Tomada de decisões na demência
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Tomada de decisões na demência Daniel C. Mograbi O que é a demência? Demência é usado como um termo amplo e descritivo – síndrome Não é o mesmo que envelhecimento! Revisão do DSM-V (2013) – Transtorno neurocognitivo maior Doença de Alzheimer, vascular, degeneração frontotemporal, demência de corpos de Lewy, mista, + demências causadas por outras doenças (e.g.Parkinson, Huntington) Por que estudar demência? Prevalência de demência aumenta em faixas etárias mais altas Aumento global da expectativa de vida, sobretudo em países em desenvolvimento, fará com que o número de afetados dobre a cada 20 anos (ADI, 2014) Condição progressiva, neurodegenerativa, sem cura até então Impacto social e econômico imenso Capacidade decisória na demência Capacidade decisória (CD) – competência para tomar decisões informadas Exemplos - Escolhas de tratamento - Dirigir ou morar sozinho - Consentimento livre e esclarecido para pesquisa - Decisões financeiras Impacto clínico e implicações ético-legais Questão pouco explorada no Brasil Como decidimos? Tradicionalmente, a tomada de decisão foi estudada a partir do que se chama uma perspectiva utilitarista - Diante de uma série de opções, uma única decisão seria a correta - O agente seria racional - Maneira como as opções são descritas não teria influência no processo decisório Esta perspectiva passa a ser relativizada Kahneman & Tversky Como decidimos? Damásio – Hipótese do marcador somático Estados fisiológicos relacionados à experiência de emoção auxiliam no processo de tomada de decisão, ao sinalizar potenciais associações de que não temos consciência Cortex orbito-frontal – relação com recompensas e processamento hedônico Como decidimos? Processamento emocional – contribui com a avaliação afetiva da situação Funções executivas – permitem o planejamento da ação, a manipulação da informação, monitoramento da atividade Memória – possibilita a aprendizagem e comparação com situações anteriores, a avaliação de consequências futuras Processos perceptivos e atencionais – fundamentais para a apreciação de elementos que constituem a situação Capacidade decisória na demência Fenômeno heterogêneo: - Pessoas com quadros demenciais mais graves tipicamente têm mais dificuldades - Perfil cognitivo particular do paciente - Fatores psicossociais também devem ser considerados Capacidade decisória na demência Alguns estudos indicando comprometimento para escolhas de tratamento (e.g. Karlawish et al., 2005) e outros apontam preservação em estágios iniciais (e.g. Okonkwo et al., 2006) Consciência da doença é uma variável com considerável impacto (Cosentino et al., 2012) Capacidade de distinguir os benefícios e riscos de protocolos de pesquisa relativamente preservada em estágios iniciais, ainda que pior do que de participantes-controle (e.g. Downs et al., 2002) Capacidade decisória na demência No que se refere a decisões financeiras, pessoas com demência mostram ausência de estratégias decisórias consistentes Pacientes com DA trocam entre escolhas seguras e arriscadas (Delazer et al., 2007; Ha et al., 2012), vantajosas e desvantajosas (Sinz, 2008) Comprometimentos podem acontecer logo no início da doença (Lui et al., 2013), piorando com a progressão do quadro (Marson et al., 2009) Capacidade decisória na demência Estudamos a capacidade decisória em relação ao tratamento MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment Compreensão, julgamento, raciocínio e expressão da escolha Capacidade decisória na demência Estudamos a capacidade decisória em relação ao tratamento MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment Compreensão, julgamento, raciocínio e expressão da escolha Escala foi adaptada em uma amostra com 66 pessoas com demência Replicamos o achado de que a consciência da doença tem um impacto no processo (expressão de escolhas, p = .001) Capacidade decisória na demência Impacto de sintomas comportamentais e psicológicos foi testado em uma amostra de 71 pessoas com demência Capacidade decisória na demência Dados preliminares de neuroimagem estrutural (n=14) Correlações entre espessura cortical e julgamento na tomada de decisão No HE, cluster incluindo o giro orbitofrontal medial e lateral e giro frontal médio rostral (FWE corrected p-value = .038) e cortex ocipital lateral (FWE correted p-value = .047) No HD, insula, cortex temporal superior e polo temporal (FWE corrected pvalue = .034) Capacidade decisória na demência Conectividade estrutural – Julgamento correlaciona com melhor conectividade, sobretudo no hemisfério esquerdo Agradecimentos Participantes e suas famílias Jerson Laks Marcia Dourado Raquel Santos Elodie Bertrand Eelco Van Duinkerken J. Landeira-Fernandez Muito obrigado pela sua atenção! Contato [email protected] [email protected]
