Ciência da Melhoria
Propaganda
Como a Ciência da Melhoria está mudando a Medicina Paulo Borem Andrea Gushken Ciência da Melhoria, ajudando a realizar sonhos Todo sistema é perfeitamente desenhado para obter os resultados que obtém Conhecimento para Melhoria Aprender a combinar, de forma criativa, conhecimento específico e a Ciência da Melhoria Ideias de mudanças Conhecimento Específico Conhecimento da Ciência da Melhoria A teoria descrita no diagrama informa os testes, que por sua vez refinam a teoria Bennett & Provost, QP, July 2015 in press Deming - SPC Sistema de Conhecimento Profundo Visão Sistêmica Teoria do Conhecimento Psicologia Entendimento de Variação Mudança e Melhoria Conceito fundamental nem sempre resulta em Mudança ≠ requer Melhoria Definição Operacional de Melhoria Missão do Projeto Parto Adequado 36 hospitais, 5 públicos e 31 privados 1. Redução da morbidade materna e neonatal 2. Aumentar o percentual de Partos Vaginais tendo 40% entre todos os hospitais do PPA até Setembro de 2016 3. Redução do custo per capita do cuidado materno e infantil Em Dezembro de 2016… 11 Promover a saúde de mães e bebes alcançando XX% de Parto Vaginal até Setembro de 2016 1. Coalisão entre lideranças em torno da qualidade e segurança na atenção ao parto e nascimento 2. Empoderar as gestantes e famílias garantindo a prontidão para o trabalho de parto 3. Reorganizar o modelo de cuidado para favorecer a evolução fisiológica do trabalho de parto 4. Estruturar sistema de informação que permita o aprendizado contínuo 3 meses de projeto Aumento de PV de 23% para 37% Cenário 2: intervenções desnecessárias, não utilização de práticas adequadas violência institucional - sofrimento fetal e materno iatrogênico Sem acompanhante, jejum, imobilizada, sem conforto para dor Ambiência inadequada, sala de parto precoce Período expulsivo prolongado? Litotomia prolongada Peregrinação, Internação precoce Puxos dirigidos inadequados RN na UTI neonatal com asfixia Ocitocina EV altas doses Cesárea de urgência Hipotensão materna Hipoperfusão placentária Hipóxia fetal Amniotomia Fórcipe + epsiotomia + Kristeller Bradicardia ou desaceleração fetal Gentilmente cedido por : Lucas Barbosa 15 Relatório Ciência da Melhoria na Prática – Unimed 2014 Ademir J. Petenate, PhD Paulo Borem, Unimed Pedro Delgado, IHI And Institute for Healthcare Improvement Participantes • 30 organizações, 90 profissionais de saúde: Alguns resultados: • 72 Unimeds Mercosul • 815.000 pessoas foram beneficiadas Impacto financeiro das mudanças Organização Quantidade investida SESCOOP R$400.000,00 Economia para o sistema Unimed do Brasil Unimeds R$ 1.744.000,00 R$ 7.993.677,00 Each Unimed declared the amount saved. Most of the savings were reduction on waste. Examles: unnecessary Neonatal ICU admission, less use of emergency room Approved by Project Sponsor Monthly Leadership Report Reduction C-sections, , 06/10/2013 Ferraz, MD Advocate; Jeyner, MD Sponsor Unimed Jaboticabal, Paulo Borem, [email protected] ………………………………………………………………… Name/Signature/Date How will we know it is an improvement?