incidência de clearance de creatinina com valores

“INCIDÊNCIA DE CLEARANCE DE CREATININA COM VALORES REDUZIDOS: UMA
FERRAMENTA PARA O DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA”
Felipe Gonçalves de Godoy ¹, Adriano Moraes da Silv a ²
¹ Universidade do Vale do Paraíba, Faculdade de Ciências da Saúde, Av. Shishima Hifumi, 2911 –
Urbanova – São José dos Campos – SP,
[email protected]
² Hospital Pio XII, Rua Paraguassú, 51 – Bairro Santana – São José dos Campos – SP,
[email protected]
Resumo- A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade. Seu
diagnóstico é baseado em avaliações laboratoriais do ritmo de filtração glomerular (RFG), que empregam a
creatinina (Cr) como substância teste e pode ser obtido pela determinação das concentrações sérica e
urinária. Uma dificuldade encontrada para mensuração do RFG é a obtenção da urina total, coletada
durante um período de 24 horas. O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento estatístico da
incidência de Clearance de Creatinina (CLCR) com valores menores que os de referência, indicando uma
diminuição do RFG. Foram estudados 1.516 pacientes de ambos os sexos, que deram entrada em uma
rotina de um laboratório de análises clínicas de São José dos Campos – SP. Destes pacientes analisados,
62,2% apresentaram CLCR com valores menores ou iguais a 70 ml/min/1,73m², sendo que apenas 35,8%
destes pacientes, apresentavam valores de Cr sérica alterados em seu histórico clínico. Este trabalho indica
que a medida de CLCR, deve ser empregada na rotina laboratorial, pois consegue detectar estágios iniciais
da diminuição do RFG, tendo assim um diagnóstico precoce de IRC.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Diagnóstico; Clearance de Creatinina.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde.
Introdução
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma
doença de elevada morbidade e mortalidade. Sua
incidência e prevalência tem
aumentado
progressivamente, a cada ano, em “proporções
endêmicas”, no Brasil e em todo o mundo.
(SODRE et al., 2007). Estima-se que existam mais
de 2 milhões de brasileiros portadores de algum
grau de disfunção renal (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004). A presença de disfunção renal eleva o risco
de morte prematura por doença cardiovascular em
cerca de 10 vezes em comparação à população
normal. Porém, cerca de 70% desta população
desconhecem o diagnóstico.
As causas de IRC são diversas, conduzindo a
uma rápida ou gradual diminuição da função renal.
(KIRSZTAJN, 2007) Os principais fatores de risco
para o desenvolvimento desta desordem são:
diabetes mellitus, hipertensão arterial, histórico
familiar, entre outros. Vale à pena ressaltar que
independentemente da causa da IRC, a presença
de obesidade, dislipidemia e tabagismo acelera a
sua progressão culminando com a necessidade de
Terapia Renal Substitutiva. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004).
As avaliações laboratoriais de rotina do RFG
empregam a creatinina (Cr) como substância teste
e pode ser obtido pela determinação das
concentrações sérica e urinária. Outro fator
importante é a dificuldade da mensuração do ritmo
de filtração glomerular (RFG), pois necessita da
obtenção da urina total, que deve ser coletada
durante um período de 24 horas.
Apesar de seus inúmeros interferentes e de
superestimar o RFG, o Clearance de Creatinina
(CLCR) continua sendo um dos marcadores mais
usados na avaliação da função renal. Com isso, o
objetivo do trabalho é realizar um levantamento
estatístico da incidência de CLCR com valores
menores que os de referência, indicando uma
diminuição do RFG, em uma rotina laboratorial e
verificar a importância do método de diagnóstico
na prática clínica.
Metodologia
Foram estudados, no período de Janeiro à
Março de 2009, 1.516 pacientes de ambos os
sexos, que deram entrada em uma rotina de um
laboratório de análises Clínicas de São José dos
Campos – SP. A idade dos pacientes variou de 1
a 96 anos.
Neste grupo foram analisados, os dados da
depuração da creatinina endógena medida com
colheita de urina 24 horas (CLCR).
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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O valor de referência usado no estudo foi de:
Homens: 75 a 130 ml/min/1,73 m²; Mulheres: 70 a
115 ml/min/1,73 m²; Crianças: 70 a 140
ml/min/1,73 m². Com isso valores menores que 70
ml/min/1,73m² foram considerados como valor de
CLCR reduzido, verificando assim, os dados de Cr
sérica realizados anteriormente nestes pacientes.
O valor de referência utilizado para Cr sérica foi de
0,2 mg/dL a 1,40 mg/dL.
