Caso Clínico - Paulo Margotto

Caso Clínico:
Pneumonia Comunitária
Leonardo Gebrim Costa
9 de Julho 2009
Internato em Pediatria
Hospital Regional da Asa SuL/SES/DF
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
 Identificação: MLP, 10 anos, natural e
procedente da Ceilândia
Admissão: 06/07/2009
 Queixa principal: “Dor no peito há 9 dias”
 HDA: Paciente refere que após queda na escola há
8 dias, com trauma torácico posterior direito, iniciou
quadro de dor torácica, ventilatório dependente, com
pouca tosse seca e não associada a febre ou outros
sintomas.
Procurou o hospital do Renascer, em Ceilândia, onde
foi diagnosticado trauma de costela, sendo receitado
dipirona e nimesulida por 5 dias. Estava afebril.
Há quatro dias evoluiu com piora da dor torácica,
sendo a criança levada ao hospital Santa Marta, onde
foi realizada radiografia do tórax e detecção de
derrame pleural.
Encaminhado a cirurgia da unidade de saúde, onde foi
descartada a possibilidade de drenagem torácica e
prescrito cetoprofeno
Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor
e febre. Feita nova radiografia com evidências de
pneumonia, optando-se pela internação. Ficou no HSM
até dia 06/07/09, em uso de penicilina cristalina.
Admitido no HRAS no dia 06/07/09, com queixa de
picos febris de 38,5º (afebril há 36 horas), tosse
produtiva intensa, melhora da dor ventilatório
dependente e da dispnéia. Aceitava pouco a dieta.
Eliminações fisiológicas sem alterações.
 Antecedentes pessoais:
 Nascido de cesárea, a termo, sem
intercorrências. Peso: 3400g, PC: 34cm, est:
50cm
 Varicela há 6 meses. Nega demais doenças da
infância.
 Quadro vacinal completo
 Estudante, em aproveitamento escolar normal
 Pratica atividades físicas semanalmente
 Filho único, mãe 34 anos hígida e pai 40 anos
hígido
 Desconhece doenças familiares
 Exame físico:
 REG, hidratado, dispnéico, afebril, normocorado, hipoativo,
LOTE.
 AR: Sub-macicez em base torácica direita. MV diminuído
em base direita, ausência de RA em lobo superior direito e
todo lobo esquerdo. Ausência de tiragens costais,
batimento alar. Acianótico. FR= 23 ipm.
 ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. FC= 120 bpm. Pulsos
periféricos cheios e simétricos.
 ABD: Plano, flácido, indolor. Timpânico.RHA presentes.
Não há megalias.
 EXT: perfundidas, sem edemas, normocoradas.
 Não há sinais traumáticos em região torácica posterior.
 Cânula nasal de oxigênio a 2 L/min
 Exames complementares:
 Laboratoriais:
 Glicemia: 88 mg/dL; Uréia: 35 mg/dL; Creatinina:
0,7 mg/dL; Ca: 9,5 mg/dL; BT: 0,25 mg/dL; TGO:17
mg/dL; TGP: 16 mg/dL
 WBC: 20000/mL; Neu: 14300/mL (71%); limf:
3800/mL (18,5%)
 HGB: 12,5 g/dL; HCT: 36,8%; VCM: 84 mm³
 Radiologia:
 Moderada opacidade pneumônica no LID com
mínimo componente pleural
 Conduta:
 Substituição da penicilina cristalina por Oxacilina
200 mg/kg/dia;
 Solicitação de exames (Hemograma,
hemocultura, PCR)
 Evolução:
 Após antibioticoterapia paciente evoluiu sem
febre, melhora importante no estado geral,
melhora da aceitação alimentar, melhora da dor
pleurítica, desmame da canula nasal de
oxigênio.
Pneumonia Comunitária
 Introdução:
 Uma das infecções do trato respiratório inferior, com
manifestações semelhantes a bronquiolite, bronquite ou outras
afecções do trato respiratório inferior: Tosse produtiva ou não,
febre e dificuldade respiratória. Independente do agente
etiológico.
 Epidemiologia:
 A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias
por ano, 2 a 3% destas evoluem para pneumonia. 80% das
mortes causadas por infecções respiratórias são causadas
pela pneumonia.
