Nov-Dez - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

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REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 72 - nº 6 - Novembro/Dezembro 2013
NOV/DEZ 2013
VOLUME 72 NÚMERO 6 P. 355-434
RBO
DESDE 1942
355
ISSN 0034-7280
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Sumário - Contents
Editorial
359
A influência da ética, da moral e do bom senso nas controvérsias da medicina
The iinfluence of ethics, of moral and the common sense in the controversies of the medicine
Newton Kara-Junior
Artigos originais
361
Best waveform score for diagnosing keratoconus
Técnica para o diagnosticar o ceratocone
Allan Luz, Bruno Machado Fontes, Bernardo Lopes, Isaac Ramos, Fernando Faria Correia, Paulo Schor, Renato
Ambrósio Jr.
366
Efeito terapêutico do ‘crosslinking’ corneal na ceratite infecciosa
Therapeutic effect of corneal crosslinking on infectius keratitis
Ana Cecília de Souza Leão Escarião, Edilana Sá Ribeiro, Priscilla de Almeida Jorge, Elvislene Camelo Soares
Leite, Carlos Teixeira Brandt
373
Transplante de glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco em cães pela
autoenxertia
Labial salivary glands transplantation in the treatment of dry eye in dogs by autograft
Letícia Séra Castanho, Hamilton Moreira, Carmen Austrália Paredes Marcondes Ribas, Antônio Felipe Paulino
de Figueiredo Wouk, Manuella Sampaio, Tatiano Giordano
379
Efficacy of three differents methods for side port incision wound sealing
regression model between methods
Eficácia de três métodos de selagem para incisão auxiliar
Fabiana K. Kashiwabuchi, Yasin A. Khan, Murilo W. Rodrigues Jr., Jiangxia Wang, Peter J. McDonnell,
Yassine J. Daoud
358
383
Traumas oculares no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás
Ocular trauma in the emergency department of Goiás Eye Bank Foundation
Leonardo Almeida Cabral, Thiago de Magalhães Nardelli Silva, Amanda Eliza Goulart de Souza Britto
388
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português
Development and validation of qualith of life questionnaire in pseudophakic patients in
portuguese
Wilson Takashi Hida, Celso Takashi Nakano, Iris Yamane, Antonio Francisco Pimenta Motta, Patrick Frenel
Tzeliks, Aline Silva Guimarães, Luciana Malta de Alencar, Dora Selma Fix Ventura, Milton Ruiz Alves, Newton Kara José Júnior
396
Análise dos fatores de risco e epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo
glaucoma em João Pessoa – Paraíba
Analysis of risk factors and epidemiology of blindness prevention compaign by glaucoma
in João Pessoa – Paraíba
Michelle Rodrigues Gonçalves, Marielle de Medeiros Rodrigues Guedes, Mario Augusto Pereira
Dias Chaves, Carla Cristina de Lima Pereira, Rosemari Otton
400
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença –RJ
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Vallença – RJ
Abelardo Souza Couto Jr., Daniel Almeida de Oliveira, Ioury Alcidia Guimarães Cardoso, Joana Mello Amaral,
Marcelo de Oliveira Medrado, Thiago Capilla Gobetti, Artur Guedes Rios, Ícaro Guilherme Donadi Ferreira
Calafiori, Phellipe Proence Pereira de Queiroz, Sandro Pereira Vasconcelos Amorim, André Rocha Costa
Marques, Arlindo José Freire Portes
406
Sistema de treinamento para melhora visual: RevitalVision
Training system for visual improvement: RevitalVision
Juliano Almodin, Flavia Almodin, Edna Almodin, Maria Helena Lopes Amigo, Marlon Bruno Furoni, Tadeu Cvintal
Relato de Casos
411
Laceração canicular: a utilização do bastão de Veirs modificado
Canalicular laceration: the stick utilization of Veirs modificado
Silvia Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva
415
Técnica de refixação escleral via pars plana de háptica luxada para o vítreo em paciente
com transplante de córnea
Scleral re-fixation techique with pars plana approach for luxated haptica into the vitreous
cavity in patient with keratoplasty
Grazielle Fialho de Souza, Ediberto de Magalhães, Ricardo Mitsuo Sato, Paulo Falabella
Artigo de Revisão
419
Astigmatism treatment during phacoemulsification: a review of current surgical strategies
and their rationale
Tratamento do astigmatismo por ocasião da facoemulsificação: revisão e embasamento das
estratégias cirúrgicas atuais
Giuliano de Oliveiraz Freitas, Joel Edmur Boteon, Mario José Carvalho, Rogério de melo Costa Pinto
Índice Remissivo
424
Índice Remissivo do volume 72
Instruções aos autores
432
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
359
A influência da ética, da moral e do
bom senso nas controvérsias da medicina
The influence of ethics and good judgment
on the controversies of medicine
É
tica é o conjunto de princípios que norteiam a conduta humana na sociedade. A ética médica é a disciplina que
avalia méritos e riscos nas atividades da medicina. Assim sendo, é um conjunto de regras que definem limites
na relação do médico com pacientes e com seus pares, pois a prática médica envolve muito mais do que somente os aspectos técnicos da maioria das demais profissões. Desta forma, a ética médica seria as regras que impediriam que o médico deliberadamente se aproveitasse de sua condição especial para colocar em risco a saúde do
vulnerável paciente (1,2). Porém, na prática, a essência do Código de Ética Médica está defasada, pois seus princípios
não acompanharam as mudanças sócioculturais das últimas décadas. Nas relações pessoais atuais, o antagonismo
absoluto do que é ou não ético, não é suficiente para nortear condutas adequadas, pois na maioria das situações, o
certo e o errado podem ser relativos e depender de ponto de vista diferentes. Neste caso, a caracterização da conduta
antiética seria reservada somente para uma situação extrema e inquestionável. Assim, para se evitar que médicos,
eventualmente, coloquem em risco a saúde dos pacientes, seria necessário considerar muito mais do que somente as
regras do Código de Ética Médica.
Moral é o conjunto de normas adquiridas a partir da consciência individual e que orientam o modo de agir das
pessoas em sociedades. Os princípios morais são a honestidade, a bondade, o respeito, a virtude, etc. Assim, a moral
orienta o comportamento humano diante das diretrizes instituídas pela sociedade. Diferencia-se da ética, que julga o
comportamento moral de cada pessoa. Enquanto a ética é teórica, a moral é prática. É como se a Ética fosse um
conjunto de regras pré-determinadas de conduta e a moral, a norteadora de decisões pessoais diante de situações
específicas (1).
O bom senso está associado à sabedoria e à sensatez e diz respeito à capacidade de ajustar regras e costumes a
realidades específicas, para poder fazer bons julgamentos e escolhas. Bom senso é o que todas as pessoas acham que
tem de sobra, mas que na realidade percebe-se se tratar de uma qualidade não tão frequente.
Um paciente de cinquenta anos de idade, assintomático, que realizava acompanhamento anual com determinado oftalmologista resolveu experimentar outro médico. O profissional, ao final do exame, lhe disse que estava tudo
bem com a saúde ocular, porém apresentava catarata, a qual ainda não necessitaria ser operada. Preocupado com o
diagnóstico e confuso por seu médico original nunca ter lhe falado nada a respeito deste problema, o paciente procurou por uma terceira opinião. O novo médico, confirmou o diagnóstico e sugeriu a cirurgia por dois motivos: 1- considerando que a catarata iria evoluir, o quanto antes ela fosse operada, mais segura seria a cirurgia; 2- aquele seria um
bom momento para realizar o procedimento, pois o paciente estava bem de saúde. Inconformado com a disparidade
das condutas sugeridas, um determinado sujeito não compreende como uma condição objetiva, no caso de opacidade
do cristalino, pode gerar tanta controvérsia, especialmente em uma especialidade em que os avanços tecnológicos
permitem grande precisão diagnóstica.
Em um julgamento estritamente ético, acredito que nenhum dos médicos estaria errado ou poderia ser classificado como desonesto, pois todos os pareceres teriam alguma justificativa. Porém, em uma análise mais abrangente,
seria possível identificar alguns padrões de conduta. O primeiro oftalmologista, provavelmente, teve o bom senso de,
ao identificar uma catarata inicial, que na prática das atividades cotidianas não influenciava a função visual do
indivíduo, optou por acompanhar a evolução e só alertar o paciente quando a visão começasse a ser comprometida.
Afinal, se cada especialista consultado para um exame de rotina realizar testes muito sensíveis, seria grande a possibilidade de se encontrar alguma alteração anatômica na maioria dos examinados, sem que houvesse relevância
clínica (3). Com os recentes avanços tecnológicos, talvez um dos mais importantes méritos dos profissionais, além do
diagnóstico precoce de doenças, seja a sensibilidade de definir o que, como e quando contar ao paciente sobre os
achados.
Quanto ao segundo oftalmologista, é possível que, na tentativa de impressionar o paciente, tivesse optado por
contar tudo o que achou no exame. Afinal, ainda existem médicos que, para valorizar seu trabalho, acreditam que
nenhum cliente deve sair da consulta sem uma prescrição de medicamento ou diagnóstico de doença, ainda que
inicial. Com as recentes mudanças no acesso à informação, capitaneadas pela internet, considero que o médico precise refletir muito sobre a relevância do que foi achado durante o exame, antes de comunicar um diagnóstico, pois é
grande a chance do paciente se preocupar em demasia e buscar na internet mais informações sobre sua condição,
além de, eventualmente, procurar outras opiniões. Neste sentido, o que diferenciaria o bom profissional não seria
necessariamente o que ele conseguiu achar no exame, mas sim a explicação do motivo de todas as etapas da avaliação. Na minha opinião, o médico diferenciado é aquele que consegue passar segurança ao cliente hígido, somente
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360
Kara-Junior N
com a explicação sobre o que examinou durante consulta (e quando necessário), orientando medidas preventivas
específicas.
Já o terceiro médico, provavelmente diante de um diagnóstico anterior de catarata, aproveitou para indicar a
cirurgia. Como a indicação cirúrgica depende em parte de critérios subjetivos, existe a possibilidade de o médico
valorizar alguns critérios, que justifiquem a tomada de uma decisão predominantemente benéfica para apenas uma
das partes envolvidas. Em última instância, são os princípios morais que norteiam as condutas dos profissionais. São
estes princípios que impedem que médicos tomem uma decisão mais vantajosa para eles do que para os pacientes.
Talvez, o compromisso com estes valores seja a principal diferença entre o médico e os demais profissionais. Atualmente, com a facilidade de acesso a informações e a outras opiniões médicas, muitos pacientes são capazes de perceber a dissociação entre seus sintomas e a conduta proposta, ocasionalmente revelando reais interesses de alguns
profissionais.
Um eventual quarto oftalmologista, poderia, por exemplo, resolver a questão, ao explicar que a catarata pode
ser definida anatomicamente como qualquer opacidade do cristalino, independente da visão, e que após os cinquenta
anos de idade, muitas pessoas, embora apresentem início de opacidade cristaliniana, levam décadas para que a catarata influencie na visão. E ainda que na indicação da cirurgia, deve-se considerar principalmente o fato da diminuição visual pela catarata estar comprometendo a qualidade de vida (4,5,6). Assim, reforço minha percepção de que a
adequada explicação sobre o que foi examinado e o que foi encontrado (em caso de já ser comunicado), além do
impacto desta condição na qualidade de vida da pessoa são a principal ferramenta do médico para se diferenciar
perante seus clientes, considerando que o bom senso e o compromisso com princípios morais são necessários para
solidificar a base da relação médico-paciente.
Newton Kara-Junior
Professor colaborador, livre-docente e
professor de pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP
Membro do Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMUSP
e da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da USP
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Monte F.Q. Revista Bioética; 2009 17 (3): 407 – 428
Chamon, W.C. As letras pequenas no final da página. Arq. Bras. Oftalmol., Jun 2013, vol.76, no.3. ISSN 0004-2749
Valbon, Bruno Freitas, Alves, Milton Ruiz and Ambrósio Jr, Renato Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria do
cristalinoem pacientes com catarata. Rev. bras.oftalmol., Ago 2013, vol.72, no.4, p.244-248. ISSN 0034-7280
Marback, R.F.; et al. Emotional factors prior to cataract surgery. Clinics (USP. Impresso), v. 62, p. 433-438, 2007.
Temporini, E.R.; et al. Popular beliefs regarding the treatment of senile cataract.. Revista de Saúde Pública, v. 36, n.3, p. 343-349, 2002.
Marback, R.F.; et al. Cataract surgery: emotional reactions of patients with monocular versus binocular vision. Revista Brasileira de Oftalmologia
(Impresso), v. 71, p. 385-389, 2012.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 359-60
ARTIGO ORIGINAL361
Best waveform score for diagnosing keratoconus
Técnica para diagnosticar o ceratocone
Allan Luz1,2,3, Bruno Machado Fontes1,3, Bernardo Lopes, Isaac Ramos3, Fernando Faria Correia3; Paulo Schor1, Renato
Ambrósio Jr.1,3,4
ABSTRACT
Purpose: To test whether corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor (CRF) can discriminate between keratoconus and
normal eyes and to evaluate whether the averages of two consecutive measurements perform differently from the one with the best
waveform score (WS) for diagnosing keratoconus. Methods: ORA measurements for one eye per individual were selected randomly
from 53 normal patients and from 27 patients with keratoconus. Two groups were considered the average (CH-Avg, CRF-Avg) and
best waveform score (CH-WS, CRF-WS) groups. The Mann–Whitney U-test was used to evaluate whether the variables had similar
distributions in the Normal and Keratoconus groups. Receiver operating characteristics (ROC) curves were calculated for each
parameter to assess the efficacy for diagnosing keratoconus and the same obtained for each variable were compared pairwise using
the Hanley–McNeil test. Results: The CH-Avg, CRF-Avg, CH-WS and CRF-WS differed significantly between the normal and
keratoconus groups (p<0.001). The areas under the ROC curve (AUROC) for CH-Avg, CRF-Avg, CH-WS, and CRF-WS were
0.824, 0.873, 0.891, and 0.931, respectively. CH-WS and CRF-WS had significantly better AUROCs than CH-Avg and CRF-Avg,
respectively (p=0.001 and 0.002). Conclusion: The analysis of the biomechanical properties of the cornea through the ORA method
has proved to be an important aid in the diagnosis of keratoconus, regardless of the method used. The best waveform score (WS)
measurements were superior to the average of consecutive ORA measurements for diagnosing keratoconus.
Keywords: Cornea/physiopathology; Keratoconus/diagnosis; Biomechanics/physiology; Dilatation, pathologic; Diagnostic
techniques, ophthalmologic
RESUMO
Objetivo: Testar se a histerese corneana (CH) e o fator de resistência corneano (CRF) podem discriminar olhos com ceratocone e
avaliar se a média de duas medidas consecutivas apresenta desempenho diferente da medida única com a melhor waveform score
para diagnósticar o ceratocone. Métodos: Foram realizadas medidas do ORA de um olho por indivíduo, selecionados aleatoriamente
a partir de 53 pacientes normais e de 27 pacientes com ceratocone. Dois grupos foram considerados: a média (CH-médio, o CRFmédio) e melhor waveform score (CH-WS, CRF-WS). O teste de Mann-Whitney U-teste foi utilizado para avaliar se as variáveis
apresentaram distribuições semelhantes entre os grupos. As curvas (ROC) foram calculadas para cada parâmetro para avaliar
eficácia no diagnóstico e as obtidas para cada variável foram comparadas usando o teste de Hanley-McNeil. Resultados: CH-médio,
CRF-médio, CH-WS e CRF-WS diferiram significativamente entre os grupos (p<0,001). Já as áreas sob a curva ROC para CHmédio, CRF-médio, CH-WS, e CRF-WS foram 0,824, 0,873, 0,891, 0,931, respectivamente. CH-WS e CRF-WS obtiveram AUROCs
significativamente melhores do que CH-médio e CRF-médio (p=0,001 e 0,002). Conclusão: A análise das propriedades biomecânicas
da córnea através do ORA demonstrou ser um método auxiliar importante no diagnóstico de ceratocone, independente do método
utilizado. As melhores medidas waveform score foram superiores à média das medições consecutivas para o diagnóstico de ceratocone.
Descritores: Córnea/fisiopatologia; Ceratocone/diagnóstico; Biomecânica/fisiologia; Dilatação patológica; Técnicas de diagnóstico oftalmológico
1
Department for ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, (SP), Brazil;
Hospital de Olhos de Sergipe, Aracaju (SE), Brazil;
3
Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanics Study Group, Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
4
Instituto de Olhos Renato Ambrósio, Visare Personal Laser and Refracta - Rio, Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
2
Conflicts of Interest: Renato Ambrósio is a consult of Oculus Optikgeräte GmbH. For the remaining authors none were declared
No financial support was received for this submission
Recebido para publicação em 22/1/2013 - Aceito para publicação em 19/9/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 361-5
362
Luz A, Fontes BM, Lopes B, Ramos I, Correia FF, SchorP, Ambrósio Jr. R
INTRODUCTION
K
eratoconus is a non-inflammatory condition of unknown
etiology affecting the central cornea and is characterized by thinning and ectasia of the cornea (1). Keratoconus generally starts at puberty and progresses until the third or
fourth decade of life (2), after which it usually stabilizes.
Keratoconus eyes are more elastic and less rigid than normal eyes. One measure of ocular rigidity is hysteresis (3). Biomechanical metrics (corneal hysteresis and corneal resistance factor) may be useful when determining corneal stiffness by indicating ‘more fragile’ tissue (4).
The ocular response analyzer (ORA; Reichert Technologies, Depew, New York) was launched as the first commercial
device claiming to provide in vivo measurements of corneal biomechanics (5). It utilizes a dynamic bi-directional applanation
process in which two applanation pressure measurements are
recorded: the first, while the cornea is moving inward (P1); and
the second, while the cornea returns (6).
Recently, a new version of the software (version 2.04) has
incorporated an index called the waveform score on a scale of 0
to 10. The higher the number, the more reliable the measurement data will be (7).
We tested whether corneal hysteresis (CH), corneal resistance factor (CRF), Goldmann-correlated intraocular pressure
(IOPg) and corneal compensated intraocular pressure (IOPcc),
determined using the ocular response analyzer (ORA; Reichert
Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY) could discriminate between keratoconus and normal eyes and evaluated whether the
averages of two consecutive measurements were better than the
measurement with the best waveform score for diagnosing keratoconus.
METHODS
The study was a retrospective comparative case series. One
eye from each individual was selected randomly from 53 patients
with normal corneas and 27 patients with bilateral keratoconus.
The research followed the tenets of the Declaration of Helsinki
and was approved by the ethics committee of the Universidade
Federal de São Paulo, Brazil (protocol 1210/10).
Patients examined at the Instituto de Olhos Renato
Ambrósio (Rio de Janeiro, Brazil) were enrolled retrospectively
from a database of candidates for refractive surgery with normal corneas and one of individuals diagnosed with keratoconus
in both eyes. Two groups were formed: average (CH-Avg, CRFAvg, IOPg-Avg, and IOPcc-Avg) and best waveform signal (CHWS, CRF-WS, IOPg-WS, and IOPcc-WS).
All eyes were examined by a refractive surgeon (R.A.).
Along with a comprehensive ocular examination, all eyes were
examined using Placido-disk–based corneal topography (Atlas
Corneal Topography System; Humphrey, San Leandro, CA) and
rotating Scheimpflug corneal tomography (Pentacam HR, Oculus, Wetzlar, Germany). The diagnosis of keratoconus was based
on clinical data, including Placido disk-based axial topography
corneal curvature maps and Pentacam corneal tomography(8)
criteria used in the Collaborative Longitudinal Evaluation of
Keratoconus (CLEK) study (9). Keratoconus cases with a history of corneal surgery or extensive corneal scarring were excluded from the study.
All patients underwent a clinical evaluation and testing
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 361-5
with the ORA during the same visit. All measurements were
obtained between 8 AM and 6 PM. The average of two consecutive measurements was determined. Additionally, the measurement with the best waveform score (WS) was selected for analysis.
An ORA determines corneal biomechanical properties
using an applied force-displacement relationship; the details have
been described previously (10-12).Briefly, a precisely-metered air
pulse is delivered to the eye, causing the cornea to move inward,
past applanation, and into slight concavity. Milliseconds after the
initial applanation, the air pump generating the air pulse is shut
off and the pressure applied to the eye decreases in an inversetime, symmetrical fashion. As the pressure decreases, the cornea
passes through a second applanated state while returning from
concavity to its normal convex curvature. Energy absorption
during rapid corneal deformation delays the occurrence of the
inward and outward applanation signal peaks, resulting in a difference between the applanation pressures. The difference between these inward and outward motion applanation pressures
is the CH and is an indication of viscous damping in the cornea,
reflecting the capacity of corneal tissue to absorb and dissipate
energy. The corneal resistance factor is a measure of the cumulative effects of both the viscous and elastic resistance encountered by the air jet while deforming the corneal surface; it is an
indicator of the overall resistance of the cornea. The CRF was
derived empirically to maximize the correlation with the central
corneal thickness (13) and it can be considered to be weighted by
the elastic resistance because of its stronger correlation with the
central corneal thickness than with CH. Although CH and CRF
are related, they can differ significantly in some instances, and
each provides distinct information about the cornea.
A graphic representation of the corneal response after each
ORA measurement is displayed. The manufacturer defines goodquality measurements as both push-in and bounce-back signal
peaks on the ORA waveform being fairly symmetrical in height.
The best Waveform Score represents the most perfect signal which
intended to give clinicians some guideline to the reliability of the
measured.
BioEstat 5.0 (Instituto Mamirauá, Amazonas, Brazil) and
MedCalc 11.1 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) were
used for the statistical analyses. The non-parametric Mann–
Whitney U-test (Wilcoxon rank-sum test) was used to assess
whether the variables had different distributions between the
keratoconic and normal eye groups.
Receiver operating characteristic (ROC) curves were calculated for all parameters to determine the test’s overall predictive accuracy (area under the curve or AUROC). The standard
error of the AUROC was assessed using the DeLong method(14).
The binomial exact method was used to calculate the confidence
interval (CI) for the AUROC. Nonparametric pairwise comparisons of the ROC curves were performed to test whether significant differences were present between the areas for each parameter using the Hanley–McNeil method for calculating the
standard error (15). A p-value <0.05 was considered statistically
significant.
RESULTS
Single eyes selected randomly from 53 patients with normal
eyes and 27 patients with bilateral keratoconus were analyzed. The
average patient age was 34.2±15.7 (range 15-80) and 25.3±07.8
(range 10-42) years, and the male/female ratio was 41.6/58.4 and
63.0/37.0 in the normal and keratoconic groups, respectively.
Best waveform score for diagnosing keratoconus
363
Table 1
ORA parameters measured in normal and keratoconic eyes
CH Ave
CH WS
CRF Ave
CRF WS
IOPg Ave
IOPg WS
IOPccAve
IOPccWS
Mean
SD
Normal
Max
Min
Mean
SD
Keratoconus
Max
Min
p-value
10.58
10.88
10.45
10.76
15.60
15.29
16.06
15.27
2.00
1.95
2.29
2.16
3.65
3.79
4.30
3.58
15.00
15.90
16.05
16.80
20.25
24.00
35.85
23.10
5.85
6.40
4.35
5.70
9.70
9.30
8.60
7.40
8.43
8.20
7.31
7.01
10.79
10.42
14.07
14.00
1.43
1.40
1.58
1.54
2.91
2.67
2.79
2.55
11.55
10.30
10.60
10.70
17.10
16.70
22.10
21.20
4.55
4.20
4.80
4.60
6.70
6.20
10.30
10.30
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.015
0.071
Table 2
Data summary from receiver operating characteristic curves of pentacam parameters in normal and keratoconic eyes
CH Ave
CHWS
CRF Ave
CRF WS
IOPg Ave
IOPg WS
IOPcc Ave
IOPcc WS
Cutoff
AUC
Sensitivity
Specificity
SE
95%CI
8.8
9.7
8.4
8.2
11.7
11.1
14.8
14.1
0.824
0.891
0.873
0.931
0.861
0.86
0.683
0.646
74.07
92.59
81.48
81.42
77.78
66.67
77.78
66.67
84.91
71.7
90.57
92.45
94.34
90.57
64.15
69.81
0.0456
0.0353
0.0383
0.0275
0.0403
0.0405
0.0643
0.0637
0.723
0.801
0.780
0.852
0.765
0.764
0.569
0.532
to
to
to
to
to
to
to
to
0.900
0.950
0.937
0.976
0.928
0.927
0.782
0.750
p-value
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
0.0045
0.0215
Table 3
Pairwise comparison of ROC curve
CH Ave
CH WS
CRF Ave
CRF WS
IOP g Ave
CH WS
CRF Ave
CRF WS
IOPg Ave
IOPg WS
0.001
-
0.079
0.516
-
0.001
0.057
0.002
-
0.524
0.560
0.767
0.066
-
0.525
0.528
0.730
0.044
0.935
Significant differences were observed between normal and
keratoconus eyes for all parameters except the IOPcc (p=0.071)
(table 1).
Table 2 summarizes the best cutoff with optimal sensitivity
and specificity for diagnosing keratoconus, AUROC, standard
error, 95% CI, and significance level for each parameter tested.
The AUROC of CRF-WS was 0.931 and CH-WS was 0.891. The
AUROC of CRF-Avg and CH-Avg was 0.873 and 0.824, respectively. The corneal compensated intraocular pressure (IOPccWS and IOPcc-Avg) had the worst AUROC (0.646 and 0.683).
The pairwise comparison of the ROC curves of all parameters tested (table 3) revealed that CH-WS and CRF-WS differed statistically from CH-Avg and CRF-Avg (0.001 and 0.002),
respectively. No significant differences were observed between
the ROC curves obtained from CH-WS and CRF-WS (0.057).
In figure 1, the combined receiver operating curves for
CH-WS, CH-Avg, CRF-WS, CRF-Avg, IOPg-WS, and IOPg-Avg
reveal that CRF-WS had the best AUROC (0.931). Figures 2
and 3 present the ROC curves for CH-WS and CH-Avg and
CRF-WS and CRF-Avg, respectively.
The best parameter identified was CRF-WS, which had an
AUROC of 0.931 (95%CI 0.852-0.976). The sensitivity and specificity was 81.48 and 92.45, respectively, with the best cutoff of
8.2mmHg. Nevertheless, normal and keratoconus groups overlapped using CRF-WS (figure 4).
DISCUSSION
This study evaluated a novel way to use the pressure parameters of the ocular responsive analyzer. Best waveform parameters were compared with the mean of two consecutive
measurements.This is the first study that compares biomechanical
data of the average of two consecutive measurements and data
obtained from a single measurement the best waveform score.
To obtain representative findings, investigators obtain several readings to generate anaverage result for analysis. Previous investigators took two readings (16-17), three readings (18-19),
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 361-5
364
Luz A, Fontes BM, Lopes B, Ramos I, Correia FF, SchorP, Ambrósio Jr. R
Figure 1: Combined receiver operating curves for CH -Ave, CH-WS,
CRF-Ave, CRF-WS, IOPg-Ave and IOPg-WS
Figure 2: Combined receiver operating curves for CH-Ave and CHWS
Figure 3: Combined receiver operating curves for CRF-Ave and CRFWS
Figure 4: Normal and keratoconus groups overlapped using CRF-WS
and four readings (20-23) in their experimental protocols.
Is it worth use the average of two, three or four consecutive measurements if you can be used to measure the best score?
The best waveform score refers to good-quality measurement
was judged by the practitioner in terms of the waveform and
symmetrical peaks and magnitude of good and the higher score,
the more reliable the measurement date should be.
A previous study showed that ORA parameters were statistically similar whether we took the average from four measurement or just considered the best score waveform data (7). In
spite of that study recommend the use of three consecutive measures; it has been limited only to healthy young chinese patients
while our study compared two populations - normal and keratoconus - finding greater sensitivity and specificity in separating
groups of data from the best waveform score.
Accurate ORA measurement is crucial to determine the
best waveform signal of pressure parameters (CH, CRF, IOPg,
and IOPcc). At the beginning of the ORA measurement, the
device carefully aligns the cornea automatically. This alignment
is crucial to produce the maximum signal on the infrared detector during applanation. Closer examination of the signal morphology provides clues about the biomechanical behavior of the
cornea. The width of the infrared signal peaks represents the
speed at which the cornea is deforming. A wide spike indicates
slow movement, while a narrow spike means that the cornea
moved through applanation quickly. The amplitude of the peaks
is a function of how much light hits the infrared detector during
each applanation event. If the applanation area is large, the peak
amplitude will be large; if it is small, the peak amplitude will be
small. The timing of the spikes indicates when the applanation
events occurred within the 25-millisecond measurement (24).
The ORA pressure parameters had significantly lower
mean values in keratoconus compared to normal eyes, supporting the results of previous studies (25-26). CH, CRF, and IOPg exhibited significantly different distributions in normal and
keratoconic eyes (Mann–Whitney U-test, p<0.0001) in the analysis of the waveform signal and mean of consecutive measurements. Nevertheless, an overlap was observed. Receiver operating characteristic curves were calculated for all parameters.
The areas under the curve of CH-WS and CRF-WS were statistically higher than in CH-Avg and CRF-Avg.
The pairwise comparison of the area under the curve of
CRF-WS was statistically better than CRF-Avg (p<0.001). The
best parameters were CRF-WS and CH-WS, with cutoffs of 8.2
and 9.7mmHg, respectively. CH and CRF values from the measurement with the best WS were superior to the average of consecutive ORA measurements for diagnosing keratoconus. The
groups still overlapped significantly.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 361-5
Best waveform score for diagnosing keratoconus
365
CONCLUSION
In conclusion, either through consecutive measurements
or using a single measure best waveform score, the biomechanical data (CH and CRF) could be significantly different in normal and keratoconus groups. Have been observed greater accuracy in separating groups with best waveform score.
14.
15.
16.
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Author Correspondence:
Allan Luz
Rua Campo do Brito, 995 – São José, Aracaju
Zip code 49020-380 – Aracaju (SE), Brazil
Phone:+55-79-3212-0800/Fax: +55-79-3212-0844
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 361-5
ARTIGO ORIGINAL
366
Efeito terapêutico do crosslinking
corneal na ceratite infecciosa
Therapeutic effect of corneal crosslinking on infectious keratitis
Ana Cecília de Souza Leão Escarião1, Edilana Sá Ribeiro², Priscilla de Almeida Jorge³, Elvislene Camelo Soares Leite4,
Carlos Teixeira Brandt5
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito do crosslinking (CXL) no tratamento de ceratite infecciosa, resistente ao tratamento clínico, e investigar
a relação com o agente etiológico. Métodos: Foram incluídos 11 pacientes com diagnóstico de ceratite infecciosa de etiologia bacteriana
(sete olhos) e fúngica (quatro olhos) na Fundação Altino Ventura (FAV) no período de outubro de 2011 a maio de 2012. Os pacientes incluídos estavam em uso de colírios há pelo menos sete dias e não apresentavam melhora da infecção. Estes foram avaliados
antes da realização do CXL e no período pós-operatório até cicatrização da úlcera. Para realização do CXL foram instiladas gotas
de riboflavina a 0,1% e dextrano a 20%, a cada cinco minutos em um período de 30 minutos antes do procedimento, e durante a
aplicação da luz ultravioleta A (UVA). A córnea foi exposta à UVA com comprimento de onda de 370ηm ± 5ηm e uma irradiância
de 3mW/cm². Resultados: Os pacientes com infecção bacteriana obtiveram cura do processo infeccioso após o CXL e nenhum
paciente com ceratite fúngica apresentou cicatrização. Observou-se associação significante (p = 0,003) entre o agente etiológico e
a cicatrização. Conclusão: O CXL mostrou-se eficaz no tratamento da ceratite bacteriana resistente ao tratamento clínico, evitando
a realização de transplante tectônico. Em relação à ceratite fúngica, este procedimento não influenciou na melhora do processo
infeccioso.
Descritores: Córnea; Reagentes para ligações cruzadas/uso terapêutico; Ceratite infecciosa/quimioterapia; Ceratite bacteriana/
quimioterapia; Ceratite fúngica/quimioterapia
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the effect of corneal crosslinking (CXL) in the treatment of infectious keratitis resistant to medical treatment, and
investigate the relation with the CXL outcome to the etiologic agent. Methods: The study included 11 patients who were diagnosed with
bacterial (seven eyes) or fungal keratitis (four eyes) at Altino Ventura Foundation from october 2011 to may 2012. All patients were
using antibiotic eye drops for at least 7 days and have had no infection improvement. Patients were evaluated prior to CXL and the
postoperative period until healing of the keratitis. For CXL, eyes were first instilled with a solution containing 0.1% riboflavin and 20%
dextran for 30 min at a 5-minutes interval. Riboflavin-soaked eyes were then irradiated with UVA light (370ηm ± 5ηm) at 3mW/cm² for
30 minutes. Results: Eyes with bacterial infection exhibited improvement of infectious symptoms after CXL whereas eyes with fungal
keratitis showed no improvement. Thus, there was a statistically significant correlation (p = 0.003) between the etiologic agent and the
effectiveness of healing. Conclusion: CXL was effective in the treatment of bacterial keratitis resistant to clinical treatment, eliminating
the need for surgery. However, CXL was not effective in managing fungal keratitis.
Keywords: Cornea; Crosslinking reagents/therapeutic use; Infectious keratitis/drug therapy; Bacterial keratitis/drug therapy; Fungal
keratitis/drug therapy
1
Oftalmologista do departamento de Córnea e doenças externas da Fundação Altino Ventura e Hospital de Olhos de Pernambuco, Recife (PE), Brasil;
Fellow de córnea e doenças externas da Fundação Altino Ventura (FAV), Recife (PE), Brasil;
³Oftalmologista, doutoranda no Programa de pós-graduação na Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
4
Doutoranda no programa de pós-graduação em Biologia de Fungos – Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE), Brasil;
5
Professor titular de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, (PE), Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 26/11/2012 - Aceito para publicação em 31/7/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 366-72
Efeito terapêutico do crosslinking corneal na ceratite infecciosa
INTRODUÇÃO
A
ceratite infecciosa constitui uma condição comum e
prevenível de morbidade visual (1-3). É uma das principais causas de cegueira monocular nos países em desenvolvimento (1-4). A principal etiologia das ceratites infecciosas
é bacteriana, podendo também ser causada por fungos,
protozoários e vírus (5-9).
A terapêutica padrão atual para o tratamento das ceratites
bacterianas e fúngicas baseia-se na utilização de antibióticos e
antifúngicos (10,11). Apesar desse tratamento ser eficaz na maioria
dos casos, já foi demonstrado que existem micro-organismos
resistentes às classes de antimicrobianos disponíveis (12,13).
Assim, mesmo com o tratamento instituído no tempo apropriado, o processo inflamatório pode progredir com piora da
ulceração, desenvolvimento de melting corneal e perfuração ocular (4,8). Quando ocorre falha no tratamento clínico, procedimentos cirúrgicos como recobrimento conjuntival ou transplante de
córnea podem ser utilizados (14-16). Estudos mostram que transplantes terapêuticos correspondem entre 2,6% a 17,9% do total
de transplantes penetrantes realizados (17).
Foram relatados casos de úlceras corneais tratadas com
sucesso pelo crosslinking (CXL) (18-25). Em estudo experimental
foi demonstrado aumento da resistência contra a digestão
enzimática pela colagenase, pepsina e tripsina em córneas que
tinham sido submetidas ao tratamento com CXL corneal (26). A
luz ultravioleta A (UVA) associada à riboflavina atua como
fotomediador que acarreta perda do equilíbrio interno das moléculas de riboflavina, criando radicais livres de oxigênio que
induzem novas ligações entre fibrilas de colágeno. Esta
reestruturação das fibras de colágeno provoca aumento da força biomecânica da córnea. Os radicais livres de oxigênio têm
efeito antimicrobiano por interferir na integridade da membrana celular bacteriana. Assim, a combinação da UVA e os radicais
livres de oxigênio produzido pelo CXL podem agir de forma
sinérgica para o tratamento de úlceras corneais, tanto pela ação
antimicrobiana como pela proteção do colágeno, contra a degradação de enzimas proteolíticas (27-31).
A indicação clínica atual do CXL corneal geralmente é
feita para os casos de ceratocone (30), degeneração marginal
pelúcida (31) , ceratopatia bolhosa dolorosa (32) e ectasias
iatrogênicas após cirurgias refrativas com laser in situ
keratomileusis (LASIK) e ceratectomia fotorrefrativa (PRK)(30).
Os efeitos terapêuticos do CXL na ceratite infecciosa ainda não
estão bem definidos (18-26).
O objetivo do trabalho foi avaliar o efeito do CXL no tratamento da ceratite infecciosa resistente ao tratamento clínico.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo de intervenção, clínico, não
randomizado. Os pacientes foram selecionados no ambulatório
de córnea e doenças externas e na emergência da Fundação
Altino Ventura (FAV) no período compreendido entre outubro
de 2011 a maio de 2012.
No estudo foram incluídos 11 pacientes com idade entre
18 e 70 anos com diagnóstico de úlcera de córnea de etiologia
bacteriana e fúngica. Todos os pacientes selecionados estavam
em uso de colírios há pelo menos sete dias e não apresentavam
melhora do processo infeccioso, definida como diminuição da
dor, da densidade do infiltrado e do edema estromal,
reepitelização, margens com aspecto mais delimitado, além da
367
diminuição da reação de câmara anterior ou do hipópio. Foram
excluídos aqueles que apresentavam perfuração ou afinamento
corneal, endoftalmite, pacientes com alterações na posição ou na
função das pálpebras e os que não concordaram em participar
do estudo.
Foi coletado material para citologia, bacterioscopia e cultura
no início do quadro, quando o paciente procurou a FAV. Com
espátula de Kimura, colheu-se material da região da úlcera. Foi
realizada semeadura em placas de ágar-sangue, ágar-chocolate,
ágar-Sabouraud, meio líquido enriquecido com Brain Heart
Infusion (BHI) e o exame direto realizado pelas técnicas de coloração de Gram e Giemsa. A análise do material foi realizada pelo
Laboratório de Micologia Médica da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) e pelo Laboratório do Hospital das Clínicas da UFPE.
Os pacientes com ceratite bacteriana estavam em uso de
colírios antibióticos, conforme protocolo da unidade, o qual consiste no uso de fluorquinolonas disponíveis comercialmente
(moxifloxacino ou gatifloxacino) para os casos de úlceras superficiais, com menos de 3mm, em qualquer de suas dimensões, e localizadas na periferia da córnea. Nesses casos, a dosagem inicial do
colírio era de uma gota a cada minuto por cinco minutos (cinco
gotas), seguido de uma gota de cinco em cinco minutos por 15
minutos (três gotas) e então passar para uma gota a cada hora.
Nos casos de úlceras graves, maior que 3mm, em qualquer
de suas dimensões, ou acometendo eixo visual o tratamento inicial consistiu na aplicação tópica de uma combinação de dois
agentes fortificados (um com espectro voltado preferencialmente
contra gram-positivos e outro contra gram-negativos). Para
gram-positivo, a cefazolina (50mg/dL) ou vancomicina (25mg/
dL) e para gram-negativo, tobramicina (14mg/dL), gentamicina
(14mg/dL) ou amicacina (25mg/dL). Os pacientes com úlcera
fúngica estavam em uso de colírio de natamicina 5% ou
anfotericina B 0.15% (1,5mg/dL) a cada hora associado ao uso
de cetoconazol, via oral, 400mg por dia.
Os pacientes foram avaliados antes da realização do
crosslinking (CXL) e durante o período pós-operatório até cicatrização do processo infeccioso. Foi realizado exame
oftalmológico, incluindo: medida da acuidade visual (AVL),
biomicroscopia, na qual foram observados a superfície da córnea
com e sem instilação de fluoresceína, medida da úlcera de córnea
em suas maiores dimensões horizontal e vertical e representação gráfica do quadro. A ultrassonografia foi realizada para exclusão de endoftalmite.
Para realização do CXL foram instiladas gotas da solução
de riboflavina 0,1% e dextrano 20% a cada cinco minutos, intercaladas com colírio anestésico (proximetacaína), em um período
de 30 minutos antes do procedimento e durante a aplicação da
radiação. Se houvesse a presença de algum epitélio na área a
ser tratada, esse foi removido com lâmina de bisturi número 15.
A córnea foi exposta a luz UVA com comprimento de onda de
370ηm ± 5nm e uma irradiância de 3mW/cm² por um período
total de 30 minutos, correspondendo a uma dose total de 3,4J ou
a uma exposição de radiação de 5,4J/cm² de córnea. Foi utilizado para esta exposição o aparelho X-Link, Corneal Crosslinking
System (Opto®). Ao final, o tratamento clínico com antibióticos e
antifúngicos foi mantido (figura 1).
Foram avaliados a idade dos pacientes em anos, profissão,
AVL, medida em LogMar, pré e pós-realização do CXL, tamanho da úlcera, medida pela estimativa da área multiplicando o
tamanho horizontal pelo vertical em milímetros (mm), se houve
a cura do processo infeccioso, o tempo levado para cura e o
agente etiológico da infecção.
Foi definido como cura do processo infeccioso ausência de
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Escarião ACSL, Ribeiro ES, Jorge PA, LeiteECS, Brandt CT
Figura 1: Paciente realizando crosslinking para ceratite infecciosa
Figura 2: Úlcera de córnea de etiologia fúngica, Fusarium sp; paciente
número 10
Figura 3: Úlcera bacteriana por Staphylococs aureus; paciente número 1
Figura 4: Cultura de Fusarium sp.; Cultura de paciente número 7
infiltrado estromal com ou sem re-epitelização.
