proposta reabilitação vestibular na vertigem

PROPOSTA REABILITAÇÃO VESTIBULAR NA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA CRÔNICA
Veruska Cronemberger Nogueira1, 2, 4, Elmirana Maria Lopes Machado1, Rafael Costa
Oliveira1, Maria Clara Napoleão do Rêgo Rocha1, 3, 5, Nayana Pinheiro Machado1, 2, 4,
Marcelino Martins1, 2, 5, Talvany Luis de Barros1, Antonio Luis Martins Maia Filho1, 4,
Carolina Meireles Rosa 4 , Anne Shirley Meneses Costa2,6 , Emilia Angela Loschiavo
Arisawa3
1
Facid/Fisioterapia, R.Rio Poty, 2381, Horto Florestal, CEP-64051.210, Teresina-PI,
[email protected], [email protected], [email protected],
[email protected], [email protected], [email protected],
[email protected], [email protected]
2
Uespi/Facime, R. João Cabral, 2231, Pirajá, CEP-64002.150, Teresina-PI,
[email protected], [email protected], [email protected]
3
Orientadora/ Univap/IP&G, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, CEP-12244.000, São José dos CamposSP, [email protected]
4
Aluno(a) do curso de doutorado em Engenharia Biomédica da UNIVAP
[email protected]
5
Aluno do curso de mestrado em Bioengenharia da UNIVAP
6
Faculdade Santo Agostinho/Fisioterapia, Av Valter Alencar, 665, São Pedro, CEP-64019-625, Teresina-PI
[email protected]
Resumo: A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a principal desordem vestibular periférica,
apresenta como sintomatologia vertigem e desequilíbrio, desestruturando assim a vida do paciente. É
importante que o diagnóstico seja preciso para uma intervenção adequada da sintomatologia, através de
uma avaliação fisioterapêutica detalhada, composta por uma anamnese criteriosa, teste óculo-motor, exame
postural, teste posicional, avaliação do equilíbrio, marcha, sensibilidade, amplitude de movimento e força. A
Reabilitação Vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos
mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os
movimentos que realizava antes do surgimento dos sintomas, pode ser realizada através dos protocolos de
Cawthorne e Cooksey, treino de marcha com ou sem sensibilizações, técnicas de senso-percepção
corporal. O presente estudo, de revisão bibliográfica, tem objetivo de sugerir uma proposta de intervenção
fisioterapêutica, com técnicas atuais e simplificadas, dividida em etapas, podendo ser aplicada dependendo
do quadro sintomatológico apresentado no momento da avaliação. Acredita-se que a reabilitação vestibular
através do protocolo de intervenção fisioterapêutica proposto pelo estudo, recupera a autoconfiança do
paciente, restabelece o equilíbrio, reduz os sintomas e preveni recorrências, promovendo a melhoria da
qualidade de vida dos vestibulopatas.
Palavras-chave: Vertigem posicional paroxística benigna, reabilitação e fisioterapia.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde e Fisioterapia
Introdução
A Vertigem Posicional Paroxística (VPPB),
desordem vestibular mais comum, provoca nos
pacientes, episódios breves de vertigem,
precipitados por uma alteração rápida na postura
da cabeça. Esses sintomas são geralmente
reproduzidos quando paciente muda de decúbito
na cama, de um lado para o outro. A população
idosa é a mais acometida, mais a patologia
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também pode ocorrer em qualquer faixa etária. O
nistagmo e a vertigem são os sintomas mais
comuns, começando com uma latência de um ou
mais segundos, depois que a cabeça é inclinada
da direção da orelha afetada. A sua severidade
aumenta até no máximo 10 segundos,
acompanhada por uma sensação de desconforto
e apreensão, que às vezes faz com que o
paciente grite e endireite sua posição
(HERDMAN, 2002).
A confirmação diagnóstica da doença pode ser
obtida através da manobra de Dix-Hallpike. A
manobra é positiva quando desencadeia vertigem
e nistagmo na mudança da posição do indivíduo
de sentado para deitado com a cabeça
sustentada abaixo do plano horizontal, com uma
rotação de 45° da cabeça para o lado a ser
testado (TEIXEIRA, 2006).
A Reabilitação Vestibular (RV) é uma opção
terapêutica que utiliza mecanismos fisiológicos e
estimulantes do sistema vestibular, pelo ganho de
autoconfiança do paciente na realização das
atividades da vida diária. A RV pode ser realizada
por meio de exercícios específicos e manobras
mecânicas aplicadas pelo Fisioterapeuta no
paciente vertiginoso. A indicação da técnica de
RV depende principalmente dos déficits
encontrados no exame físico e da avaliação
otoneurológica, da doença vestibular e da
respectiva fase de apresentação clínica
(GANANÇA, 2002).
