RESUMO DE CLINICA CIRURGICA HERNIAS DA PAREDE
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RESUMO DE CLINICA CIRURGICA HERNIAS DA PAREDE ABDOMINAL – CAP 70, 71 E 72 Hérnia é a protrusão de uma estrutura, víscera ou órgão da cavidade à qual pertence. E’ a saída de uma víscera através de uma cavidade abdominal por um orifício neo-formado ou pré-formado. Anatomia da região inguino-femoral – Pele – Tecido adiposo subcutâneo .Fáscia de Camper .Fáscia de Scarpa – Aponeurose do músculo oblíquo externo Obs.: Se a hérnia passar por cima do ligamento inguinal e’ hérnia direta ou indireta, se passar por trás e’ hérnia femural. Canal inguinal : Passagem entre a musculatura da parede abdominal apresentando aproximadamente 4cm de extensão no adulto. Manobra de Landivar : diagnostico diferencial para hérnia direta e indireta. O examinador coloca o índex na meia distancia entre o tubérculo púbico e a espinha ilíaca anterossuperior onde vai detectar o anel ingunal profundo como uma pequena depressão na pele, ele pede ao paciente que faca a Manobra de Valsalva, nas hérnias indiretas o examinador sentira a protusao herniaria na polpa digital, e nas hérnias diretas a protusao ocorrera ao lado da polpa digital. Conteúdo do canal inguinal : Homem : funículo espermático: músculo cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia espermáticas externas, conduto peritônio vaginal, plexo pampiniforme e ramo genital do nervo gênito-femoral. Mulher : ligamento redondo do útero Hérnias Inguinais : – 75% das hérnias da parede abdominal – Indiretas – mais comum – Diretas – mais frequente no homem à direita A forma pela qual o conteúdo herniario passa através da parede, classificam as hérnias inguinais em direta e indireta. .Indireta no homem: saco herniario se situa no funículo espermático. Essas hérnias podem, ou não, se continuarem ate’ a bolsa testicular, sendo então chamadas de inguinio-escrotais. A parte peritoneal do saco herniario e’ formada pela persistência do processo vaginal. .Indireta na mulher: persistência de uma bolsa peritonel que pode se estender ate’ o lábio maior do pudendo (Canal de Nuck) .Direta: protusao do conteúdo herniario acontece no assoalho do canal inguinal Hérnias Indiretas : - Secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritônio-vaginal - Maior taxa de prevalência - Frequente em crianças e adultos jovens - Sintomarica e associada a complicações - Com mais facilidade complica-se para estrangulamento - Mais frequente no sexo masculino Diagnósticos Diferenciais: .Hidrocele .Varicocele .Linfonodomegalias inguinais .Lipomas .Tumores do testículo e do epidídimo Hérnias Diretas: .Menos comum .Prevalencia em idosos .Menos sintomaica Resultado do enfraquecimento da musculatura da região inguinal, alteração adquirida Triângulo de Hasselbach – região de maior fragilidade na parede posterior. E’ limitado pelo ligamento inguinal inferiormente, a borda lateral do reto abdominal medialmente e os vasos epigástricos inferiores lateralmente Fatores bioquímicos e celulares Fatores ambientais Hernia inguinal em crianças se complicam com maior facilidade. Diagnostico diferencial entre hérnia e hidrocele: .Incidir luz no escroto para constatação de liquido .Hidrocele e’ irredutível .Hernia so’ não e’ irredutível se estrangulada ou encarcerada, dor forte nesses casos Avaliação das hernias Exame clínico .Manobra de Valsalva .Fatores que levam ao aumento da pressão intra-abdominal: -Hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica, tumorações abdominais volumosas ( tem que se corrigir tudo isso antes da operação porque pode ocorrer recidiva da hérnia) Exames complementares – o diagnostico e’ exclusivamente clinico, na duvida: .Ultrassonografia .Tomografia computadorizada Classificação de Nyhus Tipo I : Hernia indireta com anel inguinal profundo normal (ate’ 2 cm) Tipo II : Hernia indireta com anel inguinal interno alargada, porem com parede posterior preservado Tipo III : Defeito da parede posterior A : Hernia direta B : Hernia indireta com alargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior (hérnia mista) C : Hernia femural Tipo IV : Hernia redicivada A : Direta B : Indireta C : Femural D : Mista Tratamento Sempre cirúrgico Hérnias redutíveis (espontâneas) x Encarceradas (auxilio manual) x Estranguladas (irredutíveis) Técnicas Bassini – sutura dos arcos músculo-aponeuroticos do músculo transverso e do músculo obliquo interno. Shouldice - reforco da parede posterior do canal inguinal usando 4 camadas de sutura continua . Lichtenstein – Reparacao livre de tensão : uso de tela para hérnias inguinais – Tension free – Tela de polipropileno (Marlex) Stoppa – uso de tela para hérnias bilaterais Complicações em cirurgias 9% evoluem para complicaoces Ferida operatória Hematoma Ceroma Infecção Complicações isquêmicas: plexo pampiniforme Complicações neurológicas Hérnias Femorais – 3% das hérnias inguinais – Mais comuns no sexo feminino – Defeito : protrusões através do canal femoral – Tratamento cirúrgico Técnica de McVay – aproximação e sutura do arco aponeurotico do músculo transverso ao ligamento de Cooper com pontos separados. Hérnias Umbilicais – Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento – Infância: defeito congênito verdadeiro – desaparecem espontaneamente, na grande maioria das vezes, entre o terceiro e quarto ano de vida – Adulto: secundária a um defeito adquirido. Chamada de para-umbilicais, na maior parte do saco herniario e’ recoberto pela pele do abdome e apenas parte do saco herniario e’ coberto pela cicatriz umbilical . Mais frequentes nas mulheres (70%) – multiparidade e obesidade .Apos 35 anos de idade Sintomatologia : .Protusao, de tamanho variado, na região umbilical e dor, especialmente aos esforços podendo alcançar grandes dimensões. – Tratamento cirúrgico – sempre defeito da linha alba Hérnias Epigástricas – Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritôneo através de defeito da linha alba Quadro clinico : - mais frequente no sexo masculino 3:1 - assintomática - a sintomatologia quando presente e’ bastante variada, porem dor a palpação e’ característico – Tratamento: fechamento simples do defeito da linha alba Hérnias Incisionais ou Ventrais – Protrusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia .40% surgem no primeiro mês após a cirurgia .60% surgem nos dois primeiros meses de pos-operatorio .70% acontecem ate’ o primeiro ano de cirurgia Etiologia Tratamento Infecção da ferida cirúrgica Obesidade Idade avançada Anemia Ascite Uso de corticosteróides e quimioterapia Hipoalbuminemia Diabetes .cirúrgico Tipos Incomuns de Hérnia – Hérnia Spiegel – Hérnias lombares – raras, na parede abdominal posterior – Trígono lombar superior de Grynefelt Trígono lombar inferior de Petit Hérnia obturadora – Sinal de Howship – Romberg : dor na face medial da coxa com irradiação para joelho Tipos Especiais de Hérnia – Hérnia de Richter Pinçamento lateral da borda anti-mesentérica de víscera abdominal (tubo digestivo)- não apresenta alteração de transito intestinal – Hénia de Littré Presença apenas do Divertículo de Merckel no saco herniário – Tratamento: reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo. Mariana Procopio Cavalari - XLII
