16 3.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 16 4. REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................. 17 4.1 Anatomia do ouvido interno ............................................................................................... 17 4.2 Fisiologia do ouvido interno ............................................................................................... 18 4.3 Equilíbrio ............................................................................................................................ 18 4.4 Fisiopatologia ..................................................................................................................... 20 4.5 Quadro clínico .................................................................................................................... 21 4.6 Epidemiologia ..................................................................................................................... 22 4.7 Diagnóstico da VPPB ......................................................................................................... 22 4.8 Tratamento - Reabilitação vestibular .................................................................................. 23 4.8.1 Exercícios de Cawthorne e Cooksey ............................................................................... 25 4.8.2 Exercícios de Brandt Daroff ............................................................................................ 26 5. METODOLOGIA ................................................................................................................. 29 5.1 Tipo de estudo .................................................................................................................... 29 5.2 Características da paciente.................................................................................................. 29 5.3 Local do estudo ................................................................................................................... 29 5.4 Instrumentos utilizados ....................................................................................................... 29 5.5 Desenvolvimento do estudo................................................................................................ 30 6. RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................................................ 32 7. CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 38 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 37 APÊNDICES ............................................................................................................................ 42 ANEXOS .................................................................................................................................. 49 13 1. INTRODUÇÃO A vertigem posicional paroxística benigna é um distúrbio causado por alguns cristais de cálcio soltos na endolinfa em alguns dos canais semicirculares no ouvido interno. Segundo Monteiro e colaboradores (2012), a vertigem posicional paroxística benigna é vista por alguns episódios rápidos e súbitos de vertigem, náuseas ou nistagmo, devido à mudança repentina de posição da cabeça no espaço, essa vertigem acontece devido às partículas de cálcio soltas no labirinto no qual irá fracionar os estatocônios na mácula utricular, com o movimento da cabeça essa partículas irão se deslocar e acelerar a endolinfa provocando uma movimentação anormal da cúpula. Com a presença destes cristais de carbonato de cálcio soltos nos canais semicirculares provenientes do fracionamento dos otólitos da mácula utricular com capacidade suficiente para ativar as terminações nervosas provocando um sinal anormal e provocando um disparo de vertigem com a movimentação da cabeça é considerada vertigem posicional paroxística benigna (ALVARENGA; BARBOSA; PORTO, 2011). Marchiori e colaboradores (2011), afirmam que a vertigem posicional paroxística benigna é caracterizada por uma crise de vertigem súbita, com grau geralmente grave, com curta duração, e com desaparecimento total dos sintomas com cerca de 45 segundos, os movimentos mais comuns o qual se desencadeia as crises são os de deitar e levantar da cama virar de lado quando deitado e os movimentos da cabeça de olhar para cima. Ganança e colaboradores (2010), dizem que a vertigem posicional paroxística benigna é a causa de vertigem mais comum entre os adultos e que mais ou menos aos 70 anos de idade ao menos 30% já tiveram a vertigem ao menos uma vez, e a vertigem posicional paroxística benigna e mais comum em idosos. A incidência pode variar em 11 a 64 casos por 100 mil habitantes, onde se tem um aumento na faixa etária de 50 e 55 anos de idade nos casos idiopáticos e rara na infância (ALVARENGA; BARBOSA; PORTO, 2011). A incidência máxima da vertigem posicional paroxística benigna é quase sempre na sexta década de vida e ocorre cerca de duas vezes mais em mulheres. Cerca de 86% dos pacientes com essa patologia se ausentam do seu local de trabalho ou suas atividades de vida diária são limitadas devido a patologia (SANTOS, 2012). O canal semicircular mais acometido é o posterior com cerca de 85 a 95% dos casos e enquanto no horizontal é de 5 a 10% dos casos, já no canal anterior não se tem muitos relatos na literatura (PEREIRA; SCAFF, 2001). 14 Os cristais soltos tendem a se depositarem nos canais semicirculares posteriores devido a sua posição espacial, por ter uma posição mais caudal do sistema o canal posterior seria como um ralo para os cristais (MUNARO; SILVEIRA, 2009). De acordo com Alvarenga e Bittar (2011), na reabilitação vestibular da vertigem posicional paroxítica benigna o tratamento utilizará de exercícios específicos e manobras que ajudam na estabilidade visual durante vários movimentos da cabeça, atuará na melhora da interação vestíbulo visual durante as movimentações, no aumento considerável na estabilidade postural estática e dinâmica, na diminuição dos sintomas quando tiverem movimentações cefálicas. A especialidade da reabilitação vestibular é realizada por diversos profissionais de saúde, estudos tem demostrado que a utilização dos exercícios específicos como os de Cawthorne e Cooksey, as manobras de Brandt Daroff e liberatória de Semont, provaram sua utilidade no tratamento da vertigem posicional paroxística benigna desde que sejam aplicados corretamente (ALVARENGA; BITTAR, 2011). Igual a outras patologias do corpo humano, a disfunção vestibular se for diagnosticada e realizado um tratamento precoce desta patologia, as limitações funcionais serão diminuídas e pode-se impedir sua progressão para uma incapacidade (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 15 2. JUSTIFICATIVA A vertigem posicional paroxística benigna é um distúrbio no qual se acomete geralmente pessoas acima de 40 anos de idade, ocorre cerca de duas vezes mais em mulheres do que em homens, é uma das patologias mais incapacitantes em pessoas de vida ativa devido aos seus sintomas, restringindo em grande parte suas atividades de vida diária e qualidade de vida. A pessoa que possui este tipo de patologia sofre diversos sintomas como a tontura, falta de equilíbrio, zumbidos no ouvido, em casos mais agudos o paciente pode relatar náuseas, dores de cabeça intensa associada aos sintomas que acaba se tornando um problema sério se não tratado corretamente por um profissional capacitado a fazer tal tratamento. A fisioterapia é uma ferramenta muito importante no tratamento desta patologia, através de exercícios fisioterapêuticos de reabilitação vestibular por meio de adaptação do sistema nervoso central, permitindo uma neuroplasticidade neuronal mais eficiente, promovendo uma melhor estabilização visual, tanto estática com dinâmica, e com a melhora destes aspectos podemos dizer que o paciente terá consequentemente uma melhora considerável nos seus sinais, sintomas e uma melhor qualidade de vida. Então pode-se dizer que a fisioterapia atua nesta patologia através dos exercícios retornando o paciente a realizar suas atividades de vida diária normalmente, sem que o mesmo sofra com os sintomas e os agravantes desta patologia. 16 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Avaliar a eficácia dos exercícios fisioterapêuticos de Cawthorne e Cooksey adaptado, na melhora dos sinais e sintomas de um paciente com vertigem posicional paroxística benigna. 3.2 Objetivos específicos Analisar se houve diminuição na sensação de tontura através dos exercícios de Cawthorne e Cooksey adaptado; Analisar se houve diminuição nos sintomas de desequilíbrio através dos exercícios fisioterapêuticos de Cawthorne e Cooksey adaptado; Verificar através do Dizziness Handicap Inventory - DHI brasileiro pré e pósreabilitação vestibular se a paciente teve uma melhora em suas atividades. 17 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 Anatomia do ouvido interno O ouvido interno situa-se na parte pedrosa do osso temporal, e por ter uma forma complicada é denominada de labirinto. O labirinto ósseo é constituído por três partes que são: cóclea, vestíbulo e canais semicirculares. O vestíbulo consiste em uma cavidade oval que se situa entre a cóclea e os canais semicirculares que apresenta duas vesículas membranosas chamadas de sáculo e utrículo. Os canais semicirculares (CSC) são três e estão distribuídos de tal forma a ocupar os três planos geométricos que irá formar um ângulo entre eles de cerca de 90° (DANGELO; FATTINI, 2004). Consistem em duas dilatações do labirinto membranáceo o utrículo e sáculo que contém endolinfa, circulados pelo vestíbulo do labirinto ósseo. Cada uma destas dilatações possui uma área especializada de epitélio sensorial chamada mácula que é responsável pelo labirinto estático. Em relação às ductos semicirculares (DSC) estes estarão unidos ao utrículo e estão por dentro dos canais semicirculares do labirinto ósseo. Vão se encontrar em planos verticais, os ductos semicirculares anterior e posterior permanecendo o primeiro em plano transversal e o último paralelo em relação a parte pedrosa do osso temporal. Já o ducto semicircular lateral terá uma inclinação para baixo e para trás com um ângulo de cerca de 30° em relação ao plano horizontal. Cada um destes ductos semicirculares tem uma expansão ou ampola (KIERNAM, 2003). Os responsáveis pela orientação dinâmica são os ductos semicirculares, eles possuem uma estrutura alargada chamada de ampola que contém uma crista interna, com um neuroepitélio sensorial que irá incluir as células ciliadas, acima delas existe uma massa gelatinosa chamada cúpula. Muitos cílios das células ciliadas que estão localizadas ao longo da crista da ampola são projetados para dentro da cúpula cerca de centenas de cílios (DELISA; GANS, 2002). A membrana otolítica é uma camada de finos cristais de carbonato de cálcio chamados otocônios, dispersos em uma matriz gelatinosa composta por proteínas onde as extremidades dos cinecílios estão fixadas (COHEN, 2001). 