(List project measures: Outcome/Process/Balancing) 1. % of natural birth (Monthly) Percent o NB 50% % of NB Unimed patients (P Chart) Goal 40% 40% 47,37% No payment for unnecessary CS Project started OB Nurses Goalhired 30% UCL Contracts signed by OB 20% 8/… 7/… 6/… 5/… 4/… 3/… 2/… 1/… 1… 1… 1… 9/… 8/… 7/… 6/… 5/… 4/… LCL 3/… 2/… 0% 1/… 10% Unimed Jaboticabal APS FESP Programa Atenção Primária à Saúde FESP • Paulo Borem, MD Fundamento: transformar especialistas em médicos de APS Linha do tempo 2011 2012 2014 2013 1º WKS APS Decisão Implementar Missões Internacionais Desenho do Modelo JABOTICABAL AMERICANA ITAPETININGA PILOTO e IMPLEMENTAÇÃO 2015 População Piloto APS Gráfico de tendencia da População coberta 3 Unimeds 6000 População coberta 2.6 consultas cliente/ano 5000 + Itapetininga Jaboticabal 4000 Guarulhos 3000 3000 + 500 + 5000 = Jaboticabal 600 900 2000 1000 0 12 rp A g Au 2 -1 2 3 -1 -1 ec Jan D 13 rp A 13 13 l- Ju Au g ec D Mes/Ano 3 -1 r Ap 4 -1 g Au 4 -1 ec D 4 -1 r Ap 5 -1 Linha do tempo 2015 DISSEMINAÇÃO 2016 2017 Quase 30 Unimeds com projetos de APS Hoje 15 mil vidas Previsão 2020 100 mil vidas SINGULAR INTEGRANTE AO PROGRAMA APS UNIMED FESP Modelo de Implementação 3 anos 2013 - 2015 1. Visita ao site 2. Criação da equipe local de projeto + Termo de Compromisso e DD 3. Data de inicio ( 4 - 6 meses depois visita) 4. Coaching por Skype 5. Visita antes atendimento 6. Suporte permanente Comitê de Presidentes das Unimeds Comitê técnico Desenvolvimento e execução Dr. Paulo Borem Amanda Baeta Daniel Bechara Enf. Jussara Otaviano Karen Aoki Katia Gomes Modelo de Implementação 2015 em diante 1. Colaborativa - regionalizar Um único DD SAP Ciência da Melhoria e Modelo APS 2. Coaching por plataforma FESP 3. Família de Indicadores Agregados (triplo objetivo) 4. Visitas para solução de barreiras SINGULAR INTEGRANTE AO PROGRAMA APS UNIMED FESP Atenção Primária FESP Inglaterra Estados Unidos Escócia Holanda Estados Unidos Atributos da Atenção Primária* Primeiro contato • Gestão e porta de entrada do sistema. Longitudinalidade Integralidade Coordenação do cuidado * Princípios norteadores: Profª Bárbara Starfield Você sempre saudável Conceitos de Mudança para transformar a Prática 4 Reduzindo barreiras ao cuidado 3 Mudando o modelo de cuidado 2 Construindo as relações 1 Construindo a fundação Coordenação do cuidado Melhorar acesso Interações centradas no paciente Baseado em evidencias Relações Contínuas e baseadas em equipe que restabeleçam o bem estar Lista de pacientes Melhoria Contínua da qualidade - IHI Educar comunidade para novo modelo Engajar comunidade médica Engajar as lideranças Ciência da Melhoria IHI Melhoria: combinação criativa para gerar ideias efetivas de mudança. Conhecimento específico Evidências científicas Melhoria Conhecimento da Ciência da Melhoria Objetivo Direcionador primário Direcionador secundário Educar e Ativar Clientes Engajar e ativar todos os stakeholders no novo modelo e em ciência da melhoria Conceitos de Mudanças Ouvir e educar os clientes Acordo sobre expectativas com a diretoria, cooperados e clientes Educar e engajar Lideranças Ativar e educar Cooperados Formar os Novos profissionais de APS Integralidade Acesso informação sobre APS aos cooperados Investir Formação profissional Atividades de engajamento e ativação dos clientes Fluxo de atendimento centrado no cliente Gerenciamento individual e populacional Aprimorar Modelo de cuidado Atingir o triplo objetivo em todos os clientes da U Santos que tenham APS Interações centradas nos clientes Cuidado baseado em evidencia Reconstruir as relações baseada em equipe e no cuidar e que restituam o bem estar e alegria Cooperados Coordenação do