Arisson Jose de Lima Caminotto - Sapientia

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Arisson José de Lima Caminotto
CONTRIBUINDO PARA A TRANSIÇÃO DE UMA INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA CENTRO DE REABILITAÇÃO DE CASA BRANCA - SP EM UM HOSPITAL
GERONTO/GERIÁTRICO
MESTRADO EM GERONTOLOGIA SOCIAL
São Paulo
2008
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP
Arisson José de Lima Caminotto
CONTRIBUINDO PARA A TRANSIÇÃO DE UMA INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA CENTRO DE REABILITAÇÃO DE CASA BRANCA - SP EM UM HOSPITAL
GERONTO/GERIÁTRICO
MESTRADO EM GERONTOLOGIA SOCIAL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
da Pontifícia Universidade São Paulo, como
exigência parcial para obtenção do título de
Mestre em Gerontologia sob orientação do Prof.
Doutor Paulo Renato Canineu.
São Paulo
2008
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Sabemos que a
necessidade, na medida em que
obriga o homem a transformações
adaptativas, impulsiona-o para
temas novos e específicos do
conhecimento.
Abram Eksterman
DEDICATÓRIA
À Deus,
Por ter me dado força para vencer obstáculos,
por ter me feito forte, não permitindo que o
cansaço me dominasse, e se consegui chegar a
esse ideal, mais do que tudo devo ao
Senhor.....que a luz divina continue a
iluminar o meu caminho.
Aos meus pais, Erdi Maria e Antônio Carlos,
Aos quais me deram o presente mais precioso do
universo: a vida! Já por isso seria
infinitamente grato, mas vocês não se
contentaram em presentear-me apenas com ela,
revestriam minha existência de amor, carinho e
dedicação;
Cultivaram em mim todos os valores que me
transformaram num adulto responsável e
consciente. Abriram as portas do meu futuro,
iluminando meu caminho com a luz mais
brilhante que puderam encontrar: o estudo.
Hoje, agradeço-lhes e pelo sonho que realizo.
À Thaciana,
Que nos momentos difíceis, quando o casaco já
se apossava do meu ser, me fazia parar e
refletir sobre o quão belo e admirável é
aquele que luta e persiste na busca e encontro
dos seus objetivos, não só namorada, mas amiga
de tantas horas, aventuras e devaneios.
À Sandra, Oswaldo, Priscilla e Luis Pedro,
Serei sempre grato pela dedicação,
companheirismo e pelo simples convívio que, ao
longo desses anos fortaleceram a minha
caminhada.
À Manoela e Fátima,
Pelo carinho, apoio e incentivo e mais, pela
concretização de um sonho.
Obrigado por tudo.
RESUMO
CAMINOTO, A. J.L. Contribuindo para a transição de uma instituição psiquiátricaCentro de Reabilitação de Casa Branca-SP em um hospital Geronto/geriátrico.
Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, São Paulo.
Idosos com 60 anos e mais vêm ganhando gradualmente maior
representatividade dentro da população brasileira como um todo, seja pelo
crescente aumento de sua proporção, como pelas implicações econômicas e
sociais que esse fato acarreta. Com o envelhecimento da população, é notório o
aumento do número de idosos que procuram atendimento devido a problemas de
saúde física e mental, sendo imperativo o conhecimento da realidade dessa
população para a implementação de medidas adequadas que resultem num
envelhecimento com qualidade. De acordo com as evidências epidemiológicas a
Geriatria, como especialidade, adquire papel fundamental no sistema de saúde
pública, tanto em relação ao cuidado médico direto ao paciente como na
capacitação dos recursos humanos em outras áreas envolvidas no processo. O
presente estudo propõe um projeto para a implantação de serviço comunitário,
aberto, referência regional de atendimento especializado e multidisciplinar ao idoso.
Pelo fato do envelhecimento ocorrer também em instituições psiquiátricas onde
existam pacientes de longa permanência e pela carência de estudos na literatura
pesquisada,
objetivou-se
buscar
um
novo
foco
de
análise
para
a
desinstitucionalização da unidade estudada, o CRCB, para então tornar-se num
Centro de Referência através de um projeto de assistência integral à saúde do
idoso na DRS – XIV.
Palavras - chave: Envelhecimento, idoso, geriatria, instituição psiquiátrica,
desinstitucionalização.
ABSTRACT
CAMINOTO, A. J.L. Contributing to the transition from a psychiatric institutionCenter for Rehabilitation of White House-SP in a hospital Geronto / geriatric.
Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, São Paulo.
Elderly aged 60 and over are gradually gaining greater representation within
the Brazilian population as a whole, is the growing increase in its proportion, as the
economic and social implications that this fact implies. With an ageing population,
is the remarkable increase in the number of elderly people seeking care because
of problems of physical and mental health, and essential knowledge of the fact that
population for the implementation of appropriate measures that result in aging and
quality. According to epidemiological evidence on Geriatrics, as specialty, acquires
key role in the public health system, both in relation to direct medical care to
patients and the training of human resources in other areas involved in the
process. This study proposes a project for the deployment of community service,
open, regional reference of multidisciplinary and specialized care to the elderly.
Because of ageing also occur in psychiatric institutions where there are long-stay
patients and the lack of studies in the literature search, it was aimed to seek a
new focus of analysis for deinstitutionalisation unit of study, the CRCB, then
become a Centre Reference through a project of assistance to full health of the
elderly in DRS - XIV.
Key - words: Aging, elderly, geriatric, psychiatric institution, deinstitutionalization.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CAIS
Centro de Atenção à Saúde
Caps
Centro de Atenção Psicossocial
CNSM
Conferência Nacional de Saúde Mental
CONASP
Conselho Consultivo de Administração de Saúde e
Previdência
CRCB
Centro de Reabilitação de Casa Branca
DataSUS
Fonte de dados do Sistema Único de Saúde
DML
Depósito de Material de Limpeza
DiR-XX
Divisão Regional de Saúde XX
DINSAM
Divisão Nacional de Saúde Mental
DRS
Delegacia Regional de Saúde
ERSAS
Escritórios Regionais de Saúde
HD
Hospital-Dia
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
ILPP
Instituição de Longa Permanência Psiquiátrica
MEC
Ministério da Educação
MLA
Movimento da Luta Antimanicomial
MTSM
Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental
NAPS
Núcleos de Atenção Psicossocial
NTC
Núcleo de Terapia Comportamental
OMS
Organização Mundial da Saúde
OPS/OMS
Organizações Panamericana e Mundial de Saúde
PIB
Produto Interno Bruto
SAME
Serviço de Arquivo Médico Estatístico
SUS
Sistema Único de Saúde
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Percentual de Idosos na População da DRS-XIV, Por Faixa
Etaria, 004..............................................................................
58
TABELA 2- Percentual de Idosos por Faixa Etária, DRS-XIV, 007..........
59
TABELA 3- População Masculina Por Faixa Etária, DRS-XIV, 2007.........
60
TABELA 4- População Feminina por Faixa Etária, DRS-XIV, 007...........
60
TABELA 5- Evolução da População Acima de 60 Anos na DRS-XIV........
61
TABELA 6- Percentual de Internações de Idosos na DRS-XIV, 004........
61
TABELA 7- Percentual de Internações de Idosos na DRS-XIV, 2006.......
62
TABELA 8- Valor Médio de Internações, Geral e Mais de 60 Anos, 2006.
63
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO....................................................................................... 13
2
REVISÃO BIBLIOGR[AFICA................................................................
17
CAPÍTULO I
1
BREVE HISTÓRICO DA PSIQUIATRIA...............................................
17
2
PSIQUIATRIA COMO ESPECIALIDADE MÉDICA..............................
24
3
REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA...........................................
26
4
A RELAÇÃO ENTRE A REFORMA SANITÁRIA E A REFORMA 33
PSIQUIÁTRICA....................................................................................
5
O MOVIMENTO DE LUTA ANTIMANICOMIAL.................................... 34
6
OS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL SUBSTITUTIVOS AO 35
MODELO MANICOMIAL.......................................................................
6.1 RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS..........................................................
37
CAPÍTULO II
1
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO.........
39
2
UM SERVIÇO PARA O IDOSO DA REGIÃO DA DRS-XIV.................
43
CAPITULO III
1
HISTÓRICO DO CRCB.........................................................................
49
1.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-ECONÔMICAS DA REGIÃO DO
CENTRO DE REABILITAÇÃO DE CASA BRANCA..............................
55
1.2 A INSTITUIÇÃO: SEU ESPAÇO E UTILIZAÇÃO A INSTITUIÇÃO:
SEU ESPAÇO E UTILIZAÇÃO..............................................................
58
3
JUSTIFICATIVA............................................................................ 62
4
OBJETIVOS........................................................................................... 71
5
METODOLOGIA....................................................................................
72
6
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.......................................................
79
7
CONCLUSÃO........................................................................................
82
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................
85
ANEXOS................................................................................................
88
1
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, segundo FERNANDES FILHO et al (2006), observase uma tendência mundial de crescimento da faixa etária acima dos 60 anos,
devido
principalmente
ao
desenvolvimento
de
novas
tecnologias
e
conhecimentos científicos na área da saúde, com conseqüentes mudanças nos
perfis epidemiológicos. Estudos estatísticos demonstram aumento considerável
de idosos nos países menos desenvolvidos, que mesmo apresentando parte da
população vivendo em condições desfavoráveis conseguiram, ao longo dos
últimos 60 anos, prevenir e curar muitas doenças fatais.
O século XX foi marcado pela explosão de medidas protetoras visando
postergar a morte; naquelas populações onde tais medidas inexistem ou são
precárias, seus elementos estão mais expostos a riscos e a possibilidade de
morte está presente em todos os períodos da vida, enquanto nas populações
protegidas, que fazem parte de comunidades mais desenvolvidas, a morte pode
ser postergada por muitos anos (CAMARANO, 2004).
Diante das mudanças nos perfis epidemiológicos em nosso país ocorridas
desde o início do século passado, estudos apontam um crescimento acentuado
da população idosa e em conseqüência a maior evidência das doenças crônicodegenerativas, mudando assim o perfil epidemiológico brasileiro.
As estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005), no ano
de 2025 serão mais de 30 milhões de idosos, o que colocará o Brasil na sexta
posição mundial.
Um exemplo típico dessa transição demográfica é o aumento da
longevidade da população; um brasileiro nascido durante a Segunda Guerra
2
Mundial tinha como expectativa de vida ao nascer, 39 anos de idade, sendo
que atualmente, essa expectativa saltou para aproximadamente 68 anos,
devendo ainda, aumentar nas próximas décadas (RAMOS et al. 2003).
Ainda segundo o IBGE, para o ano de 2020 a estimativa é de um
decréscimo de 2% da população na faixa etária de O a 14 anos de idade, já
para a faixa etária de 15 a 64 anos, um acréscimo de 105%, enquanto que, para
a faixa etária de 60 anos ou mais de idade, esse acréscimo será ainda maior
(250%).
Em vista do crescente número de pessoas idosas, o manejo do seu bemestar constitui um desafio para o futuro, já que esse aumento populacional será
acompanhado de grandes mudanças na freqüência e distribuição do processo
saúde-doença desses indivíduos. E esse desafio cabe a toda comunidade,
como diz o Artigo 3°, inciso II da Lei 8842 de 1994 (Lei do Idoso): "o processo
de envelhecimento diz respeito à sociedade em geral, devendo ser objeto de
conhecimento e informação para todos”. E em relação à área da saúde, o Artigo
10, inciso II, alínea b diz: "prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do
idoso, mediante programas e medidas profiláticas".
FERNANDES FILHO et al (2006) destacam as preocupações na área da
saúde são, sobretudo, quanto às limitações e diminuição na qualidade de vida
dos idosos, e não somente com as doenças decorrentes do aumento da
expectativa de vida, pois há investimentos, mesmo que limitados, em
cuidados especializados e em produção de conhecimento: multidisciplinares.
A maioria dos indivíduos deseja viver cada vez mais, porém a
experiência do envelhecimento está trazendo angústias e decepções
principalmente aos países em desenvolvimento, cujas sociedades não se
3
encontram preparadas para esta rápida mudança no perfil epidemiológico.
Uma questão muito presente na Gerontologia, mas pouco abordada pelos
demógrafos, até porque foge um pouco do seu campo de trabalho, é a qualidade de
vida ou sobrevida dos idosos, em termos de saúde e autonomia. Existem doenças
crônicas que antes de representarem um risco de vida constituem uma ameaça à
autonomia e independência do indivíduo (UYEHARA, 2004).
Estudos da OMS em 1984 estimam que, numa corte na qual 75% dos
indivíduos sobrevivem aos 70 anos, cerca de um terço de sobreviventes será
portador de doenças crônicas e pelo menos 20% terão algum grau de incapacidade
associada. Esta constatação leva à preocupação imediata com o aumento da
demanda por serviços de saúde e nos custos que o envelhecimento da população
pode acarretar.
A abordagem médica tradicional do adulto hospitalizado, de um modo geral
adequada para o adulto jovem, não se aplica em relação ao idoso. Estudos
populacionais demonstram que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos
uma doença crônica e destes idosos (10%) possuem, no mínimo, 5 destas
patologias (RAMOS e cols., 1993). A falta de difusão de conhecimento geriátrico
junto aos profissionais de saúde tem contribuído decisivamente para as dificuldades
na abordagem médica do paciente idoso.
De acordo com as evidências epidemiológicas expostas acima, a Geriatria,
como especialidade, adquire papel fundamental no sistema de saúde pública, tanto
em relação ao cuidado médico direto ao paciente como na capacitação dos recursos
humanos em outras áreas envolvidas no processo.
A
manutenção
da
capacidade
funcional
na
senescência
está
intimamente ligada à qualidade de vida, sendo um bom indicador de saúde.
4
Entende-se por capacidade funcional, a capacidade de realizar as atividades
básicas e instrumentais de vida diária, ou seja, a manutenção da autonomia e
independência dos idosos.
Em janeiro de 1994, foi promulgada a lei nº 8842/94, consagrando a
Política Nacional do Idoso, visando assegurar os direitos do idoso, assim
com as condições para a promoção de sua autonomia integral e a
participação na sociedade; não obstante, pouco se concretizou desde então.
Com o apoio das políticas sociais e de saúde, consegue-se promover
habilidade funcional da população idosa e construir um sistema adequado de
suporte a ela, aumentando as chances de uma velhice saudável.
Inspirado por essa realidade, ou seja, pelo envelhecimento que também
ocorre em instituições psiquiátricas que possuem pacientes de longa permanência
e pela escassez de estudos na literatura a respeito da prevalência de demências
em hospitais, surgiu esta proposição de estudo, objetivando buscar através de
uma abordagem qualitativa um novo foco de análise sobre a desinstitucionalização
de uma instituição de longa permanência psiquiátrica (ILPP), no caso específico o
Centro de Reabilitação de Casa Branca (CRCB) situada no interior de São Paulo,
para uma de referência, elaborarando um projeto de assistência integral à saúde
do idoso para a DRS – XIV afim de contribuir para capacitação de uma equipe
multiprofissional pré-existente para assistência à saúde integral do idoso na região
DRS – XIV e finalmente historiar a transição de um hospital psiquiátrico para
centro de referência para o idoso e Conhecer a história da instituição.
Para entender-se melhor a natureza deste estudo, é importante elaborar uma
revisão bibliográfica sobre a história do surgimento da Psiquiatria como
especialidade médica passando pela Psiquiatria Brasileira, bem como seu processo
5
de reforma e desinstitucionalizaçâo, contextualizando com a política econômica de
saúde. Necessário para dar uma seqüência lógica no trabalho é fazer um
levantamento histórico do CRCB, desde sua fundação até os dias atuais, realizando
uma consulta junto aos sites do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia Estatística) e
DataSUS (Fonte de dados do Sistema Único de Saúde) a fim de se conhecer a
população de idosos com mais de 60 anos, bem como seu volume de internação,
tempo de permanência e suas principais causas, na região da DIR XIV, uma divisão
administrativa adotada pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, que tem
sua sede na cidade de São João da Boa Vista e é composta pela cidade de Casa
Branca, sede do CRCB, juntamente com outros 19 municípios. Com estes dados
pretende-se concluir esta pesquisa.
Esperamos justificar nosso pleito com bases epidemiológicas e estatísticas,
mostrando a situação atual da rede pública no tocante ao atendimento destinado ao
idoso em nossa região administrativa, ou mesmo o que talvez seja realidade a nível
nacional.
Muito além de nossa realização pessoal e profissional no âmbito da saúde
pública, a concretização deste projeto poderá ampliar os horizontes dos demais
profissionais em nossa região ou mesmo a nível estadual, colaborando efetivamente
para melhorar a assistência a esta população que há longo tempo tem sido
negligenciada pela sociedade.
Devemos também ressaltar que proporcionando uma melhor assistência ao
idoso, além de resgatar merecidamente sua dignidade e cidadania, estaremos
contribuindo ativamente para a utilização racional dos recursos do estado reduzindo
gastos desnecessários com internações, reinternações e procedimentos que muitas
6
vezes são indicados sem levar em conta a situação clínica global dos pacientes, e
nem sempre resolvem ou mesmo aliviam seus males.
De acordo com tudo que foi exposto até então devemos enfatizar que, no
decorrer da implantação e funcionamento deste serviço, poderemos modificar suas
características de acordo com a realidade observada ou necessidade da população
assistida, visto que nosso objetivo, entre outros, também consiste na obtenção de
novos dados epidemiológicos e estatísticos.
A partir daí, teremos as bases necessárias para o entendimento deste estudo.
7
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
CAPÍTULO I
1 BREVE HISTÓRICO DA PSIQUIATRIA
“A história da nossa psiquiatria é a história de um processo
de asilamento; é a história de um processo de medicalização
social”. (Amarante, 1994:74)
Casos de perturbações mentais estão registrados por toda a História e são,
desde as épocas mais remotas, citados por historiadores, poetas, pintores,
escultores e médicos. O século XVII traz o tema da ''loucura'' em obras poéticas,
enquanto o mundo científico, Leonardo da Vinci, Galileu Galilei, Descartes, Pascal e
Isaac Newton revolucionavam as ciências naturais e o pensamento humano. Estas
descobertas influenciaram a evolução científica natural da medicina e da própria
psiquiatria com descrições sobre a cólera aguda, a mania, a histeria, a paralisia geral,
a miastenia e a esquizofrenia. Do ponto de vista assistencial, entretanto, os doentes
eram marginalizados, escondidos.
O primeiro grande passo para o progresso científico da Psiquiatria ocorreu no
século XVIII, com os estudos do médico francês Philippe Pinel, o qual instituiu
reformas humanitárias para o cuidado com os doentes mentais.
A Psiquiatria nasceu no final do século XVIll, de acordo com Michel Foucault,
quando foi reconhecida a uma área da medicina a incumbência de cuidar de uma
determinada parcela da população excluída do meio social, sendo decisivo o papel
assumido pelo alienismo ao ceder a marginalização de indivíduos o sentido de
8
assistência e cura (MAGRI, (2005).
A constituição do paradigma psiquiátrico, no entanto, remonta ao século XVII,
quando, foram criadas casas de internamento para indigentes, homossexuais,
epilépticos, alienados, entre tantos pertencentes à população excluída, com o
objetivo de ordenar o espaço social de um contingente que, ávido por mudanças,
pretendia redimensionar o mundo da miséria. Até sua constituição enquanto
disciplina médica, a Psiquiatria passou por Inúmeras reformas sendo uma das
principais a mudança da função dos hospitais ou casas de internação.
Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de
assistência aos pobres. Instituição de assistência, como também de
separação e exclusão. O pobre como pobre tem necessidade de
assistência e, como doente, portador de doença e de possível contágio, é
perigoso. Por estas razões, o hospital deve estar presente tanto para
recolhê-lo, quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O
personagem ideal do hospital, até o século XVIII, não é o doente que é
preciso curar, mas o pobre que está morrendo [ ... ] (Foucault, 1979, p.10).