18 4.2 Fisiologia do ouvido interno Está presente dentro dos ductos semicirculares (DSC) um líquido chamado endolinfa, que se move livremente sem impedimentos dentro de cada um dos ductos em relação ao movimento angular realizado pela cabeça. E conforme este líquido se move, irá curvar as células receptoras sensoriais chamadas células ciliadas que estão localizadas na cúpula. E cada ducto irá responder melhor ao movimento em torno do seu próprio plano (DOUGLAS, 2006). Quando temos um movimento em torno de um plano, um ducto semicircular ou próximo dele, a endolinfa é carreada de forma lenta por motivo da inércia, no movimento, a cúpula se move como uma porta em direção contrária ao movimento da cabeça. Os cílios e os cinocílios das células sensitivas irão se inclinar harmonicamente causando a liberação de transmissores químicos onde haverá um início dos potenciais de ação nas terminações nervosas sensitivas (KIERNAM, 2003). Os sinais gerados através deste declínio das células ciliadas são enviados através do nervo vestibular para o sistema nervoso central informando uma mudança de direção e velocidade da rotação da cabeça em três planos espaciais diferentes (DELISA; GANS, 2002). Dangelo e Fattini (2004), dizem que os impulsos originados pelos cílios e cinocílios são levados até o tronco encefálico pelas fibras vestibulares do VIII par craniano e vão até o cerebelo levando informações sobre os movimentos da cabeça, e esses movimentos estão associados à manutenção do equilíbrio e da postura. O’Sullivan e Schmitz (2004), falam que a informação sobre a velocidade angular e linear da cabeça será primeiramente enviada para os núcleos vestibulares localizados no tronco encefálico e no cerebelo para o processamento das informações. Estes sinais vestibulares irão interagir com o sistema nervoso central (SNC), com os sinais visuais e somatosensoriais. O sistema nervoso central irá integrar os três impulsos sensoriais, e em contra partida produzirá um plano motor apropriado para o olhar e a estabilidade postural. 4.3 Equilíbrio O equilíbrio é a capacidade de se manter em pé ou executar determinados movimentos com o corpo, sem oscilações ou algum tipo de queda. É um fator primordial para adotar e manter a postura, além de realizar movimentos com harmonia e conforto físico e mental (PATATAS; GANANÇA; GANANÇA, 2009). 19 Segundo Douglas (2006), o equilíbrio trata-se de uma situação na qual o corpo irá adotar uma determinada posição no espaço, a cabeça irá estar na posição para cima e a face para frente com o intuito de posicionar a cabeça na parte alta. É uma posição na qual o corpo estará em sobrextensão corpórea, havendo um predomínio da musculatura extensora sobre a flexora mantendo-se uma postura por contração tônica. Conforme Tavares, Santos e Knobel (2008), o equilíbrio no seu estado normal é garantido por três sistemas que captam sinais e informações do meio externo que são: visão, propriocepção e sistema vestibular. O sistema vestibular tem a função de informar sobre as acelerações angulares da cabeça em todos os planos do espaço que são: sagital, axial e coronal. É de competência do sistema vestibular os movimentos de acelerações lineares que são: frente, trás, cima e baixo; O sistema visual é o responsável pela percepção rápida dos movimentos corporais e pela profundidade; Já o sistema proprioceptivo são estruturas localizadas nos músculos tendões e cápsulas articulares responsáveis por informar qual é a posição do corpo no espaço em um determinado instante. Duarte e Freitas (2010), afirmam que a manutenção do equilíbrio do corpo é dada ao sistema de controle postural, essa consideração é utilizada para referir-se ao sistema nervoso, sensorial e motor que desempenham esse trabalho e por esse motivo a postura ereta é essencial para execução de diversas atividades de vida diária e para prática de atividades físicas e esportivas. O equilíbrio corporal durante uma movimentação do corpo e da cabeça vai depender principalmente de uma harmoniosa interação dos sistemas sensorial, motor e um processamento preciso das informações recebidas pelos órgãos sensoriais (JUNIOR et al., 2009). Segundo Mirallas e colaboradores (2011), o equilíbrio corporal vai depender de vários fatores, como o sistema visual, sistema locomotor e sistema vestibular, e das reintegrações de suas atividades no sistema nervoso central. 20 4.4 Fisiopatologia A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é vista por alguns episódios rápidos e súbitos de vertigem, náuseas ou nistagmo, devido à mudança repentina de posição da cabeça no espaço, essa vertigem acontece devido às partículas de cálcio soltas no labirinto, irá fracionar os estatocônios na mácula utricular, com o movimento da cabeça essas partículas irão se deslocar e acelerar a endolinfa provocando uma movimentação anormal da cúpula (MONTEIRO et al., 2012). Segundo Pereira e Scaff (2001), a vertigem posicional paroxística benigna foi descrita primeiramente por Barany em 1921 e já em 1952 Dix Hallpike firmaram o termo. Em 1969 Schuknecht havia proposto uma teoria que seria da cupolitíase, na qual as partículas pesadas se fixariam na cúpula do canal semicircular, fazendo com que a cúpula deixasse de funcionar como um transdutor angular, funcionando como um transdutor linear. Só que hoje se aceita uma nova teoria que seria a da canalolitíase onde fragmentos otolíticos estariam soltos na endolinfa dos ductos semicirculares. A canalolitíase é a teoria mais aceita hoje, afirmando que partículas de cristais entravam indevidamente nos canais semicirculares, essas partículas ficam presas nos canais causando alterações na inércia do líquido endolinfático e consequentemente uma vertigem e nistagmo quando a cabeça se move para o plano do canal (SANTOS, 2012). Segundo Munaro e Silveira (2009), os cristais soltos tendem a se depositar nos canais semicirculares posteriores, devido a sua posição espacial, por ter uma posição mais caudal do sistema, o canal posterior seria como um ralo para os cristais. O distúrbio vestibular periférico mais comum é a vertigem posicional paroxística benigna, acometida pelo deslocamento indevido da matéria otoconial (cristais de carbonato de cálcio) dos otólitos até o canal semicircular posterior. A vertigem tem sua causa devido a sinais desiguais dos dois nervos vestibulares, que vão até os núcleos vestibulares. Os núcleos vestibulares vão interpretar erroneamente a diferença dos dois sinais como uma indicação do movimento. Possivelmente esses pacientes vão apresentar comprometimentos do controle postural e desorientação (COHEN, 2001). Para Tavares, Santos e Knobel (2008), as informações recebidas são encaminhadas ao sistema nervoso central, estas informações são analisadas comparadas e integradas. Quando as informações chegam ao sistema nervoso e não são coerentes entre si ocorrerá um conflito sensorial dando origem a vertigem e ao desequilíbrio. 21 4.5 Quadro clínico Os pacientes que sofrem desta patologia relatam breves momentos de vertigem ou uma leve instabilidade postural, ocasionados por uma mudança rápida e brusca na movimentação da cabeça. E quase sempre o paciente consegue identificar a posição desencadeante da crise e começa a evitar a posição constantemente, provocando diversas alterações e/ou distúrbios posturais que pioram o quadro e aumenta a incapacidade funcional (RESENDE et al., 2003). Segundo Marchiori e colaboradores (2011), a principal característica da vertigem posicional é a crise vertiginosa súbita, de curta duração e às vezes graves, com duração de cerca de 45 segundos para o desaparecimento completo dos sintomas; alguns movimentos desencadeantes são: movimentos bruscos da cabeça em qualquer um dos lados, levantar da cama e virar de lado quando deitado. Os sintomas da vertigem desaparecem em cerca de um a dois minutos quando a posição que desencadeou a vertigem é mantida. O paciente em geral não se queixa de perda auditiva, zumbido ou plenitude aural (DELISA; GANS, 2002). Para Silva e colaboradores (2011), a sensação de tontura rotatória é o principal sintoma com as mudanças de posição da cabeça, que pode ocorrer de maneira imprevisível e súbita, porém não possui uma característica progressiva. Esse tipo de patologia vestibular como a vertigem posicional é autolimitante, pode ter a duração de semana a meses e geralmente não responde bem ao tratamento medicamentoso que são utilizados para minimizar os sintomas neurovegetativos que seguem a vertigem (CUSIN; SILVA; GANANÇA, 2005). Paciente com este tipo de disfunção vestibular apresenta um comprometimento mensurável no controle postural, oculomotor, orientação espacial e por ilusões perceptivas como a vertigem que levam ao desconforto, a capacidade motora reduzida e por sofrimentos psicológicos que possivelmente levam a limitações funcionais nas tarefas de cuidados pessoais e de atividades de vida diária (AVD’s), principalmente nas atividades que necessitam de equilíbrio corporal, rotações cefálicas rápidas e de uma boa acuidade visual dinâmica (JUNIOR; LOBO; ALMEIDA, 2007). Para Morenttin, Mariotto e Filho (2007), a vertigem dificulta as atividades de vida diária e reduz muito a qualidade de vida do indivíduo. Pode acarretar distúrbios emocionais, físicos, ansiedade e incapacidade para uma melhora nas atividades rotineiras. 