As dosagens de creatininas sérica e urinária
foram realizadas pelo método colorimétrico, em
um aparelho de automação laboratorial, ADVIA®
1650 Chemistry System - Siemens®.
A filtração glomerular ou RFG foi calculado pela
fórmula da depuração da creatinina endógena na
urina de 24 horas, a qual utiliza das variáveis ( Cr
sérica, Cr Urinária, volume urinário e superfície
corpórea – peso x altura) (Figura 1).
Cr (urina) x Volume urinário (mL)
x
1,73
Cr (soro) x 1440 min
*A
70 anos, totalizando 312 (33,09%) indivíduos
(Figura 2).
Tabela 1- Resultados Anteriores de Cr sérica.
•
Pacientes com
resultado anterior de
Cr sérica menor que
1,40 mg/dL.
• Pacientes com
resultado anterior de
Cr sérica
Maior que 1,40
mg/dL.
• Pacientes sem
resultados anteriores
para consulta.
Nº de Pacientes
%
530 pacientes
56,2%
338 pacientes
35,8%
75 pacientes
8,05%
*A= Superfície Corpórea do Paciente.
Fórmula: A = P 0,425 x H 0,725 x 0,007184
Onde: P = peso em Kg; H = Altura em cm.
Figura 1- Fórmula da Depuração da Creatinina
endógena na urina 24 horas.
Dados como, idade, sexo e se o paciente
possuía alguma doença pré-disponivel, como
hipertensão arterial sistêmica e/ou Diabetes
Mellitus, também foram analisados de forma
separada e comparados a outros dados.
Os resultados analisados foram dispostos em
gráficos e tabelas, aos quais demonstraram uma
maior ou menor incidência das alterações
análisadas.
Resultados
Dos 1.516 pacientes que deram entrada no
laboratório analisado, 943 (62,2%) pacientes
apresentaram CLCR com valores menores ou
iguais a 70 ml/min/1,73m². Também foi possível
observar que dentre os 943 pacientes que
apresentaram CLCR reduzido, apenas 338
(35,8%) pacientes, apresentavam histórico clínico
de dosagens de Cr sérica superiores a 1,40
mg/dL, enquanto 530 (56,2%) não apresentavam
resultados elevados de CR sérica em exames
realizados anteriormente (Tabela 1). Em relação
à idade dos pacientes, pôde-se verificar que a
maior incidência de resultados abaixo do valor de
referência, foi diagnosticado em pacientes de 61 a
Figura 2 - Incidência de CLCR reduzido por idade.
Quando foram considerados pacientes que
tinham uma pré-disposição ao desenvolvimento de
uma IRC, como pacientes hipertensos e
diabéticos, constatou-se uma maior incidência
pelos que possuíam as duas patologias,
totalizando 360 (38,2%) pacientes. Aqueles
pacientes que eram apenas hipertensos, um total
de 314 (33,34%) pacientes, também tiveram uma
significante representação no gráfico (Figura 3).
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Discussão
Figura 3 - Histórico Clínico dos Pacientes
Analisando os pacientes por sexo, observou-se
uma distribuição com discreta tendência para o
sexo feminino, sendo 513 (54,7%) Mulheres e 430
(45,6%) Homens.
Se juntarmos estas três variáveis, histórico
clínico, idade e sexo, teremos os seguintes dados
(Tabela 2):
Tabela 2 - Análise Cruzada de Variáveis.
Faixa Etária
•
•
•
< 20 anos: 1,69% (1*)
20-40 anos: 6,78% (4*)
41-60anos: 32,21% (19*)
61-80anos: 54,24% (32*)
> 81 anos: 5,08% (3*)
H: 44,6 %
Pacientes
Diabéticos
< 20 anos: 0 % (0*)
20-40 anos: 7,41% (24*)
41-60anos: 35,81% (116*)
61-80anos: 53,08% (172*)
> 81 anos: 3,70% (12*)
H: 62,7 %
Pacientes
Hipertensos
< 20 anos: 0,28% (1*)
20-40 anos: 11,96% (43*)
41-60anos: 30,83% (111*)
61-80anos: 54,71% (197*)
> 81 anos: 2,22% (8*)
H: 57,1 %
< 20 anos: 10,47% (22*)
20-40 anos: 8,10% (17*)
41-60anos: 27,15% (57*)
61-80anos: 32,38% (68*)
> 81 anos: 21,90% (46*)
H: 40,8 %
Pacientes
Diab. e Hip.
•
Sexo
Pac. NÃO
Diab e/ou
Hip.