cuidado * baseado nos 4 fundamentos da APS – Barbara Starfiedl Saúde Bucal Protocolos clínicos e planos de cuidado para os clientes Equipe do NSF Lista de pacientes Reduzir barreiras ao cuidado Cuidado baseado equipe Reduzir os aspectos desmotivadores do sistema de remuneração/recompensa Desenvolver alianças e relações cooperativas com os cooperados no modelo da APS Definição dos cargos e divisão por equipes Promova treinamento Hospital, Serviços próprios e Espeialistas Mapear e adequar a rede de atendimento Acesso avançado Oferecer Práticas Integrativas Melhoria contínua transição do cuidado (projeto PS e internação) Transparência Estabelecer indicadores de qualidade e segurança do cuidado e tornar público Acesso avançado NSF e especialistas 4. Sistema de informação que permita o aprendizado contínuo Seleção de indicadores que reflitam segurança/qualidade do cuidado Rotina de feedback aos prestadores do cuidado Criar a capacidade na organização em coletar e publicar de forma confiável os resultados Capacitação e Criação das Habilidades FESP/ Fundação Unimed/Unimed do Brasil Educar e engajar Lideranças Engajar e ativar todos os stakeholders no novo modelo e em ciência da melhoria Ativar e educar Cooperados Formar os Novos profissionais de APS Diretores e Lideranças Missão Internacional Gestores da Unimed Médicos de APS e Enfermeiras Médicos especialistas Médicos de APS Enfermeiras APS Habilidades em gestão em APS Ciência da Melhoria IHI Open School Conversão para Medicina de Família Ciência da Melhoria IHI Open School Residência em APS Duas grandes mudanças de modelo mental 2.Gestão da Lista de Cuidado individual Lista de pacientes Lista de pacientes pacientes Lista de pacientes Lista de pacientes equipe. Lista de pacientes Lista de pacientes 1.Cuidado focado em Lista de pacientes Lista de pacientes Lista de pacientes Lista de pacientes Huddle Busca ativa O dia-a-dia nas unidades de APS da FESP Cuidado ativo presencial Cuidado ativo populacional Outras funcionalidades da equipe • Comitê de Melhoria Contínua (CMC): como melhorar processos e disseminar inovações • Fonte de inspiração: shadowing, pesquisa de satisfação, PCATOOL Modelo de Melhoria O que estamos tentando realizar? Como saberemos se uma mudança é uma melhoria? Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria? A medição em Ciência da Melhoria • • • • Gráficos de controle Gráficos de tendência Pareto Scatterplot 4,3 8,6 4% 9% 8,6 9% 78, 26 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 83,27% 88,50% 60,62% 1 2 3 Triplo objetivo (triple aim) DD Segura, Acesso avançado NSF e especialistas Rastreios controle de doenças crônicas Saúde da população acesso, eficiente, eficaz, equitativa. Experiência do cuidado Centrada no paciente Reduzir custo per capita Implantação Acesso Avançado ZERO dias de espera para consulta Time Series Plot of Dias de espera 120 100 Dias de espera Início projeto melhoria 80 Novo fluxo revisão exames 60 Acesso avançado 40 20 Redução lista espera 0 abr/13 jun/13 ago/13 out/13 dez/13 fev/14 abr/14 Data jun/14 ago/14 out/14 dez/14 Satisfação com acesso a equipe APS 83% CAHPS Relação Médico-Paciente 88% 82% P Chart of EXPLICOU by Fase EXPLICOU 1 1.0 UCL=0.9552 0.9 _ P=0.8089 Proportion 0.8 85% 0.7 LCL=0.6626 1 0.6 0.5 80% 0.4 0.3 1 Jul-13 Sep-13 Nov-13 Jan-14 Mar-14 May-14 Data Tests performed with unequal sample sizes Jul-14 Sep-14 