22 4.6 Epidemiologia Segundo Moreno e André (2009), a vertigem posicional paroxística benigna é uma das causas mais comuns de tontura dentre as labirintopatias periféricas. No idoso esta é a patologia mais comum chegando a cerca de 18% dos casos em pacientes com 60 anos ou mais. Junior e colaboradores (2009), explicam que as alterações do equilíbrio são a segunda maior causa de consultas médicas, e estima-se que das alterações relacionadas ao equilíbrio e vertigem representem cerca de 5 a 10% das visitas médicas ao ano, acometendo cerca de 40% das pessoas acima dos 40 anos de idade e entre pessoas acima de 75 anos é a queixa mais comum; é observada frequentemente em idosos e em pacientes do sexo feminino, acredita-se que no caso dos idosos, seja devido a alterações degenerativas senis, e nos casos femininos devido às disfunções hormonais. A incidência máxima da vertigem posicional paroxística benigna é quase sempre na sexta década de vida e ocorre cerca de duas vezes mais em mulheres. Cerca de 86% dos pacientes com essa patologia se ausentam do seu local de trabalho ou suas atividades de vida diária é limitada (SANTOS, 2012). Ganança e colaboradores (2010), dizem que a vertigem posicional paroxística benigna é a causa de vertigem mais comum entre os adultos e que mais ou menos aos 70 anos de idade ao menos 30% já tiveram a vertigem ao menos uma vez na vida. A incidência pode variar em 11 a 64 casos por 100 mil habitantes, com aumento na faixa etária de 50 e 55 anos de idade nos casos idiopáticos e é raro na infância (ALVARENGA; BARBOSA; PORTO, 2011). 4.7 Diagnóstico da VPPB Teixeira e Machado (2006), elucidam que o diagnóstico do paciente com vertigem posicional é clínico, a história é típica com curtos casos de vertigem devido a movimentações cefálicas. Algumas características clínicas acabam favorecendo a limitação de atividades do dia a dia dos pacientes acometidos, tornando-os mais apreensivos devido a sintomas como a vertigem. São realizadas diversas manobras que podem ser utilizadas para o diagnóstico da vertigem posicional. Mas a manobra de Dix-Hallpike é a mais utilizada para o diagnóstico da vertigem posicional, pois ela pode detectar se há otólitos soltos nos ductos semicirculares 23 posterior e anterior. O critério para o diagnóstico será o paciente apresentar nistagmo no olho do lado afetado, e se queixar de sensação de vertigem quando mobilizado a cabeça para o lado afetado (SILVA et al., 2011). O teste de Dix-Hallpike é um dos procedimentos mais precisos para que se tenha o diagnóstico da vertigem posicional, porque o nistagmo nos permite diagnosticar o quadro clínico da patologia e identificar qual é o canal afetado (CUSIN; SILVA; GANANÇA, 2005). Pereira e Scaff (2001), explicam que o teste de Dix-Hallpike é realizado com paciente sentado com sua cabeça rodada a 45° para o lado a ser testado e em seguida paciente é deitado para trás. No final do movimento a cabeça fica pendurada para o lado examinado. Este teste dever ser realizado o mais rápido possível, devido ao nistagmo não aparecer com o movimento lento. 4.8 Tratamento - Reabilitação vestibular Segundo Resende e colaboradores (2003), a reabilitação vestibular (RV) é uma ferramenta terapêutica utilizada no tratamento de pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal, sendo sua proposta de atuação nos mecanismos com relação à plasticidade neuronal do sistema nervoso central com intuito de promover uma melhor estabilização visual durante os movimentos da cabeça, aumentar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzirão informações sensoriais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual à movimentação da cabeça em vários planos. A compensação vestibular é definida como um mecanismo de recuperação do equilíbrio corporal funcional, que consistirá em uma série de eventos que regulam a simetria das respostas vestibulares no tronco encefálico. Consegue-se a melhora dos pacientes devido às adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais, recuperação funcional dos reflexos vestíbulo ocular e vestíbulo espinal através do condicionamento global, modificações do estilo de vida dos pacientes e efeitos psicológicos positivos com a recuperação da segurança física e psíquica do paciente (RESENDE et al., 2003). Costa e colaboradores (2010), elucidam que a reabilitação vestibular é definida como um conjunto de técnicas que visam proporcionar o equilíbrio corporal perdido, sendo este alcançado devido ao fenômeno de compensação vestibular central. A reabilitação vestibular quando realizada corretamente e com supervisão de um profissional preparado traz a confiança, segurança e motivação, assim através da interação entre terapeuta e paciente há influência no resultado da terapia. 24 A reabilitação vestibular é um mecanismo terapêutico que tem como objetivo compensação vestibular por meio de exercícios físicos específicos e repetitivos que visam ativar os mecanismos de plasticidade neural do sistema nervoso central, promovendo a aceleração destes mecanismos e consequentemente a diminuição dos sintomas vestibulares (TAVARES; SANTOS; KNOBEL, 2008). Junior, Lobo e Almeida (2007), afirmam que os processos terapêuticos da reabilitação vestibular procuram restaurar o equilíbrio, acelerar e estimular os meios de adaptação natural de compensação, permitindo que o paciente consiga realizar os movimentos que conseguia fazer antes dos episódios de vertigem o mais perfeito possível. Os exercícios com os olhos, com a cabeça e o corpo provocam no sistema nervoso central um conflito sensorial que acelera a compensação, proporcionando uma recalibração da função vestibular, esta estimulação repetitiva produz um processo adaptativo que reduz ou anula as respostas sensoriais. Estes exercícios buscam alcançar mecanismos de adaptação e uma compensação do sistema nervoso central visando á melhora do quadro e superação dos sintomas (TEIXEIRA; MACHADO, 2006). Morettim, Mariotto e Filho (2007), elucidam que a reabilitação vestibular não consiste em um tratamento paliativo, alternativo ou psiquiátrico, este tratamento possui limites precisos e indicações bem definidas, onde a análise de um programa terapêutico de reabilitação vestibular é de suma importância, principalmente para ajudar a traçar o melhor meio de utilização dos exercícios da reabilitação e os resultados obtidos. O tratamento vestibular visa restaurar a função do equilíbrio ou trazê-la o mais próximo possível do normal, sem a utilização da terapia farmacológica. Com o objetivo de melhora no equilíbrio corporal global, melhora na qualidade de vida e a restauração da orientação espacial através de técnicas e exercícios que irão estimular os fenômenos de adaptação, habituação e compensação para o paciente (MIRALLAS et al. 2011). Para Junior e colaboradores (2009), a fisioterapia hoje é um dos recursos mais utilizados no tratamento de pacientes vestibulopatas e com as grandes evoluções da área científica vem ainda mais fortalecendo as bases sobre este tipo de tratamento com resultados seguros e previsíveis. A reabilitação vestibular apresenta algumas bases fisiológicas e a metodologia do tratamento tem o objetivo de acelerar os processos adaptativos de compensação central dos transtornos do equilíbrio, estes seguem três etapas que são: Orientação, onde o paciente e seus familiares são orientados sobre a patologia seu tratamento, sintomas e orientações sobre o equilíbrio; 25 Tratamento, composto por exercícios repetitivos dos olhos, cabeça, tronco e marcha; O acompanhamento que é o processo de observação do paciente e são dadas diversas orientações em relação ao tratamento realizado. Segundo Kohler, Azevedo e Soares, (2006), a fisioterapia vestibular representa uma terapia fisiológica sem nenhum efeito colateral, é extremamente eficiente e seus pacientes respondem muito bem ao tratamento com a utilização de exercícios específicos. À medida que nosso conhecimento em relação ao sistema vestibular melhora somos capazes de promover mais exercícios específicos para melhora e habituação do paciente (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). 4.8.1 Exercícios de Cawthorne e Cooksey Na década de 40, na Inglaterra, Cawrhorne e Cooksey foram os criadores de uma técnica no qual utilizaram exercícios no tratamento de pessoas com disfunções vestibulares. O programa consistia em uma série de movimentos com os olhos em diversos planos, movimentos da cabeça e do corpo, geralmente em posições desencadeadoras dos sintomas e foi observado por eles que os pacientes obtiveram uma melhora rápida na recuperação da função. A utilização do tratamento vestibular auxilia na redução da tontura e desequilíbrio em quadros de lesões periféricas, com meios de aceleração da compensação vestibular. Exercícios de habituação são baseados em expor o paciente nas posições desencadeantes de vertigem rotatória e com a repetição provocar estímulos que resultem em diminuição dos sintomas. A realização da reabilitação vestibular busca sanar os distúrbios causados pelas vestibulopatias periféricas que possa ter trazido ao indivíduo restrições tanto nas suas atividades de vida diária quanto laboral (KOHLER; AZEVEDO; SOARES, 2006). Para Mantello e colaboradores (2008), trata-se de um protocolo de exercícios de atividades físicas e em conjunto a mudanças de hábitos que visam acelerar a compensação vestibular. E com sua utilização tem se mostrado muito importante e efetiva estratégia de tratamento em pacientes com vestibulopatias e desordens do equilíbrio corporal, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida, cujo seus principais objetivos são: promover a estabilização visual e aumentar a interação vestíbulo-visual durante as movimentações de cabeça. Os exercícios de Cawthorne e Cooksey consistem em exercícios de movimentações da cabeça associados a movimentos de coordenação óculo-cefálica, exercícios de equilíbrio e 26 movimentos corporais globais. É um método muito utilizado até hoje e tem manifestado excelentes resultados, promovendo a sintomatologia e criando respostas adaptativas através da neuroplasticidade cerebral. Estes exercícios são bastante utilizados e apresentam ótimos resultados em pacientes com vestibulopatias periféricas (ROGATTO et al., 2010). Segundo Santos (2008), os exercícios de Cawthorne e Cooksey é um programa de reabilitação vestibular através de exercícios com movimentos de cabeça e pescoço e os olhos, exercícios de equilíbrio e controle postural em diversas posições como: sentado, em pé com apoio