Este estudo tem por objetivo sugerir uma
proposta de reabilitação fisioterapêutica, para o
tratamento de pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna.
Metodologia
O estudo foi realizado por meio de uma
revisão bibliográfica, com objetivo de sugerir uma
proposta para reabilitação vestibular para
tratamento de pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna, demonstrando a importância
da fisioterapia no tratamento de pacientes
vestibulopatas. Foram utilizados como fontes de
pesquisa, livros e publicações nos sites Scielo,
Bireme,
e
Revista
Brasileira
de
Otorrinolaringologia, utilizando como descritores
Vestibulopatias
Periféricas,
Reabilitação
e
Fisioterapia no período de Agosto de 2008 a
Junho de 2009.
Resultados
A Vertigem Posicional Paroxística
(VPPB) é uma das desordens do sistema
Benigna
vestibular, mais freqüente, e é caracterizada por
episódios de vertigens recorrentes desencadeados
por movimentos da cabeça ou mudanças posturais,
resultando assim em graves episódios de
desequilíbrios e quedas ao chão (TEIXEIRA, 2006).
Segundo Gazzola et al. (2006), os sintomas
otoneurológicos, são: vertigem, tonturas, perda
auditiva, zumbido, alterações do equilíbrio corporal,
além de distúrbios de marcha ocasionais.
Para Ganança (2002), a história do paciente é o
principal fator do diagnóstico, apoiado por um
exame otoneurológico detalhado. A determinação
da adequação da reabilitação vestibular é
apropriada e, em caso positivo, a abordagem a ser
usada é baseada em parte no diagnóstico do
paciente.
Cipriano (1999), afirma que o diagnóstico da
(VPPB), consiste na realização do teste de DixHallpike um procedimento específico para
avaliação da patologia. O teste consiste em
posicionar a cabeça do paciente de maneira
pendente, deve-se realizar a extensão da cabeça,
seguido por rotação, flexão e lateralização,
mantendo a posição por 15 a 45 segundos. A
manobra deve ser repedida no lado oposto. A teste
é considerado positivo quando houver o
aparecimento de nistagmos e posicionais ou
vertigem.
O esclarecimento do paciente em relação aos
procedimentos empregados na Reabilitação
Vestibular é fundamental, pois há possibilidade de
se apresentar tontura e enjôo, geralmente leves e
passageiros, durante a execução dos movimentos.
O acompanhamento do paciente é essencial para o
bom desempenho terapêutico. Retornos freqüentes
devem ser realizados para o seguimento do caso
clínico, para a confirmação diagnóstica e a possível
mudança de conduta. Antes da realização dos
exercícios é importante verificar a presença de
alterações físicas e emocionais que possam contraindicar a execução destes. Recomenda-se, ainda, a
avaliação do equilíbrio corporal (GANANÇA,2002).
Com
objetivo
de
reduzir
o
quadro
sintomatológico, reintegrar o paciente em seu meio
social, foi elaborada uma proposta de reabilitação
fisioterapêutica divida em etapas. O programa
físico deve ser adaptado às necessidades
específicas de cada caso, sob orientação médica.
Modificações ou progressões das etapas são
recomendadas de acordo com a evolução do
paciente.
Primeira etapa:
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Realizada durante o um período critico da
doença, onde os exercícios impostos apresentam
um grau de mínimo de dificuldade para o
paciente.
Durante a primeira etapa alguns exercícios do
protocolo de Cawthorne e Cooksey, que segundo
Gonçalves
(2005),
são
exercícios
com
movimentos oculares, cefálicos e de pescoço,
podendo ser realizados lentamente e depois
rapidamente, sendo associados à marcha e a
outros movimentos, com o objetivo principal de
reduzir a vertigem.
Os exercícios podem ser realizados em
ambiente clínico ou domiciliar, durante quinze
minutos, duas vezes ao dia. A freqüência deve ir
aumentando gradativamente, até chegar a trinta
minutos por sessão (GANANÇA,1998).
Exercício 1 - Olhar para cima e para baixo,
no início bem devagar, depois a velocidade deve
ser aumentada gradativamente, o paciente deve
realizar este exercício 20 vezes.