Os resultados das variáveis qualitativas foram apresentados
em forma de tabelas com as frequências relativas e absolutas. Para
as variáveis quantitativas foram utilizadas médias, medianas e desvios padrão, mínimo e máximo para indicar a variabilidade dos dados.
Para verificar se havia correlação entre a área da úlcera e o
tempo de cura do processo infeccioso foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Para verificar a diferença entre a acuidade visual
pré e pós-realização do CXL foi utilizado teste não paramétrico de
Wilcoxon. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) foram inferiores a
0,05. Os cálculos estatísticos foram realizados no software SPSS for
Windows versão 18.0 - Statistical Package for the Social Science.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da FAV. Todos os indivíduos que participaram do estudo foram
previamente esclarecidos sobre o objetivo e o método do estudo e assinaram o Termo de consentimento livre e esclarecido.
O procedimento usado foi considerado seguro para os pacientes e sem problemas significativos a longo prazo quanto à perda de
transparência corneal e do cristalino, quanto à contagem de células
endoteliais no pós-operatório e quanto a danos na retina (27-29).
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RESULTADOS
A distribuição da amostra segundo as variáveis
demográficas encontra-se na tabela 1. Do total de 11 pacientes,
sete (63,6%) apresentaram positividade para bactérias e quatro (36,4%) para fungos. As bactérias encontradas foram
Staphylococos aureus (dois pacientes), Staphylococos epidermidis
(um paciente), Streptococos sp (um paciente), Pseudomonas
aeruginosa (um paciente). Dois pacientes apresentaram cultura
negativa, porém com citologia evidenciando presença de cocos
gram-positivo. Os fungos encontrados foram Fusarium sp. (três
pacientes) e Aspergillus sp. (um paciente) (figuras 2, 3 e 4).
A característica da amostra segundo os parâmetros clínicos da úlcera de córnea estão na tabela 2.
A distribuição da amostra segundo a cultura, características da úlcera e tempo de cura do processo infeccioso está representada na tabela 3.
A análise de correlação entre a área da úlcera e o tempo de
cicatrização dos sete pacientes com úlcera bacteriana apresentou uma tendência positiva de quanto maior o tamanho da úlcera, maior o tempo em dias para sua cicatrização (r=0,775 p=
Efeito terapêutico do crosslinking corneal na ceratite infecciosa
369
Tabela 1
Tabela 2
Distribuição amostral segundo as variáveis demográficas
Perfil amostral segundo as variáveis clínica
Variáveis
N (%)
Sexo masculino
Idade (anos)
Média (DP)
Mínimo – Máximo
Diabetes mellitus
Profissão
Agricultor
Cabeleireiro
Doméstica
Estudante
Motorista
Pedreiro
Serralheiro
Serviços Gerais
7 (63,6%)
43,9 (14,5)
18 – 69
1 (9,1%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)
2 (18,2%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)
1 (9,1%)
1 (9,1%)
1 (9,1%)
Base: 11 pacientes; DP- desvio padrão
Variáveis
N (%)
Tamanho da úlcera
Média (DP)
Mínimo - Máximo
Etiologia
bacteriana
Fungo
Cura do processo infeccioso
Não
Sim
Tempo de cura do processo infeccioso (dias)*
Média (DP)
Mínimo - Máximo
Cirurgia adicional
23,1 (10,6)
8,7 - 48,2
7 (63,6)
4 (36,4)
4 (36,4)
7 (63,6)
14,4 (2,4)
11 - 18
6 (54,5)
Base: 11 pacientes; DP- desvio padrão; (*) apenas para os 7 casos que tiveram cura
do processo infeccioso
Tabela 3
Distribuição da amostra segundo o tamanho da úlcera, área, tempo de cura do processo infeccioso e cultura
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tamanho úlcera
(horizontal x vertical)
(mm)
5,0x4,0
5,8x5,2
3,2x7,0
6,6x7,3
4,0x6,5
3,7x3,9
5,0x4,5
5,7x2,4
3,1x2,8
5,0x5,8
4,5x4,2
Área
estimada
úlcera (mm2)
20,00
30,16
22,40
48,18
26,00
14,43
22,50
13,68
8,68
29,00
18,90
Cura do
processo
infeccioso
Tempo cura
do processo
infeccioso
Cultura
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
13 dias
15 dias
18 dias
17 dias
14 dias
13 dias
Não cicatrizou
11 dias
Não cicatrizou
Não cicatrizou
Não cicatrizou
S. aureus
Negativo*
S. epidermidis
S. aureus
Negativo*
P. aeruginosa
Fusarium sp.
Streptococossp
Fusarium sp.
Fusarium
Aspergilus
(*) Citologia mostrando cocos gram-positivo; mm - milímetros.
0,041 – teste de correlação de Spearman) (figura 5).
Em relação à melhor acuidade visual (AVL) final corrigida
comparada com a AVL inicial, seis (54,5%) pacientes apresentaram
melhora, dois (18,2%) mantiveram-se inalterados e três (27,3%)
pacientes pioraram (Tabela 4). Não houve diferença estatisticamente
significante entre a AVL final e AVL inicial (p=0.4393).
Todos os pacientes que apresentaram piora da AVL apresentavam diagnóstico de úlcera fúngica.
Na tabela 5, observa-se que existe associação estatisticamente
significante (p=0,003) entre o agente etiológico e a cicatrização.
Dois pacientes (18,2%) com úlcera bacteriana, apesar de
apresentarem resolução do processo infeccioso após a realização do crosslinking, necessitaram de cirurgia de recobrimento
conjuntival para resolução do defeito epitelial (tabela 6).
Os quatro pacientes com úlcera fúngica (36,4%) necessitaram de cirurgia adicional para melhora do processo infeccioso. Três
pacientes foram submetidos ao transplante de córnea tectônico e
um paciente necessitou de recobrimento conjuntival associado à
lavagem de câmara anterior com anfotericina B (tabela 6).
Figura 5: Dispersão entre a área da úlcera e o tempo de cura do
processo infeccioso
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Escarião ACSL, Ribeiro ES, Jorge PA, LeiteECS, Brandt CT
Tabela 4
Relação entre acuidade visual pré e pós-realização do CXL
Paciente
AVL
Inicial (LogMar)
Final (LogMar)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Média e DP
0.92
2.00
3.00
1.92
2.00
2.00
3.00
2.00
0.60
1.80
1.70
1.90±0.72
0.60
1.80
3.00
1.70
1.80
1.60
3.00
0.92
2.00
2.00
1.92
1.85±0.72
Valor p = 0,4393 (teste de Wilcoxon); AVL - acuidade visual longe;
DP - desvio padrão
Tabela 5
Relação entre o desfecho da ceratite
e os diferentes agentes etiológicos
Tipo de cultura
Bacteriano
Fungo
Total
Cura do processo infeccioso
Não
Sim
N
%
N
%
0
4
4
0
100,00
100,00
7
0
7
100,00
0
100,00
Total
N
%
7
4
11
63,6
36,4
100,00
Valor p = 0,003 (teste de Fisher)
Tabela 6
Relação entre tipo de cultura, complicação e procedimento cirúrgico adicional
Paciente
Cultura
Tempo de cura do
processo infeccioso (dias)
1
2
3
Staphylococos aureus
Negativo*
Staphylococos epidermidis
13
15
18
4
5
6
7
8
Staphylococos aureus
Negativo*
Pseudomonas aeruginosas
Fusarium sp.
Streptococos sp.
17
14
13
Não
11
9
Fusarium sp.
Não
10
Fusarium sp.
Não
11
Aspergilus sp.
Não
(*) Citologia mostrando cocos gram-positivo
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Complicação
Procedimento
cirúrgico adicional
Defeito epitelial
sem infecção
Recobrimento conjuntival
Persistência da infecção
Defeito epitelial
sem infecção
Persistência da infecção
Transplante tectônico
Recobrimento conjuntival
Persistência da infecção
e perfuração corneal
Persistência da infecção
e afinamento corneal
Lavagem de câmara anterior +
recobrimento conjuntival
Transplante tectônico
Transplante tectônico
371
Efeito terapêutico do crosslinking corneal na ceratite infecciosa
DISCUSSÃO
Diferentes estratégicas têm sido propostas para manejar a
infecção causada por micro-organismos resistentes às múltiplas
drogas. Há descrito casos de infecção ocular causadas por bactérias resistentes aos mais novos antibióticos o que aumenta a
preocupação de que o arsenal de antibióticos disponíveis hoje
não seja suficiente para o futuro (12,13,33,34).
Neste estudo, o CXL associado ao tratamento tópico resultou na cicatrização do processo infecioso em todos os pacientes com úlcera bacteriana e nenhum desses pacientes necessitou
da realização de transplante tectônico. Porém devido ao número
pequeno da amostra, não é possível afirmar que todos os pacientes com ceratite bacteriana resistentes ao tratamento clínico
apresentarão melhora com o tratamento do CXL.
Makdoumi K et al. utilizaram a riboflavina e UVA como tratamento primário e sem o uso de antibióticos tópicos para tratamento de úlcera bacteriana, causada por bactérias, entre elas,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococos epidermidis e Staphylococos
aureus, quatorze pacientes dos dezesseis incluídos apresentaram
cicatrização e consequentemente melhora da acuidade visual sem
a necessidade de administração de antibióticos (23).
Martins SA et al. estudaram in vitro a resposta de cepas
de Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e
Pseudomonas aeruginosa quando submetidos ao CXL. A combinação da UVA e riboflavina foi mais potente em reduzir o
número de bactérias quando comparado com a radiação UVA
sozinha. Esse efeito foi maior para as bactérias gram-positivo
comparado com Pseudomonas aeruginosa. Nesse estudo, a
riboflavina sozinha não mostrou haver efeito como agente
antibacteriano (26).
Em outro estudo in vitro, observou-se que uma dose de 10.8J/
cm2, correspondendo a um tempo de radiação UVA de 60 minutos, obteve mais alto grau de erradicação de cada bactéria estudada. O aumento na duração da radiação UVA foi mais efetivo
no combate ao crescimento bacteriano provavelmente pelo aumento do estresse oxidativo (35). No presente estudo, o tempo de
radiação foi de 30 minutos e a dose de 5,4J/cm². Esta dose e tempo baseiam-se em protocolos de tratamento para ceratocone e
está abaixo do limiar conhecido de dano para o endotélio, cristalino e retina. Há possibilidade de que o tempo de radiação ou concentração da riboflavina possa ser diferente para o tratamento da
ceratite infecciosa e até mesmo para a espécie microbiana a ser
tratada. Cada bactéria pode responder diferentemente ao CXL,
indicando uma variação na sensibilidade entre os diferentes microorganismos e que vai depender possivelmente da duração do ciclo celular e da estrutura da parede celular.
Outra questão seria a possibilidade de repetir o procedimento para casos refratários mesmo após o CXL; nesse caso,
estudos devem ser desenvolvidos para garantir a segurança de
repetidos procedimentos em curto período de tempo.
Pacientes que evoluem com melting corneal apresentam
uma destruição das camadas de colágeno da córnea pela presença de enzimas como proteases, colagenases e elastase. Tais pacientes têm risco aumentado para perfuração ocular. Estas enzimas
são liberadas no sítio da lesão por bactérias e por células inflamatórias do próprio organismo (2) . Associado ao efeito
antibacteriano, o CXL torna o estroma corneal mais resistente
aos efeitos de enzimas como pepsina, colagenase e tripsina (26).
Estudos mostram que o CXL gera alteração significativa na elasticidade corneal, aumento da rigidez em 328% e aumento da
resistência a enzimas proteolíticas. Assim, aumenta a resistência
contra a degradação microbiana e o melting corneal (26,35-36).
Apesar de alguns autores, tanto em estudos clínicos como
em estudos experimentais, terem demonstrado casos de melhora de úlcera fúngica com o CXL (21,23), não foi observado nos
pacientes do presente estudo resposta eficaz com este tratamento. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico adjuvante para cura do processo infeccioso.
Fungos têm maior capacidade invasiva sobre o tecido
corneal, podendo atingir a câmara anterior mesmo com a membrana de Descemet íntegra. Esse potencial de invasão acontece
pela capacidade dos fungos de produzirem enzimas que destroem os tecidos e proteínas antimicrobianas e a capacidade de
sobrevivência a elevadas temperaturas (37).
O efeito do CXL ocorre no estroma anterior da córnea até,
aproximadamente, os 300µm anteriores (38). Assim, infiltrados infecciosos corneais localizados mais profundamente poderiam ser
menos influenciados pela ação do CXL. Os fungos têm a capacidade de penetrar no estroma corneal profundo o que poderia justificar a menor eficácia do tratamento para este tipo de infecção.
A principal indicação para realização de transplante
terapêutico no Brasil são as ceratites bacterianas e fúngicas (39). No
presente estudo, foi evitada a realização de transplante terapêutico
em 100% dos pacientes com ceratite bacteriana resistente ao tratamento clínico. Complicações após esses transplantes tendem a
ser mais frequentes do que no transplante óptico. Portanto, a realização do CXL pode evitar a realização do transplante de emergência. O transplante realizado nestas situações tem a desvantagem de, em geral, demandar a técnica de transplante penetrante ao
invés de enxertos lamelares. Além disso, mesmo com o transplante
penetrante existe a chance de recorrência da infecção em até 15%
dos casos. A taxa de rejeição do transplante nestes casos também é
alta, variando de 14,6 a 52,0% (40-43).
No presente estudo, dois pacientes com ceratite bacteriana
necessitaram de cirurgia adicional, porém o processo infecioso
foi resolvido e o recobrimento conjuntival foi realizado apenas
para fechamento de defeito epitelial persitente. Foi descrito uma
série de 16 olhos tratados com o CXL, e apenas um necessitou
de cirurgia para tratamento de defeito epitelial com recobrimento
de membrana amniótica (24).
CONCLUSÃO
A análise dos resultados permite concluir que o uso
terapêutico do crosslinking (CXL) corneal através da aplicação de luz ultravioleta A (UVA) e riboflavina, associado ao
tratamento clínico, mostrou-se eficaz no tratamento de úlcera
infecciosa bacteriana resistente ao tratamento clínico evitando a realização de transplante de córnea tectônico. Todavia, a
cura da ceratite não foi acompanhada de melhora da acuidade
visual. Em relação à ceratite fúngica resistente ao tratamento clínico, o CXL não influenciou para melhora do processo
infeccioso.
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Autor correspondente:
Fundação Altino Ventura – FAV
Rua da Soledade, 170, Boa Vista
CEP 50070-040 – Recife (PE), Brasil
Tel/Fax: (0xx81) 3302-4300
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL373
Transplante de glândulas salivares labiais no
tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia
Labial salivary glands transplantation
in the treatment of dry eye in dogs by autograft
Leticia Séra Castanho1, Hamilton Moreira2, Carmen Austrália Paredes Marcondes Ribas3, Antônio Felipe Paulino
de Figueiredo Wouk4, Manuella Sampaio1, Tatiana Giordano5
RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos clínicos da secreção das glândulas salivares labiais como alternativa de lubrificação ocular para alívio do
olho seco, em casos moderados, severos e refratários ao tratamento clínico, através da técnica de transposição de glândulas salivares
labiais para o fórnice conjuntival pela autoenxertia. Métodos: Foram selecionados 17 cães os quais apresentavam olho seco autoimune
sem reposta satisfatória ao tratamento clínico. O teste lacrimal de Schirmer e o tempo de ruptura do filme lacrimal foram realizados
no pré-operatório para avaliar a quantidade e a qualidade da lágrima produzida. Os pacientes foram submetidos aos exames
oftálmicos completos no pré-operatório, a cada 15 dias por dois meses e a cada 30 dias por mais dois meses, totalizando seis retornos
pós-operatórios. No pré-operatório e em todos os pós-operatórios fotografias digitais foram tiradas para o arquivo fotográfico.
Utilizou-se o programa photoshop para avaliação e marcação dos neovasos corneanos em todos os retornos. Resultados: Houve
redução em todos os casos da secreção mucopurulenta, hiperemia conjuntival e blefarospasmo, bem como estabilização de lesões
pré-existentes e redução importante do número de neovasos corneanos. A transposição resultou na melhora do tempo de ruptura
do filme lacrimal, porém sem alterações significativas no teste de Schirmer. Conclusão: O transplante das glândulas salivares labiais
para o fórnice conjuntival é um procedimento de fácil execução, rápido, eficaz, acessível a qualquer cirurgião veterinário oftalmologista e de grande valia para casos moderados e severos de ceratoconjuntivite seca não responsivos às medicações existentes.
Descritores: Ceratoconjuntivite seca/terapia; Cães; Glândulas salivares; Transplante autólogo
ABSTRACT
Objective: To evaluate the clinical effects of lips salivary gland secretion as ocular lubricant for dry eye relief in mild cases, severe and
refractory to medical treatment, through the transposition technique of salivary glands autograft to the conjunctival fornix. Methods:
Seventeen dogs exhibiting autoimmune dry eye with no satisfactory response to clinical treatment were selected. Lacrimal Schirmer Test
and Tear Film break-up time (BUT) preoperative tests were performed to estimate the quantity and the quality of produced tear. Animals
were submitted to complete ophthalmic exams routine preoperative, each 15 days for two months and then each 30 days for more two
months after surgery, totalizing six returns. Photos were taken before and after surgical procedure for photo archive. Photoshop
software was utilized for corneal neovascular evaluation. Results: Mucopurulent secretion, conjunctival hyperemia and blepharospasm
diminished in all cases, as well as occurred stabilization of pre existent damages with important reduction of corneal neovascularization.
The transposition resulted on break-up time tests improvement but no significant changes on Schirmer tests. Conclusion: This technique
is simple, quick and effective, accessible to any veterinary ophthalmologist surgeon and is of great value for moderate and severe cases
of dry keratoconjunctivitis not responsive to medications.
Keywords: Keratoconjunctivitis sicca/therapy; Dogs; Salivary glands; Transplantation, autologous
1
Aluno do curso de pós-graduação (mestrado) da Faculdade Evangélica do Paraná, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Curitiba
(PR), Brasil;
2
Doutor em cirurgia, professor da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR), Brasil;
3
Professor titular da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil;
4
Doutor em cirurgia e oftalmologia Veterinária, professor titular da Universidade Federal do Paraná, Curitiba (PR), Brasil;
5
Mestre em anestesiologia veterinária, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.
Trabalho realizado no programa de pós-graduação em princípios da cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná/Hospital Universitário Evangélico
de Curitiba, Curitiba (PR), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 20/12/2012 - Aceito para publicação em 26/6/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 373-8
374
Castanho LS, Moreira H, Ribas CAPM, Wouk AFPF, Sampaio M, Giordano T
INTRODUÇÃO
A
síndrome da disfunção lacrimal, conhecida como olho
seco, tem uma alta prevalência em humanos, atingindo
cerca de 14 a 33% da população mundial. Caracterizada por uma desordem multifatorial lacrimal e da superfície ocular, associada a sintomas de desconforto ou distúrbios visuais.
Estes sintomas incluem ardor, prurido, hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, sensação de corpo estranho e fotofobia(1).
A síndrome do olho seco constitui frequentemente, grande
fonte de frustração, tanto para os pacientes, como para os oftalmologistas que, não raramente, são vencidos pela persistência
dos sintomas, apesar dos esforços para sua abordagem diagnóstica
e terapêutica. O tema adquire sua real importância quando nos
defrontamos com o fato do olho seco ser uma das queixas mais
comuns na prática oftalmológica. Na medicina veterinária esta
afirmação também é verdadeira, sendo que os sinais clínicos
apresentados pelos animais tendem a ser muito mais severos(2).
Entre as doenças mais comuns em pacientes humanos que
podem causar olho seco está a artrite reumatóide e a síndrome
de Sjögren. A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune
inflamatória de origem desconhecida que se manifesta por artrite erosiva simétrica e cursa frequentemente com manifestações
extra-articulares. O olho é uma das estruturas extra-articulares
envolvidas nesta entidade e o envolvimento mais comumente
encontrado neste contexto é a ceratoconjuntivite seca. Um paciente com AR e ceratoconjuntivite seca pode ter um olho seco
isolado ou essa pode fazer parte da síndrome de Sjögren secundária quando existe infiltração progressiva de glândulas exócrinas
por linfócitos e plasmócito (3).
Existe também uma preocupação constante por parte dos
oftalmologistas em relação a cirurgias de blefaroplastia. A
blefaroplastia é uma das cirurgias estéticas mais realizadas no
mundo e o olho seco é uma das complicações reconhecidas e
temidas pelos cirurgiões neste tipo de procedimento, com uma
incidência de 8 a 21% (1).
Atualmente, devido à grande importância alcançada pelos
animais de estimação na vida do ser humano, surge crescente
preocupação relacionada ao bem-estar e ao aumento de sua expectativa de vida. Dentre os vários males acometidos nos animais de estimação, mais precisamente nos cães, estão as
oftalmopatias (4).
A oftalmologia veterinária vem crescendo nos últimos anos,
buscando diagnósticos mais precisos e tratamentos cada vez mais
eficazes e precoces.
Doenças do sistema lacrimal e nasolacrimal não são
incomuns e a deficiência da lágrima, ceratoconjuntivite seca
(CCS) ou olho seco é frequentemente encontrada na prática clínica. A ceratoconjuntivite seca é uma doença ocular comum em
cães, resultante da deficiência do componente aquosa (desordem quantitativa) ou deficiências dos componentes lacrimais, normalmente deficiência na camada de mucina (desordens qualitativas), o que resulta em ressecamento e inflamação da conjuntiva
e córnea, dor ocular, doença corneana progressiva e deficit visual. Isto ocorre comumente em cães e com menor frequência em
gatos (4).
Entre as drogas utilizadas no tratamento do olho seco, existem deficiências na efetividade de algumas delas, especialmente
no que diz respeito às causas imunomediadas. Este fato demonstra a necessidade de busca por novas alternativas de tratamento.
O transplante de glândulas salivares labiais no fórnice
conjuntival para tratamento do olho seco grave apresentou re-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 373-8
sultados satisfatórios em experimento com humanos, ocorrendo
melhora clínica estatisticamente significativa (5).
Sendo assim, esta nova alternativa de tratamento para cães
com CCS foi utilizada e a avaliação dos sinais clínicos da
ceratoconjuntivite seca – secreção ocular, hiperemia conjuntival,
blefarospasmo, brilho corneano neovascularização corneana,
quantificação da produção lacrimal (teste de Schirmer) e tempo
de ruptura do filme lacrimal (TRFL), permitiram estabelecer os
efeitos e a eficácia desta técnica.
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos clínicos da
secreção das glândulas salivares labiais como alternativa de lubrificação ocular para alívio do olho seco através da técnica de
transposição de glândulas salivares labiais para o fórnice
conjuntival pela autoenxertia.
MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido no Hospital Veterinário Batel e
na Faculdade Evangélica do Paraná, Curso de Medicina Veterinária, Curitiba (PR), Brasil, depois de aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa com Animais da entidade.
Foram submetidos ao experimento 17 cães, de diferentes
raças, pesos e idades, os quais foram triados no local de realização do projeto. Esses cães passaram por exame oftalmológico
completo e testes específicos, como o de Schirmer e TRFL, para
a confirmação de ceratoconjuntivite seca. Eles foram avaliados
clinicamente, sendo aceitos os que possuíam a enfermidade por
causa imunomediada, não responsivos ao tratamento clínico. Todos os cães tinham proprietários ou, se pertencentes às Organizações não governamentais (ONG), um responsável ficava encarregado pelos cuidados pós-operatórios e pelos retornos necessários.
Os proprietários assinaram termo de anuência ao tratamento e de compromisso para comparecer às avaliações pós-operatórias a cada 15 dias, durante dois meses e, após, a cada 30
dias por mais dois meses, totalizando seis retornos para acompanhamento, cientes de sua responsabilidade e da possibilidade da
não obtenção dos efeitos esperados do transplante.
Os exames realizados para confirmação da
ceratoconjuntivite seca foram o teste de Schirmer, teste de ruptura do filme lacrimal (TRFL) e a oftalmoscopia. Eles foram
realizados na seleção dos animais, antes do experimento e após
o transplante, durante os quatro meses de observação.
O teste de Schirmer, é um método semiquantitativo da
mensuração da produção do filme lacrimal pré-corneano. Ele é
realizado com tiras estéreis e individualmente embaladas, manufaturadas com papel absorvente (Whatman paper 41), com
um entalhe a 5 mm de sua extremidade. Cada tira é dobrada
neste entalhe e inserida na porção medial da pálpebra inferior
durante 60 segundos. A distância do entalhe até a extremidade
umedecida do papel é mensurada imediatamente após a remoção da tira do olho. A interpretação dos resultados baseou-se na
mensuração de valores feita da seguinte forma: 1) de 15 mm/
min ou acima: produção normal; 2) entre 11 e 14 mm/min: CCS
incipiente; 3) entre 6 e 10 mm/min: CCS moderada; 4) entre 0 e
5 mm/min: CCS severa.
Foram aceitos no estudo os animais que apresentavam
valores do teste lacrimal de Shirmer abaixo dos considerados
normais, ou seja abaixo de 14 mm/min.
O corante vital de fluoresceína, em tiras estéreis, foi utilizado para avaliar o TRFL (tempo de ruptura do filme lacrimal)
ou break-up time (BUT). Colocada na superfície ocular, o cão
piscava uma vez e então, com o auxílio da luz de cobalto do
Transplante de glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia
oftalmoscópio direto, era contado o tempo para que o filme iniciasse a ruptura, com as pálpebras mantidas abertas. Os valores
normais para cães devem estar entre 15 e 20 segundos. Em todos os cães deste estudo foi observado TRFL sempre abaixo de
10 segundos no pré-operatório.
Os resultados subjetivos obtidos através de vários
parâmetros, avaliados em todos os retornos sempre pelo mesmo
observador foram: 1) brilho da córnea: ausente ou presente; 2)
secreção mucóide: severa, moderada, leve ou ausente; 3)
blefarospasmo: ausente ou presente; 4) hiperemia conjuntival:
severa, moderada, leve ou ausente; 5) neovascularização clínica: severa, moderada, leve ou ausente.
Os resultados objetivos foram obtidos através da análise
quantitativa do número de neovasos corneanos contabilizados por
fotografia digital, no programa “photoshop”. As fotografias foram
obtidas antes e depois das operações, em todos os retornos, com
uma câmera digital Sony, modelo DSC-H50 de 9.1 megapixels.
Dois observadores marcaram na mesma imagem em vermelho o
que eles consideraram neovascularização corneana antes da operação e em todos os retornos pós-operatórios. Para isso, utilizaram
a ferramenta pincel padrão do programa photoshop (figura 1). Os
observadores não receberam informações sobre os procedimentos e tratamentos realizados nos animais.
Técnica do transplante
Todos os animais foram internados para o procedimento,
passaram pela avaliação do anestesista e, após, iniciavam-se os
procedimentos. A técnica anestésica utilizada consistiu em medicação pré-anestésica (acepromazina 0.02 mg/kg e meperidina
5mg/Kg), indução com propofol 5 mg/kg e manutenção com
isoflurano.
A operação teve três etapas:
1) Obtenção do enxerto com auxílio da localização
anatômica e da irritação por iodo no local para melhor
visualização, optou-se em retirar o enxerto das glândulas labiais
da porção interna do lábio superior ou inferior, 5 mm da comissura
labial, em um corte elíptico com lâmina de bisturi B, número 15.
A incisão foi aprofundada até o plano muscular e, em seguida,
com uma tesoura de pontas rombas, retirou-se o enxerto fazendo dissecção, seguindo o folheto areolar que separa o manto glandular do plano muscular. O enxerto foi retirado com aproximadamente 6 mm x 4 mm em um conjunto único, constituído pela
mucosa e glândulas salivares subjacentes (figura 2). Após, foi
ele mergulhado em solução fisiológica estéril até que o fórnice
conjuntival superior ipsilateral à mucosa labial incisada fosse
preparado para recebê-lo. A área doadora foi suturada com vicryl
4-0 em padrão simples contínuo.
2) Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival: Foi criada uma área cruenta fusiforme, na face posterior da pálpebra
superior. A preparação do leito receptor iniciava-se com a aplicação de solução fisiológica estéril através de seringa de 1 ml no
espaço subconjuntival para separar a mucosa do plano muscular
subjacente e expor a conjuntiva a ser incisada (figura 3A). A
incisão de aproximadamente 5 mm da conjuntiva foi realizada
em região mais temporal no fundo do fórnice no sentido horizontal. O objetivo era criar uma área cruenta fusiforme na face posterior da pálpebra superior.
3) Sutura do enxerto glândulo-mucoso foi levado até o leito receptor com a face glandular em contato com a superfície
cruenta. A mucosa do enxerto foi então suturada à conjuntiva,
em padrão simples interrompido, realizando-se aproximadamente
seis pontos com fio nylon 6-0 (figura 3B).
No pós-operatório foi adiministrado anti-inflamatório nãoesteroidal meloxican via oral 0,1 mg/kg (Meloxivet®, Duprat la-
A
375
B
Figura 1: Exemplo de marcação de neovasos corneanos no programa
photoshop; A - sem marcação; B - com marcação dos neovaosos com
pincel vermelho
A
B
Figura 2: A - irritação com iodo na região interna do lábio próximo à
comissura labial para melhor visualização das glândulas salivares labiais; B - excisão elíptica a 5 mm da comissura labial, na parte interna
do lábio, para obtenção do enxerto da glândula salivar labial
A
B
Figura 3: A - injeção subconjuntival com soro fisiológico, para facilitar
a localização da área onde será realizada a incisão fusiforme para
obtenção da área cruenta que receberá o enxerto; B - sutura do
enxerto com nylon 6-0 em pontos simples isolados
boratório, RJ- Brasil) em dose única, colírio antibiótico
moxifloxacino 0,5% (Vigamox®, Alcon Laboratório (SP), Brasil), quatro vezes ao dia por sete dias e substitutos da lágrima a
base de Aminomethylpropanol, ácido bórico, guar hidroxipropil,
polyquaternium-1, conservante, cloreto de potássio 0,001% de
água purificada, cloreto de sódio, sorbitol. Pode conter o ácido clorídrico e / ou hidróxido de sódio para ajustar o pH (Systane®,
Alcon Laboratório, SP- Brasil), três vezes ao dia. Neste período,
os animais foram observados a cada 15 dias por dois meses e, após,
a cada 30 dias por mais dois meses, totalizando seis retornos.
Análise estatística
Os dados obtidos foram submetidos ao teste de ShapiroWilk para avaliar a normalidade da distribuição da amostra em
relação às variáveis quantitativas. No teste de Schirmer, TRFL
e número de neovasos corneanos, foi suposto que na hipótese 1 a
amostra provinha de distribuição paramétrica e na hipótese 2
não-paramétrica. Após a avaliação do resultado do teste de
Shapiro-Wilk, foi utilizado o teste de Wilcoxon para análise dos
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 373-8
376
Castanho LS, Moreira H, Ribas CAPM, Wouk AFPF, Sampaio M, Giordano T
Tabela 1
Valores de p obtidos comparando-se a hiperemia no dia 0
(pré-operatório) com 15, 45 e 120 dias pós-operatório
Comparação
Estatística qui-quadrado
de McNemar
Valor de p
0 e 15 dias
0 e 45 dias
0 e 120 dias
45 e 120 dias*
4,1667
3,1250
9,6000
4,0000
0,0412
0,0771
0,0019
0,0455
resultados no esquema de pareamento. Para comparação dos
momentos em relação às variáveis nominais dicotômicas (secreção, hiperemia, blefarospasmo, neovascularização clínica e brilho corneano) foi considerado o teste de Mc Nemar, em que na
hipótese 1 não existia diferença antes e depois do tratamento e
na hipótese 2 existia. Valores de p menores ou iguais a 0,05 indicaram significância estatística.
Figura 4: Valores do teste do tempo de ruptura do filme lacrimal,
médias e desvio padrão de todos os retornos
RESULTADOS
Os procedimentos cirúrgicos transcorreram de forma adequada, sem intercorrências durante o trans e pós-operatórios,
com tempo cirúrgico e anestesia inalatória em média de 40 minutos para cada cão.
Houve melhora significativa do quadro clínico no pós-operatório em todos os cães, traduzido pela redução da secreção
mucopurulenta presente em todos os casos de CCS moderada e
severa, redução da hiperemia conjuntival, blefarospasmo e número de neovasos corneanos, assim como a recuperação do brilho corneano e o aumento do TRFL.
Houve melhora significativa na redução da hiperemia
conjuntival a partir de 15 até 120 dias do pós-operatório (p<0,05)
(tabela 1). Pôde-se observar significativa melhora pela redução
do número de olhos com quadro severo (11) antes da operação
para apenas dois nos últimos exames (90 e 120 dias), e ausência
de hiperemia conjuntival em um caso.
Foi utilizado o teste estatístico de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade da distribuição da amostra do teste de Schirmer.
O estudo indicou que a amostra provinha de uma distribuição
não-paramétrica. Como ela se originava de distribuição não
paramétrica, a significância estatística foi avaliada utilizando-se
o teste de Wilcoxon para dados emparelhados, comparando-se o
dia 0 (pré-operatório) com os demais dias pós-operatórios (15,
45 e 120 dias). Os resultados mostram p>0,05 o que indicou que
os resultados estatísticos para o teste de Schirmer não foram
significativos.
A saliva lubrificou eficientemente a superfície ocular sem
produzir grandes modificações no teste de Schirmer. Apesar da
melhora clínica observada nos cães após o enxerto, não houve
mudanças significativas nos valores de Schirmer, ou seja, não
houve aumento dos valores do teste compatíveis com a melhora
clínica. Os valores iniciais mostraram média de 4,4 mm/min, com
pequena melhora na média aos 60 dias com 7,2 mm/min e, ao
final dos 120 dias, redução para 6,5 mm/min, porém com resposta clínica positiva. Observou-se também grande dispersão dos
resultados através da variação do desvio padrão.
Observou-se em todos os animais redução significativa da
secreção mucopurulenta, assim como o aumento do TRFL.
Os resultados pelo teste de Shapiro-Wilk (utilizado para
avaliar a normalidade da distribuição da amostra do TRFL)
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Figura 5: Valores mostrando o número de olhos com secreção ocular
no pré-operátorio (dia 0) e nos retornos pós-operatórios; nota-se redução do número de olhos com secreção ocular severa e moderada
mostrou que a amostra provinha de uma distribuição nãoparamétrica. Desta forma a significância estatística foi avaliada
utilizando-se o teste de Wilcoxon para dados emparelhados. Os
resultados mostraram p<0,05, o que indica que os resultados estatísticos para o TRFL foram significativos.
A figura 4 mostra os valores do TRFL em todos os retornos. Nota-se que o valor da média realizado no pré-operatório
era de 6,8 segundos aumentando para 7,9 segundos com 45 dias
do pós-operatório e para 8,9 segundos ao final dos 120 dias. Estes valores indicaram que a secreção produzida pelas glândulas
salivares labiais podiam manter por mais tempo a estabilidade
do filme lacrimal, aumentando desta forma os valores do TRFL.
Para avaliação da secreção ocular foi utilizado o teste quiquadrado de McNemar, que mostrou melhora significativa na
redução da secreção em todos os momentos, comparados dois a
dois, ou seja, p<0,05 na presença de secreção do dia zero (préoperatório) com 15, 45 e 120 dias do pós-operatório.
A figura 5 mostra a evolução do número de cães com presença de secreção conjuntival desde a análise pré-operatória até
a avaliação realizada 120 dias do pós-operatório. Verificou-se
significativa melhora pela redução do número de olhos com quadro severo (13) antes da operação p e, ao final dos 120 dias,
nenhum caso severo. Houve melhora nos casos moderados com
13 cães no pré-operatório e apenas quatro após 120 dias. Notouse que seis animais aos 120 dias mostraram ausência de secreção e 18 cães tinham secreção leve.
A figura 6 mostra a evolução positiva do pós-operatório
de um dos cães do estudo com CCS severa, sem resposta terapêutica adequada, com grande quantidade de secreção
Transplante de glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia
A
B
Figura 6: A - animal apresentando secreção mucopurulenta, hiperemia
conjuntival e neovascularização severa antes do procedimento cirúrgico; B - com 30 dias após a realização da transposição das glândulas
salivares labiais, notando-se ausência da secreção mucopurulenta, redução da hiperemia conjuntival e brilho corneano
377
normal, a significância estatística foi avaliada utilizando-se o teste
de Wilcoxon para dados emparelhados. Os resultados mostraram
valor de p<0,05 o que indica que houve redução do número de
neovasos corneanos de forma significativa. A figura 7 mostra a
evolução do número de neovasos corneanos presentes no pré-operatório até a avaliação realizada 120 dias pós-operatório. Pôde-se
observar significativa melhora pela redução do número de
neovasos, inicialmente com média de 17,7 olhos antes da operação, reduzindo para 12,2 a média com 45 dias do pós-operatório e,
no final dos 120 dias, média de 8,4 olhos. A redução do número de
neovasos indica também redução importante do processo inflamatório e irritativo presentes nos casos de CCS.
No presente estudo a área doadora no lábio mostrou aparência semelhante a de um leve trauma cirúrgico, sem dor ou incômodos importantes e o local da incisão resultou em cicatriz linear.
Observou-se também discreta palidez do enxerto nas primeiras horas
do pós-operatório, mas retomando sua coloração rosada nas áreas
sem pigmentação nas primeiras 12 horas. Não houve rejeição do
enxerto e sua incorporação ocorreu em todos os cães (figura 8).
DISCUSSÃO
Figura 7: Valores, médias e desvio padrão do número de neovasos
corneanos em olho direito e esquerdo, mostrando redução importante
destes neovasos em todos os retornos pós-operatórios
mucopurulenta, hiperemia conjuntival, desconforto ocular, ausência de brilho corneano e neovascularização intensa. Com 30
dias após a transposição das glândulas salivares labiais, a secreção, hiperemia e neovascularização e recuperação do brilho
corneano reduziram-se de forma muito significativa.
O alívio dos sintomas da CCS foi observado logo na segunda semana do pós-operatório com recuperação do brilho da superfície ocular, diminuição do quadro irritativo, da fotofobia e do
blefarospasmo, presentes no pré-operatório. Houve melhora estatisticamente significativa para o parâmetro blefarospasmo e
brilho corneano. Para avaliação do blefarospasmo e do brilho
corneano foi utilizado o teste qui-quadrado de McNemar, que
mostrou melhora significativa em todos os momentos, comparados dois a dois (p<0,05) no dia 0 (pré-operatório) e na evolução
em 15, 45 e 120 dias.
Após o transplante houve redução importante da
neovascularização corneana, assim como do processo inflamatório envolvido. Como a amostra não provém de uma distribuição
Figura 8: Enxerto da glândula
salivar labial totalmente incorporado no fórnice conjuntival,
readquirindo sua coloração inicial, sem nenhum sinal de rejeição;
recuperação total do brilho e estabilização dos sinais clínicos da
ceratoconjuntivte seca
O transplante de glândulas salivares labiais no fórnice
conjuntival para tratamento do olho seco grave apresentou resultados satisfatórios em experimento com humanos, ocorrendo
melhora clínica estatisticamente significativa (5). A despeito de
existirem várias alternativas disponíveis para o tratamento do
olho seco, esta síndrome, particularmente a de fundo imune, permanece como um desafio terapêutico, o que torna a busca por
novas alternativas de tratamento uma necessidade.
A lubrificação da superfície ocular produzida pela secreção salivar mostrou ser eficiente, bem tolerada e constante em
humanos (5). Este relato motivou o presente estudo em cães, espécie portadora de olho seco de fundo autoimune e, portanto, um
bom modelo de oftalmologia comparada.
As glândulas salivares labiais constituem a fonte principal
de secreção de imunoglobulinas A da saliva, já que são responsáveis pela produção de cerca de 1/3 de IgA de toda a cavidade
oral. A alta concentração de IgA nesta saliva forma importante
atividade reguladora de microorganismos da cavidade oral. As
glândulas salivares menores labiais são numerosas pequenas glândulas nos cães que medem de 1 a 3 mm de diâmetro, situadas na
submucosa dos lábios superior e inferior. Elas chegam a formar
uma camada quase contínua entre a mucosa e o músculo orbicular
da boca e são palpáveis quando se passa a língua na superfície
interna dos lábios (6).
A saliva produzida pelas glândulas labiais possui concentração média de IgA quatro vezes maior que a saliva produzida
pela glândula parótida (6). Este fato é muito desejável ao se pensar nesta secreção como alternativa para a lubrificação da superfície ocular e na vantagem do uso da técnica da transposição
das glândulas labiais ao invés da antiga técnica da transposição
do ducto parotídeo.
A saliva tem função de defesa por possuir proteínas
antimicrobianas como as lisozimas, lactoferrinas, apolactoferrina,
IgA, fibronectina, histatinas, β2 - microglobulina, aglutininas salivares e mucinas (7). A melhora significativa a partir dos 45 dias do
pós-operatório no processo infeccioso e inflamatório ocular verificado neste estudo - traduzido clinicamente pela redução da
hiperemia conjuntival, da secreção mucopurulenta e ausência de
blefarospasmo -, pode, em parte, ser atribuído a esta composição
da saliva produzida pelas glândulas labiais transplantadas.
A saliva tem função lubrificante por conter em sua composi-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 373-8
378
Castanho LS, Moreira H, Ribas CAPM, Wouk AFPF, Sampaio M, Giordano T
ção uma quantidade maior de mucina (7). O teste de Schirmer avalia
a porção aquosa da lágrima. A saliva não possui conteúdo gorduroso e seu conteúdo em água é menos importante que seu conteúdo
mucoso. Desta maneira, a saliva lubrifica eficientemente a superfície ocular sem produzir modificações muito expressivas no teste de
Schirmer. Houve melhora no quadro clínico de todos os cães do
estudo, porém sem mudanças significativas no teste de Schirmer, o
que corrobora com os resultados alcançados por Lawrence (7).
