HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Indicadores hemodinâmicos
 PPC = pressão de perfusão cerebral (normal entre 70-95 mmHg)
 PAM = pressão arterial média (normal entre 80-100 mmHg)
 PIC = presão intracraniana (normal entre 5-10 mmHg; tolerável até 20 mmHg)
 FSC = fluxo sanguíneo cerebral
 RVC = resistência vascular cerebral
PPC = PAM – PIC
FSC = PPC/RVC

A autorregulação cerebral mantém o fluxo sangüíneo cerebral (FSC) constante
com PPC entre 40 a 140 mmHg, através de variações na resistência vascular
cerebral (RVC).
 Abaixo do limite inferior há vasodilatação máxima, o FSC cai, resultando em
isquemia cerebral;
 Acima do limite máximo, a capacidade de vasoconstrição se esgota, o FSC
aumenta, resultando em congestão ou hemorragia.
 Para se evitar isquemia, a PPC deve ser mantida ≥ 60 mmHg, a PIC ≤ 20
mmHg.
Sintomatologia
 Cefaléia, diminuição do nível de consciência, tríade de Cushing (hipertensão
arterial, bradicardia e irregularidade respiratória).






Modificações no Eletrocardiograma Associadas a Hipertensão
Intracraniana
Alargamento vertical da onda T
Onda Q com depressão de ST
Taquicardia supraventricular, flutter ou fibrilação atrial
Bradicardia sinusal, ritmos nodais
Boqueio atrioventricular
Contrações ventriculares prematuras, fibrilação ventricular
CONDUTA TERAPÊUTICA PARA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Monitorização
 Oximetro de pulso e capnografia
 Sonda vesical de demora para monitorar débito urinário
 Cateter arterial para monitorar PAM
 Cateter venoso central para monitorar PVC
 Monitorar o estado clínico neurológico a cada hora
 Pupilas
 Escala de coma de Glasgow
 Sinais vitais
 TC de crânio
 Avaliar evolução 48 horas após TC de admissão
 Avaliar evolução 5-7 dias após TC de admissão
 Conforme necessário, baseado nas condições clínicas do paciente
Medidas gerais
 Sedação e analgesia adequadas
 Colocar o paciente sob ventilação mecânica com objetivo de SaO 2 > 90% e PaO2
> 60 mmHg
 Cabeceira a 30º
 Cabeça e pescoço em posição neutra e alinhados
 Evitar hipertermia (> 38 º C): medidas não medicamentosas (resfriamento),
dipirona, etc.
 Suporte nutricional enteral precoce (antes de 48 h; 25 kcal/kg/dia)
 Profilaxia farmacológica para convulsão pós-traumática
 Fenitoína (7 a 28 dias)
 100 mg EV a cada 8 horas (diluir 2 mL de Hidantal em 18 mL de água destilada)
 Profilaxia de sangramento gástrico (ranitidina ou omeprazol)
 Evitar lesões de decúbito
 Profilaxia para trombose venosa profunda
 Aspiração traqueal frequente com técnica estéril para prevenir infecções
pulmonares
 Manter hemoglobina ≥ 7 mg/dL
Objetivos do Tratamento
 PAS > 90 mmHg, PAM > 70 mmHg
 SaO2 > 90% ou PaO2 > 60 mm Hg
 PIC ≤ 20 mmHg e PPC de 50-70 mmHg (se disponível)
Intervenções terapêuticas iniciais
 Reanimação volêmica com solução de NaCl a 0,9% guiada por US hemodinâmico
 Vasopressores quando necessário para obter PAS > 90 mmHg ou PAM > 70
mmHg
 Caso houver PIC, objetivar PPC entre 50-70 mmHg
 Ventilação mecânica objetivando SaO2 > 90% ou PaO2 > 60 mm Hg e PaCO2 entre
35-40 mmHg
Intervenções Terapêuticas Específicas
 Para pacientes com evidências de edema cerebral na TC de admissão:
 Compressão das cisternas perimesencefálicas
 Desvio da linha média
 Compressão/apagamento dos sulcos corticais
Ventrículos
presentes
Cisternas
presentes
Sulcos presentes
Hiperventilação e terapia hiperosmótica devem ser iniciadas simultaneamente
1. Hiperventilação leve (PaCO2 30-35 mmHg)
2. Terapia hiperosmolar: usar primeiro manitol, exceto se 3H:
 Hipotensão arterial
 Hipovolemia
 Hiponatremia