A)
B)
C)
Figura 3 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa do
tratamento. A), B) e C) Olhar fixo um dedo e afastálo.
Segunda etapa:
A)
B)
Figura 1 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa
do tratamento. A) Olhar para cima. B) Olhar para
baixo.
Após a melhora do quadro vertiginoso, outros
exercícios podem ser realizados com certo grau de
dificuldade, buscando a melhora dos outros
sintomas como o desequilíbrio, e alteração na
percepção corporal.
Exercício 1 - O paciente deve girar a cabeça 45°
de um lado para o outro, sem parar, mantendo o
olhar fixo em um ponto durante 2 minutos.
Exercício 2 - Olhar para um lado e para o outro
devagar e depois rapidamente. Esse exercício
pode ser realizado por 20 vezes.
A)
A)
B)
Figura 2 - Fotografia ilustrativa da primeira etapa
do tratamento. A) Olhar para o lado esquerdo. B)
Olhar para o lado direito.
Exercício 3 - Olhar fixo um dedo e ficar
afastando e aproximando, por 20 vezes.
B)
Figura 4 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa
do tratamento. A) Girar a cabeça 45° para o lado
direito mantendo o olhar fixo. B) Girar a cabeça 45°
para o lado direito, mantendo o olhar fixo.
Exercício 2 - O paciente deve ser instruído a
inclinar o corpo em forma de pêndulo invertido
exercendo forças ao redor das articulações do
tornozelo, paciente deve permanecer por alguns
segundos.
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A)
B)
Figura 5 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa
do tratamento. A) Inclinar o corpo para trás. B)
Inclinar o corpo para frente.
Exercício 3 – Para finalizar a segunda etapa
devem ser realizados o treino de marcha com
pequenos obstáculos, por 5 minutos.
A)
A)
B)
Figura 7 - Fotografia ilustrativa da terceira etapa do
tratamento. A) e B) Treino de marcha com
obstáculos. A) e B) Andar junto da parede, com os
olhos abertos, e gradativamente reduzindo sua
base, até andar com um pé em frente o outro, uma
mão deve sempre está pronta para ajudar e manter
o equilíbrio.
Exercício 2 - A percepção corporal pode ser
estimulada nesta fase de uma maneira considerada
mais difícil, o paciente deve ser colocado na
prancha de propriocepção, por alguns minutos. A
estabilidade postural exige concentração, auto
confiança do paciente, caso as pistas visuais e
somatossensoriais estiverem bastante perturbados,
o exercício pode ser modificado, buscando sempre
estabelecer os limites funcionais do paciente.
B)
Figura 6 - Fotografia ilustrativa da segunda etapa
do tratamento. A) e B) Treino de marcha com
obstáculos.
Terceira etapa:
A)
Na última etapa dessa proposta de
intervenção fisioterapêutica, o tratamento deve
ser realizado em pacientes que já apresentam
uma
melhora
significativa
do
quadro
sintomatológico, podendo assim ser instituídos
exercícios, com maior grau de complexidade,
buscando uma interação visual e proprioceptiva.
Exercício 1 - O paciente deve andar junto da
parede, com os olhos abertos, e gradativamente
reduzindo sua base, até andar com um pé em
frente o outro, uma mão deve sempre está pronta
para ajudar e manter o equilíbrio. Uma parede
deve ser utilizada como suporte para o paciente
realizar esse exercício. Este exercício deve ser
realizado cinco minutos duas vezes ao dia.
Figura 8 - Fotografia ilustrativa da terceira etapa do
tratamento. A) Treinar equilíbrio na prancha de
propriocepção.
Discussão
O desequilíbrio corporal e a perda da
capacidade funcional, causam limitações para a
sobrevivência do indivíduo, este fato ajuda-nos a
compreender a importância, de uma abordagem
terapêutica rápida e precisa, tanto quanto possível.
Os pacientes limitados no desempenho de funções
básicas
desenvolvem
condicionamentos
inadequados, fobias e problemas de ordem
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emocional, muitas vezes de difícil solução
(BITTAR, 2002).
Os protocolos de Cawthorne e Cooksey são
utilizados para tratamento dos pacientes com
vertigem posicional paroxística benigna. Este
método foi criado na Inglaterra em 1946, pelo
médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey;
com objetivo de incentivar pacientes a realizar
movimentos com a cabeça, e olhos em todas as
direções, mantendo a posição enquanto sentirem
principalmente tontura. No Brasil, este tratamento
está sendo realizado há duas décadas (POPPER,
2001).