A melhora clínica observada após o enxerto, juntamente
com o uso dos colírios lubrificantes, são devidas ao fato da secreção dessas glândulas conterem elementos que conservam e protegem a superfície ocular, principalmente através da mucina produzida em maior quantidade, que aumenta a viscosidade da “lágrima salivar”. Essa secreção mais consistente diminui a evaporação e forma uma camada umidificante mais duradoura e estável (5). Neste estudo, houve redução significativa da secreção
mucopurulenta, assim como o aumento do TRFL, promovendo
estabilidade do filme lacrimal, reduzindo sua evaporação.
O alívio dos sintomas da CCS foi observado logo na segunda semana do pós-operatório, traduzido pela recuperação do
brilho da superfície ocular acompanhado de grande diminuição
do quadro irritativo, da fotofobia e do blefarospasmo presentes
no início (8). Neste estudo houve melhora estatisticamente significativa para o parâmetro blefarospasmo e brilho corneano, o
que revela o conforto ocular produzido no pós-operatório.
Na síndrome do olho seco frequentemente observa-se desconforto ocular, secreção ocular mucóide ou mucopurulenta,
ressecamento da superfície ocular, hiperemia conjuntival,
neovascularização e pigmentação da córnea (9). A córnea normal é
transparente e avascular, tem sua nutrição baseada principalmente
nos vasos sanguíneos do limbo, humor aquoso e lágrimas, porém em
estágios terminais de diversos processos patológicos, a hipóxia crônica e a inflamação prolongada, como nos casos de CCS, estimulam
os vasos do limbo a proliferarem na espessura da córnea, conduzindo perda de sua transparência e consequente perda da acuidade
visual (10,11). Em todos os animais do estudo, por serem portadores
de CCS de moderada à severa, observou-se processo inflamatório
importante; como consequência, um número elevado de neovasos
corneanos, após o transplante, reduziram-se de forma significativa.
Os enxertos das glândulas salivares labiais apresentaramse pálidos somente nas primeiras horas, mas sem nenhum sinal
de sofrimento, sendo sua incorporação vital à área receptora processada, readquirindo a sua coloração rosada original a partir
do segundo dia pós-operatório (5). A integração do enxerto ao
leito receptor se processou antes de 48 horas, evidenciada pela
rápida recuperação da coloração normal e pela melhor lubrificação observada concomitantemente com a recuperação do brilho da superfície ocular, alívio dos sintomas e melhoria das condições visuais. Neste estudo houve a incorporação do enxerto
em todos os cães, discreta palidez do enxerto nas primeiras horas no pós-operatório, mas o retorno à coloração normal após 12
horas. A cicatrização da área doadora também foi completa, resultando em uma cicatriz linear quase imperceptível.
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CONCLUSÃO
A melhora do quadro clínico da ceratoconjuntivite seca de
moderada e severa, assim como as não-responsivas ao tratamento
clínico observada nos cães após o enxerto das glândulas salivares labiais, foi significativa, podendo ser comprovada através da
avaliação clínica e de testes estatísticos. O transplante das glândulas salivares labiais demonstrou que a lubrificação da superfície ocular produzida pela secreção salivar é estável e eficaz.
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Autor correspondente:
Leticia Séra Castanho
Tel: (41) 3039 6644 / Cel. (41) 99985-6262
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL379
Efficacy of three different methods for
side port incision wound sealing
Eficácia de três diferentes métodos de selagem para incisão auxiliar
Fabiana K. Kashiwabuchi1, M.D.; Yasin A. Khan1, M.D.; Murilo W. Rodrigues Jr1, M.D., Jiangxia Wang, M.S.2,
Peter J. McDonnell1, M.D.; Yassine J. Daoud1, M.D.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate wound leakage and bacteria-sized particle influx in differently corneal sealed side port incisions. Methods: Four
1.5mm tunnel squared incisions were created in each of four cadaveric human eyes. In each cornea, one incision was left unsealed,
whereas the other three incisions were sealed using a 10-0 nylon suture, cyanoacrylate glue, or stromal hydration, respectively. A Seidel
and an India ink test were performed on each eye. During each Seidel test, flourescein was applied, the IOP increased from 15 to
80mmHg, and the IOP at which each incision started to leak recorded. During each India ink test, ink was placed on the eye and rinsed
out with balanced salt solution (BSS). Ink penetration was then measured by planimetry at physiologic conditions and after an IOP
plunge from 80mmHg to 0mmHg. Results: Regardless of IOP variations, no leakage or ink inflow was observed through the glued
incisions. In contrast, leakage did occur in the other three sealing methods, albeit at significantly different IOP levels in each one
(p=0.013). Ink inflow occurred in these sealing methods at physiologic IOP and, to a significantly greater extent, after the IOP challenge
(p<0.05). At both of these IOP conditions, the differences in ink influx among these three incision-sealing methods were deemed statistically
insignificant. Conclusion: This study showed that glue was more effective at preventing wound leakage and bacteria-sized particle
influx than other commonly used methods especially hydrosealing.
Keywords: Endophthalmitis; Cataract extraction; Limbus corneae; Intraocular pressure; Biomechanics
RESUMO
Objetivo: Avaliar o sinal de Seidel positivo e a penetração de tinta da Índia em incisões corneanas acessórias seladas por diferentes
métodos. Métodos: Quatro incisões de 1,5 x 1,5mm foram criadas em cada um dos quatro olhos provindos do banco de olhos. Em
cada córnea, uma incisão foi mantida sem manipulação, enquanto que as outras três incisões foram seladas respectivamente com
Nylon 10-0, cola de cianoacrilato e hidratação estromal. Foram realizados dois testes: Sinal de Seidel positivo e penetração da tinta
da Índia. No primeiro, foi aplicado fluoresceína gotas e a pressão intraocular (PIO) elevada de 15 para 80mmHg. No segundo, a tinta
da Índia foi aplicada sobre o olho estudado em duas situações: sob PIO fisiológica e sob variação súbita da pressão, de 80 para
0mmHg. Resultados: Na incisão selada com cola, apesar da variação da PIO, não houve vazamento e nem penetração de partículas
de tinta. Por outro lado, o sinal de Seidel foi positivo nas outras três incisões em diferentes níveis de PIO (p=0,013). A penetração da
tinta da Índia ocorreu nestas três incisões sob pressão fisiológica e com maior extensão após a variação da PIO (p<0,05). Esta
diferença, no entanto não foi considerada estatisticamente significante quando comparadas as incisões entre si. Conclusão: No
presente estudo, a cola foi mais eficaz em prevenir Seidel e entrada de partículas do que outro método comumente usado especialmente, hidratação estromal.
Descritores: Endoftalmite; Extração de catarata; Limbo da córnea; Pressão intraocular; Biomecânica
1
The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA;
Biostatistics Center, department of Biostatistics, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA.
2
Study carried out at Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 17/1/2013 - Aceito para publicação em 19/9/2013
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Kashiwabuchi FK, Khan YA, Rodrigues Jr MW, Wang J, M.S, McDonnell PJ, Daoud YJ
INTRODUCTION
C
ataract is the most common treatable cause of reduced
visual acuity and blindness. About 1.7 million cataract
surgeries are performed annually on Medicare beneficiaries1. Furthermore, as the U.S. population ages, estimates indicate that by 2020, the number of people with visually significant
cataracts will grow to approximately 30 million (2).
Hypotony and elevated intraocular pressure (IOP) may
follow uncomplicated cataract surgery. Hypotony was reported
in patients evaluated in the immediate postoperative period after phacoemulsification (3,4). On the other hand, Coleman and
Trockel showed that, in the cannulated eye of a conscious human
subject, voluntary blinking resulted in pressure spikes of 10 mmHg
whereas squeezing of the lids resulted in IOP as high as 80mmHg5.
Integrity of the surgical wound is a crucial factor in the
prevention of postoperative infection. The purpose of this study
was to evaluate the integrity of three different methods of port
incision wound sealing in the cadaveric human eye model subjected to IOP fluctuation.
METHODS
Experimental Setting
Four non-operated cadaveric human eyes were acquired
from Tissue Banks International, Baltimore, Maryland, USA. All
eyes were stored at 4ºC in a moist chamber. Each eye was placed
over a styrofoam receptacle and pins were used to fix the remaining conjunctiva in four quadrants. A 25-gauge needle (BD
Biosciences, Franklin Lakes, NJ) was connected to a balanced
saline solution (BSS) bag (Alcon laboratories, Fort Worth, TX)
and inserted through the limbus at the 3 o’clock position, relative to the surgeon view, and parallel to the iris plane. A second
25-gauge needle was attached to a digital manometer (Sper Scientific Ltd., China) and inserted into the anterior chamber 180
degrees from the first needle. The BSS bag height was manually
adjusted to maintain the IOP between 15 to 18mmHg before the
port incisions were made. Under microscopic imaging (OPMI
VISU 200, Carl Zeiss Surgical, Inc., Germany), four side port
incisions were performed in each eye. Incisions with a length of
1.5 mm were created with 15º knives (Feather Sterile Lightweight
Micro Scalpels 15º, GF Healthy products, Inc., Atlanta, GA). A
caliper was used to mark the tunnel length. All incisions were
created approximately 1 mm away from the limbus and placed
in different quadrants. One of the incisions was left unsealed,
whereas the other incisions were sealed with a 10-0 nylon suture
(Sharpoint, Surgical Specialties Corporation, Reading, PA), cyanoacrylate glue (Crazy glue, Elmer’s products, Inc., Columbus,
OH) or by hydration with BSS, respectively.
Standardized Seidel Test (outflow)
After the wounds were sealed, a drop of fluorescein
(AngiofluorTM Lite 10%, Alliance Pharmaceuticals, Inc., Richmond, TX) was applied over the corneal surface. IOP was raised
from the preset 15-18mmHg to 80mmHg by increasing the infusion bottle’s height. The pressure at which each incision started
to leak was recorded.
India ink test (inflow)
IOP was reset to 20mmHg and drops of waterproof India
ink (Parker Quink, Parker Pen Co., Janesville, WI) was applied
to the corneal surface and spread over all incisions. The corneal
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Figure 1: Cadaveric human eye surface view. India ink inflow through
sutureless side port incision before (A) and after (B) intraocular
pressure; note the ingress of india ink into the incision (arrow)
surface was rinsed with BSS and cleaned using a Weck-Cel sponge
to maximize incision visualization. Photographic documentation
was obtained using a digital imagining system attached to the
surgical microscope (Medilive 3 CCD Advance Digital Camera,
Carl Zeiss Surgical, Inc., Germany). Drops of India ink was then
reapplied to the cornea and the IOP increased to 80mmHg and
then abruptly decreased to 0 mmHg by decreasing the BSS bottle’s
height. The ink was rinsed out once again and a second digital
image was recorded (figure 1). The extent of India ink influx
into the incisions was measured by planimetry using digital imaging software (AxioVision, Carl Zeiss, Inc., Germany).
Statistical Analysis
Multiple linear regression models with generalized estimating equations (GEE) and robust estimator of variances were
used to compare the changes in the length of India ink ingress
among the different incision types. The models used seven indicator variables for the incision types stratified into pre-IOP and
post-IOP variation groups, and accounted for the correlation
among the measures taken from the same eye. The log-rank test
was used to compare the IOP levels at which the different types
of incisions leaked. Nominally, two-sided p-values were used and
were considered statistically significant if p<0.05. Data analysis
was performed using STATA version 11.0 (Stata Statistical Software; College Station, TX 2010).
RESULTS
Seidel Test - Outflow
None of the wounds showed leakage at physiologic pressures.
As the IOP was increased from physiologic pressure to 80mmHg,
leakage was first observed in the hydrosealed wound, followed by
the sutureless wound, and lastly the sutured wound. None of the
four incisions sealed with glue showed any observable leakage, regardless of the IOP. Thus, the data from the glued wounds was omitted in the statistical analysis. The log rank test showed that the IOP
at which leaking occurred was significantly different among the three
remaining sealing methods (p=0.013, table 1).
India ink Test
Inflow test at physiologic IOP
At physiologic IOP, the glued incision completely prevented
India ink inflow. In contrast, inflow was observed in the other
three incisions. India ink particles travelled the farthest in the
sutured incisions (0.218mm ± 0.129), followed by the sutureless
(0.178mm ± 0.053), and finally by the hydrosealed incisions
(0.13mm ± 0.019). However, the difference among these three
groups was not statistically significant.
Efficacy of three different methods for side port incision wound sealing
Table 1
Intraocular pressure (IOP) at which leaking was observed
in three differents methods of side port incision sealing
in a cadaveric human model
Seal type
IOP at which leaking was observed
(mmHg)
Glue
Sutureless
Hydroseal
Suture
NL, NL, NL, NL
60, 80, 72, NL(*)
78, 75, 72, 60
76, 80, NL, NL
p-value
0.013
(*)NL: No leak; P: value was calculated from the log-rank test
comparing the sutureless, hydroseal and the suture methods
Figure 2: Changes in length of India ind inflow into the side port
incision in three different wound sealing methods (sutureless, hydroseal
and suture) before and after intraocular pressure challenge, in
cadaveric human eye. Significance based on multiple linear regression
models with generalized estimating equations (GEE) and robust
estimator of variances
Inflow test after IOP challenge
Subsequent to the IOP variation, the glue-sealed incisions
remained completely resistant to India ink inflow and no particles were observed in the incision sites. On the other hand, India ink influx was observed among the other three incision-sealing methods and was significantly greater when compared to the
same methods at physiologic IOP (figure 2). Among these, the
highest ink penetration post-IOP challenge was observed in the
hydrosealed (0.342mm ± 0.157) sutured (0.287mm ± 0.196) and
sutureless incisions (0.262mm ± 0.107), respectively. However,
this change in length of ink penetration was not statistically significant.
DISCUSSION
Surgical wound integrity is an important factor in the prevention of postoperative infection.
A survey performed by Leaming in 2003, depicted the practice styles and preferences of ophthalmologists in the United
States with regard to cataract incisions. Clear corneal incisions
(CCIs) were adopted by 72% of respondents (6). Preference for
sutureless wounds varied in accordance to surgical volume. 84%
381
of physicians who perform 1 to 5 surgeries per month and 95%
of physicians who do more than 51 cataract surgeries per month
opted for sutureless wounds. Our study replicated postoperative
IOP variations and suggests that these lead to a significant increase in the linear distance of bacteria-sized particle influx in
sutureles incisions.
Side port incisions can be used alone, however they are
typically used as auxiliary incisions to aid intraocular manipulation during surgery (7). In addition, it has been shown that multiple instrument insertions and excessive manipulation may distort the incisions, thereby increasing the likelihood of inflow and/
or leakage during the postoperative period (8). Chee et al. demonstrated a high incidence of side port incisions leakage after
phacoemulsification (9,10). Such leakage may lead to bacterial
contamination and thus potentially to infection. Our study shows
that unsealed, sutured, glued, and hydrosealed incisions that have
not undergone manipulation may tolerate physiologic IOP conditions without obvious leakage.
When leakage from a corneal incision is observed, the surgeon may elect to seal the wound. Common incision sealing methods include suturing, hydrosealing, and gluing (8,11). Each of these
methods has their respective advantages and disadvantages.
Reported complications related to sutured wounds include:
tissue distortion with subsequent astigmatism, focal abscesses,
epithelial erosions, corneal ulcers, wound dehiscence, and giant
papillary conjunctivitis (8,12,13). In a survey of members of the
American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS),
Leaming showed that sutures were used in less than 15% of cases
by 62% of physicians and in more than 26 of cases by 9% of
participants (6). Interestingly, an experimental study performed
by May et al. suggested that suturing a corneal incision might
paradoxically increase the linear distance of influx by bacteriasized particles (14). Our study, in congruence with May et al., resulted in an observed increase in the length of ink influx in sutured incisions in comparison to those left unsutured.
In our study, hydrosealing has been shown to seal cataract
incisions more effectively than the sutured and sutureless methods. However, literature suggests that the stromal edema caused
by hydrosealing lasts as little as 15 minutes in operated eyes and
thus is considered a transient solution (15,17). Chee et al. performed
intraoperative stromal hydration in an attempt to seal leaking incisions. However, they observed that if the incision was overly
manipulated, leakage persisted regardless of the hydrosealing (9).
Moreover, the hydrosealed wound is more susceptible to
local Descemet membrane detachment than without hydration18.
One explanation for this vulnerability is due to non-intentional
stripping of Descemet membrane during wound hydration.
Calladine et al. suggested a correlation between the amount of
stromal edema and misalignment of the corneal incision (19). Furthermore, stromal hydration after an intraocular procedure has
been reported to hide an incompetent valve (20).
The use of glue to seal corneal incisions is currently an
active area in ophthalmologic research. A variety of sealants
have been reported in the literature. Fibrin sealants are made of
plasma derivatives and reproduce the end of the coagulation
cascade. However, there is a concern regarding the risk of viral
transmission due to their composition and preparation (8,21). Adhesives such as Biodendrimer (22), N-Butyl-2-Cyanoacrylate (23),
and 2-Octyl-Cyanoacrylate (24) have been shown to be effective
in wound sealing. However, it is suggested that these adhesive
substances may cause adverse effects including increased inflammation, neovascularization, and foreign body sensation (25,26).
In our ex vivo study the glue-sealed incisions were successful in preventing both the outflow and inflow of ink particles beRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 379-82
382
Kashiwabuchi FK, Khan YA, Rodrigues Jr MW, Wang J, M.S, McDonnell PJ, Daoud YJ
fore and after the IOP challenge. These results strengthen the study
by Degorcija et al. that demonstrated the potential application of
ocular adhesives in ophthalmologic procedures (27). Our study also
showed that after the IOP challenge the hydrosealed, sutured, and
sutureless incisions showed a significant increase in the length of
India ink penetration when compared with values observed at
physiologic IOP. In addition, this study suggests that a lack of leakage during the intraoperative period may not guarantee that the
incision is resistant to the influx of bacteria-sized particles.
The current study has some inherent weaknesses that may affect its applicability to clinical practice. Firstly, the statistical power of
our results is limited by the small sample size. Secondly, results obtained using cadaveric eyes cannot be directly applied to a live model.
One reason is the fact that it is difficult to avoid corneal edema due to
the lack of functioning endothelial cells. Thus, it is possible that our
results do not accurately portray the efficacy of the studied sealing
methods, especially for hydrosealing of the wound. Thirdly, there is no
guarantee that the leaking patterns observed with varying IOP conditions in cadaveric eyes will resemble those of live eyes. Lastly, the
corneal incisions studied in this experiment were not subjected to the
repeated entry of surgical instrumentation and wound manipulation
that tends to occur during cataract surgery. Future studies that take
these considerations into account are necessary to verify the behavior of these different methods of corneal sealing.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
CONCLUSION
18.
Our study suggests that corneal hydration and other currently utilized sealing-methods may not be as effective as previously thought. According to our results, glue seems to confer the
greatest resistance to leakage and bacteria-size particle influx.
Grant in the acknowledgement: This work supported in part
by an unrestricted apart from Research to Prevent Blindness
(New York, NY) Inc. to The Wilmer Eye Institute and by a nonrestricted gift from Mr. Paul Peck
Data analyses support provided by grant #EY01765.
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Author correspondence:
Fabiana Kimie Kashiwabuchi, MD
R. Independência, nº 3358
Zip Code 15010-110 – São José do Rio Preto (SP), Brazil
Phone: +55 (17) 981760100 - Fax: +55 (17) 3214-4452
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ARTIGO ORIGINAL383
Traumas oculares no serviço de urgência
da Fundação Banco de Olhos de Goiás
Ocular trauma in the emergency
department of Goiás Eye Bank Foundation
Leonardo Almeida Cabral1, Thiago de Magalhães Nardelli Silva2, Amanda Eliza Goulart de Souza Britto3
RESUMO
Objetivo: Estudar e analisar os tipos de trauma ocular no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás e orientar
médicos generalistas quanto ao seu primeiro atendimento. Métodos: Foram analisados 351 atendimentos no período de dezembro de
2010 a fevereiro de 2011, sendo que apenas nos casos de trauma ocular foram avaliados o sexo, idade, procedência, tipo de trauma
e o tratamento realizado. Resultados: Foi realizada uma análise de 351 atendimentos de urgência deste serviço, onde foi encontrado
um total de 153 traumas oculares (43,6%), com predominância em 131 casos (85,6%) do sexo masculino. A faixa etária mais
acometida foi a de adultos jovens de 20 a 39 anos, em 90 casos (58,8%). Goiânia foi a procedência mais frequente em 89 casos
(58,2%). O trauma mecânico fechado por corpo estranho superficial foi o tipo de trauma mais comum com 95 casos (66,4%). O
tratamento clínico foi amplamente mais predominante em 149 casos (97%). Conclusão: Em relação aos traumas oftalmológicos
predominaram os pacientes com corpos estranhos superficiais do sexo masculino, na faixa etária economicamente ativa procedente
de Goiânia, com tratamento clínico, e direta relação com acidentes ocupacionais, merecendo atenção especial quanto à prevenção.
Descritores: Traumatismos oculares/etiologia; Acidentes de trabalho/prevenção & controle; Corpos estranhos no olho; Perfuração da córnea; Saúde ocular
ABSTRACT
Purpose: To study and analyze the types of ocular trauma in the emergency department of Goiás Eye Bank Foundation, Goiânia –
Brazil and guide general physicians about the first medical contact. Methods: An analysis was done in 351 visits between december,
2010 and february, 2011. The ocular trauma cases were evaluated by gender, age, origin, trauma type and treatment performed. Results:
Three hundred fifty-one emergency medical visits were analyzed and were found 153 ocular traumas (43.6%), showing predominance
of 131 cases (85.6%) of men. The most frequent age was 20 to 39 year-old young male in 90 cases (58.8%). Goiânia was the most
frequent origin with 89 (58.2%). The superficial foreign body mechanical trauma was the most common trauma type with 95 cases
(66.4%). Clinical treatment was performed in 149 cases (97%). Conclusion: Concerning the ocular trauma, superficial foreign bodies
predominated in males in working age coming from Goiânia treated clinically. There is a strong relationship with occupational accidents
requiring special attention to prevention.
Keywords: Eye injuries/etiology; Accidents, occupational/prevention & control; Eye foreign bodies; Corneal perforation; Eye
health
1
Médico graduado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia (GO), Brasil;
Médico residente em oftalmologia pelo Instituto de Olhos de Goiás, Goiânia (GO), Brasil;
3
Mestre, professora do departamento de medicina da Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Goiânia (GO), Brasil.
2
Fonte de auxílio a pesquisa: Fundação Banco de Olhos de Goiás
Trabalho realizado no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás, Goiânia (GO), Brasil
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 7/10/2012 - Aceito para publicação em 26/12/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 383-7
384
Cabral LA, Silva TMN, Britto AEGS
INTRODUÇÃO
A
s urgências em oftalmologia são importantes causas de
morbidade na população (1). Geralmente o paciente chega ao oftalmologista após ser avaliado por um médico
não-especialista em oftalmologia (1). Portanto, o médico clínico
geral, plantonista de pronto-socorro e o próprio oftalmologista
deverão reconhecer os tipos de traumas e assim instituir o tratamento adequado diante de cada situação. Essas medidas evitam
iatrogenias e falta de habilidades frente a tais situações.
A exposição a diversos fatores de risco ocorrem no cotidiano. Quando os indivíduos afetados procuram o atendimento
oftalmológico de urgência, necessitam de atendimento especializado e tratamento adequado, por vezes, prolongado, principalmente em situações de maior gravidade.
O trauma ocular é aquele que atinge o globo ocular e seus
anexos. Os traumas oculares podem ser mecânicos, químicos, elétricos ou térmicos. Os traumas mecânicos se dividem em traumas abertos e fechados, de acordo com o comprometimento de
espessura total da parede ocular (córnea ou esclera) (2).
Os traumas abertos se dividem em lacerações e rupturas
(2)
. As lacerações abrangem os ferimentos penetrantes,
perfurantes e os corpos estranhos intraoculares. É dito laceração
penetrante quando a lesão é por um objeto cortante que provoca ferimento na espessura total do globo e laceração perfurante
quando o objeto provoca duas lesões de espessura total do globo
(orifício de entrada e de saída) (2). Entende-se ruptura como lesão de espessura total da parede ocular provocada por objeto
rombo. O globo pode se romper em um ponto de maior fraqueza,
não sendo necessariamente no local de impacto (2).
Os traumas fechados do globo ocular são as contusões, as
lacerações lamelares e os corpos estranhos superficiais. Contusões são traumas fechados resultantes de impactos com objetos
não-pontiagudos. A lesão pode ocorrer no local do impacto ou
não e as lacerações lamelares são traumas fechados da parede
do globo ocular ou da conjuntiva bulbar causados por um objeto
cortante, ocorrendo a lesão no local do impacto (2).
Segundo Takahashi (2), de acordo com a OMS, ocorrem,
por ano, cerca de 55 milhões de traumatismos oculares que restringem as atividades por pelo menos um dia; dentre estes,
750.000 necessitam de hospitalização; cerca de 200.000 são
traumatismos abertos do globo ocular. No mundo, por lesões traumáticas do globo ocular, há em torno de 1,6 milhões de cegos,
2,3 milhões de indivíduos com baixa acuidade visual bilateral e
19 milhões com cegueira ou visão baixa unilateral.
O trauma ocular atinge a faixa etária mais produtiva da
população, gerando enormes custos de tratamento e ônus social,
já que é muitas vezes incapacitante e pode resultar em aposentadoria por invalidez em indivíduos jovens. Há uma predominância do trauma ocular em homens - 72 a 95% - em todos os estudos e mesmo em idosos, embora menos evidente e estima-se que
90% dessas lesões sejam evitáveis. É a mais importante causa
de perda visual unilateral em países em desenvolvimento e
corresponde à terceira causa de hospitalização entre as patologias oculares.
Dentre as causas evitáveis, torna-se importante a educação e fiscalização, com medidas de prevenção de acidentes de
trânsito. Em locais de trabalho, deveria haver rigor na
obrigatoriedade de óculos de proteção para atividades laborais,
com risco de traumatismos oculares, e instruírem o uso de proteção ocular em atividades de esportes e lazer. Ao se tratar de
crianças, durante atividades recreativas, a supervisão contínua
por adultos, mesmo quando em contato com animais. Medida
importante, como orientações para evitar acidentes domésticos
– com álcalis, ácidos, objetos pontiagudos, entre outros, pois muitos acidentes ocorrem em ambiente domiciliar.
Kara-Júnior et al. (3) referem que o globo ocular exige
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 383-7
especial atenção por sua diferenciação funcional e sua sensibilidade a agressões; assim, as urgências oftalmológicas representam um perigo iminente de danos oculares, às vezes irreversíveis,
devendo ser diagnosticadas e tratadas o mais rápido possível.
Dada a importância do assunto, o presente estudo tem como
objetivo analisar a frequência do trauma ocular relacionado a
seus tipos, sexo, idade e procedência, na Fundação Banco de Olhos
de Goiás, no serviço de referência em urgência oftalmológica e
compará-la à literatura; objetivou também orientar acadêmicos
de medicina e médicos generalistas quanto ao primeiro atendimento no trauma ocular, além de ser parte do trabalho de conclusão de curso dos autores.
MÉTODOS
Este estudo analisou o trauma ocular no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás, no período de dezembro de 2010 a fevereiro de 2011. O projeto para a realização deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás (número do projeto: 0067.0.168.000-11). A Fundação é referência em oftalmologia, com período de funcionamento de 24 horas por dia, com
equipe de plantonistas (oftalmologistas e residentes).
No banco de dados da Fundação, o total de atendimentos
relacionados ao serviço de urgência no período de 3 meses, objeto do presente estudo, foi de 4133 prontuários. Todos os prontuários foram enumerados segundo a ordem de registro do banco de dados da Fundação, sorteados aleatoriamente no programa Microsoft Excel (Microsoft - EUA) e selecionados proporcionalmente quanto ao número de atendimentos mensais, sendo
112 em dezembro, 134 em janeiro e 105 em fevereiro, totalizando
351 prontuários. Em seguida foram armazenados no programa
Microsoft Excel, submetidos à análise estatística, calculada com
a ajuda do programa EpiInfo (Centers for Disease Control and
Prevention - EUA) com intervalo de confiança de 95% e erro
amostral de 5%, os quais representam esta amostra (4133). Posteriormente, foram confeccionados gráficos e tabelas através do
Microsoft Excel. Para o estudo em questão, foi utilizado o teste
qui-quadrado, o qual compara variáveis categóricas, com objetivo de analisar sexo, com p<0,001 e faixa etária, com p<0,05.
Os dados coletados foram sexo, idade (para fins de análise
foi distribuído em faixas etárias de acordo com a classificação
internacional de idade), procedência (local de moradia), diagnóstico e tipo de tratamento realizado (clínico ou cirúrgico). O
diagnóstico foi correspondente aos agravos não-traumáticos e
traumáticos, sendo estes especificados conforme o Anexo 1.
O pré-projeto do presente estudo foi aprovado com a
abrangência de coleta de dados de seis meses, de dezembro de
2010 a maio de 2011, porém só foi possível a coleta de dados de
dezembro de 2010 a fevereiro de 2011, devido a dificuldades
encontradas para a obtenção dos dados.
RESULTADOS
Foram analisados 351 prontuários de atendimentos de urgência deste serviço, sendo 231 pacientes do sexo masculino, com
131 casos de trauma (85,6% do total) e, do sexo feminino, 120
pacientes, sendo 22 casos de trauma (14,4% do total).
A média de idade foi de 35 anos, com desvio padrão de
±18,7, com variação de idade de 1 a 76 anos. A faixa etária mais
acometida foi a de adultos jovens de 20 a 39 anos, conforme
resume a tabela 1.
Em relação à procedência, o local com mais acometimentos
traumáticos atendidos no serviço foi Goiânia (58%), seguido de
Aparecida de Goiânia (25%), conforme demonstra a tabela 2.
Quanto ao trauma mais frequente, a tabela 3 mostra que é
o trauma mecânico fechado por corpo estranho superficial, com
Traumas oculares no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás
385
Apêndice
Apêndice 1
1 – Questionário direcionado ao prontuário para a coleta dos dados sobre trauma ocular
Iniciais do Nome:
Idade:
Procedência:
Sexo: ( ) M ou ( ) F
Tipo de trauma:
1 - ( ) mecânico
1.1 - ( ) aberto
1.1.1 - ( ) laceração
1.1.1.1 - ( ) penetrante
1.1.1.2 - ( ) perfurante
1.1.1.3 - ( ) corpo estranho intraocular
1.1.2 - ( ) rupturas
1.2 - ( ) fechado
1.2.1- ( ) contusão
1.2.2 - ( ) laceração lamelar
1.2.3 - ( ) corpo estranho superficial
2 - ( ) químico
3 - ( ) elétrico
4 - ( ) térmico
5 - ( ) misto:
6 - ( ) outros:
Tratamento: ( ) clínico
( ) cirúrgico
Tabela 1
Tabela 2
Faixas etárias com acometimento traumático
Procedência dos atendimentos traumáticos
Faixa etária
Acometimento
traumático n (%)
1-4 anos
5-9 anos
10-14 anos
15-19 anos
20-29 anos
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
70-79 anos
4 (2,6)
6 (3,9)
3 (2,0)
6 (3,9)
49 (32,0)
41 (26,8)
28 (18,3)
12 (7,8)
3 (2,0)
1 (0,6)
Cidade
Número de
atendimentos n(%)
Goiânia
Aparecida de Goiânia
Guapó
Senador Canedo
Anicuns
Bela Vista de Goiás
Nerópolis
Samambaia
Outras Cidades(*)
89 (58,2)
39 (25,5)
4 (2,6)
3 (1,9)
2 (1,3)
2 (1,3)
2 (1,3)
2 (1,3)
10 (6,5)
(*) Abadia de Goiás, Adelândia, Anápolis, Araguapaz, Goianésia,
Hidrolândia, Itajá, Palmeira de Goiás, Terezópolis e Trindade
95 casos (66,4%), seguido de térmico com 19 casos (13,3%),
trauma mecânico fechado por contusão em 13 casos (9,1%),
laceração lamelar com 7 casos (4,9%), químico com 4 casos
(2,8%), perfurante com 2 casos (1,4%). Os traumas do tipo penetrante, laceração e ruptura com 1 caso cada (0,7%).
O tratamento mais realizado foi o clínico com 149 casos
(97%), enquanto que o tratamento cirúrgico foi realizado em
apenas 4 casos (3%).
DISCUSSÃO
Entre os atendimentos prestados, 153 casos (43,6%) foram constatados como traumas oculares, especificados no Anexo 1. Deste total de casos, o sexo masculino foi acometido em
85,6% e o sexo feminino, 14,4%.
Essa maior proporção de pacientes do sexo masculino no
atendimento de urgência provavelmente se relaciona com a
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Cabral LA, Silva TMN, Britto AEGS
Tabela 3
Frequência dos tipos de trauma
Tipo de trauma
Corpo estranho superficial
Térmico
Contusão
Laceração lamelar
Químico
Perfurante
Penetrante
Laceração
Ruptura
Frequência n (%)
95(66,4)
19(13,3)
13 (9,1)
7 (4,9)
4 (2,8)
2 (1,4)
1 (0,7)
1 (0,7)
1 (0,7)
maior exposição a fatores determinantes socioeconômicos (trabalho, trânsito) e culturais (esportes) (4).
Os dados do presente estudo estão de acordo com alguns
estudos no Brasil e em outros países. Leonor et al. (1) relataram
que de 810 pacientes atendidos no Serviço de Oftalmologia do
Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira, São
Paulo, 66,6% eram homens e 33,4% eram mulheres, sendo que
do total de casos atendidos, 38% eram de causas traumáticas;
nos pacientes do sexo masculino a faixa etária mais comum foi a
de 19 a 40 anos. Vats et al.(5) realizaram um estudo transversal,
com uma população de 6704 em Deli, na Índia, que demonstra
que o sexo masculino foi o mais atingido e a idade média dos
acometimentos traumáticos foi de 24,2 anos. Já Nash e Margo (6)
observaram em um amplo estudo, que analisou 2,32 milhões de
consultas estimadas em atendimento de urgência oftalmológicas
nos Estados Unidos, que 49% dos atendimentos eram traumas
oculares, sendo que 40,3% desses pacientes tinham idade entre
24 a 44 anos. Oum et al. (7) no serviço de emergência do Hospital
Nacional Universitário de Pusan, na Coréia do Sul, descreveram
que do total de 1809 atendimentos diagnosticados como trauma
ocular, 1183 (65,4%) eram homens, com idade média de 32,3
anos e 63,6 (34,6%) eram mulheres, com idade média de 29,9
anos; a prevalência do trauma ocular foi maior nos homens em
todas as faixas etárias. Curbelo Concepcion et al. (8) realizaram
um estudo no Instituto Cubano de Oftalmologia, em Cuba, mostrando que dos pacientes selecionados com trauma ocular, no
período de janeiro de 2006 a dezembro de 2007, 74,3% dos casos eram do sexo masculino e 25,7% eram do sexo feminino,
com idade média de ambos os sexos de 28,1 anos.
A idade média nos eventos ocorridos foi de 35 anos, idade
em que o adulto jovem encontra-se economicamente ativo e com
maior propensão a acidentes; o sexo masculino apresentou o
maior acometimento, fatos que se apresentam em concordância
com a literatura. Inexperiência, falta de instrução adequada ao
manusear aparelhos de trabalho e aparelhos semelhantes como
a solda elétrica, além do uso inadequado dos equipamentos de
segurança do trabalho e trabalhar sob condições inapropriadas,
ocorrem muito nesta faixa etária (¹).
Em relação à procedência, a maioria dos pacientes residia
em Goiânia, local do hospital. Este estudo demonstrou que 41,8%
dos pacientes acometidos por traumas oculares que procuraram
a FUBOG procediam de outros municípios. Isto demonstra a
carência de recursos de atendimento médico especializado em
regiões circunjacentes à Goiânia, o que no estudo, corroborou
para o aumento da procura deste serviço neste hospital. As distâncias das cidades variaram de 22,8 a 407 quilômetros para
serem atendidos nesse hospital. Isto deve ser considerado, pois
se trata de um serviço de referência de urgência que atende aos
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pacientes do SUS, convênios e particular. Estes pacientes necessitaram de translado, acompanhante, despesas financeiras com
alimentação/estadia, afastamento de suas atividades laborais com
perdas de horas de trabalho (que pode ocasionar deficit
socioeconômico temporário ou definitivo), necessidade de possíveis retornos, implicando custo oneroso ao paciente que reside
em outros municípios.
Das lesões traumáticas, o trauma mecânico por corpo estranho superficial representou 66,4% das lesões. Este dado
corresponde com outros estudos referentes a trauma como, por
exemplo, o apresentado em Leonor et al. (1), em que o corpo
estranho superficial representou o maior número de acometimentos traumáticos oculares em 32% ao todo, sendo que no sexo
masculino este tipo de trauma foi ainda maior em 44% dos casos. Já segundo Nash e Margo (6), o trauma ocular mais frequente em homens se deu por corpo estranho superficial, com maior
ocorrência no local de trabalho. Este tipo de trauma resulta do
uso inadequado ou não uso da proteção ocular em atividades de
risco como soldar, dirigir moto, furar, afiar, martelar, lixar, explosão de pólvora, e ainda picadas de insetos e “cisco no olho”.
Como médico generalista deve ser encaminhado ao serviço especializado após lavagem dos olhos e oclusão ocular, que reduz
o desconforto do paciente.
O trauma térmico representou 13,3%, sendo o segundo
tipo de trauma mais frequente no período analisado. Esse tipo
de trauma é considerado quando qualquer substância altera bruscamente a temperatura do olho, e podem ser causados por fogo,
ao utilizar o isqueiro e a chama estiver alta, por exemplo; por
produtos quentes como leite quente e gordura de frituras; cinza
de cigarros e fogos de artifício, e o mais encontrado em nosso
trabalho, a solda térmica. Geralmente as queimaduras térmicas
são restritas ao local acometido. As lesões são mais graves quando
há perfuração ou presença de corpo estranho retido na área
intraocular, o que prolonga o contato do objeto com o tecido (9).
O médico generalista que recebeo paciente com esse tipo de
lesão deve encaminhar ao serviço especializado após lavagem
dos olhos e oclusão ocular e, em casos de difícil controle da dor,
podem-se usar analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais
por via oral adjuvantes ao tratamento. O uso de proteção ocular
é essencial para a prevenção de acidentes (10).
O terceiro tipo de trauma mais frequente foi o trauma fechado por contusão, representando 9,1% da amostra. Os traumas contusos podem ocorrer em diversas situações: agressão física, acidente automobilístico, atividade esportiva, acidente de
trabalho (4). Ao se deparar com situações de trauma contuso, no
primeiro atendimento médico não especializado deve ser padronizada a avaliação inicial sugerida pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support) para afastar o risco de vida iminente em lesões
de órgãos vitais, já que ferimentos na face são decorrentes de
traumas automobilísticos, quedas ou assalto (11). Em seguida devese investigar possíveis lesões na órbita, pálpebras e globo ocular. O médico deve apalpar o rebordo orbitário a procura de
fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos
empalados, perfurações, hiperemia ou perda de líquidos oculares (12). Deverão ser avaliadas fraturas que provoquem instabilidade do arcabouço ósseo e seu reparo deverá ser instituído (com
equipe de otorrinolaringologista ou cirurgião crâniomaxilofacial),
para posterior avaliação oftalmológica, já que lesões oculares
concomitantes podem levar a alterações importantes da função
visual, como perda da acuidade visual e enoftalmia, alterações
da motilidade ocular extrínseca ou diplopia. É importante a avaliação da extensão da lesão e existência de algum tipo de corpo
estranho intraorbitário (12).
O trauma fechado por laceração lamelar foi o quarto mais
frequente representando 4,9% e tem como principais causas o
contato de objetos cortantes com o globo ocular de maneira
superficial, não atingindo todas as camadas do mesmo (2). No
Traumas oculares no serviço de urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás
atendimento médico generalista realizar medidas de primeiros
socorros e orientações quanto às urgências oculares e encaminhar ao serviço especializado (³).
O trauma químico representando 2,8% da amostra foi o
quinto mais frequente. As queimaduras oculares geralmente estão relacionadas a acidentes domésticos ou no local de trabalho.
Podem ser causadas por ácidos ou bases. Segundo Nassaralla et
al. (9), nas queimaduras ácidas encontra-se geralmente uma
necrose importante e a coagulação das proteínas em contato.
Porém as queimaduras causadas por álcalis são ainda mais graves porque o álcali se combina sucessivamente com as proteínas
tissulares, permitindo a penetração da substância em maior profundidade, com maior dano ao tecido. As substâncias químicas
mais comuns são a amônia (ex: produtos de limpeza, detergentes, amaciantes de roupes, fertilizantes), hidróxido de sódio ou
soda cáustica (ex.: fabricação de sabão caseiro), cal ou óxido de
cálcio (ex: uso industrial como regulador de pH, componente de
argamassa), ácido sulfúrico (ex: uso industrial como catalisador),
ácido sulfuroso (ex: componente da chuva ácida) e ácido acético
(ex.: vinagre). Nesta situação, o tratamento imediato é realizado em ambiente pré-hospitalar, com irrigação abundante com
solução isotônica ou água limpa e ser encaminhado para o oftalmologista (13).
