Por que pedi este exame? Empiema em criança

PRODUÇÃO TÉCNICA
DESENVOLVIMENTO DE MATERIAL DIDÁTICO OU INSTRUCIONAL
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU- UNESP
Programa de PG em Medicina
Mestrado Profissional Associado à Residência Médica
MEPAREM
AUTOR: MESTRANDA GRACILENE PINHEIRO SILVA
ORIENTADOR: ANTONIO JOSE MARIA CATANEO
CO-ORIENTADORA: DANIELE CRISTINA CATANEO
Projeto: “Por que pedi este exame? Empiema em criança”
Projeto realizado com o objetivo de orientar os alunos e residentes na prática
da medicina utilizando os exames subsidiários que realmente possam ajudar
no diagnóstico e tratamento do doente.
MEPAREM 2015
Todos os casos apresentados são reais e resultantes da busca ativa feita pelo
residente pós graduando nos arquivos do HC.
Por questões éticas não serão fornecidas iniciais ou RG dos pacientes.
TODAS AS CRÍTICAS APRESENTADAS SÃO CONSTRUTIVAS VISANDO À
MELHOR FORMAÇÃO DE NOSSOS ALUNOS E RESIDENTES.
Objetivos
Minimizar a radiação ao paciente.
Diminuir os gastos com radiografias e ultrassonografias
desnecessárias.
Direcionar as radiografias para os pacientes que realmente
necessitem delas.
SOLICITAÇÃO DE EXAMES DE IMAGEM PARA DIAGNÓSTICO E CONDUTA EM
DERRAMES PLEURAIS EM CRIANÇAS – RELATO DE CASOS
OBJETIVO DA PRODUÇÃO TÉCNICA
Evidenciar a importância do exame físico criterioso e da pronta avaliação do
resultado dos exames radiográficos na condução do diagnóstico e conduta a adotar
em pacientes pediátricos.
Método: relato de casos acompanhados pelo serviço no ano de 2014, sendo os
dados colhidos por meio de revisão dos prontuários arquivados em computador da
Instituição.
Discussão e considerações: o estudo das condutas apresentadas nesses relatos
permite inferir que o diagnóstico de um derrame pleural pode ser facilitado por
exames de imagem, mas deve-se, antes de tudo, acreditar no exame físico e história
clínica.
INTRODUÇÃO
No Brasil, o derrame pleural em criança com idade inferior a cinco anos
constitui a mais frequente causa de internação hospitalar (DATASUS, 2014). O
diagnóstico de pneumonia, e consequente derrame pleural, podem basear-se em
dados clínico-radiológicos, sendo os clínicos essenciais na prática médica, apesar
de apresentarem entraves técnicos como, por exemplo, o choro da criança durante a
realização do exame físico, que pode prejudicar a ausculta, mas às vezes pode até
ajudar na análise da transmissão do som, se este é facilitado pelo processo
pneumônico ou dificultado pela barreira provocada pelo derrame pleural.
Considerando a importância do exame físico, que envolve uma criteriosa
avaliação geral do paciente com destaque para as características clínicas, a
suspeita do derrame pleural exige um exame completo e minucioso do tórax, onde
vamos encontrar uma barreira à transmissão do som, que é percebida tanto pela
nossa audição e pela diminuição da broncofonia, como pelo nosso tato, pela
diminuição do frêmito. A nossa visão também pode auxiliar, pois a inspeção pode
mostrar um hemitórax com expansão estática, e às vezes até com abaulamento
intercostal. A radiografia de tórax é um exame subsidiário, indicada no caso de
suspeita
de
pneumonia
e derrame
parapneumônico,
para
confirmação
do
diagnóstico. Esse exame, além de avaliar o pulmão, avalia também o fluido pleural e
suas características, sendo que sua indicação justifica-se clinicamente e sua
interpretação procedida de forma sistemática e minuciosa, a começar pela qualidade
da técnica radiológica, pois exames de má qualidade levam a diagnósticos
equivocados. Deve-se sempre levar em consideração que se pedimos uma
radiografia para confirmar um derrame pleural, não adianta fazer uma radiografia AP
com a criança deitada. Isso vai nos confundir mais ainda. Ou colocamos a criança
sentada, ou fazemos um decúbito lateral com raios horizontais (Laurell). Afinal esta é
a única utilidade que vemos no Laurell. Um levantamento de crianças tratadas em
nosso HC (KUNYOSHI et al., 2005), apresenta mais de 100 casos de derrame pleural
parapneumônico em dois anos de pesquisa e, destes, mais de 20 tinham um Laurell,
e em nenhum caso esse exame teve algum valor.