Portanto, se antes a internação tinha por objetivo a assistência aos indigentes
e pobres, a partir do século XVIll ocorre a modificação da função hospitalar que
adquire a função de instrumento terapêutico". Enquanto que a loucura:
No novo mundo asilar tornou-se um fato que concerne essencialmente à
alma humana, sua culpa e liberdade, ela inscreve-se doravante na
dimensão da interioridade; ela inscreve-se doravante na dimensão da
interioridade; c por isso, pela primeira vez, no mundo ocidental, a loucura
vai receber status, estrutura e significado psicológicos. Mas esta
psicologização é apenas a conseqüência superficial de uma operação mais
surda e situada num nível mais profundo - uma operação através da qual a
loucura encontra-se inserida no sistema de valores e das repressões morais.
[ ... ] (Foucault, 1968, p. 83-84).
Foram as reformulações da sociedade ocidental frente às transformações
ocasionadas pela primeira Revolução Industrial que levaram a uma maneira
diferente de se encarar loucura, de intervir sobre ela. A inserção da loucura na vida
social trouxe uma nova reflexão sobre o personagem social do louco ou do homem
9
passível de enlouquecimento. Novas necessidades surgiram com a Revolução
Industrial, novas exigências que influíram "criação de um novo homem" (BIRMAN,
1978, p.178) e em novas necessidades.
Ainda de acordo com Birman, a inserção da nova concepção de loucura no
espaço social em fins do século XVIlI constituiu, através de suas diversas
instituições, e em última instância, a caracterização do normal e do anormal. A
família seria a responsável por marcar em primeiro lugar as regras do convívio
social que assim definiam os limites do normal e do anormal. O louco é tomado
como incompreensível, fora do mundo concreto das instituições e dos aspectos
culturais que definem o espaço social.
Benedict (1934) refere-se ao fato de que o que o que liga os homens em
determinada sociedade é a cultura, idéias e padrões que tem em comum,
considerando anormais aqueles que fogem às ações e reações aceitas como
"normais". Cada sociedade, ao elaborar seus padrões de normalidade, por meio de
depósitos legais ou tradição de costumes, pretenderia garantir orientação às
gerações seguintes. Estes "padrões de cultura" seriam responsáveis pela aceitação
ou não dos indivíduos identificados como "normais" ou não no decorrer do cotidiano
dos grupos sociais. Na Europa embasada pelo positivismo e pelas teorias de
degeneração, Birman (1978) acrescenta o que seria estar alienado:
[ ... ] Estar alienado significa perder as normas atuais da cultura
e do desenvolvimento, e passar a viver segundo normas
correspondentes á outros estágios da formação da cultura. Ser
alienado corresponderia a regredir aos estágios precoces da
humanidade (Birman, 1978, p. 209).
O autor afirma ainda que a concepção positivista de normal e patológico era
análoga à da Medicina e da Psiquiatria de então. Dessa forma, a alienação e as
exigências de uma nova sociedade em processo de industrialização se implicam
10
intimamente tornando necessário o surgimento de uma ciência capaz de estabelecer
parâmetros e regras de conduta a serem exercitados pelos sujeitos sociais.
Na sociedade liberal, havia chances constantes de desenvolvimento e
crescimento industrial para todos os indivíduos que assim desejassem. Nesta ordem,
considerada a "etapa mais desenvolvida da História” estaria definido o instrumento
de separação entre aqueles mais preparados física, moral e geneticamente para a
nova fase da humanidade. Os distúrbios presentes na figura do louco seriam então
similares aos apresentados na estrutura moral do selvagem, entretanto apesar desta
desconfiança, os alienados são de uma imprevidência que só pode ser comparada à
dos selvagens (BIRMAN, 1978).
A criação da Psiquiatria contribuiu decisivamente para esta nova ordem,
afastando do convívio social, com o objetivo de "recuperação moral", os alienados
considerados como obstáculos para a nova sociedade que nascia. Eram assim
considerados como obstáculos na medida em que eram seres improdutivos, massa
inerte que em nada contribuía para as atividades industriais. Os alienados eram
considerados o "negativo" da ordem sendo necessário, portanto, sua reclusão para
evitar qualquer impedimento ao trajeto regular da sociedade industrial. Além do mais,
os loucos acarretavam também despesas, cuidados e observação permanente o
que significaria diminuição de braços e renda na família; e com o surgimento do
asilo, essa demanda de despesas e cuidados desapareceu, portanto o "asilo tornouse a própria possibilidade de crescimento industrial" (BIRMAN, 1978, pp 241-242).
Não sendo elemento socializado, ou seja, não incorporando os padrões
usuais esperados pela sociedade industrial, o ator social poderia ser apontado como
desviante merecedor de um processo de isolamento social a fim de que pudesse ser
resgatado para o convívio coletivo. É através da supressão de seus direitos civis e
11
de sua liberdade, que os alienados receberiam sua punição por estarem alheios à
sociedade real. A normatização destes indivíduos, ou seja, à volta a sua condição de
homem produtivo, seria a condição para a recuperação de sua liberdade, direitos e
voz frente à sociedade.
Nesse processamento o ator social, ao socializar-se, terá que digerir os
códigos que simbolizam o viver em sociedade, de forma padronizada e ideologizada;
o próprio grupo social e principalmente as instituições acabaram por moldar os
comportamentos e assimilar os papéis sociais exercidos por cada um e de acordo
com normas pré - estabelecidas. Para Birman,
[ ... ] o alienado é colocado num contexto pedagógico que teria dois
efeitos simultâneos e intrinsecamente articulados. Dominado por um
lado, ele percebe também a dominação sofrida pelos agentes de sua
dominação. O alienado sente a submissão, t1sica e simbolicamente, e
percebe no outro os efeitos desta. Através deste duplo registro da
hierarquia um ensinamento vai se formulando e se impondo ao louco:
quem manda e quem é mandado; quem dirige e quem executa; de
que lugares e funções o sistema de poder, que define o espaço social,
se constitui e o asilo reproduz numa menor escala ( Birman, 1978, p.
387).
Neste sentido, a Medicina, e sua mais nova área, a Psiquiatria, funcionariam
conjuntamente com o Estado para a manutenção da ordem e, contra a desordem da
sociedade.
A desordem seria então encarada não apenas como influência negativa sobre
a saúde física dos indivíduos, mas, fundamentalmente uma "deficiência" na moral,
responsável pela corrupção dos costumes, pela criminal idade, pela descrença na
religião, enfim, por uma "decadência da civilização" (MACHADO, 1978).
[...].Os crimes e a alienação mental constituiriam exemplos
privilegiados, assim como todas as faltas e ataques ao sistema
de regras estabelecidas. A Medicina investigando o homem do
ponto de vista físico e moral, poderia ser então encarada como
instrumentadora do Estado para a manutenção da Ordem
(Birman, 1978. p.253).
12
Quando a saúde física e moral dos indivíduos está comprometida, estes se
tornam uma ameaça para o Estado e por conseguinte, exige uma espécie de "polícia
médica" para proteger o homem do perigo que ele mesmo representa; a medicina
portanto, representa uma estância de controle da vida social.
Higienizadora do espaço público, encarregada de recuperar os corpos
alienados, a Medicina e a Psiquiatria seriam "instrumentadores" do Estado na
remoção dos “obstáculos" que se oporiam ao progresso.
A Psiquiatria articulou-se no plano da manutenção da Ordem desenvolvendo
uma vigilância moral, uma normatização dos indivíduos, fundando suas teorias e
explicando as anormalidades principalmente através das ciências biológicas.
A função da Medicina, bem como da Psiquiatria, é repor o funcionamento
normal do organismo dentro de um padrão de normalidade construído por meio da
observação, experimentação, estudos de caso e padronização dos papéis sociais
exercidos dentro da sociedade. Logo, durante os processos terapêuticos, o
profissional da psiquiatria, o médico em geral, tem por objetivo corrigir os problemas
de desvio, recompondo o organismo, restaurando a sua ordem, a saúde e
controlando sua desordem físico-orgânica (D' LNEÃO, 1992, p.290).
Durante todo o século XIX, a Psiquiatria manteve-se presa às idéias raciais.
Tais idéias foram incrementadas com novas vestes científicas. No Brasil, estas
idéias sofisticaram-se, seja com a adoção e adaptação das teorias nascidas na
Europa, seja com a própria produção intelectual nacional. Inclusive, houve a
incorporação das descobertas microbiológicas que serviram para experimentos que
correlacionavam certas características histológicas às causas das doenças mentais.
Porém, todas se pautavam no princípio da inter-relação entre as características
"hereditárias, as correlações anatomofisiológicas e a gênese da doença. Desta
13
maneira, houve um predomínio dos enfoques organicistas e dos aspectos
comumente apontados como reveladores da doença mental" (ENGEL, 2001, p.155).
É importante ser ressaltado que no século XIX as pesquisas da medicina
avançavam nos estudos sobre as bases do sistema nervoso, dos órgãos, dos
tecidos, sobre a Biologia em geral. Nesta tendência, a doença mental começa a ser
entendida como sendo de ordem neurocerebral, ou seja, os processos mentais
seriam explicados com base na neurofisiologia e na bioquímica do sistema nervoso,
mesmo ainda não detectado com clareza a ordem do corpo afetada.
Desta forma, a loucura passou a ser medicalizada e descrita por meio do
modelo organogenético inspirado nos trabalhos de Morel sobre a degenerescência,
na perspectiva de que o louco não seria aquele que se comporta mal, de maneira
anormal, e sim um organismo que funciona mal, que produz atitudes imprevisíveis
que, necessita de mais estudos, controle e disciplina para sua possível cura.
O organicismo representou uma nova fase na Psiquiatria: a conclusão do
processo de medicalização da loucura, ou seja, a incorporação definitiva do saber
alienista como área médica. No Brasil, o organicismo é responsável pela própria
inauguração da Psiquiatria, a qual caberiam "[ ... ] as funções de cura e assistência,
de medicalização e exclusão, da prática hospitalar e da limpeza da cidade [ ...
l"(CUNHA, 1988, p.44).
O organicismo não exclui o tratamento moral, mas abrange-o. A moral,
veiculada pela Psiquiatria, relaciona-se com o processo de transformação,
proporcionado pela ação alienista e pela instituição asilar, de um caráter
indisciplinado em um indivíduo regulado por normas e disciplinado (BIRNAN, 1978).
O espaço asilar se confirmaria mais uma vez como a representação da
Sociedade contendo aspectos e mecanismos do espaço social que "visam
14
restabelecer os internados em direção de algum padrão ideal" colocando assim o
alienado mental con1o um tipo especial de doente a que cabe a instituição asilar
tratar.
Desde suas origens a Medicina Mental sempre procurou uma justificativa de
ordem física para a alienação mental; um fundamento de ordem empírica e, portanto,
corpórea que justificasse a sua inserção enquanto área da medicina.
Se a Psiquiatria tinha pretensões de pertencer ao campo da Medicina deveria
apresentar fundamentos estabelecidos que fossem coerentes e homogêneos com
sua prática curativa, de forma que validassem os seus métodos e discursos. Sendo
assim, seria importante que os princípios da fisiologia estivessem presentes na
prática clínica da medicina mental a fim de que se tornasse uma "Ciência como
Medicina somática, surgido com o progresso humano deflagrado pelo Século das
Luzes" (BIRMAN, 1978, p.43).
De acordo com Birman (1978), Pinel, também responsável pela primeira
revolução psiquiátrica que trouxe o rompimento com a "tradição demonológica da
loucura" e sua transformação em doença mental, foi o primeiro a delinear o conflito
que se estabeleceu entre o aspecto físico e o moral e a importância destes dois
elementos na etiologia da alienação, na escolha sobre quais desses aspectos, teria
maior preponderância na ação Psiquiátrica.
Estes elementos ou concepções surgidas era a escola somaticista, que
buscava no corpo as causas da alienação mental e a escola psicológica que
transferia o "problema” somente para o aspecto moral, para a desregulamentação do
universo
afetivo
dos
indivíduos.
Tais
concepções
se
complementariam
posteriormente, mas a causa orgânica sempre tentando sobrepor-se à psicológica.
Há uma procura constante, uma insistência por um corpo anátomo-patológico
15
para fixar a alienação mental e os comportamentos correspondentes. Existindo
sempre uma insistência em localizar a loucura no espaço cerebral, considerado
centro das funções vitais e base da sustentação do espírito.
Para que os loucos se tornassem objetos da percepção e tratamento médico,
seria necessário que a loucura fosse considerada uma doença. Uma vez que o
médico é considerado um indivíduo que possui um saber sobre a doença, aquele
que pode proporcionar sua cura, para que os loucos pudessem ser tratados por um
médico seria necessário que fossem transformados em doentes.
Era necessário tratar e falar dos loucos como enfermos para justificar a sua
inclusão na instituição médica, já que ainda não estava tão claro no final do século
XVIIl e início do XIX que os loucos deveriam ser objeto de cuidados médicos. Na
medida em que foram tornados objetos da Medicina Mental foram também
considerados doentes e, portanto, dependentes de ajuda médica. Mas, para tal, foi
necessário que o saber médico desse legalidade, validasse e oferecesse jurisdição
sobre o processo de recuperação moral do alienado (BIRMAN, 1978).
A transformação da doença mental como objeto permitiu e cedeu legitimidade
para o diagnóstico, apropriação e cura do louco, que passou então, a ser objeto da
ação do alienista, Apesar de ainda serem inexistente as marcas cerebrais na
alienação mental no início do sécu1c XIX, a loucura transformada em doença mental
poderia ser curada pela ação psiquiátrica, pois ainda existia o desvio das paixões,
da moral do indivíduo.
Apesar das verdadeiras causas físicas não serem conhecidas, existiam as
condições predisponentes que levariam ao estado de loucura ou distúrbios mentais.
Dentre as causas citadas estariam, por exemplo: "as condições de gestação, quedas
ou golpes na cabeça, epilepsia, desvios sexuais, prostituição e outras doenças
16
epilepsia, desvios sexuais, prostituição e outras doenças crônicas e, principalmente
a hereditariedade" (ESQUIROL, 1819, p. 64 apud BIRMAN, 1978, pp.72-73).
Percebe-se que a doença mental, na maioria das vezes, era tratada como
sinônimo de moralização, esse traço que aparece de forma clara no que se refere ao
papel feminino na sociedade do XIX. O casamento, o ambiente familiar, a
maternidade, enfim, manifestar qualquer resistência em relação a estes valores,
considerada essenciais a toda mulher, é transformado em causa física da alienação
na medida em que contraria a norma instituída. "Na loucura feminina, a transgressão
atinge não apenas as normas sociais, senão a própria natureza que destinou à
mulher o papel de mãe e esposa" (CUNHA, 1988, p.144).
Sendo assim, a moral da Sociedade é, antes de tudo, a moral da família.
A Psiquiatria não cria as normas, a moral social, as práticas de exclusão ou
controle social, ela legaliza, uma "densidade" cientifica, um arcabouço conceitual,
para justificar certas práticas de controle e exclusão. É no espaço social, de acordo
com Cunha (1988), que a exclusão é realizada, pelo projeto de dominação que uma
Sociedade e uma Cultura realizam em si mesmas, que passa a avaliar no conjunto
dos comportamentos os que são coerentes ou não com o seu projeto global. É neste
contexto que o discurso psiquiátrico pode surgir para ser o instaurador da
normalidade, da moral, da família, da escola, que vão constituir o sujeito adequado
para o mundo da burguesia triunfante.
17
2 PSIQUIATRIA COMO ESPECIALIDADE MÉDICA
Para PICCININI (2000) a Psiquiatria, como especialidade médica, tomando
Philippe Pinel (1745-1826) como seu marco inicial, estaria completando duzentos
anos. A loucura, seu objeto de estudo é tão antiga quanto a do homem na face da
terra. A psiquiatria nasceu dentro dos asilos e da necessidade de abrigar, proteger,
cuidar, investigar, diagnosticar e tratar os indivíduos que da loucura fossem
acometidos. Fica bastante claro que os loucos existiam antes do que os psiquiatras,
e que a loucura representa um tremendo desafio para todos interessados em
estudá-la. Tanto a loucura é um desafio que muitas outras áreas do conhecimento
se associam neste processo de investigação dos seus segredos. Filósofos,
sociólogos, antropólogos, neuroscientistas, psicofarmacologistas São apenas os
mais notáveis nesta luta.
Terminada a Segunda Grande Guerra Mundial aceleraram-se as mudanças
positivas na psiquiatria, o surgimento dos antipsicóticos e antidepressivos
aceleraram o esvaziamento dos grandes hospitais. O Action for Mental Health do
Pres. Kennedy estimulou a assistência ambulatorial e comunitária com o
conseqüente surgimento de novas técnicas psicoterápicas e novas abordagens
terapêuticas. Saímos de uma psiquiatria sem diagnóstico para uma psiquiatria com
diagnóstico e surgiram questionamentos fundamentados sobre a psicanálise.
No momento em que parte das névoas que envolviam a loucura começavam
a dissipar-se surgiu o movimento chamado de antipsiquiatria que sacudiu os
ambientes universitários e o grande público. Os psiquiatras que vinham
revolucionando o atendimento do doente mental ficaram na defensiva.
18
O primeiro a se lançar contra a concepção psiquiátrica de doença mental foi
Thomas Szazs com seu "Mito da Doença Mental". Szaz era um psicanalista húngaro
e sua idéia era simples: se houvesse lesão, era caso neurológico, se fosse problema
de conduta a lei resolveria, o tratamento seria psicológico e os psiquiatras não
tinham nada a fazer. A ele se seguiram David Cooper, Ronald Laing e A. Esterson.
Com pequenas diferenças eles encontraram os culpados pela doença mental, a
família e a sociedade. Laing defendeu a concepção da metanóia, ou seja, viagem
interior em que a doença mental constitui a única maneira de escapar à ação
alienante da sociedade. Basaglia e seu grupo de seguidores acrescentou a
concepção política. A sociedade é o flagelo essencial e ela é que deve ser
combatida. Surgiu então a Lei 180 da Reforma Italiana tão cara ao movimento
antimanicomial brasileiro.
Certamente é um fato notável neste processo histórico o surgimento desta
corrente de pensadores que resolveram o problema da loucura afirmando que ela
não existia e que era uma criação dos psiquiatras a serviço de uma burguesia em
ascensão. O mais incrível ainda foi constatar a adesão de alguns psiquiatras a estas
idéias. Foucault deixa bem claro isso quando afirma " caminho aprisionador sobre a
loucura, qual seja a que submete a experiência radicalmente singular de
enlouquecer
à
classificações
terapêuticas
ditas
científicas;
submissão
da
singularidade da norma da razão e da verdade do olhar psiquiátrico, rede de
biopoderes e disciplinas que confirman o controle social do louco". Alguns autores
brasileiros repetem estas afirmações usando palavras diferentes. (BIRMAN, . 1978).
Já Serra, (1979) é bem mais explícito "as espécies patológicas foram
produzidas pela psiquiatria a partir da maneira como ela organizou os asilos, da
maneira que ela selecionou aquelas que deveriam ser recolhidas". O mesmo autor
19
(Serra,1979) a sociedade burguesa se socorreu da psiquiatria para resolver um
grande problema, o que fazer dos indivíduos cujo comportamento era incompatível
com a ordem proposta e ao mesmo tempo impossível de serem tratados como
criminosos".
Examinar estas supostas verdades, questionar afirmações político-ideológicas
apresentadas como ciência é um dos objetivos do estudo da História. Ela não deve
ser uma mera cronologia de fatos, é imperiosa a necessidade de se relacionar os
acontecimentos com sua época, entender as relações sociológicas, políticas e
econômicas envolvidas, sem esquecer que estamos lidando com um fato concreto, a
loucura.
3 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Tratar da reforma psiquiátrica brasileira requer abordar a história da
psiquiatria no Brasil, bem como a sua concepção acerca da loucura.
A psiquiatria surge, com a chegada da Família Real ao Brasil, com o objetivo
de colocar ordem na urbanização, disciplinando a sociedade e sendo, dessa forma,
compatível ao desenvolvimento mercantil e as novas políticas do século XIX.
É a partir do embasamento nos conceitos da psiquiatria européia, como
degenerescência moral, organicidade e hereditariedade do fenômeno mental, que a
psiquiatria brasileira intervém no comportamento considerado como desviante e
inadequado às necessidades do acúmulo de capital, isolando-o e tratando-o no
hospital psiquiátrico.
