19º Imagem da Semana: Radiografia de Tórax - Unimed-BH

19º Imagem da Semana: Radiografia de
Tórax
Enunciado
Paciente de 61 anos, sexo feminino, sem queixas no momento, foi submetida à
radiografia de tórax como avaliação pré-cirúrgica.
Qual achado pode ser observado nas imagens apresentadas?
a) Aneurisma de aorta descendente
b) Pneumonia de lobos inferiores
c) Hérnia de hiato
d) Aumento do VE
Imagem 1: Radiografia de tórax em PA
Imagem 2: Radiografia de tórax em perfil
Análise da Imagem
Imagem 3: Radiografia de tórax em PA: massa hipotransparente de contornos bem
definidos, de localização mediana, fazendo projeção sobre o diafragma.
Imagem 4: Radiografia de tórax em perfil: massa hipotransparente de contornos bem
definidos localizada posteriormente ao coração, logo acima do diafragma. Silhueta cardíaca
bem definida.
Diagnóstico
O achado observado nas imagens radiográficas é mais compatível com a protrusão
do estômago para dentro da cavidade torácica, caracterizando uma hérnia de
hiato.
O aneurisma de aorta descendente pode ser identificado como um abaulamento
na aorta descendente, que é normalmente visível com facilidade na radiografia em
perfil. A localização e o aspecto da massa não são compatíveis com esse diagnóstico.
O diagnóstico de pneumonia em lobos inferiores pode ser afastado pela forma e
limites nítidos da massa na imagem em PA, além do fato da ausência de sintomas.
O aumento do ventrículo esquerdo pode ser visto na radiografia em PA pelo
alargamento da curvatura mais inferior da silhueta cardíaca esquerda e pelo
deslocamento lateral do ápice do coração. Esse alargamento também é visível na
imagem em perfil. No caso apresentado, os limites do coração estão bem definidos e
dentro da normalidade.
Discussão do caso
A hérnia de hiato pode ser caracterizada como a herniação de elementos da
cavidade abdominal para a cavidade torácica através do hiato esofágico do
diafragma. Sua etiologia geralmente não pode ser atribuída a um fator específico.
Existem 4 tipos de hérnia de hiato. O tipo I, ou hérnia por deslizamento, é a mais
comum (95% dos casos) e consiste na herniação de parte da cárdia para o tórax. Ela
é causada por um relaxamento do anel hiatal e de toda membrana frenoesofágica,
cuja função é ancorar a porção distal do esôfago no diafragma. Como a membrana
permanece intacta, a hérnia é contida no mediastino posterior. Cerca de 95% das
hérnias de hiato são do tipo I. Sua maior implicação clínica é a propensão ao
desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), sendo a
probabilidade de sintomas da doença proporcional ao tamanho da hérnia.
O tratamento, cirúrgico ou medicamentoso, é feito usualmente apenas quando há
sintomas de DRGE.
A hérnias diafragmáticas do tipo II, III e IV são caracterizadas como hérnias
paraesofágicas e são resultantes de um defeito na membrana frenoesofágica. Esse
defeito pode levar à herniação do fundo do estômago, de todo estômago ou até de
outros órgãos abdominais para dentro do tórax, paralelamente ao esôfago. Hérnias
paraesofágicas podem ser assintomáticas ou ter consequências graves como
sangramento intestinal alto e comprometimento respiratório, requerendo cirurgia de
urgência. Apesar do seu caráter progressivo e potencialmente grave, o tratamento
cirúrgico profilático (casos assintomáticos) é raramente indicado.
O diagnóstico de hérnias de hiato maiores que 2cm pode ser feito facilmente com
radiografia contrastada com bário, endoscopia digestiva alta ou manometria
esofágica. Em caso de hérnias menores, apenas o último método citado é capaz da
identificação.
Aspectos relevantes
- A hérnia por deslizamento (tipo I) corresponde à 95% das hérnias de hiato.
- Sua maior implicação clínica é a propensão ao desenvolvimento da DRGE.
- O tratamento da hérnia tipo I pode ser cirúrgico ou medicamentoso e é feito
usualmente
apenas
quando
há
sintomas
de
refluxo.
- Hérnias paraesofágicas (tipos II a IV) são progressivas e potencialmente graves.
- O tratamento de hérnias do tipo II a IV complicadas requer cirurgia de urgência.
- O tratamento cirúrgico profilático em casos assintomáticos é raramente indicado.
Referências
1. Townsend et al. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Edition. Saunders, 2007. Cap
42 - Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease.
2. UpToDate: Hiatus Hernia (link).
Responsável
Manuel Schütze - Acadêmico do 12º período de Medicina na FM-UFMG.
E-mail: mschutze[arroba]gmail.com
Orientador
João Gabriel Marques Fonseca - Professor Adjunto do Departamento de Clínica
Médica da FM-UFMG.
E-mail: joaogabriel[arroba]medicina.ufmg.br
Revisores
Fabiana Resende e Rafael Tavares