A ultrassonografia também tem o seu papel no derrame pleural (CATANEO
et al., 2008; PINOTI et al., 2006). A ultrassonografia, apenas em caso de dúvida,
pode auxiliar na confirmação da presença de derrame e na identificação do melhor
local para toracocentese ou drenagem. Ou seja, o ultrassom representa uma
ferramenta útil na avaliação de pacientes com derrame pleural durante a fase de
diagnóstico e em associação a procedimentos invasivos. Devemos sempre
ponderar, comparando o exame físico e achado radiológico com o resultado de um
ultrassom, pois este exame pode atrapalhar ao invés de ajudar, uma vez que é
examinador dependente.
Assim, nos permitimos repetir, o exame físico, que obrigatoriamente deve
anteceder qualquer pedido de exame radiográfico ou laboratorial, é soberano.
Estes relatos de casos foram elaborados no intuito de alertar os
acadêmicos e residentes de Medicina para a conveniência/necessidade da prática
médica de solicitar exames subsidiários como auxiliares no diagnóstico da doença e
tratamento do doente.
Para isso, devemos fazer os seguintes questionamentos:
1- Por que pedi este exame de imagem?
2- Qual a urgência do mesmo?
Estas questões tem os seguintes objetivos:
a) evidenciar a importância do exame físico inicial criterioso (que pode fornecer um
diagnóstico seguro e, possivelmente, dispensar a solicitação de exames de
imagem mais sofisticados). Devemos saber em que aquele exame vai auxiliar na
tomada de decisões para o tratamento adequado do doente;
b) mostrar a importância da pronta avaliação do resultado dos exames radiográficos
solicitados – nos casos em que necessitamos adotar uma conduta imediata
devido à gravidade do caso a radiografia precisa ter avaliação imediata;
c) minimizar a radiação ao paciente não solicitando o que não vai ajudar no
diagnóstico;
d) diminuir gastos desnecessários com exames de imagem.
REFERÊNCIAS
1- Cataneo, AJM; Pinotti, KF; Cataneo, DC. Major key topics concerning role of
ultrasound in pediatric pneumonias complicated with empyema. In: Yearbook of
Respiratory care clinics and applied technologies, 2008, p. 439.
2- Kunyoshi, V; Cataneo, DC; Cataneo, AJM. Complicated pneumonias with
empyema and/or pneumatocele in children. Pediatr Surg Int (2006) 22: 186–190. DOI
10.1007/s00383-005-1620-5
3- http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabdescr.htm
RELATO DOS CASOS
CASO 1 – Lactente do sexo masculino, um ano de idade, tratamento prévio de
pneumonia, mantendo quadro de dispneia e febre alta, foi internado neste serviço no
dia 22 de determinado mês de 2014. O menor deu entrada apresentando bom
estado geral, hipoativo, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, gemente.
Exame clínico: Ausculta Cardíaca: RCR2T, BNF, sem sopros, FC 145 BPM; Ausculta
Pulmonar: MV+, estertores bibasais mais acentuados à esquerda, além de roncos
difusos; Tempo expiratório aumentado, retração de fúrcula, tiragem subcostal e
intercostal; FR 60IPM, SAT.O2 95% cateter de O2 a 2L/min; Abdome: flácido, RHA+,
ausência de visceromegalias. Diante desse quadro paciente foi internado sendo
realizada inalação com berotec, antibioticoterapia e solicitados hemograma e
radiografia de tórax (Figura 1).