“O saber e o poder médicos, artificialmente, criam uma
legitimidade de intervenção da classe dominante sobre os
despossuídos através da nova especialidade - a psiquiatria - da
20
nova instituição (...) o Hospital Psiquiátrico. O objeto dessa
intervenção (...) o sofrimento mental - é reduzido, através de
um artifício conceitual, a categoria de “doença mental”,
subtraindo-se toda a complexidade de fenômenos diversos,
singulares e compreensíveis no contexto da existência
humana” (Feffermann et al, 200: 4).
O Manicômio, dentre outros dispositivos disciplinares igualmente complexos,
atravessou séculos até os nossos dias, conformando uma sociedade disciplinar com
dispositivos disciplinares complementares num processo de legitimação da exclusão
e de supremacia da razão.
Na década de 60, com a unificação dos institutos de pensões e de
aposentadoria, é criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). O Estado
passa a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e concilia pressões sociais
com o interesse de lucro por parte dos empresários. Dessa forma, cria-se uma
“indústria para o enfrentamento da loucura” (AMARANTE, 1995, p.13).
É no contexto do Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental, no fim da
década de 70, que surge a questão da reforma psiquiátrica no Brasil. Pequenos
núcleos estaduais, principalmente nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e
Minas Gerais constituem o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM).
A questão psiquiátrica é colocada em pauta: “... tais movimentos fazem ver à
sociedade como os loucos representam a radicalidade da opressão e da violência
imposta pelo estado autoritário”. (ROTELLI et al, 1992: 48)
A violência das instituições psiquiátricas, dessa forma, é entendida como
parte de uma violência maior, cometida contra trabalhadores, presos políticos e,
portanto, contra todos os cidadãos.
A reforma psiquiátrica no Brasil passou por várias transformações. Surgiu
devido à emergência de movimentos sociais populares, devido a organização e
21
avanços dos movimentos sociais dos trabalhadores, familiares e usuários de saúde
mental e principalmente, devido aos direito do "doente mental" como cidadão.
"Está sendo considerada reforma psiquiátrica o processo
histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos
e estratégias o questionamento e elaboração de propostas de
transformação do modelo clássico e do paradigma da
psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é um processo que
surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura ao
subsídio nacional de saúde mental, mas também, e
principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições
psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação
político-social que caracteriza esta mesma conjuntura de
redemocratização”. (AMARANTE, 1995, p.91).
Na segunda metade da década de 1970, surgem críticas à ineficiência da
assistência pública em saúde e também ao caráter privatista da política de saúde do
governo central. Começa a acontecer denúncias sobre os maus-tratos aos doentes
mentais nos grandes hospícios do país.
Em 1974 criou-se a Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), o qual
passou a cumprir funções normativas para prestação de assistência psiquiátrica.
Logo em seguida, em 1975 criou-se o Sistema Nacional de Saúde, tendo entre seus
objetivos de estabelecer a obrigatoriedade e a responsabilidade do Estado no
tratamento de pessoas com transtornos mentais e também com o intuito de garantir
o controle das condições de trabalho que causaram danos à saúde mental.
No Rio de Janeiro e em outras partes do país, surge o Movimento dos
Trabalhadores em Saúde· Mental (MTSM), em 1978, onde se discutia a política
psiquiátrica exercida no país e se registrava as queixas às políticas privatizantes de
assistência psiquiátrica, por parte da Previdência Social.
Quanto às condições públicas ou privadas de atendimento à população, se
fazia mobilização pela humanização dos hospitais psiquiátricos, pois havia
denúncias da indústria da loucura, que eram os hospitais privados e conveniados
com o antigo INAMPS.
22
Desse modo, conscientiza-se os cidadãos de maneira que se enxergue os
doentes mentais como seres excluídos, oprimidos pela sociedade.
Devido às críticas às políticas de saúde, o movimento de saúde elaborou lima
proposta alternativa para mudança do Sistema Nacional de Saúde, que mais tarde
se denominou Reforma Sanitária.
Em 1980, o programa do movimento sanitário chega à gestão efetiva dos
serviços e das políticas públicas, e inicia-se a "Co-Gestão" entre o Ministério da
Previdência e o Ministério da Saúde para administração dos hospitais públicos do
país, que se deu devido a vitória dos governos estaduais oposicionistas (Tancredo
Neves e José Sarney). Assim, permitiu-se a entrada de lideranças do MSTM nas
secretarias
estaduais
de
saúde,
intervindo
crescentemente
nos
hospitais
psiquiátricos privados e estatais e também se programou o plano CONASP
(Conselho Consultivo de Administração de Saúde e Previdência), uma expansão da
rede ambulatorial em saúde e saúde mental no Brasil. A CONASP "possibilitou a
implementação gradativa em todo país do Modelo Sanitarista das Ações Integradas
de Saúde" que desaguaram mais tarde no Sistema Único de Saúde (SUS).
(VASCONCELOS, 2000, p.24).
Alguns objetivos da política de saúde do MSTM foram: Expansão da rede
ambulatorial em saúde; Humanização dos asilos; Não criação de novos leitos nos
hospitais psiquiátricos; Regionalização das ações de saúde mental e reinserção
social dos pacientes.
A nova proposta de Política de Saúde Mental da Nova República, de 1985,
mostrava que a crítica de quinze anos atrás, não mudou a política de financiamento
de internações: dos recursos gastos pelo lNAMPS em serviços psiquiátricos
contratados junto às clínicas privadas, 81,96% se destinavam à área hospitalar e 4%
23
se destinava à assistência ambulatorial. (LEAL, 2000, p.12).
A década de 80 teve três processos importantes para a consolidação da
reforma: a ampliação dos atores sociais envolvidos no processo, a iniciativa de
reformulação legislativa e o surgimento de experiências institucionais bem sucedidas
no campo de cuidados em saúde mental.
Em 1986, criou-se os ERSAS (Escritórios Regionais de Saúde) com proposta
de desenvolver trabalhos com doentes mentais, em centros de saúde e ambulatórios,
contando com apoio de uma equipe multiprofissional e também fazendo com que a
família assumisse a doença como sua responsabilidade.
Em 1987, ocorreu a I Conferência Nacional de Saúde Mental e o posterior II
Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, realizado em Bauru, poucos
meses mais tarde.
Com a I Conferência, a trajetória da reforma sanitarista alcançou em parte sua
finalidade, ou seja, de transformar o sistema de saúde, dando início à trajetória da
desconstrução no cotidiano das instituições e também na sociedade, das várias
maneiras de como lidar com a loucura. É o processo de desinstitucionalização.
No II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, foi criado o
movimento anti-manicomial, levantando-se a bandeira "Por uma Sociedade sem
Manicômios", lutando pela implementação de serviços substitutivos ao do hospital
convencional. "Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria
sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária ou
territorial, esta é a tarefa da reforma psiquiátrica" (TENÓRlO, 2002, p.35).
Com todo esse movimento, para conquistar em lei o direito de pleno exercício
de cidadania ao doente mental, e para reestruturação da assistência à saúde mental
com bases mais humanas, que em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o
24
projeto lei n° 3.657, que foi aprovado pela Câmara dos Deputados, por acordo de
lideranças, em 14-12-1990. O projeto lei propunha a extinção progressiva dos
hospitais psiquiátricos, com artigos sobre o impedimento da construção ou da
contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo poder público; direcionamento das
verbas públicas para criação de recursos anti-manicomiais e a obrigação de
comunicar as internações compulsórias à autoridade judiciária.
Este projeto contribuiu muito para o crescimento da consciência crítica quanto
à atual situação psiquiátrica brasileira, dando abertura para debates sobre o
pensamento anti-manicomial entre todos os segmentos da sociedade civil. Também
em 1989, em Santos, inicia-se um novo tipo de cuidados em saúde mental.
Essa experiência nasceu devido à intervenção pública realizada pela nova
administração municipal que foi assumida pelo Partido dos Trabalhadores, na Casa
de Saúde Anchieta. A clínica Anchieta mantinha convênio com o INAMPS, apesar de
ser uma clínica particular e assumia toda demanda da região. Devido a várias
denúncias de morte, superlotação, houve desapropriação por razões de utilidade
pública e para acabar de vez com o manicômio, implementou-se um Programa de
Saúde Mental organizado em tomo dos Núcleos de Atenção Psicossocial, ou seja,
os Naps.
Os Naps "são estruturas abertas, regionalizadas, com responsabilidade por
toda demanda da região, independentemente de sua gravidade, oferecendo
cuidados 24 horas por dia, inclusive acolhimento do tipo intenação, cada unidade
dispondo de seis leitos, aproximadamente" (LEAL, 1994, p.84).
Em São Paulo, experiências importantes também surgiram, relacionadas com
exemplos do novo paradigma de cuidados em saúde mental, como o Caps (Centro
de Atenção Psicossocial). O Caps é um serviço em que o paciente passa o dia, á
25
noite volta para sua casa, ou seja, é um serviço de atendimento dia. Funcionam oito
horas por dia, cinco dias. Portanto, o paciente pode freqüentar os Caps todos os
dias da semana, se for preciso, articulando-se com várias atividades terapêuticas e
contando com o apoio de uma equipe multiprofissional.
O Caps e o Naps foram regulamentados pelo Ministério da Saúde, em 1991,
pela portaria 189 e em 1992 pela portaria 224.
A portaria 224 divide o atendimento de saúde mental em hospitalar e
ambulatorial. "O atendimento hospitalar compreende a internação e a semiinternação, esta última na forma dos hospitais dia" (TENÓRIO, 2002, p.41) e "o
atendimento ambulatorial compreende o ambulatório propriamente dito e os Caps e
os Naps, considerados ambulatoriais no sentido mais amplo, à medida que nãohospitalares, mas distintos do ambulatório como estrutura específica" (TENÓRIO,
2002, p.42).
De acordo com o Ministério da Saúde/ Brasil (1994), os Naps e os Caps são
unidades de saúde locais ou regionais que contam com a população adescrita pelo
nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime
ambulatorial e a internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofissional e pela regulamentação legal, devem oferecer os seguintes
atendimentos: Atendimento individual; Atendimento grupal (psicoterapia, grupo
operativo, oficina terapêutica, atividades sócio-terápicas); Visitas domiciliares;
Atendimento à família; Atividades comunitárias, enfocando a integração do doente
mental na comunidade e sua reinserção social.
Paralelos ao processo de desospitalização, foram abertos em todo país, mais
de dois mil leitos psiquiátricos em hospitais gerais e 200 serviços de atenção
psicossocial, segundo a análise de Vasconcelos, em 1996, indicando o processo de
26
substituição gradativa da assistência psiquiátrica com base em internações para
assistência baseada em serviços abertos. (Naps, Caps, Hospitais-Dia).
Em Dezembro de 1992, é realizada a II Conferência Nacional de Saúde
Mental, e é considerado um marco histórico da reforma psiquiátrica brasileira. Nessa
conferência, houve uma participação intensa de dois segmentos: usuários e
sociedade civil, governos e prestadores de serviços e no final da conferência, o
relatório foi publicado pela Organização Mundial de Saúde e adotado no Brasil como
diretriz oficial de reestruturação da atenção em saúde mental. São estabelecidos ali
dois marcos conceituais: ação integrada e cidadania.
Em geral, o modelo de atenção em saúde mental propunha responsabilidade
como forma de "ruptura com o modelo hospitalocêntrico" e de garantir "o direito dos
usuários à assistência e à recusa de tratamento, bem como a obrigação abandonálos a própria sorte" (Ministério da Saúde/ Brasil, 1994, p.22).
O relatório também pedia a implementação de programas de atenção saúde
mental, na perspectiva da municipalização, já prevista em lei.
No governo de Fernando Henrique Cardoso, efetiva-se uma política
neoliberal, assim, no plano federal, surge um bloqueio às tentativas de avanço
reforma através de novas portarias de serviços e também há uma diminuição
lideranças políticas da Coordenação de Saúde Mental no Ministério da Saúde. Em
1999, Ana Pitta entra na coordenação de saúde mental, com o cargo de direção.
Avanços foram conquistados, como a legislação federal se cooperativas sociais,
incluindo o trabalho de indivíduos dependentes e também portaria do Ministério da
Saúde sobre os serviços residenciais terapêuticos (VASCONCELOS, 2000).
Pela
extinção
progressiva
dos
manicômios,
hospícios
e
hospitais
psiquiátricos, o Ministério da Saúde editou 11 portarias que em seu conjunto
27
constituem uma estrutura normativa importante, tanto para o controle dos hospitais
psiquiátrico no país quanto para o incentivo à criação de dispositivos de novos tipos,
que dependiam uma nova sistemática de financiamento público (Ministério da
Saúde/Brasil, 2000).
Além do Caps e do Naps, do qual já citamos anteriormente e representam
avanços para consolidação das práticas no processo extra hospitalar, existe
também os Hospitais-Dia, Hospitais-Noite e Pensão Protegida, Centro de
Convivência Lar Abrigado.
Os Hospitais-Dia são destinados para casos onde o paciente necessita de
tratamento e acompanhamento intensivos, sendo intermediário entre a internação e
o acompanhamento ambulatorial, pois permite um acompanhamento do paciente ao
mesmo tempo em que não o retira do convívio familiar. Visa a interação social do
paciente.
Os Hospitais-Noite e Pensão Protegida são hospitais onde ocorre sistema
inverso ao do Hospital Dia, pois o paciente tem algum tipo de trabalho, porém não
tem condições de morar sozinho ou junto aos familiares, então dispõe de um local
para morar ou passar o fim de semana, sob supervisão. No Brasil, existem
pouquíssimos hospitais noite e pensões protegidas em funcionamento.
Centro de Convivência é um local, um espaço público, de livre acesso, aberto
a todos, em particular a pacientes com transtornos mentais, para se beneficiarem
com atividades ali desenvolvidas.
Serviços Residenciais Terapêuticos, também conhecidos como lares
abrigados, são casas inseridas na comunidade para pacientes moradores do
hospital psiquiátrico, que já estão internados há muito tempo e que não possuem
laços familiares e suporte social, a fim de viabilizar sua reinserção social. É uma
28
moradia assistida, porém fora do ambiente hospitalar, pois contam com assessoria
técnica em seu processo de reabilitação psicossocial. É uma forma de auxílio para
que eles possam reconstruir suas vidas, garantindo assim o exercício de cidadania.
Além disso, de acordo com a portaria 106, do Ministério da Saúde, cada
transferência de paciente do hospital psiquiátrico especializado para o serviço de
residência terapêutica, deve se reduzir ou descredenciar do SUS igual número de
leitos naquele hospital, realocando-se o recurso correspondente. Na portaria, o
fechamento de leito se dá como conseqüência da efetivação de vaga em residência
terapêutica. Não se trata de diminuir o cuidado, mas sim de melhorá-lo.
No âmbito legislativo, é aprovado em janeiro de 2000 um projeto substitutivo
ao projeto lei de Paulo Delgado, pois este enfrentava muitas dificuldades no Senado.
O novo projeto, mais ameno tinha por autoria o senador Sebastião Rocha e era
ambíguo quanto ao papel da regulamentação da internação e também autorizava a
construção de novos hospitais e a contratação de novos leitos em hospitais
psiquiátricos, nas regiões que não existia estrutura assistencial.
O projeto voltou a Câmara dos Deputados e conseguiu retirar o artigo
referente à construção de novos hospitais psiquiátricos e a contratação de novos
leitos.
Dessa forma, a lei foi finalmente aprovada e foi considerada pelos lutadores
da reforma um passo a frente.
O avanço da reforma psiquiátrica brasileira, na década de 1990, prossegue
nos primeiros anos da presente década, finalmente com a aprovação da Lei da
Saúde Mental, em abril de 2001.
29
4 A RELAÇÃO ENTRE A REFORMA SANITÁRIA E A REFORMA PSIQUIÁTRICA
O movimento de reforma sanitária tem influência constitutiva no movimento de
reforma psiquiátrica. Nos primeiros anos da década de 80 os dois movimentos se
unem, ocupando os espaços públicos de poder e de tomada de decisão como forma
de introduzir mudanças no sistema de saúde.
“A Proposta da Reforma Sanitária Brasileira representa, por um
lado, a indignação contra as precárias condições de saúde, o
descaso acumulado, a mercantilização do setor, a
incompetência e o atraso e, por outro lado, a possibilidade da
existência de uma viabilidade técnica e uma possibilidade
política de enfrentar o problema”. (Arouca, 1988, p.2)
Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, foi um marco para a
realização desse processo, na qual o movimento “... assumiu definitivamente a
bandeira da descentralização, pleiteando a criação de um sistema único de saúde
universal, igualitário, participativo, descentralizado e integral”. (Conferência Nacional
de Saúde, 1987 apud PAIM, 1998, p.9)
A partir daí foram tomadas várias iniciativas para o alcance desse objetivo
como a Constituição Federal Brasileira, promulgada, em 5 de outubro de 1988. Esta
possui uma seção exclusiva para a questão da saúde (Art.196 a Art. 200) na qual se
consolida a universalização da assistência, a integralidade da atenção à saúde realizada
por
ações
de
promoção,
prevenção,
cura
e
reabilitação
-,
o
reconhecimento do direito e necessidade da participação da comunidade na gestão
do sistema - através do Conselho de Saúde -, a hierarquização, a eqüidade e a
descentralização do sistema - com comando único em esfera de governo.
Um modelo de atenção coerente com as diretrizes da Constituição pressupõe
o fortalecimento do poder público, capacitando-o a implementar políticas de impacto
30
articuladas e integradas nas diversas áreas, buscando melhoria na qualidade de
vida. A saúde, dessa forma, passa a ser entendida de forma ampla, determinada
socialmente e, portanto, como sendo fruto de políticas de governo que promovam
condições adequadas de vida ao conjunto da população.
Este modelo não é viável através de uma política de Estado mínimo, mas da
descentralização e da configuração de um verdadeiro poder local de caráter público
e, portanto, permeável ao controle por parte da população.
Todos esses avanços foram originados pelo movimento de Reforma Sanitária. Ao
mesmo tempo em que o movimento de reforma psiquiátrica se articula ao de
Reforma
Sanitária,
ele
continua
com
suas
atividades
questionadoras
e
transformadoras.
5 O MOVIMENTO DE LUTA ANTIMANICOMIAL
Na década de 80, ocorrem vários encontros, de preparação para a I
Conferência Nacional de Saúde Mental (I CNSM), que ocorreu em 1987 e
recomenda a priorização de investimentos nos serviços extra-hospitalares e
multiprofissionais como oposição à tendência hospitalocêntrica.
No final de 1987 realiza-se o II Congresso Nacional do MSTM em Bauru, no
qual se concretiza o Movimento de Luta Antimanicomial e é construído o lema ‘por
uma sociedade sem manicômios’. Nesse congresso amplia-se o sentido políticoconceitual acerca do antimanicomial.
“Enfim, a nova etapa (...) consolidada no Congresso de Bauru,
repercutiu em muitos âmbitos: no modelo assistencial, na ação
cultural e na ação jurídico-política. No âmbito do modelo
assistencial, esta trajetória é marcada pelo surgimento de
novas modalidades de atenção, que passaram a representar
31
uma alternativa real ao modelo psiquiátrico tradicional...”
(Amarante, 1995:82)
Nesta trajetória é construído o Projeto de Lei 3.657/89, conhecido como Lei
Paulo Delgado, que contém três pontos: detém a oferta de leitos manicomiais
financiados com dinheiro público, redireciona os investimentos para outros
dispositvos assistenciais não-manicomiais e torna obrigatória a comunicação oficial
de internações feitas contra a vontade do paciente oferecendo: “(...) pela primeira
vez um instrumento legal de defesa dos direitos civis dos pacientes”.(BEZERRA,
1992, p. 36).
Em 1990, a conferência ‘Reestruturación de la Atención Psiquiátrica en la
Región’, promovida pelas Organizações Panamericana e Mundial de Saúde
(OPS/OMS), Caracas, proclama a necessidade premente de reestruturação imediata
da assistência psiquiátrica pela adequação das legislações dos países de forma que
“(...) assegurem o respeito dos direitos humanos e civis dos pacientes mentais e
promovam a reorganização dos serviços que garantam o seu cumprimento”. (CRP,
1997, p. 26). Essa conferência tem como ponto principal demarcar a crescente
tendência internacional de superação dos velhos modelos de psiquiatria e reforma
psiquiátrica.