 Desnutrição, condições sócio culturais, e comorbidades são
os principais fatores de risco para pior prognóstico.
Ausência de aleitamento materno, baixo peso, presença de
sibilância ou pneumonia prévias, quadro vacinal incompleto,
estadia em creche são fatores que influenciam na morbimortalidade.
 Houve diminuição das internações por pneumonia em 30%
entre 1998 e 2005. 80% das internações ocorrem em crianças
menores que 5 anos, fase da vida de maior vulnerabilidade
para essa afecção.
 Responsável por 3 milhões de óbitos por ano. 2ª causa de
morte infantil no Brasil
 Etiologia:
 São identificados múltiplos agentes infecciosos, sendo que não é rotina a
coleta de amostras e o isolamento do agente. 60% dos agentes não são
identificados, mas não há prejuízo na terapêutica da doença.
25%
1%
15%
 Manifestações clínicas:
 As infecções do trato respiratório se apresentam de formas
semelhantes, sendo a história clínica um importante artefato a ser
utilizado para se diferenciar entre infecção do trato inferior e
superior. As pneumonias não se apresentam de forma uniforme
na história, manifestações clínicas e exame físico.
 As PAC podem ser precedidas de infecções virais, e as
alterações dos parâmetros clínicos podem não ser visíveis aos
familiares.
 Febre, prostração e tosse são as principais manifestações
clínicas. Toxemia, palidez, cianose podem ocorrer.
 Não é comum a ocorrência de PAC afebril acima dos 3 meses de
vida.
 Taquipnéia e dispnéia são as principais manifestações que
devem ser avaliados no diagnóstico.
 Cefaléia, anorexia, irritabilidade e vômitos são comuns. Dor
ventilatório dependente está associada a derrame pleural.
 Presença de tiragens costais, comuns até os 2 anos de idade,
batimento de asas do nariz e estridores expiratórios são fatores
de gravidade e indicativos de internação.
 Estertores respiratórios podem ocorrer com o envolvimento
brônquico. O murmúrio vesicular geralmente está diminuído na
área de condensação, atelectasias e derrames pleurais.
 Frêmito toraco-vocal está aumentado nos casos de condensação
e diminuídos em casos de derrame pleural.
 A radiografia associada ao exame clínico são os principais
artefatos que o médico deve lançar mão para o diagnóstico.
 Avaliação de Gravidade:
 Dados clínicos radiológicos, associados a spO2 devem ser
utilizados como parâmetros de gravidade
 Sudorese, palidez, alteração entre prostração e agitação,
dificuldade de falar ou alimentar são também fatores de
gravidade.
 Até os 2 meses, qualquer pneumonia é considerada
grave (St aureus, Strepto B hemolítico e gram -) e
todos devem ser internados.
 O principal fator de internação é hipoxemia.
SpO2<92%, taquipnéia, cianose, dificuldade da família
cuidar, dificuldade respiratória e desidratação.
 Em crianças maiores, a falha da terapia ambulatorial,
doenças concomitantes e sinais radiológicos de
gravidade são indicativos de internação.
 Indica-se UTI para dispnéia intensa, com iminência de
falência respiratória, spO2 < 92% com FiO2 > 60%,
hipotensão, apnéia ou respiração irregular.
 Na UTI todos os pacientes devem ter seus agentes
etiológicos pesquisados.
 Investigação radiológica e laboratorial:
 Radiologia:
 A radiografia de tórax, indicada pela avaliação clínica, confirma o
diagnóstico e avalia a extensão da pneumonia, detecta
precocemente complicações.
 Nas infecções virais geralmente há espessamentos brônquicos e
peribrônquicos, adenopatias hilares e parahilares, infiltrado
intersticial, atelectasias e hiperinsulflação.
 Nas infecções bacterianas identifica-se padrão alveolar
segmentar ou difuso, pneumatoceles, espessamento ou derrame
pleural, abscessos.
 A radiografia torácica apresenta baixa acurácia na deferenciação
entre afecção viral ou bacteriana e de forma alguma deve ser
solicitada como controle de cura do paciente.
 Laboratoriais
 A leucometria não distingue a etiologia do quadro, sendo
solicitada de rotina apenas em pacientes hospitalizados.