Observação: notar que este exame físico torácico está incompleto. Não consta a
palpação para sabermos como está o frêmito tóraco vocal que poderia estar
diminuído à direita, nem a percussão para sabermos se o som é claro pulmonar, ou
até maciço, e a ausculta também esta incompleta, pois não consta a broncofonia.
Tudo isto que está faltando poderia nos informar se existe barreira à transmissão do
som, que acontece no derrame pleural.
Fig. 1: Radiografia de tórax AP deitado, que sugere
derrame pleural à direita, mas se fosse feito com a
criança sentada poderíamos ter certeza.
Dois dias após internação paciente mantinha tiragem subcostal e de
fúrcula com saturação de 88% em ar ambiente; MV presente com sibilância e roncos
difusamente, com melhora parcial à oxigenoterapia e inalação. Até essa data a
radiografia solicitada na internação ainda não havia sido avaliada pela equipe
cuidadora.
No decorrer deste mesmo dia a criança evoluiu com piora do quadro
respiratório. Ao exame “MV +, muito diminuído em HTD, diminuição mais importante
em base, crepitação grossa eventual em base de HTD, roncos de transmissão em
ápice”. No quarto dia de internação, mesmo após exame físico inicial sugestivo, é
que foi interrogado derrame pleural, sendo solicitada nova radiografia de tórax com
incidência em Laurell, além de ultrassonografia de tórax. Após realização da
radiografia (Figura 2), e ainda no aguardo da US, equipe cuidadora entra em contato
com a Cirurgia Geral às 17:15h.
A
C
B
Fig.2: A- Radiografia em AP, criança deitada. B- Perfil deitado. C- Laurell direito (decúbito lateral direito com
incidência de raios horizontais). Nota-se processo expansivo à direita. Apesar da criança estar desviada para a
esquerda, fato que poderia simular esta expansão, é notório que o gradil costal esta mais expandido à direita,
além do mediastino estar desviado para a esquerda. Neste caso o Laurell não ajudou em nada, e poderia ter
sido evitado, pois não existia sinal nenhum de ar pulmonar à direita, devido ao derrame ocupar toda a cavidade
pleural, e obviamente o Laurell seria semelhante ao AP, não ajudando em nada.
Paciente é avaliado pela Cirurgia Geral em conjunto com a Cirurgia
Torácica duas horas após, sendo indicada toracocentese diagnóstica, uma vez que
o exame físico era compatível com barreira e a radiografia confirmava a hipótese de
derrame pleural. Programado procedimento para a manhã do dia seguinte (26) pela
necessidade de jejum para a realização do procedimento. Esse procedimento foi
contraindicado no começo da noite devido ao resultado da ultrassonografia (Figura
3).
Fig. 3: Laudo da ultrassonografia de tórax.
Nota-se que o ultrassom, que é examinador dependente, só
atrapalhou.
O
médico
responsável
pela
criança
preferiu
acreditar
no
ultrassonografista que está vendo a criança pela primeira vez, e não acreditar no seu
próprio exame. No decorrer desse dia 26 a criança evolui com episódios de cianose
perioral acompanhada de sibilos, gemência, desconforto respiratório importante,
com tiragem subcostal e intercostal e saturando menos que 90%, com necessidade
de máscara de oxigênio. Devido ao desconforto respiratório, utilização de
musculatura acessória e necessidade de FiO2 elevada para manter SatO2 entre 97
e 100%, a criança foi transferida para a UTI às 22h. Às 23h criança fica hipoativa,
hiporreativa mantendo desconforto respiratório importante, sendo então submetida a
sequencia rápida de drogas e intubação orotraqueal.