Além da Conferência de Caracas, há um outro documento político adotado
pela Organização das Nações Unidas: “Princípios para a proteção de pessoas com
problemas mentais e para a melhoria da Assistência à Saúde Mental”, que visa
assegurar os direitos da pessoa portadora de sofrimento mental, tratando-a, dessa
forma, como cidadã.
32
6 OS SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL SUBSTITUTIVOS AO MODELO
MANICOMIAL
No campo da assistência, a Portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992 do
Ministério da Saúde estabelece as diretrizes para o atendimento nos serviços de
saúde mental, normatizando vários serviços substitutivos como: atendimento
ambulatorial com serviços de saúde mental (unidade básica, centro de saúde e
ambulatório), Centros e Núcleos de atenção psicossocial (CAPS/NAPS), HospitalDia (HD), Serviço de urgência psiquiátrica em hospital-geral, leito psiquiátrico em
hospital-geral, além de definir padrões mínimos para o atendimento nos hospitais
psiquiátricos, até que sejam totalmente superados.
A Portaria nº 106, de 11 de fevereiro de 2000(3), cria os Serviços
Residenciais Terapêuticos em saúde mental para pacientes de longa permanência
em hospitais psiquiátricos.
Além desses serviços, existem os Centros de Convivência, as Cooperativas
de Trabalho, dentre e outros criados por municípios. Assim como os outros tipos de
serviços substitutivos, eles “... têm garantido a população dos municípios onde se
localizam um atendimento mais humano, sem exclusão e com resolubilidade”. (CRP,
1997, p. 4)
Assim, os paradigmas da reforma psiquiátrica são sustentados por
conferências, documentos e portarias, que versam sobre a substituição progressiva
do hospital psiquiátrico por uma rede de atenção integral à saúde mental
antimanicomial, sobre o desmonte do aparato jurídico-institucional que legitima a
33
instituição manicomial e o enfrentamento da cultura manicomial, ressignificando a
loucura.
É uma luta intensa que enfrenta grandes interesses lucrativos do setor
privado e mudanças culturais a cerca da tolerância frente às diferenças do humano,
em suas diversas dimensões, e de suas inúmeras relações.
A menina-dos-olhos do Ministério da Saúde, no que se refere à assistência
em saúde mental, são os Caps. Na prática, esse tipo de centro de tratamento já
existe desde 1987, com a inauguração da unidade Luís da Rocha Cerqueira, em
São Paulo, conhecida como Caps Itapeva. Porém, só em fevereiro de 2002, por
meio da portaria nº 336 do ministério, é que se normatizaram as características
desse serviço.
Em um Caps, assim como no HD, o portador de transtorno mental passa o dia
ocupado com atividades variadas, além de ser medicado. Também é atendido por
uma equipe multiprofissional. A internação só ocorre em casos muito graves, durante
um período suficiente para o controle da crise.
De acordo com a portaria, foram criados os Caps I, II e III. A diferença está na
complexidade da estrutura da instituição e em sua abrangência populacional. O
Caps I foi pensado para pequenas localidades, sem muita demanda por serviços na
área de saúde mental. Já a segunda modalidade tem um corpo de profissionais um
pouco maior e pode, se necessário, receber pacientes em três turnos diários. O
único que possui leitos para internação e que, por isso, deve funcionar 24 horas é o
Caps III. Existem ainda outros dois tipos: um destinado ao atendimento de viciados
em álcool e drogas, e outro para crianças e adolescentes.
A solução para a reforma da assistência à saúde mental enfrenta ainda outros
entraves. O Ministério da Saúde assegura uma verba fixa apenas para a construção
34
de Caps, através Estratégicas e Compensatórias (Faec). "Há dois problemas com o
Faec. O dinheiro barganhado ano a ano, e as prefeituras deixam de investir em
outros serviços, pois já existe a verba destinada aos Caps", explica Merval
Figueiredo.
Sem o desenvolvimento de outras unidades, cresce o medo de que os Caps
se transformem em outra instituição total, como foi o hospital psiquiátrico no passado.
Dessa forma, a assistência, ao deixar de ser centrada no hospital, tenderia a tomar
como eixo os Caps. "O problema do manicômio não está nas paredes. Pode-se
reproduzi-lo em uma unidade aberta", conclui Sandra Fischetti, diretora do Caps
Itapeva.
6.1 RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS
Outra alternativa à internação hospitalar são as residências terapêuticas. De
acordo com a portaria nº 106/2000, do Ministério da Saúde, elas constituem
moradias ou casas, preferencialmente inseridas na comunidade, destinadas a cuidar
dos portadores de transtornos mentais egressos de internações psiquiátricas de
longa permanência (moradores) que não possuam suporte social e familiar. Tais
residências pretendem viabilizar a reinserção social desses pacientes.
O Centro de Reabilitação de Casa Branca, no interior de São Paulo, por
exemplo, conta com 609 pacientes moradores, dentre os quais 170 residem em
casas localizadas tanto dentro quanto fora da instituição. A maioria é de idosos que
precisam de cuidados clínicos e psiquiátricos. Depois de ter alta da internação, os
moradores começam a freqüentar o ambulatório do hospital e o Caps.
35
A transferência dos leitos do hospital para as casas exige um demorado
trabalho para gerar autonomia, principalmente no trato com a higiene pessoal. Há
também um processo de aprendizado para o gerenciamento de um orçamento
doméstico. Os resultados às vezes impressionam os profissionais do centro; certos
casos caminham rapidamente para a alta.
A convivência em ambiente menos hermético contribui para a melhora dos
pacientes e já levou até à formação de casais. Antônio Theodoro, de 78 anos, e
Natalina Bueno, de 51, se conheceram em uma das oficinas do centro e se
apaixonaram. Cerca de sete meses depois, casaram-se. A cerimônia aconteceu no
centro de Casa Branca, com a igreja lotada. Hoje, o casal mora em uma das
residências, recém-pintada e com eletrodomésticos e móveis novos – tudo bancado
pelo hospital.
O sonho da diretoria é transformar o centro de reabilitação em um espaço da
comunidade. Como a política é de diminuição de leitos, o terreno do hospital seria
aberto e abrigaria as casas, já livres da intervenção hospitalar.
No Centro Hospitalar Philippe Pinel, que aderiu à prática das residências
terapêuticas, elas são chamadas de lares abrigados. Dos 70 moradores, 30 estão
alocados em casas, e os demais participam do programa de reabilitação social.
Patrícia e Wilma moram juntas com mais duas colegas. Elas limpam,
cozinham e tomam conta de sua casa. Às vezes, saem dos limites do Pinel para ir
ao supermercado ou passear. Mas suas vidas ainda estão atreladas ao hospital.
"É preciso devolver os pacientes moradores à sociedade", afirma Guidolin.
Entretanto, isso não significa apenas desospitalizar. A tarefa mais árdua é a
desinstitucionalização, ou seja, fazer com que o portador de transtorno mental
consiga viver sem a tutela e os recursos de um hospital.
36
A tentativa de recuperação da sociabilidade dos pacientes moradores ainda
esbarra no forte vínculo com a instituição que os abriga, principalmente pelo fato de
as residências terapêuticas estarem dentro dos limites do hospital. Além disso, eles
precisam do apoio de profissionais que os visitam semanalmente para orientá-los na
administração de seu lar.
37
CAPÍTULO II
1 DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DO PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Um dos maiores desafios que o Brasil enfrenta atualmente, na área da saúde,
é a consolidação da reforma psiquiátrica. As mudanças mais significativas ocorreram
em 2001, com a aprovação da lei 10.216, que rege a saúde mental. Até bem pouco
tempo atrás, não eram raras as instituições que mais pareciam um depósito humano
do que local de tratamento. Hoje, a ordem do Ministério da Saúde é repensar o
modelo de atendimento, criando serviços alternativos aos manicômios, como os
centros de atenção psicossocial (Caps), hospitais-dia (HD), ambulatórios e leitos em
hospitais gerais. O objetivo é permitir que pessoas com problemas psíquicos não
sejam alijadas do convívio social. O Brasil seguiu a trilha das reformas psiquiátricas
realizadas em outros países. Dentre todas, a maior inspiração vem da Itália. Lá, as
mudanças nessa área começaram na década de 60, orientadas por Franco Basaglia,
em Trieste. Ele propunha a transferência do atendimento para a comunidade e o
esvaziamento dos hospitais, com a abolição dos métodos tradicionais de isolamento
dos portadores de transtornos (LOPES; BARROS, 2003). Os princípios da reforma
italiana encontraram terreno fértil no Brasil. Em 1987, surgiu o Movimento da Luta
Antimanicomial (MLA), como fruto do 2º Encontro Nacional de Trabalhadores em
Saúde Mental. Atualmente se recomenda a internação em último caso, depois de
esgotadas todas as opções de serviços abertos. E, mesmo depois de consumada, o
38
período máximo é de 40 dias, renováveis por mais 30, suficientes para o controle da
crise.
Dessa forma, o que preocupa, é que muitos pacientes retornaram para as
instituições psiquiátricas e permaneceram internados cronicamente e outros nem
chegaram a sair de lá. Constituem os chamados “crônicos” ou “moradores”, sendo
que lá envelheceram e hoje se encontram em situação diferente daquela que
apresentavam quando foram internados anos atrás. Muitos foram perdendo os
vínculos com o mundo exterior, pelas rupturas familiares e pelo abandono Esses
pacientes idosos precisam ser estudados, pois têm peculiaridades ocasionadas pelo
longo tempo de permanência nas unidades psiquiátricas, longe do convívio social.
(CANINEU, 2001).
Reintegrá-los à sociedade é a parte mais difícil da reforma psiquiátrica.
Os hospitais psiquiátricos são responsáveis pela cisão entre aqueles que
estão ligados à política de saúde mental no Brasil. Os integrantes da causa
antimanicomial querem sua extinção e, em contrapartida, a expansão dos serviços
alternativos e comunitários.
Porém, para o diagnóstico de demência, há necessidade de uma
sistematização clínica: História clínica – com um membro da família ou outro
cuidador que esteja familiarizado com o paciente; Avaliação cognitiva com realização
de testes para cada um dos vários aspectos da cognição: memória, linguagem,
habilidades motoras, habilidade construcional, atenção, julgamento e pensamento
abstrato. Estes constituem os testes chamados neuropsicológicos; Exame físico
geral, neurológico e psiquiátrico; Investigação laboratorial: entre outros exames, T3,
T4 e TSH; dosagem da vitamina B12 plasmática, ácido fólico e outros exames
bioquímicos; Investigação por imagens: tomografia computadorizada do cérebro,
39
ressonância nuclear magnética, PET e SPECT. A repetição das avaliações em
vários meses sucessivos se o diagnóstico ficou incerto (CANINEU, 2001).
O Estado de São Paulo possui oito grandes hospitais psiquiátricos de
autarquia Estadual. São eles: Água Funda, Pinel, na grande São Paulo; Juqueri em
Franco da Rocha; Hospital Psiquiátrico de Botucatu e Centro de Reabilitação de
Casa Branca; CAIS Santa Tereza em Ribeirão Preto; CAIS Santa Rita do Passa
Quatro; CAIS Clemente Ferreira situado em Lins
Essas instituições têm em comum o fato de abrigarem pacientes psiquiátricos
em sistema de moradia.
Isso explica as grandes dimensões territoriais desses hospitais e sua
disposição em alas (pavilhões) de acordo com sexo, patologia, grau de
comprometimento físico e mental.
O fato de o paciente psiquiátrico fixar moradia dentro dessas instituições faz
com que as mesmas criem outros serviços não essenciais do ponto de vista
assistencial, porém fundamentais para a manutenção do modelo vigente.
Esses anexos demandam um contingente maior de funcionários que somados
as suas grandes dimensões territoriais tornam sua manutenção extremamente
dispendiosa.
Com a prática da desinstitucionalização do paciente psiquiátrico e a não
admissão de novos internos força a abertura de novos serviços dentro dessas
instituições a fim de se aproveitar a estrutura física existente bem como os recursos
humanos, já que os mesmos são funcionários públicos concursados e possuem
estabilidade de emprego.
Através de uma mudança de organograma algumas dessas instituições
receberam a denominação de CAIS - Centro de Atenção à Saúde.
40
Após a abertura por parte dos mesmos de outros serviços (que não
psiquiátricos) destinados a população geral. São exemplos desse modelo: CAIS
Clemente Ferreira em Lins; CAIS Santa Tereza em Ribeirão Preto e CAIS Santa Rita
do Passa Quatro.
No caso da CRCB recomendou-se a abertura de um serviço destinado a
população idosa (acima dos 60 anos).
No início do século passado, muitos hospitais psiquiátricos eram depósitos de
pessoas excluídas e marginalizadas, como mendigos, alcoólatras, prostitutas,
menores criminosos e, obviamente, portadores de transtornos mentais. Esses
lugares ficavam longe dos centros urbanos, "pois cumpriam a função de afastar
aqueles que perturbavam a ordem estabelecida", Os espaços das colônias de
hansenianos e tuberculosos, também distantes das grandes aglomerações urbanas,
deram lugar a hospitais psiquiátricos a partir da segunda metade do século 20. O
Complexo do Juquery também é um exemplo dessa política de isolamento.
Atualmente, além da área psiquiátrica, ele abriga uma rede inteira de saúde, com
pronto-socorro e hospital de clínicas, que assiste a uma população de mais de 400
mil habitantes. No final da década de 60, chegou a abrigar extra-oficialmente 17 mil
pessoas. Não é difícil imaginar que faltassem cuidados básicos para os pacientes.
Um relatório da própria instituição registra que, nessa época, houve o
"confinamento progressivo dos internos nos pavilhões e clínicas. Desde então,
passaram a ser comuns os escândalos na imprensa, com denúncias de maus-tratos
e desvios de verbas". Excluídos e em regime asilar, os pacientes dos manicômios
ficaram esquecidos por décadas, até que se propôs uma reforma no fim dos anos 80
transtornos. Além de residir em antigas instalações, ser vítima de preconceito social
e alvo de graves problemas econômicos, a maioria dos moradores não tem contato
41
com suas famílias. Por mais que recuperem a autonomia, perdida durante os anos
de internação, poucos poderão voltar à convivência da qual foram privados. (LOPES;
BARROS, 2003). O Caism da Santa Casa de São Paulo é um caso à parte. Ali o
atendimento é feito em instalações novas e livres de grades e cadeados. Além disso,
não há pacientes moradores, mas sim pessoas com quadro agudo e os
freqüentadores do HD. A infra-estrutura se assemelha à de um hospital geral, com
paredes claras, pé-direito baixo e quartos com duas ou três camas. Para manter o
alto padrão, a instituição utiliza outras verbas além daquela recebida do SUS.
Outra alternativa à internação hospitalar são as residências terapêuticas. De
acordo com a portaria nº 106/2000, do Ministério da Saúde, elas constituem
moradias ou casas, preferencialmente inseridas na comunidade, destinadas a cuidar
dos portadores de transtornos mentais egressos de internações psiquiátricas de
longa permanência (moradores) que não possuam suporte social e familiar. Tais
residências pretendem viabilizar a reinserção social desses pacientes.
A transferência dos leitos do hospital para as casas exige um demorado
trabalho para gerar autonomia, principalmente no trato com a higiene pessoal. Há
também um processo de aprendizado para o gerenciamento de um orçamento
doméstico. No Centro Hospitalar Philippe Pinel, que aderiu à prática das residências
terapêuticas, elas são chamadas de lares abrigados. Dos 70 moradores, 30 estão
alocados em casas, e os demais participam do programa de reabilitação social.
Patrícia e Wilma moram juntas com mais duas colegas. Elas limpam, cozinham e
tomam conta de sua casa. Às vezes, saem dos limites do Pinel para ir ao
supermercado ou passear. Mas suas vidas ainda estão atreladas ao hospital, isso
não significa apenas desospitalizar. A tarefa mais árdua é a desinstitucionalização,
42
ou seja, fazer com que o portador de transtorno mental consiga viver sem a tutela e
os recursos de um hospital (LOPES; BARROS, 2003).
A tentativa de recuperação da sociabilidade dos pacientes moradores ainda
esbarra no forte vínculo com a instituição que os abriga, principalmente pelo fato de
as residências terapêuticas estarem dentro dos limites do hospital. Além disso, eles
precisam do apoio de profissionais que os visitam semanalmente para orientá-los na
administração de seu lar.
O caso específico do Centro de Casa Branca, em virtude da experiência do
atendimento de pacientes em idade geriátrica optou-se pela abertura de um serviço
destinado a população idosa.
2 A SEGREGAÇÃO E ALIENAÇÃO DE PESSOAS IDOSAS
As razões que justificam o aumento na proporção de idosos e também o
aumento da expectativa de vida média da população brasileira resultam dos
menores índices de mortalidade e fecundidade encontrados atualmente, além de
outros fatores como a descoberta dos antibióticos, dos medicamentos eficazes no
tratamento e controle das doenças crônico-degenerativas e do avanço nas técnicas
de diagnóstico precoce de doenças, permitindo tratamento mais rápido e eficaz e
melhora da qualidade de vida.
Um exemplo típico dessa transição demográfica é o aumento da longevidade
da população; um brasileiro nascido durante a Segunda Guerra Mundial tinha como
expectativa de vida ao nascer, 39 anos de idade, sendo que atualmente, essa
43
expectativa saltou para aproximadamente 68 anos, devendo ainda, aumentar nas
próximas décadas (RAMOS, 2003, BARBOSA; BARBOSA, 2002).
Embora muitas pessoas da faixa etária de 60 anos possam levar uma
vida independente e saudável, há um desafio lançado aos profissionais para
cuidarem da saúde dos idosos, particularmente aqueles com limitações
socioeconomicoculturais, pois o conhecimento de técnicas e abordagens de
tratamento nessa população ainda é escasso.
Mudanças nos paradigmas do mundo neocapitalista ocidental também
precisa ser enxergada, pois há nessa sociedade um culto à desvalorização dos
idosos,
considerados
em
termos
econômicos
como
improdutíveis
e
desnecessários.
Esse conjunto de situações resulta no abandono e marginalização
desses indivíduos, não somente pela sociedade, como também, muitas vezes,
pelos seus próprios familiares, agravando ainda mais o quadro caótico em que
se encontra a população idosa.
Sendo assim, as estimativas de crescimento do número de idosos
exigirão planejamentos adequados que justificarão a assistência, o controle e
manutenção da saúde desses indivíduos contando com a integração de
profissionais de diferentes áreas para administrar os processos em saúde
promovendo assim, maior qualidade de vida à população durante seu
envelhecimento.
Em estudo realizado no município de São Paulo, foi observado que
características socioeconômicas e demográficas relativas à saúde como ser do sexo
feminino, ter baixo nível de escolaridade, ser aposentado e/ou dona de casa, ter
percepção ruim da sua saúde, se associaram à dependência moderada/grave,
44
sugerindo uma complexa rede causal do declínio da capacidade funcional (ROSA,
2003).
Em nosso meio, a institucionalização tem sido quase sempre o único
recurso das famílias, já que faltam meios alternativos de atenção ao idoso.
3 O IDOSO NA REGIÃO DA DRS-XIV
Na região de São João da Boa Vista, composta por vinte e um municípios, a
população de idosos com mais de 60 anos representa 10,5% do total de habitantes
(IBGE, censo de domicílios e habitantes por faixa etária; contagem para os anos
intercensitarios).
Na tabela 1 encontra-se demonstrado o número de habitantes, por faixa etária,
acima de 60 anos em 2004 (ano da primeira discussão com a DRS-XIV), e na tabela
2 a mesma estatística para o ano de 2007. Observa-se a manutenção do mesmo
percentual em ambos, e ainda, que existam municípios próximos de Casa Branca
(inclusive) com percentuais acima de 10% o que significa que a região um índice
maior do que o previsto pela OMS (5,2% para maiores de 65 anos). Embora os
percentuais permaneçam estáveis, os números absolutos da população idosa
apresentam um aumento de um período para outro.
