considerações gerais sobre crianças asmáticas

Promovendo Saúde na Contemporaneidade:
desafios de pesquisa, ensino e extensão
Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE CRIANÇAS ASMÁTICAS
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Steidl, E.M.S. ; Gerzson, L. ; Ziegler, J.R. ; Friedrich, F.F. ; Ferreira, F.V. ; Antunes, V.P.
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Trabalho de Pesquisa _UNIFRA
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Bolsista de iniciação científica (PROBIC), acadêmico do curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil
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Acadêmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria,
RS, Brasil
4
Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS,
Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected] ; [email protected];
[email protected]; [email protected]; [email protected] .
RESUMO
A asma é uma doença inflamatória primária das vias aéreas inferiores, caracterizada por
hiper-responsividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo secundário a inflamação. O objetivo deste
artigo é ampliar o conhecimento de acadêmicos e profissionais de fisioterapia quanto a sua
contribuição no tratamento desta doença em crianças. Foi realizada uma revisão bibliográfica usando
banco de dados eletrônicos Scielo, Bireme, PubMed e Crochane com os descritores asma, asma e
fisioterapia, asthma, asthama e physiotherapy, além de periódicos nacionais e internacionais. Após
leitura crítica dos artigos foram selecionados e identificados os trabalhos de maior relevância para o
tema. A fisioterapia está indicada para o controle da respiração, eliminar secreções, corrigir
deformidades e melhorar postura das crianças.
Palavras-chave: Asma; Tratamento; Fisioterapia
1. INTRODUÇÃO
A asma pode ser definida como uma doença inflamatória crônica pulmonar, caracterizada por
hiperreatividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, sendo reversível ou
não, com o uso de medicamentos, como os broncodilatadores (GUIMARÃES, 1983). Ela resulta de
uma interação entre fatores genéticos, exposição ambiental e alguns fatores específicos que levam
ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas (FERREIRA et al., 2000).
A asma brônquica é uma das afecções respiratórias ainda carente de solução, que vendo
sendo descrito nas últimas décadas, assumindo valores epidêmicos (PAULIN et al., 2001). Pessoas
de diversos países em todas as faixas etárias são acometidas dessa doença que pode cursar com
crises muito graves e algumas vezes se tornar fatal. Asma não controlada pode tornar-se crônica com
limitação permanente do fluxo aéreo, levar à limitação física e social significativa, comprometendo a
qualidade de vida (LOPEZ; MEDEIROS, 1990; OLIVEIRA; FREITAS, 2004).
Nesta visão, é cada vez mais avulta a convicção de que o melhor caminho é a conjugação de
diferentes esforços e a participação de diversos profissionais. Nessa linha, ocupa espaço cada vez
maior a colaboração do profissional fisioterapeuta (DWIEK; STOLLER, 2000).
Baseando-se nessas premissas e com o objetivo de divulgar conhecimentos sobre o
tratamento da asma, o presente trabalho realizou uma revisão de literatura sobre os recursos
utilizados bem como a melhora na qualidade de vida promovida pelo tratamento fisioterapêutico nas
crianças portadoras desta doença.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Para a presente revisão, realizou-se um levantamento bibliográfico utilizando os sistemas de
busca SCIELO, MEDLINE e PubMed, com os descritores “asma brônquica”, “asma brônquica,
fisioterapia”, “asthma” e “asthma, physiotherapy”, além de periódicos nacionais e internacionais. Após
leitura crítica dos artigos encontrados, foram identificados e selecionados os trabalhos de maior
relevância com o tema proposto.
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3. DESENVOLVIMENTO
3.1. ASMA BRÔNQUICA
A asma brônquica é uma doença inflamatória crônica pulmonar caracterizada por hiperreatividade e obstrução do fluxo aéreo secundário. Na presença de crises asmáticas ocorre
broncoconstrição, edema de mucosa, aumento da permeabilidade vascular, hipersecreção,
descamação epitelial e processo inflamatório (FERREIRA et al., 2000; PAULIN et al., 2001).
Sua etiologia é multifatorial, determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais,
resultando no estreitamento dos brônquios (OLIVEIRA; FREITAS, 2004). As crises de
broncoespasmo são desencadeadas por alguns alérgenos inalatórios (também ingeríveis ou
ingetáveis), por infecção respiratória (principalmente virótica), estímulos físicos (esforço excessivo) e
por fatores emocionais (LOPEZ; MEDEIROS, 1990).