Nov-14 Jan-15 Rastreio de Neoplasias Triplo objetivo (triple aim) Segura, acesso, eficiente, eficaz, equitativa. Experiência do cuidado Rastreios controle de doenças crônicas Saúde da população Centrada no paciente Reduzir custo per capita Redução dos desperdícios Triplo objetivo (triple aim) Segura, oportuna, eficiente, eficaz, equitativa. Engajar e ativar todos os stakeholders no novo modelo e em ciência da melhoria Experiência do cuidado Aprimorar Modelo de cuidado Redução dos desperdícios Redução das complicações e do excesso de intervenções Reconstruir as relações baseada em equipe e no cuidar e que restituam o bem estar e alegria Reduzir barreiras ao cuidado Rastreios controle de doenças crônicas Saúde da população Centrada no paciente Reduzir custo per capita Redução dos desperdícios Custo Assistencial Percapta: 3 Unimeds Redução de 21% Redução 34% Unimed Guarulhos Redução de 63% Impacto no atendimento com especialistas Impacto nos exames Aumento 25% Redução 25% Custo Assistencial antes e depois APS Interval Plot of Custo Percapta total 95% CI for the Mean R$ 150.00 antes depois Custo Percapta total R$ 140.00 R$ 130.00 R$ 120.00 R$ 110.00 R$ 100.00 R$ 90.00 R$ 80.00 Panel variable: Antes e depois; Individual standard deviations were used to calculate the intervals. Temos 95% de confiança de afirmar que o custo reduziu em 34% Promotores Líquidos (NPS) APS UG > 72% Ideal: > 50% Resultados nos custos 2100 clientes Jan-Março 2013 43% PA R$ 36 mil reais 43% Consultas especialistas 15% Exames complementares 56% Exames complementares Projeção para toda a carteira anual R$ 36.000,00 x 12 = R$ 432.000,00 Resultados financeiros nas Unimeds com modelo de APS APS Guarulhos: R$ 1.640.000,00 ( 3 mil clientes) APS Itapetininga: R$ 407.000,00/ano (900 clientes) APS Americana: R$ 1.341.000,00no (2900 clientes) APS Jaboticabal: R$ 216 mil/ano (900 clientes) Total: R$ 3.5 milhões/ano População 7.700 pessoas Inovações Modelo Centrado na Pessoa Intensa utilização de ferramentas para coletar feedback dos DD clientes: 1. Shadowing Aprimorar Modelo de cuidado Interações centradas nos clientes 2. Comitê de melhoria contínua 3. Inclusão dos pacientes como integrantes dos projetos de melhoria 4. CAHPS Unimed 5. Consultório é do paciente Próximos passos APS Contribuir com 100 mil vidas mais saudáveis “Sobre o Núcleo de Atenção Primária à Saúde, ......, sempre fui bem atendido e muito bem amparado, tanto pelos médicos como pelas atendentes, tanto da enfermagem quanto da recepção. Percebo sempre um ambiente aconchegante e um tratamento humano, o que é muito importante e essencial para quem quer passar em consulta médica. Não vejo nada que desabone o atendimento, de coração fico satisfeito com todo o pessoal.” (José Gilvan Aragão) Modelo de Assistência Centrado no Médico • MÉDICO ATUA SOZINHO Denominada assistência “Heróica / Especializada” (Dave Ford- CareOregon) • SISTEMA REATIVO: espera o paciente marcar e ir à consulta • INDIFERENTE À POPULAÇÃO • ASSISTÊNCIA FRAGMENTADA, SEM COORDENAÇÃO • REMUNERAÇÃO POR SERVIÇO • ATUALIZAÇÃO COMPROMETIDA (17 MIL ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS POR ANO) • Modelo assume que todo médico lembra o que deve fazer e o faz • Variação na prática clínica • MODELO CARO E INEFICIENTE “Atravessando o abismo da Qualidade: um novo sistema de saúde para o século XXI” “A assistência médica rotineiramente