45
Tabela 1 - Percentual de Idosos na População da DRS-XIV, POR FAIXA ETARIA, 2004.
MUNICÍPIO
pop.total
60-64
65-69
70-74
75-79
80-+
total
%
30.154
887
825
624
409
318
3.063
10,2
7.306
290
289
264
143
133
1.119
15,3
Caconde
18.822
629
511
395
274
268
2.077
11
Casa Branca
27.403
937
828
758
463
439
3.425
12,5
Divinolândia
12.101
426
370
271
165
143
1.375
11,4
Espirito Santo do Pinhal
41.815
1.478
1.245
1.024
619
546
4.912
11,7
9.739
264
206
162
98
52
782
8
66.130
2.279
1.923
1.564
972
1.026
7.764
11,7
Aguaí
Águas da Prata
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
7.742
233
201
176
105
99
814
10,5
68.496
2.188
1.818
1.375
858
883
7.122
10,4
133.737
3.815
2.889
2.040
1.366
1.151
11.261
8,4
Moji-Mirim
88.242
2.680
2.211
1.777
1.096
1.066
8.830
10
Santa Cruz das Palmeiras
27.071
817
595
490
281
263
2.446
9
Santo Antonio do Jardim
6.343
209
188
146
102
85
730
11,5
São João da Boa Vista
80.725
2.883
2.438
2.027
1.222
1.099
9.669
12
São José do Rio Pardo
52.306
1.684
1.430
1.189
790
753
5.846
11,2
São Sebastião da Grama
12.716
413
321
297
155
135
1.321
10,4
Tambaú
23.230
773
612
499
303
291
2.478
10,7
Tapiratiba
13.405
440
343
253
179
146
1.361
10,2
Vargem Grande do Sul
38.472
1.276
1.032
864
524
415
4.111
10,7
Mococa
Mogi-Guaçu
10,5
TOTAL
765.955
24.601
20.275
16.195
10.124
9.311
80.506
Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas
preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo Ministério da Saúde/SE/Datasus.
46
Tabela 2 - Percentual de Idosos por Faixa Etária, DRS-XIV, 2007.
MUNICÍPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
TOTAL
pop.total*
32.304
7.504
19.313
28.066
12.186
43.288
10.711
69.155
8.045
71.701
144.177
95.687
28.735
6.548
84.396
54.756
13.005
24.302
13.912
40.854
60-64
950
298
645
959
429
1.530
290
2.383
243
2.291
4.113
2.906
867
216
3.014
1.763
423
809
457
1.355
65-69
883
297
524
848
372
1.289
226
2.011
209
1.904
3.115
2.397
632
194
2.549
1.497
328
640
356
1.096
70-74
668
271
406
776
273
1.060
178
1.636
183
1.439
2.199
1.927
521
151
2.119
1.244
304
522
262
917
75-79
438
147
282
474
166
641
108
1.017
109
898
1.473
1.189
298
105
1.277
827
159
317
186
556
80-+
340
137
275
449
144
566
57
1.073
102
924
1.241
1.156
279
87
1.149
788
138
305
152
441
total
3.279
1.150
2.132
3.506
1.384
5.086
859
8.120
846
7.456
12.141
9.575
2.597
753
10.108
6.119
1.352
2.593
1.413
4.365
%
10,2
15,3
11
12,5
11,4
11,7
8
11,7
10,5
10,4
8,4
10
9
11,5
12
11,2
10,4
10,7
10,2
10,7
808.645
25.941
21.367
17.056
10.667
9.803
84.834
10,5
Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas
preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo Ministério da Saúde/SE/Datasus.
Observa-se a manutenção do mesmo percentual em ambos, e ainda, que
existam municípios próximos de Casa Branca (inclusive) com percentuais acima de
10% o que significa que a região um índice maior do que o previsto pela OMS (5,2%
para maiores de 65 anos). Embora os percentuais permaneçam estáveis, os
números absolutos da população idosa apresentam um aumento de um período
para outro.
As tabelas 3 e 4, demonstram o percentual por município da população de
idosos do sexo masculino e feminino, evidencia-se maior percentual de mulheres
idosas na região, conforme perfil estatístico apurado no restante do Estado e no
País.
47
Tabela 3 - População Masculina Por Faixa Etária, DRS-XIV, 2007.
32.304
7.504
19.313
28.066
12.186
43.288
10.711
69.155
8.045
71.701
144.177
95.687
28.735
6.548
84.396
54.756
13.005
24.302
13.912
40.854
60-64
447
140
339
540
220
727
151
1.162
111
1.139
2.029
1.402
444
104
1.427
846
228
403
234
673
65-69
404
131
278
453
191
579
111
926
120
909
1.540
1.121
323
97
1.180
715
156
325
189
511
70-74
314
120
188
405
134
515
85
738
80
667
1.081
863
230
69
894
584
153
259
127
423
75-79
183
79
139
245
85
285
65
431
65
390
684
507
135
60
548
344
77
138
80
254
80-+
150
54
114
181
68
208
25
404
45
358
500
456
115
46
444
289
63
117
60
182
total
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
1.498
524
1.058
1.824
698
2.314
437
3.661
421
3.463
5.834
4.349
1.247
376
4.493
2.778
677
1.242
690
2.043
4,6
6,9
5,5
6,5
5,7
5,3
4,1
5,3
5,2
4,8
4
4,5
4,3
5,7
5,3
3,3
5,2
5,1
4,9
5
TOTAL
808.645
12.766
10.259
7.929
4.794
3.879
39.627
4,9
MUNICIPIO
pop.total*
%
Fonte: IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários, estimativas
preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo Ministério da Saúde/SE/Datasus.
Tabela 4 - População Feminina por Faixa Etária, DRS-XIV, 2007.
MUNICÍPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
TOTAL
pop.total*
32.304
7.504
19.313
28.066
12.186
43.288
10.711
69.155
8.045
71.701
144.177
95.687
28.735
6.548
84.396
54.756
13.005
24.302
13.912
40.854
60-64
503
158
306
419
209
803
139
1.221
132
1.152
2.084
1.504
423
112
1.587
917
195
406
223
682
65-69
479
166
246
395
181
710
115
1.085
89
995
1.575
1.276
309
97
1.369
782
172
315
167
585
70-74
354
151
218
371
139
545
93
898
103
772
1.118
1.064
291
82
1.225
660
151
263
135
494
75-79
255
68
143
229
81
356
43
586
44
508
789
682
163
45
729
483
82
179
106
302
80-+
190
83
161
268
76
358
32
669
57
566
741
700
164
41
705
499
75
188
92
259
total
1.278
468
768
1.263
477
1.969
283
3.238
293
2.841
4.223
3.722
927
265
4.028
2.424
480
945
500
1.640
%
3,9
6,2
3,9
4,5
3,9
4,5
2,6
4,7
3,6
3,9
2,9
3,9
3,2
4
4,8
4,4
3,7
3,9
3,6
4
808.645
13.175
11.108
9.127
5.873
5.924
45.207
5,6
48
A tabela 5 demonstra, por município, o total da população acima de 60 anos
na região da DRS-XIV (dados da fonte acima, atualizados pela Secretaria Estadual
de Saúde para os anos intercensitários).
Tabela 5 - Evolução da População Acima de 60 Anos na DRS-XIV.
MUNICÍPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
2000
2.862
1.093
2.029
3.349
1.365
4.755
710
7.441
785
6.818
10.461
8.152
2.309
708
9.269
5.596
1.294
2.374
1.314
3.879
2001
2.918
1.093
2.044
3.371
1.368
4.794
731
7.579
793
6.905
10.694
8.346
2.350
715
9.366
5.665
1.302
2.402
1.326
3.979
2002
2.966
1.108
2.054
3.388
1.371
4.837
747
7.609
800
6.975
10.876
8.504
2.380
719
9.477
5.725
1.307
2.428
1.339
3.998
2003
3.014
1.113
2.066
3.407
1.372
4.874
764
7.686
807
7.050
11.069
8.667
2.413
724
9.574
5.785
1.314
2.453
1.351
4.055
2004
3.063
1.119
2.077
3.425
1.375
4.912
782
7.764
814
7.122
11.261
8.830
2.446
730
9.669
5.846
1.321
2.478
1.361
4.111
2005
3.170
1.135
2.105
3.466
1.381
4.999
820
7.942
830
7.287
11.697
9.199
2.520
743
9.887
5.981
1.335
2.535
1.387
4.237
2006
3.225
1.143
2.119
3.487
1.382
5.042
840
8.031
837
7.372
11.919
9.387
2.559
748
9.999
6.050
1.343
2.563
1.400
4.302
2007
3.279
1.150
2.132
3.506
1.384
5.086
859
8.120
846
7.456
12.141
9.575
2.597
753
10.108
6.119
1.352
2.593
1.413
4.365
TOTAL
76.563
77.741
78.608
79.558
80.506
82.656
83.748
84.834
Fonte das tab. 4 e 5 : IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitários,
estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade e sexo pelo Ministério da
Saúde/SE/Datasus.
Nas tabelas 6 e 7 encontra-se demonstrado o volume de internações
realizadas na região, por faixa etária, nos períodos de 2004 e 2006.
Tabela 6 - Percentual de Internações de Idosos na DRS-XIV, 2004.
MUNICÍPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do
Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
INT.TOTAL
3.090
615
1.935
2.244
1.298
3.083
60-64
65-69
70-74
75-79
80-+
156
19
86
116
77
183
164
35
101
92
108
212
159
74
119
120
94
214
122
45
57
91
78
131
167
58
129
111
87
156
total
768
231
492
530
444
896
%
24,9
37,6
25,4
23,6
34,2
29,1
495
6.410
544
22
291
25
37
306
18
21
346
26
25
299
34
17
366
29
122
1.608
132
24,6
25,1
24,3
49
continuação
Mococa
5.844
327
335
329
226
367
1.584
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das
Palmeiras
Santo Antonio do
Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da
Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
9.521
5.092
1.966
553
202
73
522
244
81
473
248
66
393
261
59
494
275
48
2.435
1.230
327
27,1
25,6
24,2
16,6
402
29
31
23
15
17
115
28,6
6.639
4.250
1.813
339
185
97
399
213
102
390
203
120
388
236
94
444
256
81
1.960
1.093
494
29,5
25,7
27,2
1.521
762
3.418
99
42
174
93
41
181
86
48
185
61
30
212
72
48
180
411
209
932
27
27,4
27,3
60.942
3.095
3.315
3.344
2.857
3.402
16.013
26,3
TOTAL
Tabela 7 - Percentual de Internações de Idosos na DRS-XIV, 2006.
MUNICIPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Moji-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
TOTAL
INT.TOTAL
3.030
547
2.203
2.421
1.358
3.366
740
6.231
520
5.609
10.881
4.776
2.082
442
6.541
3.901
1.875
1.566
1.077
3.387
60-64
65-69
70-74
75-79
80-+
125
32
113
141
79
198
32
353
23
267
606
224
70
27
326
213
83
88
49
213
187
30
114
160
57
251
35
351
33
300
636
222
81
32
406
191
114
80
41
204
181
38
69
141
108
190
31
355
26
300
582
210
53
29
415
253
98
83
48
208
149
34
117
132
95
188
29
292
43
278
590
185
60
19
365
229
114
50
51
186
158
64
127
150
100
173
46
393
43
378
583
223
58
50
485
289
136
59
65
223
total
800
198
540
724
439
1.000
173
1.744
168
1.523
2.997
1.064
322
157
1.997
1.175
545
360
254
1.034
%
26,4
36,2
24,5
29,9
32,3
29,7
23,4
28,0
32,3
27,1
27,5
22,3
15,5
35,5
30,5
30,1
29,1
23,0
23,6
30,5
62.553
3.262
3.525
3.418
3.206
3.803
17.214
27,5
Fonte das tabelas 6 e 7: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
Onde se observa que do total de internações realizadas no período de 2004,
26,3% foram para pessoas acima de 60 anos; no período de 2006, este percentual
eleva-se para 27,5%. As doenças dos aparelhos circulatório, respiratório e digestivo
50
foram as principais causas apontadas, com tempo de permanência variando desde o
preconizado até a longa permanência, ou seja, de trinta dias ou mais. Tais dados
demonstram, em primeiro lugar, a deficiência da rede ambulatorial em proporcionar
tratamento diferenciado ao idoso, o que acarreta a ocupação prolongada de leitos
em hospital geral por esta população. Justifica-se, portanto, a necessidade de se
investir em atendimento qualificado, especializado, e programas de prevenção e
promoção de saúde para esta população.
Na tabela 8, comparamos o custo médio de internação por faixa etária,
observa-se valores discretamente mais elevados no grupo estudado, na maioria dos
municípios pesquisados (é importante ressaltar que muitos destes não tratam seus
doentes mais graves pois costumam transferi-los via central de vagas) .
Tabela 8 - Valor Médio de Internações, Geral e Mais de 60 Anos, 2006.
MUNICIPIO
Aguaí
Águas da Prata
Caconde
Casa Branca
Divinolândia
Espirito Santo do Pinhal
Estiva Gerbi
Itapira
Itobi
Mococa
Mogi-Guaçu
Mogi-Mirim
Santa Cruz das Palmeiras
Santo Antonio do Jardim
São João da Boa Vista
São José do Rio Pardo
São Sebastião da Grama
Tambaú
Tapiratiba
Vargem Grande do Sul
MÉDIA GERAL
VALOR MÉDIO DE
INT.
(GERAL)
497,79
706,88
527,67
1.299,57
1.609,54
1.131,03
597,34
1.023,02
607,62
576,39
649,06
991,40
571,68
705,94
617.64
536,44
484,24
590,66
529,87
559,94
VALOR MÉDIO DE INT.
(60a+)
740,08
852,49
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
541,64
694,93
473,68
2.363,64
799,71
1.269,14
777,12
1.141,28
855,99
751,61
795,54
951,77
646,08
708,65
692,63
617,36
441,05
660,49
535,17
642,48
51
Nos hospitais psiquiátricos em Pinhal, Itapira e Casa Branca o tempo de
permanência é alto, enquanto que Divinolândia através da UNICAMP conta com
procedimentos de alta complexidade nos serviços de oftalmologia, ortopedia e
otorrinolaringologia.
Os custos se elevam com a complexidade da atenção prestada ao idoso,
particularmente àquele com co-morbidades.
4 UM SERVIÇO PARA O IDOSO DA REGIÃO DA DRS-XIV
Vivemos no século da informação, a informação epidemiológica (no campo da
Saúde Coletiva) deve ser valorizada por sua capacidade de antever eventos e
possibilitar o diagnóstico precoce, em especial em relação às doenças crônicas, e
assim retardar o aparecimento de suas complicações e seqüelas melhorando a
qualidade de vida e abordagem terapêutica (PARADELA, LOURENÇO E VERAS
2005).
Para o idoso é fundamental postergar o máximo possível o início das doenças.
Ou seja, deve-se buscar a compreensão da morbidade e levá-la para o mais próximo
possível do limite biológico da vida (FRIAS 1980; FRIAS e CRAPO, 1981).
Com tal objetivo concentramos a prevenção primária para idosos em dois
planos:
a) Prevenção dos agravos à saúde, ou seja, ações que tentam evitar
instalação de quadros mórbidos, o que inclui os programas de promoção, educação
em saúde e vacinas. A detecção precoce de problemas de saúde potenciais ou já
instalados, cujo avanço poderá por em risco as habilidades e a autonomia dos
52
idosos através da antecipação diagnóstica antes da instalação da doença ou em sua
fase inicial. (g.n.)
Nas ações de prevenção recomenda-se a aplicação de vacinas (influenza,
tétano, antipneumococcica), medida já consolidada para a infância mas com prática
ainda limitada e recente para idosos. Além de programas educacionais, atividade
física, grupos de convivência, grupos de orientação e ajuda mútua para os
cuidadores.
b) Programas de screening, triagem e rastreamento visando a detecção de
problemas crônicos de saúde tentando reduzir seu ritmo de evolução ou
minimizando o risco de seqüelas: Antecipação dos danos sensoriais, Utilização dos
protocolos próprios para situações comuns entre os idosos, tais como risco de queda,
alteração de humor, perdas cognitivas, Utilização de instrumentos já consagrados de
avaliação funcional, Prevenção de perdas dentárias e de outras afecções da
cavidade oral, Prevenção do isolamento social, com a criação de centros de
convivência e Criação de mecanismos que permitam diferenciar entre idosos
expostos a maior risco, com necessidade de intervenção especializada, e aqueles
que possam ser tratados sem prejuízo por médico clínico, não geriatra, na unidade
básica de saúde do município de origem, promovendo a utilização racional e
adequada dos recursos da rede pública.
Lembrando que tudo isso será feito em um ambiente amplo em íntimo contato
com a natureza, dependências iluminadas, arejadas, socializadas, e totalmente
adaptadas às necessidades especiais da clientela geriátrica. Contando com equipe
multidisciplinar capacitada para acolher o idoso que não será submetido ao mesmo
53
sistema de filas de espera resultante do atual congestionamento observado nos
diversos ambulatórios gerais e de outras especialidades ao qual a clientela mais
jovem é costumeiramente submetida.
Além das justificativas técnicas (epidemiológicas) e legais (Estatuto do Idoso
e Política Nacional de Saúde do Idoso) para a implantação de um serviço
especializado para esta população, o diferencial deste serviço será:
•
Estrutura física adequada para as necessidades de locomoção e conforto desta
clientela: acessibilidade, portas largas, banheiros adaptados, ambiente de estar
visualmente agradável e alegre (totalmente diferenciado dos ambulatórios
tradicionais), localizado em paisagem privilegiada.
•
Recursos Humanos qualificados, capacitados e treinados especificamente para o
cuidado ao idoso oferecendo tratamento humanizado, ou seja, digno e respeitoso
além de tecnicamente adequado.
•
O atendimento será único e diferenciado: o idoso não será submetido às mesmas
condições de espera como o restante da demanda do serviço. Por sua consulta
demandar maior tempo no atendimento, não será mais causador de demora e
não será atendido apressadamente para agilizar o atendimento aos demais
clientes em espera.
•
Atenção especial deverá ser dada ao cuidador (familiar ou outro) do idoso, ao
qual será oferecido (a):
a) Orientação e treinamento quanto aos cuidados necessários.
b) Cuidado com o cuidador, pois este muitas vezes também é idoso e sofre com
a dependência de quem cuida.
54
•
O atendimento geriátrico, por se caracterizar pela atenção integral ao idoso,
dispensa o excesso de encaminhamentos para outras especialidades, diminuindo
o congestionamento da rede de saúde pública.
•
O serviço poderá oferecer avaliação e conduta multidisciplinar, como por
exemplo:
c) Screening de próstata
d) Pequenas cirurgias
e) Interconsultas com os demais especialistas do CRCB (p.ex. reumatologista,
urologista, cardiologista, psiquiatria, entre outros) que farão parte do apoio
matricial ao serviço.
•
Localização geográfica privilegiada para o acesso.
•
Além do atendimento médico, o serviço oferecerá a medicação indicada para o
tratamento (conforme padronização do Ministério da Saúde) evitando que o idoso
tenha que sofrer com filas ou falta de medicação no município de orígem.
•
Este serviço, quando em pleno funcionamento, deverá atender integralmente a
necessidade de atenção desta clientela.
Segundo dados do IBGE, os indivíduos com mais de 60 anos de idade
representam 8,6% da população brasileira, o que corresponde a 17,6% milhões de
pessoas. Esse grupo etário, também denominado de terceira idade ou ainda idade
da maturidade, vem crescendo drasticamente nas últimas décadas: era de 4% em
1940, 8,6% em 2000, com uma projeção de 15% no ano de 2020 (BELTRÃO
CAMARANO E KANSO, 2004).
E,
ainda,
segundo
estimativas
da
Organização
Mundial
da
Saúde
(OMS,1979;1982), no ano de 2025 serão mais de 30 milhões de idosos, o que
colocará o Brasil na sexta posição mundial em números absolutos.