A asma afeta mais de 5% da população dos países industrializados e as taxas de mortalidade
aumentaram 31% nos últimos anos (DWEIK; STOLLER, 2006). Na infância a asma é mais comum em
meninos e na fase adulta atinge comumente mulheres (HETZEL, 2003).
Conforme a agência da ONU vinculada a Organização Mundial da Saúde no Brasil, é
estimado que entre 20% a 30% das crianças são asmáticas. Atenta ainda para o aumento de
mortalidade de 0,2 para 0,4 em cada 100 mil e para o fato de 23% dos adolescentes serem asmáticos
ativos, enquanto 40% já apresentaram algum sintoma (SOUZA, 2002).
Os estudos epidemiológicos no Brasil são poucos, e a verdadeira dimensão da doença é
desconhecida. Os números chegam a 25% da população, e as crianças são as mais atingidas
(SOUZA, 2002).
O quadro clínico é caracterizado por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse à noite e ao despertar (RENZ et al., 2002; TRAVENSOLO; RODRIGUES, 2006). Em
crianças os sintomas mais comuns são a tosse, sibilos e aperto no peito, com notável piora durante a
atividade física.
Além do quadro clínico básico apresentado, os pacientes asmáticos apresentam
consideráveis restrições físicas, como limitação das atividades da vida diária e atividades de lazer;
tendem a apresentar alterações emocionais e sociais devido à ocorrência de exacerbações súbitas e
inesperadas da doença. Estas mudanças repentinas no quadro clínico do paciente levam a uma
condição constante de estresse e insegurança, gerando várias limitações, levando o indivíduo ao
isolamento social e possível estado de depressão. Portanto, é importante avaliar o impacto dos
sintomas da asma na qualidade de vida das crianças acometidas (PAULIN et al., 2001;
TRAVENSOLO; RODRIGUES, 2006).
O diagnóstico é essencialmente clínico, orientado pela anamnese e exame físico cuidadoso
(LOPEZ; MEDEIROS, 1990). Os critérios para o diagnóstico da ama são: a) Sintomas: dispnéia,
sibilância, tosse, “aperto no peito”; b) Padrão: episódico ou variável frequentemente com piora
noturna; c) Desencadeantes: exercício, inalação de ar frio, exposição a alergênios, infecção viral das
vias aéreas superiores, ingestão de antiinflamatórios não esteróides ou sulfitos; d) Avaliação
funcional: obstrução variável; e) Presença de hiper-responsividade das vias aéreas: teste de
broncoprovocação positivo (WANNMACHER, 2006).
A abordagem diagnóstica da asma depende da idade do paciente. Nos pacientes menores de
6 anos, o diagnóstico baseia-se na história clínica detalhada e no exame físico minucioso. Os exames
complementares, nessa faixa etária, são importantes para excluir outras doenças o como refluxo
gastroesofágico, fibrose cística, malformações, sinusites e infecções virais (IBAPINA, 2003).
Na idade escolar, as provas de função pulmonar, a espirometria e a medida do fluxo de pico
expiratório (PFE) ajudam a avaliar o grau de obstrução brônquica e facilitam o diagnóstico (IBAPINA,
2003).
O diagnóstico da asma em crianças é difícil, considerando-se que as medidas de função
pulmonar nem sempre são possíveis de serem feitas e que nem todas crianças que chiam nos
primeiros anos de vida, sãos asmáticas. Por esse motivo o diagnóstico da asma em crianças deve ser
basicamente clinico (IBAPINA, 2003).
A Espirometria, é um teste para diagnóstico diferencial, onde a obstrução das vias aéreas é
caracterizada por redução de VEF1 sendo inferior a 80% do previsto e da relação com VEF1/CVF
sendo inferior a 75% (SBPTAI, 2001).
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Conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (2008), A asma na infância cerca de 5% a 10%
das crianças apresentarão a forma grave no decorrer do tempo. A asma na infância não deve ser
negligenciada, esperando-se que desapareça a medida que a criança vai se desenvolvendo. Em
geral as crianças com asma leve têm bom prognóstico, podendo evoluir para remissão dos sintomas;
porém, aquelas com as formas moderada e grave provavelmente continuarão a ter durante a vida
algum grau de hiper-reatividade brônquica.