O trauma perfurante foi pouco frequente representando
1,4% da amostra e os traumas menos frequentes foram o penetrante, a laceração aberta e a ruptura, representando cada um
0,7% da amostra. Os traumas perfurantes são causados principalmente por acidentes automobilísticos e ocupacionais, que podem ter medidas preventivas (7). É interessante realizar o exame com acompanhante ou auxiliar, para que estas pessoas sirvam de testemunhas em casos de processos legais. Em atendimento inicial, também deve ser feito com a padronização do
ATLS (11) para afastamento de risco de vida e lesão de órgãos
vitais e realizar curativo oclusivo.
O tratamento cirúrgico realizado foi indicado em apenas
3% do total da amostra, enquanto que o tratamento clínico após
avaliação oftalmológica foi instituído em 97% dos pacientes, concordando com Vats et al. (5) onde 89% dos pacientes com trauma
ocular receberam tratamento clínico e apenas 11% receberam
tratamento cirúrgico.
reduzir o encaminhamento de casos que poderiam ser passíveis
de serem tratados com tratamento clínico. Pacientes que procedem de outras cidades com grandes distâncias demonstram
estruturação precária destes serviços.
Deve-se também preparar e aprimorar a preparação de
médicos generalistas e acadêmicos de medicina tal qual a própria população quanto à importância dos traumas oculares, com
o objetivo de melhorar a orientação e prevenção de agravos
oculares traumáticos. Em relação à orientação a população, reforçamos que o local do ambiente de trabalho e a realização de
práticas de atividades físicas e rotineiras devem seguir formas
adequadas, a fim de previnir danos e incapacidades oculares.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CONCLUSÃO
11.
Este estudo demonstrou que em relação aos traumas
oftalmológicos atendidos no serviço de urgência da instituição
avaliada no período analisado, foram mais prevalentes os corpos estranhos superficiais no sexo masculino na faixa etária economicamente ativa procedentes de Goiânia.
Este fato demonstra a relação de acidentes com a ocupação do paciente. Dessa forma, ao se referir quanto à prevenção
de acidentes oculares, torna-se objeto da saúde pública conhecer a realidade através da população afetada. Hábitos culturais,
fatores regionais e socioeconômicos podem influenciar no tipo
de trauma. Essas variações nos fatores determinantes podem
diversificar os diferentes tipos de mecanismo dos traumas oculares. A realização de estudos para determinar os principais tipos de trauma é uma fonte para fornecer dados aos serviços de
saúde e assim permitir assistência adequada. Isso facilita o acesso
dos pacientes acometidos, inclusive a promoção em saúde quanto à atenção primária a diversas populações.
Apesar de um período curto de análise os resultados demonstrados estavam em concordância com a literatura analisada.
Muitos pacientes não procediam de Goiânia, isto evidencia deficiência no serviço oftalmológico especializado nas cidades adjacentes a este município. Uma medida interessante seria
instalar em cidades estratégicas um consultório oftalmológico,
com o especialista em serviços públicos ou conveniados, a fim de
387
12.
13.
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oftalmologia; p.217–40. Disponível em: http://oftalmologiausp.com.br/
imagens/capitulos/Capitulo%208.pdf: 20 ago. 2012.
Autor correspondente:
Leonardo Almeida Cabral
Alameda dos Jatobás, Qd. 20, Lt. 12, Jardins Florença,
Goiânia (GO), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 383-7
ARTIGO ORIGINAL
388
Elaboração e validação do questionário de
satisfação dos pacientes pseudofácicos
em português
Development and validation of quality of life questionnaire in
pseudophakic patients in portuguese
Wilson Takashi Hida1,Celso Takashi Nakano2,Iris Yamane3, Antonio FranciscoPimenta Motta2,Patrick Frenzel Tzeliks4,
Aline Silva Guimaraes2,Luciana Malta de Alencar5, Dora Selma Fix Ventura6, Milton Ruiz Alves7,Newton Kara José Júnior7
RESUMO
Objetivo: Elaborar e validar o questionário de qualidade de vida na versão do idioma português. Métodos: O questionário “Cataract
TyPESpecification” modificado foi desenvolvido especificamente para avaliar a qualidade de vida pós-cirurgia de catarata. O questionário avaliou 10 itens status funcionais por meio de 18 perguntas. Foi aplicado por um único examinador, com o objetivo de
graduar a satisfação visual de 0 a 10 (0 muito insatisfeito; 5 neutro; 10 muito satisfeito). Houve estudo prospectivo comparativo, não
randomizado, que incluiu 142 olhos de 71 pacientes com catarata da Universidade de São Paulo. A avaliação oftalmológica contou
com medida da acuidade visual para longa, intermediária e curta distâncias, sem correção e com a melhor correção óptica e questionário de satisfação. Foi submetido a um questionário de satisfação quanto à acuidade visual e fenômenos fóticos. Todos os exames
foram realizados com 6 meses de pós-operatório. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 60,7 ± 6,6 anos no grupo Tecnis,
63,1 ± 4,4 anos no grupo Restor e 63,7 ± 4,2 anos no grupo SN60AT/SN60WF. A acuidade visual para perto não-corrigida e a
corrigida para longe foram estatisticamente superiores nos grupos Restor® e Tecnis® comparadas ao grupo SN60AT/SN60WF
(p<0,001). Não houve diferença estatística entre os grupos quando comparadas a acuidade visual para longe não-corrigida e a
melhor corrigida (p=0,56). O questionário de satisfação apresentou maior independência de óculos a favor da Tecnis® (9,3/10) e
Restor® (8,7/10), mas com mais queixas de halos (Restor® 18,8%; Tecnis® 21,7%) e glare (Restor® 25%; Tecnis® 26,1%) do que no
grupo SN60AT/SN60WF. Conclusão: A Restor® e Tecnis® apresentaram melhor acuidade visual para perto do que o grupo SN60AT/
SN60WF. As lentes Restor® e Tecnis® apresentaram maior satisfação na visão de perto e independência do uso de óculos e fenômenos fóticos do que as lentes monofocais. O questionário “Cataract TyPESpecification” foi uma variável importante na qualidade de
vida e satisfação do paciente após a cirurgia de catarata.
Descritores: Acuidade visual; Visão; Extração de catarata; Lentes intraoculares; Qualidade vida; Questionários; Estudos de
validação
1
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil; chefe do setor de catarata do Hospital oftalmológico
de Brasília, Brasília (DF), Brasil;
2
Pesquisador do setor de catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília, Brasília (DF), Brasil;
3
Doutora do setor de refrativa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
4
Doutor do setor de Córnea do Hospital Oftalmológico de Brasília, Brasília (DF), Brasil;
5
Doutora do setor de glaucoma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil; chefe do setor de Glaucoma do
Hospital Oftalmológico de Brasília (HOB), Brasília (DF), Brasil;
6
Professor livre-docente do Instituto de Psicologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
7
Professor doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 19/12/2012 - Aceito para publicação em 22/9/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português
389
ABSTRACT
Purpose: Development and validation of quality of life questionnaire in pseudophakic patients in Portuguese. Methods: The modified
Cataract TyPESpecification questionnaire was specifically developed to assess quality of life after cataract surgery, functional status
evaluated with 10 items and contains 18 questions. All questions were applied by a single examiner, with the goal of graduating visual
satisfaction from 0 to 10 (0 means very dissatisfied, 5 neutral, 10 very satisfied).This prospective comparative study included 142 eyes
of 71 patients in Sao Paulo University. The ophthalmologic evaluation performed included near, intermediate and distance corrected
and uncorrected visual acuity and quality of life questionaire. The minimum follow-up was 6 months. Results: The mean age of patients
was 60.7± 6.6 years in theTecnis®MF, 63.1 ±4.4 years in-groupRestor®63.7±4.2 years in-group SN60AT/SN60WF. Uncorrected and
distance-corrected near visual acuity were statistically higher in theRestor® and Tecnis® groups compared to the SN60AT/SN60WF
group (p<0.001). There were no statistical differences between groups comparing uncorrected and best-corrected distance visual acuity
(p=0.56). Satisfaction questionnaire showed high glasses independence fortheTecnis®MF (9.3 /10) and Restor® (8.7 /10), but with more
unsatisfied of halos (18.8% Restor®, Tecnis®21, 7%) and glare (Restor® 25%;Tecnis®26.1%) than the group SN60AT/SN60WF.
Conclusion: Cataract patients who received multifocal (Restor®; Tecnis®MF) IOLs at time of surgery obtained better uncorrected and
distance corrected near visual acuity and reported better overall vision, less limitation in visual function, less spectacle dependency, and
more glare or halo than those who received monofocal (SN60AT; SN60WF) IOLs. Cataract TyPESpecification questionnaire was a
strong predictor of change in patient satisfaction caused by cataract surgery.
Keywords: Visual acuity; Vision; Cataract extraction; Lenses, intraocular; Life quality; Questionnaires; Validation studies
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
facoemulsificação e o implante de LIO realizados por
meio de incisões cada vez menores possibilitaram rápida recuperação visual com índices baixos de complicações nas mãos de cirurgiões experientes, além de boa qualidade
da visão no período pós-operatório. A avaliação da qualidade
da visão pode ser feita por meio de testes variados, como aqueles que avaliam a sensibilidade ao contraste, que consiste na
habilidade de distinguir os detalhes das imagens, fato que é dependente da luminosidade do ambiente (1-4).
Na tentativa de promover benefícios adicionais na qualidade visual do paciente pseudofácico, as lentes intraoculares
(LIOs) foram aperfeiçoadas por meio de um desenho asférico,
de modo a corrigir as aberrações esféricas positivas da córnea
(5-8)
. Com esse aperfeiçoamento, foi desenvolvida uma lente
asférica, a SN60WF, a partir da lente SN60AT, ambas produzidas pelos Laboratórios Alcon (Fort Worth, Texas, EUA). A primeira oferece uma redução nas aberrações esféricas com uma
visão melhor em condições de baixa luminosidade e maior sensibilidade ao contraste no período após a cirurgia do que o segundo modelo (5,6,9).
A lente intraocular monofocal é o tratamento tradicional
nos implantes intraoculares nas cirurgias de catarata. Sem correção óptica não proporciona uma profundidade de foco
satisfatória para distâncias variáveis. Mesmo com os potenciais
benefícios das lentes intraoculares multifocais, as indicações ainda
são restritas (10,11).
A evolução das lentes intraoculares multifocais tenta
manter a sensibilidade ao contraste semelhante aos padrões
aceitos para as lentes intraoculares monofocais e induzir o
mínimo de aberrações ópticas. Mas a literatura científica
demonstra uma perda de sensibilidade ao contraste e de
visão funcional, associada ao aparecimento de fenômenos
fóticos, primordiais e impactantes na satisfação do paciente (12,13) .
O objetivo deste estudo foi elaborar e avaliar o questionário de qualidade de vida dos pacientes submetidos à
facoemulsificação com implante de lentes intraoculares multifocais
difrativas Tecnis® MF ZM900 asférica, a Restor® SN60D3 esférica, a SN60WF asférica e a lente SN60AT esférica.
Foi um estudo prospectivo, comparativo e não- randomizado,
em que foram avaliados 142 olhos de 71 pacientes selecionados.
Os mesmos foram recrutados entre março de 2006 e setembro
de 2007 e as avaliações foram realizadas em um único centro,
simples-cega, de modo prospectivo comparativo, no período de
1º de janeiro de 2008 a 25 de agosto de 2009, no setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas
e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O
estudo foi conduzido de acordo com as normas éticas para pesquisa clínica e cirúrgica e foi aprovado pela Comissão de Ética
para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria
Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Os critérios de inclusão foram idade entre 45 e 65 anos;
alfabetizado, presença de catarata senil bilateral; astigmatismo
corneano menor que 1,00 dioptria em ambos os olhos; diâmetro
pupilar de, no mínimo, 3,5 mm em condições mesópicas, medido
pelo pupilômetro de Colvard (Oasis Corporation, Glendora,
CA, EUA); ausência de quaisquer outras doenças oculares, cirurgia ocular prévia, uso de medicações hipotensoras tópicas ou
outras doenças sistêmicas que poderiam afetar o desempenho
da visão pós-operatória, com diminuição da sensibilidade ao
contraste, como a retinopatia causada pelo diabetes mellitus. Os
critérios de exclusão foram as complicações intraoperatória ou
pós-operatórias; dúvidas quanto ao implante da LIO dentro do
saco capsular ou descentração da LIO maior que 0,5 mm avaliada pelo exame à lâmpada de fenda.
Os pacientes foram submetidos à facoemulsificação convencional com implante da lente intraocular multifocal asférica
Tecnis® MF em 46 olhos de 23 pacientes ou da lente intraocular
multifocal apodizada esférica Acrysof®Restor® em 32 olhos de
16 pacientes. O grupo controle foi submetido à cirurgia com
implante de lente intraocular monofocalasféricaAcrysof ®
SN60WF e no olho contralateral monofocal esférica Acrysof®
SN60AT em 64 olhos de 32 pacientes (Alcon Laboratories, Fort
Worth, TX, EUA). Todas as cirurgias foram realizadas por um
único e experiente cirurgião (C.T.N.), com técnica cirúrgica padronizada.
A LIO multifocal Tecnis® modelo ZM900 apresenta 20 zo-
A
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
390
Hida WT, Nakano CT, Yamane I, Motta AFP, Tzeliks PF, Guimaraes AS, Alencar LM, Ventura DSF, Alves MR, Kara José Júnior N
Anexo 1
Questionário (Type Questionare) modificado
Como você avalia a sua visão pós-cirurgia sem óculos numa escala de 0 a 10,
onde 0 significa muito insatisfeito, 5 significa neutro e dez significa muito satisfeito (ambos os olhos)
QUESTIONÁRIO
SCORE
1) Qual a sua avaliação para a satisfação
para sua atual visão para LONGE?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2) Qual a sua avaliação para a satisfação
para sua atual visão para INTERMEDIÁRIO?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3) Qual a sua avaliação para a satisfação
para sua atual visão para PERTO?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4) Você realizaria esta cirurgia novamente?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5) Você realizaria esta cirurgia novamente apenas
para tirar a dependência de óculos, independente
da presença da catarata?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6) Você recomendaria esta cirurgia para um amigo
próximo ou familiar?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
INDEPENDÊNCIA ÓCULOS
7) Você utiliza óculos para:
computador jornal bula de remédio relógio
livros
menu foto
dirigir à noite assistir televisão
GLARE
8) Você tem dificuldade de enxergar
placas na estrada devido às fortes luzes
ou faróis de carro?
SIM
NÃO
Se SIM:
sem dificuldade
moderado
severo
HALOS
9) Você tem enxergado anéis em volta
das luzes durante o dia?
está adaptando (moderado)
SIM
NÃO
Se SIM: está experimentando, sem dificultades (leve)
igual (severo)
10) Você tem enxergado anéis
em volta das luzes durante a noite?
está adaptando (moderado)
SIM
NÃO
Se SIM: está experimentando, sem dificultades (leve)
igual (severo)
Fonte: Javitt JC, Jacobson G, Schiffman RM. Validity and reliability of the Cataract TyPESpecification: an instrument for
measuring outcomes of cataract extraction. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):285-90
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português
nas difrativas para visão de perto e longe, com poder de adição de
+4,00 dioptrias esféricas na refração plana da LIO, o que
corresponde a +3,20 DE na refração plana dos óculos. Portanto, a
LIO é totalmente difrativa, ou seja, não depende da pupila para a
performance da visão. A LIO multifocal AcrySof®ReStor® apresenta zonas refrativas para visão de longe e, no centro, apresenta
zonas difrativas para visão de perto e longe. É uma lente pupilodependente e apresenta anéis com alturas diferentes, começando
com 1,4 mm no centro e terminando com 0,2 mm na periferia
quando a lente passa, então, a ser apenas refrativa. A lente possui
um poder óptico adicional de + 4,00 dioptrias nos 3,6 mm centrais
com poder de adição de +4,00DE na refração plana da LIO (12,13).
A acuidade visual de perto à melhor distância foi medida
utilizando-se a tabela ETDRS (Precision Vision, Aurora, Colorado,
EUA) para perto a uma distância entre 30 cm e 40cm que proporcione a melhor visão, registrando-se a acuidade visual em logMAR.
A acuidade visual intermediaria à melhor distância foi medida
utilizando-se a tabela ETDRS a uma distância entre 50 cm e 70
cm que proporcione a melhor visão. Para a acuidade visual de
perto e intermediária corrigida para longe, a acuidade visual foi
testada em logMAR, utilizando-se a correção obtida da refração
manifesta (14,15). Qualidade de vida foi definida como a medida da
capacidade funcional do indivíduo em um aspecto multidimensional
com sua saúde física, emocional, habilidade funcional e social, levando-se em consideração a sua opinião subjetiva quanto ao conceito de qualidade (16). O questionário “TyPEquestionnaire” modificado (Anexo 1) foi desenvolvido especificamente para avaliar
qualidade de vida após cirurgia de catarata. Ele avaliou 10 itens
status funcionais com 18 perguntas (17,18).
A significância será testada ao nível de 5% por meio dos
testes de comparações como Tukey, Kruskal-Wallis, MannWhitney e Qui-quadrado (bicaudal), ajustando-se o nível de
significância quando necessário.
RESULTADOS
A média de idade dos pacientes foi de 60,7 ± 6,6 anos no
grupo multifocal asférica, 63,1 ± 4,4 anos no grupo multifocal
esférica e 63,7 ± 4,2 anos no grupo monofocal. A acuidade visu-
391
al para longe não-corrigida e melhor corrigida não diferiu com
significância entre os grupos (p=0,144). Também quanto ao sexo
verificou-se homogeneidade das amostras. Neste estudo, não
houve nenhuma complicação intraoperatória.
Não foi observada diferença estatística para o equivalente
esférico e cilindro refracional entre os quatro grupos de lente
intraocular. O erro esférico foi de -0,068 ± 0,410 D (-1 a +1) para o
grupo Tecnis® MF, +0,039 ± 0,312 D (-0,25 a +0,5) para o grupo
Restor®, para o grupo SN60WF -0,066 ± 0,333 e para o grupo
SN60AT -0,102 ± 0,403, sem diferença estatística entre os grupos.
Todos os olhos dos 4 grupos obtiveram equivalência estatística na medida da acuidade visual corrigida na visita pós-operatória final de 6 meses. As médias da acuidade visual corrigida
no grupo Tecnis® MF no pós-operatório foram+0.006 ± 0.028
unidades de logMAR [p<0,01], no grupo Restor® 0.015 ± 0.052
unidades de logMAR [p<0,01], no grupo SN60WF -0.07 ± 0,13
unidades de logMAR [p<0,01] e no grupo SN60AT 0.006 ± 0.16
unidades de logMAR [p<0,01].
Não houve diferença estatisticamente significante na média da acuidade visual monocular para longe não-corrigida no
grupo monofocal em comparação ao grupo multifocal. As
acuidades visuais intermediária (50 a 70cm) e para perto (30 a
40cm) sem correção óptica foram avaliadas pela tabela de
ETDRS® (tabela 1), sendo verificada diferença estatística entre as lentes apenas para a visão intermediária, a favor da Tecnis®
MF (p<0,001). Nenhum paciente necessitou de correção óptica
para perto ou para longe após a cirurgia em qualquer situação
do cotidiano.
A média da satisfação para acuidade visual para longe foi
estatisticamente superior no grupo monofocal (SN60AT;
SN60WF) do que no grupo multifocal (Tecnis® MF; Restor®);
não houve diferença entre as duas multifocais. A média da satisfação para acuidade visual para longe foi de 9,75 (± 0,40) no
grupo monofocal, 9,10 (± 0,63) no grupo Restor® e 9,30 (± 0,62)
no grupo Tecnis® MF (tabela 2).
A média da satisfação para acuidade visual para perto foi
estatisticamente superior no grupo multifocal (Tecnis® MF;
Restor®) do que no grupo monofocal (SN60AT/SN60WF); não
houve diferença entre as duas multifocais. A média da satisfação para acuidade visual para perto foi de 3,75 (± 1,3) no grupo
Tabela 1
Avaliação da acuidade visual monocular para perto e intermediária não corrigida dos pacientes submetidos à
cirurgia de catarata com implante de lente Tecnis® MF, Restor® e SN60AT/SN60WF
Tecnis®MF(N = 46)
Restor®(N = 32)
SN60WF(N = 32)
SN60AT(N = 32)
6,25% (2)
6,25% (2)
56,25%(18)
31,25%(10)
6,25% (2)
25%
(8)
43,75%(14)
25%
(8)
Inermediária
J1 – J2
J3 – J4
J5 – J6
> J6
28,26% (13)
45,65% (21)
17,39% (8)
8,70% (4)
0
12,5% (4)
28,13% (9)
59,38%(19)
Qui-Quadrado e Fisher p<0,001 Tecnis® vs Restor®.SN60WF/SN60AT
Perto
N = 46
N = 32
N = 32
N = 32
J1 – J2
J3 – J4
J5 – J6
> J6
95,65% (44)
4,34% (2)
0
0
96,88%(31)*
3,13% (1)
0
0
0
0
43,75% (14)
56,25% 1(8)
6,25% (2)
31,25% (10)
12,50% (4)
50%
(16)
Qui-Quadrado e Fisher p<0,001 Tecnis® Restor® vs SN60WF/SN60AT
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
392
Hida WT, Nakano CT, Yamane I, Motta AFP, Tzeliks PF, Guimaraes AS, Alencar LM, Ventura DSF, Alves MR, Kara José Júnior N
Tabela 2
Avaliação do questionário de satisfação em relação à acuidade visual dos pacientes submetidos
à cirurgia de catarata com implante de lente Tecnis® MF, Restor® e SN60AT/SN60WF
SN60AT/SN60WF(N=32)
Restor (N=16)
Tecnis MF(N=23)
100% (32)
0
0
9,75 ± 0,40
87,5% (14)
12,5% (2)
0
9,10 ± 0,63
87,0%
13,0%
0
9,30 ± 0,62
(N=16)
(N=23)
81,3% (13)
18,8% (3)
0
8,70 ± 0,63
95,7% (21)
4,4% (2)
0
9,30 ± 0,69
AV Longe
Satisfeito / muito satisfeito
Neutro
Insatisfeito / muito insatisfeito
Média ± DP
SN60AT/SN60WF >Tecnis=Restor
ANOVA p=0,0085 Kruskal-Wallis p<0,0001
AV Perto
(N=32)
Satisfeito / muito satisfeito
Neutro
Insatisfeito / muito insatisfeito
Média ± DP
3,1% (1)
12,5% (4)
84,4% (27)
3,75 ± 1,3
SN60AT/SN60WF >Tecnis=Restor ANOVA p<0,0001 Kruskal-Wallis p<0,0001
AV Intermediária
(N=32)
(N=16)
(N=23)
Satisfeito / muito satisfeito
Neutro
Insatisfeito / muito insatisfeito
Média ± DP
15,6% (5)
25% (8)
59,4% (19)
4,00 ± 1,87
43,8% (7)
50% (8)
6,3% (1)
5,60 ± 1,05
69,6% (16)
30,4%(7)
0
7,80 ± 0,84
Tecnis>SN60AT/SN60WF = Restor
ANOVA p<0,0001 Kruskal-Wallis p<0,0001
Recomendação
(N=32)
(N=16)
(N=23)
Satisfeito / muito satisfeito
Neutro
Insatisfeito / muito insatisfeito
Média ± DP
65,6% (21)
21,9% (7)
12,5% (4)
9,29 ± 0,28
75% (12)
18,8% (3)
6,3% (1)
9,10 ± 0,65
78,3% (18)
13% (3)
8,7% (2)
9,30 ± 0,52
ANOVA p=0,475 Kruskal-Wallis p=0,706
monofocal, 8,70 (± 0,63) no grupo Restor® e 9,30 (± 0,69) no
grupo Tecnis® MF.
A média da satisfação para acuidade visual intermediária
foi estatisticamente superior no grupo Tecnis® MF do que no
grupo Restor® e monofocal (SN60AT/SN60WF); não houve diferença entre o grupo Restor® e monofocal. A média da satisfação para acuidade visual para perto foi de 4,00 (± 1,87) no grupo monofocal, 5,60 (± 1,05) no grupo Restor® e 7,80 (± 0,84) no
grupo Tecnis® MF (tabela 2).
Na média da recomendação da cirurgia não houve diferença
entre os três grupos. A média da satisfação para acuidade visual
para perto foi de 9,29 (± 0,28) no grupo monofocal, 9,10 (± 0,65) no
grupo Restor® e 9,30 (± 0,52) no grupo Tecnis® MF (Tabela 2).
A taxa de satisfação para glare foi estatisticamente superior no grupo multifocal (Tecnis® MF; Restor®) do que no grupo
monofocal (SN60AT/SN60WF); não houve diferença entre as
duas multifocais. A taxa de satisfação para glare foi de 25% no
grupo Restor®, 26,1% no grupo Tecnis® MF e nenhuma no grupo
monofocal (tabela 3).
A taxa de satisfação para halos durante a noite foi estatisticamente superior no grupo multifocal (Tecnis® MF; Restor®) do
que no grupo monofocal (SN60AT/SN60WF); não houve diferen-
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
ça entre as duas multifocais. A taxa de satisfação para glare foi de
18,8% no grupo Restor®, 21,7% no grupo Tecnis® MF e nenhuma no grupo monofocal. A taxa de satisfação para halos durante
o dia não apresentou diferença entre os três grupos (tabela 3).
A taxa de independência de óculos para computador foi
estatisticamente superior no grupo Tecnis® MF do que nos grupos Restor® e monofocal (SN60AT; SN60WF);não houve diferença entre as duas multifocais. A taxa de utilização dos óculos
foi de 43,8% no grupo Restor®, 62,5% no grupo monofocal e de
17,4% no grupo Tecnis® MF (Tabela 4).
A taxa de independência de óculos para jornal, bula de
remédio, livros, cardápio, fotografia, dirigir e relógio foi estatisticamente superior nos grupos multifocais (Tecnis® MF; Restor®)
do que no grupo monofocal (SN60AT/SN60WF) e não houve
diferença entre os dois grupos multifocais (tabela 4).
DISCUSSÃO
Os quatro grupos foram comparados quanto à idade e sexo,
em duas variáveis que poderiam influenciar a satisfação dos pacientes. A média etária foi acima de 60 anos, ou seja, de pacientes possivelmente economicamente ativos. O nível
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português
393
Tabela 3
Avaliação do questionário de satisfação em relação a halos e glare dos pacientes submetidos
à cirurgia de catarata com implante de lente Tecnis® MF, Restor® e SN60AT e SN60WF
SN60AT/SN60WF(N=32)
Restor®(N=16)
Tecnis®MF(N=23)
0
0
0
0
25,0% (4)*
12,5% (2)
12,5% (2)
0
26,1% (6)*
13,0% (3)
4,4% (1)
8,7% (2)
Glare
SIM
Sem dificuldade
Moderado
Severo
*Teste de Fisher Restor®>SN60AT/ SN60WF p=0,0094
Tecnis®>SN60AT/ SN60WF p=0,0035
Halos dia
(N=32)
(N=16)
(N=23)
SIM
Experimentando
Melhorando
Igual
0
0
0
0
6,3% (1)
6,3% (1)
0
0
8,8% (2)
4,4% (1)
4,4% (1)
0
Halos noite
(N=32)
(N=16)
(N=23)
SIM
Experimentando
Melhorando
Igual
0
0
0
0
18,8% (3)
12,5% (2)
6,3% (1)
0
21,7% (5)
13,0% (3)
8,7% (2)
0
Teste de Fisher ns - p=0,1704
*Teste de Fisher Restor®>SN60AT/ SN60WF p=0,0097
Tecnis®>SN60AT/ SN60WF p=0,0324
Tabela 4
Avaliação do questionário de satisfação em relação à independência de óculos dos pacientes submetidos
à cirurgia de catarata com implante de lente Tecnis® MF, Restor® e SN60AT e SN60WF
SN60AT/SN60WF (N=32)
Restor® (N=16)
Tecnis®MF (N=23)
62,5% (20)*
78,1% (25)*
93,8% (30)*
96,9% (31)*
81,3% (26)*
46,9% (15)*
9,4% (3)
6,3% (2)
31,3% (10)*
43,8% (7)*
12,5% (2)
6,3% (1)
37,5% (6)
0
25,0% (4)
18,8% (3)
6,3% (1)
12,5% (2)
17,4% (4)
8,7% (2)
4,3% (1)
17,4% (4)
0
8,7% (2)
8,7% (2)
4,3% (1)
4,3% (1)
Independência Óculos
Computador
Jornal
Bula de remédio
Livros
Cardápio
Fotografia
Dirigir de dia
Dirigir à noite
Relógio
(*) Teste de Fisher p<0,001 SN>RS=TC (computador SN=RS>TC)
socioeconômico e as atividades diárias/profissionais não foram
avaliados, mas são importantes na seleção de pacientes para LIOs
multifocais, pois pacientes que exercem atividades noturnas, como
dirigir, praticar esporte, entre outras, podem não apresentar o
mesmo nível de satisfação dos pacientes que não exercem estas
atividades, devido à influência dos fenômenos fóticos como halo
e ofuscamento desencadeado por estas lentes. Pacientes que necessitam de uma visão intermediária mais apurada, como principalmente os usuários de computador, podem não ter o mesmo
nível de satisfação dos pacientes que necessitam da leitura numa
distância média de 40 cm. Existe um conceito difundido, até então não provado, de que as mulheres tenderiam a aceitar mais os
fenômenos fóticos em troca de ter uma independência dos óculos. Da mesma forma, que indivíduos idosos tenderiam a ser mais
tolerantes com a qualidade visual.
Foi aplicado o questionário de satisfação
“TyPEquestionnaire”, que foi desenvolvido para avaliar a qualidade de vida após o implante de lente intraocular multifocal,
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
394
Hida WT, Nakano CT, Yamane I, Motta AFP, Tzeliks PF, Guimaraes AS, Alencar LM, Ventura DSF, Alves MR, Kara José Júnior N
não disponível neste estudo. Trata-se de um método importante
na avaliação e comparação da satisfação dos pacientes incluídos
nos quatro grupos (17,18). Está em concordância também o conceito de que os pacientes hipermétropes apresentariam menores sintomas do que os pacientes míopes, apesar desta comparação não ter sido analisada neste estudo (19).
Não foi observada diferença no equivalente esférico entre
os grupos estudados. O resultado refracional ficou muito próximo ao planejado, que era emetropia. Este dado reafirma a importância da biometria ser feita por um examinador experiente
e com o método de imersão ou de interferometria, que tem alta
precisão. Isto é importante, pois a indução de resultado
refracional negativo favoreceria uma melhor visão de perto nãocorrigida, mas, em contrapartida, uma piora na acuidade visual
para longe. De qualquer forma, este efeito seria eliminado na
medida da visão de perto com a correção para longe. Outro
ponto importante é o fato de não haver resultado refracional
final com cilindro acima de 1 dioptria, o que poderia levar a um
aumento da presença e da severidade dos fenômenos fóticos
referidos pelos pacientes (20).
Os resultados da medida da acuidade visual não-corrigida
e corrigida para longe nos pacientes implantados com a lente
Tecnis® MF e Restor®, neste estudo encontram-se de acordo com
os dados publicados na literatura. No Estudo Multicêntrico Europeu, Kohnenet al. (21) observaram que todos os pacientes com
Restor® atingiram acuidade visual sem correção para longe de
20/40 ou melhor, e sem correção para perto 97,5% dos pacientes alcançaram 20/40 ou melhor.
Salletet al. (12) relataram acuidade visual para longe nãocorrigida melhor que 20/30 em todos os olhos, e não-corrigida
para perto de Jagger 3 ou melhor em todos os pacientes.
Estes achados são corroborados por dados presentes na
literatura que revelam que as lentes intraoculares multifocais
proporcionam acuidade visual para perto não-corrigida estatisticamente superior a das lentes monofocais (22,23).
Todas as medidas de acuidade visual para perto binocular
foram superiores às monoculares. Isto também já foi observado
em estudos anteriores e publicado na literatura nos estudos das
lentes multifocais (23,24).
A visão para perto não-corrigida no grupo Restor® foi comparável à visão para perto melhor corrigida no grupo monofocal,
o que possibilita a realização da maioria das atividades habituais a curta distância sem a necessidade de correção óptica. Apesar da ocorrência de duas imagens, existe apenas um foco efetivo, escolhido pelo paciente, que vai depender da distância do
objeto a ser focado. Esta boa visão para perto não-corrigida obtida no grupo Restor® pode ser explicada pelo fato da lente possuir uma adição de + 4,0 dioptrias no plano da lente na sua estrutura difrativa (+3,5 dioptrias no plano dos óculos). Isto também
pode justificar o fato da visão para perto corrigida ser melhor no
grupo Restor®, já que a adição no grupo monofocal foi limitada a
+ 3,0 dioptrias.
A medida da acuidade visual intermediária não-corrigida
e melhor corrigida para longe nos pacientes implantados com a
lente Restor® neste estudo ficou em concordância com os dados
publicados por Blaylock et al. (25)em que a média da acuidade
visual medida foi de 20/36 e 20/38, respectivamente. Contudo,
este mesmo estudo observou uma melhor acuidade visual intermediária com a lente monofocal SA60AT comparada à Restor®,
fato que não foi observado em nosso trabalho, para as distâncias avaliadas. Outro estudo que avaliou a acuidade visual intermediária com a lente Restor® observou piora na medida da
acuidade visual para as distâncias de 50, 60 e 70 cm na comparação com a acuidade visual a 33 cm. Embora estes estudos teRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
nham observado piora na acuidade visual intermediária, a média da acuidade visual intermediária a 70 cm foi comparável com
a encontrada em nosso estudo.
O presente estudo observou melhor acuidade visual
monocular intermediária, corrigida para longe, no grupo das
multifocais (Restor®; Tecnis® MF) em comparação ao grupo
monofocal (SN60AT; SN60AT) para distâncias de 40 a 50 cm.
Também nas outras distâncias avaliadas, 50 a 60 cm, com correção para longe, a Tecnis® MF foi estatisticamente superior a todas as lentes. Com relação às distâncias de 40 a 60 cm, foi observada uma superioridade no grupo da Tecnis® MF. Com relação
às distâncias de 50 a 70 cm, foi observada uma melhora na média e na mediana obtidas no grupo monofocal. Caso fosse avaliada a visão intermediária a distâncias superiores a 70 cm, possivelmente seria observada uma diferença na acuidade visual estatisticamente significante favorável ao grupo monofocal
(SN60AT; SN60AT). Não houve discordância entre nosso resultado e a literatura na acuidade visual perto e intermediaria a
favor das multifocais sobre a monofocal (22,28-30). Hutzet al. (28)
relataram dados semelhantes sobre a superioridade da Tecnis®
MF na visão intermediária em relação à Restor® e outras
monofocais.
Leyland et al. (22) realizaram metanálise comparando os
resultados entre lentes multifocais e monofocais e observaram
melhor acuidade visual para longe não-corrigida nos pacientes
implantados com as lentes monofocais, enquanto outros estudos não observaram nenhuma diferença (29,30). Isto pode ser
explicado pelo fato de que parte da luz é dividida para um foco
anterior à retina, para perto, enquanto na lente monofocal toda
energia se destina ao foco de longe.
O “quality of life” (QOL) baseia-se no questionário de satisfação do paciente e é uma das avaliações subjetivas mais importantes no resultado da cirurgia de catarata. O grupo de pacientes que respondeu ao questionário era composto somente por
pacientes submetidos à cirurgia de catarata com implante de lentes monofocais e multifocais. Assim, nossos dados refletem a satisfação dos pacientes submetidos exclusivamente à cirurgia de
catarata. Cabe salientar, ainda, que os resultados obtidos refletem alto índice de satisfação com a recuperação visual, bem como
com a independência de óculos (17,31,32).
O grupo das multifocais Tecnis® MF e Restor® apresentaram maior satisfação na visão de perto e menos do uso de óculos
e mais halo e glare em comparação ao grupo monofocal. Diversos estudos apresentaram resultados semelhantes com os mesmos questionários de satisfação em pacientes submetidos à cirurgia de catarata com implante de diferentes tipos de lente
intraocular multifocal e monofocal(17,32-35). Berdeaux et al. (33) obtiveram resultados semelhantes comparando a Restor ®
(MA60D3) com AcrySof® Monofocal (MA60BM).
É preciso salientar, como contraponto, que esta é uma
avaliação subjetiva, baseada na coleta de dados dos pacientes
em um momento pós-operatório. Tem como objetivo quantificar
os resultados oftalmológicos dos pacientes, mas evidencia a impressão dos cirurgiões quanto aos resultados obtidos no segmento. Apesar das limitações de delineamento e poder de
abrangência, a avaliação cumpriu seu objetivo.
CONCLUSÃO
Após a análise dos dados obtidos neste estudo, pode-se
concluir que as lentes intraoculares multifocais Tecnis® MF e
Restor® propiciaram acuidade visual comparável às lentes
monofocais SN60WF e SN60AT para visão de longe, oferecen-
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português
do melhor visão de perto não-corrigida. Todas as lentes apresentaram menor indução de aberração esférica, com alta ordem e
total, quando comparadas à lente monofocal SN60AT.As lentes
Tecnis® MF e Restor® apresentaram maior satisfação na visão
de perto e independência do uso de óculos e fenômenos fóticos
do que as lentes monofocais SN60AT e SN60WF. O Type Modificado influiu significativamente na satisfação do paciente submetido à cirurgia de catarata com implante de diferentes lentes
intraoculares.
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Autor correspondente
Wilson Takashi Hida
Rua Afonso de Freitas, nº 488 - apto 61 - Paraíso
CEP 04006-052 - São Paulo (SP), Brasil
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 388-95
ARTIGO ORIGINAL
396
Análise dos fatores de risco e epidemiologia
em campanha de prevenção da cegueira pelo
glaucoma em João Pessoa, Paraíba
Analysis of risk factors and epidemiology of blindness
prevention campaign by glaucoma in João Pessoa, Paraíba
Michelle Rodrigues Gonçalves1; Marielle de Medeiros Rodrigues Guedes1; Mario Augusto Pereira Dias Chaves;1
Carla Cristina de Lima Pereira1; Rosemari Otton2
RESUMO
Objetivo: Este trabalho tem por objetivo avaliar a incidência dos fatores de risco em uma amostra da população, avaliada durante
uma campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma, bem como analisar os dados epidemiológicos sobre a ocorrência de casos
suspeitos de glaucoma na cidade de João Pessoa, Paraíba. Métodos: Após prévia divulgação, pessoas com idade ≥ 40 anos, compareceram voluntariamente ao Hospital Universitário Lauro Wanderley, João Pessoa, Paraíba. Realizou-se anamnese, medida da
pressão intraocular (PIO) com tonômetro de aplanação de Goldmann e biomicroscopia de fundo. Considerados suspeitos aqueles
com PIO ≥ 21 mmHg ou disco óptico com relação escavação sobre disco (E/D) ≥ 0,5 x 0,5. Os suspeitos foram subdivididos por
idade, sexo e tipo de alteração e divididos em: Grupo I de 40 e 49 anos; Grupo II de 50 e 59 anos; Grupo III ≥ 60 anos; P+ se apenas
PIO Analysis of risk factors and epidemiology of blindness prevention campaign by glaucoma in João Pessoa, Paraíba 21 mmHg; E/
D+ se apenas E/D ≥ 0,5x0,5; e P/E/D+ quando ambos alterados. Resultado: No total de 244 pacientes, 29,50% foram considerados
suspeitos (48,61% homens (H) e 51,38% mulheres(M), sendo 41,66% pertencentes ao Grupo I; 23,61% ao Grupo II e 34,72% ao
Grupo III. Com relação ao tipo de alteração: 70,83% eram E/D+; 15,27% eram P+ e 13,88% P/E/D+. Foi ainda realizada uma análise
detalhada entre homens e mulheres. Conclusão: Apesar da irreversibilidade das alterações conseqüentes ao glaucoma, o diagnóstico
precoce e o tratamento adequado, associado à conscientização da população, são capazes de prevenir cegueira, comprovando a
importância da realização periódica dessas campanhas.
Descritores: Glaucoma/prevenção& controle; Glaucoma/epidemiologia
ABSTRACT
Objective: This study aims evaluating the incidence of risk factors in a population sample, assessed during campaign of prevention of
blindness by glaucoma, and analyzing epidemiological data incidence of glaucoma in the city of João Pessoa (PB). Methods: After prior
disclosure, individuals aged ≥ 40 years, attended voluntarily at Lauro Wanderley University Hospital, Joao Pessoa (PB) for examination,
anamnesis, intraocular pressure (IOP) measured by applanation tonometer of Goldmann, and direct fundoscopy. Those who were
considered suspect showed IOP ≥ 21 mmHg or/and a cup to disc ratio (CDR) ≥ 0,5. The cases suspects were separated by age, sex and
abnormal signs. We referred to Group I individuals from 40 to 49 years old, Group II from 50 to 59 years old, Group III ≥ 60 years,
“P+” for IOP ≥ 21 mmHg, “E/ D+” for CDR ≥ 0.5 and “P/E/D+” for individuals with all the showing signs. Results: Within a total of
244 patients, 29.50% were considered suspects (48.61% male, 51.38% female, and 41.66% of group I, 23.61% of Group II and 34.72%
of Group III). Regarding the type of sign: 70.83% were E/D+, 15.27% were P+ and 13.88% were P/ E/D+. There was also carried out
a detailed analysis of men and women. Conclusion:Despite the irreversibility of the modifications caused by glaucoma, early diagnosis
and proper treatment associated with raising awareness of population are preventive actions to inhibit blindness, confirming the
relevance of conducting periodic preventive campaigns.