55
As razões que justificam esse aumento na proporção de idosos e também o
aumento da expectativa de vida média da população brasileira resultam dos
menores índices de mortalidade e fecundidade encontrados atualmente, além de
outros fatores como a descoberta dos antibióticos, dos medicamentos eficazes no
tratamento e controle das doenças crônico-degenerativas e do avanço nas técnicas
de diagnóstico precoce de doenças, permitindo tratamento mais rápido e eficaz e
melhora da qualidade de vida. Um exemplo típico dessa transição demográfica é o
aumento da longevidade da população; um brasileiro nascido durante a Segunda
Guerra Mundial tinha como expectativa de vida ao nascer, 39 anos de idade, sendo
que atualmente, essa expectativa saltou para aproximadamente 68 anos, devendo
ainda, aumentar nas próximas décadas (RAMOS et al.,1987, BARBOSA; BARBOSA,
2002).
Ainda segundo o IBGE, para o ano de 2020 a estimativa é de um decréscimo
de 2% da população na faixa etária de 0 a 14 anos de idade, já para a faixa etária de
15 a 64 anos, um acréscimo de 105%, enquanto que, para a faixa etária de 65 anos
ou mais de idade, esse acréscimo será ainda maior (250%).
Em vista do crescente número de pessoas idosas, o manejo do seu bem-estar
constitui um desafio para o futuro, já que esse aumento populacional será
acompanhado de grandes mudanças na freqüência e distribuição do processo
saúde-doença neste grupo. Este desafio cabe a toda comunidade, como diz o Artigo
3°, inciso II da Lei 8842 de 1994 (Lei do Idoso): “o processo de envelhecimento diz
respeito à sociedade em geral, devendo ser objeto de conhecimento e informação
para todos”. E em relação à área da saúde, o Artigo 10, inciso II, alínea b diz:
“prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante programas e
medidas profiláticas”.
56
Embora muitas pessoas da faixa etária de 60 anos possam levar uma vida
independente e saudável, há um desafio lançado aos profissionais para cuidarem da
saúde dos idosos, particularmente aqueles com limitações socioeconomicoculturais,
pois o conhecimento de técnicas e abordagens de tratamento nessa população
ainda é escasso.
Mudanças nos paradigmas do mundo neocapitalista ocidental também devem
ser vislumbradas, pois há nessa sociedade um culto à desvalorização dos idosos,
considerados em termos econômicos como improdutívos e desnecessários.
Esse conjunto de situações resulta no abandono e marginalização desses
indivíduos, não somente pela sociedade, como também, muitas vezes, pelos seus
próprios familiares, agravando ainda mais o quadro caótico em que se encontra a
população idosa.
Uma questão muito presente na Gerontologia, mas pouco abordada pelos
demógrafos, até porque foge um pouco do seu campo de trabalho, é a qualidade de
vida ou sobrevida dos idosos, em termos de saúde e autonomia. Existem doenças
crônicas que antes de representarem um risco de vida constituem uma ameaça à
autonomia e independência do indivíduo. Estudos da OMS em 1984 estimam que,
numa coorte na qual 75% dos indivíduos sobrevivem aos 70 anos, cerca de um terço
de sobreviventes será portador de doenças crônicas e pelo menos 20% terão algum
grau de incapacidade associada. Esta constatação leva à preocupação imediata
com o aumento da demanda por serviços de saúde e nos custos que o
envelhecimento da população pode acarretar.
Com base nestas estimativas justifica-se planejamento adequado da
assistência, controle e manutenção da saúde desses indivíduos, promovidos pela
integração de profissionais de diferentes áreas para administrar os processos em
57
saúde, promovendo assim, maior qualidade de vida à população durante seu
envelhecimento.
O quadro abaixo (1) demonstra que as principais patologias encontradas no
idoso comprometem diversos órgãos e sistemas, cujo cuidado normalmente
demanda integração de diferentes especialidades médicas no atendimento.
Quadro 1: Proporção de idosos pelo tipo de problema de saúde que apresentavam
segundo o grupo etário e sexo, Brasil.
Homens
Doença de coluna ou
costas
Hipertensão
(pressão
alta)
Artrite ou reumatismo
Doença do coração
Depressão
Diabetes
Bronquite ou asma
Doença renal crônica
Tendinite
ou
tenossinovite
Câncer
Cirrose
Tuberculose
Mulheres
60-80
1998
2003
42,1
32.1
80+
60-80
1998
2003
40.8
40.4
1998
48.3
2003
31.3
36.7
40.2
49.9
42.6
36
29
16.2
8
8.1
7.3
7
3.6
19.0
15.1
5.9
10.7
5.9
4.6
3.4
42.7
20.1
15.4
12.0
7.5
6.6
5.6
28.5
21.3
5.8
11.0
8.4
6.3
4.2
1.4
0.5
0.2
2.0
0.5
0.5
0.8
0.2
0.1
3.5
0.4
0.5
80+
1998
46.2
2003
35.7
55.4
48.8
54.9
38.2
20.1
8.7
7.2
12
6.7
2.9
32.0
17.9
13.1
14.8
6.9
3.8
6.3
49.2
26.5
14.1
12.7
9.1
7.3
5.3
39.1
24.0
11.1
14.3
7.1
3.3
3.7
1.9
0.6
0.3
2.0
0.1
0.3
1.4
0.4
0.1
2.5
3.7
0.3
Fonte: IBGE, PNADs de 1998 e 2003.
Os principais problemas são os psiquiátricos.
O quadro abaixo (2) mostra que, praticamente um terço do percentual de
óbitos decorre com maior prevalência pelas quatro primeiras patologias descritas,
doenças reconhecidamente crônico-degenerativas que frequentemente podem
coexistir, o que predispõe a um maior grau de dependência. Quanto mais cedo
ocorrer a intervenção menor o grau de dependência, menor o custo final e melhor
qualidade de vida.
58
Quadro 2: Distribuição Percentual dos Óbitos Idosos Segundo Determinadas causas de
Morte e Sexo,Brasil – 1980-2000
Doenças cerebrovasculares
Doenças isquêmicas
Doenças hipertensivas
Diabetes melitus
Pneumonia
Neoplasias
Causas externas
Causas maldefinidas
Outras causas
Homens
1980
2003
14.0
11.5
13.0
11.0
2.4
3.0
1.7
3.8
2.6
3.6
3.3
5.5
2.1
2.3
22.4
16.1
38.5
43.3
1998
15.9
12.4
3.2
3.2
2.8
1.8
1.1
22.6
37.0
2003
12.3
10.2
4.0
6.3
4.3
2.8
1.0
16.0
43.2
Total
100
100
100
100
Mulheres
Fonte: Ministério da Saúde (SIM).
Causas ?
A abordagem médica tradicional do adulto hospitalizado, de um modo geral
adequada para o adulto jovem, não se aplica em relação ao idoso. Estudos
populacionais demonstram que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos
uma doença crônica e destes idosos (10%) possuem, no mínimo, 5 destas
patologias (RAMOS e cols., 1993). A falta de difusão de conhecimento geriátrico
junto aos profissionais de saúde tem contribuído decisivamente para as dificuldades
na abordagem médica do paciente idoso.
De acordo com as evidências epidemiológicas expostas acima, a Geriatria,
como especialidade, adquire papel fundamental no sistema de saúde pública, tanto
em relação ao cuidado médico direto ao paciente como na capacitação dos recursos
humanos em outras áreas envolvidas no processo.
59
CAPITULO III
1 HISTÓRICO DO CENTRO DE REABILITAÇÃO DE CASA BRANCA
O Centro de Reabilitação de Casa Branca (CRCB) é uma instituição
psiquiátrica desde 1970, situado no município de Casa Branca, São Paulo. Possui
34 mil m2 de área construída e 36 alqueires de área total. Esse espaço foi construído
em 1930 para abrigar hansenianos e planejado para funcionar como uma cidade
auto-suficiente.
Enquanto abrigava portadores de Hanseníase, funcionava como uma cidade
onde o respeito ao cidadão era cultivado. Ao se transformar em hospital psiquiátrico,
negou qualquer direito de cidadania àqueles que aí se internaram, ficando
abandonado à deterioração até 1999 (VIEIRA, 2001).
Atualmente, conta com 688 pacientes/ moradores 1 , porém, no inicio chegou a
abrigar 1.500 pacientes, todos do sexo masculino, com idade predominante entre 50
e 60 anos e atingindo um período de internação média de 20 a 30 anos.
No momento, os moradores se dividem ocupando 7 unidades, cada uma com
3 a 4 pavilhões, além de 29 casas localizadas dentro do conjunto do CRCB.
Tudo começou em 1932, na cidade de Casa Branca, interior do Estado de
São Paulo, quando um senhor, dono de muitas terras e conhecido como Barão de
Cocaes doou uma área de 283 alqueires para a construção de um leprosário, o Asilo
Colônia Cocaes. Instituições desse tipo vinham crescendo desde a década de 20,
1
Morador, paciente/ morador – designam neste projeto os pacientes de longa permanência.
60
quando começaram a ser criados os asilos-colônia no Brasil. Nessa época, no
Estado de São Paulo, eles eram em número de cinco.
Na década de 30, foi promulgada a lei que obrigava o isolamento compulsório
dos doentes e, enquanto no Brasil ainda se mantinha a idéia de que o isolamento
traria a erradicação da doença, na Europa já era notório que a possibilidade de
ascensão social e conseqüente melhoria nas condições de vida das pessoas eram o
ponto chave dessa questão.
Os asilos deveriam ter atrativos com a finalidade de manter ali os excluídos.
Em outras palavras, eles precisavam gostar do lugar, ter ali o que teriam nas cidades,
com exceção da liberdade. Esta, por sua vez, era cerceada até nas cartas que eram
enviadas para as famílias que, além de passarem por um processo de desinfecção,
eram censuradas para saber se continha reclamações do asilo. Em caso afirmativo,
o remetente era remetido à delegacia, situada dentro do próprio asilo, onde ficavam
alguns dias de recluso.
O asilo era uma pequena réplica de uma cidade. Nas casas moravam os
casais que ali se casavam ou que adoeciam juntos, nunca um são e o outro doente.
Moravam também os esportistas, sendo que estes mantinham uma empregada para
cozinhar e fazer as tarefas domésticas. Nos pavilhões moravam os solteiros ou que
ali se encontravam sós, separados por sexo. Esses pavilhões eram formados por
quartos como uma pensão, mantendo uma certa individualidade.
As crianças
ficavam em um prédio separado.
O Estado remunerava os que se dispunham a trabalhar em atividades de
manutenção do lugar ou em serviços especializados como enfermagem. A
remuneração não era grande coisa mais permitia que principalmente os homens
61
sustentassem suas famílias. Também havia trabalho no comércio mantido pelos
internos.
A comunicação com o mundo exterior era realizada no parlatório, muro que
separava a parte limpa da parte suja do asilo. Com a chegada da sulfona, primeiro
importada por aqueles que tinham dinheiro, ou doada por caravaneiros que
visitavam o lugar levando conforto material e espiritual, e depois trazida pelo próprio
Estado, começou a haver o tratamento efetivo. Após alguns anos, o muro foi retirado
permitindo o reencontro com os familiares e a comunicação externa livre.
À medida que a medicação ia fazendo efeito, os hansenianos recebiam alta e
retornavam para a comunidade, alguns com a possibilidade de voltar ao lar, outros
não, pois haviam perdido contato coma família após longos anos de reclusão. Não
se tem notícia de que tenha havido um processo de ressocialização ou de
tratamento psicológico para esse recomeçar. Muitos continuaram enfrentando o
estigma da doença e de suas mutilações sozinhos. Também os asilos pararam de
receber o incentivo do governo, pois a necessidade de isolamento não mais persistia.
Agora deveriam desocupar o local. Em 1969, com a aprovação da lei da Deputada
Estadual Conceição Santa Maria que extinguia os leprosários do Estado de São
Paulo e propunham a remoção de pacientes psiquiátricos da Colônia Franco da
Rocha para esses asilos, o local teve outra destinação, a de abrigar loucos e
desvairados.
A história da criação e utilização dos asilos colônia para hansenianos tem,
assim, proximidade com a história de tratamento dos doentes mentais,
principalmente no que tange à exclusão. A reutilização do espaço dos asilos não é
simples coincidência e, assim como ocorreu com a hanseníase, no Brasil também foi
62
evidente o atraso na compreensão do doente mental como ser social, assim como
do seu tratamento com essa base conceitual.
Na década de 70, houve uma outra ocupação asilar de novos excluídos, pois
o Juquery chegara a abrigar oficialmente 13.000 (17.000 oficiosamente) pacientes
psiquiátricos. A necessidade de distribuir essa clientela para dar melhor atendimento
conduziu mais de 1.500 pacientes para o Centro de Reabilitação de Casa Branca,
dentre muitos outros que foram transferidos para cerca de 110 hospitais psiquiátricos
no Estado de São Paulo (DELLOSI, 2000).
Para compreender a situação desses excluídos, o que levou uma instituição
pública a abrigar 13 mil pessoas, como foi dito anteriormente, é necessário
compreender um pouco o rumo da loucura no Brasil. 2
Na Europa do século XVI, com a implantação do sistema econômico que iria
desembocar no capitalismo, a necessidade de mão de obra especializada, o
crescimento das cidades, a imigração e outros componentes da evolução social
trouxeram à tona a loucura que até então convivia tranqüilamente na sociedade rural
e de ocupação artesanal. No intuito de limpar as cidades dos desocupados e
mendigos, dos loucos e outros inoportunos, houve um amplo processo de exclusão
em que todos foram asilados em casas de correção e trabalho que eram chamadas
de hospitais. No Brasil, três séculos ainda persistiam essa situação e, enquanto na
Europa já fervilhavam manifestações de tratamento mais efetivos e humanitários aos
portadores de doença mental, aqui se trilhava o caminho da ignorância.
No Brasil como em vários outros países, a questão social envolvendo a
loucura está ligada ao conceito de trabalho. Na nossa sociedade, à época da colônia,
o trabalho era uma atividade desprezível, realizada por negros escravos. Com o
2
Essa história foi reconstruída com base no livro de Tundis e Costa, (2000)
63
crescimento da população, verificou-se o aumento no número de desocupados, não
pela falta de trabalho nem pela necessidade de mão de obra especializada, mas
pela indisposição da população em relação a ele.
A população de desocupados e arruaceiros expôs o louco que passou a ser
percebido por suas reações às chacotas e pela maneira estranhas de agir, vestir,
relacionar-se com o mundo exterior ao seu. Passou-se a ser menos tolerante com
eles e a sociedade começou a exigir uma solução para isso. Era necessário
escondê-lo, privá-lo do convívio com os não loucos.
O tratamento, entretanto, dependia da sorte e não tinha o mesmo sentido que
para as outras doenças. Eles eram levados para as Santas Casas de Misericórdia
onde eram tratados não por médicos, nem pela caridade das religiosas, mas por
leigos cuja base era a contenção, a repressão física e a negligência. Outros eram
levados às prisões onde a repressão não era menor, nem mesmo as condições de
precariedade.
A exclusão foi sempre endossada por justificativas humanitárias e depois até
científicas com as pessoas sendo tiradas do convívio para proteger a sociedade e
seus bens. Os loucos eram levados a hospitais afastados das cidades
aparentemente para dar-lhe um ambiente de paz, para curá-los e diminuir-lhes o
sofrimento, mas, na verdade, o que se pretendia era livrar a sociedade deles.
Quando da inauguração, em 1852, do primeiro hospício do Brasil, o D. Pedro
II no Rio de Janeiro, com capacidade para 350 leitos, ao abrir suas portas havia 144
leitos ocupados e em pouco mais de um ano estava completamente lotado. A
população de internos era formada por pouquíssimo negros sendo os homens livres
a grande maioria, mais uma vez mostrando a ligação da loucura com o trabalho ou a
ausência dele.
64
Sem qualquer função curativa, os primeiros hospitais foram criados para
manter a ordem social e excluir todo aquele que importunasse, fosse qual fosse o
motivo. Assim, eles abrigavam loucos, bandidos, órfãos etc.
Em 1872 soma-se à problemática, já existente o aumento populacional
ocasionado pela chegada dos imigrantes para o trabalho na lavoura, o crescimento
desproporcional e desorganizado das cidades traz nova desordem social e
principalmente em relação aos problemas de saúde, encaminhando muitas pessoas
aos hospícios.
Com o passar dos anos a classe médica começou a reclamar sua posição
nas definições dos tratamentos e direções dos hospitais, com denuncias e
exigências para a melhoria das condições humanas nessas instituições e abrindo
caminho para novas mudanças.
Por não ter um tratamento eficaz e científico, a psiquiatria passou a utilizar o
trabalho com fins terapêuticos. Houve, porém um equivoco, pois a sociedade
caminhava a passos largos rumo à exportação e industrialização e o ambiente rural
dos asilos não preparava os seus internos para esse novo enfrentamento.
Essa iniciativa de mudanças promovidas por médicos da época, como
Teixeira Brandão, Juliano Moreira, Franco da Rocha e Ulysses Pernambuco acabou
vencida pela falta de base científicas que sustentassem seus métodos e pela
pressão social que exigia a exclusão dos inadaptados. Nem mesmo os princípios
humanitários propostos antes evocados para que ocorressem reforma no tratamento
psiquiátrico, tiveram forças para impedir a continuidade das internações.
Até 1964, a psiquiatria desenvolveu-se muito pouco no Brasil, desprezada
que era por carregar o fracasso em que se tornaram as instituições psiquiátricas. Só
passou a ser valorizada quando teve necessidade de manter equilibrada a mão de
65
obra para a indústria, encerrando a possibilidade de investimento e lucro com essa
demanda.
A partir daí, com as novas políticas trabalhistas, foram surgindo os hospitais
conveniados ao sistema público, para onde eram encaminhados os trabalhadores.
Essa estratégia não diminuiu a população dos hospitais públicos e o serviço
contratado cresceu magnificamente dobrando sua oferta de leitos no curto espaço
de 5 anos. Os poucos serviços ambulatoriais existentes funcionavam mais como
porta de entrada para as internações que como locais de tratamento extra-hospitalar.
De 1970 a 1975, a psiquiatria e a saúde mental deram um salto em sua
evolução, passando a controlar as internações, desestimulando os macro hospitais,
incentivando a rede ambulatorial a assumir novas funções. Os hospitais-escola
também foram colocados a serviço da saúde mental e surgiram propostas de
reintegração social dos internados. Porém, novamente, questões econômicas
desestimularam o investimento nesse setor para parcialmente aplicá-lo no
saneamento básico e outras medidas de melhoria da saúde da população que vinha
sofrendo com sua perda da capacidade econômica.
Nesse momento, vale a pena retornar à cena do CRCB, ex-asilo de leprosos
que passou a receber pacientes psiquiátricos vindos do Juquery que precisava se
humanizar. Os doentes chegavam ao CRCB em grande número, muitas vezes
irreconhecíveis em relação às fotos de seus prontuários. Perdiam-se pelo hospital,
morriam, depredavam o local. A reforma proposta quando do esvaziamento do
Juquery não chegou com os pacientes.
Em pequeno número, despreparados para lidar com essa nova clientela e
ainda sentidos com as mudanças ocorridas, quando da desativação do asilo de
leprosos, os poucos funcionários do CRCB passaram a improvisar formas de lidar
66
com doentes, acabando por adaptar-se aos péssimos costumes adquiridos por eles,
durante os longos anos de internação, não conseguindo proporcionar-lhes uma
melhor qualidade de vida. Mudaram apenas de endereço.
Ainda no período de investimento em saúde mental, em 1973, o hospital
recebeu mais funcionários, entre eles, uma psicóloga que deu início à primeira
experiência de reabilitação. Nas construções situadas no fundo do hospital, isoladas
dos pavilhões centrais, foi introduzida a alguns pacientes um sistema de terapia
comportamental. Surgiram trabalhos em oficinas protegidas e até atividades na
cidade. Este sistema obteve êxito junto aos pacientes, melhorando aspectos do seu
comportamento e dando-lhes uma condição mais humana de vida dentro do hospital.
Esse espaço tornou-se conhecido como NTC - Núcleo de Terapia Comportamental.