unipodal e bipodal, andando, com uso de superfícies macias, para que ocorra uma diminuição no input proprioceptivo e exercícios com os olhos fechados para diminuir o feedback da visão. Exercícios vestibulares como o de Cawthorne e Cooksey podem adicionar novos subsídios para que haja um novo rearranjo das informações sensoriais periféricas, com isso admitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular são necessários em novas experiências, e esses padrões passem a serem realizados automaticamente, este treino de equilíbrio seria capaz de promover ao paciente melhora de suas reações de equilíbrio e propriocepção com consequente diminuição na capacidade de queda (RIBEIRO; PEREIRA, 2005). Para Zanardini e colaboradores (2007), estes exercícios de reabilitação vestibular visam melhorar a interação sensorial vestibulovisual durante as movimentações cefálicas, aumentar a estabilidade postural e dinâmica em condições posturais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual a movimentações da cabeça. E o seu tratamento é cada vez mais enfatizado pela literatura mundial, porque além de melhorar os sintomas, o equilíbrio tem a função profilática. No Brasil a reabilitação vestibular tem sido muito utilizada nos últimos anos e os protocolos tem sido personalizados e diversificados visando sempre à melhora das condições do paciente portador de vestibulopatias periféricas. Os verdadeiros objetivos desta técnica e da fisioterapia são treinar a coordenação dos movimentos oculares, melhorar o equilíbrio estático e dinâmico, melhorar o condicionamento físico geral e possibilitar um ótimo desempenho nas atividades funcionais (TEIXEIRA; PRADO, 2009). 4.8.2 Exercícios de Brandt Daroff Segundo Delisa e Gans (2002), os exercícios de Brandt Daroff se baseiam em alguns princípios que são: material otoconial na cúpula do canal semicircular posterior pode ser 27 deslocado quando o paciente movimenta a cabeça com frequência em uma posição que provoca vertigem, e estes exercícios sujeitam o paciente a essa posição desencadeadora, fazendo com que a resposta fique fadigada e isso irá estimular o sistema nervoso central a realizar compensações por meio da habituação e adaptação. Estes exercícios são utilizados para melhorar as estratégias de respostas posturais e também são utilizados para facilitar uma melhor habilidade do paciente para que se tenha uma resposta postural adaptativa corretiva e protetora. Sendo as respostas corretivas uma melhora na estabilidade que se referem às respostas de tencionamento e contra balanço do corpo, quadril e tornozelo. Já a resposta protetora inclui trocar os passos, agarrar em algum tipo de suporte externo e em último caso será a utilização do suporte dos braços estendidos para tentar diminuir o impacto de uma queda. Os exercícios de Brandt Daroff foram primeiramente elaborados para habituar o sistema nervoso central a algumas posições que desencadeiam a vertigem, mas um achado interessante foi que estes exercícios tem levado a remissão total dos sintomas, e às vezes após a primeira sessão já se tem uma diminuição considerável (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Para Pereira e Scaff, (2001), a manobra de Brandt Daroff consiste em movimentos rápidos e repetitivos partindo da posição sentada, o paciente é orientado a se deitar alternadamente, para direita e para esquerda e manter esta posição por 40 segundos ou enquanto persistir a vertigem. Brandt Daroff em sua pesquisa afirma que 66 pacientes dos 67 tratados por ele obtiveram a cura, em raros os casos não ocorre melhora clínica. A utilização deste recurso para reabilitação vestibular gera alívios dos sintomas vertiginosos, aumento do limiar de sensibilidade à vertigem, tudo isso através de estímulos de dois mecanismos fisiológicos que são denominados compensação e habituação. Estes exercícios passaram a envolver diversas técnicas e manobras provocando mudanças de hábitos do paciente e da sua educação quanto a conhecer os sintomas associados à alteração do equilíbrio (ALVARENGA; BITTAR, 2011). A reabilitação vestibular vem hoje em dia se transformando em uma ferramenta extremamente útil em pacientes com disfunções de vertigem, desequilíbrio e instabilidade na marcha. Estudos demonstram a influência da reabilitação vestibular para estes pacientes, tanto na melhora da sintomatologia quanto nos quadros de desequilíbrio corporal (MAZZUCATO; BORGES, 2009). Segundo Popper (2001), os mecanismos terapêuticos desta técnica visa restaurar o equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanismos de compensação, permitindo que o paciente realize todas suas atividades o mais perfeitamente possível. Estes exercícios têm 28 como objetivo compensar os distúrbios do equilíbrio corporal através de técnicas repetitivas de estimulação labiríntica. A utilização deste tipo de técnica traz uma melhora nas funções adaptativas neurais multifatoriais, substituições sensoriais sem falar da recuperação funcional dos reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinal, pelos fatores de condicionamento global, mudanças de estilo de vida e efeito sobre o estado psicológico positivo com a recuperação de sua integridade física e psíquica. O sucesso deste tratamento depende da cooperação do paciente com a participação de forma ativa, que consequentemente levará os resultados mais satisfatórios, e com isso uma melhora em sua qualidade de vida (PAVAN et al., 2010). Teixeira e colaboradores (2010), enfatizam que mesmo que os idosos relatem ou não os sintomas de tonturas, presença de instabilidades posturais ou riscos de quedas, este público deve ser atendido com exercícios de estimulação vestibular; são de fácil aplicação e baixo custo, que tem o intuito preventivo e às vezes curativo quando se fala em alterações do equilíbrio e riscos de queda. A reabilitação deverá ser adaptada individualmente, de acordo com a etiologia da vertigem de cada paciente, fatores simultâneos como comorbidades existentes, sua capacidade física para realização dos exercícios propostos, disposição e empenho para realização do protocolo indicado e o estado psicológico do paciente (ALBERTINO; ALBERTINO, 2012). Segundo Kohler, Azevedo e Soares (2006), essas manobras de Brandt Daroff que são efetuadas nas sessões de fisioterapia podem ser adaptadas e realizadas em casa, sendo indicada para os casos de vertigem de posicionamento, e para pacientes que apresentam vertigem posicional paroxística benigna com sintomas considerados mais leves. Para Kessler e colaboradores (2006), essa manobra de reabilitação vestibular é específica e depende do canal semicircular afetado e da fisiopatologia da vertigem, existem outras citadas na literatura que também são muito eficientes nos pacientes com distúrbios da VPPB. 29 5. METODOLOGIA 5.1 Tipo de estudo O presente trabalho trata-se de um estudo que segue uma abordagem quantitativa do tipo estudo de caso. O estudo quantitativo supõe uma população a observação comparável entre os dados pesquisados e os indicadores numéricos são dispostos em formas de tabelas ou gráficos e percentuais sobre algum determinado fenômeno a ser pesquisado. Já o estudo de caso tem como base acontecimentos de fatos utilizando a coleta de dados e as observações do determinado fato ou fenômeno (MARCONI; LAKATOS, 2007). 5.2 Características da paciente A paciente foi convidada a participar da pesquisa cujos critérios de inclusão foram a paciente possuir o diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna e não ter realizado fisioterapia para melhora dos sintomas. A paciente foi esclarecida do seu tratamento e sobre o estudo realizado, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo A), para realização deste estudo, aceitando a participar da pesquisa. Paciente, sexo feminino com idade entre 50 e 60 anos, com sintomas de vertigem ao realizar movimentos da cabeça e diminuição de equilíbrio e propriocepção. 5.3 Local do estudo O presente estudo foi realizado no município de Paracatu-MG, na clínica escola de Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, situada na Rua Eugênia Martins de Souza, 17, deste município. Com população aproximada de 87.718 pessoas segundo censo 2010, com divisas e confrontações com as cidades de Unaí, Guarda-Mor, Vazante, Lagoa Grande, João Pinheiro, com área territorial de 8.229,595 Km² (IBGE, 2010). 5.4 Instrumentos utilizados O protocolo de tratamento consistiu na aplicação de um protocolo de atendimento fisioterapêutico de Cawthorne e Cooksey adaptado (RIBEIRO; PEREIRA, 2005) (anexo B), sobre uma paciente com vertigem posicional paroxística benigna. Foram aplicados para 30 conferência de resultados dois tipos de instrumentos, que são a escala de equilíbrio de Berg (RIBEIRO; PEREIRA, 2005) (anexo D), e um questionário que aborda sobre as atividades de vida diária e os problemas ocasionados pela patologia, Dizziness Handicap Inventory versão brasileira (CASTRO et al., 2007) (anexo C), estes instrumentos foram aplicados pré e pósreabilitação verificando o verdadeiro efeito da técnica. 