Keywords:Glaucoma/prevention& control; Glaucoma/epidemiology
1
Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa (PB) Brasil;
Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo (SP), Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 9/7/2012 - Aceito para publicação em 12/12/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 396-9
Análise dos fatores de risco e epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma em João Pessoa, Paraíba
INTRODUÇÃO
O
glaucoma é um problema de saúde pública e uma das
mais importantes causas de cegueira no Brasil e no
mundo (1). É caracterizado por dano progressivo e
irreversível ao disco óptico e a camada de fibras nervosas da
retina (CFNR) (2). A pressão intraocular (PIO) acima de 21
mmHg pode ser considerada como o principal fator de risco
para o glaucoma, e sua redução como o único meio efetivo de
tratamento (3), incluindo pacientes com glaucoma de pressão
normal (2), embora estes sejam casos mais raros (4). É uma
neuropatia insidiosa que acarreta a morte de células ganglionares
da retina e consequente dano ao nervo óptico, com perda de
campo visual, principalmente periférico (4).
Acredita-se hoje que fatores multifatoriais são importantes para que o glaucoma se instale, tais como idade acima de 60
anos, diabetes mellitus (DM), raça negra, nível socioeconômico,
diagnóstico de glaucoma na família e altas miopias (5). É a segunda maior causa de cegueira na população mundial e a mais importante causa de cegueira irreversível no mundo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) o glaucoma é
responsável por 13% da cegueira global e a cada ano surgem
mais 2,4 milhões de casos novos (6).
A estimativa atual é de que ele atinja cerca de 70 milhões
de pessoas em todo o mundo, isto é, 2 a 3% da população mundial (7), sendo responsável por cegueira bilateral em 10% (8), e
que em 2020 esse número suba para 80 milhões (7). Em nosso
país ainda há uma grande dificuldade na obtenção de dados
precisos a respeito desta enfermidade. Apesar disso, o Conselho
Brasileiro de Oftalmologia (CBO) estima que existam 985 mil
portadores de glaucoma com mais de 40 anos de idade, dos
quais 70% ainda permanecem sem diagnóstico (5). A OMS estima ainda que afetem cerca de 900 mil brasileiros com idade
superior a 40 anos, e que cerca de 20% desses indivíduos, descobriram a doença em campanhas (1). Acredita-se que em países
em desenvolvimento como o Brasil 80% da cegueira, se detectada e tratada em tempo hábil, poderia ser prevenida ou curada (5).
É necessário o comprometimento de pelo menos 50% da
camada de fibras nervosas da retina para que ocorra o início da
repercussão da doença no campo visual (8). O paciente, portanto,
que procura o médico somente após instalação dessas alterações pode já ter sério comprometimento visual. Quanto mais cedo
o diagnóstico maior a chance de manter a visão do paciente com
o tratamento (8). Nos atendimentos realizados diariamente em
nosso serviço de referência oftalmológica observamos um grande número de pacientes diagnosticados com glaucoma já em estágio avançado.
Neste contexto, a campanha para prevenção da cegueira
visou alertar e informar a população sobre a doença e seus principais fatores de riscos, além de diagnosticar casos suspeitos em
estagio inicial, ressaltando a importância de exames periódicos,
especialmente nos casos de história positiva na família ou idade
acima de 40 anos. Este trabalho tem por objetivo avaliar a incidência dos fatores de risco em uma amostra da população, bem
como analisar os dados epidemiológicos sobre a ocorrência de
casos suspeitos de glaucoma na cidade de João Pessoa, Paraíba.
MÉTODOS
A campanha, previamente divulgada em meios de comunicação, foi realizada no Hospital Universitário Lauro Wanderley,
Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Paraíba em 11/06/
2011. Foram atendidos 244 pacientes, que compareceram volun-
397
Gráfico 1
Distribuição percentual dos suspeitos por idade
Grupo I: 40 - 49 anos
Grupo II: 50 - 59 anos
Grupo III: acima de 60 anos
tariamente para exame, tendo como critério de inclusão idade
igual ou superior a 40 anos. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um questionário contendo dados de identificação, antecedentes patológicos e antecedentes familiares para a
doença. Realizou-se a medida da pressão intraocular (PIO) com
Tonômetro de Aplanação de Goldmann, acoplado a uma lâmpada de fenda Zeiss®, descrita de forma numérica em mmHg para
o melhor e o pior olho. A avaliação estereoscópica da escavação
/ disco (E/D) foi realizada através da biomicroscopia de fundo
de olho utilizando uma lente auxiliar de 78D da marca HaagStreit®.
Foram considerados suspeitos aqueles com PIO igual ou
superior a 21 mmHg; ou disco óptico com relação escavação /
disco (E/D) igual ou superior a 0,5 x 0,5. Os suspeitos foram
subdivididos por idade, sexo e tipo de alteração e divididos em
Grupo I: 40 - 49 anos; Grupo II: 50 - 59 anos; Grupo III acima de
60 anos; P+ se apenas PIO ≥ 21 mmHg; E/D+ se apenas E/D ≥
0,5x0, 5; e P/E/D+ quando ambos alterados. Os dados obtidos
foram analisados através de distribuição percentual, utilizandose o software Word Excel® 2007 para a confecção de tabelas e
gráficos. Os casos suspeitos foram devidamente orientados, mediante informativos, contendo endereços dos serviços públicos
de glaucoma, a realizarem exames para confirmação da doença.
RESULTADOS
No total de 244 pacientes, 29,50% foram considerados suspeitos, sendo 48,61% homens (H) e 51,38% mulheres (M), distribuídos em três grupos, conforme sua faixa etária, sendo 41,66%
pertencentes ao Grupo I; 23,61% ao Grupo II e 34,72% ao Grupo III (gráfico 1). Com relação ao tipo de alteração pesquisada,
encontramos maior incidência de E/D+ para ambos os sexos,
contudo, analisando cada alteração separadamente com relação
ao sexo, observamos que E/D+ e P+ foi mais incidente entre as
mulheres, porém P/E/D+ obteve frequência maior entre homens
(tabela 1). A análise detalhada entre os homens demonstrou o
maior número de alterações presentes no grupo mais jovem,
seguido pelo grupo acima de 60 anos, com maior proporção da
alteração E/D+ em todas as idades (tabela 2). Analisando apenas as mulheres, observamos que a incidência dos casos suspeitos foi diretamenteproporcional ao aumento da idade, com predominância significativa da alteração E/D+, para todas as faixas
etárias (tabela 3).
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398
Gonçalves MR, Guedes MMR, Chaves MAPD, PereiraCCL, Otton R
Tabela 1
Distribuição quanto ao tipo de alteração
Tipo de alteração,
considerada suspeita
E/D+
P+
P/E/D+
Percentual de distribuição
dentre o total de suspeitos
70,83%
15,27%
13,88%
Distribuição por sexo,
entre cada uma das alterações
Homens
Mulheres
49,01%
18,18%
80%
50,98%
81,81%
20%
Grupo I: 40 - 49 anos;
P+ se apenas PIO ≥ 21 mmHg;
Grupo II: 50 - 59 anos;
E/D+ se apenas E/D ≥ 0,5 x 0, 5;
Grupo III acima de 60 anos;
P/E/D+ quando ambos alterados;
PIO: Pressão Intraocular; E/D: Disco óptico com relação escavação sobre disco
Tabela 2
Análise detalhada entre os homens
Distribuição quanto
à faixa etária
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Percentual de distribuição
dentre o total de suspeitos
50,28%
14,28%
31,42%
Distribuição por alteração,
entre cada um dos grupos
E/D+
P+
P/E/D+
68,42%
100%
63,63%
0%
0%
18,18%
31,57%
0%
18,18%
Grupo I: 40 - 49 anos;
P+ se apenas PIO ≥ 21 mmHg
Grupo II: 50 - 59 anos;
E/D+ se apenas E/D ≥ 0,5 x 0,5;
Grupo III acima de 60 anos;
P/E/D+ quando ambos alterados;
PIO: Pressão Intraocular; E/D: Disco óptico com relação escavação sobre disco
Tabela 3
Análise detalhada entre as mulheres
Distribuição quanto
à faixa etária
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Percentual de distribuição
dentre o total de suspeitos
29,72%
32,43%
37,83%
Distribuição por alteração,
entre cada um dos grupos
E/D+
P+
P/E/D+
90,90%
66,66%
57,14%
0%
33,33%
35,71%
9,09%
0%
7,14%
Grupo I: 40 - 49 anos;
P+ se apenas PIO ≥ 21 mmHg;
Grupo II: 50 - 59 anos;
E/D+ se apenas E/D ≥ 0,5 x 0,5;
Grupo III acima de 60 anos;
P/E/D+ quando ambos alterados;
PIO: Pressão Intraocular; E/D: Disco óptico com relação escavação sobre disco
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Análise dos fatores de risco e epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma em João Pessoa, Paraíba
DISCUSSÃO
O glaucoma é uma das principais causas de cegueira passíveis de prevenção na população adulta. Para reduzir o índice de
cegueira por esta patologia, a literatura sugere uma estratégia a
ser desenvolvida com o intuito de estimular o diagnóstico precoce da doença na comunidade, incluindo o reconhecimento da
dimensão do problema, a facilitação do acesso ao atendimento
primário e educando a população sobre o glaucoma, seus fatores de risco, tratamento e consequências (9). Neste contexto, as
campanhas teriam fundamental importância.
Sakata et al. (10) relatam que as causas mais frequentes de
cegueira incluem catarata, degeneração macular senil, glaucoma
e retinopatia diabética, sendo os custos para a prevenção da
cegueira induzida por estas condições, significativamente menores que os custos gastos na manutenção de um cego na idade
adulta. Em seu trabalho, concluem que para a prevenção do
glaucoma é imprescindível que os pacientes conheçam a doença
e disponham de atendimento adequado para o diagnóstico precoce, trazendo a população para perto do oftalmologista.
Apesar do desenvolvimento cada vez maior de tecnologias
para a propedêutica do glaucoma, a principal estratégia para a
detecção desta enfermidade ainda é através do exame oftalmológico
de rotina. Dados obtidos através da tonometria, gonioscopia, exame estereoscópico do disco óptico e exame de campo visual são a
base para o diagnóstico ou suspeita da doença (5).
Em avaliação sobre o perfil socioeconômico dos pacientes
portadores de glaucoma primário acompanhados no Hospital
Universitário de Minas Gerais. Ramalho et al. (6)referem que a
falta de aderência e/ou a baixa fidelidade ao tratamento é um
dos fatores de risco mais importantes para a progressão da doença, podendo, em última análise, resultar em definitiva e acentuada redução da função visual, com consequências sociais graves. O conhecimento dos pacientes em relação ao glaucoma é
relacionado às orientações recebidas e ao nível de escolaridade,
permitindo inferir que a falta de aderência ao tratamento tem
várias vertentes, com inúmeras implicações sociais (6).
Analisando os dados levantados na campanha, observamos que 29,50% da população avaliada foi considerada suspeita, com discreta predominância do sexo feminino (51,38%). Esse
dado corrobora com diversos estudos (5,11,12). Em estudo transversal retrospectivo realizado por Salai et al. (5), em análise de
100 pacientes sobre epidemiologia de glaucoma no Hospital Universitário de Santa Catarina (HU-UFSC), houve predominância
do sexo feminino (59%). Silva et al. (11) em estudo transversal
com 146 pacientes do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) também encontraram esse padrão, com 52,7% e 47,3% de mulheres
e homens, respectivamente. Assim como Demarco et al. (12) em
estudo feito com 100 pacientes que compareceram no setor de
glaucoma do Hospital de Base de São José do Rio Preto, São
Paulo, onde encontraram 58% de pacientes femininos.
O fator de risco mais evidente foi o aumento da escavação
do nervo óptico, para ambos os sexos, o que, entretanto, não
desvaloriza a medição da PIO como importante exame de triagem. Entre os homens, a maioria da população suspeita se encontrava na quarta década de vida, ressaltando a importância de
exames preventivos periódicos após os 40 anos. Diversos traba-
399
lhos confirmam a importância do diagnóstico precoce na prevenção da cegueira pelo glaucoma (13,14).
Entre as mulheres, a incidência aumentou com a idade,
ratificando a idade avançada como importante fator de risco,
segundo Oliveira et al. (13), em estudo realizado na Universidade
Federal de São Paulo, encontrou-se uma prevalência de 63,86%
entre o grupo acima de 60 anos, concluindo que entre os principais fatores de risco relacionados ao diagnóstico tardio da doença estão a idade avançada e o baixo nível socioeconômico (13).
Apesar de as alterações decorrentes da evolução do
glaucoma não serem passíveis de cura, o tratamento clínico e/ou
cirúrgico, quando bem indicados, são capazes de prevenir a cegueira, desde que seja feito o diagnóstico precoce da doença associado à conscientização da população sobre a importância de um
acompanhamento oftalmológico e tratamento adequado, ressaltando a importância da realização periódica dessas campanhas.
REFERÊNCIAS
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 396-9
ARTIGO ORIGINAL
400
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no
quilombo São José da Serra – Valença – RJ
Prevalence of refractive errors and eye diseases
in quilombo São José da Serra – Valença – RJ
Abelardo Souza Couto Jr.1, Daniel Almeida de Oliveira2, Ioury Alcidia Guimarães Cardoso2, Joana Mello Amaral2,
Marcelo de Oliveira Medrado2, Thiago Capilla Gobetti2, Artur Guedes Rios3, Ícaro Guilherme Donadi Ferreira
Calafiori3, Phellipe Proence Pereira de Queiroz3, Sandro Pereira Vasconcelos Amorim3, André Rocha Costa
Marques3, Arlindo José Freire Portes4
RESUMO
Objetivo: Determinar a prevalência das ametropias e oftalmopatias na população do Quilombo São José da Serra – Valença – RJ.
Métodos: Foram examinados 92 indivíduos de uma população de 102 pessoas da comunidade Quilombola em São José da Serra.
Todos foram submetidos à avaliação oftalmológica completa, incluindo anamnese, ectoscopia ocular, medida da acuidade visual, teste
de estereopsia, reflexo vermelho, cobertura monocular, Hirschberg, refração objetiva, subjetiva, biomicroscopia, tonometria de
aplanação de GoldmannR, tonometria de sopro e fundoscopia direta ou binocular indireta usando lente de 20D. Resultados: Foram
examinados cerca de 90,19% da população quilombola, sendo 61,95% do sexo feminino e 38,04% do sexo masculino. A idade variou
de 6 meses a 89 anos. Foram encontrados ametropias com necessidade de correção óptica em 23,91% dos indivíduos sendo mais
frequente a presbiopia associada à hipermetropia, miopia e/ou astigmatismo com prevalência de 59,09% dos indivíduos examinados,
seguido da presbiopia isolada em 22,72%, do astigmatismo hipermetrópico em 13,63% e do astigmatismo miópico em 4,54% dos
examinados. Em relação às oftalmopatias encontraram-se catarata senil em 7,61%, ambliopia refracional em 6,52%, atrofia do
epitélio pigmentar da retina e atrofia peripapilar em 2,17%, glaucoma em 1,09%, pterígio em 1,09%, retinocoroidite por toxoplasmose
em 1,09% e hipopigmentação retiniana (albinismo ocular) em 1,09%. Conclusão: A prevalência das ametropias e doenças oculares
no Quilombo São José da Serra foi de 23,9%(22/92) e 20,6%(19/92), respectivamente.
Descritores: Prevalência; Ametropias; Oftalmopatias; Quilombo
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence of refractive errors and eye diseases in the population of the Quilombo São José da Serra –
Valença – RJ. Methods: We examined 92 individuals in a population of 102 people in the community Quilombo São José da Serra. All
patients underwent complete ophthalmologic examination including anamnesis, ectoscopy, visual acuity, stereopsis test, red reflex, cover/
uncover test, Hirschberg test, manifest and dynamic refraction, biomicroscopy, tonometry (Goldmann and air puff tonometry), direct
monocular /or indirect binocular fundoscopy. Results: We examined 90.19% of the population quilombola, and 61.95% were female
and 38.04% male. Ages ranged from 6 months to 89 years. Refractive errors were found requiring optical correction in 23.91% of
individuals, being more frequent presbyopia associated with hyperopia, myopia and / or astigmatism with a prevalence of 59.09%,
followed by presbyopia isolated in 22.72%, hyperopic astigmatism in 13.63% and myopic astigmatism in 4.54%. The ophthalmopathies
observed were senile cataracts in 7.61%, refractive amblyopia in 6.52%, atrophy of the retinal pigment epithelium and peripapillary
atrophy in 2.17%, glaucoma 1.09%, pterygium in 1.09%, retinochoroiditis toxoplasmosis in 1.09% and hypopigmentation retinal
(ocular albinism) in 1.09%. Conclusion: The prevalence of ametropia and eye diseases in the Quilombo São José da Serra were
23.9%(22/92) and 20.6%(19/92), respectively.
Keywords: Prevalence; Refractive errors: Eye diseases; Quilombo
1
Professor Titular da Faculdade de Medicina Valença (FMV) – Valença (RJ), Brasil; Coordenador Residência Instituto Benjamin Constant (IBC)
Ministério da Educação – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Residente de Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant (IBC) – Ministério da Educação – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Acadêmicos da Faculdade de Medicina Valença (FMV) – Valença (RJ), Brasil;
4
Professor titular da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho foi realizado pelo Instituto Benjamin Constant, Faculdade de Medicina de Valença (RJ) e foi objeto de teste de mestrado em saúde
da família pela Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ).
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 17/12/2012 - Aceito para publicação em 3/9/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 400-5
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ
INTRODUÇÃO
O
s quilombos constituem populações com formas particulares de organização social ocupando determinadas
regiões no Brasil. Estas comunidades situam-se geralmente em áreas rurais, apresentam certo graude isolamento e
desigualdades sociais e de saúde. Em decorrência da forma de
libertação do processo de escravidão observa-se, nestas comunidades, acesso dificultado a bens e serviços (1).
Desde 2003, o governo Federal busca promover e
melhoria da qualidade de vida das populações quilombolas
por meio de efetivação de políticas públicas, articuladas no
Programa Brasil Quilombola (PQB). É um programa que atua
na garantia ao direito à terra, documentação básica, moradia,
alimentação, educação e saúde, entre outros (2). Portanto, o
ministério da saúde definiu política de saúde prioritária para
esta população, o que motivou o estudo da saúde visual de
seus componentes.
Em todo país, o número de comunidades Quilombolas
identificadas é de 3524, sendo que 1342 foram certificadas pela
Fundação Cultural Palmares (2). Sabe-se da existência de pelo
menos 15 comunidades quilombolas no Estado do Rio de Janeiro. O perfil de saúde ocular desta população é desconhecido, o
que justifica seu estudo (3,4).
O Quilombo São José da Serra, localizado no distrito de
Santa Isabel, município de Valença-RJ, é formado por 16 famílias e população total de 102 pessoas. A comunidade não conta
com nenhum programa de atenção à saúde, e atendimento médico oftalmológico, há também ausência de estudos
epidemiológicos direcionados às ametropias e oftalmopatias. O
presente estudo além de possibilitar a assistência oftalmológica,
fez a distribuição gratuita de lentes corretivas e garantiu atendimento em centro especializado aos indicados (Instituto Benjamin Constant - Ministério da Educação).
Este trabalho procura prevenir a cegueira e promover a
saúde ocular, além de contribuir para a formulação de políticas
públicas de oftalmologia sanitária em comunidades isoladas. Também ajuda a cumprir e viabilizar as determinações das Portarias
958/GM de 15/05/2008 e 288 SAS de 19/05/2008. A primeira
estabelece a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia e a
segunda regulamenta ações educativas, teste de acuidade visual, consulta médica e outras ações oftalmológicas na Atenção
Primária (5,6).
MÉTODOS
Foi realizado estudo de secção transversal para determinar a prevalência de ametropias e oftalmopatias na comunidade
Quilombola São José da Serra – distrito de Santa Isabel, município de Valença – Rio de Janeiro. Todos os habitantes da comunidade, totalizando 102 pessoas, foram chamados para realizar
exame ocular.
Os exames de acuidade visual foram realizados por 3 acadêmicos de medicina previamente treinados. Os outros exames
oculares foram realizados por 3 residentes de oftalmologia e todo
o processo foi supervisionado por 2 professores especialistas em
oftalmologia.
Os resultados foram analisados estatisticamente com o
programa Excel 2007, utilizando-se o teste do qui-quadrado e o
nível de significância para associação estatística foi estabelecido em 0,05.
401
Exame ocular
Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação
oftalmológica completa que incluiu:
1 - Anamnese dirigida;
2 - Ectoscopia (ocular);
3 - Medida da acuidade visual (AV) com e sem correção;
4 - Reflexo vermelho com oftalmoscópio direto;
5 - Teste de Titmus ou de estereopsia;
6 - Avaliação semiológica motora: Teste de cobertura
monocular alternada e teste de Hirschberg;
7 - Refração objetiva sob cicloplegia (se necessário);
8 - Refração subjetiva;
9 - Biomicroscopia do segmento anterior (testes de
Z.Milder e break-up time (BUT) ou teste de ruptura do
filme lacrimal caso hajam sintomas de epífora parcial / total ou
síndrome do olho seco respectivamente);
10 - Tonometria de aplanação de GoldmannR e tonometria
de sopro ou de não-contato;
11 -Fundoscopia direta e indireta sob midríase com
capacete de “Schepens” e lente de 20 D.
Os critérios diagnósticos para ametropias, anisometropia
e ambliopia (7,10) foram:
1 - Ametropia – erro refracional igual ou maior que 0,5
dioptrias por olho;
2 - Anisometropia – diferença mínima de duas dioptrias
esféricas entre os olhos sem a presença de estrabismo;
3 - Ambliopia – AV corrigida (tabela ETDRS) igual ou
menor que 0,8 no pior olho, incluindo formas refracionais,
anisométricas, estrábicas e exanópsia ou de privação. Nas formas refracionais foram consideradas ametropias com necessidade de correção visual aquelas que foram igual ou maior que
+2,0 esférico, - 1,00 esférico ou - 1,00 cilíndrico no melhor olho,
sob cicloplegia a 75cm, descontando 1,5 dióptrica (D) da distancia e 1,0 D da cicloplegia (11,12).
O diagnóstico das diversas afecções oculares seguiram os
seguintes parâmetros (11,13):
1 - Transtornos das pálpebras, aparelho lacrimal e órbita –
diagnóstico conforme ectoscopia e propedêuticas direcionadas
se houvesse queixa na anamnese de epífora parcial ou total se
fazia o teste de ZappiaMilder, e se houvesse ectoscopicamente
ptose, observava-se a medida de fenda palpebral;
2 - Transtornos da Conjuntiva, Córnea, Cristalino e
Íris – diagnóstico conforme exame biomioscópico no segmento
anterior, sendo o parâmetro para Síndrome do Olho Seco o break
up time” (BUT) menor que 10 segundos;
3 - Estrabismo – diagnóstico pela alteração manifesta do
alinhamento ocular;
4 - Glaucoma – diagnóstico de casos suspeitos quando a
pressão intraocular for maior que 21mmHg e/ou a relação escavação/disco óptico for maior que 0,7;
5 - Transtornos da Coróide e da Retina – diagnóstico conforme exame fundoscópico direto e indireto, utilizando capacete
“Schepens” e lente de 20 D.
Aspectos éticos
A pesquisa foi realizada de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras, envolvendo seres humanos (Resolução
196/1996 do Conselho Nacional de Saúde) e foi submetida à do
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de
Valença – RJ. Também foi colhida autorização de cada participante do estudo através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 400-5
402
Couto Jr. ABS, Oliveira DA, Cardoso IAG, Amaral JM, Medrado MO, Gobetti TC, Rios AG, Calafiori ÍGDF, Queiroz PPP ... et al
Figura 1: Distribuição dos indivíduos examinados, segundo gênero e
faixa etária, no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ, 2010
Figura 2. Distribuição das ametropias que resultaram em prescrição
de lentes corretoras nos indivíduos examinados, segundo o gênero
no Quilombo São José da Serra, Valença-RJ, 2010
RESULTADOS
De uma população de 102 pessoas, foram examinados um
total de 92 indivíduos (90,19%), com idade variando de 6 meses
a 89 anos. Dentre estes, 35 (38,04%) eram do sexo masculino e
57 (61,95%) do sexo feminino.A faixa etária que abrangeu o
maior número de examinados foi a de 0 aos 10 anos (30,43%). A
distribuição em todos os grupos etários está demonstrada na figura 1.
Quarenta e um (44,56%) dos indivíduos examinados estavam normais, vinte e dois (23,91%) possuíam ametropias com
necessidade de correção óptica, vinte e dois (23,91%) apresentavam ametropias sem necessidade de correção óptica e
dezenove (20,66%) apresentavam oftalmopatias, além das
ametropias. Alguns pacientes manifestaram mais de um diagnóstico em seus olhos.
Dos 22 indivíduos que apresentaram ametropias com necessidade correção óptica, 16 (72,72%) eram do sexo feminino
e 6 (27,27%) eram de sexo masculino. As faixas etárias acima
de 50 anos apresentaram ametropias em 17 indivíduos (77,27%).
A distribuição das ametropias com prescrição de lentes
corretoras, em relação ao gênero, está descrito na figura 2; já em
relação à faixa etária está na figura 3. A prevalência de
oftalmopatias está descrita na tabela 1. Nenhum indivíduo apresentou grau esférico isolado.
DISCUSSÃO
A população estudada constitui uma comunidade de
afrodescendentes situada em região de difícil acesso e sem qualquer assistência oftalmológica. Não há dados disponíveis no
município sobre a saúde geral e ocular desta população.
No presente estudo, examinou-se 90,19% (n=92) da população do Quilombo São José da serra no município de Valença –
RJ. Houve um predomínio do sexo feminino 61,95% (n=57) do
total de 92 indivíduos examinados, semelhante ao encontrado
em outros estudos (14,15). A faixa etária de zero a 10 anos foi a
que apresentou o maior número de examinados, 30,43% (n=28).
Por sua vez, a faixa etária dos 50 a 60 anos teve o segundo lugar
de examinados com 15,22% (n=14). As faixas etárias de 30 a 40
anos e de 40 a 50 anos ficaram cada uma com 4,34% (n=4) e
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 400-5
Figura 3: Distribuição das ametropias com prescrição de lentes
corretoras nos indivíduos examinados, segundo a faixa etária, no
Quilombo São José da Serra – Valença – RJ, 2010
6,52% (n=6) da população examinada (figura 1). O baixo número de examinados no grupo etário mais economicamente ativo
sugere que pode estar havendo migração de pessoas para núcleos urbanos com finalidade de garantir a sobrevivência do próprio quilombo como núcleo territorial e cultural. Carril, em 2006,
cita a constatação, pelos mais velhos, da escassez de adultos jovens no quilombo rural, mediante comparação com um passado
de abundância e alegria cooperativa pós-escravidão (16).
Apresentaram exame normal 44,56% (n=41) dos indivíduos examinados e entre os exames anormais a maior prevalência
foi a de ametropias com 47,83%(n=44), sendo que apenas 20,66%
(n=19) foi a prevalência para outras doenças oculares. Foram
prescritos óculos a 23,91% (n=22) dos 92 indivíduos examinados. Estudos de demanda oftalmológicana atenção primária, contando todas as faixas etárias apresentaram apenas 8,1% de exames normais e prevalência de 70% de erros refrativos (14). Estas
diferenças devem-se, provavelmente, ao encaminhamento de
pacientes anormais e demanda reprimida para o referido centro
de atenção primária. A grande maioria das pesquisas no Brasil
estudaram ametropias com necessidade de correção óptica em
crianças, sendo as prevalências variáveis: 3,5% (17), 4,56% (18),
6,33% 19 , 14,11% (20) , 15,27% (21) . No presente estudo, a
prevalência das ametropias com correção de lentes de grau em
crianças de zero a cinco anos foi nula, sendo 13,64% (n=3) em
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ
403
Tabela 1
Prevalência das oftalmopatias nos indivíduos examinados no Quilombo São José da Serra – Valença – RJ
Alterações Oculares
Catarata senil
Ambliopia refracional
Glaucoma
Pterígio (monocular)
Retino coroidite congênita
(binocular) (Toxoplasmose)
Hipopigmentação retiniana (albinismo ocular)
Atrofia da EPR* / peripapilar
monocular (monocular)
binocular (binocular)
Total
Frequência
absoluta
Prevalência das
oftalmopatias em
relação à população
examinada (%)
Frequência relativa
em relação ao
total de
oftalmopatias (%)
7
6
1
1
7,61
6,52
1,09
1,09
36,84
31,58
5,26
5,26
1
1
2
1
1
19
1,09
1,09
2,17
1,08
1,08
20,66
5,26
5,26
10,52
5,26
5,26
100,0
(*) EPR = Epitélio pigmentar da retina
crianças de 5 a 10 anos. A comparação com outros estudos é
praticamente impossível, pois a faixa etária dos vários trabalhos
é diversa e também a metodologia. Alguns autores propõem a
padronização do registro das causas de perdas visuais em crianças, o que permitiria, além de análises comparativas, a detecção
de mudanças no padrão das causas (22).
Em relação às ametropias, apenas 23,91% (n=22) dos
quilombolas necessitaram de correção óptica. A grande maioria
das prescrições ópticas foifeita para adultos e idosos: 4,54% (n=1)
para indivíduos de 20 a 30 anos com astigmatismo hipermetrópico;
4,54% (n=1) para indivíduos de 40 a 50 anos com presbiopia
isolada e 77,27% (n=17) para pessoas maiores de 50 anos com
presbiopia, e cerca 18,18% (n=4) tinham presbiopia isolada e
59,09% (n=13) apresentavam presbiopia associada a outras
ametropias (figura 3).
Vários outros estudos também demonstraram este padrão
na distribuição das ametropias em população infantil(8,17,18,20-24),
com predomínio das ametropias positivas (hipermetropia e
astigmatismo hipermetrópico), seguido das ametropias negativas (miopia e astigmatismo miópico). Estudos recentes em crianças pré-escolares no PSF (Programa de Saúde da Família) da
Lapa - RJ relataram prevalência de ametropias de 33,3% em
2007 (25) e de 61,8% em 2010 (26). Estes autores explicaram tal
fato devido à ausência de campanhas de saúde ocular e em razão dos diversos “nós” encontrados no sistema de referência e
contrarre-ferência do SUS, onde há ausência de critérios para
medida de visão pelo PSF (26). Em comparação com estes estudos, a prevalência de ametropia nas crianças de 5 a 10 anos no
Quilombo São José é baixa (13,63%).
A prevalência da ambliopia é variável de 1 a 10% na literatura (17,20,23,25-33). Em 1977, Scarpi (8) encontrou prevalência em
4,07% em um grupo de estudantes de São Paulo. Em 2001,
Neurauter (34) relatou prevalência de 1,39% em crianças de bairros da zona sul da cidade do Rio de Janeiro. Em 2001, Schimiti (18)
relatou prevalência de 76% em Ibiporã. Em 2007, Couto Jr. (17)
encontrou prevalência de 2,0% nas crianças de favelas da cidade
do Rio de Janeiro. Lopes (32) encontrou 3,6% de ambliopia em
alunos de escolas públicas e 5,9% em alunos de escolas particulares da cidade de Londrina. Em 2005, Portes (25) observou
prevalência de 8% nas crianças do Programa de Saúde da Família (PSF) na Lapa - Rio de Janeiro. Por sua vez, Oliveira (26), rela-
tou em 2010 a prevalência de 10% de ambliopia em 93 crianças
de 3 a 6 anos também no PSF Lapa – RJ. Jeveaux (23) encontrou
em 2006 a prevalência de 4,1% nas crianças do PSF do Morro do
Alemão (Rio de Janeiro). Couto Jr. (21) relatou em 2010, a
prevalência de 2% após triagem de 1800 crianças no município
de Duque de Caxias, Baixada Fluminense. No presente trabalho
foram estudadas todas as faixas etárias e encontrou-se 6,52% de
prevalência de ambliopia, sendo ela somente refracional (tabela
1). Destes indivíduos, 4 eram crianças e somente 2 adultos. Portanto, a prevalência de ambliopia no Quilombo São José da Serra
foi semelhante a de outros centros urbanos do país ou até menor.
Por exemplo, a prevalência em crianças do PSF da Lapa na cidade do Rio de Janeiro foi observada em 8 a 10%.
Em relação à catarata, foi encontrado somente o tipo senil, sendo a prevalência na população quilombola de 7,61% (tabela 1). Em publicação recente sobre causas de cegueira e baixa visão em áreas urbanas da América Latina, a catarata foi a
principal causa de cegueira bilateral em pessoas de mais de 50
anos. Neste levantamento, a maioria das causas era curável (43
a 88%) e evitável (52 a 94%) (35). No trabalho, o estudo do perfil
da demanda em oftalmologia na atenção primária (Unidade
Mista de Saúde) de Luiz Antônio – São Paulo, Vargas (14) relatou
em 2010 a prevalência de 4,9% de catarata senil. A prevalência
diminuída desta casuística em relação ao Quilombo São José devese não- somente ao fato de aquela unidade primária de atendimento ficar próximo de um grande serviço universitário público,
o que permite fácil acesso à cirurgia, como também ao fato da
comunidade quilombola ser relativamente isolada e não ter assistência primária à saúde.
Em relação ao pterígio há relatos de prevalência de 8,2%
em população rural nigeriana (36). Vargas (14) relatou que 6,7% em
unidade primária de saúde em região urbana com atividade econômica no cultivo de cana de açúcar e tradição de “queimadas”.
Shiratori (37) relatou em 2010 que havia prevalência de 8,12% na
cidade de Botucatu - SP. Recentemente, em populações ribeirinhas dos Rios Solimões e Japurá na Amazônia Brasileira, Ribeiro
(38)
relatou uma das maiores taxas de pterígio do mundo: 21,2%
na população geral e 41,1% de prevalência entre os maiores de
18 anos. O nível de 1,09% de prevalência de pterígio na comunidade quilombola São José é baixa, se comparada a outras regiões
brasileiras, inclusive em relação à população negra rural na Nigéria
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 400-5
404
Couto Jr. ABS, Oliveira DA, Cardoso IAG, Amaral JM, Medrado MO, Gobetti TC, Rios AG, Calafiori ÍGDF, Queiroz PPP ... et al
(8,2%). Estudos sobre a distribuição mundial desta afecção mostrou relação direta entre o valor de prevalência e a proximidade
da linha do equador (39). Talvez a pequena amostra no presente
estudo tenha influenciado a baixa prevalência.
No presente trabalho, a prevalência de glaucoma foi também de 1,09%, semelhante ao 1,3% relatado por Vargas (14) na
Unidade primária de Saúde de Luís Antônio – SP. Sakata (40)
encontrou 3,4% de prevalência de glaucoma no sul do Brasil
utilizando os mesmos aparelhos diagnósticos também usados no
Quilombo São José (lanterna, lâmpada de fenda, tonômetro de
aplanação de GoldmannR oftalmoscópio direto). A pequena amostra populacional e inclusive na faixa de 20 a 50 anos talvez explique esta pequena prevalência no Quilombo São José.
Em relação ao total de oftalmopatias (tabela 1), a mais
prevalente foi a catarata senil com 36,84% (n=7) seguida da
ambliopia refracional com 31,58% (n=6) (tabela 1). Estas afecções
também coincidem com o maior grupo populacional estudado (crianças e idosos) na comunidade quilombola São José da Serra.
Provavelmente, os resultados deste estudo poderão se constituir nas primeiras referências sobre o perfil de saúde ocular de
população Quilombola no Brasil. Ele atuará na superação da chamada “danosa invisibilidade demográfica e epidemiológica” de
algumas populações isoladas, como é o caso dos quilombolas (5).
CONCLUSÃO
A escassez de estudos e dados sobre as condições de saúde ocular nas populações remanescentes de quilombos aponta a
relevância de pesquisas que realizem levantamentos de indicadores epidemiológicos para a implementação de políticas públicas que busquem o acesso equânime aos serviços de saúde e
melhoria das condições gerais de vida destes grupos. Portanto, a
presente pesquisa de prevalência das diversas ametropias e
afecções oculares no Quilombo São José da Serra – Valença –
RJ contribui para fornecer subsídios importantes à tomada de
decisões em saúde pública na referida população e em outras
similares, ressaltando a efetividade do exame especializado
oftalmológico nestas comunidades carentes. Demonstra, na prática, a possibilidade da assistência oftalmológica na Atenção Primária (ESF), como preconizado pela Política Nacional de Oftalmologia do Ministério da Saúde.
6.
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Sci. 2007;48(11):4974-9.
Autor correspondente:
Dr. Abelardo Couto Júnior
Av. N. Sra. de Copacabana, nº 1120, sala 901, Copacabana
CEP 22060-002 - Rio de Janeiro (RJ), Brazil - Tel: 2521-0645
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 400-5
ARTIGO ORIGINAL
406
Sistema de treinamento para melhora visual:
RevitalVision
Training system for visual improvement: RevitalVision
Juliana Almodin1, Flavia Almodin2, Edna Almodin3, Maria Helena Lopes Amigo4, Marlon Bruno Furoni5, Tadeu Cvintal6
RESUMO
Objetivo: Avaliação de pacientes submetidos a sessões sequenciais do RevitalVision (RV) e relatar seu benefício na melhora da
acuidade visual (AV). Métodos: Estudo transversal com uma amostra de 10 pacientes submetidos a sessões sequenciais do RV. A
terapia foi realizada em um ritmo de 3 sessões por semana durante um período de 2 a 3 meses, sendo concluída depois de 20 a 40
sessões. Os principais critérios de inclusão foram pós-cirurgia de catarata (sem complicações) com LIO multifocal e até +3,00 D,
astigmatismo < -1,00 D, ambliopia, glaucoma, pós-transplante de córnea, síndrome de Axenfeld Rieger, catarata congênita e póslasik. Resultados: A amostra de dez pacientes foi composta por 30% do sexo feminino, 70% masculino em uma média de 29 anos e
de 38,6 sessões por paciente. Houve significância estatística em relação à AV pré e pós as sessões sequenciais do RV (p = 0,0135),
assim como melhora da sensibilidade ao contraste. Conclusão: Observou-se melhora da AV e da sensibilidade ao contraste nos
pacientes submetidos após as sessões do RV.
Descritores: Acuidade visual; Córtex visual; Software
ABSTRACT
Objective: Evaluation of patients undergoing sequential sessions of RV and report its benefit in improving visual acuity (VA). Methods:
Cross sectional study with a sample of 10 patients who underwent sequential sessions of the RV. Patients were treated at a rate of 2-3
sessions per week for a period of 2 to 3 months and was completed after 20 to 40 sessions. The main inclusion criteria were post cataract
surgery (without complications) and multifocal IOL until +3.00 D, astigmatism <-1.00 D, amblyopia, glaucoma, post corneal transplant,
Axenfeld Rieger syndrome, congenital cataract and post lasik. Results: The sample of ten patients comprised 30% female, 70% male
with an average of 29 years and 38.6 sessions per patient. There was statistical significance in relation to pre and post AV sequential RV
sessions (p = 0.0135) and improved contrast sensitivity. Conclusion: An improvement of VA and contrast sensitivity in patients after the
RV sessions was observed.
Keywords: Visual acuity; Visual córtex; ‘Software’
1
Departamento de glaucoma da Provisão Hospital de Olhos, Maringá, (PR), Brasil;
Residente do Segundo Ano de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil;
3
Provisão Hospital de Olhos, Maringá (PR), Brasil;
4
Residente do terceiro ano de oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil;
5
Departamento de Enfermagem da Provisão Hospital de Olhos, Maringá (PR), Brasil;
6
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil.
2
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 17/1/2012 - Aceito para publicação em 16/4/2012
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 406-10
Sistema de treinamento para melhora visual: RevitalVision
INTRODUÇÃO
A
terapia RevitalVision (RV) é um treinamento do córtex
visual através de um software de computador. É uma
modalidade de tratamento não-invasivo, paciente-específica, designada a alcançar uma melhora da visão modificando
alguns processos primários do córtex visual. Os filtros de Gabor
são utilizados para estimular e ativar campos receptivos no córtex
visual a fim de melhorar a AV e a sensibilidade ao contraste,
facilitando as conexões neuronais no nível cortical (1). O controle preciso dos estímulos é fundamental para o início das modificações neuronais que são as bases da plasticidade cerebral (2). A
terapia RV foi originalmente desenvolvida em 1999 (1,3). A U.S.
Food and Drug Administration (FDA) monitorou um estudo
prospectivo cego e controlado com esta técnica e em agosto de
2001 consentiu sua aprovação (4). Esta tecnologia já tratou mais
de 3.000 pacientes na Europa, EUA e Ásia com pouca ou nenhuma regressão, trazendo resultados visuais satisfatórios aos
pacientes submetidos às sessões (4).
A plasticidade neural é definida como a capacidade do sistema nervoso de modificar sua estrutura e função em decorrência dos padrões de experiência (estímulos) (5,6). Um consenso na
literatura sobre a plasticidade cerebral é que a prática de tarefas motoras induz mudanças plásticas e dinâmicas no sistema
nervoso central (SNC) (7). A prática de atividade motora e a
aprendizagem de habilidades podem alterar sinapses ou reduzir
eventos moleculares na área perilesionada ou nas áreas mais
remotas do córtex (7,8). A capacidade que a prática de atividades
motoras possui para influenciar uma lesão cerebral é complexa
devido à dinâmica neurocelular e alterações metabólicas após
uma lesão, que acabam por interferir nos efeitos dessas atividades (9,10).
A função da sensibilidade ao contraste é uma excelente
representação da visão espacial do indivíduo. Vários estudos
mostram que essa sensibilidade está significantemente relacionada a habilidades relacionadas à qualidade de vida do paciente
como velocidade de leitura (11,12), capacidade de locomoção e
condução (13,14) e precisão de atividades no computador (15). A
sensibilidade ao contraste pode estar diminuída nos pacientes
com anormalidades oculares (11-15) e pós-cirurgia refrativa (16-21),
dificultando assim suas atividades diárias.