Conforme Umphred (2004), em um indivíduo
com disfunção vestibular sempre existe uma má
adaptação nos padrões normais da marcha. O
treinamento de marcha deve ser iniciado primeiro
para direção da frente, depois para os lados e
para trás. Podem ser adicionadas mudanças,
estreitando-se a base de apoio, ou reduzindo a
superfície de contato dos pés, como caminhar na
ponta dos pés ou sobre os calcanhares. Existem
outros
treinamentos
que,
buscam
o
restabelecimento do equilíbrio, como as
estratégias de tornozelo e quadris, estas técnicas
consistem no deslocamento do centro de massa
corporal, sem mover os pés.
Hedman (2002), declara que, estratégia do
tornozelo é usada pela maioria dos indivíduos que
se recupera de um distúrbio postural, como uma
translação horizontal da superfície de apoio firme
e plana, quando estão em pé sobre ela. O corpo
se inclina de forma irregular, como um pêndulo
invertido, exercendo uma força ao redor das
articulações do tornozelo. A estratégia do quadril
consiste em movimentos rápidos do corpo nas
articulações do quadril, são usadas sobre as
superfícies estreitas de apoio (prancha),
superfícies flexíveis ou inclinadas (almofadas,
rampas), quando a postura imóvel é estreitada
(ficar em pé) ou quando a posição do centro da
massa deve ser corrigida rapidamente.
Conclusão
Estudos sobre os efeitos terapêuticos da
fisioterapia na reabilitação vestibular ainda são
escassos na literatura, porém, alguns trabalhos
recentes sugerem que os pacientes podem se
beneficiar com exercícios que estimulam o
controle do sistema vestibular. A proposta de
intervenção fisioterapêutica sugerida neste
estudo, priorizou o nível sintomatológico do
paciente durante a crise de VPPB, adequando os
tipos e complexidade dos exercícios, de acordo
com as etapas estabelecidas no protocolo de
tratamento, além de servir como um instrumento de
análise da evolução da sintomatologia.
Referências
- BITTAR, R. S .M. et al. Reeducação Vestibular na
criança: estudo preliminar. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 68, n. 4, p.
496-499, Jul/Agos. 2002. Disponível em:<
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003472992002000400007&script=sci_arttext>
Acesso
em 05/04/2009.
- CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de Testes
Ortopédicos e Neurológicos. 3. ed. São Paulo:
Manole, 1999.
- GANANÇA, M. M. Vertigem tem Cura?. São
Paulo: Lemos, 1998.
- GANANÇA, M. M. et al. Tratamento da vertigem
e de outras tonturas. São Paulo: Lemos, 2002.
- GAZZOLA, J. M. et al. Caracterização Clínica de
Idosos com Disfunção Vestibular Crônica. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v.
72, n. 4, p. 515-521, Jun/Agos. 2006. Disponível
em
<
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online
/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS
&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=438667&ind
exSearch=ID> Acesso em 04/04/2009.
- GONCALVES, N. S. Exercícios de CawthorneCoosey e Cesarani na Redução dos Sintomas
de Vestibulopatias Periféricas com Alteração no
Equilíbrio Vestibular Unilateral. Cascavel. 2005.
Disponível
em:
<http://www.fag.edu.br/tcc/2005/Fisioterapia/exercic
ios_de_cawthorne_cooksey_e_cesarani_na_reduc
acao_dos_sintomas_de_vestibulopatias_perifericas
_com_alteracao_no_equilibrio_vestibular_unilateral
.pdf> Acesso em 04/04/2009.
- HERDMAN, J. S. Reabilitação Vestibular. 2. ed.
São Paulo: Manole, 2002.
- POPPER, V. M. A reabilitação Vestibular na
Vertigem.
Itajaí:
2001.
Disponível
em:
<http://www.cefac.br/library/teses/2ba480cc59b58f7
f218d564ba25914ab.pdf> Acesso em 04/042009.
- TEIXEIRA, L. J. MACHADO, J. N. P. Manobras
para o tratamento da vertigem posicional
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação - Universidade do Vale do Paraíba
5
paroxística benigna. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia. v. 72, n. 1 p. 130-139,
Jan/Fev. 2006. Disponível em < www.scielo.br >
Acesso em 15/09/2008.
UMPHRED, D. A. Reabilitação Neurológica.
4.ed. São Paulo: Manole, 2004.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação - Universidade do Vale do Paraíba
6
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação - Universidade do Vale do Paraíba
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