5.5 Desenvolvimento do estudo Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema a ser estudado. As pesquisas foram embasadas em livros, revistas, artigos científicos, internet e outros. A paciente foi selecionada e tratada individualmente e submetida a 12 sessões de fisioterapia na qual a primeira e a última sessões foram para avaliação. A mesma compareceu a clínica da Faculdade Tecsoma no horário de 15h e 30min às 16h e 30min para reabilitação, duas vezes por semana nos dias de segundas e quartas-feiras nos meses de março/2013 e abril/2013. Foi realizado o esclarecimento da patologia com a paciente evidenciando quais são os efeitos da mesma sobre o corpo e suas possíveis complicações, foi esclarecido também sobre os exercícios utilizados durante o tratamento e possível melhora dos sinais e sintomas conforme as sessões. Foi realizada uma avaliação geral da paciente contendo dados pessoais, sinais e sintomas, história da doença e o estado atual da paciente, a paciente foi submetida a uma avaliação através da escala de equilíbrio de Berg, citado por Ribeiro e Pereira (2005), e para avaliar as atividades de vida diária foi utilizado um questionário, Dizziness Handicap Inventory versão brasileira (CASTRO et al., 2007). As sessões foram constituídas de exercícios oculares, de movimentos com os olhos em diversos planos como para cima, para baixo, para os lados, aproximar e afastar dos olhos, jogar bolinhas de uma mão para outra, passar bola entre as pernas; estes exercícios foram realizados com movimentações cefálicas, com 4 séries de 20 repetições cada exercício. Durante os exercícios de posicionamento, a paciente assume uma posição na qual inicialmente ela estará sentada depois se colocará em decúbito lateral com rotação cefálica para o lado oposto ao movimento, a paciente assume esta posição e permanece nela cerca de 45 segundos de cada lado (direito e esquerdo), com 2 séries de 10 repetições para cada lado. Os exercícios de equilíbrio e propriocepção foram realizados com auxílio da cama elástica, maca, colchonetes, cadeiras, bolas, balancinho e tábua de propriocepção, todos da 31 marca CARCI. Realizando-os com os olhos abertos e com os olhos fechados associados aos exercícios oculares, em 4 a 10 séries de 15 a 20 segundos ou repetições em todas as sessões. Realizou-se na quarta sessão o exercício de reposicionamento canalítico com uma série de 10 repetições para o lado esquerdo. A paciente foi orientada a realizar os exercícios em casa três vezes ao dia, e a mesma se comprometendo a realizá-los. Todas as sessões foram relatadas em anexo na ficha de avaliação da paciente para que se tenha um controle do tratamento e das sessões realizadas. 32 6. RESULTADOS E DISCUSSÕES Foram realizadas 12 sessões de fisioterapia sendo a primeira e a última reservadas para avaliação, na qual foram coletados os dados. Os resultados obtidos nestas avaliações estão apresentados em tabelas conforme cada item analisado. O primeiro item analisado foi o grau de equilíbrio corporal da paciente estudada antes e depois dos exercícios de reabilitação vestibular de acordo com a escala de Berg. Tabela 1 - Grau de equilíbrio da paciente pré-tratamento e pós-tratamento Testes da Escala de Berg Pré Pós Sentado para em pé. 4 4 Ficar em pé sem apoiar-se. 4 4 Sentado sem apoiar-se, pés no chão. 4 4 Em pé para sentado. 3 4 Transferências. 3 4 Ficar em pé sem apoio, com os olhos fechados. 3 4 Ficar em pé sem ajuda, com os pés juntos. 3 4 Inclinar-se para a frente, com o braço esticado. 1 4 Pegar objetos do chão. 4 4 Virar para olhar para trás / sobre os ombros direito e esquerdo. 0 4 Girar 360º. 1 4 Contar o número de vezes em que pisa em um banquinho. 3 4 Ficar em pé sem apoio, um dos pés à frente. 2 4 Ficar em pé sobre apenas uma das pernas. 3 4 Fonte: Dados da pesquisa Constata-se na tabela 1 que a paciente apresentou uma melhora total em seu grau de equilíbrio em todos os testes realizados, o menor escore obtido representa maior índice de desequilíbrio corporal e quanto maior o escore melhor grau de equilíbrio corporal, no momento da primeira avaliação a paciente possuía um escore de 38 pontos, após as 10 sessões de fisioterapia vestibular a paciente conseguiu um escore total de 56 pontos, conseguindo a pontuação total. Funabashi e colaboradores (2009), relatam que a escala de equilíbrio de Berg é validada desde 1992 não exclusivamente para pacientes com patologias vestibulares, mas 33 também com pacientes de outros diagnósticos, esta escala é muito utilizada na avaliação estática do paciente e tem alto grau de confiabilidade. Os resultados acima estão de acordo com o estudo de Ribeiro e Pereira (2005), que afirmam que os exercícios de Cawthorne e Cooksey tem a capacidade de melhorar o equilíbrio corporal e consequentemente diminuir o risco de quedas em idosos. Resende e colaboradores (2003), selecionaram 8 pacientes do sexo feminino com idade superior a 60 anos com diagnóstico de VPPB e aplicou o protocolo de Cawthorne e Cooksey por 5 semanas com 2 atendimentos por semana, totalizando 10 sessões e chegou a conclusão que os exercícios de reabilitação vestibular é uma excelente estratégia terapêutica apresentando resultados significativos na melhora do equilíbrio e da qualidade de vida dos pacientes estudados, estando de acordo com os resultados do presente estudo. No estudo de Junior, Lobo e Almeida (2007), o tratamento foi focado na reabilitação vestibular em 5 pacientes de sexo feminino com idades entre 65 e 70 anos com diagnóstico de VPPB, após a reabilitação vestibular observou-se uma melhora acentuada no equilíbrio e qualidade de vida das paciente submetidas ao tratamento. Teixeira e Prado (2009), afirmam que os principais objetivos do tratamento fisioterapêutico é a melhora do equilíbrio estático e dinâmico e possibilitar ótimo desempenho em suas atividades funcionais, evidenciando que o tratamento vestibular é efetivo na melhora do equilíbrio e propriocepção. Observa-se na tabela 2 que a paciente teve uma melhora considerável de suas atividades de vida diária (AVD’s) e qualidade de vida no que diz respeito aos seus aspectos funcionais reduzindo de 30 pontos para 2 pontos, esta entrevista nos mostra que quanto menor o escore melhor será a execução das AVD’s e qualidade de vida do entrevistado. O Dizziness Handicap Inventory é separado em aspectos funcionais, físicos e emocionais, eles possuem uma ordem aleatória, não seguindo as numerações crescentes quando separados, o questionário completo poderá ser observado no anexo C. Segundo Castro e colaboradores (2007), o Dizziness Handicap Inventory tem como principal objetivo verificar e avaliar a auto-percepção dos efeitos incapacitantes ocasionados pela tontura. No qual o maior escore obtido seria 100 pontos, situação em que se observa o máximo de prejuízo causado pela tontura e o menor escore zero pontos, indicando nenhum prejuízo devido a tontura na vida do paciente entrevistado. E da mesma forma quando se avalia cada aspecto separadamente, quanto maior a pontuação maior o prejuízo causado pela tontura. 34 Tabela 2 - Grau de aspectos funcionais pré e pós-tratamento Questões Referentes aos Aspectos Funcionais Pré Pós 4 0 4 0 4 0 Devido a sua tontura, você tem dificuldade para ler? 2 0 Devido a sua tontura, você evita lugares altos? 4 2 2 0 Devido a sua tontura é difícil para você sair para caminhar sem ajuda? 4 0 Devido a sua tontura, é difícil para você andar pela casa no escuro? 4 0 Sua tontura interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa? 2 0 Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa da tontura? Devido a sua tontura, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama? Sua tontura restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para jantar etc. Devido a sua tontura, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do quintal? Fonte: Dados da pesquisa Morettin, Mariotto e Filho (2007), elucidam que para que se tenha uma mudança considerável e significativa na auto-percepção dos prejuízos causados pela tontura na qualidade de vida dos usuários a diferença entre pré e pós-tratamento deve ser de no mínimo 18 pontos, o que está de acordo com os resultados obtidos neste estudo. Na tabela 3 nota-se que a paciente obteve uma melhora total na questão de seus aspectos físicos, reduzindo seu escore de 20 pontos para zero, comprovando a eficácia das técnicas e do tratamento proposto. Mirrallas e colaboradores (2011), em seu estudo realizaram um tratamento em 11 pacientes, sendo 8 do sexo feminino e destas 8 pacientes 5 tinham o diagnóstico de VPPB; neste estudo os autores realizaram 12 sessões de tratamento de reabilitação vestibular em todos os pacientes. Os resultados mostraram que os pacientes tiveram uma melhora significativa no Dizziness Handicap Inventory, observando uma média pré-tratamento de 42,54 pontos e pós-tratamento de 24,18 pontos, efetivando a eficácia das técnicas de reabilitação vestibular na melhora de sinais, sintomas e qualidade de vida. 35 Tabela 3 - Grau de aspectos físicos pré e pós-tratamento Pré Pós Olhar para cima piora a sua tontura? 4 0 Andar pelo corredor piora a sua tontura? 2 0 2 0 Movimentos rápidos da sua cabeça pioram a sua tontura? 4 0 Virar-se na cama piora a sua tontura? 2 0 Caminhar na calçada piora a sua tontura? 2 0 Inclinar-se piora a sua tontura? 4 0 Questões Referentes aos Aspectos Físicos Sua tontura piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça? Fonte: Dados da pesquisa Mantello e colaboradores (2008), realizaram um estudo com idosos na faixa etária de 60 e 84 anos com diagnóstico de VPPB, os pacientes foram submetidos a 10 sessões de reabilitação vestibular com base nos protocolos de Cawthorne e Cookey, em seus resultados observou-se que o tratamento com este protocolo é eficaz nos pacientes portadores de VPPB, notando uma melhora considerável em todos os aspectos, obtendo uma pontuação maior no aspecto da qualidade de vida, estando de acordo com os resultados deste estudo. Kohler, Azevedo e Soares (2006), no seu estudo com 8 pacientes sendo 7 do sexo feminino e um do sexo masculino todos portadores de VPPB submetidos a reabilitação vestibular com 10 sessões duas vezes por semana, observou uma melhora nas respostas sintomáticas dos pacientes estudados e em seu estudo fica claro que a reabilitação vestibular é superior a medicação antivertiginosa em todos os aspectos estudados, estes resultados estão condizentes com os resultados do presente estudo. Na tabela 4 observamos que as questões emocionais tiveram uma melhora em todos os seus aspectos, reduzindo sua quantidade de pontos de 24 para zero, efetivando o êxito das técnicas e tratamento, estando de acordo com o estudo de Patatas, Ganança e Ganança (2009), no qual foram estudados 22 pacientes, sendo 13 homens e 9 mulheres com idade média de 56 anos. O tratamento vestibular teve como base os protocolos de Cawthorne e Cooksey, e para verificar a qualidade de vida foi aplicado o DHI brasileiro, nos resultados observaram que os pacientes tiveram melhora significativa em todos os aspectos do questionário diminuindo seu escore de 52,27 pontos para 27,45 pontos na média, com diferença de 24,82 de melhora entre 36 os pacientes atendidos, chegando a conclusão que a reabilitação vestibular apresentou melhora na qualidade de vida nos pacientes estudados. Tabela 4 - Grau de aspectos emocionais pré e pós-tratamento Pré Pós 2 0 4 0 4 0 0 0 Devido a sua tontura, é difícil para você se concentrar? 