* número de pacientes
M: 55,4%
M: 37,3%
M: 42,9%
M: 59,2%
O número de pacientes com falência funcional
renal vem crescendo a cada ano, em todo o
mundo. Nos Estados Unidos, Canadá e países da
Europa estima-se um aumento anual de 4,1%,
5,8% e 8%, respectivamente (BASTOS et al.,
2007). Também nos países em desenvolvimento
esta tendência se confirma.
As causas da IRC são diversas, e ainda muito
discutidas. Sabe-se que fatores como Hipertensão
Arterial, Diabetes Mellitus (DM), Obesidade, entre
outros, elevam e muito a probabilidade do
individuo desenvolver uma falência renal (LESSA,
2004). Estima-se que pelo menos 25% da
população brasileira tenham hipertensão arterial,
ou seja, cerca de 26 milhões de indivíduos.
Levando-se em conta que não mais do que 15%
teriam a pressão arterial devidamente controlada,
podemos concluir que 85% tem potencial para
evoluir com algum grau de insuficiência renal
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). A situação não
se difere ao se analisar quadros de pacientes
portadores de DM.
O DM é a principal causa de insuficiência renal
crônica terminal, em países desenvolvidos. Uma
das explicações para esse incremento na
incidência de nefropatia diabética é o aumento
progressivo de DM tipo 2 na população geral,
decorrente da epidemia de obesidade (PERES et
al., 2006). Analisando a Figura 3, foi possível
observar a prevalência de CLCR reduzido em
pacientes portadores de DM e Hipertensão arterial,
seguido pelos que são apenas hipertensos.
Quando fazemos uma análise mais detalhada dos
dados clínicos dos pacientes, Tabela 2, é possível
verificar que dos pacientes que eram apenas
diabéticos, houve uma frequência maior nos
pacientes do sexo feminino e entre 61 a 80 anos.
Dentre os que eram portadores apenas de
hipertensão arterial, nota-se um predomínio no
sexo masculino, porém a faixa etária onde há
maior concentração de indivíduos continua a
mesma.
O estudo da função e dos diversos processos
patológicos renais tem despertado o interesse de
muitos pesquisadores, principalmente no campo
do desenvolvimento de testes que auxiliem os
médicos a estabelecer o diagnóstico precoce,
classificarem a doença base, obter prognóstico
seguro
e
monitorar
uma
terapêutica
medicamentosa. (SODRE et al., 2007).
O RFG é considerado o melhor e o mais
amplamente utilizado para avaliação da função
renal. Isso decorre da observação que a
capacidade de filtração mantém excelente
correlação com as várias outras funções do néfron
(ROSENBAUM,1997). A medida do RFG é através
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da depuração de insulina, iohexol, iotalamato ou
do radiofármaco DTPA, por serem substâncias
que mantêm concentração estáveis no plasma, e
são livremente filtradas no glomérulo renal e não
são secretadas, reabsorvidas, metabolizadas ou
sintetizadas pelo rim.
Contudo, além de
apresentarem alto custo, estes agentes não são
encontrados normalmente na circulação e a
realização dos estudos de suas depurações
demanda infusão venosa constante e coleta de
urina por um período de tempo determinado,
tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade
clínica limitada (KIRSTAJN, 2007).
A depuração da creatinina com urina de 24
horas e a creatinina sérica foram os métodos mais
usados nos últimos anos para estimar o RFG.
Esse teste tem a seu favor, o fato de ser realizado
em todo e qualquer laboratório clínico, por
métodos rotineiros, desta forma tendo preço e
custo adequados (GASPARI, 1998). Os valores de
referência da Cr variam com a massa muscular, já
que ela é derivada da creatina dos músculos. Em
consequência disso, seus valores são diferentes
para crianças, mulheres e homens adultos
(KIRSTAJN, 2007). Apesar de superestimar o RFG
e depender da massa muscular, o CLCR continua
sendo um dos marcadores mais utilizado na
avaliação da função renal. Outro sério problema,
comum a todos os serviços de medicina
laboratorial, é a dificuldade por parte do paciente
em manter o hábito cotidiano ao longo do dia da
dosagem e coletar corretamente a urina de 24
horas. Muitas aberrações já foram encontradas
nesse aspecto, entre elas o uso de medicamentos
que modificam as taxas de secreção tubular de
creatinina, alterações na ingestão hídrica e,
principalmente, a incompreensão das orientações
laboratoriais para a coleta adequada (SODRE et
al., 2007)
Afim de minimizar esses interferentes, mais
recentemente, equações baseadas na creatinina
sérica tem sido analisadas e testadas em grandes
estudos. O uso destas equações tem como
vantagem fornecer ajuste para variações
substanciais em sexo, idade, superfície corporal e
raça, variáveis que interferem na produção de
creatinina (SODRE et al., 2007). Várias equações
foram desenvolvidas para estimar o RFG.