A osmolaridade ou tonicidade plasmáticas devem ser monitoradas cada 12-24
horas
A osmolaridade ou tonicidade1 plasmáticas podem ser calculadas usando as
seguintes fórmulas:
 Osmolaridade = 2 x Na+ + (glicose /18) + (ureia/6)
 Tonicidade = 2 x Na+ + (glicose/18)
Manitol 20% (bolus)
 Apresentação 250 mL
 100 mL (20g) EV cada 3-4
horas nos primeiros 3 dias,
então
 80 mL (16g) EV cada 3-4
horas no dia 4, então
 60 mL (12g) EV cada 3-4
horas no dia 5, então
 40 mL (8g) EV cada 3-4 horas
no dia 6 e suspender
 A terapia hiperosmolar deve
ser
suspensa
se
a
osmolaridade
plasmática
ficar > 320 ou a tonicidade >
340
Solução salina hipertônica
(SSH)
 Usar apenas nos casos dos
3H descritos acima
 Monitorar osmolaridade ou
tonicidade e sódio séricos
pelo menos a cada 12-24
horas
 Suspender salina hipertônica
se osmolaridade > 360 ou
tonicidade > 380 ou sódio
sérico > 160 mEq/mL
 Solução de NaCl a 5% (bolus)
 Preparo: 50 mL NaCl
10% + 50 mL AD
 100 mL EV cada 4-12
horas por 6 dias então
suspender
1
Osmolaridade: informa o número de partículas de uma solução = 2 Na + Glicose/18 + ureia/6.
Tonicidade: informa o número de partículas osmóticamente ativas de uma solução (não inclui a ureia que
atravessa livremente as membranas celulares e não cria um gradiente osmótico) = 2 Na + glicose/18
http://artigoscomentados.blogspot.com.br/2011/02/osmolaridade-e-tonicidade.html
3. Barbitúrico em dose alta
 Usar após hiperventilação e terapia hiperosmolar/hipertônica
 Dose: Tiopental 2,5 a 4 mg/kg/h sob infusão continua por 3 dias (cerca de 4-6
g/dia)
 Apresentações 500 mg e 1g (pó)
 2 g em 200 mL SF 0,9% (10 mg/mL)
 Adulto 70 kg = 18 a 28 mL/h
 Evitar hipotensão
Intervenções Terapêuticas Específicas para Pacientes com Monitorização da
PIC
 Usar estas intervenções sequencialmente quando a PIC estiver elevada ou não
respondendo ao tratamento básico.
 Elevação da PIC clinicamente significante: PIC > 20 mmHg por mais de 5 minutos
 Passar para a intervenção seguinte se PIC persistir > 20 mmHg 20 minutos após
uma intervenção terapêutica haver sido iniciada.
 Afastar outras causas de elevação da PIC
 Dor ou agitação, distúrbios ventilatórios, manipulação do paciente,
problemas com o tubo endotraqueal, PEEP muito elevada, hipertensão
intrabdominal, convulses
1. Manter PPC entre 50-70 mmHg
 Caso não seja possível linha arterial para monitoração contínua da PAM, obter a
PAM a partir da pressão arterial não invasiva cada hora para calcular a PPC.
2. Considerar drenagem ventricular se disponível.
 A drenagem de liquor deve ser intermitente, com remoção do menor volume
necessário para controlar a PIC e usado pelo menor período de tempo possível.
Sugere-se drenar por 2 minutos, clampear o cateter e rechecar a PIC.
3. Bloqueador neuromuscular
 Suspender se não houver resposta da PIC.
4. Hiperventilação leve para manter PaCO2 entre 30-35 mmHg
5. Terapia hiperosmolar/hipertônica
 Usar primeiro manitol, exceto se 3H:
 Hipotensão arterial
 Hipovolemia
 Hiponatremia
 A osmolaridade ou tonicidade plasmáticas devem ser monitoradas pelo menos
cada 12-24 horas
 A osmolaridade ou tonicidade plasmáticas podem ser calculadas usando as
seguintes fórmulas:
 Osmolaridade = 2 x Na+ + (glicose /18) +(ureia /6)
 Tonicidade = 2 x (Na + K) + (glicose/18)
 A terapia hiperosmolar deve ser suspensa se a osmolaridade plasmática ficar >
320 ou a tonicidade > 340
Manitol 20%
PIC > 20 mmHg: 0,25 a 1 g/kg (bolus)
 Doses extras podem ser administradas para elevação sustentada da PIC, se
a osmolaridade < 320
Salina hipertônica
 Usar apenas nos casos dos 3H descritos acima
 Monitorar osmolaridade ou tonicidade e sódio séricos pelo menos a cada 12-24
horas
 Suspender salina hipertônica se osmolaridade > 360 ou tonicidade > 380 ou sódio
sérico > 160
 Solução de NaCl a 5% (bolus)
 Preparo: 50 mL NaCl 10% + 50 mL AD
 100 mL EV cada 1 hora
 100 mL EV cada 1 hora; repetir se necessário (elevação sustentada da PIC),
contanto que a osmolaridade < 360 e sódio sérico < 160 mEq/L
Piora Neurológica
 Piora neurológica é definida como:
 Redução da escala de coma de Glasgow ≥ 2
 Perda da reatividade pupilar
 Surgimento ou piora de anisocoria
 Déficit motor focal novo
 Síndrome de herniação
 A piora neurológica requer aumento do nível de intensidade terapêutica, incluindo
craniectomia descompressiva quando necessária e disponível. Qualquer uma ou
todas as seguintes intervenções terapêuticas devem ser utilizadas baseado nas
condições do paciente.
1. Terapia hipertônica
Manitol 20%
 PIC > 20 mmHg: 0,25 a 1 g/kg (bolus)
 Doses extras podem ser administradas para elevação sustentada da PIC, se
a osmolaridade < 320
 Empiricamente, se não houver PIC:
 200 mL (40g) EV cada 3-4 horas por 1 dia, então
 100 mL (20g) EV cada 3-4 horas por 2 dias, então
 80 mL (16g) EV cada 3-4 horas no dia 4, então
 60 mL (12g) EV cada 3-4 horas no dia 5, então
 40 mL (8g) EV cada 3-4 horas no dia 6 e suspender
 Manitol em dose alta (0,5 a 1 g/kg/dose) deve ser usado no caso de deterioração
neurológica aguda, como medida temporizadora antes da craniectomia
descompressiva se não houver resposta à conduta clínica. A duração de
tratamento acima (6 dias) só deve ser seguida quando a intervenção
neurocirúrgica não for disponível.
 Contraindicada em pacientes com 3H
Solução de NaCl a 5% (bolus)
 Preparo: 50 mL NaCl 10% + 50 mL AD
 100ml EV cada 1 hora
2.