4 0 Devido a sua tontura, você tem medo de ficar em casa sozinho(a)? 2 0 4 0 0 0 4 0 Questões Referentes aos Aspectos Emocionais Você se sente frustrado(a) devido a sua tontura? Devido a sua tontura, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe? Devido a sua tontura, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas? Por causa da sua tontura, você teme que as pessoas achem que você está drogado(a) ou bêbado(a)? Devido a sua tontura, você se sente incapacitado? Sua tontura prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos? Devido a sua tontura, você está deprimido? Fonte: Dados da pesquisa Em concordância com este estudo Zanardini e colaboradores (2007), observaram em seu estudo com 8 pacientes, sendo 3 do sexo masculino e 5 do sexo feminino com faixa etária de 63 a 82 anos, no qual foram submetidos a reabilitação vestibular; e sua qualidade de vida avaliada pelo DHI brasileiro pré e pós-tratamento onde obtiveram um resultado que comparando as médias pré e pós-tratamento em todos os aspectos tiveram uma melhora significativa, no aspecto físico reduziu de 9,25 pontos para 3,5, já o aspecto funcional de 7 pontos teve uma redução para 2 pontos e na questão emocional os pontos eram 5,5 e caíram para 1 ponto de média em todos os pacientes após a aplicação do protocolo de reabilitação vestibular, comprovando a qualidade do tratamento. No estudo de Peres e Silveira (2010), foram avaliados pacientes de uma instituição de idosos com faixa etária de 60 a 94 anos submetidos a reabilitação vestibular pelos métodos de tratamento proposto por Cawthorne e Cooksey, duas vezes por semana durante 90 dias, os seus resultados nos aspectos da qualidade de vida teve uma redução de 56 pontos para 32 pontos com média de 23,86 pontos, comprovando que esta técnica tem a capacidade de 37 melhorar a qualidade de vida de seus pacientes, o que esta de acordo com estudo realizado. 38 7. CONCLUSÃO Os protocolos de Cawthorne e Cooksey adaptado têm efeitos positivos na diminuição dos sintomas e melhora a qualidade de vida de uma pessoa que possui vertigem posicional paroxística benigna. Pode-se concluir que esses protocolos são de suma importância na eficácia do tratamento, atingindo assim um alto limiar de satisfação, proporcionando assim a melhora desta patologia. . REFERÊNCIAS ALVARENGA, G. A.; BARBOSA, M. A.; PORTO, C. C. 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APÊNDICES APÊNCIDE A – FICHA DE AVALIAÇÃO Anamnese Dados Pessoais: Nome: __________________________________________________________________ Data nascimento:____________ Sexo:______ Data da Avaliação:___________ Endereço:__________________________________Bairro:________________ Cidade:________________________________________________ Telefone:______________________ Médico Responsável: _______________________________________________________ Exame Físico Geral Estado Geral Saúde:___________________________________________________ Pressão Arterial:_______X______mmhg. Freqüência Cardíaca:_________ Temperatura:_________C° Frequência respiratória:_________ Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Surgimento do sintoma: Data do surgimento: ______________________ Descrição dos sintomas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Súbito ( ) Gradual ( ) Frequência: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sintomas associados: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Perda auditiva: sim ( ) não ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Duração: ______________________outros: ( ) ______________________________________________________________ Zumbido: Sim ( ) Não( ) Duração: _______________________________________________ Historia da doença: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ História da moléstia atual: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Antecedentes pessoais Historia de TCE: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Atividades estressantes na vida, infecção de ouvido enxaqueca, diabetes mellitus, hipertensão, doença cardíaca, AVC, doença de Parkinson, problema visual, outros. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Historia Pessoal Nível de AVD’s descrever: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Historia de tabagismo: Sim ( ) Não ( ) Historia de alcoolismo: Sim( ) Não ( ) Medicamentos atuais e alergias: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Historia funcional: Atividades específicas que não podem ser executadas devido aos sintomas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Classificação pela incapacidade: ( ) 0- Sem incapacidade ( ) 1- Sintomas de causam incomodo ( ) 2- incapacidade leve, executa tarefas usuais, os sintomas interferem com a atividade social ( ) 3- incapacidade moderada , pertuba tarefas usuais ( ) 4- incapacidade grave recente, sob licença medica ou precisou trocar de profissão ( ) 5- Incapacidade a longo prazo, incapaz de trabalhar por períodos extensos APÊNDICE B – EVOLUÇÃO DA PACIENTE Evolução: 11/03 A paciente compareceu a clinica escola, cooperativa em bom estado geral, foi realizada a avaliação fisioterapêutica e logo após foi aplicado o TENS convencional 20 min na região da coluna torácica, para alivio de dores relatadas pela paciente. Evolução: 18/03 A paciente compareceu a clinica para tratamento, disposta, cooperativa e em bom estado geral sua PA inicial era de 120x60 mmHg, foi realizado um alongamento global ativo assistido com 2 series de 15 segundos cada segmento, foi realizado exercícios oculares e de movimentação cervical ativa com ritmo lento 4 series de 8 repetições, foi realizado 8 repetições devido a intolerância da paciente com o exercício foi realizado exercício de posicionamento com 4 series de 30 segundos cada lado, foi realizado exercícios de kegel para assoalho pélvico 2 series de 10 repetições a PA final era de 120x 80 mmHg. Evolução: 20/03 Paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral, colaborativa PA inicial de 120X70 mmHg foram realizados exercícios oculares com movimentos lentos e rápidos com 3 series de 10 repetições, exercícios de posicionamento Brandt Daroff, com duas series de 10 repetições cada lado foi realizado, foi realizado alongamento ativo de membros superiores ênfase em deltoide, tríceps e flexores palmares com a paciente com a paciente em cima da bola suíça, exercícios de kegel com a paciente em cima da bola e com a bola entre as pernas na posição deitada de decúbito dorsal. Evolução: 25/03 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas a PA inicial foi de 120x70 mmHg foi realizado uma reeducação respiratória com os padrões diafragmático e abreviado com 2 series de 10 repetições foi realizado alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento, foi realizado exercícios oculares com 4 series de 12 repetições cada foi um total de 3 exercícios foi realizado exercício de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições cada lado, foi realizado exercício de reposicionamento canalítico com uma serie de 10 repetições do lado esquerdo que e o lado afetado PA final de 120x80 mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. Evolução: 27/03 Paciente em bom estado geral, disposta para o tratamento com PA inicial de 110x70mmHg foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos, foi realizado exercícios oculares com 4 series de 12 repetições um total de 3 exercícios, foi realizado exercícios de reposicionamento canalitico com 1 serie de 10 repetições, foi realizado exercícios de Brandt Daroff com 3 series de 10 repetições para cada lado foi realizado treino dinâmico de equilíbrio e propriocepção com 10 voltas em um circuito montado, esse treino foi associado com exercícios oculares, paciente com PA final de 120x80mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. Evolução: 01/04 Paciente em bom estado geral, disposta para o tratamento com PA inicial de 110x80mmHg foi realizado exercícios oculares com 4 series de 15 segundos com um total de 4 exercícios, foi realizado exercício de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições para cada lado foi realizado exercícios com a bolinha passando de uma mão para outra com duas series de 10 repetições foi realizado exercícios de passar a bola entre as pernas associado a exercícios oculares com 4 series de 15 repetições foi realizado treino estático de equilíbrio e propriocepção com 6 series de 15 repetições revezando com apoio unipodálico e bipodálico associado ao arremesso de bola e jogando a bolinha de uma mão para outra todos os exercícios associados a respiração sua PA final foi de 120x80mmHG. Evolução: 03/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 110x70mmHg foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento foi realizado exercícios de kegel com 3 exercícios de 10 repetições com auxilio de bola foi realizado exercícios de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições cada lado, foi realizado exercícios oculares com 4 series de 15 repetições cada, foi um total de 4 exercícios foi realizado exercícios de mudança de direção em um circuito montado com 5 voltas com colchonetes, foi realizado exercícios de equilíbrio e propriocepção com 4 series de 15 repetições e segundos com auxilio da cama elástica e bola comum total de 4 exercícios, PA final de intercorrências. 