falha em transmitir seus potenciais benefícios” “Os atuais sistemas de assistência médica não estão dando conta do trabalho” “Tentar com afinco não resolverá. A solução é mudar os sistemas de assistência” “Atravessando o abismo da Qualidade: um novo sistema de saúde para o século XXI” Modelo de Assistência Centrado no Paciente • MÉDICO ATUA COMO PARTE DE UMA EQUIPE • • • Médico com mais tempo para o paciente A equipe reduz os riscos de erros e tem um poder transformador EQUIPE RESPONSÁVEL PELA POPULAÇÃO • Administração de painel pró ativa, antecipação das necessidades • ASSISTÊNCIA COORDENADA • REMUNERAÇÃO POR RESULTADO • MELHORIA CONTÍNUA: APRIMORAMENTO CONTÍNUO DA ASSISTÊNCIA (baseado nas melhores práticas) • MODELO COM MAIS QUALIDADE E MENOR CUSTO CIÊNCIA DA MELHORIA A metodologia Ciência da Melhoria ajuda profissionais de organizações a desenvolverem capacidades para realizar e sustentar projetos de melhoria. O Modelo de Melhoria propicia uma abordagem para ajudar a aumentar as chances de que as mudanças que fazemos resultarão em melhoria duradoura. CIÊNCIA DA MELHORIA • Milhares de equipes de inovadores pelo mundo nos últimos 20 anos • Líderes visionários com obsessão por aprimoramento, destemidos por sua busca por uma assistência melhor e mais acessível, agindo de maneira audaciosa para melhorar suas organizações • Abraçam a integração e coordenação da assistência • São humildes e implacavelmente centrados no paciente • Instituições medem com rigor, sabem onde estão em relação ao melhor, tentam minimizar o desperdício e melhorar a confiabilidade da assistência Case de sucesso - HEALTHPARTNERS- MINNESOTA Diabetes Mellitus - “Tudo ou nada” Importância de metas arrojadas em doenças crônicas 5 metas para prevenção de complicações : • • • • • HbA1C< 7,9 LDL< 99 Pressão arterial < 139x89 Não tabagismo Uso regular de aspirina. Problema: em 2004 apenas 5% dos pacientes atingiram as 5 metas Solução: comparação entre os clínicos (transparência), trabalho em equipe, envolvimento dos pacientes e familiares, foco no Triple Aim Resultado: 42% dos pacientes atingiram as 5 metas em 2011 (alguns prestadores chegaram a atingir 65%) HEALTHPARTNERS- MINNESOTA - Diabetes Mellitus Custos: Pacientes com 5 metas: U$ 1500 / ano Pacientes mal controlados: U$ 20 000/ ano Paciente controlados: 364 infartos a menos (U$35 mil por episódio) 68 amputações de pernas a menos (U$26mil por episódio) 625 complicações oculares a menos (U$25 a 3 mil por episódio) 1200 atendimentos em PS a menos em 1 ano (U$ 900 mil a menos) PARCERIA VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER- SEATTLE E STARBUCKS E AETNA (MERCADO COLABORATIVO) Lombalgia: muitas faltas no trabalho Problema: Processo caótico, esbanjador, inefetivo e caro. • 80-85% dos pacientes tinham lombalgia leves (tratamento com fisioterapia) • Fluxo de pacientes para o especialista (após longa espera por vagas, faziam ressonância para depois serem encaminhados ao fisioterapeuta) • Tempo de espera por atendimento: 31 dias Solução: Identificar desperdício, transparência Resultado: em 3 meses o tempo de espera foi reduzido para ZERO • 94% voltaram a trabalhar no mesmo ou no dia seguinte ao atendimento • 75% dos casos não houve necessidade de prescrição médica • 100% de satisfação dos pacientes Projeto Cuidado Perfeito aos pacientes com Diabetes Mellitus da Unimed Guarulhos Linha do tempo