Até 1980, esse projeto desenvolveu-se chegando a ter inclusive casas reformadas
para serem habitadas pelos pacientes, que passaram a ter uma condição de vida e
oportunidades um pouco melhores. No entanto, porém não se cogitava a idéia de
que deveriam ser preparados para o convívio social, não se pensava em reabilitar e
incluir, apenas melhorar um pouco a situação de precariedade vigente. Estagnado,
ainda que cheio de possibilidades para se desenvolver, o projeto não cumpriu seu
papel reabilitador, por apostar mais na técnica que nos seres humanos que ali
existiam.
O hospital como um todo passou por várias experiências e tentativas de
humanização, porém nenhuma se mostrou eficaz. Somente através da supervisão
técnica de 1999, do estudo e internalização dos conceitos de reabilitação
psicossocial é que as mudanças ocorrerem verdadeiramente e a realidade de
“pacientes, passivos, porque foram impossibilitados de dirigir seu próprio futuro pela
67
insistência do hospital-asilo, que preferiu tutelar ao invés de ousar e apostar na
autonomia e no direito de decisão destes cidadãos” (DELLOSI, 2000).
1.1 Características Sócio-Econômicas da Região do Centro De Reabilitação de
Casa Branca
O CRCB é uma instituição pública de administração direta da Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo e atualmente, tem a missão de oferecer à sua
população moradora e comunidade atenção integral de qualidade em saúde mental,
baseado
no
modelo
desinstitucionalização,
de
Reabilitação
desospitalização
e
Psicossocial
conseqüente
promovendo
ressocialização
a
dos
portadores de sofrimento psíquico reinserindo-os na comunidade.
Está situado no município de Casa Branca, na Região de São João da Boa
Vista, estado de São Paulo. São João da Boa Vista encontra-se na Média Mogiana,
junto à Serra da Mantiqueira, fazendo parte da 5ª Região Administrativa do Estado
de São Paulo, sendo também sede de uma Mini-Região de Campinas. Situa-se a
posição leste do Estado de São Paulo, não longe da divisa d o Estado de Minas
Gerais, a 220 km da Capital paulista, a 113 km da cidade de Campinas e a 180 km
de Ribeirão Preto, dois grandes pólos de tecnologia e produção agropecuária do
estado e do país. A região possui aeroportos como o aeroporto internacional de
Viracopos (Campinas), o de Ribeirão Preto, o de Poços de Caldas (MG) e o
aeroporto de São João da Boa Vista (DRAGÃO e JERÔNIMO, 2006),
A cidade de Casa Branca pertence à Região da DIR-XIV que é composta
pelas cidades de Aguaí, Águas da Prata, Caconde, Divinolândia, Espírito Santo do
Pinhal, Itapira, Itobi, Mococa, Mogi-Guaçu, Moji-Mirim, Santa Cruz das Palmeiras,
68
Santo Antonio do Jardim, São João da Boa Vista, São José do Rio Pardo, São
Sebastião da Grama, Tambaú, Tapiratiba e Vargem Grande do Sul.
Os dados referentes às características econômicas e sociais da região
fundamentam-se em dados disponibilizados no site do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística-IBGE (2005) e do Ministério da Educação-MEC (2002).
A população de cada município concentra-se basicamente na região urbana.
Conforme o IBGE 2005 a região não apresenta condições sub-humanas de moradia
e as condições de saneamento básico tem recebido atenção especial de seus
dirigentes. A população tem acesso a bibliotecas, museus, cinemas, clubes, estádios
esportivos, livrarias e estações de rádio e TV. Portanto, há uma vida cultural e social
ativa. As cidades são muito bem servidas em termos de rodovias. Segundo dados
levantados pelo IBGE em 2004, a população de Casa Branca é de 27.735 habitantes.
Considerando dados sobre o Valor Adicionado (valor acrescentado é a
diferença entre as vendas da empresa e suas compras de matérias-primas e de
serviços de outras empresas. O valor acrescentado é constituído pelos salários,
juros e lucros acrescentados à produção pela empresa ou ramo de atividade,
SAMUELSON e NORDHANS, 1993, p. 487), compreendendo neste setor o comércio,
existe certo equilíbrio nos valores adicionais nos três setores, havendo ligeira
vantagem para o segmento de serviços/comércio.
No setor agropecuário Casa Branca faz parte dos quatorze municípios com
maior valor adicionado no Brasil, ocupando terceiro lugar no país e o segundo lugar
na região. A cultura é basicamente as mesmas em todos os demais municípios,
como café e laranja (culturas permanentes); algodão, batata, cana-de-açúcar, milho,
feijão soja e sorgo (culturas temporárias). Na pecuária, tem-se o gado bovino de
corte, de leite, suínos e frangos (DRAGÃO e JERÔNIMO, 2006),
69
No setor industrial, Casa Branca ocupa o 10° lugar, pois a maior
concentração se dá nas cidades de Mogi Guaçu e Mogi Mirim tendo como principais
produtos fabricados a cerâmica, refratários, papel e celulose, embalagem,
alimentação, metalurgia e máquinas agrícolas.
O comércio e a prestação de serviços guardam uma relação grande com o
contingente populacional e há uma diversificação nas atividades. Segundo pesquisa
realizada por (DRAGÃO e JERÔNIMO, 2006), há na região 17.605 estabelecimentos
comerciais, 445 na construção civil, 2.576 estabelecimentos na atividade imobiliária,
aluguéis e serviços prestados a empresas, 394 na área de educação e ainda,
estabelecimentos prestadores de serviços nas áreas de transporte, armazenagem,
comunicação, saúde e serviços sociais. Casa branca encontra-se em 7° lugar no
que diz respeito ao valor adicionado no serviço.
O IBGE ressalta que o Produto Interno Bruto (PIB) com maior dispersão é a
agropecuária,
uma
vez
que
os
catorze
maiores
municípios
produtores
representavam 5% da produção total em 2002, estando Casa Branca em 4° lugar.
A região tem atividade intensa nas áreas da saúde e educação. No setor
saúde, a região é bem servida com inúmeros estabelecimentos, como consultórios,
clínicas, postos de saúde e unidades hospitalares. Casa Branca conta com 7
estabelecimentos de saúde e 475 leitos, sendo com Itapira os municípios com a
melhor média habitantes/leitos. Importante ressaltar que as duas cidades mantêm
unidades para abrigar pessoas com necessidades especiais.
Conta com várias instituições de ensino superior. Com base nos números de
2004, o ensino contava com cerca de 1/3de alunos matriculados no ensino médio e
1/3 dos alunos no ensino fundamental. O Brasil conta com 4.163.730 alunos
matriculados no ensino superior, representa 2,26% da população. A cidade de São
70
João da Boa Vista apresenta 5.368 matrículas, sendo a cidade com maior número
de alunos matriculados. Casa Branca possui 3.766 matrículas no ensino
fundamental, 1.431 no ensino médio e 226 no ensino superior.
Na região apenas as cidades de Vargem Grande do Sul, São Sebastião da
Grama, Águas da Prata e Santo Antônio do Jardim não oferecem curso superior
(DRAGÃO e JERÔNIMO, 2006),
Assim, pode-se dizer que a região da DIR IVX é uma região onde a
agropecuária, a indústria e o setor de serviços convivem harmoniosamente e numa
proporção de certa igualdade, o que é positivo, pois não sofre grandes abalos em
crises setoriais.
A partir de 1996, iniciou-se um processo de transformação da assistência com
a contratação de funcionários, visando desenvolver o trabalho através de equipe
multiprofissional. No entanto, com a composição das equipes observou-se a
necessidade de planejamento das ações, pois os projetos desenvolvidos não
avaliavam as necessidades da clientela, o que dificultava a sua execução.
Diante desta avaliação, “em maio de 1999 a Secretaria de Estado da Saúde,
através da Coordenadoria de Saúde do Interior e da Diretoria Regional de Saúde de
São João da Boa Vista, passou a envidar esforços no sentido de promover
mudanças no modelo de atenção à saúde mental no Centro de Reabilitação de Casa
Branca. Além de recursos financeiros para promover reformas nos espaços
construídos e nos equipamentos de saneamento básico, foram também contratados
serviços de intervenção nas rotinas e supervisão dos projetos terapêuticos”, tendo
como base a Reforma Psiquiátrica, através dos marcos conceituais estabelecidos na
Declaração de Caracas e na portaria MS/224/92 e MS/106/00.
71
A intervenção técnica abrangeu a elaboração de um instrumento, o PTI Projeto Terapêutico Individual, (elaborado por Verônica Sanduvette), baseado numa
pesquisa realizada com 377 pessoas, entre funcionários e pacientes, que permitiu
avaliar cada paciente nos aspectos comportamentais, do seu cotidiano na instituição.
A partir dessa pesquisa, as equipes puderam identificar necessidades individuais, o
que ajudou a definir planos de ação a serem traçados na proposta terapêutica de
cada paciente ou conjunto de pacientes, bem como identificar pontos críticos a
serem trabalhados e, a partir deles, elaborar os projetos terapêuticos.
Assim, quando cheguei à instituição do Cocaes em 2004, senti a real e
imediata necessidade do desenvolvimento de trabalhos gerontológicos entre os
pacientes, motivo pelo qual resultou este trabalho.
1.2 A INSTITUIÇÃO: SEU ESPAÇO E UTILIZAÇÃO
Localizada a esquerda de quem chega e fora do conjunto hospitalar, há o
jardim e as casas da colônia que anteriormente eram ocupadas pela direção,
assessores, e técnicos de manutenção.
À direita fica a portaria do hospital e seguindo-se em frente, pela estrada, há a
recém construída penitenciária Joaquim de Sylos Cintra que, há dois anos, trouxe
para Casa Branca novos excluídos. A sua criação causou na população da cidade e
também ao Hospital um clima de incerteza, acompanhado pelo medo de fugas e
violência, gerando várias manifestações contra sua instalação e permanência nesse
local.
A portaria do C.R.C.B. é uma construção de alvenaria com um portão ao
centro com paredes altas e pintura desgastada pelo tempo. É guardada por
72
funcionários o tempo todo, que cuidam de anotar entrada e saída de todos que
transitam pelo local. Passando o portão de entrada, à direita está a sala de registro
de ponto dos funcionários.
Perpendicular à rua de entrada, há casas e barracões utilizados para o
apartamento médico, garagem, escritório da Associação de Funcionários e Centro
de Convivência Infantil.
Quem passa pela rua de entrada, entre a portaria e os pavilhões, encontra
pacientes que transitam permanentemente pelo hospital, observando o movimento
de entrada e saída de funcionários, desejando boas vindas, buscando uma
oportunidade para conversar. Neste trajeto, à esquerda, foi construída uma capela
que é utilizada para velar os mortos, prática essa que era desconsiderada até pouco
tempo.
Os pavilhões são ligados por um corredor único que também integra o Serviço
de Nutrição e Dietética, Setor de Farmácia, Serviço de Lavanderia e Direção
Administrativa. No centro do corredor fica o Serviço de Nutrição e Dietética e os
refeitórios onde são preparadas e fornecidas as refeições dos pacientes. Em 1999,
esse serviço implantou o Projeto de Dietas, com o objetivo de melhorar a
alimentação, voltando seus olhos às necessidades dos pacientes, conforme suas
condições clínicas e possibilidades físicas. O serviço de nutrição também fornece
marmitas para os moradores do Programa Lar Abrigado. À direita do setor de
nutrição situa-se o Serviço de Lavanderia.
Os demais prédios que estão tanto à direita quanto à esquerda são os
pavilhões. Quatro deles, maiores e mais centrais, os de numero 50, 49, 57, 58, são
os que mantêm aspecto mais hospitalar. Um deles, o 50, abriga hoje a Enfermaria
Clinica, para onde são transferidos os pacientes que apresentam intercorrências
73
dessa ordem. Os de numero 57 e 58 encontram-se em reforma, mas em curto prazo
retornarão a prestar assistência mais especializada de enfermagem clínica para
pacientes que se encontram mais debilitados do ponto de vista orgânico.
O segundo tipo de pavilhões, que constitui a maioria, num total de 26, são
enfermarias coletivas, tendo em média de 26 leitos cada e na parte oposta à entrada,
de um lado, um sanitário, provido em geral de três fossas turcas e, de outro, um
depósito para guarda de materiais. Um desses pavilhões é chamado de balneário e
contém chuveiros coletivos para os pacientes. Duas outras construções anexas
também cumprem a função de banho coletivo. Para adequar as condições de
instalações sanitárias e proporcionar qualidade de vida aos seus usuários, foram
reformados seis pavilhões que agora contam com vasos sanitários, pias e chuveiros
para 24 pacientes.
Nesses 26 pavilhões estão instaladas as unidades I, II, III, IV, com
aproximadamente 400 pacientes, que apresentam seqüelas institucionais, com ou
sem autonomia pessoal e/ou sociabilidade comprometida. A unidade P4 tem 19
pacientes, com prevalência de problemáticas psíquicas mais acentuadas, e a
unidade 15, com 40 pacientes, que tem associado a doença mental, deficiência
físicas.
Em frente ao serviço de nutrição tem um corredor que leva a uma construção
em forma de T que abriga farmácia, odontologia, fisioterapia, laboratório,
esterilização de materiais, Serviço de Arquivo Médico Estatístico (S.A.M.E.) e, no
piso superior, a Direção Administrativa.
Construído e planejado como uma cidade e por não ter passado por muitas
reformas, o C.R.C.B. mantém dimensões bastante humanas. Atrás do prédio da
Direção Administrativa há uma avenida extensa onde fica, no centro, o Cinema. Ele
74
possui duas salas laterais, uma ocupada pela gráfica que também é utilizada como
espaço de oficina terapêutica e na outra a rádio interna, espaço comunitário de lazer
e informação.
Nessa mesma avenida, ladeando o cinema, há mais dois prédios que são
chamados de prédios redondos, devido sua construção arredondada. São ocupados
por diversos serviços como: carpintaria, serralharia, marcenaria, almoxarifado e
outros. No piso superior de um dos prédios fica o Salão de Baile. Há também várias
casas, algumas fechadas devido a seu precário estado de conservação, e outras
ocupadas como vestiário de funcionários.
O Ateliê é um espaço novo onde os moradores têm oportunidade de
expressar seus conteúdos internos, através de desenhos, pinturas, argila etc,
estimulando relações grupais e inter-relação. Muitos trabalhos são expostos e
vendidos, retornando a renda ao morador. O Ateliê localiza-se na avenida, atrás das
casas desativadas.
Na parte baixa do hospital, atrás do cinema, ficam a unidade Convívio,
composta por 7 prédios, dos quais 5 possuem de 7 a 10 quartos com 3 leitos, um
banheiro coletivo, uma sala de convivência e TV, e uma copa. Abrigam 120
pacientes com autonomia pessoal em relação às atividades da vida prática e
atividades da vida diária, e possibilidade de inserção sócio-econômica a serem
trabalhadas.
Para o prédio central, hoje ocupado pelo posto de enfermagem, copa,
escritórios e consultório médico, há a proposta de criação de um Serviço de
Ambulatório e Hospital-Noite que deverá funcionar 24 horas, e atenderá em caráter
de urgência e por agendamento, toda a população do Convívio e do Programa Lar
Abrigado. O último prédio está desocupado e aguarda condenação.
75
Fazendo-se um círculo ao redor dos prédios centrais do Convívio, estão as 45
casas que constituem a estrutura física do Lar Abrigado, sendo que, neste momento,
apenas 29 delas estão ocupadas com 117 moradores, com autonomia pessoal e que
interagem e negociam bem. As demais estão em reforma.
Completam o conjunto jardins, campo de futebol, marcenaria, quadra de vôlei,
cassino, uma Igreja Católica (que já foi usada como refeitório e atualmente está
desativada aguardando recuperação como Igreja) e a Casa do Padre, anexa à Igreja,
onde funciona a Administração do Lar Abrigado (planta da instituição em anexo 1).
Há outras construções que não foram descritas por não se envolverem
diretamente com este estudo.
2 IMPLANTAÇÃO DO PROJETO E SUAS ETAPAS
O Centro de Reabilitação de Casa Branca, no bojo das transformações
propostas pela Política de Saúde Mental, iniciou a partir de 1999 a sua participação
na implementação de um novo modelo de assistência em saúde mental para a
região da DRS -XIV de São João da Boa Vista – São Paulo.
Para isso, implantou o Serviço Residencial Terapêutico, ampliou suas
Oficinas Terapêuticas e reabriu suas portas para o SUS atendendo também a
clientela externa com a criação do CAPS-III (24 horas).
Ao rediscutir suas prioridades assistenciais descobriu-se a vocação ao
atendimento de idosos, uma vez que, pelo longo período internação psiquiátrica
seus moradores foram envelhecendo, o que fez com que a equipe se adaptasse
especializando-se em cuidados geriátricos/gerontológicos.
76
O trabalho de reabilitação psicossocial desenvolvido por toda a equipe do
Centro de Reabilitação de Casa Branca com sua clientela interna e externa, se
pauta na seguinte premissa: assegurar a todos, respeitadas as suas diferenças e
singularidades, a possibilidade de ampliação de vínculos, da rede social
aumentando seu poder de troca e contratualidade, consequentemente promovendo
saúde, integração social e cidadania.
Portanto, buscando otimizar a tecnologia de cuidados desenvolvida ao longo
deste percurso e refletindo sobre como poderíamos impactar na qualidade de vida
da população ao redor do Centro de Reabilitação de Casa Branca propomos, numa
primeira etapa do projeto de abertura para novas clientelas, a implantação do centro
de assistência integral ao idoso.
O Projeto será implantado por fases, sendo que a primeira terá data definida
no início e as demais serão condicionadas pela demanda levantada no decorrer da
mesma.
2.1 Descrevendo as etapas da implantação do projeto
O Projeto está na sua primeira fase de implantação, sendo que as demais
serão condicionadas pela demanda levantada no decorrer da mesma.
Atualmente o projeto se encontra na FASE I. foi aberto em caráter
experimental o ambulatório constituído por 2 médicos, 2 enfermeiras, 2 assistentes
sociais, 2 psicólogas e 4 auxiliares de enfermagem exclusivas ao serviço.
Contamos também com apoio de psiquiatras para avaliação psicológica quando
solicitada pelo clínico locados no CAPS III (Centro de Atenção Psicossocial) e outros
serviços como fisioterapia e odontologia que são de uso do hospital, porém dão
77
respaudo ao ambulatório. Foi acertado junto com a DRS XIV que somente o
município de São Sebastiaão da Grama seria atendido, a princípio, pelo serviço. Isso
para que haja tempo de reconhecer as falhas, reconhecer o tipo de público que
freqüentaria nosso serviço, fazer as adaptações necessárias.
A
escolha
do
município
foi
pela
proximidade
com
o
hospital
(aproximadamente 40 km) e pela escassez de serviços destinados a população
idosa naquele município.
Foi para isso reformado uma das dependências do CRCB com a preocupação
de acolher bem todos os pacientes seguindo todas as normas de metragens
regulamentadas pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O ambulatório está em funcionamento desde abril de 2008, e por enquanto
todos os exames ambulatoriais e de imagem, estão sendo de responsabilidade do
município de origem.
Talvez seja esse o único motivo de crítica negativa por parte dos profissionais
de saúde, já que com relação ao atendimento dispensado e as instalações físicas,
as críticas foram muito positivas.
Vale ressaltar que até o presente momenta (junho de 2008) o CRB continua
sendo predominantemente uma instituição psiquiátrica de pacientes crônicos que lá
residem, não sendo admitido pacientais agudos.
Iniciou seu funcionamento de segunda a sexta, das 7:00 às 13:00 horas, com
possibilidade de ampliação de horário até 19:00 horas (dependendo de concurso
público, cuja autorização já se encontra em andamento). O agendamento é
realizado por telefone, diariamente, no mesmo horário de funcionamento do serviço
e o atendimento é feito conforme protocolo em anexo 2, seguindo a seguinte rotina:
78
É de São Sebastião da Grama que parte o idoso referenciado pelo médico do
município para atendimento após agendamento por telefone.
Chegando ao serviço é feita a identificação do idoso e seu acompanhante
(familiar, agente de saúde ou outra pessoa), sendo este obrigatório.