O objetivo do presente estudo consiste na avaliação de
pacientes submetidos a sessões sequenciais do RV e discutir seu
benefício na melhora da AV e na sensibilidade ao contraste.
407
concluída depois de 20 a 40 sessões. Antes de iniciar as 20 sessões de treinamento, o paciente realizou 2 sessões de avaliação
informatizada com o sistema básico RV para definir as deficiências neurais individuais para o programa de treinamento. Após
cada sessão de treinamento, o desempenho do paciente em cada
uma das tarefas de percepção visual foi gravado e enviado via
internet para os servidores RV (anexo 1).
Os critérios de inclusão da amostra foram os pacientes póscirurgia de catarata (sem complicações) com LIO multifocal e
até +3,00 D, astigmatismo < -1,00 D, pacientes que completaram
adequadamente o seguimento do RV, ambliopia, glaucoma, póstransplante de córnea, Síndrome de Axenfeld Rieger, catarata
congênita e pós-Lasik. Os critérios de exclusão foram olhos secos, visão inferior a LogMAR 1,3 , opacidade da cápsula posterior, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada
à idade (DMRI).
Foram analisados a AV pré e pós as sessões do RV. As
análises foram feitas pelo software SPSS for Windows versão 15.0.
Foi aplicado o teste de Wilcoxon para amostras relacionadas na
avaliação da variação (pré x pós) da AV em LogMAR, adotado
o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p)
inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por (*). Para avaliação da sensibilidade ao contraste
foi utilizado o formulário descrito no anexo 2.
Anexo 1
Questionário de avaliação primária do paciente
MÉTODOS
Estudo transversal com amostra de dez pacientes (30%
sexo feminino, 70% masculino), média de idade 29 anos, submetidos a sessões sequenciais do RV no Provisão Hospital de Olhos,
Maringá (PR). Os pacientes foram submetidos a 20-40 sessões
(média de 38) de RV dependendo de sua patologia de base.
Durante a sessão o paciente foi posicionado em frente ao monitor
de um computador com mouse, em uma sala escura, para responder às tarefas. Como o programa é baseado na web, o treinamento foi projetado para ser conduzido em domicílio, porém em
nosso estudo as duas primeiras sessões foram realizadas em consultório pelo mesmo técnico para se ter a certeza do efeito do
aprendizado antes de iniciar as sessões em domicílio. A terapia
foi realizada em um ritmo de 3 sessões de treinamento por semana, acompanhados durante um período de 2 a 3 meses, sendo
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408
Almodin J, Almodin F, Almodin E, Amigo MHL, Furoni MB, Cvintal T
Anexo 2
Teste de Sensibilidade ao Contraste
Nome:
Indicação:
Óculos
Data
/ /
LC
Sem correção
AV
OD
OE
Lin
AV
AO
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
20/160
20/125
20/100
20/80
20/63
20/50
20/40
20/32
20/25
20/20
20/16
20/12,5
RVCSH
CKDZR
OVRHK
NRVKO
KSNDC
VHCRD
DSRKH
KRSND
SZVHO
HRCSN
ZCVNO
OKZHC
DRCHV
CKNRD
SHZDO
RODVC
KRHSD
COSZH
ZCVOR
CRDVH
DCVHS
KVSCR
OCNKD
DKCVZ
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
20/160
20/125
20/100
20/80
20/63
20/50
20/40
20/32
20/25
20/20
20/16
20/12,5
SCNZV
CSHDN
ONKCH
CVZHO
VCHON
RDCZK
HOSDR
RSOVH
NOKDR
ZHSOK
CDKVH
HKDC
4
➝
➝
➝
➝
3
5
6
7
8
9
A
B
C
D
E
➝
2
➝
➝
1
➝
Lin
➝
12
5
26
6
16
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 406-10
F
Sistema de treinamento para melhora visual: RevitalVision
409
RESULTADOS
Tabela 1
Sexo, idade e número de sessões
dos pacientes submetidos ao RV
Variáveis
n = 10
Sexo – n (%)
Feminino
Masculino
Idade (anos)
Média (dp)
Mediana
Mínimo – máximo
Número de sessões
Média (dp)
Mediana
Mínimo – máximo
3 (30,0%)
7 (70,0%)
29,4 (18,0)
25
9 – 55
38,6 (19,7)
35,5
20 – 80
Tabela 2
Diagnósticos, acuidade visual (LogMAR) pré e pós-sessões dos pacientes submetidos ao RV
Pacientes
Diagnóstico
123-
Transplante de Córnea e glaucoma
Síndrome Axenfeld Rieger
e Transplante de Córnea
Pós-Lasik
45678-
Ambliopia
Ambliopia
Ceratocone e Transplante de Córnea
Pós-Lasik
Olho de albino
910-
Ambliopia
Nistagmo + Pós-Lasik
AV pré LogMAR AV pós LogMAR AV pré – AV pós LogMAR
Média (dp)
Mediana
Mínimo / Máximo
DISCUSSÃO
Nesse estudo foi observada variação estatisticamente
significante entre as avaliações pré e pós-sessões do RV (p =
0,0135) (tabela 2), assim como melhora da sensibilidade ao contraste em todos os pacientes após três meses de terapia. Tais
resultados são semelhantes aos descritos pela literatura.
Fam and Lim relatam em Singapura um caso de paciente
de 45 anos pós-cirurgia de Lasik realizada há cinco anos, que
após 35 sessões do RV, num período de 10 a 12 meses, apresentou uma melhora na AV em OD pela tabela logMAR de 2.8
linhas e em OE 1.6 linha (22). Durrie et al. em estudo prospectivo
randomizado e multicêntrico, placebo controlado, compararam o
programa RV após Lasik (Neuro Lasik) em 98 olhos e observaram uma melhora de 0,8 linhas de Snellen na AV e de 79% na
OD: 1,3
OD: 1,0
OD: 1,3
OD: 0,4
0,0
0,6
OD: 0,2
OE: 0,0
OD: 0,6
OE: 1,3
OD: 0,2
OD: 1,0
OD: 0,9
OE: 0,9
OD: 1,3
OD: 0,5
OE: 0,4
0,74 (0,45)
0,9
0,0 / 1,3
OD: 0,0
OE: 0,0
OD: 0,4
OE: 1,2
OD: 0,0
OD: 0,3
OD: 0,7
OE: 0,7
OD: 1,2
OD: 0,3
OE: 0,6
0,55 (0,46)
0,4
0 / 1,3
0,2
0,0
0,2
0,1
0,2
0,7
0,2
0,2
0,1
0,2
-0,2
0,19 (0,24)
0,2
-0,2 / 0,7
sensibilidade ao contraste no grupo de tratamento (23). Em nosso
estudo os pacientes pós-Lasik e submetidos ao RV apresentaram AV pré-LogMAR 0,2 e AV pós-LogMAR 0,0 em OD(um
paciente), enquanto em outro paciente AV pré-LogMAR 1,0 e
AV pós-LogMAR 0,3 em OD. Um paciente com nistagmo e pósLasik apresentou AV pré-LogMAR 0,5 e pós-LogMAR 0,3. Assim como em ambos os estudos os nossos pacientes pós-Lasik
apresentaram uma melhora significativa da AV pós-sessões do
RV, além da melhora da sensibilidade ao contraste.
Polat U et al., em estudo prospectivo, compararam um grupo de 54 pacientes adultos amblíopes (estrabismo e
anisometropia) com um grupo placebo de 16 pacientes, ambos
submetidos de 2 a 4 sessões do programa RV por semana, em
um total de 45 +/- 15 sessões e observaram melhora da AV em
2.5 linhas logMar e uma melhora da sensibilidade ao contraste
no grupo submetido às sessões do RV (24).
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 406-10
410
Almodin J, Almodin F, Almodin E, Amigo MHL, Furoni MB, Cvintal T
Hou F et al. em um estudo compararam dois grupos de
pacientes adultos amblíopes (média 22 anos), submetidos ou
não ao RV. Os 9 pacientes submetidos ao RV por 10 dias consecutivos obtiveram uma melhora da AV de 44.5% e uma melhora
da sensibilidade ao contraste (11). Em nosso estudo, os pacientes
amblíopes também apresentaram melhora, sendo que dois pacientes uma melhora de 0,1 (AV pré-LogMAR 1,3 para AV
pós--LogMAR1,2) e outro de 0,2 (AV pré-LogMAR 0,6 para
AV pós-LogMAR 0,4 em OD), além da melhora da sensibilidade ao contraste.
Em nosso estudo, além de observarmos melhora da AV
após as sessões nos pacientes submetidos a Lasik e pacientes
amblíopes jovens, observamos também melhora significativa em
pacientes pós-transplante de córnea e Síndrome Axenfeld Rieger
e paciente albino. O paciente com a Síndrome Axenfeld Rieger
e submetido a transplante de córnea apresentou uma melhora
da AV de seis linhas em LogMAR (AV pré-LogMAR 1,0 e AV
pós- -LogMAR 0,4 em OD), enquanto um paciente com
ceratocone e pós-transplante de córnea obteve uma melhora de
duas linhas (AV pré-LogMAR 0,2 e AV pós-LogMAR 0,0 em
OD). O paciente albino apresentou AV em AO pré-LogMAR
0,9 para AV pós-LogMAR 0,7 AO. A literatura ainda não apresenta relato de estudos com o RevitalVision nessas últimas patologias citadas.
CONCLUSÃO
Foi observada uma melhora da AV e na sensibilidade ao
contraste pós-sessões sequenciais do RevitalVision nos pacientes submetidos ao estudo. O sistema de treinamento RV pode
ser uma alternativa eficaz na melhora da AV em pacientes com
ambliopia, glaucoma, pós-transplante de córnea, pós-Lasik,
Síndrome Axenfeld Rieger e ceratocone, que ao obter a melhora da sensibilidade ao contraste, promove melhor qualidade de
vida para esses pacientes. Precisamos de um estudo com maior
número de pacientes e um tempo controle pós-tratamento mais
longo para confirmar os achados. Ainda não sabemos se estes
pacientes manterão o mesmo perfil de resultado após um ano.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Polat U et al. Improving vision in adult ambliopya by perceptual learning. PNAS 2004; 101: 6692-6697.
Autor correspondente:
Juliana Almodin
Rua Xavier Curado, nº 351 – Apto. 131 – Ipiranga
CEP 04210-100 – São Paulo, (SP)
Provisão Hospital de Olhos – Maringá (PR) e
Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP)
E-mail: [email protected]
RELATO DE CASO411
Laceração canicular: a utilização
do bastão de Veirs modificado
Canalicular laceration: the stick utilization of Veirs modified
Silvia Helena Tavares Lorena¹, João Amaro Ferrari Silva²
RESUMO
Os autores descrevem a utilização do bastão de Veirs modificado como modelador intracanalicular, facilitando a sutura do
canalículo lacrimal e evitando a sua estenose. A técnica consiste na introdução do bastão de Veirs modificado no lúmen canalicular
pelo ponto lacrimal, em direção ao saco lacrimal. A seguir as terminações distal e proximal do canalículo lesado são identificadas e a
região lateral e medial da mucosa canalicular são suturadas boca a boca, com pontos separados de polivicryl 8.0, deixando bem
coaptadas as bordas da ferida, ao redor do bastão. A reconstrução da ferida é completada por planos.
O fio de mononylon 6.0 do bastão que se exterioriza pelo ponto lacrimal será fixado à pele da pálpebra em ângulo reto. O
bastão permanece por 4 a 6 semanas no lúmen canalicular.
Descritores: Aparelho lacrimal/cirurgia; Pálpebras/lesões; Técnicas de sutura; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors describe the stick utilization of Veirs modified as modelling intracanalicular facilitating canaliculo suture lachrymal
and avoiding its estenose. The technique consists in the stick introduction of Veirs modified in the lumen canalicular by the lacrimal point,
in direction to the lachrymal sack. To follow the distal terminations and near of canaliculo hurt are identified and the lateral and medial
region of the mucosa canalicular are sutured mouth to mouth, with points separated of polivicryl 8.0, letting well the wound edges,
around of the stick. The wound reconstruction is completed by plans.
Mononylon thread 6.0 of the stick that is externalized by the lachrymal point will be fastened to the eyelid skin in right angle. The
stick remains for 4 to 6 weeks in the canalicular lumen.
Keywords: Lacrimal apparatus/surgery; Eyelids/injuries; Suture techniques; Case reports
1
Pós-graduanda (doutorado) do setor de vias lacrimais da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil;
Chefe do setor de vias lacrimais da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
2
Trabalho realizado no Setor de Vias Lacrimais da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 20/10/2010 - Aceito para publicação em 26/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 411-4
412
Lorena SHT, Silva JAF
INTRODUÇÃO
A
laceração canalicular ocorre como resultado de trauma devido vários contextos, incluindo traumas domésticos, automobilísticos, desportivos e mordidas de cachorro (1). Perante laceração canalicular, devemos realizar um exame ocular completo, incluindo exames como radiografia de órbita quando existe suspeita de fratura orbital ou corpos estranhos
e também a tomografia computadorizada cerebral quando há
perda da consciência.Todos os pacientes devem ser avaliados
quanto à necessidade da profilaxia para o tétano e em casos de
mordida de cachorro estar atento na profilaxia da raiva e nas
feridas contaminadas o uso de antibióticos sistêmicos (2) .
A prevenção da epífora pós-traumática é realizada mediante um correto diagnóstico e tratamento (3,4).
É importante o reparo dos canalículos quando lesados, uma
vez que estudos com cintilografia demonstraram que a drenagem das lágrimas é feita pelos canalículos superior e inferior em
proporções semelhantes (5).
As lacerações canaliculares devem ser operadas no prazo
de 12 a 48 horas a fim de evitar edema tissular, facilitando o
manuseio cirúrgico (6,7).
A cirurgia de reparação das lacerações canaliculares é
realizada sob anestesia geral, uma vez que a anestesia local
distorcerá a anatomia canalicular dificultando a sua identificação. Utiliza o microscópio cirúrgico ou uma lupa, sendo indispensável a colocação de um modelador no lúmen do
canalículo lacerado através do ponto lacrimal. Os modeladores
podem ser de aço inoxidável ou de silicone (6). O silicone é o
modelador mais utilizado na entubação canalicular através
de técnicas que utilizam a sonda de Crawford, Worst e também o uso do Pig-tail (3).
Existem controvérsias quanto à técnica cirúrgica ideal (3).
Conforme a literatura, há resultados satisfatórios sem entubação,
utilizando sutura do canalículo com monofilamento (7). Na literatura nacional atual foi descrito o uso do arame de Johnson, utilizando uma agulha de injeção 30mm x 7; representa uma técnica
artesanal de confecção, o qual previne a estenose pós-laceração
canalicular. As vantagens desta técnica é que apresenta uma
boa fixação, maior disponibilidade e baixo custo (8). Outros autores descrevem ao uso do cateter de teflon como modelador
intracanalicular. Utiliza-se o cateter de teflon (número 22 ou
24) no lúmen canalicular, facilitando a sutura do canalículo. Dos
11 casos de laceração canalicular operados com esta técnica,
houve êxito em 8 casos, correspondendo a 72 %. Não ocorreram
complicações intraoperatória ou pós-operatória (9).
Com o objetivo de facilitar a sutura canalicular é apresentada
uma nova técnica, na qual se utiliza o bastão de Veirs modificado.
Figura 2: Dilatação do ponto lacrimal
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 411-4
Figura 1: O bastão de Veirs modificado
MÉTODOS
A metodologia empregada utilizou o bastão de Veirs (*)
modificado (figura 1) que é confeccionado artesanalmente a partir de uma agulha 30mm x 7 (22 G), conforme os passos abaixo.
1- Inicia-se a manufatura separando a porção metálica da
sintética, utilizando uma pinça de Kelly e polindo as extremidades da agulha.
2- A agulha se transforma num bastonete de 11 a 13 mm
(bastão de Veirs modificado).
3- A seguir é introduzido um fio mononylon 6.0 agulhado,
em uma das extremidades da agulha, o qual é fixado com cola de
cianoacrilato.
Técnica Cirúrgica
Utiliza-se anestesia geral, podendo empregar microscópio
cirúrgico ou lupa a fim de identificar os cotos proximal e distal
do canalículo lacerado.
A partir do momento em que os cotos são identificados,
dilata-se o ponto lacrimal (figura 1) e introduz-se o bastão de
Veirs modificado no lúmen canalicular (figura 2).
A seguir a região superior, lateral e medial da mucosa
canalicular são suturadas boca a boca, realizando sutura separada com o fio de poliglactina trançada Vicryl® (8-0), deixando bem
coaptadas as bordas da ferida, ao redor do bastão. A reconstrução da ferida é completada por planos: na conjuntiva tarsal realiza-se sutura contínua com o fio de poliglactina trançada Vicryl®
Figura 3: Entubação do canalículo lacerado
com bastão de Veirs modificado
Figura 4: Sutura da mucosa canalicular
Laceração canicular: a utilização do bastão de Veirs modificado
Figura 5: Inspeção ocular
(6-0), no músculo realiza-se sutura separada com o fio de
poliglactina trançada Vicryl® (6-0), na pele faz-se sutura separada com nylon monofilamento preto 6-0 (mononylon®).
O fio de mononylon 6.0 do bastão que se exterioriza pelo
ponto lacrimal será fixado à pele da pálpebra realizando sutura
envolvendo-o com o fio de poliglactina trançada Vicryl® (80).O bastão permanece por 4 a 6 semanas no lúmen canalicular.
Sumariamente os passos da cirurgia foram:
1º - Dilatação do ponto lacrimal do canalículo lacerado,
logo após da identificação dos cotos proximal e distal (figura 2)
2º - Introdução do bastão de Veirs modificado no canalículo
lacerado (figura 3)
3º - As regiões superior, lateral e medial da mucosa
canalicular são suturadas boca a boca, com pontos separados
utilizando fio de poliglactina trançada Vicryl® (8-0) deixando
bem coaptadas as bordas da ferida, ao redor do bastão (figura
4). As vantagens do uso do bastão de Veirs modificado são pelo
fato de: ser monocanalicular, evitar sondagem da via lacrimal
baixa, ter curva de aprendizado baixa, abreviar o tempo cirúrgico, ter ampla disponibilidade e baixo custo.
Relato de caso
JCS, 4 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de
São Paulo apresentou queixa de lacrimejamento em olho direito
após ser mordida pelo cachorro, há 1 dia. História pregressa: Iniciou quadro de lacrimejamento após ser mordida pelo cão, quando então procurou o pronto-socorro do Hospital São Paulo, onde
foi internada e prescrito Cefalexina 25 mg/Kg 6/6 h e realizada
a profilaxia da raiva e tétano. Ao exame oftalmológico apresentava visão igual a 1,0 em ambos os olhos, ausência de proptose
ocular, movimento extra-ocular preservado, hiperemia e edema
em canto medial da pálpebra inferior do olho direito com
laceração do canalículo (figura 5), teste de Milder: OD:+++.
A criança foi submetida à cirurgia de laceração do canalículo
inferior da pálpebra do olho direito, após 24 horas do trauma
palpebral por mordida de cachorro, utilizando a técnica da
entubação canalicular com bastão de Veirs modificado (figura 6).
Não ocorreu nenhuma complicação intraoperatória ou pósoperatória. O bastão de Veirs modificado permaneceu no canalículo
por 1 semana. A média de seguimento pós-operatório foi de 2
meses. Durante este período foi observado patência do canalículo
operado, conforme observação clínica e o teste de Jones Primário.
O 12º pós-operatório foi fotografado realizando o teste de
Milder (figura 7).
413
Figura 6: Introdução do Bastão de Veirs Modificado no canalículo
Figura 7: Inspeção do 12º pós-operatório, durante a realização do
teste de Milder
DISCUSSÃO
Com o passar do tempo, houve uma evolução nos tipos de
materiais utilizados para a entubação canalicular, desde a primeira cirurgia de laceração canalicular descrita em 1913 (6).
A sonda de Worst é utilizada somente para reparação
monocanalicular, sendo contraindicada em lesão do canalículo comum e de saco lacrimal e nem sempre há disponibilidade nas unidades de emergência. A complicação desta sonda para cirurgiões
inexperientes é o dano canalicular com a formação de falsa via (3,6,10,11).
As sondas de Remky são antiestéticas e a complicação de
seu uso é o risco de lesões do ponto lacrimal (6).
A sonda de Crawford pode não ser tolerada pelas crianças, uma vez que, o silicone como material modelador deve ficar
o tempo suficiente para cicatrizar o canalículo e evitar estenose
do mesmo, não havendo consenso quanto ao tempo de permanência deste modelador. As possíveis complicações do silicone
são formação de granuloma piogênico, inflamação e infecção do
canalículo, migração, irritação nasal, abrasão corneana e extrusão
do silicone no caso de entubação bicanalicular (6,11). O principal
empecilho para o uso da sonda de Crawford é a sua disponibiliRev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 411-4
414
Lorena SHT, Silva JAF
dade e custo elevado.
Devido às complicações dos métodos acima mencionados,
acredita-se que a técnica de reparação canalicular utilizando o
bastão de Veirs modificado, além de abreviar o ato cirúrgico é
de baixo custo e de ampla disponibilidade (*).
O bastão de Veirs modificado é um modelador metálico
canalicular representado por uma agulha que se transforma num
bastonete de 11 a 13 mm e sua porção metálica é separada da
sintética, utilizando uma pinça de Kelly e as extremidades da
agulha são polidas (*). A seguir é introduzido um fio mononylon
6.0 agulhado, em uma das extremidades da agulha, o qual é fixado com cola de cianoacrilato (*).
Esta técnica é indicada em lacerações canaliculares regulares, oblíquas e transversais. A desvantagem é que pode
haver ruptura do fio, com seqüestro do modelador no
canalículo, necessitando de nova cirurgia para a sua retirada. Não ocorreram complicações intraoperatória ou pós-operatória. No presente trabalho, foi utilizada esta técnica em
um paciente, com seguimento pós-operatório de 1 ano, comprovando excelente resultado cirúrgico, através da patência
do canalículo operado.
Na literatura nacional foi descrito o uso do arame de
Johnson, utilizando uma agulha de injeção 30mm x 7, uma técnica artesanal de confecção, o qual previne a estenose póslaceração canalicular. As vantagens desta técnica é que apresenta uma boa fixação, maior disponibilidade e baixo custo. Todos os pacientes que foram operados com esta técnica tiveram
excelentes resultados (8).
Outros autores descrevem ao uso do cateter de teflon como
modelador intracanalicular. Utiliza-se o cateter de teflon (número 22 ou 24) no lúmen canalicular facilitando a sutura do canalículo.
Dos 11 casos de laceração canalicular operados com esta técnica,
com seguimento pós-operatório em média de 6 meses, houve êxito em 8 casos, correspondendo a 72%, havendo patência do
canalículo operado conforme observação clínica e pelo teste de
( )
Jones. Não ocorreram complicações intra ou pós-operatória (9).
Em suma, será necessário a realização de um número maior de cirurgias pela técnica do bastão de Veirs (*) modificado
para se ter a real proporção dos resultados.
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Japanese.
* O bastão de Veirs modificado, “palestra proferida por dr. Zeniro SanMartin no XXXIII Simasp - Unifesp em 5 de março de 2010.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 411-4
RELATO DE CASO415
Técnica de refixação escleral via pars plana
de háptica luxada para o vítreo em paciente
com transplante de córnea
Scleral re-fixation technique with pars plana approach for luxated
haptica into the vitreous cavity in patient with keratoplasty
Grazielle Fialho de Souza1, Ediberto de Magalhães2, Ricardo Mitsuo Sato3, Paulo Falabella4
RESUMO
O objetivo deste relato de caso é descrever uma nova técnica de refixação escleral, unilateral, de uma háptica cuja sutura escleral
prévia rompeu-se, levando ao deslocamento da lente intraocular para o vítreo. Trata-se de um olho submetido anteriormente a dois
transplantes de córnea, em que se buscou minimizar a manipulação intraocular e o trauma cirúrgico. Esta técnica consiste em realizar
o procedimento em olho fechado, utilizando a mesma lente de fixação, sem a necessidade de externalizar as hápticas ou do uso de
instrumentos cirúrgicos especiais. A perda de células endoteliais após o procedimento foi similar à observada após a facoemulsificação
em pacientes com ceratoplastia penetrante. A técnica mostrou-se simples, segura, e, portanto, reprodutível, além de ser menos
invasiva do que os métodos já descritos, permitindo a reabilitação visual precoce do paciente.
Descritores: Subluxação do cristalino; Técnicas de sutura; Perda de célula endoteliais da córnea; Transplante de córnea; Relatos
de casos
ABSTRACT
The purpose of this case report is to describe a new technique to re-establish a scleral fixation of one luxated haptic, which previous suture
ruptured, causing the fall of the intraocular lens into the vitreous cavity. Considering that the patient underwent two penetrant keratoplasty
surgeries, there was a major concern to cause minimal intraocular manipulation and less surgical trauma. This technique consists in a
closed eye procedure using the fixation lens, without exposing the haptics or using special surgical instruments. The endothelial cell loss
after the surgery was similar to that observed after phacoemulsification in eyes with penetrating keratoplasty. The technique proved to be
simple, safe, and therefore reproducible, less invasive than the previously published methods and promoted the patient’s early visual
rehabilitation.
Keywords: Lens Subluxation; Suture technique; Corneal endothelial cell loss; Corneal transplantation; Case reports
1
Médico residente do terceiro ano de oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil;
Médico oftalmologista assistente do setor de retina e vítreo do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil;
3
Médico oftalmologista assistente do setor de retina e vítreo do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP), Brasil;
4
Médico oftalmologista fellowship do segundo ano do setor de retina e vítreo do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, São Paulo (SP),
Brasil.
Os autores afirmam não haver qualquer conflito de interesse envolvido na pesquisa. Este projeto está isento de quaisquer fins econômicos
2
Trabalho realizado no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal- São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesses
Recebido para publicação em 23/5/2011 - Aceito para publicação em 15/9/2011
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 415-8
416
Souza GF, Magalhães E, Sato RM, Falabella P
INTRODUÇÃO
A
fixação escleral de lente intraocular (LIO) de câmara
posterior é uma indicação comum para os casos em que
não há apoio na cápsula posterior ou no sulco ciliar para
o implante da LIO pós-facectomia. Em alguns casos, a LIO fixada pode sofrer inclinação e descentralização em razão do deslocamento de uma háptica por erosão da sutura ou diálise (1,2). A
luxação da LIO normalmente requer intervenção cirúrgica devido às possíveis complicações secundárias ao seu deslocamento, tais como rasgaduras retinianas, descolamento regmatogênico
de retina e hemorragia vítrea (3,4).
A incidência de LIOs deslocadas após facoemulsificação
(FACO) que necessitam de reintervenção cirúrgica é de cerca
de 1% (3). Kim et al. realizaram um estudo retrospectivo de 277
pacientes que foram submetidos à intervenção cirúrgica devido
ao deslocamento da LIO pós-facectomia. Observou-se que em
38% dos casos o reposicionamento foi realizado sem a necessidade de fixação, em 39% dos olhos a LIO foi reposicionada com
fixação escleral, em 17% a LIO foi trocada, já o explante da
LIO levando à afacia foi realizado em 2% dos casos, e outras
técnicas foram utilizadas em 4% (4).
O explante da LIO envolve o risco de prolapso vítreo, trauma retiniano, colapso de estruturas oculares, hemorragia
intraocular, edema macular cistóide, além da perda de células
endoteliais da córnea. A possibilidade de reposicionamento da
LIO utilizando-se uma técnica em olho fechado é uma boa alternativa, devido à redução do risco de complicações secundárias à
manipulação intraocular (4-6).
O objetivo deste relato de caso é descrever uma nova técnica de refixação escleral via pars plana, cuja sutura escleral
prévia de uma das hápticas rompeu-se, levando ao deslocamento da LIO para o vítreo. Trata-se de um olho submetido anteriormente a dois transplantes de córnea, em que se buscou minimizar
a manipulação intraocular e o trauma cirúrgico, sem a necessidade de utilização de instrumentos cirúrgicos especiais.
Descrição do caso
Paciente IOC, sexo masculino, 17 anos, estudante, natural
e residente em São Paulo, portador de ceratocone. Foi submetido ao transplante penetrante de córnea em olho direito (OD) e
após 4 anos à FACO com implante de LIO em OD por catarata
subcapsular posterior.
Observou-se descentração da LIO 10 dias após a cirurgia,
apesar de não haver descrição de complicação intraoperatória
na FACO. Realizado novo procedimento para reposicionamento
da LIO. Contudo, em razão da instabilidade da LIO durante a
cirurgia e da observação de perda vítrea, decidiu-se por explantar
a LIO.
Evoluiu com descompensação do transplante e por esse
motivo foi submetido ao segundo transplante penetrante combinado com fixação escleral da LIO às 6 e 12 horas.
Apresentou queixa de baixa acuidade visual 20 dias após
o procedimento. Ao exame, a háptica superior da LIO encontrava-se luxada para a cavidade vítrea com o fio de fixação (prolene
10.0) roto e preso à háptica. A acuidade visual corrigida (AV/
CC) era 20/50 e a conduta inicial foi expectante, contudo, houve
progressão do deslocamento da LIO, optando-se pela intervenção cirúrgica após 10 meses de segmento. A microscopia especular mostrava contagem de 1760 células/mm3.
Com o objetivo principal de proteger o endotélio da córnea
transplantada, uma nova abordagem foi desenvolvida para refixar a háptica deslocada, minimizando a manipulação intraocular.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 415-8
Figura 1: A. Captura e exteriorização do fio prolene 10.0; B e C.
Confecção do laço; D. Captura da háptica livre com a laçada; E.
Formação do nó na porção interna da háptica; F. Lise da extremidade
inferior do fio prolene com vitreótomo
Realizou-se então a técnica Magalhães de fixação via pars plana, descrita a seguir, que consiste em realizar o procedimento
com o olho fechado, utilizando-se a mesma LIO de fixação já
presente no olho.
No 7º mês após o procedimento, a LIO estava centralizada, a córnea apresentava-se clara, com AV/CC 20/20 e
microscopia especular da córnea com contagem de 1452 céls/
mm 3, correspondendo a uma perda de 17,5% de células
endoteliais.
Descrição da técnica
1. Esclerotomia temporal inferior a 3.5mm do limbo com
introdução e fixação da infusão com fio vicryl®7-0;
2. Confecção do flap escleral às 12 h;
3. Duas esclerotomias superiores a 3.5 mm do limbo,
posicionadas às 2h e 10h;
4. Vitrectomia posterior via pars plana (sistema 20 Gauge),
com liberação total do gel vítreo da háptica luxada e do corpo
da LIO;
5. Infusão de perfluorocarbono no polo posterior com o
objetivo de proteger a retina de um eventual toque, caso ocorra
uma luxação total da LIO;
6. Passagem da agulha do fio prolene 10.0 a 1mm do limbo
(12h) sob o flap escleral alcançando a extremidade oposta (6h),
com exteriorização na periferia da córnea receptora;
7. Captura e exteriorização do fio prolene através da
esclerotomia superior com auxílio de micropinça vítreorretiniana
(figura 1A);
8. Confecção do laço com três voltas sobre o fio
exteriorizado (figuras 1B e1C);
9. Reintrodução do fio, utilizando a micropinça para envolver o laço na háptica, em sua porção interna ao orifício (figura 1D);
10. Tração das duas extremidades do fio prolene (12 e 6 h)
simultaneamente, observando a formação do nó na háptica (figura 1E);
11. Sutura da extremidade superior do fio no leito escleral
superior;
Técnica de refixação escleral via pars plana de háptica luxada para o vítreo em paciente com transplante de córnea
12. Lise da extremidade inferior do fio prolene na cavidade vítrea com o vitreótomo (figura 1F) e retirada do mesmo através da córnea.
13. Remoção do perfluorocarbono utilizando a cânula de
backflush com ponta de silicone.
14. Sutura do flapescleral, das esclerotomias e conjuntiva.
DISCUSSÃO
As opções para o manejo do deslocamento de LIO’s de
câmara posterior incluem explante e troca da LIO; exteriorização
das hápticas e fixação no sulco ciliar ou na pars-plana (1,5,7-10). A
fixação no sulco ciliar está associada ao risco de hemorragia
intraocular, descolamento de retina pós-operatório (11) e
miopização pós-operatória (12). Alguns estudos sugerem que a
fixação na pars plana poderia reduzir a incidência dessas complicações (13), contudo, não está claro qual das duas técnicas é
mais estável para a LIO a longo prazo.
Diversos estudos têm descrito técnicas de fixação transescleral em olho fechado para a correção do deslocamento da
LIO (1,5-9,14-18). Entretanto, muitos desses métodos são tecnicamente complexos, exigem instrumentos especiais e podem até
aumentar o risco de complicações (1).
Insler, Manie Peyman (14), bem como Kokame, Yamamoto
e Mandel (15) e Nikeghbali e Falavarjani (16), descreveram técnicas de fixação em olho fechado que envolvem a externalização
das hápticas, o primeiro através da pars plana e os dois últimos
por incisões tipo clear cornea. A maioria dos autores descreve a
fixação na parede escleral (8,9) ou no sulco ciliar (18).
Little et al. desenvolveram um instrumento para a confecção do laço com fio prolene 9.0 adaptado especificamente com o
objetivo de realizar a fixação transescleral em olho fechado de
LIOs deslocadas posteriormente (17).
A técnica descrita por Han, Wang e Hui consiste na colocação de um laço duplo com fio de prolene em torno da háptica
deslocada para a estabilização LIO. Com a ajuda de um gancho,
esse nó pode ser colocado em um local apropriado na háptica.
Duas incisões do tipo clear cornea são necessárias para permitir
a manipulação da LIO e da agulha, e um flap escleral triangular
é criado a 1mm posterior ao limbo para a fixação (1).
Nakashizuka et al. descreveram uma técnica para fixação
na pars plana em 3 pacientes. As esclerotomias foram confeccionadas a 3mm do limbo utilizando-se sítios diferentes para a
vitrectomia e para a fixação. Realizou-se um laço (cow-hitchknot)
com prolene 10-0 para a fixação da sutura. Uma pinça vítreorretiniana foi utilizada para prender o fio na háptica da LIO.
O circuito foi então puxado para a esclerotomia. O mesmo procedimento foi utilizado para a outra háptica, e ambos os fios foram fixados sob os retalhos esclerais (5).
Na maioria dos casos de luxação da LIO, o vítreo está
presente na câmara anterior e envolvendo a háptica.
Vitrectomia anterior pode ser realizada através da incisão
corneana para remover o prolapso vítreo ou via pars plana
(1,3,5,8)
. Nos procedimentos que requerem manipulação delicada
perto da retina, o perfluorocarbono pode ser utilizado para criar um espaço entre a retina e a lente intraocular, reduzindo o
risco de toque retiniano (5).
A perda de células endoteliais da córnea após a fixação
de LIO varia na literatura entre 7,84% e 11,7% (19,20), contudo
não há estudos avaliando a perda endotelial em córneas transplantadas. Sabe-se que na ausência de outros fatores que acelerem a perda endotelial, como por exemplo uma intervenção
cirúrgica, a perda celular esperada do enxerto varia entre 3,5
417
e 7% ao ano nos dois primeiros anos. Do terceiro ao quinto ano,
a perda é de 7,8% ao ano, e de 5 a 10 anos, cerca de 4,2% ao
ano (21,22). Kim e Kim (23) avaliaram a contagem de células
endoteliais após FACO com implante de LIO em 49 pacientes
com ceratoplastia penetrante prévia (50 olhos) (grupo PK-CAT)
e em 65 pacientes não submetidos ao transplante de córnea
(100 olhos) (grupo CAT) e observaram uma perda de células
endoteliais significativamente maior em pacientes transplantados. Após 1 mês da cirurgia de catarata a densidade de células endoteliais apresentou uma redução de 19,03% no grupo
PK-CAT e de 7,91% no grupo CAT, e após 24 meses observou-se perda de células endotelias de 58,10% e 14,98%, respectivamente. No caso descrito a contagem de células
endoteliais observadas à microscopia especular no pré-operatório foi de 1760 células/mm2 e no 7º mês após a cirurgia de
fixação da LIO foi de 1452 células/mm2, correspondendo a uma
perda de 17,5%.
Os autores Leão e Sousa compararam os resultados pósoperatórios da cirurgia tríplice e o transplante de córnea com
fixação transescleral secundária de LIO. No estudo descreveram um aumento da PIO em 50% dos casos em que o paciente já
havia sido submetido ao procedimento cirúrgico prévio com perda vítrea (24). Neste relato de caso, a alteracão pressórica não foi
observada ao longo do seguimento do nosso paciente.
Na técnica aqui descrita optou-se por não realizar o
explante da LIO, a externalização das hápticas ou qualquer intervenção através da câmara anterior, objetivando-se a mínima
manipulação intraocular para preservar a integridade da córnea
transplantada. O procedimento mostrou-se simples, seguro, e, portanto, reprodutível, e permitiu a reabilitação visual precoce do
paciente.
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Autor correspondente:
Grazielle Fialho de Souza
Rua Ribeiro do Amaral, nº 366 - Bairro Ipiranga
CEP 04268-000, São Paulo (SP), Brazil
Fax: (11) 2215-6007
Email: [email protected]
ARTIGO DE REVISÃO
419
Astigmatism treatment during
phacoemulsification: a review of current surgical
strategies and their rationale
Tratamento do astigmatismo por ocasião da facoemulsificação:
revisão e embasamento das estratégias cirúrgicas atuais
Giuliano de Oliveira Freitas1, Joel Edmur Boteon2, Mario José Carvalho3, Rogerio de Melo Costa Pinto4
ABSTRACT
Preexisting corneal astigmatism, present at the time of cataract surgery, is reviewed in detail throughout this article on its most important
aspects such as occurrence rates, clinical relevance and current treatment options. Special emphasis is given to the latter aspect. Each
method’s rationale, advantage and limitation ishigh lightened. Comparisons between treatment options, whenever possible, are also
provided.
Keywords: Astigmatism/surgery; Cataract/complications; Phacoemulsification/methods; Lens implantation, intraocular
RESUMO
O astigmatismo corneano pré-existente, por ocasião da cirurgia de catarata, é detalhadamente revisado neste artigo sob aspectos
tais como: ocorrência, relevância clínica com ênfase nas opções de tratamento atualmente disponíveis. Destacamos o embasamento
teórico de cada método, bem como vantagens e limitações foram destacadas. Comparações entre as opções terapêuticas, sempre
que possível, são apresentadas.
Descritores: Astigmatismo/cirurgia; Catarata/complicações; Facoemulsificação/métodos; Implantação de lentes intraoculares
1
ResearchFellow, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brazil; Staff of Cataract Surgery Department, Instituto de
Saúde Ocular, Uberlândia (MG), Brazil;
2
Ophthalmology Professor, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brazil.
3
Head of Cataract Surgery Department, Instituto de Saúde Ocular, Uberlândia (MG), Brazil;
4
Biostatistics Professor, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia (MG), Brazil.
The authors declare no conflicts of interest
Recebido para publicação em 27/2/2013 - Aceito para publicação em 6/10/2013
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 419-23
420
Freitas GO, Boteon JE, Carvalho MJ, Pinto RMC
INTRODUCTION
C
ataract surgery has evolved over the past few years with
new surgical techniques, devices and improvements in
the design of intraocular lenses, shifting from traditional
spheric-monofocal lenses to aspheric, toric, pseudoaccomodative,
accomodative or a combination of these features (1,2). It is, currently, among the most performed planned surgical procedures
worldwide, positively impacting over patients’ quality of life (3,4).
Astigmatism is a visually disabling refractive error affecting the general population, especially those with cataracts (2).With
increased patients’ expectations, the trend is not only to remove
the cataract, but also to address the problem of pre existing astigmatism at the time of phacoemulsification. In addition to being a
therapeutic procedure, cataract surgery is currently considered
as a surgical approach for refractive errors (5). The amount of
techniques available to correct astigmatism during
phacoemulsification suggests that the issue of astigmatism treatment by the time of phacoemulsification is currently under debate (6).
METHODS
PubMed and SciELO were searched on february 22nd 2013
using search words astigmatism and phacoemulsification. Retrieved references with no abstracts were not considered. This
initial search retrieved 896 abstracts in english, portuguese or
spanish, published from 1993 to 2013. Fifty-eight relevant references, concerning pre existing corneal astigmatism or surgically
induced astigmatism, were, thus, obtained and reviewed in detail.
RESULTS
Definition of astigmatism
In an optimal stigmatic (point-like) optical system, a point
in the object space is focused as a point image. The shape of the
blurred image, for out-of-focus point objects, is always a circle.
An astigmatic optical system is nonpoint-like. In a regular
astigmatic optical system an object point is focused as two mutually perpendicular line segments delimiting an intermediate interval, termed Sturm’s conoid. No point focus is formed, but the
blurred image attains different shapes and directions in Sturm’s
interval. The focal lines define the orthogonal principal meridians of the conoid. Differential magnification in the principal
meridians means that the focal line segments have different
lengths. Irregular astigmatism is the non-stigmatic and non-regular
astigmatic part of the refractive spectrum. In wave-front analysis, stigmatic and regular astigmatic powers – correctable by
spherocylinders– are termed lower-order aberrations. Irregular
astigmatic elements are called higher-order aberrations (7).
Prevalence of astigmatism
A significant number of patients having cataract surgery
have a degree of pre existing corneal astigmatism (8-11). Estimates
of the incidence of significant, naturally occurring astigmatism
vary widely from 7.5% to 75% (11-13). In a study comprising 4540
eyes in 2415 patients. Figure 1 is a histogram with frequency
distribution of corneal astigmatism values for the entire sample
showing that 13.2% of eyes did not present corneal astigmatism,
64.6% had corneal astigmatism between 0.25 and 1.25 D, and
22.2%had astigmatism of 1.50 D or higher (9).