Na manhã do dia seguinte (27) devido à piora progressiva do quadro respiratório e
necessidade de intubação orotraqueal, a equipe cuidadora discutiu sobre possíveis
causas para tamanho comprometimento e optou por solicitar tomografia de tórax,
para elucidação do quadro (Figura 4).
Fig. 4: Nota-se que a única coisa que mudou foi a de que deve ter se rompido uma pneumatocele, ou
abscesso, e entrou ar na cavidade pleural. Veja que o derrame ocupa todo o hemitórax direito, como
já era possível saber pala radiografia simples. Essa TC não ajudou em nada.
O exame foi realizado por volta das 10:40h do mesmo dia (27), tendo a
criança evoluído com instabilidade hemodinâmica após exame, cujo resultado
evidenciou importante derrame pleural, sendo então novamente solicitada a Cirurgia
Torácica que realizou, na UTI Pediátrica, toracocentese diagnóstica (com saída de
líquido purulento) e posterior drenagem de tórax, com melhora importante dos
parâmetros ventilatórios. Após o procedimento paciente permaneceu por mais 5 dias
em IOT com melhora gradual do padrão respiratório, sendo possível a extubação e
acompanhamento em enfermaria. Criança permaneceu 17 dias com dreno de tórax,
tendo alta hospitalar em bom estado geral 3 dias após a retirada do dreno (Figura 5).
Fig. 5: Radiografia de tórax da alta hospitalar.
Lições a serem aprendidas com este caso:
1 - Realizar um exame físico completo, e acreditar nele.
2 - Se suspeita de derrame pleural exigir, que a radiografia seja feita com a criança
sentada.
3 - Avaliar prontamente o exame solicitado.
4 - Verificar a necessidade de utilização do método de Laurell. Saiba que na maioria
das vezes ele não ajuda em nada.
5 - Estudar a necessidade de solicitar tomografia para fazer o diagnóstico de um
derrame pleural quando o exame físico e a radiografia simples já são suficientes
para tal.
CASO 02 – Paciente do sexo feminino, 4 anos, foi recebida no dia 11 de
determinado mês de 2014, proveniente de outro Serviço com histórico de pneumonia
complicada que evoluiu com derrame pleural.
Durante avaliação da Cirurgia Torácica, mãe relatou que há 28 dias a criança
apresentou quadro de dor torácica antero-lateral à esquerda, sem febre, tosse ou
outra alteração e permaneceu internada por 3 dias para tratamento de Pneumonia
com uso de antibioticoterapia. Nesse período, evoluiu com febre e tosse, sendo
então transferida para um segundo Serviço onde foi diagnosticado derrame pleural,
sendo realizada antibioticorerapia e toracocentese aliviadora diária. Após realização
de tomografia de tórax (Figura 1), cinco dias antes de nossa internação (dia 06),
como auxílio diagnóstico, foi visualizado derrame pleural de grande volume em
hemitórax direito. Neste período de 5 dias após a realização da TC, a criança teve
melhora da febre e da dor, sendo encaminhada então ao Hospital das Clínicas da
FMB para avaliação da imagem radiológica.
Fig 1 – TC de tórax mostrando derrame pleural tomando todo HTE com pequeno nível hidroaéreo,
provavelmente devido à entrada de ar durante as punções previamente realizadas.
Em nosso HC a criança, avaliada primeiramente pela equipe da Pediatria,
apresentava-se em bom estado geral, sem queixas, mucosas úmidas, coradas,
eupneica, acianótica, afebril, frequência cardíaca de 122 bpm, frequência
respiratória de 42 ipm, temperatura de 36,4°C, saturando 97% em ar ambiente.
Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em base D, maciço à
percussão, sem ruídos adventícios, sendo aventada a hipótese de pneumonia
complicada com derrame pleural e solicitada nova radiografia de tórax (dia 11,
Figura 2).