A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente, persistente leve,
persistente moderada e persistente grave, conforme a tabela abaixo:
Classificação
Tabela 1: Classificação da asma quanto a gravidade
Sintomas diurnos Sintomas noturnos
PFE ou VFE1
Variabilidade
PEF
Intermitente
Nenhum ou <2
vezes na semana
< 2/mês
>80%
<20%
Persistente leve
3-4/semana
3-4/mês
>80%
20%-30%
Persistente
moderada
Diariamente
>5/mês
>60% e <80%
>30%
Persistente grave
Contínuos
Freqüente
<60%
>30%
Fonte: III Congresso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002.
3.2. Fisiopatologia da Asma Brônquica
A conseqüência da alteração fisiopatológica da asma é a obstrução brônquica ao fluxo aéreo
que aumenta a resistência das vias respiratórias, e, conseqüentemente, o trabalho muscular
respiratório, podendo levar à fadiga muscular e causar dispnéia (FERREIRA et al., 2000; RENZ et al.,
2002).
Durante a crise asmática, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os fatores
responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo nas duas fases da respiração. Enquanto a
inspiração se torna rápida e superficial, a expiração é longa e ineficaz, levando a hiperinsuflação
pulmonar. Ocorre alteração da mecânica ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas,
redução do seu trajeto durante os movimentos respiratórios prejudicando a ventilação basal. A caixa
torácica adota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em vista das
alterações citadas, entram em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, peitorais,
esternocleidomastóideos), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande
consumo de energia levando o asmático à exaustão (GUIMARÃES, 1983).
O esforço muscular posto em jogo demanda de um maior consumo de oxigênio para manter a
atividade metabólica, porém faz de tal forma que a PCO 2 e a acidose respiratória conseqüentemente
piorem ao invés de melhorarem (CUELLO; ARCODACI, 1987).
Por causa da dificuldade ao expirar o ar contido nos pulmões, a capacidade residual funcional
e o volume residual aumentam muito durante uma crise de asma. Se a doença persiste ao longo de
muitos anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada de volume, resultando no “tórax em
barril” e a capacidade funcional residual e o volume residual ficam permanentemente aumentados
(GUYTON; HALL, 1996).
As crises de asma são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está cronicamente
presente. Mesmo no paciente com asma leve, podem ser identificados marcadores da presença de
inflamação das vias aéreas. Por isso, considera-se a asma uma doença crônica que requer
tratamento prolongado (HETZEL, 2003).
3.3. Tratamento Clínico
Há dois medicamentos para tratar a asma na infância: broncodilatadores e antiinflamatórios.
Com eles, objetiva-se diminuir os sintomas, melhorar a função pulmonar, reduzir risco de crises
graves, melhorarem distúrbios do sono, reduzir número de hospitalizações e dias de absenteísmo
escolar (WANNMACHER, 2006).
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Estudos demonstraram que o uso de corticóides em crianças causa efeitos adversos
sobretudo no desenvolvimento estaturoponderal, devida a supressão do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal, principalmente conseqüente ao uso sistêmico de corticóides (WANNMACHER, 2006).
O componente crítico de broncoconstrição da asma aguda é geralmente reversível com a
terapia medicamentosa, e, quando isto ocorre, todos os outros níveis de disfunção reverterão
também. Por isso, o nível mais importante a ser atingido é o da movimentação do ar, o que pode ser
melhor atingido através da terapia medicamentosa em crianças, incluindo broncodilatadores e
antiinflamatórios (ELLIS; ALISON, 1997).
3.4. Abordagem Fisioterapêutica
Existem poucos estudos controlados publicados relativos aos efeitos da fisioterapia na asma.
Nos pacientes com asma persistente, a fisioterapia pulmonar baseia-se na reabilitação funcional
respiratória, através da execução adequada de exercícios que atuam na mobilidade dos músculos
respiratórios, exercícios ritmados com a respiração bem como a adoção de posturas que exercem
ação facilitadora e corretiva da ventilação pulmonar (HOLLOWAY; RAM, 2004).
O tratamento fisioterapêutico deverá ser traçado individualmente para cada caso, levando em
conta a anamnese feita pelo médico, do diagnóstico feito por outros profissionais do grupo, da
avaliação postural, do padrão respiratório e das características da crise (início, reação do doente e
familiares, postura assumida pela criança...) (GUIMARÃES, 1983).
Na maior parte dos pacientes com asma, é perdida a capacidade de utilizar o diafragma na
respiração e expandir as vias basais dos pulmões. Além disso, os músculos acessórios do pescoço
estão em contração vigorosa, tornando impossível a respiração diafragmática. Por conseguinte, devese ensinar o paciente a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na respiração. Em
todos os exercícios, o objetivo consiste em ajudar o paciente a esvaziar os pulmões, aumentando o
tempo de expiração, afim de que não ocorram alterações enfisematosas nos mesmos (SHESTAK,
1987).