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Figure 1: Histogram of the corneal astigmatism distribution in the
entire sample (4540 eyes) (9)
Classification of corneal astigmatism magnitudes
Corneal astigmatism power may be considered as mild up
to 1.00 D. Moderate, for magnitudes between 1.0 D and 2.00 D,
or highly astigmatic if equals to, or greater than the upper limit
of 2.00 D (14).
Astigmatism analysis
Meaningful analysis of astigmatic data is essential to understanding the results of refractive and cataract surgical procedures. Certain elements of astigmatic analysis are simple and
straightforward, but other aspects can be extraordinarily complex. Several investigators have developed elaborate methods
of further describing and characterizing astigmatic change. Such
methods may exhibit marked differences among each other (15):
Alpins and coworkers (16-19) use vector analysis to generate various indices to more fully describe astigmatic outcomes.
Many of these indices, such as difference vector, index of success and coefficient of adjustment, provide remarkably useful
and intuitive means of understanding the effects of the surgery.
Thibos and coworkers (20-21) take another approach to analyzing astigmatic data. This method separates refractive data into
3 power vectors: spherical equivalent and 2 Jackson crossed cylinders separated by 45 degrees. With these, they can demonstrate
analysis of the data with useful graphic depictions. Thibos also
calculates the blur strength, which is another index that can be
used to characterize the effect on vision of the spherical and
astigmatic components of the residual refractive errors.
Naeser and Hjortdal use polar analysis, as an alternative to
vectorial analisys, in which they characterize any astigmatic value
by 2 polar values that are separated by 45 degrees. In a subsequent work, Naeser and Hjortdal extended their methodology to
trivariate analysis, which provides a 3-dimensional depiction that
displays both polar values and the spherical equivalent (15).
Optical and physiological effects of ocular astigmatism
Optical effects of ocular astigmatism are blur and distortion (7). Astigmatism of as little as 0.75 D may leave a patient
symptomatic (12-13). Blur is the lack of point focus and altered
shape of the retinal image caused by the astigmatism. Distortion
is the altered shape of objects caused by unequal magnification
of the retinal image in the various meridians (7).
Treatment options
Perhaps the most challenging aspect of astigmatism surgery involves the determination of the quantity and exact loca-
Astigmatism treatment during phacoemulsification: a review of current surgical strategies and their rationale
tion of the cylinder that is to be corrected (12,22,23). Unfortunately,
preoperative measurements (keratometry, refraction, and corneal topography) do not always correlate. Lenticular astigmatism may account for some of this disparity, particularly in cases
where there is a wide variance between refraction and corneal
measurements; however, some discrepancies are likely caused
by the inherent shortcomings of traditional measurements of astigmatism. Standard keratometry, for example, measures only two
points in each meridian at a single optical zone of approximately
3mm. Corneal topography can be very helpful when refraction
and keratometry do not agree, and it is increasingly becoming
the overall guiding measurement on which the surgical plans are
based (12).
Posterior corneal astigmatism contribution to total corneal
astigmatism is gaining interest, in recent years, due to increasing
number of cases of unintended astigmatism under or
overcorrections (24-25).
a) Incisional approach
Incisional surgery creates gaping of the wound, addition of
tissue in the incision, and elongation of the radius of curvature
with subsequent flattening of the central cornea along the surgical meridian. Surgically induced astigmatism following tangential
and arcuate incisions is characterized by coupling, by which an
astigmatic change in one meridian is followed by a similar change
in the orthogonal meridian with no net change in spherical equivalent refraction. Tight sutures will flatten the tissue around the incision with an initial steepening of the central cornea. Sutures have
no long-time effect on astigmatism and an initial with-the-rule astigmatism is followed by against-the-rule decay after superior sutured cataract incisions. Surgically induced astigmatism after
incisional surgery is predominantly influenced by wound length
and placement, while patient age, preoperative astigmatism, and
intraocular pressure play minor roles. Ablational laser surgery does
not generate a coupling effect, and the spherical effect of ablation
for astigmatism must be taken into account (7).
A viable and relatively simple way to decrease astigmatism is to manipulate the cataract incision to impact favorably
pre existing astigmatism. This may be accomplished by first centering the incision on the steep corneal meridian (hence to be
termed “on axis” technique) and then by varying its size and
design, to affect a desired amount of wound flattening, and hence
a decrease in cylinder. Such an approach, however, presents logistical challenges including movement around the surgical table,
often producing awkward hand positions (12,26-28).
Opposite clear corneal incisions may also be used to address pre existing astigmatism (12,29). In this technique, a second
opposite penetrating clear corneal incision is placed over the steep
meridian 180 degrees away from the main incision. This approach
is technically simple and requires no additional instrumentation;
however, a second substantial penetrating incision is now present,
possibly increasing the risk of wound leak or even infection. In
addition, single-plane beveled incisions are known to be less effective, for a given arc length, at flattening the cornea as compared with traditional perpendicular relaxing incisions (12).
For the reasons mentioned above, both on axis and opposite clear corneal incisions techniques have largely been supplanted by the use of a consistent and astigmatically neutral
phacoincision, typically placed temporally, for stability, and then
adding supplemental limbal relaxing incisions (LRI) (12,30). Such
an approach has become the most popular way to manage astigmatism at the time of cataract surgery (12,31-39). The use of LRI
offer several advantages over astigmatic incisions placed within
the cornea, at smaller optical zones, including less chance of caus-
421
ing a shift in the resultant cylinder axis and a lesser tendency to
cause irregular corneal flattening with irregular astigmatism.
Technically, LRI are easier to perform and more forgiving than
shorter and more central corneal astigmatic incisions (12,31). Another important advantage gained by moving out to the limbus
involves the coupling ratio, which describes the amount of flattening that occurs in the incised meridian relative to the amount
of steepening that results 90 degrees away; paired LRIs (when
kept at or under 90 degrees of arc length) exhibit a very consistent 1:1 ratio, and elicit no change in spherical equivalent refraction, obviating the need to make any change in implant power.
Admittedly, these more peripheral incisions are less powerful,
but are still capable of correcting up to 3.50 D of astigmatism in
the cataract-aged population. One must keep in mind that the
goal is to reduce the patient’s cylinder, without overcorrecting
or shifting the resultant axis. Their stability may well be caused
by the proximity of well-vascularized limbal tissue. Nonetheless,
as with any surgical technique, potential complications exist, the
most likely to be encountered is the placement of incisions on
the wrong axis. When this occurs, it typically takes the form of a
90-degree error with positioning on the opposite, flat meridian.
This results in an increase and likely doubling of the patient’s
pre existing cylinder (12).
b) Non-incisional approach
A recent advance in cataract surgery was the introduction
of toric intraocular lenses (IOL) for the correction of pre existing
corneal astigmatism (40,46). The use of toric IOL have been reported
to be an effective method of reducing postoperative refractive
astigmatism and spectacle dependence following cataract surgery
(47)
. Rotational stability of toric IOL is an issue of major concern,
once proper alignment is critical for compensating corneal cylinder, resulting in good uncorrected vision. Each degree of rotation
causes an average loss of cylinder power of approximately 3%;
thus, when an IOL rotates 30 degrees there is no astigmatic correction, although there is a change of axis (44,46-55). Articles comparing the use of toric IOL to other astigmatism reducing techniques, such as opposed clear corneal incisions (56) or LRI (57), are
still scanty in number on literature. Slightly advantageous outcomes, favoring toric IOL have been reported (56,57), but debate on
which technique unequivocally offers better results is just at the
beginning. Toric IOL may also be employed in conjunction to such
techniques aiming further refractive improvements (38).
Correction of unintentional residual ametropia may be
achieved by excimer laser enhancement procedures. Such an approach exploits the advanced technology and exquisite accuracy
of the excimer lasers (12,58). Phacoemulsification wound healing,
along with a stable refractive error, must be confirmed prior to
enhancement procedures. Custom wavefront-guided ablations
are particularly well suited in the scenario of a pseudophakic
eye, because the dynamic lens component no longer exists. For a
few cataract surgeons, excimer laser enhancements have become
part of the routine preoperative discussion with patients (12).
CONCLUSION
Due to the prevalence of pre existing corneal astigmatism
among cataract patients and its effects on final visual acuity, it is
demanding for the cataract surgeon to address astigmatism, by
the time of phacoemulsifcation, effectively as possible. Although
several astigmatism reducing techniques exist, LRI and toric IOL
are the most often used methods. Both strategies show limitations, advantages and drawbacks inherent to their use.
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422
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Corresponding author:
Giuliano O. Freitas
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Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 419-23
424
Índice remissivo do volume 72
Autores
ED. PÁG.
ED. PÁG.
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de Oguchi ................................................................................................................ 3 188
Amorim, Sandro Pereira Vasconcelos ... et al. - Prevalência de ametropias
e oftalmopatias no quilombo São José da Serra - Valença - RJ ............... 6 400
Abe, Ricardo Yuji ... et al. - Corneal endothelial rejection after
penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up ................................................................... 1
Andrade, Newton Leitão de ... et al. - Fluência do laser e tempo de
parada cirúrgica, por perda de fixação, como fatores relacionados à
precisão refracional .............................................................................................. 2 112
42
Aciem, Tânia Medeiros ... et al. - Autonomia pessoal e social de pessoas
com deficiência visual após reabilitação ......................................................... 4 261
Alencar, Luciana Malta de ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
Alencar, Luciana Malta de ... et al. - Elaboração e validação do
questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ... 6 388
Almeida, Driellen Rodrigues de ... et al. - Desempenho escolar:
interferência da acuidade visual ........................................................................ 3 168
Almodin, Edna ... et al. - Efeitos de algumas drogas sobre a proliferação
de fibroblastos de pterígio primário in vitro ................................................. 2 108
Almodin, Edna ... et al. - Sistema de treinamento para melhora visual:
Revital Vision ......................................................................................................... 6 406
Almodin, Flavia ... et al. - Sistema de treinamento para melhora visual:
Revital Vision ......................................................................................................... 6 406
Almodin, Flavio ... et al. - Efeitos de algumas drogas sobre a proliferação
de fibroblastos de pterígio primário in vitro ................................................. 2 108
Almodin, Juliana ... et al. - Efeitos de algumas drogas sobre a
proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ........................ 2 108
Almodin, Juliana ... et al. - Sistema de treinamento para melhora visual:
Revital Vision ......................................................................................................... 6 406
Altemani, Albina Messias ... et al. - An unusual presentation of lacrimal
gland pleomorphic adenoma ............................................................................. 5 338
Aquino, Nathalia Mayumi Thomaz de ... et al. - Conhecimento em
cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da Universidade
Estadual de Londrina .......................................................................................... 3 172
Araf, Davi ... et al. - Lesão palpebral como manifestação primária do
lúpus eritematoso discóide .................................................................................. 1
38
Arán, Angélica ... et al. - Relação entre estilos de aprendizagem e
rendimento acadêmico dos estudantes do quinto ano de medicina/ ..... 3 181
Arantes, Rodrigo Rezende ... et al. - Estudo clínico e padrão de herança
em pacientes com retinose pigmentar ................................................................ 1
26
Araujo, Eduardo Henrique ... et al. - Fotocoagulação a laser em pacientes
portadores de descolamento de retina regmatogênico periférico .............. 4 253
Araujo, Eduardo Henrique ... et al. - Nitric oxide levels in the anterior
chamber of vitrectomized eyes with silicon oil ................................................ 5 326
Arieta, Carlos Eduardo Leite ... et al. - Corneal endothelial rejection after
penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up ..................................................................... 1 42
Ávila, Marcos Pereira de ... et al.- Asymptomatic ocular sarcoidosis/ ...... 2 116
Ávila, Marcos Pereira de ... et al. - Oclusão de ramo arterial retiniano
bilateral .................................................................................................................... 4 271
Balarin, Valdir ... et al .- Adult foveomacular vitelliform dystrophy/ ....... 3 197
Baldiotti, Jorge Luiz Silveira ... et al. - Lio pseudofácica suplementar
Sulcoflex® Toric sobre Lio Acrysof Toric ........................................................ 5 344
Balestrin, Illan George ... et al. - Indicações de ceratoplastia: estudo
retrospectivo em um Hospital Universitário ................................................. 5 316
Alves, Ermano de Melo ... et al. - PRK em olhos com topografia atípica
e pentacam normal ................................................................................................ 1
17
Alves, Luiz Filipe de Albuquerque ... et al. - Síndrome tóxica do segmento
anterior .................................................................................................................... 1
Barbosa, Ana Karina Pinto ... et al. - PRK em olhos com topografia
atípica e pentacam normal .................................................................................. 1
17
29
Barreira Júnior, Alan Kardec ... et al. - Hipertensão venosa episcleral
idiopática unilateral em mulher jovem ............................................................ 1
46
Alves, Milton Ruiz ... et al. - Correlações entre straylight, aberrometria,
opacidade e densitometria do cristalino em pacientes com catarata ...... 4 244
Alves, Milton Ruiz ... et al. - Elaboração e validação do questionário de
satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ............................... 6 388
Amadeu, Helaine Bertanha ... et al. - Efeitos de algumas drogas sobre
a proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ..................... 2 108
Amaral, Joana Mello ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Amaro, Miguel Hage ... et al. - Predominantly hemorrhagic choroidal
neovascular lesion from exsudative age-related macular degeneration
treated with intravitreal Ranibizumab therapy ............................................ 3 185
Ambrosio Jr., Renato ... et al. - Topoplastia de Cvintal assistida por
laser de femtossegundo ....................................................................................... 3 200
Barreto, Valéria Maria Prado ... et al. - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Barros, André Carvalho de ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or
triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
12
Barroso, Tábatta Graciolli Moreira ... et al. - Paralisia do VI nervo
(abducente) ............................................................................................................ 1
59
Bastos, Mônica Araújo ... et al. - Resultado biomecânico, topográfico e
anatômico pós-anel intraestromal em ceratocone avançado .................... 4 268
Bazzano, Félix Carlos Ocáriz ... et al. - Desempenho escolar: interferência
da acuidade visual ................................................................................................. 3 168
Bechara, Samir Jacob ... et al. - Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo
comparativo em olhos contralaterais .............................................................. 4 219
Ambrósio Jr., Renato ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
Belin, Michael W. ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug
imaging for assessing corneal biomechanical properties ........................... 2
Ambrósio Jr.,Renato ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug
imaging for assessing corneal biomechanical properties ........................... 2
99
Ambrósio Jr., Renato ... et al. - A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia ....................................................................................................................... 1
Bento, Ricardo Ferreira ... et al. - Cefaléia rinogênica: visão
otorrinolaringológica ........................................................................................... 3 157
Berezowsky, Michel ... et al. - Adult foveomacular vitelliform dystrophy .. 3 197
54
Bernardes, Rafael Ribeiro ... et al. - Desempenho escolar: interferência
da acuidade visual ................................................................................................ 3 168
Ambrósio Jr., Renato ... et al. - Cirurgia refrativa terapêutica: por que
diferenciar? ............................................................................................................. 2
85
Bezzon, Ana Karina Teixeira ... et al - Efeitos de algumas drogas sobre
a proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ..................... 2 108
Ambrósio Jr., Renato ... et al. - Correlações entre straylight,
aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes
com catarata ............................................................................................................ 4 244
Amigo, Maria Helena Lopes ... et al. - Sistema de treinamento para
melhora visual: Revital Vision ........................................................................... 6 406
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
99
Bianchi, Lívia Carla de Souza Nassar ... et al. - Oclusão de ramo arterial
retiniano bilateral .................................................................................................. 4 271
Biasi, Sílvio de ... et al. - Nitric oxide levels in the anterior chamber of
vitrectomized eyes with silicon oil .................................................................... 5 326
Bisol, Tiago ... et al. - Síndrome tóxica do segmento anterior .................. 1 29
425
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Blasbalg, Fabiana Tambasco ... et al. - Epi-LASIK e PRK: um ano de
estudo comparativo em olhos contralaterais ................................................ 4 219
Chaves, Mario Augusto Pereira Dias ... et al. - Análise dos fatores de
risco e epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo
glaucoma no ano de 2011, em João Pessoa – Paraíba ................................. 6 396
Bonamigo, Elcio Luiz ... et al. - Indicações de ceratoplastia: estudo
retrospectivo em um Hospital Universitário ................................................. 5 316
Borges, Kleber Sampaio Fragoso ... et al. - Resultado biomecânico,
topográfico e anatômico pós-anel intraestromal em ceratocone
avançado .................................................................................................................. 4 268
Colossi, Carina Graziottin ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia
tópica: série de casos ............................................................................................ 3 178
Colossi, Carina Graziottin ... et al. - Falha a longo prazo no tratamento
do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar ......................... 4 249
Boteon, Edmur ... et al .Astigmatism treatment during
phacoemulsification: a review of current surgical strategies and their
rationale ................................................................................................................... 6 424
Corpa, Jesse Haroldo de Nigro ... et al. - Ação do anestésico tópico
diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização
corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa ................... 4 237
Boteon, Joel Edmur ... et al. - Alpins and Thibos vectorial astigmatism
analyses - proposal of a linear regression model between methods ........... 5 307
Correia, Fernando Faria Correia... et al. - The best waveform score for
diagnosing keratoconus ...................................................................................... 6 361
Brandão, Simone Milani ... et al. - Análise da biocompatibilidade de cones
de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® ) em cavidade
eviscerada de coelho ............................................................................................. 1
Correia, Renato José Bett ... et al. - Lentes progressivas: análise da
potência do astigmatismo induzido .................................................................. 3 164
21
Brandt, Carlos Teixeira ... et al. - Efeito terapêutico do crosslinking
corneal na ceratite infecciosa ............................................................................. 6 366
Britto, Amanda Eliza Goulart de Souza ... et al. - Traumas oculares no
Serviço de Urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás .................. 6 383
Buscacio, Eduardo Scaldini ... et al. - Neuropatia óptica dominante
associada à hipoacusia e apresentação tardia ............................................... 5 335
Caballero, Juan Carlos Sánchez ... et al. - Refractive results of cataract
surgery using optical biometry and Haigis formula in eyes with refractive
keratotomy .............................................................................................................. 2 103
Cabral, Leonardo Almeida ... et al. - Traumas oculares no Serviço de
Urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás ....................................... 6 383
Cabral, Renata Tavares de Souza ... et al. - Kabuki Syndrome: a case
report with severe ocular abnormalities ........................................................ 5 341
Calafiori, Ícaro Guilherme Donadi Ferreira ... et al. - Prevalência de
ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ... 6 400
Costa, Ian Curi Bonotto de Oliveira ... et al - Paralisia do VI nervo
(abducente) ............................................................................................................ 1
59
Couto Jr., Abelardo Souza ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Crestana Francisco Penteado ... et al. - Epi-LASIK e PRK: um ano de
estudo comparativo em olhos contralaterais ................................................ 4 219
Cronemberger, Sebastião ... et al. - Efficacy of goniosynechialysis in
the treatment of chronic angle-closure glaucoma: a five-case report .... 1
50
Cunha Júnior, Armando da Silva ... et al. - Sistema de liberação
contendo ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca:
estudo preliminar .................................................................................................. 4 232
Cunha, Celso Marcelo ... et al. - Lentes progressivas: análise da potência
do astigmatismo induzido ................................................................................... 3 164
Curi,Renato Luiz Nahoum ... et al. - Paralisia do VI nervo (abducente) ... 1
59
Cvintal, Tadeu ... et al. - Sistema de treinamento para melhora visual:
Revital Vision ......................................................................................................... 6 406
Calixto, Nassim ... et al. - Efficacy of goniosynechialysis in the treatment
of chronic angle-closure glaucoma: a five-case report ................................ 1
50
Canedo, Ana Laura ... et al .- A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia ....................................................................................................................... 1
54
Damasceno, Nadyr Antonia ... et al. - Análise da capacidade de
acomodação em pacientes présbitas com baixo índice de massa corporal ... 5 294
Cardoso, Ioury Alcidia Guimarães ... et al.- Prevalência de ametropias
e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ .............. 6 400
Daoud, Yassine J.... et al. - Efficacy of three differents methods for side
port incision wound sealing ............................................................................... 6 379
Carvalho, Fernando ... et al. - Nitric oxide levels in the anterior chamber
of vitrectomized eyes with silicon oil ............................................................... 5 326
Dias, Janaína ... et al. - Corneal topographic changes after 20-gauge
pars plana vitrectomy associated with scleral buckling for the treatment
of rhegmatogenous retinal detachment .......................................................... 2
Carvalho, Keila Miriam Monteiro de ... et al. - E-learning as a
complement to presential teaching of blindness prevention: a
randomized clinical Trial ..................................................................................... 1
Damasceno, Eduardo de França ... et al. - Análise da capacidade de
acomodação em pacientes présbitas com baixo índice de massa corporal ... 5 294
95
34
Escarião, Ana Cecília de Souza Leão ... et al. - Efeito terapêutico do
crosslinking corneal na ceratite infecciosa ..................................................... 6 366
Carvalho, Keila Monteiro de ... et al. - An unusual presentation of
lacrimal gland pleomorphic adenoma ............................................................. 5 338
Escarião, Paulo ... et al. - Fotocoagulação a laser em pacientes portadores
de descolamento de retina regmatogênico periférico ................................ 4 253
Carvalho, Mario Jose ... et al. - Alpins and Thibos vectorial astigmatism
analyses - proposal of a linear regression model between methods ...... 5 307
Escarião, Paulo ... et al. - Nitric oxide levels in the anterior chamber of
vitrectomized eyes with silicon oil .................................................................... 5 326
Carvalho, Mario Jose ... et al. - Astigmatism treatment during
phacoemulsification: a review of current surgical strategies and their
rationale ................................................................................................................... 6 424
Eskenazi, Demian Temponi ... et al. - Síndrome tóxica do segmento
anterior .................................................................................................................... 1
Casella, Antonio Marcelo Barbante ... et al. - Conhecimento em cirurgia
refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de
Londrina .................................................................................................................. 3 172
29
Estacia, Paulo ... et al. - Avaliação do custo de colírios lubrificantes a
base exclusivamente de carboximetilcelulose no mercado brasileiro .... 5 331
Falabella, Paulo ... et al. - Técnica de refixaçãoescleral via pars plana de
háptica luxada para o vítreo em paciente com transplante de córnea ... 6 415
Castanho, Leticia Séra ... et al. - Transplante de glândulas salivares
labiais no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia ................ 6 373
Faria, Daniela Silveira de ... et al. - Efficacy of goniosynechialysis in the
treatment of chronic angle-closure glaucoma: a five-case report ............ 1
50
Castro, Célia ... et al. - Nitric oxide levels in the anterior chamber of
vitrectomized eyes with silicon oil .................................................................... 5 326
Faria, Fernando Correa ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug
imaging for assessing corneal biomechanical properties ........................... 2
99
Castro, Marcia Brazuna de ... et al. - Kabuki Syndrome: a case report
with severe ocular abnormalities ...................................................................... 5 341
Felix, Gabriela Alves de Lima ... et al. - Estudo descritivo de cirurgia de
pterígio primário com adesivo de fibrina ....................................................... 4 227
Castro, Rosane Silvestre ... et al. - Corneal endothelial rejection after
penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up ................................................................... 1
Félix, João Paulo Fernandes ... et al. - E-learning as a complement to
presential teaching of blindness prevention: a randomized clinical
trial ............................................................................................................................ 1
Fernandes, Bruno Franco ... et al.- Síndrome tóxica do segmento anterior .... 1
42
Castro, Rosane Silvestre de ... et al. - Antifúngicos em infecções oculares:
drogas e vias de administração ......................................................................... 2 132
Centurion, Virgilio ... et al. - Refractive results of cataract surgery using
optical biometry and Haigis formula in eyes with refractive keratotomy .. 2 103
34
29
Fernandez, Celso Lopez ... et al. - Uso da toxina botulínica para correção
de estrabismo ......................................................................................................... 5 321
Chaves, Cláudia Maria Osório ... et al. - Perfil refracional dos présbitas
na Amazônia brasileira ........................................................................................ 4 223
Ferraz, Daniel Araújo ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or
triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
Chaves, Cláudio do Carmo ... et al. - Perfil refracional dos présbitas na
Amazônia brasileira ............................................................................................. 4 223
Ferreira, Eliana Lucia ... et al. - Alterações eletrofisiológicas na doença
de Oguchi ................................................................................................................ 3 188
Chaves, Fernando Rodrigo Pedreira ... et al. - E-learning as a
complement to presential teaching of blindness prevention: a
randomized clinical trial ...................................................................................... 1
Fialho, Sílvia Ligório ... et al. - Sistema de liberação contendo
ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo
preliminar ................................................................................................................ 4 232
34
12
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
426
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Filho, Cláudio do Carmo Chaves ... et al .- Perfil refracional dos
présbitas na Amazônia brasileira ..................................................................... 4 223
Guerra, Ricardo Luz Leitão ... et al. - Dobras de coróide ......................... 5 348
Fonseca Junior, Luciano Espinheira ... et al. - Capsulorrexe em duplo
anel: estudo clínico patológico ........................................................................... 2 125
Fonseca, Fabricio Lopes da ... et al. - Tratamento de cistos conjuntivais
em cavidade anoftálmica com injeção intralesional de ácido
tricloroacético (ATA) a 25% ............................................................................... 3 191
Fontes, Bruno Machado ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
Fortes, Ana Carolina Freitas Morais ... et al. - Ação do anestésico tópico
diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização
corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa ....................... 4 237
Guimarães, Aline Silva ... et al. - Elaboração e validação do questionário
de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ......................... 6 388
Hanania, Fábio Richieri ... et al. - Correção de estrabismo em paciente
com síndrome de Saethre-Chotzen ..................................................................... 3 194
Hashimoto, Emerson ... et al. - Análise da biocompatibilidade de cones de
biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ®) em cavidade eviscerada
de coelho .................................................................................................................. 1
21
Hida, Wilson Takashi ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ........................................ 5 287
Hida, Wilson Takashi ... et al. - Elaboração e validação do questionário
de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ......................... 6 388
Frasson, Maria ... et al - Estudo clínico e padrão de herança em pacientes
com retinose pigmentar ......................................................................................... 1
26
Freire, Lívia Maria Dias ... et al. - Corneal endothelial rejection after
penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up ..................................................................... 1
Holler, Aaron Brock ... et al. - Predominantly hemorrhagic choroidal
neovascular lesion from exsudative age-related macular degeneration
treated with intravitreal Ranibizumab therapy .............................................. 3 185
42
Isaac, David Leonardo Cruvinel ... et al. - Asymptomatic ocular
sarcoidosis ............................................................................................................... 2 116
Freitas, Clovis Arcoverde de ... et al. - Asymptomatic ocular sarcoidosis ... 2 116
Freitas, Giuliano de Oliveira ... et al - Alpins and Thibos vectorial
astigmatism analyses - proposal of a linear regression model between
methods .................................................................................................................... 5 307
Isaac, David Leonardo Cruvinel ... et al. - Oclusão de ramo arterial
retiniano bilateral ................................................................................................. 4 271
Ishizaki, Alexandre Takayoshi ... et al. - Topoplastia de Cvintal assistida
por laser de femtossegundo ................................................................................. 3 200
Freitas, Giuliano de Oliveira ... et al. - Astigmatism treatment during
phacoemulsification: a review of current surgical strategies and their
rationale ................................................................................................................... 6 424
Iskorostenski, Natasha ... et al - Corneal topographic changes after 20gauge pars plana vitrectomy associated with scleral buckling for the
treatment of rhegmatogenous retinal detachment .......................................... 2
Freitas, Henrique Pedroso de ... et al. - Falha a longo prazo no tratamento
do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar .............................. 4 249
Iyeyasu, Josie Naomi ... et al. - An unusual presentation of lacrimal
gland pleomorphic adenoma ................................................................................ 5 338
Freitas, Luiz Guilherme Azevedo de ... et al. - Asymptomatic ocular
sarcoidosis ............................................................................................................... 2 116
Japiassú, Ricardo Miguel ... et al. - Kabuki Syndrome: a case report
w
i
t
h
severe ocular abnormalities ............................................................................... 5 341
Freitas, Luiz Guilherme Azevedo de ... et al. - Oclusão de ramo arterial
retiniano bilateral .................................................................................................. 4 271
Freitas, Marcelo Siqueira de ... et al. - Capsulorrexe em duplo anel:
estudo clínico patológico ..................................................................................... 2 125
95
Jesus, Eduardo Passos Fiel de ... et al - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Fulco, Enzo Augusto Medeiro ... et al. - Intravitreal ranibizumab as
adjuvant treatment for neovascular glaucoma ............................................. 2 119
Jorge, Priscilla de Almeida ... et al. - Efeito terapêutico do crosslinking
corneal na ceratite infecciosa ............................................................................. 6 366
Kac, Marcelo Jarczun ... et al. - Síndrome tóxica do segmento anterior ... 1 29
Fulco, Enzo Augusto Medeiros ... et al. - E-learning as a complement
to presential teaching of blindness prevention: a randomized clinical
trial ............................................................................................................................ 1
Kara-José Júnior, Newton ... et al. - Elaboração e validação do
questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ... 6 388
34
Fulgêncio, Gustavo de Oliveira ... et al. - Sistema de liberação contendo
ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo
preliminar ................................................................................................................ 4 232
Furoni, Marlon Bruno ... et al. - Sistema de treinamento para melhora
visual: Revital Vision ............................................................................................. 6 406
Gabriel, Luiz Alexandre Rassi ... et al. - Asymptomatic ocular sarcoidosis ... 2 116
Gabriel, Luiz Alexandre Rassi ... et al. - Oclusão de ramo arterial
retiniano bilateral .................................................................................................. 4 271
Galveia, José Nuno Vargas ... et al. - Asteroid hyalosis - Clinical review
of 58 cases .............................................................................................................. 5 312
Gameiro Filho, Aluisio Rosa ... et al. - Conhecimento em cirurgia
refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de
Londrina .................................................................................................................. 3 172
Giordano, Tatiana ... et al. - Transplante de glândulas salivares labiais
no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia ............................. 6 373
Gobetti, Thiago Capilla ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Gonçalves Filho, Paiva ... et al. - Tratamento cirúrgico da retinopatia
diabética ................................................................................................................... 3 204
Gonçalves, Michelle Rodrigues ... et al. - Análise dos fatores de risco e
epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma
em João Pessoa – Paraíba .................................................................................. 6 396
Kara-José, Newton ... et al. - Antifúngicos em infecções oculares: drogas
e vias de administração ........................................................................................ 2 132
Kara-Junior , Newton ... et al. - A democratização do conhecimento
médico e seus desafios ......................................................................................... 1
5
Kara-Junior, Newton ... et al. - A escolha adequada do tema de um
estudo científico para publicação ..................................................................... 2
83
Kara-Junior, Newton ... et al. - O valor da análise crítica da literatura
para a atualização médica continuada ............................................................. 3 155
Kara-Junior, Newton ... et al.- A política científica nacional e o desafio
para revistas, editores e pesquisadores .......................................................... 4 217
Kara-Junior, Newton ... et al. - A importância da diversidade de idéias
nas Comissões de Ética para análise de projetos de pesquisa ................ 5 285
Kara-Junior, Newton...et al. - A influência da ética, da moral e do bom
senso nas controvérsias da Medicina .............................................................. 6 359
Kara-Junior, Newton ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
Kashiwabuchi, Fabiana K. ... et al - Efficacy of three differents methods
for side port incision wound sealing ................................................................ 6 379
Kato, Juliana Mika ... et al. - Lesão palpebral como manifestação
primáriado lúpus eritematoso discóide .......................................................... 1
38
Khan, Yasin A. ... et al. - Efficacy of three differents methods for side
port incision wound sealing ............................................................................... 6 379
Gouvea, Katia Cocaro ... et al. - Tratamento cirúrgico da retinopatia
diabética ................................................................................................................... 3 204
Krug, Matthias ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging
for assessing corneal biomechanical properties ........................................... 2
99
Grandinetti, Alexandre Achille ... et al. - Corneal topographic changes
after 20-gauge pars plana vitrectomy associated with scleral buckling
for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment ........................ 2
Lavezzo, Marcelo Mendes ... et al. - Hipertensão venosa episcleral
idiopática unilateral em mulher jovem ............................................................ 1
46
95
Guedes, Marielle de Medeiros Rodrigues ... et al. - Análise dos fatores
de risco e epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo
glaucoma em João Pessoa – Paraíba ............................................................... 6 396
Guerra, Cezar Luz Leitão ... et al. - Dobras de coróide ............................ 5 348
Guerra, Frederico ... et al. - Topoplastia de Cvintal assistida por laser
de femtossegundo ................................................................................................. 3 200
Guerra, Ricardo Luz Leitão ... et al. - Bilateral choroidal
neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab
injection in a patient with angioid streaks ..................................................... 4 274
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
Leite, Edivania Pereira ... et al. - Estudo descritivo de cirurgia de pterígio
primário com adesivo de fibrina ....................................................................... 4 227
Leite, Elvislene Camelo Soares ... et al. - Efeito terapêutico do
crosslinking corneal na ceratite infecciosa ..................................................... 6 366
Lima, Francis Vinícius Fontes de ... et al. - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Lima, Patricia Picciarelli de ... et al. - Lesão palpebral como manifestação
primária do lúpus eritematoso discóide ......................................................... 1
38
Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - E-learning as a complement to
presential teaching of blindness prevention: a randomized clinical trial ..... 1
34
427
ED. PÁG.
Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Corneal endothelial rejection
after penetrating keratoplasty treated with intravenous and topic
corticosteroid. One year follow up ................................................................... 1
42
Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Intravitreal ranibizumab as
adjuvant treatment for neovascular glaucoma ............................................. 2 119
Lira, Rodrigo Pessoa Cavalcanti ... et al. - Adult foveomacular vitelliform
dystrophy ................................................................................................................. 3 197
Llerena Junior, Juan Clinton ... et al. - Kabuki Syndrome: a case report
with severe ocular abnormalities ....................................................................... 5 341
Lopes, Bernardo ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
Loredo, Artur Furst ... et al. - Efficacy of goniosynechialysis in the
treatment of chronic angle-closure glaucoma: a five-case report ............... 1
ED. PÁG.