NOV Medicina Preventiva Programa PPDC Monitoramento por telefone: 145 pacientes DEZ 2013 2012 JAN JUN Início do NAPS UG INÍCIO DO PROJETO DM FASE 1: 32 pacientes do NAPS PILOTO 32 pacientes 2014 FEV 2015 DEZ 86 mil beneficiários 247 médicos cooperados 2012: Núcleo de Atenção Primária à Saúde (NAPS) e Ciência da Melhoria 2013: Projeto Melhoria do Cuidado aos Portadores de Diabetes Mellitus NOV DEZ PROJETO DM FASE 2: mais 32 pacientes de 1 endocrinologista IMPLEMENTAÇÃO PROJETO DM FASE 3: Todos os pacientes DM Unimed Guarulhos DISSEMINAÇÃO 64 pacientes 5 mil pacientes Ciência da Melhoria Unimed Guarulhos: JUN Projeto Cuidado Perfeito aos pacientes com Diabetes Mellitus da Unimed Guarulhos Em uma amostra de 64 pacientes diabéticos: Pacientes com os Cuidados Anuais completos = 0% “Todo o sistema é perfeitamente desenhado para produzir os resultados que gera” Paul Batalden Experiência do paciente = CENÁRIO CAÓTICO Cuidado fragmentado ENDOCRINOLOGISTA PSICÓLOGO OFTALMOLOGISTA Baixo engajamento dos envolvidos Ausência de coordenação do Cuidado NEFROLOGISTA CENTRO DIAGNÓSTICO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS Ausência de estratégia de conscientização e educação aos diabéticos para transformá-los em parceiros no Cuidado Ausência de avaliação sistemática dos resultados em qualidade INTERNAÇÃO PRONTO SOCORRO ASSISTENTE SOCIAL NUTRICIONISTA CARDIOLOGISTA Metodologia Ciência da Melhoria Diagrama Direcionador Melhoria do Cuidado ao Paciente com Diabetes Mellitus Indicadores: Processo Resultado Balanceados Mudanças: Quadro de Aprendizagem Organizacional Equipe multiprofissional + o Paciente • Redesenho do Modelo • Consultas em Grupo • Busca ativa e Captação dos pacientes através de todos os pontos de contato • Avaliação sistemática de Resultados • Coordenação do Cuidado • Cartão do Diabético (com metas) Resultados: Pacientes com Cuidado Perfeito (10 cuidados) - aumento de 0% para 37% Pacientes com mais de 6 cuidados - aumento de 60% para 90% % Pacientes com o Cuidado Perfeito Pareto por tipo de Cuidado % Pacientes com 0 a 5 e 6 a 10 Cuidados Pareto Tipo de Cuidado sentido Percentual com cuidado 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Tipo de Cuidado 0.0 a uis sq Pe Percent Cum % P Chart HbA1C > 9 de sm gi ba ta o a uis sq Pe de a uis sq Pe 12.4 12.4 C IM de . rc Ci m do Ab 12.1 24.4 % Pacientes com IMC <30 al in l s s L 1C ica na do do LD et BA Re iza iza de H ab al al ão Di sa re re de nç ui ia isa FO sq Fu at u e p P de sq ro a ef Pe e N uis am sq de Ex Pe sa ui q s Pe 11.9 11.0 10.6 10.3 9.1 8.8 7.7 6.0 36.4 47.4 58.0 68.3 77.5 86.3 94.0 100.0 PA ic rif ve a ad és sP do % Pacientes com LDL < 160 % Pacientes com exame de Fundo de Olho realizado Redesenho: Paciente como protagonista Paciente Valcira A. Melo Membro da Equipe de Melhoria Unimed Guarulhos CONSIDERAÇÕES FINAIS • Momento turbulento, com muitos desafios • Período notável de entusiasmo e inovação • Oportunidade de transformar o sistema de saúde: mais qualidade e menor custo • Momento em que líderes precisam de novas habilidades e competências para atuar como administradores de mudança e reforma • Mudanças, mesmo que complexas, são possíveis. Basta seguir uma metodologia eficiente e colocar os interesses dos pacientes em primeiro lugar. OBRIGADO! PAULO BOREM [email protected] ANDREA GUSHKEN [email protected] FERNANDO FARACO [email protected]