A fisioterapia ajuda na correção e prevenção de deformidades. Durante a avaliação da
criança asmática encontramos as seguintes alterações: ombros elevados e protraídos, aumento da
cifose dorsal, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax com saliência do esterno, aumento da
lordose lombar, escápulas abduzidas e rodadas, além da deformidade em peito de pombo ou ainda
“excavatum” e tensão muscular variável de toda a musculatura de pescoço, ombros e rosto.
Encontram-se inclusive, alterações de posição de cabeça, quadril e membros inferiores(GUIMARÃES,
1983).
Para prevenir tais deformidades são utilizados os seguintes recursos: a) relaxamento,
principalmente da face, pescoço e tórax superior; b) mobilidade da cintura escapular e torácica; c)
estiramento dos músculos contraturados e retraídos, especialmente peitorais, paravertebrais cervicais
e lombares, isquiotibiais, psoas, grande dorsal e d) fortalecimento da musculatura abdominal (reto e
oblíquos) e paravertebral (GUIMARÃES, 1983).
A fisioterapia respiratória tem por objetivos em quadro agudo de asma aliviar o
broncoespasmo, ajudar na remoção de secreções, melhorar o padrão respiratório e treinar posturas
específicas para controlar a dispnéia. O tratamento consiste inicialmente em posicionar o paciente de
forma adequada para possibilitar melhor atuação dos músculos respiratórios, drenagem postural,
realizando inaloterapia associada padrões ventilatórios (frenolabial e inspiração abreviada), huffing,
reeducação diafragmática, manobra de higiene brônquica como a vibração, flutter e cinesioterapia
(PAULIN et al., 2001).
Em um estudos onde foram avaliados os aspectos clínicos e espirométricos de asmáticos
submetidos a um programa de fisioterapia respiratória e demonstrou uma redução dos números de
crises em 60% dos pacientes, e diminuição a zero em 40% em relação as crises diárias. Os estudos
espirométricos realizados antes e depois do tratamento fisioterapêutico mostraram aumento da
capacidade vital em 20% e aumento do volume expiratório forçado em 40% dos pacientes. Em 10%
os valores espirométricos não se alteraram e 10% apresentaram redução da função pulmonar
durante o estudo (TERRY et al., 1999).
Uma revisão sistemática com um total de 455 participantes, foi demonstrado que a fisioterapia
respiratória não piora na função pulmonar e o broncoespasmo, melhorando o desempenho
cardiopulmonar. Porém, os autores não encontraram relação entre a melhora da performance física e
a melhora na qualidade de vida dos pacientes (RAM et al., 2000).
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Em um estudo com crianças asmáticas sobre os efeitos da hidroterapia e da cinesioterapia,
concluiu que ambas as técnicas trazem efeitos positivos no tratamento, melhorando a qualidade de
vida, através de uma redução do número de crises e hospitalizações e uma redução da atividade
inflamatória pulmonar (SUROVENKO et al., 2003).
Um estudo de caso sobre os efeitos da fisioterapia respiratória em crianças asmáticas
descompensadas, mostrou efeitos positivos na redução das crises respiratórias, melhora da ausculta
pulmonar, capacidade de realizar exercícios físicos e melhora na qualidade de vida (PAULIN, et al.,
2001).
Através de um estudo analítico experimental com 50 crianças divididas em dois grupos, um
de grupo controle e outro de asmáticas, foi aplicado Treinamento Muscular Inspiratório (TMI) e
exercícios respiratórios obtendo resultados satisfatórios na análise das varáveis PImáx, PEmáx e
PFE, melhorando a obstrução aérea das crianças (LIMA et al., 2008).
4. CONCLUSÃO
Após esta revisão bibliográfica, verificou-se que mesmo após anos de estudos sobre a asma,
ela ainda é uma doença que afeta boa porcentagem da população e é uma das causas de maior
morbidade. Baseado nessas premissas pode-se teorizar que a fisioterapia, junto a programas de
reabilitação pulmonar, nas crianças asmáticas visa a melhorar o padrão respiratório, possibilitando às
mesmas uma maior capacidade de controlar as crises, remover secreções, melhorar a postura
corporal e corrigir possíveis deformidades, e conseqüentemente, melhorar a qualidade de vida.
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