COMO EU FAÇO?!

COMO EU FAÇO?!
TORACOCENTESE
Introdução
A toracocentese é o método de escolha para a
obtenção de amostras de líquido pleural. Embora
seja considerado um procedimento pouco
invasivo, é fundamental que a toracocentese
obedeça a uma técnica padronizada com a
finalidade de aprimorar a chance de diagnóstico e
minimizar riscos.
A Toracocentese é um valioso procedimento diagnóstico
em um paciente com derrame pleural de causa
desconhecida.A Análise do líquido pleural permite sua
categorização como um transudato ou um exsudato.
Observações
Coleção líquida no espaço pleural sempre é anormal, porém,
para abordar a cavidade pleural com segurança, é
necessário que haja uma quantidade mínima de líquido no
espaço pleural.
Para pequenos derrames pleurais, fazer também radiografia
em decúbito lateral.
Se os derrames forem menores que 10mm em radiografia
em decúbito lateral não devem ser rotineiramente
abordados devido ao risco de complicações.
Caso seja imprescindível, a ultra-sonografia deve ser
utilizada para melhor avaliar a localização e a quantidade de
líquido e, deste modo, melhorar a acurácia do
procedimento.
Considerações Gerais
Local:
1. Não é necessário que a toracocentese
seja realizada em centro cirúrgico.
2. deve ser preferencialmente utilizado um
local limpo e reservado para pequenos
procedimentos.
3. também ser realizada à beira do leito, de
forma criteriosa e na dependência da
rotina de cada serviço.
Área da punção:
1. O local a ser puncionado deve ser delimitado através
de um criterioso exame clínico e confirmado com uma
radiografia de tórax ou ultra-sonografia.
2.
A ultra-sonografia tem indicação em situações em que
o exame clínico e radiológico não é conclusivo, existe
uma escassa quantidade de líquido, ou há uma
suspeita de derrame pleural encistado.
3.
O melhor local para se realizar a toracocentese deve
ser determinado a partir da propedêutica, geralmente
na região subescapular e sempre na borda superior do
arco costal, para evitar o feixe vásculo-nervoso.
Posição do Paciente:
1. O procedimento deve ser realizado
preferencialmente com o paciente sentado, com
os braços e a cabeça apoiados em travesseiros,
sobre um anteparo (como uma mesa) ou com a
mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o
ombro contralateral.
2.
Os pacientes submetidos à ventilação mecânica,
e aqueles nos quais as más condições clínicas
não permitam este posicionamento, devem
permanecer deitados em decúbito lateral do lado
do derrame ou semi-sentados no leito.
Contra-indicações
Na presença de lesões de pele, tais como
queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou
piodermite, a toracocentese deve ser evitada,
devido aos riscos de infecção e sangramento
cutâneo.
Pacientes em ventilação mecânica, ao serem
submetidos à toracocentese, podem desenvolver
pneumotórax em 6% a 10% dos casos. No
entanto, em todos os casos estudados o
tratamento com drenagem da cavidade resolveu a
intercorrência.
Alterações na coagulação constituem a principal
contra-indicação da toracocentese. Alguns
autores(6) relataram não haver aumento no risco
de sangramento se o tempo de protrombina ou o
tempo de tromboplastina parcial não forem
maiores que duas vezes o valor normal.
Complicações
Algumas complicações podem ocorrer após a toracocentese
diagnóstica, sendo o pneumotórax a mais freqüente.
Outra complicação freqüente é a tosse, que ocorre geralmente
no final da toracocentese, devido à distensão abrupta dos
espaços aéreos. Ela pode ser minimizada se forem retirados
volumes inferiores a 1.500 ml.
O desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por
sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio, também
pode ocorrer após a toracocentese. Nesta situação,
recomenda-se suspender o procedimento e retomá-lo
posteriormente.
Hemotórax, se houver perfuração de algum vaso.
É prudente a realização de uma radiografia de controle após a
punção do espaço pleural de forma rotineira, com o objetivo
de se documentar as condições pós-toracocentese.
Material
luvas estéreis;
Gaze;
solução anti-séptica;
campos estéreis;
lidocaína a 2% sem vasoconstrictor;
Uma pequena seringa(10ml) e agulhas 25- e 22gauge para injeção de anestesia;
Uma torneira de 3 vias;
Cateter-agulha de 18-gauge;
Seringa grande(35 a 60ml);
frascos comuns ou a vácuo;
esparadrapo.
Técnica
Uma vez que o paciente esteja adequadamente
posicionado, e demarcado o local da punção, a pele
do hemitórax acometido deve ser limpa com solução
anti-séptica e o campo estéril posicionado.
O nível do derrame deve ser estimado com base na
diminuição ou ausência de sons na ausculta,
embotamento à percussão e diminuição ou ausência
do frêmito.
Você deve inserir o agulha um ou dois espaços
intercostais abaixo do nível do derrame e de 5 a 10
cm lateralmente à coluna. Para evitar lesões intraabominais, não insira a agulha abaixo da nona
costela.
Anestesiamos da epiderme sobrejacente a borda
superior da costela, que se situa abaixo
seleccionado o espaço intercostal, utilizando
lidocaína a 1% ou 2% e uma pequena agulha (25manométrica)
Inserir uma agulha maior (22-manométrica) e,
em seguida, caminhe ao longo da borda superior
da costela, alternadamente injetando anestesia e
puxando o êmbolo para trás a cada 2 ou 3
milímetros para afastar colocações intravasculares
e para verificar a alcance da região intrapleural.
Depois do líquido pleural for aspirado, pare de
avançar a agulha e injete mais lidocaína para
anestesiar a altamente sensível pleura parietal.
Note a profundidade de penetração antes de
retirar a agulha.
Anexar o cateter-agulha a uma seringa e
avançar a agulha até a profundidade
predeterminada sempre puxando o
êmbolo. Quando o líquido pleural for obtido
pare de avançar a agulha.
Guie cuidadosamente o cateter através da
agulha e, em seguida, remova a agulha.
Nesse momento, é importante cobrir a
saída do cateter com o dedo para evitar a
entrada de ar na cavidade pleural.
Anexe uma grande seringa com uma
torneira de 3 vias ao cateter.
Com a torneira aberta aspire
aproximadamente 50ml de fluido pleural
para análise e diagnóstico.
fluidos adicionais devem ser removidas
para fins terapêuticos.
Quando o processo tiver sido concluído,
remova o cateter enquanto o paciente
detém a sua respiração no final expiração;
cubra o local com um curativo oclusivo,
e remova qualquer restante de solução
anticéptica da pele.
Recomenda-se ainda que o procedimento seja
interrompido se o paciente apresentar desconforto
respiratório, tosse ou hipotensão.
Para a retirada do líquido, podem ser utilizados
frascos comuns ou a vácuo. O uso do vácuo para
o esvaziamento do conteúdo do espaço pleural
não parece ocasionar aumento da morbidade.
É prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido
por sessão, em virtude do risco de edema
pulmonar de reexpansão.
Vídeo do Procedimento
OBRIGADO!