As mais comumente usadas são as fórmulas de
Cockcroft Gault (C-G) e a desenvolvida para o
estudo MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) (GUSHI et al., 2004). Todavia quando se
verifica a eficácia destas fórmulas no âmbito
nacional, percebe-se a possibilidade de se estar
subestimando os valores, uma vez que as
fórmulas utilizam da variável raça, como um dos
fatores de multiplicação. Como o Brasil é um país,
onde a mistura de raças é muito grande, se torna
inviável a aplicabilidade destas
fórmulas
(KIRSZTAJN, 2007). Para isso, os laboratórios de
análises clínicas no Brasil, de um modo geral,
utilizam de uma fórmula denominada de fórmula
para Depuração da Creatinina, onde utilizam
variáveis como, Cr sérica e urinária, volume total
urinário em um período de 24 horas, e a superfície
corpórea do paciente, através do peso e da altura
do mesmo.
A dosagem de Cr sérica normal, não exclui
presença de IRC, sendo necessário o cálculo do
RFG, por ser uma medida direta da função renal e
que diminui e muito antes do inicio dos sintomas
(LEVEY et al., 1999). A Cr sérica só atingirá
valores acima do normal após o paciente perder
cerca de 60 a 70% do RFG (BASTOS et al., 2007).
Analisando os resultados estatísticos, observou-se
a quantidade significativa de pacientes que não
tinham histórico de Cr sérica elevadas, mais
tinham valor do CLCR reduzido, confirmando
assim os relatos da literatura.
Conclusão
Com o trabalho, foi possível concluir que o
CLCR, apesar de seus interferentes, ainda é um
bom instrumento diagnóstico. Com isso é
interessante avaliar, a importância de incluir o
CLCR na rotina de exames laboratoriais de
pacientes pré-dispostos a ter uma diminuição do
RFG, uma vez que cada vez mais pacientes tem
apresentado um RFG abaixo do esperado mesmo
tendo valores de Cr sérica dentro dos valores
normais. Com um diagnóstico precoce, é possível
determinar uma terapêutica e uma melhora na
qualidade de vida destes pacientes.
Referências
- BASTOS, R. M; MONTEIRO, C. S.;
MARTINS, A.V; Duarte, J; BASTOS, M.G.
Avaliação da Função Renal em Pacientes com
Creatinina Sérica Normal. Rev. APS
v.110,n.1, 2007.
- GASPARI, F; PERICO, N; REMUZZI, G.
Application of newer clearance techniques for
the determination of glomerular filtration rete.
Curr Opin Nephrol Hypertens, v.7, p.675-80,
1998.
- GUSHI, A.A; MALAFRONTE, P; SOUZA, J.F;
MIORIN, L.A; JABUR, P; SENS, Y.A.S.
Avaliações da Filtração Glomerular pela
Depuração de Creatinina, Equações MDRD e
Cockcroft-Gault. J. Brasileiro de Nefrologia,
v.26, p.165-169, 2004.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
4
- KIRSZTAJN, G.M. Avaliação do ritmo de
filtração glomerular. J. Bras. Patol. Med.
Lab;v.43, p.257-264, 2007.
- LESSA, I. Níveis séricos de creatinina:
hipercreatinemia em segmento da população
adulta de Salvador, Brasil. Rev. Bras.
Epidemiol; v.7, p.176-186, 2004.
- MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de
Atenção à Saúde. Política Nacional ao
Portador de Doença Renal, série B;2004.
- LEVEY, S; BOSCH, J.P. A More accurete
method to estimate glomerular filtration reate
from serum creatinina: a new prediction
equation. Modification of diet in renal disease
study group. Annais internal medicine, n.130,
1999.
- PERES, L.A.B; MATSUO, T; DELFINO,
V.D.A,
ANN,
H.K;
ROHDE,
N.R.S;
USCOCOVICH, V.F.M. Arq. Bras. Endocrinoç.
Metab; v.51, p.111-115, 2006
- ROSENBAUM, J.L. Evoluation of clearance
studies in chronic kidney disease. J. Chronic.
Dis; v. 22, p. 507-517, 1997.
- SODRE, F.L; COSTA, J.C.B; LIMA, J.C.C.
Avaliação da função e da lesão renal: um
desafio laboratorial. J. Bras. Med. Lab; v. 43,
p. 329-337, 2007.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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