120x80mmHg a paciente foi liberada sem Evolução: 08/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 110x80mmHg foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento foi realizado exercícios de kegel com 2exercícios de 15 repetições com auxilio de bola foi realizado exercícios oculares com 4 series de 15 repetições cada, foi um total de 4 exercícios, foi realizado exercícios de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições para cada lado foi realizado exercício de sentar e levantar com 4 series de 10 repetições sendo 2 series como os olhos abertos e 2 com os olhos fechados, foi realizado exercício de sentar e levantar com giros de 360° para os lados direito e esquerdo alternadamente com 6 series de 15 repetições 3 com os olhos abertos e 3 series com os olhos fechados foi realizado exercícios de equilíbrio e propriocepção com 4 series de 20 repetições, com auxilio da cama elástica, bola com um total de exercícios PA final de 120x90mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. Evolução: 10/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 120x80mmHg foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento foi realizado exercícios de kegel com 2exercícios de 15 repetições com auxilio de bola, foi realizado exercício de sentar e levantar com giros de 360° para os lados direito e esquerdo alternadamente com 6 series de 15 repetições, 3 series com os olhos abertos e 3 series com os olhos fechados foi realizado exercícios de equilíbrio e propriocepção com um circuito montado com um total de 6 voltas sendo 3 voltas com olhos abertos e 3 voltas com os olhos fechados as voltas com os olhos abertos teve uma sequencia de olhar para direita e esquerda com auxilio da cama elástica e bola. Foi realizado exercícios oculares com 4 series de 15 repetições cada foi um total de 4 exercícios, foi realizado exercícios de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições para cada lado PA final foi de 120x 90mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. Evolução: 15/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 120x80mmHg foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento com ênfase em deltoide, flexores palmares, tríceps braquial, membros inferiores com ênfase em ísquios tibiais, alongamento da coluna lombar, todos os alongamentos foram realizados na bola suíça, exercícios de kegel no padrão elevador com 2 series de 15 repetições com a paciente sentada na bola suíça, foi realizado exercícios oculares com 4 series de 15 repetições com um total de 4 exercícios, foi realizado exercícios de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições para cada lado, treino proprioceptivo com 6 exercícios na cama elástica sendo 3 com olhos abertos e 3 com olhos fechados com 6 series de15 repetições com auxilio de bola e bastão, foi realizado exercício de andar sobre 3 colchonetes na ponta dos pés com 10 voltas sendo 5 com olhos abertos e 5 com olhos fechados os exercícios de olhos abertos foi realizado com movimentos de olhar para direita e esquerda a paciente foi liberada sem intercorrências sua PA final foi de 110x70mmHg. Evolução: 17/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 110x80mmHg foi realizada sua segunda reavaliação posteriormente foi realizado exercícios de equilíbrio e propriocepção com auxilio da tabua de propriocepção com 6 series de 15 repetições sendo 3 series com apoio e 3 series sem apoio foi realizado exercício com o balancinho para equilíbrio com 3 series de 15 repetições cada perna, foi realizado exercícios oculares com 3 series de 20 repetições com um total de 3 exercícios sua PA final 120x80mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. Evolução: 22/04 A paciente compareceu a clinica escola em bom estado geral, sem queixas de tonturas e algias sua PA inicial foi de 110x80mmHg, foi realizado um alongamento global com 2 series de 15 segundos cada segmento, foi realizado exercícios oculares com 3 series de 15 repetições cada foi um total de 3 exercícios, foi realizado exercícios de posicionamento de Brandt Daroff com 2 series de 10 repetições para cada lado foi realizado exercício de equilíbrio e propriocepção com a tabua de propriocepção com 4 series de 15 repetições 2 com os olhos abertos e 2 com olhos fechados foi realizado com auxilio da balancinho 4 series de 15 repetições cada perna sendo duas com os olhos abertos e duas com os olhos fechados sua PA final era de 120x90mmHg a paciente foi liberada sem intercorrências. ANEXOS ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96) Eu, ___________________________________________________ RG.: ___________, abaixo qualificada, DECLARO para fins de participação em pesquisa, que fui devidamente esclarecida sobre o Projeto de Pesquisa intitulado: Aplicação do protocolo de Cawthorne e Cooksey adaptado para a melhora da sintomatologia de um paciente com vertigem posicional paroxística benigna: estudo de caso, desenvolvido pelo aluno Fernando Luiz dos Anjos, do curso de Bacharelado em Fisioterapia da Faculdade Tecsoma, quanto aos seguintes aspectos: A vertigem posicional paroxística benigna caracteriza-se por uma crise vertiginosa de intensidade normalmente severa e de curta duração, que é desencadeada por mudanças de postura do paciente. O quadro vertiginoso pode ter duração entre 30 segundos a dois minutos, mas geralmente dura menos que um minuto, e pode persistir por semanas a anos. Geralmente, os pacientes com déficit vestibular periférico conseguem identificar a posição que leva à tontura e passam a evitá-la constantemente. Isto pode levar às alterações e distúrbios posturais que pioram o estado geral e aumentam a incapacidade funcional. Assim, o quadro em que o paciente se encontra o limita física e socialmente (ALVARENGA; BITTAR, 2011). Será realizado um programa de exercícios oculares, de posicionamento e equilíbrio duas vezes por semana no período de março/2013 a abril/2013. Este estudo tem o intuito de analisar os efeitos dessas técnicas na sintomatologia e na melhora do equilíbrio da paciente portadora de vertigem posicional paroxística benigna. O entrevistado tem a liberdade de recusar a sua participação em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu tratamento e cuidado. É garantido o sigilo e a privacidade dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os dados e informações provenientes deste trabalho serão utilizados com fins de publicação e produção de trabalho de conclusão de curso para grau de bacharel. Declaro, que depois de esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto voluntariamente em participar desta pesquisa. Paracatu, de de 2013. QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Objeto da pesquisa Nome: ...................................................................................................................... RG.: ........................ Data de Nascimento: ......./......./.............. Sexo: M ( ) F ( ) Endereço: .................................................................................................. nº ......... Bairro: ................................................................... Cidade: .................................... CEP: .......................................................... Tel.: ..................................................... ____________________________________________ DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR DECLARO, para fins de realização de pesquisa, ter elaborado este Termo de Consentimento Livre Esclarecido, cumprindo todas as exigências contidas no Capítulo IV da Resolução 196/96 e que obtive, de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante acima qualificado para a realização desta pesquisa. Paracatu, de __________________________________________ Fernando Luiz dos Anjos de 2013. ANEXO B - PROTOCOLO CAWTHORNE E COOKSEY Protocolo de Cawthorne Cooksey adaptado. A) Movimentos de olhos e cabeça, sentado – primeiro lentos, depois rápidos: 1) Olhar para cima e para baixo; 2) Olhar para a direita e para a esquerda; 3) Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele; 4) Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda, com olhos abertos; 5) Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo, com olhos abertos; 6) Repetir 4 e 5 com olhos fechados. B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado: 1) Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo); 2) Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles; 3) Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos. C) Exercícios em pé: 1) Repetir A e B2; 2) Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente; 1) Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com olhos fechados; 2) Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé; 3) Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé; 4) Jogar uma bola pequena de uma mão para a outra (acima do nível do horizonte); 5) Jogar a bola de uma mão para a outra embaixo do joelho, alternadamente. Outras atividades para melhorar o equilíbrio: 1) Subir e descer escadas (corrimão, se necessário); 2) Enquanto de pé faça voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com olhos fechados) 3) Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como num mercado lendo rótulos); 4) Pratique ficar em um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com olhos abertos e depois com olhos fechados; 5) Em pé, em superfície macia; a) Ande sobre a superfície para se acostumar; b) Andar pé-antepé com olhos abertos e depois com olhos fechados; c) Pratique o exercício 4 em superfície macia; 6) Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida); 7) Andar pela sala com os olhos fechados. Fonte: RIBEIRO; PEREIRA, (2005). ANEXO C - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY Dizziness Handicap Inventory (DHI) brasileiro. 01. Olhar para cima piora a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 02. Você se sente frustrado(a) devido a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 03. Você restringe suas viagens de trabalho ou lazer por causa da tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 04. Andar pelo corredor de um supermercado piora a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 05. Devido a sua tontura, você tem dificuldade ao deitar-se ou levantar-se da cama? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 06. Sua tontura restringe significativamente sua participação em atividades sociais tais como: sair para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 07. Devido a sua tontura, você tem dificuldade para ler? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 08. Sua tontura piora quando você realiza atividades mais difíceis como esportes, dançar, trabalhar em atividades domésticas tais como varrer e guardar a louça? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 09. Devido a sua tontura, você tem medo de sair de casa sem ter alguém que o acompanhe? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 10. Devido a sua tontura, você se sente envergonhado na presença de outras pessoas? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 11. Movimentos rápidos da sua cabeça pioram a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 12. Devido a sua tontura, você evita lugares altos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 13. Virar-se na cama piora a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 14. Devido a sua tontura, é difícil para você realizar trabalhos domésticos pesados ou cuidar do quintal? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 15. Por causa da sua tontura, você teme que as pessoas achem que você está drogado(a) ou bêbado(a)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 16. Devido a sua tontura é difícil para você sair para caminhar sem ajuda? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 17. Caminhar na calçada piora a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 18. Devido a sua tontura, é difícil para você se concentrar? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 19. Devido a sua tontura, é difícil para você andar pela casa no escuro? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 20. Devido a sua tontura, você tem medo de ficar em casa sozinho(a)? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 21. Devido a sua tontura, você se sente incapacitado? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 22. Sua tontura prejudica suas relações com membros de sua família ou amigos? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 23. Devido a sua tontura, você está deprimido? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 24. Sua tontura interfere em seu trabalho ou responsabilidades em casa? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes 25. Inclinar-se piora a sua tontura? ( ) sim ( ) não ( ) às vezes Legenda: aspectos físicos - questões 01, 04, 08, 11, 13, 17 e 25; aspectos funcionais questões 03, 05, 06, 07, 12, 14, 16, 19 e 24; aspectos emocionais - questões 02, 09, 10, 15, 18, 20, 21, 22 e 23. A cada resposta sim - 04 pontos; às vezes - 02 pontos; não - 00 pontos. O escore final é a somatória dos pontos obtidos em todos os aspectos. Fonte: CASTRO et al., (2007). ANEXO D: ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG 1. Sentado para em pé. Instruções: Fique em pé. Tente não usar as mãos para se apoiar. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz a de ficar em pé não usa as mãos e estabilidade e independente ( ) 3 pontos, capaz de ficar em pé independentemente usando as mãos ( ) 2 pontos, capaz de ficar me pé usando as mão depois de varias tentativas ( ) 1 ponto, precisa de uma ajuda mínima para ficar em pé e estabilizar ( ) 0 ponto, precisa de ajuda temporária ou máxima para ficar em pé 2. Ficar em pé sem apoiar-se. Instruções: Fique em pé durante 2 minutos, sem se segurar. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos,capaz de ficar em pe com segurança pelo menos 2 minutos. ( ) 3 pontos,capaz de ficar em pé por 2 minutos com supervisão. ( ) 2 pontos,capaz de ficar em pé por 30 segundos sem se apoiar. ( ) 1 ponto,precisa de arias tentativas para ficar em pé sem se apoiar. ( ) 0 ponto,incapaz de ficar em pé por 30 segundo sem ajuda. 3. Sentado sem apoiar-se, pés no chão. Instruções: Fique sentado com os braços cruzados durante 2 minutos. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz de ficar sentado com segurança mais de 2 minutos. ( ) 3 pontos, capaz de ficar sentado 2 minutos com supervisão. ( ) 2 pontos, capaz de ficar sentado 30 segundos. ( ) 1 ponto,capaz de ficar sentado 10 segundos. ( ) 0 ponto, incapaz de ficar sentado sem se apoiar por 10 segundos. 4. Em pé para sentado Instruções: Sente-se. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, senta-se com segurança utilizando o mínimos das mãos ( ) 3 pontos, controla a descida pelo uso das mãos ( ) 2 pontos, usa a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida. ( ) 1 ponto, senta-se independentemente, mais com uma descida descontrolada. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para sentar 5. Transferências Instruções: Ande desde a cadeira até a cama e volte novamente. Uma das vezes, sente em uma cadeira com apoios para os braços e, na outra, em uma cadeira sem apoios. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, consegue transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos ( ) 3 pontos, consegue transferir-se com segurança evidente necessidade das mãos. ( ) 2 pontos, consegue transferir-se com segurança com dicas verbais ou supervisão. ( ) 1 ponto, precisa de uma pessoa para ajuda-lo. ( ) 0 ponto, precisa de duas pessoas para ajuda-lo ou de supervisão para sentir-se seguro. 6. Ficar em pé sem apoio, com os olhos fechados Instruções: Feche os olhos e fique em pé imóvel durante 10 segundos. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, consegue ficar em pé por 10 segundos com segurança. ( ) 3 pontos, consegue ficar em pé por 10 segundos com supervisão. ( ) 2 pontos, consegue ficar em pé por 3 segundos. ( ) 1 ponto, incapaz de ficar com os olhos fichados por 3 segundos, mais estável. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para não cair. 7. Ficar em pé sem ajuda, com os pés juntos Instruções: Junte os pés e fique em pé sem apoiar-se. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz de juntar os pés sozinho e ficar por 1 minuto com segurança. ( ) 3 pontos, capaz de juntar os pés sozinho e ficar por 1 minuto com supervisão. ( ) 2 pontos, capaz de juntar os pés sozinhos mais incapaz de ficar de manter a posição por 30 segundos. ( ) 1 ponto, precisa de ajuda para chegar na posição mais consegue ficar em pé por 15 segundos ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para chegar na posição e incapaz de ficar em pé por 15 segundos. OS ITENS A SEGUIR DEVEM SER EXECUTADOS COM O PACIENTE EM PÉ SEM APOIAR-SE. 8. Inclinar-se para a frente, com o braço esticado Instruções: Erga o braço a 90º. Alongue os dedos e incline o corpo para frente o máximo que puder. (O examinador coloca uma régua nas pontas dos dedos, quando o braço está a 90º. Eles não devem tocar a régua quando o paciente inclina o corpo para frente. A medida registrada é a distância que os dedos atingem quando o paciente está na posição máxima de inclinação para frente). Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, consegue com confiança alcançar mais de 25 cm. ( ) 3 pontos, consegue alcançar com confiança mais de 10 cm. ( ) 2 pontos, consegue alcançar com confiança mais que 5 cm. ( ) 1 ponto, inclina o corpo para frente e precisa de supervisão. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para não cair 9. Pegar objetos do chão Instruções: Pegue o sapato/chinelo colocado na frente dos seus pés. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, consegue pegar o chinelo com segurança e facilidade. ( ) 3 pontos, consegue pegar o chinelo, mais precisa de supervisão independentemente. ( ) 2 pontos, incapaz de pegar mais chega a 2,5 ou 5 cm e mantem equilibrio. ( ) 1 ponto, incapaz de pegar e precisa de supervisão enquanto tenta. ( ) 0 ponto, incapaz de tentar precisa de ajuda para não cair 10. Virar para olhar para trás / sobre os ombros direito e esquerdo Instruções: Vire-se para olhar para trás / sobre o ombro esquerdo. Repita com o direito. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, olha para trás ambos os lados e transfere bem o peso do corpo. ( ) 3 pontos, olha para apenas um dos lados para o outro mostra menos deslocamento do peso. ( ) 2 pontos, vira para os lados mais consegue manter o equilíbrio. ( ) 1 ponto, precisa de ajuda enquanto vira. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para não cair. 11. Girar 360º Instruções: Dê um giro completo. Faça uma pausa. Depois, execute um giro completo na direção oposta. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz de girar 360° seguramente, em menos de 4 segundos de cada lado. ( ) 3 pontos, capaz de girar 360° seguramente, para um dos lados em menos de 4 segundos. ( ) 2 pontos, capaz de girar 360° seguramente , mais lentamente ( ) 1 ponto, precisa de supervisão estreita e dicas verbais. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda enquanto vira. DESLOCAMENTO DINÂMICO DO PESO ENQUANTO ESTÁ EM PÉ SEM APOIO 12. Contar o número de vezes em que pisa em um banquinho Instruções: Coloque cada um dos pés alternadamente sobre a banqueta. Continue, até que cada um deles tenha tocado a banqueta quatro vezes. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz de ficar em pé independentemente e seguramente, e completa 8 passos em 20 segundos. ( ) 3 pontos, capaz de ficar em pé independentemente e completa 8 passos em 20 segundos ( ) 2 pontos, capaz de completar 4 passos sem ajuda com supervisão. ( ) 1 ponto, capaz de completar mais de 2 passos mais precisa de uma ajuda mínima. ( ) 0 ponto, precisa de ajuda para não cair/incapaz de tentar. 13. Ficar em pé sem apoio, um dos pés à frente Instruções: (Demonstre para o indivíduo). Coloque os pés diretamente na frente do outro. Se não conseguir colocá-lo diretamente na frente, tente dar o passo mais longo que conseguir à frente, de forma que o calcanhar de um dos pés fique além dos artelhos do outro. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, capaz de colocar o pé correto, independentemente e manter a posição por 30 segundos. ( ) 3 pontos, capaz de colocar o pé um na frente do outro, independentemente e manter a posição por 30 segundos . ( ) 2 pontos, capaz de dar um passo pequeno independentemente e manter a posição por 30 segundos. ( ) 1 ponto, precisa de ajuda para dar o passo, mais consegue manter a posição por 15 segundos. ( ) 0 ponto, perde o equilíbrio quando da um passo a frente ou fica em pé. 14. Ficar em pé sobre apenas uma das pernas Instruções: Fique em pé sobre apenas uma das pernas, enquanto puder, mas sem apoiar-se. Pontuação: Marque a categoria abaixo que se aplica. ( ) 4 pontos, consegue erguer a perna independentemente, e manter a posição por mais de 10 segundos. ( ) 3 pontos, consegue erguer a perna independentemente, e manter a posição por 5 a 10 segundos. ( ) 2 pontos, consegue erguer a perna independentemente, e manter a posição por 3 segundos independentemente. ( ) 1 ponto, tenta erguer a perna incapaz de manter a posição por 3 segundos mais continua em pé. ( ) 0 ponto, não consegue tentar ou precisa de ajuda para não cair. Pontuação total:_________ Pontuação máxima: ___________ Fonte: RIBEIRO; PEREIRA (2005)