Após a identificação o idoso passa por:
Psicóloga: que faz avaliação cognitiva com o objetivo de identificar os
primeiros sinais de distúrbios de memória. Também é avaliado sintomas depressivos,
desvios de personalidade, sinais de ansiedade.
Assistente social: que faz o inquérito social, ou seja, as condições sócioeconômicas da pessoa.
Enfermeira: realiza a pré-consulta, levantando o histórico de vida da pessoa,
realiza os diagnósticos de enfermagem, faz as primeiras orientações sobre cuidados
gerais como hidratação da pele, alimentação dentre outros.
Auxiliar de enfermagem que verifica os sinais vitais.
Só depois passa por consulta. Durante a consulta é feita a anamnese médica,
solicitação de exames, prescrição medicamentosa.
Quando há necessidade de buscar alguma informação adicional ou acionar
algum profissional do município de origem como, por exemplo, uma nutricionista,
isso é feito mediante contra-referência que é preenchida pela enfermeira e/ou
assistente social, ocasionalmente pela psicóloga.
Por enquanto os exames solicitados ficam de responsabilidade do município
de origem, ou seja, São Sebastião da Grama. Já as medicações ficam por
responsabilidade do CRCB até a ampliação dos serviços.
79
Os clientes do serviço poderão, caso indicado, freqüentar as oficinas do
CRCB para o desenvolvimento de atividades, bem como a fisioterapia e a
intercorrência clínica.
Para isso conta com a área física inicial:
•
Prédio Reformado e adaptado exclusivamente para o atendimento ao
idoso, dispondo de:
a) Dois (2) consultórios, com um (1) banheiro cada um e com ante-sala fechada
para pré e pós-consulta.
b) Espaço de Recepção/Administrativo, com balcão rebaixado permitindo que o
cliente receba atendimento sentado.
c) Dois banheiros para público (masculino e feminino), cada um com dois
sanitários (um adaptado) e um chuveiro.
d) Dois banheiros (masculino e feminino) para funcionários.
e) Posto de Enfermagem
f) D.M.L. (depósito de material de limpeza)
g) Sala de Espera ampla (70m2), ventilada e iluminada adequadamente,
podendo se transformar em sala de reuniões de equipe quando não houver
atendimento.
h) Espaço externo calçado, onde serão colocados bancos à sombra de árvores.
A área física poderá sofrer ampliações a medida que o projeto evolua. Fotos
das novas instalações em anexo 3.
•
Espaço Físico Comum a Outros Projetos:
i) Oficinas:
Marcenaria,
Rádiodifusora, etc.
Ateliê,
Gráfica,
Tecelagem,
Cinema,
Estação
80
j) Fisioterapia
k) Intercorrência Clínica: enfermaria clínica dispondo de 17 leitos divididos em
três enfermarias e um quarto para isolamento, sala de eletrocardiograma,
consultório, posto de enfermagem, sala de curativos e sala de pequenas
cirurgias. Dispõe dos seguintes equipamentos: carro de parada com
desfibrilador, ventilador pulmonar, monitor cardíaco, oxímetro de pulso.
l) Equipe contando com: enfermeiros, auxiliares de enfermagem e médicos
plantonistas com cobertura nas 24 horas .
•
Recursos Humanos Destinados ao Projeto:
1) Dois (2) médicos especialistas em geriatria e gerontologia (40 horas,
inicialmente);
2) Um (1) médico cardiologista e especialista em diabetes (20 horas);
3) Quatro (4) auxiliares de enfermagem (120 horas);
4) Um (1) enfermeiro (30 horas, inicialmente);
5) Um (1) assistente social (30 horas)
6) Um (1) escriturário (40 horas);
7) O ambulatório poderá contar (conforme indicação e demanda, com agendamento
prévio) com atendimento pelos seguintes profissionais :
a) Terapeuta Ocupacional
b) Dentista
c) Educador Físico
d) Farmacêutico
81
FASE 2 : HOSPITAL-DIA GERIÁTRICO
A partir da demanda identificada no atendimento do Ambulatório, serão
ofertadas vagas (20) àqueles idosos que necessitem de cuidado e atenção por maior
período (meio período ou período integral).
O funcionamento será de segunda a sexta, das 7:00 às 19:00 horas, com
cuidados médicos, de enfermagem e outros necessários ao idoso.
FASE 3 : LEITOS DE RETAGUARDA
Serão disponibilizados inicialmente seis (6) leitos reversíveis (masculinos ou
femininos, conforme necessidade) para a Central de Regulação da DRS-XIV. Os
casos indicados serão aqueles cuja recuperação necessita de maior intensidade de
cuidados e que não se beneficiam do atendimento do hospital-dia.
Cuidados médicos, de enfermagem e outros serão oferecidos. Além da
retaguarda de um (1) leito de suporte de vida.
2.2 Apoio diagnóstico ao projeto
Inicialmente contaremos com os seguintes métodos diagnósticos:
•
Eletrocardiograma
•
Exames laboratoriais
o CRCB
o Parceria com Próprio do Estado
•
Avaliação urológica e Biópsia de Próstata
82
Está em discussão com a Coordenadoria de Serviços de Saúde a adequação
(reforma e equipamentos), para a oferta de apoio diagnóstico nas seguintes áreas:
•
Laboratório (do CRCB, para oferta completa de exames)
•
Colonoscopia
•
Tomografia
•
Ultrassom
A completa qualificação e oferta destes serviços, acreditamos, será possível a
partir do segundo ano de funcionamento do Projeto, e fornecerá importante apoio
diagnóstico que aumentará a sua resolutividade.
2.3 Mecanismos de Referência / Contra Referência
O ambulatório de geriatria do CRCB receberá pacientes de toda região da
DRS XIV para avaliação e tratamento especializado mediante encaminhamento
médico formal, detalhado e escrito em formulário próprio. As consultas deverão ser
agendadas previamente por telefone, a partir da unidade básica de saúde pública no
município de origem.
Os pacientes deverão comparecer ao serviço acompanhados por cuidador ou
familiar, sendo permitido apenas 01 (um) acompanhante por pessoa.
Caso necessário o ambulatório de geriatria poderá referenciar o usuário a
outros serviços especializados ou de maior complexidade disponível na rede pública.
2.4 Financiamento
83
As fontes de financiamento do serviço serão as seguintes:
•
Manutenção da estrutura física e recursos humanos (inclusive qualificação
e capacitação): orçamento próprio do CRCB.
•
Medicamentos e Insumos: orçamento próprio do CRCB.
•
Procedimentos e exames complementares não disponibilizados pelo SUS,
ou não contemplados nos tetos atuais: transformação de parte teto SIH do
CRCB em teto SIA (proveniente da redução de leitos). Também, haverá a
utilização do valor SIA alocado no teto do Ambulatório de Saúde Mental (já
cadastrado como Ambulatório/Clínica de Especialidades).
2.5 Indicadores para avaliação do serviço
Os indicadores serão propostos a partir do início do funcionamento do serviço
devendo permitir o acompanhamento da qualidade de assistência prestada e seu
impacto, tanto para a clientela quanto para a rede SUS.
Ao dar entrada no serviço o paciente preencherá um cadastro pessoal de
interesse não somente cadastral, mas também com outras informações que servirão
para futuras avaliações do próprio serviço, estatísticas e pesquisa científica.
Haverá a implantação de pesquisa de satisfação, como forma de avaliar as
deficiências do atendimento (o projeto CONTE COMIGO já existente, tem essa
finalidade).
O serviço, também, se responsabilizará pela manutenção do contato com o
município de origem do paciente através de referência e contra-referência buscando
avaliar a resolutividade da atenção prestada.
84
3 ANÁLISE E RESULTADOS
Descrever os resultados dessa pesquisa como aluno, esbarra nas
dificuldades e limitações vivenciadas por nós para a implantação deste projeto.
destacamos as principais como sendo:
Adequação do espaço físico para adaptação das instalações de acordo com
as exigências da vigilância sanitária;
Aquisição de equipamentos como ultra-som, tomografia, colonoscopia dentre
outros,
Capacitação dos profissionais técnicos envolvidos no projeto,
Vencer o estigma de uma instituição considerada pela população como sendo
um “hospital de loucos”,
Transporte dos pacientes, já que os mesmos são oriundos de várias
localidades, ou seja, de diferentes municípios,
Ampliação do laboratório para abranger um número maior de exames,
Ampliação do serviço de fisioterapia,
85
Disponibilização de alimentação para todos os pacientes durante o período de
permanência dos mesmos na instituição e
Adaptação das oficinas terapêuticas já existentes ( tecelagem, gráfica, ateliê,
marcenaria) para essa nova população.
86
4 DISCUSSÃO
Uma questão muito presente na Gerontologia, mas pouco abordada pelos
demógrafos, até porque foge um pouco do seu campo de trabalho, é a qualidade de
vida ou sobrevida dos idosos, em termos de saúde e autonomia. Existem doenças
crônicas que antes de representarem um risco de vida constituem uma ameaça à
autonomia e independência do indivíduo. Estudos da OMS em 1984 estimam que,
numa coorte na qual 75% dos indivíduos sobrevivem aos 70 anos, cerca de um terço
de sobreviventes será portador de doenças crônicas e pelo menos 20% terão algum
grau de incapacidade associada. Esta constatação leva à preocupação imediata
com o aumento da demanda por serviços de saúde e nos custos que o
envelhecimento da população pode acarretar.
Segundo o IBGE e PNADs de 1998 e 2003, muitas patologias encontradas no
idoso comprometem diversos órgãos e sistemas, cujo cuidado normalmente
demanda integração de diferentes especialidades médicas no atendimento. As
doenças mais comuns são: doença de coluna ou costas, hipertensão (pressão alta),
artrite ou reumatismo, doença do coração, depressão, diabetes, bronquite ou asma,
doença renal crônica, tendinite ou tenossinovite, câncer, cirrose, e tuberculose.
O Ministério da Saúde (SIM) apontou que de 1980 a 2003 um terço do
percentual de óbitos decorre com maior prevalência pelas patologias descritas como
sendo: doenças cerebrovasculares, doenças isquêmicas, doenças hipertensivas,
diabetes melitus, pneumonia, neoplasias, causas externas, causas maldefinidas
reconhecidamente crônico-degenerativas que frequentemente podem coexistir, o
que predispõe a um maior grau de dependência. O percentual reconhecidoesteve
87
igualmente distribuído entre homens e mulheres. Quanto mais cedo ocorrer a
intervenção menor o grau de dependência, menor o custo final e melhor qualidade
de vida.
Estudos demonstraram que a maioria dos idosos apresenta pelo menos uma
doença crônica sendo que destes idosos (10%) possuem, no mínimo, 5 das
patologias descritas acima. A falta de divulgação de conhecimento geriátrico junto
aos profissionais de saúde tem contribuído decisivamente para as dificuldades na
abordagem médica do paciente idoso.
Amparado em citações de vários autores foi possível confirmar que existe
na sociedade um culto à desvalorização dos idosos, considerados em termos
econômicos como improdutíveis e desnecessários. Esta situação resulta no
abandono e marginalização desses indivíduos, pela sociedade e também, pelos
próprios familiares, agravando ainda mais o quadro desordenado em que se
encontra a população idosa.
As tabelas expostas neste estudo demonstraram que no percentual por
município da população de idosos do sexo masculino e feminino, evidenciou-se
maior percentual de mulheres idosas na região, conforme perfil estatístico apurado
no restante do Estado e no País.
Observou-se ainda, municípios próximos de Casa Branca (inclusive) com
percentuais acima de 10% o que significa que a região um índice maior do que o
previsto pela OMS (5,2% para maiores de 65 anos). Embora os percentuais
permaneçam estáveis, os números absolutos da população idosa apresentam um
aumento de um período para outro.
Em nosso estudo constatou-se que o volume de internações realizadas na
região, por faixa etária, nos períodos de 2004 e 2006, 26,3% foram para pessoas
88
acima de 60 anos; no período de 2006, este percentual eleva-se para 27,5%. As
principais causas apontadas foram doenças dos aparelhos circulatório, respiratório e
digestivo com tempo de permanência variando desde o indicado até trinta dias ou
mais o que acompanha outras situações descritas na literatura.
Estes dados demonstraram a deficiência da rede ambulatorial em
proporcionar tratamento diferenciado ao idoso, o que acarreta a ocupação
prolongada de leitos em hospital geral por esta população. Justificou-se, portanto, a
necessidade de se investir em atendimento qualificado, especializado, e programas
de prevenção e promoção de saúde para esta população.
Os custos se elevaram com a complexidade da atenção prestada ao idoso,
particularmente àquele com co-morbidades.
Com este estudo pretendeu-se, buscar um novo foco de análise sobre a
desinstitucionalização de uma instituição de longa permanência psiquiátrica (ILPP),
para uma de referência, elaborarando um projeto a fim de contribuir para
capacitação de uma equipe multiprofissional pré-existente para assistência à saúde
integral do idoso na região DRS – XIV.
89
5 CONCLUSÃO
90
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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de 05 de janeiro de 1994.
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de Casa Branca. Monografia de Conclusão do Curso de Especialização em Saúde
Mental, 2001.
92
ANEXOS
93
1 PLANTA DO CENTRO DE REABILITAÇÃO DE CASA BRANCA
94
2 PROTOCOLO ATENDIMENTO DO AMBULATÓRIO DO CRBC
95
96
97
98
99
100
TESTES DIAGNÓSTICOS
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL DE FOLSTEIN
Instruções para aplicação e pontuação do Mini-Exame do Estado Mental:
Comece explicando que vai fazer um teste rápido de memória e orientação, o
que servirá como preparo para o paciente em relação ao conteúdo do teste.
Orientação Temporal
101
Pergunte “Qual é a data?”. Provavelmente serão ditos o dia do mês e o mês.
Pergunte pelo dia da semana e ano. Certifique-se que nenhum relógio esta visível e
pergunte “Sem olhar no relógio, que horas são?”. Considere correto até uma hora a
mais ou a menos em relação a hora real. Um ponto para cada resposta correta.
Orientação Espacial
Pergunte “Que lugar é este?”, apontando com o indicador para baixo,
indicando o local específico (consultório, enfermaria, etc..). Em seguida pergunte
“Que lugar é este?” fazendo um gesto circular, para indicar o local genérico (clínica,
hospital, etc..). Na seqüência pergunte pelo bairro ou uma rua próxima ao local do
exame, cidade e estado. Um ponto para cada resposta correta.
Memória Imediata
Diga “vou falar 3 palavras que o sr (sra) vai repetir em seguida e repetir
novamente daqui a pouco”. Diga 3 palavras não relacionadas (p ex.: vaso, carro e
tijolo) no ritmo de uma palavra por segundo. Dê um ponto para cada palavra
repetida. Caso não sejam repetidas as três, diga novamente e peça para repetir mas
sem contar pontos desta vez.
Atenção e Cálculo
Pergunte quanto é 100- 7. Se a resposta for correta peça para subtrair 7 do
resultado. Caso seja incorreta, aguarde um momento em silêncio. Se houver
correção espontânea considere como certo e vá em frente. Se não houver corrija e
continue até completar 5 subtrações. Um ponto para cada resposta correta.
Alternativamente diga “Gostaria que dissesse a palavra MUNDO letra por letra, mas
de trás para adiante começando pela letra O”. Um ponto para cada letra na posição
correta.
Memória de Evocação Imediata
Memória de Evocação Recente
102
Diga “Lembra daquelas palavras que foram repetidas? Gostaria que fossem
repetidas novamente ”. Um ponto para cada palavra correta
Linguagem
Mostre um relógio e uma caneta e pergunte o nome. Um ponto para cada
resposta correta.
Diga “Repita comigo - Nem aqui, nem alí, nem lá”. Um ponto se corretamente
repetido.
Diga “Faça exatamente como eu falar - pegue este papel com a mão direita,
dobre ao meio e coloque-o no chão”. Em seguida coloque uma folha de papel sobre
a mesa em frente ao paciente. Um ponto para cada etapa correta.
Diga - “Vou mostrar uma coisa para o sr (sra.) ler e fazer. Estou pedindo uma
coisa por escrito.”. Mostre a frase: “Feche os olhos”. Um ponto se os olhos forem
fechados.
Diga - “Quero que escreva uma frase. Tem que ter começo meio e fim. Pode
ser um pensamento alguma coisa que o sr (sra) fez hoje, o que o sr (sra) quiser, mas
tem que ter começo, meio e fim”. A explicação é necessária porque a resposta a um
simples “escreva uma frase, pode ser escrever o nome. Um ponto se a frase for
inteligível. Não considere erros de ortografia ou concordância.
Diga - “Copie este desenho” e mostre dois pentágonos superpostos. Um
ponto se duas figuras com 5 ângulos que se sobreponham por um deles.
INTERPRETAÇÃO DO MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MMSE)
Pontuação
Escolaridade
Diagnóstico
<24
Altamente escolarizado
Possível demência
<18
Ginásio
Possível demência
<14
Analfabeto
Possível demência
103
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Orientação
Qual é a data?
Pontos Pontos
Dia do mês
1
mês
1
ano
1
dia da semana
1
hora
1
Local específico
1
local genérico
1
Bairro
1
Cidade
1
Estado
1
Memória Imediata
Vaso, Carro e Tijolo
3
Atenção e Cálculo
100 - 7 (sucessivos) ou MUNDO
5
Memória de evocação recente
recordar os 3 objetos anteriores
3
Linguagem
Nomeação (relógio e caneta)
2
repetir “Nem aqui, nem alí, nem
lá”
1
Pegue o papel com a mão direita,
dobre-o ao meio e coloque-o no
chão
3
Ler e executar: “Feche os olhos”
1
Escrever uma frase
1
Copiar um desenho
1
Que lugar é este?
Pontuação total
30
TAREFA DO DESENHO DO RELÓGIO (CLOCK DRAWING TASK)
O desenho do relógio a mão livre é uma tarefa complexa que requer
diferentes habilidades, além daquela construcional. Tem-se demonstrado que tal
teste é um sensível meio ara avaliação da praxia de construção, mas também
podendo refletir déficits gerais na concepção do tempo. Tal tarefa é particularmente
104
útil como método de triagem, para diferenciar indivíduos idosos normais daqueles
pacientes com comprometimento cognitivo, particularmente com a doença de
Alzheimer, que totaliza cerca de 55% ou mais, de todas as demências. É importante
notar-se que a performance, nesse breve teste de triagem, não estabelece o
diagnóstico de demência Todavia, o exame pode ser útil, pelo menos, para se
determinar se serão necessárias avaliações adicionais da cognição do indivíduo.
INSTRUÇÕES
Utilize uma folha em branco e peça ao paciente para desenhar um relógio,
colocando os números nas posições corretas. Após ele(a) tiver desenhado um
círculo e adicionado os números em posição, solicite que ele(a) desenhe os
ponteiros, indicando onze horas e dez minutos ou, alternativamente, oito horas e
vinte minutos.
PONTUAÇÃO
Desenha um círculo fechado: o1 ponto
Coloca os números nas posições corretas: 01 ponto
Inclui, corretamente, os 12 números: 01 ponto
Coloca os ponteiros nas posições corretas: 01 ponto
INTERPRETAÇÃO
Certos erros, assim como contorno grosseiramente distorcido ou marcas
impertinentes ao desenho, raramente são produzidas por pessoas com a cognição
intacta. Deve-se exercer um julgamento clínico, porém uma baixa pontuação indica a
necessidade de outras mais detalhadas avaliações. É importante enfatizar que
qualquer pontuação de corte é subjetiva e arbitrária e, assim, podem ocorrer erros
105
de classificação. É improvável, contudo, que um paciente com comprometimento
cognitivo desenhe perfeitamente, um relógio.
106
3 FOTOS DAS INSTALAÇÕES DO AMBULATÓRIO DO CRCB
Entrada do CRCB
Entrada do CRCB
107
Paisagismo externo
Logotipo do ambulatório construído em mosaico de pedra por internos do CRCB
108
Vista externa do ambulatório
Vista externa do ambulatório
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Salão central do ambulatório de geriatria
Balcão de agendamento
110
Sala de pré consulta
Consultório médico
111
Sala de exames
Banheiro adaptado
112
Banheiro adaptado
Vista externa do ambulatório
113
Praça de convívio