Fig. 2: Radiografia em AP provavelmente sentada, pois mostra linha reta (nível?) tanto no ápice do
HTE como na bolha gástrica, e perfil que não acrescenta nada, bastaria o AP, o qual mostra processo
expansivo à esquerda, desviando o mediastino para a direita, e empurrando a cúpula diafragmática
esquerda para baixo, que pode ser percebido pelo rebaixamento da bolha gástrica.
Diante da história clínica, do exame físico, da tomografia do dia 06, das
radiografias do dia 11, do quadro estável e da ausência de queixas, a Cirurgia
Torácica indicou toracocentese diagnóstica a ser realizada no dia seguinte (12)
devido à necessidade de jejum para o procedimento no centro cirúrgico.
Paciente foi internada aos cuidados da Pediatria que adotou, como conduta inicial,
antibioticoterapia, acompanhamento conjunto com a Cirurgia Torácica e nova
tomografia de tórax, mesmo após exames físico e de imagem serem compatíveis
com derrame pleural e apesar da indicação de toracocentese pela Cirurgia Torácica.
Na manhã do dia 12, quando o Centro Cirúrgico comunicou disponibilidade de sala,
a criança se encontrava no setor de radiologia (Figura3), o que postergou a
toracocentese diagnóstica e posterior drenagem de tórax para o período vespertino
do mesmo dia.
Fig. 3: Tomografia do dia 12, idêntica aquela do dia 6.
Por volta das 15 horas, criança foi encaminhada ao centro cirúrgico onde foi
realizada toracocentese diagnóstica com saída de líquido purulento e posterior
drenagem de tórax com débito imediato de 300ml. A radiografia após drenagem é
apresentada na figura 4.
Fig. 4: Radiografia do dia 14 pós-drenagem de tórax: mostrando espessamento pleural parietal e
visceral e cavidade pleural residual.
Após drenagem criança evoluiu de forma satisfatória, manteve-se sem
queixas e afebril. O aspecto do líquido drenado e o volume foram melhorando
progressivamente. Após 15 dias de drenagem houve saque acidental do dreno e,
mesmo tendo débito de 20 ml seropurulento, foi optado por conduta expectante.
Paciente teve melhora gradual do quadro pulmonar, sem intercorrências após saque
acidental, tendo alta hospitalar em bom estado geral 3 dias após saída do dreno de
tórax. A radiografia da alta hospitalar é apresentada na figura 5.
Fig 5 – Radiografia da alta hospitalar: mostrando a melhora da expansão pulmonar com ocupação de toda
cavidade pleural.
Lições a serem aprendidas deste caso:
1 - Punções seriadas feitas em outro serviço não é o tratamento adequado para
empiema pleural, a conduta deve ser a drenagem.
2 - Por que esperar cinco dias para encaminhar a criança, que apresenta um
derrame tomando todo o HTE?
3 - Se apresentava um exame físico com semiologia de barreira à transmissão do
som, já trazendo exames anteriores que mostravam derrame, qual a dúvida para
pedir outro exame radiológico? O derrame continua lá, senão a semiologia seria
outra.
4 - Foi pedida uma radiografia de tórax em AP e perfil. A incidência AP até pode ser
necessária para um médico que não confia no seu exame físico, mas para que o
perfil? No que ele ajudou?
5 - E o pior, qual a necessidade de outra tomografia de tórax? Isso só aumenta as
despesas do HC e tira a chance daqueles que realmente necessitam do exame.
E, além disso, a criança já tinha sido chamada para a drenagem no centro
cirúrgico, tirando a chance também de outra pessoa que poderia ter sido
operada.
Leituras sugeridas
file:///C:/Users/Cataneo/Downloads/Derrame%20pleural%20%20Tratamento%20do%20empiema%20em%20crian%C3%A7as.pdf
file:///C:/Users/Cataneo/Downloads/3.%20Tratamento%20do%20empiema%20em%
20crian%C3%A7as.pdf