Medeiros, Hilton Arcoverde Gonçalves de ... et al. - Lio pseudofácica
suplementar Sulcoflex® Toric sobre Lio Acrysof Toric ............................... 5 344
50
Lorena, Silvia Helena Tavares ... et al.- Laceração canalicular: a utlização
do bastão de Veirs modificado .......................................................................... 6 411
Lucena, Abrahão da Rocha ... et al. - Fluência do laser e tempo de
parada cirúrgica, por perda de fixação, como fatores relacionados à
precisão refracional .............................................................................................. 2 112
Medeiros, João Eugenio Gonçalves de ... et al. - Lio pseudofácica
suplementar Sulcoflex® Toric sobre Lio Acrysof Toric ............................... 5 344
Medina, Flavio Mac Cord ... et al. - Kabuki Syndrome: a case report
with severe ocular abnormalities ...................................................................... 5 341
Medrado, Marcelo de Oliveira ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Mendonça, Regina Halfeld Furtado de ... et al. - Alterações
eletrofisiológicas na doença de Oguchi ............................................................ 3 188
Mesquita Filho, Marcos ... et al. - Desempenho escolar: interferência da
acuidade visual ....................................................................................................... 3 168
Meuleman, Veridiana Valence Melo ... et al. - Correção de estrabismo
em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen .............................................. 3 194
Minguetti-Câmara, Vânia Cibele ... et al - Efeitos de algumas drogas
sobre a proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ............ 2 108
Mitre, Rosa Maria de Araujo ... et al. - Interfaces da relação entre o
médico e a dupla mãe-filho em um hospital público ....................................... 3 159
Lucena, Daniela Tavares ... et al. - Fluência do laser e tempo de parada
cirúrgica, por perda de fixação, como fatores relacionados à precisão
refracional ............................................................................................................... 2 112
Monte, Fernando Queiroz ... et al. - Reflexões sobre a ceratite fúngica
por meio dos achados de exames histopatológicos ......................................... 2 87
Moraes, Flávia Souza ... et al. - Neurofibromatose tipo I .............................. 2 128
Lucena, Descartes Rolim de ... et al. - Fluência do laser e tempo de parada
cirúrgica, por perda de fixação, como fatores relacionados à
precisão refracional .............................................................................................. 2 112
Moreira, Ana Tereza Ramos ... et al. - Corneal topographic changes
after 20-gauge pars plana vitrectomy associated with scleral buckling
for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment ........................ 2
Lucena, Isabela Rocha ... et al. - Fluência do laser e tempo de parada
cirúrgica, por perda de fixação, como fatores relacionados à precisão
refracional ............................................................................................................... 2 112
Moreira, Hamilton ... et al. - Transplante de glândulas salivares labiais
no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia ............................. 6 373
Luchsinger, Paulo... et al. - Fotocoagulação a laser em pacientes
portadores de descolamento de retina regmatogênico periférico .......... 4 253
Luz, Allan ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
95
Moreira, Luciane ... et al. - Corneal topographic changes after 20-gauge
pars plana vitrectomy associated with scleral buckling for the treatment
of rhegmatogenous retinal detachment .......................................................... 2
95
Morita, Celso ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone
acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for vitreous
haemorrhage in diabetics .................................................................................... 1
12
Luz, Allan ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging for
assessing corneal biomechanical properties .................................................. 2
99
Machado, Katherine Sales ... et al. - PRK em olhos com topografia
atípica e pentacam normal .................................................................................. 1
Motta, Antonio Francisco Pimenta ... et al. - Desempenho visual dos
pacientes pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares .................. 5 287
17
Motta, Antonio Francisco Pimenta ... et al. - Elaboração e validação do
questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ... 6 388
Magalhães, Carlos Henrique de Toledo ... et al. - Desempenho escolar:
interferência da acuidade visual ........................................................................ 3 168
Magalhães, Ediberto de ... et al - Técnica de refixaçãoescleral via pars
plana de háptica luxada para o vítreo em paciente com transplante de
córnea ....................................................................................................................... 6 415
Maia Júnior, Otacílio Oliveira ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab
or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
Müller, Guilherme Gubert ... et al. - Antifúngicos em infecções oculares:
drogas e vias de administração ......................................................................... 2 132
Nakano, Celso Takashi ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
12
Maia Júnior, Otacílio de Oliveira ... et al. - Bilateral choroidal
neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab
injection in a patient with angioid streaks ..................................................... 4 274
Maia Júnior, Otacílio de Oliveira ... et al. - Dobras de coróide ............... 5 348
Malta, Roberto Freire Santiago ... et al. - Hipertensão venosa episcleral
idiopática unilateral em mulher jovem ............................................................ 1
Mukai, Adriana ... et al. - Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo
comparativo em olhos contralaterais .............................................................. 4 219
46
Nakano, Celso Takashi ... et al. - Elaboração e validação do questionário
de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ......................... 6 388
Nascimento, Vinicius Paganini ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab
or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
12
Nehemy, Márcio Bittar ... et al. - Estudo clínico e padrão de herança em
pacientes com retinose pigmentar .................................................................... 1
26
Marback, Eduardo Ferrari ... et al. - Capsulorrexe em duplo anel:
estudo clínico patológico ..................................................................................... 2 125
Netto, Marcelo Vieira... et al. - Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo
comparativo em olhos contralaterais .............................................................. 4 219
Marback, Roberto Lorens ... et al. Bilateral choroidal
neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab
injection in a patient with angioid streaks ..................................................... 4 274
Netto, Marcelo Vieira ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
Marback, Roberto Lorens ... et al. - Dobras de coróide ........................... 5 348
Neves, João Paulo ... et al. - Efeitos de algumas drogas sobre a
proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ........................ 2 108
Marques, André Rocha Costa ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Nóbrega, Mário Junqueira ... et al. - Association of macular microhole
and optic disc pit ................................................................................................... 2 122
Martinelli, Edmundo José Velasco ... et al. - Ação do anestésico tópico
diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização
corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa ................... 4 237
Nogueira , Leonardo ... et al. - A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia ....................................................................................................................... 1
Martins, Mariane Barreto Brandão ... et al. - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Nome, Sandra ... et al. - Relação entre estilos de aprendizagem e
rendimento acadêmico dos estudantes do quinto ano de medicina ....... 3 181
Martins, Thiago Gonçalves dos Santos ... et al. - Correção de estrabismo
em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen ......................................... 3 194
Novelli, Fernando José de ... et al. - Association of macular microhole
and optic disc pit ................................................................................................... 2 122
Matayoshi, Suzana ... et al. - Lesão palpebral como manifestação primária
do lúpus eritematoso discóide ........................................................................... 1
38
Nunes, Tábada Teles ... et al. - Avaliação do custo de colírios lubrificantes
a base exclusivamente de carboximetilcelulose no mercado brasileiro .... 5 331
Matayoshi, Suzana ... et al .- Tratamento de cistos conjuntivais em
cavidade anoftálmica com injeção intralesional de ácido tricloroacético
(ATA) a 25% .......................................................................................................... 3 191
Oguido, Ana Paula Miyagusko Taba ... et al. - Conhecimento em cirurgia
refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de
Londrina .................................................................................................................. 3 172
Mazzotta, Marcos José da Silveira ... et al. - Autonomia pessoal e social
de pessoas com deficiência visual após reabilitação .................................... 4 261
Oliveira, Daniel Almeida de ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatiasno quilombo São José da Serra – Valença – RJ .................. 6 400
McDonnell, M.S, Peter J. ... et al. - Efficacy of three differents methods
for side port incision wound sealing ................................................................ 6 379
Oshika, Tetsuro ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
54
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
428
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Otton, Rosemari ... et al. - Análise dos fatores de risco e epidemiologia
em campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma em João Pessoa
– Paraíba .................................................................................................................. 6 396
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Ação do anestésico
tópico diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização
corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa ....................... 4 237
Pacheco, Eliana Barreiros de Arruda ... et al. - Conhecimento em cirurgia
refrativa entre estudantes de medicina da Universidade Estadual de
Londrina ................................................................................................................... 3 172
Reis, Fabiano ... et al. - An unusual presentation of lacrimal gland
pleomorphic adenoma ........................................................................................... 5 338
Padovani, Carlos Roberto ... et al. - Análise da biocompatibilidade de
cones de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ® ) em cavidade
eviscerada de coelho ............................................................................................. 1
21
Pasetto, Gabriela Soncini ... et al. - Falha a longo prazo no tratamento
do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar .............................. 4 249
Pasqualotti, Adriano ... et al. - Avaliação do custo de colírios lubrificantes
a base exclusivamente de carboximetilcelulose no mercado brasileiro ...... 5 331
Paulino, Eduardo ... et al. - Importância da radiofrequência na
oftalmologia ............................................................................................................. 2 142
Reis, Leonardo Mariano ... et al. - Influência do DNA mitocondrial no
glaucoma primário de ângulo aberto sob a visão da cienciometria ............ 5 301
Resende, Ondina Lúcia Ceppas ... et al. - Interfaces da relação entre o
médico e a dupla mãe-filho em um hospital público ....................................... 3 159
Ribas, Carmen Austrália Paredes Marcondes ... et al. - Transplante de
glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco em cães pela
autoenxertia ............................................................................................................ 6 373
Ribeiro, Edilana Sá ... et al. - Efeito terapêutico do crosslinking corneal
na ceratite infecciosa ............................................................................................ 6 366
Paulino, Leonardo Verri ... et al. - Importância da radiofrequência na
oftalmologia ............................................................................................................. 2 142
Ribeiro, Luís Gustavo ... et al. - Ação do anestésico tópico diluído e da
mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização corneana no pósoperatório da ceratectomia fotorrefrativa ....................................................... 4 237
Peitl, Oscar ... et al. - Análise da biocompatibilidade de cones de biovidro
e biovitrocerâmico (Biosilicato®) em cavidade eviscerada de coelho .... 1
Rios, Artur Guedes ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
21
Pellón, Mario ... et al. - Relação entre estilos de aprendizagem e
rendimento acadêmico dos estudantes do quinto ano de medicina ............. 3 181
Roberts, Cynthia Jane ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug
imaging for assessing corneal biomechanical properties ........................... 2
Pereira, Carla Christina de Lima ... et al. - Estudo descritivo de cirurgia
de pterígio primário com adesivo de fibrina .................................................... 4 227
Rodrigues Jr., Murilo W. ... et al. - Efficacy of three differents methods
for side port incision wound sealing ................................................................ 6 379
Pereira, Carla Cristina de Lima ... et al. - Análise dos fatores de risco e
epidemiologia em campanha de prevenção da cegueira pelo glaucoma
em João Pessoa – Paraíba ................................................................................... 6 396
Rodrigues, Francisco Weliton ... et al - Influência do DNA mitocondrial
no glaucoma primário de ângulo aberto sob a visão da cienciometria .... 5 301
Pinna, Fabio de Rezende ... et al. - Cefaléia rinogênica: visão
otorrinolaringológica ............................................................................................ 3 157
Pinto, Rogerio de Melo Costa ... et al. - Alpins and Thibos vectorial
astigmatism analyses - proposal of a linear regression model between
methods ................................................................................................................... 5 307
Pinto, Rogerio de Melo Costa ... et al. - Astigmatism treatment during
phacoemulsification: a review of current surgical strategies and their
rationale ................................................................................................................... 6 424
Plateroti, Pasquale ... et al. - Alterações eletrofisiológicas na doença de
Oguchi ...................................................................................................................... 3 188
Plateroti, Rocco ... et al. - Alterações eletrofisiológicas na doença de
Oguchi ...................................................................................................................... 3 188
Polati, Mariza ... et al. - Correção de estrabismo em paciente com
síndrome de Saethre-Chotzen .......................................................................... 3 194
Portes, Arlindo José Freire ... et al. - Prevalência de ametropias e
oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ ................. 6 400
Preti, Rony Carlos ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or
triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
12
Proença, Dídia Maria Mateus Barreiros ... et al. - Asteroid hyalosis Clinical review of 58 cases ................................................................................. 5 312
Proença, Rui Daniel Mateus Barreiros ... et al. - Asteroid hyalosis Clinical review of 58 cases ................................................................................. 5 312
Queiroz, Ana Cristina Cotta de ... et al. - Estudo clínico e padrão de
herança em pacientes com retinose pigmentar ............................................ 1
99
Rodriguez, Pamela ... et al. - Kabuki Syndrome: a case report with
severe ocular abnormalities ............................................................................... 5 341
Rosa, Evandro Luis ... et al. - Association of macular microhole and
optic disc pit ............................................................................................................ 2 122
Saalfeld, Vitor ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de
casos .......................................................................................................................... 3 178
Sabrosa, Almyr Sávio ... et al. - Tratamento cirúrgico da retinopatia
diabética ................................................................................................................... 3 204
Sabrosa, Nelson Alexandre ... et al. - Tratamento cirúrgico da retinopatia
diabética ................................................................................................................... 3 204
Safar, Carla Emília Diniz Maciel ... et al. - Efeitos de algumas drogas
sobre a proliferação de fibroblastos de pterígio primário in vitro ......... 2 108
Saliba, Juliana Barbosa ... et al. - Sistema de liberação contendo
ciclosporina para o tratamento de ceratoconjuntivite seca: estudo
preliminar ................................................................................................................ 4 232
Salomão, Gustavo Henrique ... et al. - Neurofibromatose tipo I ............ 2 128
Sampaio, Manuella ... et al - Transplante de glândulas salivares labiais
no tratamento de olho seco em cães pela autoenxertia ............................. 6 373
Santos Júnior, Ronaldo Carvalho ... et al. - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Santos, Arlete Cristina Granizo ... et al. - Dacriocistorrinostomia
endoscópica: nossa experiência e revisão de literatura .............................. 4 257
Santos, Rodrigo Teixeira ... et al. - A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia ....................................................................................................................... 1
54
Santos, Weika Eulálio de Moura ... et al. - Neurofibromatose tipo I ..... 2 128
26
Queiroz, Phellipe Proence Pereira de ... et al. - Prevalência de ametropias
e oftalmopatias no quilombo São José da Serra – Valença – RJ .............. 6 400
Ramos, Isaac ... et al. - A tomografia de córnea e segmento anterior na
propedêutica do exame complementar na avaliação de ectasia .............. 1
54
Ramos, Isaac ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging
for assessing corneal biomechanical properties ........................................... 2
99
Sardinha Neto, Antonio Augusto ... et al. - Lentes progressivas: análise
da potência do astigmatismo induzido ............................................................ 3 164
Sato, Ricardo Mitsuo ... et al. - Técnica de refixaçãoescleral via pars
plana de háptica luxada para o vítreo em paciente com transplante de
córnea ....................................................................................................................... 6 415
Schellini, Silvana Artioli ... et al. - Análise da biocompatibilidade de
cones de biovidro e biovitrocerâmico (Biosilicato ®) em cavidade
eviscerada de coelho ............................................................................................ 1
21
Ramos, Isaac ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
Schor, Paulo ... et al. - Best waveform score for diagnosing
keratoconus ............................................................................................................ 6 361
Ramos, Issac ... et al. - Topoplastia de Cvintal assistida por laser de
femtossegundo ....................................................................................................... 3 200
Silva, Cibele Maria Ferreira da ... et al. - Desempenho escolar:
interferência da acuidade visual ........................................................................ 3 168
Ramos, Renata de Iracema Pulcheri ... et al. - Tratamento de cistos
conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção intralesional de ácido
tricloroacético (ATA) a 25% .............................................................................. 3 191
Silva, Igor Sandes Pessoa da ... et al. - Dobras de coróide .....................5 348
Reginatto, Rafaela Santim ... et al. - Avaliação do custo de colírios
lubrificantes a base exclusivamente de carboximetilcelulose no mercado
brasileiro .................................................................................................................. 5 331
Silva, Juliana Glicéria Monteiro da ... et al. - Neuropatia óptica dominante
associada à hipoacusia e apresentação tardia ............................................... 5 335
Rehder, José Ricardo Carvalho de Lima ... et al. - Uso da toxina
botulínica para correção de estrabismo ......................................................... 5 321
Rehder, José Ricardo Carvalho Lima ... et al. - Importância da
radiofrequência na oftalmologia ...................................................................... 2 142
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
Silva, João Amaro Ferrari ... et al. - Laceração canalicular: a utlização do
bastão de Veirs modificado ................................................................................ 6 411
Silva, Rodrigo Egídio da ... et al. - Influência do DNA mitocondrial no
glaucoma primário de ângulo aberto sob a visão da cienciometria ........ 5 301
Silva, Tamiris Mônica Betineli da ... et al. - Avaliação do custo de colírios
lubrificantes a base exclusivamente de carboximetilcelulose no mercado
brasileiro ................................................................................................................. 5 331
429
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Silva, Thiago de Magalhães Nardelli ... et al. - Traumas oculares no
Serviço de Urgência da Fundação Banco de Olhos de Goiás .................. 6 383
Travassos, Antônio Casanova Tavares ... et al. - Asteroid hyalosis Clinical review of 58 cases ................................................................................. 5 312
Souza, Grazielle Fialho de ... et al. - Técnica de refixaçãoescleral via
pars plana de háptica luxada para o vítreo em paciente com transplante
de córnea ................................................................................................................. 6 415
Trindade, Fernando Cançado ... et al. - Piggyback secundário com LIO
de PMMA para correção de surpresa refracional pós-facoemulsificação.
Resultados a longo prazo de 20 casos ................................................................ 1
Stadtherr, Niedja Marques ... et al. - Reflexões sobre a ceratite fúngica
por meio dos achados de exames histopatológicos ......................................... 2
87
Tzeliks, Patrick Frenzel ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ........................................ 5 287
Steiknmueller, Andrea ... et al. - Dynamic ultra high speed Scheimpflug
imaging for assessing corneal biomechanical properties ............................. 2
99
Tzeliks, Patrick Frenzel ... et al. - Elaboração e validação do questionário
de satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ......................... 6 388
Stock, Ricardo Alexandre ... et al. - Indicações de ceratoplastia: estudo
retrospectivo em um Hospital Universitário ................................................... 5 316
Sugano, Débora Mayumi ... et al. - Uso da toxina botulínica para correção
de estrabismo .......................................................................................................... 5 321
Suzuki, Ricardo ... et al. - Hipertensão venosa episcleral idiopática
unilateral em mulher jovem ................................................................................. 1
Takahashi, Beatriz Sayuri... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or
triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics .................................................................... 1
46
54
Valbon, Bruno Freitas ... et al. - Correlações entre straylight,
aberrometria, opacidade e densitometria do cristalino em pacientes
com catarata ............................................................................................................ 4 244
Vasconcelos, José Paulo Cabral de ... et al. - Intravitreal ranibizumab as
adjuvant treatment for neovascular glaucoma ............................................. 2 119
12
Takahashi, Beatriz Sayuri ... et al. - Bilateral choroidal neovascularization
response to unilateral intravitreal Ranibizumab injection in a patient
with angioid streaks ............................................................................................... 4 274
Takahashi, Walter Yukihiko ... et al. - Use of intravitreal bevacizumab or
triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics.......................................................................... 1
Valbon, Bruno de Freitas ... et al. - A tomografia de córnea e segmento
anterior na propedêutica do exame complementar na avaliação de
ectasia ....................................................................................................................... 1
8
12
Veloso, Carlos Eduardo dos Reis ... et al. - Estudo clínico e padrão de
herança em pacientes com retinose pigmentar ............................................ 1
26
Ventura, Dora Fix ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
Ventura, Dora Selma Fix ... et al. - Elaboração e validação do
questionário de satisfação dos pacientes pseudofácicosem português .... 6 388
Takahashi, Walter Yukihiko ... et al. Bilateral choroidal
neovascularization response to unilateral intravitreal Ranibizumab
injection in a patient with angioid streaks ........................................................ 4 274
Vieira, Sarah Apolonio ... et al. - Estudo descritivo de cirurgia de
pterígio primário com adesivo de fibrina ....................................................... 4 227
Tanajura, Spínola, Fernanda ... et al. - Capsulorrexe em duplo anel:
estudo clínico patológico ...................................................................................... 2 125
Vilela, Manuel Augusto Pereira ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia
tópica: série de casos ............................................................................................ 3 178
Tarcha, Fernando Antonio Galhardo ... et al. - Ação do anestésico tópico
diluído e da mitomicina sobre a sintomatologia e re-epitelização
corneana no pós-operatório da ceratectomia fotorrefrativa ....................... 4 237
Vilela, Manuel Augusto Pereira ... et al. - Falha a longo prazo no
tratamento do melanoma de coróide com termoterapia transpupilar ..... 4 249
Tardin, João Roberto Garcia ... et al. - Resultado biomecânico,
topográfico e anatômico pós-anel intraestromal em ceratocone
avançado .................................................................................................................. 4 268
Tavares, Renata Leite de Pinho ... et al. - Association of macular
microhole and optic disc pit ............................................................................... 2 122
Tavares, Vinícius Neumann ... et al. - Facoemulsificação sob anestesia
tópica: série de casos ............................................................................................. 3 178
Teles, Juliana Grilo ... et al. - Lesão palpebral como manifestação primária
do lúpus eritematoso discóide ............................................................................. 1
38
Vilela, Manuel Augusto Pereira ... et al. - Fístula carotídeo-cavernosa .... 2
70
Von Atzingen, Dênia Amélia Novato Castelli ... et al. - Desempenho
escolar: interferência da acuidade visual ........................................................ 3 168
Wang, Jiangxia ... et al. - Efficacy of three differents methods for side
port incision wound sealing ............................................................................... 6 379
Wouk, Antônio Felipe Paulino de Figueiredo ... et al. - Transplante de
glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco em cães pela
autoenxertia ............................................................................................................ 6 373
Yamane, Iris ... et al. - Elaboração e validação do questionário de
satisfação dos pacientes pseudofácicos em português ............................... 6 388
Ticly, Flavia Gazze ... et al. - Intravitreal ranibizumab as adjuvant
treatment for neovascular glaucoma ................................................................. 2 119
Yamane, Iris Souza ... et al. - Desempenho visual dos pacientes
pseudofácicos com diferentes lentes intraoculares ..................................... 5 287
Torigoe, Andrea Mara Simões ... et al. - Adult foveomacular vitelliform
dystrophy ................................................................................................................. 3 197
Yamane, Yoshifumi ... et al. - Neuropatia óptica dominante associada à
hipoacusia e apresentação tardia ..................................................................... 5 335
Torquato, Jamili Anbar ... et al. - Estudo descritivo de cirurgia de pterígio
primário com adesivo de fibrina ......................................................................... 4 227
Yukihiko, Takahashi, Walter ... et al - Use of intravitreal bevacizumab
or triamcinolone acetonide as a preoperative adjunct to vitrectomy for
vitreous haemorrhage in diabetics ................................................................... 1
Trautwein, Ana Carolina ... et al. - Corneal topographic changes after
20-gauge pars plana vitrectomy associated with scleral buckling for the
treatment of rhegmatogenous retinal detachment ...................................... 2
95
Travassos, Ana Sofia Marques ... et al. - Asteroid hyalosis - Clinical
review of 58 cases ................................................................................................. 5 312
12
Zeschau, Anderson ... et al. - Indicações de ceratoplastia: estudo
retrospectivo em um Hospital Universitário ................................................. 5 316
Zimmermann, Anita ... et al. - E-learning as a complement to presential
teaching of blindness prevention: a randomized clinical trial .................. 1
34
Assunto
ED. PÁG.
Catarata
Piggyback secundário com LIO de PMMA para correção de surpresa
refracional pós-facoemulsificação. Resultados a longo prazo de 20 casos.
Fernando Cançado Trindade ............................................................................. 1
8
Síndrome tóxica do segmento anterior.Luiz Filipe de Albuquerque
Alves, Marcelo Jarczun Kac, Tiago Bisol, Bruno Franco Fernandes,
Demian Temponi Eskenazi ................................................................................. 1
29
Refractive results of cataract surgery using optical biometry and Haigis
formula in eyes with refractive keratotomy. Juan Carlos Sánchez
Caballero, Virgilio Centurion ............................................................................ 2 103
Capsulorrexe em duplo anel: estudo clínico patológico. Eduardo Ferrari
Marback, Marcelo Siqueira de Freitas, Fernanda Tanajura Spínola,
Luciano Espinheira Fonseca Junior ................................................................. 2 125
ED. PÁG.
Facoemulsificação sob anestesia tópica: série de casos. Vinícius Neumann
Tavares, Carina Graziottin Colossi, Vitor Saalfeld, Manuel Augusto
Pereira Vilela .......................................................................................................... 3
Correlações entre straylight, aberrometria, opacidade e densitometria
do cristalino em pacientes com catarata. Bruno Freitas Valbon, Milton
Ruiz Alves, Renato Ambrósio Jr. ...................................................................... 4
Desempenho visual dos pacientes pseudofácicos com diferentes lentes
intraoculares. Wilson Takashi Hida, Celso Takashi Nakano, Iris Souza
Yamane, Antonio Francisco Pimenta Motta, Patrick Frenzel Tzeliks,
Luciana Malta de Alencar, Tetsuro Oshika, Marcelo Vieira Netto, Dora
Fix Ventura, Newton Kara-Júnior .................................................................... 5
Alpins and Thibos vectorial astigmatism analyses - proposal of a linear
regression model between methods. Giuliano de Oliveira Freitas, Joel
Edmur Boteon, Mario Jose Carvalho, Rogerio de Melo Costa Pinto ... 5
178
244
287
307
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
430
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Lio pseudofácica suplementar Sulcoflex® Toric sobre Lio Acrysof® Toric.
Hilton Arcoverde Gonçalves de Medeiros, João Eugenio
Gonçalves de Medeiros, Jorge Luiz Silveira Baldiotti ................................. 5 344
Editorial
A democratização do conhecimento médico e seus desafios. Newton
Kara-Junior ............................................................................................................. 1
5
Efficacy of three differents methods for side port incision wound sealing
Fabiana K. Kashiwabuchi; Yasin A. Khan; Murilo W. Rodrigues Jr, Jiangxia
Wang, M.S, Peter J. McDonnell, Yassine J. Daoud. ...................................... 6 379
A escolha adequada do tema de um estudo científico para publicação.
Newton Kara-Junior ............................................................................................. 2
83
Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar? Renato
Ambrósio Jr ............................................................................................................ 2
85
Elaboração e validação do questionário de satisfação dos pacientes
pseudofácicos em português. Wilson Takashi Hida,Celso Takashi
Nakano,Iris Yamane, Antonio Francisco Pimenta Motta,Patrick Frenzel
Tzeliks, Aline Silva Guimarães, Luciana Malta de Alencar, Dora Selma
Fix Ventura, Milton Ruiz Alves,Newton Kara José Júnior ......................... 6 388
Técnica de refixação escleral via pars plana de háptica luxada para o
vítreo em paciente com transplante de córnea. Grazielle Fialho de Souza,
Ediberto de Magalhães, Ricardo Mitsuo Sato, Paulo Falabella ................ 6 415
Astigmatism treatment during phacoemulsification: a review of current
surgical strategies and their rationale. Giuliano de Oliveira Freitas, Joel
Edmur Boteon, Mario Jose Carvalho, Rogerio de Melo Costa Pinto ... 6 424
Córnea
Corneal endothelial rejection after penetrating keratoplasty treated with
intravenous and topic corticosteroid. One year follow up. Ricardo Yuji
Abe, Lívia Maria Dias Freire, Rosane Silvestre Castro, Rodrigo
Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta ................................ 1
O valor da análise crítica da literatura para a atualização médica
continuada. Newton Kara-Junior ..................................................................... 3 155
Cefaléia rinogênica: visão otorrinolaringológica. Ricardo Ferreira Bento,
Fabio de Rezende Pinna ...................................................................................... 3 157
A política científica nacional e o desafio para revistas, editores e
pesquisadores. Newton Kara-Junior ................................................................ 4 217
A importância da diversidade de idéias nas Comissões de Ética para
análise de projetos de pesquisa. Newton Kara-Junior ............................... 5 285
A influência da ética, da moral e do bom senso nas controvérsias da
Medicina. Newton Kara-Junior .......................................................................... 6 359
42
A tomografia de córnea e segmento anterior na propedêutica do exame
complementar na avaliação de ectasia. Bruno de Freitas Valbon, Rodrigo
Teixeira Santos, Isaac Ramos, Ana Laura Canedo, Leonardo Nogueira,
Renato Ambrósio Jr. ............................................................................................ 1
Educação
E-learning as a complement to presential teaching of blindness
prevention: a randomized clinical Trial. Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira,
João Paulo Fernandes Félix, Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Enzo
Augusto Medeiros Fulco, Keila Miriam Monteiro de Carvalho, Anita
Zimmermann .......................................................................................................... 1
54
Interfaces da relação entre o médico e a dupla mãe-filho em um hospital
público. Ondina Lúcia Ceppas Resende, Rosa Maria de Araujo Mitre ... 3 159
Reflexões sobre a ceratite fúngica por meio dos achados de exames
histopatológicos. Fernando Queiroz Monte, Niedja Marques Stadtherr ... 2
87
Dynamic ultra high speed Scheimpflug imaging for assessing corneal
biomechanical properties. Renato Ambrósio Jr., Isaac Ramos, Allan
Luz, Fernando Correa Faria, Andrea Steiknmueller, Matthias Krug,
Michael W. Belin, Cynthia Jane Roberts ......................................................... 2
99
Efeitos de algumas drogas sobre a proliferação de fibroblastos de
pterígio primário in vitro. Juliana Almodin, Flavio Almodin, Edna
Almodin, Vânia Cibele Minguetti-Câmara, João Paulo Neves, Ana Karina
Teixeira Bezzon, Carla Emília Diniz Maciel Safar, Helaine Bertanha
Amadeu ................................................................................................................... 2 108
Antifúngicos em infecções oculares: drogas e vias de administração.
Guilherme Gubert Müller, Newton Kara-José, Rosane Silvestre de
Castro ....................................................................................................................... 2 132
Importância da radiofrequência na oftalmologia. José Ricardo Carvalho
Lima Rehder, Leonardo Verri Paulino, Eduardo Paulino ......................... 2 142
34
Ensino
Relação entre estilos de aprendizagem e rendimento acadêmico dos
estudantes do quinto ano de medicina. Mario Pellón, Sandra Nome,
Angélica Arán ........................................................................................................ 3 181
Epidemiologia
Desempenho escolar: interferência da acuidade visual. Cibele Maria
Ferreira da Silva, Driellen Rodrigues de Almeida, Rafael Ribeiro
Bernardes, Félix Carlos Ocáriz Bazzano, Marcos Mesquita Filho, Carlos
Henrique de Toledo Magalhães, Dênia Amélia Novato Castelli Von
Atzingen. .................................................................................................................. 3 168
Perfil refracional dos présbitas na Amazônia brasileira. Cláudia Maria
Osório Chaves, Cláudio do Carmo Chaves Filho, Cláudio do Carmo
Chaves ...................................................................................................................... 4 223
Tratamento de cistos conjuntivais em cavidade anoftálmica com injeção
intralesional de ácido tricloroacético (ATA) a 25%. Fabricio Lopes da
Fonseca, Renata de Iracema Pulcheri Ramos , Suzana Matayoshi .......... 3 191
Avaliação do custo de colírios lubrificantes a base exclusivamente de
carboximetilcelulose no mercado brasileiro. Paulo Estacia, Rafaela
Santim Reginatto, Tábada Teles Nunes, Tamiris Mônica Betineli da Silva,
Adriano Pasqualotti ............................................................................................. 5 331
Estudo descritivo de cirurgia de pterígio primário com adesivo de fibrina
Carla Christina de Lima Pereira, Sarah Apolonio Vieira, Edivania
Pereira Leite, Gabriela Alves de Lima Felix, Jamili Anbar Torquato ...... 4 227
Traumas oculares no Serviço de Urgência da Fundação Banco de Olhos
de Goiás. Leonardo Almeida Cabral, Thiago de Magalhães Nardelli
Silva, Amanda Eliza Goulart de Souza Britto .............................................. 6 383
Sistema de liberação contendo ciclosporina para o tratamento de
ceratoconjuntivite seca: estudo preliminar. Gustavo de Oliveira
Fulgêncio, Juliana Barbosa Saliba, Sílvia Ligório Fialho, Armando da
Silva Cunha Júnior ............................................................................................... 4 232
Análise dos fatores de risco e epidemiologia em campanha de prevenção
da cegueira pelo glaucoma em João Pessoa – Paraíba. Michelle
Rodrigues Gonçalves, Marielle de Medeiros Rodrigues Guedes, Mario
Augusto Pereira Dias Chaves, Carla Cristina de Lima Pereira,
Rosemari Otton ..................................................................................................... 6 396
Ação do anestésico tópico diluído e da mitomicina sobre a
sintomatologia e re-epitelização corneana no pós-operatório da
ceratectomia fotorrefrativa. Ana Carolina Freitas Morais Fortes,
Edmundo José Velasco Martinelli, Luís Gustavo Ribeiro, Jesse Haroldo
de Nigro Corpa, Fernando Antonio Galhardo Tarcha, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder ........................................................................................ 4 237
Resultado biomecânico, topográfico e anatômico pós-anel
intraestromal em ceratocone avançado. João Roberto Garcia Tardin,
Mônica Araújo Bastos, Kleber Sampaio Fragoso Borges ........................ 4 268
Prevalência de ametropias e oftalmopatias no quilombo São José da
Serra – Valença – RJ. Abelardo Souza Couto Jr., Daniel Almeida de
Oliveira, Ioury Alcidia Guimarães Cardoso, Joana Mello Amaral,
Marcelo de Oliveira Medrado, Thiago Capilla Gobetti, Artur Guedes
Rios, Ícaro Guilherme Donadi Ferreira Calafiori, Phellipe Proence
Pereira de Queiroz, Sandro Pereira Vasconcelos Amorim, André
Rocha Costa Marques, Arlindo José Freire Portes ...................................... 6 400
Indicações de ceratoplastia: estudo retrospectivo em um Hospital
Universitário. Anderson Zeschau, Illan George Balestrin, Ricardo
Alexandre Stock, Elcio Luiz Bonamigo .......................................................... 5 316
Estrabismo
Paralisia do VI nervo (abducente). Renato Luiz Nahoum Curi, Ian
Curi Bonotto de Oliveira Costa, Tábatta Graciolli Moreira Barroso .... 1
The best waveform score for diagnosing keratoconus. Allan Luz, Bruno
Machado Fontes, Bernardo Lopes, Isaac Ramos, Fernando Faria Correia,
Paulo Schor, Renato Ambrósio Jr. ................................................................... 6 361
Correção de estrabismo em paciente com síndrome de Saethre-Chotzen
Thiago Gonçalves dos Santos Martins, Veridiana Valence Melo
Meuleman, Fábio Richieri Hanania, Mariza Polati ....................................... 3 194
Efeito terapêutico do crosslinking corneal na ceratite infecciosa. Ana
Cecília de Souza Leão Escarião, Edilana Sá Ribeiro, Priscilla de Almeida
Jorge, Elvislene Camelo Soares Leite, Carlos Teixeira Brandt ................ 6 366
Uso da toxina botulínica para correção de estrabismo. Débora Mayumi
Sugano, Celso Lopez Fernandez, José Ricardo Carvalho de Lima Rehder . 5 321
Transplante de glândulas salivares labiais no tratamento de olho seco
em cães pela autoenxertia. Leticia Séra Castanho, Hamilton Moreira,
Carmen Austrália Paredes Marcondes Ribas, Antônio Felipe Paulino
de Figueiredo Wouk, Manuella Sampaio, Tatiana Giordano .................... 6 373
Glaucoma
Efficacy of goniosynechialysis in the treatment of chronic angle-closure
glaucoma: a five-case report. Sebastião Cronemberger, Artur Furst
Loredo, Daniela Silveira de Faria, Nassim Calixto ....................................... 1
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
59
50
431
ED. PÁG.
ED. PÁG.
Intravitreal ranibizumab as adjuvant treatment for neovascular
glaucoma. Flavia Gazze Ticly, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Enzo
Augusto Medeiro Fulco, José Paulo Cabral de Vasconcelos ..................... 2 119
Association of macular microhole and optic disc pit. Renata Leite de
Pinho Tavares, Fernando José de Novelli, Mário Junqueira Nóbrega,
Evandro Luis Rosa ............................................................................................... 2 122
Influência do DNA mitocondrial no glaucoma primário de ângulo aberto
sob a visão da cienciometria. Leonardo Mariano Reis, Rodrigo Egídio
da Silva, Francisco Weliton Rodrigues .............................................................. 5 301
Neurooftalmologia
Neuropatia óptica dominante associada à hipoacusia e apresentação tardia.
Eduardo Scaldini Buscacio, Juliana Glicéria Monteiro da Silva,
Yoshifumi Yamane ................................................................................................. 5 335
Órbita
Hipertensão venosa episcleral idiopática unilateral em mulher jovem.
Marcelo Mendes Lavezzo, Alan Kardec Barreira Júnior, Ricardo Suzuki,
Roberto Freire Santiago Malta ........................................................................... 1
46
Fístula carotídeo-cavernosa. Manuel Augusto Pereira Vilela ................... 1
70
Plástica
An unusual presentation of lacrimal gland pleomorphic adenoma. Josie
Naomi Iyeyasu, Fabiano Reis, Albina Messias Altemani, Keila Monteiro
de Carvalho ............................................................................................................. 5 338
Laceração canalicular: a utilização do bastão de Veirs modificado. Silvia
Helena Tavares Lorena, João Amaro Ferrari Silva ...................................... 6 411
PRK em olhos com topografia atípica e pentacam normal. Ermano de
Melo Alves, Ana Karina Pinto Barbosa, Katherine Sales Machado ........ 1
17
Retina
Use of intravitreal bevacizumab or triamcinolone acetonide as a
preoperative adjunct to vitrectomy for vitreous haemorrhage in
diabetics. Daniel Araújo Ferraz, Celso Morita, Rony Carlos Preti, Vinicius
Paganini Nascimento, Otacílio Oliveira Maia Junior, André Carvalho
de Barros, Beatriz Sayuri Takahashi, Walter Yukihiko Takahashi ............. 1
12
Estudo clínico e padrão de herança em pacientes com retinose
pigmentar. Ana Cristina Cotta de Queiroz, Maria Frasson, Carlos
Eduardo dos Reis Veloso, Rodrigo Rezende Arantes, Márcio Bittar
Nehemy .................................................................................................................... 1
26
Corneal topographic changes after 20-gauge pars plana vitrectomy
associated with scleral buckling for the treatment of rhegmatogenous
retinal detachment. Alexandre Achille Grandinetti, Janaína Dias, Ana
Carolina Trautwein, Natasha Iskorostenski, Luciane Moreira, Ana
Tereza Ramos Moreira ........................................................................................ 2
95
Predominantly hemorrhagic choroidal neovascular lesion from
exsudative age-related macular degeneration treated with intravitreal
Ranibizumab therapy. Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Holler ......... 3 185
Alterações eletrofisiológicas na doença de Oguchi. Regina Halfeld
Furtado de Mendonça, Stefania Abbruzzese, Rocco Plateroti, Pasquale
Plateroti, Eliana Lucia Ferreira ......................................................................... 3 188
Adult foveomacular vitelliform dystrophy. Valdir Balarin, Rodrigo
Pessoa Cavalcanti Lira, Michel Berezowsky, Andrea Mara Simões
Torigoe ..................................................................................................................... 3 197
Tratamento cirúrgico da retinopatia diabética. Nelson Alexandre
Sabrosa, Almyr Sávio Sabrosa, Katia Cocaro Gouvea, Paiva Gonçalves
Filho .......................................................................................................................... 3 204
Análise da biocompatibilidade de cones de biovidro e biovitrocerâmico
(Biosilicato ® ) em cavidade eviscerada de coelho. Simone Milani
Brandão, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Oscar Peitl,
Emerson Hashimoto ............................................................................................ 1
21
Lesão palpebral como manifestação primária do lúpus eritematoso
discóide. Juliana Grilo Teles, Suzana Matayoshi, Davi Araf, Juliana Mika
Kato, Patricia Picciarelli de Lima ....................................................................... 1
Falha a longo prazo no tratamento do melanoma de coróide com
termoterapia transpupilar. Gabriela Soncini Pasetto, Henrique Pedroso
de Freitas, Carina Graziottin Colossi, Manuel Augusto Pereira Vilela ...... 4 249
38
Fotocoagulação a laser em pacientes portadores de descolamento de
retina regmatogênico periférico. Paulo Escarião, Paulo Luchsinger,
Eduardo Henrique Araujo ................................................................................. 4 253
Neurofibromatose tipo I. Flávia Souza Moraes, Weika Eulálio de Moura
Santos, Gustavo Henrique Salomão ................................................................ 2 128
Dacriocistorrinostomia endoscópica: nossa experiência e revisão de
literatura. Francis Vinícius Fontes de Lima, Mariane Barreto Brandão
Martins, Eduardo Passos Fiel de Jesus, Arlete Cristina Granizo Santos,
Valéria Maria Prado Barreto, Ronaldo Carvalho Santos Júnior ............ 4 257
Refração
Lentes progressivas: análise da potência do astigmatismo induzido.
Celso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto
Sardinha Neto ........................................................................................................ 3 164
Análise da capacidade de acomodação em pacientes présbitas com
baixo índice de massa corporal. Nadyr Antonia Damasceno, Eduardo
de França Damasceno .......................................................................................... 5 294
Sistema de treinamento para melhora visual: Revital Vision. Juliana
Almodin, Flavia Almodin, Edna Almodin, Maria Helena Lopes Amigo,
Marlon Bruno Furoni, Tadeu Cvintal .............................................................. 6 406
Cirurgia refrativa terapêutica: por que diferenciar? Renato Ambrósio Jr. ... 2
85
Fluência do laser e tempo de parada cirúrgica, por perda de fixação,
como fatores relacionados à precisão refracional. Abrahão da Rocha
Lucena, Newton Leitão de Andrade, Descartes Rolim de Lucena, Isabela
Rocha Lucena, Daniela Tavares Lucena ......................................................... 2 112
Conhecimento em cirurgia refrativa entre estudantes de medicina da
Universidade Estadual de Londrina. Aluisio Rosa Gameiro Filho,
Nathalia Mayumi Thomaz de Aquino, Eliana Barreiros de Arruda
Pacheco, Ana Paula Miyagusko Taba Oguido, Antonio Marcelo Barbante
Casella ...................................................................................................................... 3 172
Topoplastia de Cvintal assistida por laser de femtossegundo. Alexandre
Takayoshi Ishizaki, Frederico Guerra, Issac Ramos, Renato Ambrosio Jr. ...... 3 200
Epi-LASIK e PRK: um ano de estudo comparativo em olhos
contralaterais. Francisco Penteado Crestana, Samir Jacob Bechara,
Fabiana Tambasco Blasbalg, Marcelo Vieira Netto, Adriana Mukai ....... 4 219
Oclusão de ramo arterial retiniano bilateral. Luiz Guilherme Azevedo
de Freitas, David Leonardo Cruvinel Isaac, Luiz Alexandre Rassi
Gabriel, Lívia Carla de Souza Nassar Bianchi, Marcos Pereira de Ávila. ...... 4 271
Bilateral choroidal neovascularization response to unilateral intravitreal
Ranibizumab injection in a patient with angioid streaks. Otacílio de
Oliveira Maia Júnior, Beatriz Sayuri Takahashi, Ricardo Luz Leitão
Guerra, Walter Yukihiko Takahashi , Roberto Lorens Marback ............. 4 274
Asteroid hyalosis - Clinical review of 58 cases. José Nuno Vargas Galveia,
Ana Sofia Marques Travassos, Dídia Maria Mateus Barreiros Proença,
Antônio Casanova Tavares Travassos, Rui Daniel Mateus Barreiros
Proença .................................................................................................................... 5 312
Nitric oxide levels in the anterior chamber of vitrectomized eyes with
silicon oil. Paulo Escarião, Sílvio de Biasi, Fernando Carvalho, Eduardo
Henrique Araujo, Célia Castro ......................................................................... 5 326
Kabuki Syndrome: a case report with severe ocular abnormalities. Flavio
Mac Cord Medina, Pamela Rodriguez, Renata Tavares de Souza Cabral,
Marcia Brazuna de Castro, Juan Clinton Llerena Junior , Ricardo Miguel
Japiassú .................................................................................................................... 5 341
Dobras de coróide. Ricardo Luz Leitão Guerra, Igor Sandes Pessoa da
Silva, Cezar Luz Leitão Guerra, Otacílio de Oliveira Maia Júnior,
Roberto Lorens Marback ...................................................................................... 5 348
Uveíte
Asymptomatic ocular sarcoidosis. Luiz Guilherme Azevedo de Freitas,
Luiz Alexandre Rassi Gabriel, David Leonardo Cruvinel Isaac, Clovis
Arcoverde de Freitas, Marcos Pereira de Ávila ............................................. 2 116
Visão subnormal
Autonomia pessoal e social de pessoas com deficiência visual após
reabilitação. Tânia Medeiros Aciem, Marcos José da Silveira Mazzotta ... 4 261
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 424-31
432
Instruções aos autores
A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) - ISSN
0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuam para o
aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e
do ensino da Oftalmologia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por dois
ou três revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato
garantido em todo o processo de julgamento. Os comentários dos
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ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovações finais dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a
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apresentarem mérito, que contenham erros significativos de
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Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologia
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado em fevereiro de
2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org
Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre um determinado assunto, fazendo uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um determinado tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa
literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título
em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.
Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.
Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract,
Keywords e Referências.
Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos
de relevada importância, quer pela raridade como entidade
nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve
ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em
andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS
Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre dez
e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título
deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo
do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém se
o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve
informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica e a
afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver
mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser
indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada
por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando
que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à
publicação em outro periódico e foi aprovado pela Comissão de
Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.
A esta carta devem ser anexados:
• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente. A
Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolução do
Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo
científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;
• Informações sobre eventuais fontes de financiamento da
pesquisa;
• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanos deve
incluir a declaração de que os participantes assinaram Termo de
Consentimento Livre Informado.
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,
devem ter sido executadas de acordo com a Declaração de
Helsinki.
A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opinião
dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidade em relação a matérias assinadas.
Os artigos podem ser escritos em português, espanhol, inglês
ou francês. A versão “on-line” da revista poderá ter artigos apenas em inglês.
A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentação clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos de relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista,
pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores
de interesse para a especialidade. Artigos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou
duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo
estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 432-4
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com
no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser
estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho. Para Relatos de
Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo não deverá ser
estruturado. Abaixo do resumo, especificar no mínimo cinco e no
máximo dez descritores (Keywords) que definam o assunto do
trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores
no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos
arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas sequencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos e
o motivo do trabalho.
433
Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o
que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente
para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade
ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com
detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável
conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa
verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados
neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em
humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais
de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados em
Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a
inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos últimos
cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no
texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação
deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser
abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National
Library of Medicine, disponível, na “List of Journal Indexed in
Index medicus” no endereço eletrônico:
http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals.
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da
expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central optic
snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate intraocular
lens: clinical report with pathological correlation. Arch
Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H, Sasaki
H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related
macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J Ophthalmol.
2006;142(3):419-28.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura
Médica; 2003.
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das vias
lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome de Milder.
Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003 [citado 2006 jul
22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em: www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser em
preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas
numerações impressas ao pé de cada ilustração. No verso de
cada figura e tabela deve estar anotado o nome do manuscrito e
dos autores. Todas as tabelas e figuras também devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word (r) e as demais em arquivos Microsoft Excel
(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas
tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de
cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas
especiais serão consideradas para impressão colorida, sendo o
custo adicional de responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos
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papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4, em páginas
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tamanho que facilite a leitura (recomendamos as de nº 14). O
original deve ser encaminhado em uma via, acompanhado de
CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações,
digitado no programa “Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de não
aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios
acima formulados.
Versão português-inglês: Seguindo os padrões dos principais
periódicos mundiais, a Revista Brasileira de Oftalmologia contará
com uma versão eletrônica em inglês de todas as edições. Desta
forma a revista impressa continuará a ser em português e a versão
eletrônica será em inglês.
A Sociedade Brasileira de Oftalmologia, Sociedade Brasileira
de Catarata e Implantes Intraoculares e Sociedade Brasileira de
Cirurgia Refrativa, se comprometem a custear a tradução dos
artigos para língua inglesa, porém seus autores uma vez que
tenham aprovado seus artigos se disponham a traduzir a versão
final para o inglês, está será publicada na versão eletrônica
antecipadamente a publicação impressa (ahead of print).
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia” em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational Committee of Medical
Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas
iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação
sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para
publicação, a partir de 2008, os artigos de pesquisas clínicas
que tenham recebido um número de identificação em um dos
Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http:/
/clinicaltrials.gov ou
no site do Pubmed, no item
<ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo do
resumo.
Os trabalhos poderão ser submetidos pelos Correios ou pela
Internet.
a) Internet: submissão pelo site - rbo.emnuvens.com.br
b) Correios: Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 432-4
434
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (é necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas as formas de publicação, tais como na
mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s),
nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a responsabilidade por
ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que possa ter com o
assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2013; 72 (6): 432-4