Aumentar hiperventilação
Manter PaCO2 de 25-30 mmHg
Usar o menor período de tempo possível para reverter a deterioração neurológica
Caso não haja resposta, interromper hiperventilação e usar barbitúrico
3. Barbitúrico em dose alta
 Tiopental 2,5 a 4 mg/kg/h (cerca de 4 a 6 g/dia) EV infusão continua por 3 dias
 Evitar hipotensão
4. Furosemida 20mg EV cada 8 horas
Terapia de segundo nível
 Considerar em pacientes recuperáveis sob condições tais como:
 PIC não responsiva às terapias de primeiro nível
 Piora neurológica persistente não responsiva a aumento do nível de
intensidade terapêutica
 TC de controle mostrando resposta inadequada ao tratamento como, por
exemplo, edema persistente
 Opções primárias
 Craniectomia descompressiva
 Barbitúrico em dose alta (tiopental 2,5 a 4 mg/kg/h)
 Outras opções
 Hiperventilação para manter PaCO2 entre 25-30 mmHg, usar pelo menor
tempo possível para reverter a deterioração neurológica
 Hipotermia
 Terapia de Lund
Conduta após craniectomia descompressiva
1. Sedação e analgesia adequadas
2. Hiperventilação leve para manter PaCO2 entre 30-35 mmHg
3. Terapia hiperosmolar/hipertônica
 Após sedação/analgesia otimizada
 Manitol deve ser usado inicialmente, exceto se 3H
 Monitorar osmolaridade ou tonicidade pelo menos cada 12-24 horas
 Suspender manitol se osmolaridade > 320 ou tonicidade > 340
 PIC > 20 mmHg: 0,25 a 1 g/kg (bolus); repetir se PIC persistir > 20 mmHg,
caso osmolaridade < 320
 Empiricamente, se não houver PIC:
 100 mL (20g) EV cada 3-4 horas nos primeiros 3 dias, então
 80 mL (16g) EV cada 3-4 horas no dia 4, então
 60 mL (12g) EV cada 3-4 horas no dia 5, então
 40 mL (8g) EV cada 3-4 horas no dia 6 e suspender

Terapia salina hipertônica
 Usar apenas em casos de 3H
 Monitorar osmolaridade ou tonicidade pelo menos cada 12-24 horas
 Suspender se osmolaridade > 360 ou tonicidade > 380 ou sódio sérico >
160
 Continuar o regime de dos pré-operatória com solução de NaCl 5% em bolus
 Preparo: 50 mL NaCl 10% + 50 mL AD
 PIC > 20 mmHg: 100ml EV cada 1 hora; repetir se PIC persistir > 20
mmHg, caso a osmolaridade < 360 e sódio sérico < 160 mEq/L
 Empiricamente, se não houver PIC: 100 mL EV cada 4-12 horas por 6
dias
2. Barbitúrico em dose alta
 Usar após hiperventilação e terapia hiperosmolar/hipertônica
 Tiopental 2,5 a 4 mg/kg/h sob infusão venosa contínua por 3 dias
 Evitar hipotensão
3. Obter TC de crânio dentro de 24 horas após a craniectomia descompressiva
 Melhora
do
edema:
interromper
sedação,
hiperventilação,
terapia
hiperosmolar/hipertônica e barbitúrico para avaliar estado neurológico
 Ausência de melhora ou piora do edema: continuar sedação, hiperventilação,
terapia hiperosmolar/hipertônica e barbitúrico
Retirada da monitorização da PIC
Considere remoção do cateter se PIC ≤ 20 mmHg por 24 horas ou mais SEM
tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Chestnut RM, Temkin N, Carney N, et al. A trial of intracranial-pressure
monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 2012;367:2471-81.
2. Cruz J. Practical and comprehensive guidelines for bedside cerebral
hemometabolic multitherapeutic optimization. Arq Neuropsiquiatr 2002;
60:670-674.
3. Curso de Imersão em Terapia Intensiva Neurológica – CITIN. Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) 2009.