 A PCR não tem muita importância nos quadros de pneumonia.
 A hemocultura nos fornece dados epidemiológicos importantes,
porém seu baixo rendimento torna seu uso importante em
pacientes em UTI para avaliação do antibiograma.
 Os testes para detecção viral devem ser colhidos precocemente
e são úteis no controle a infecção/transmissão hospitalar.
 Os testes invasivos devem ser feitos apenas em pacientes não
responsivos a terapêutica.
 Exames de cultura e citometria de escarro não são utilizados
devido a sua dificuldade de coleta em crianças.
 Condutas:
 Hospitalar:
 Oxigenioterapia:
 Deve ser estimulada em todas unidades de saúde, principalmente
em casos graves. spO2 < 92%, dificuldade respiratória, gemência,
dificuldade de deglutição, cianose, taquipnéia e agitação.
 Líquidos:
 Deve-se atentar para a sobrecarga hídrica. Usar infusão hídrica em
casos de desidratação grave e choque. Preferir administração de atb
por via oral
 Nutrição:
 Preferência oral. Se necessário colocar sonda nasogástrica
atentando-se para o calibra da sonda.
 Fisioterapia:
 A simples posição supina é suficiente para a manutenção da boa
perfusão pulmonar.
 Domiciliar:
 Todas as crianças com condições de terapia domiciliar devem ter
seus pais informados eficazmente a respeito da administração de
antibióticos, tratamento da febre, sinais de gravidade, nutrição e
hidratação. Devem ter seu retorno agendado em 48 horas.
 Deve determinar-se uma quantidade de líquidos a serem
ingeridos diariamente.
 Controle da dor e temperatura devem ser feitos com a prescrição
de analgésicos e antitérmicos.
 Tratamento
 Ambulatorial
 Nas pneumonias bacterianas a escolha de antibiótico é pelos
B-lactâmicos, e seu uso deve ser parcimonioso para que não
ocorra o desenvolvimento de resistência. Deve ser suspenso
de 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sinais clínicos.
 Em crianças maiores de 6 anos, pelo aumento da incidência de
Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, opta-se
pela introdução de um macrolídeo.
 Internados:
 Em pacientes menores que 2 meses, inicia-se Pen C ou
Ampicilina associada a amicacina ou gentamicina.
 Em pacientes menores de 5 anos, com rápida evolução ou
pneumonia extensa, é importante entrar com oxacilina, associada
a cefalosporina de 3 geração ou cloranfenicol, pelo aumento da
prevalência de St. aureus ou H. influenzae.
 Complicações e falha terapêutica:
 Quando não há resposta clínica após 48-72 h da atb, é
importante a averiguação das complicações, sendo a mais
freqüente o derrame pleural, que pode ser complicado ou não.
 A resposta ao tratamento é visível pela diminuição da dispnéia,
melhora da febre, do apetite e do estado geral.
 Derrame pleural:
 Ocorre em 40% das crianças internadas. Streptococcus
pneumoniae (64%), Haemophilus influenzae (7%) e
Staphylococcus aureus (15%).
 A apresentação clínica difere pela maior presença de febre
antes da admissão nos pacientes com derrame pleural.
 Se possível drenar o conteúdo e avaliar o líquido, para que se
faça o correto diagnóstico do agente etiológico.
 A detecção de pus indica empiema e a drenagem torna-se
mandatória.
 A ecografia auxilia na detecção do melhor local para a
drenagem.
 A TC de tórax só deve ser feita em caso de derrame
complicado.
 Todos devem ser tratados com atb venoso e com cobertura
para pneumococo, o mais freqüente causador de derrame.
 Crianças com quadro toxêmico, lesão de pele infectadas ou
traumas devem ter seus espectros de ação dos antibióticos
voltados para S. aureus.
 pH < 7,2, pus, presença de bactérias no líquido, glicose < 40
mg/dL são indicativos para drenagem cirúrgica.
 TB (PPD reator, exsudato com linfócitos), pancreatite
(amilase), neo (células, exsudato linfomononucleares e
hemácias), colagenoses (LES e AR), TEP ( serosanguinolento, DHL e linfócitos), são os diagnósticos
diferenciais a serem pensados.
 Abscesso pulmonar:
 Cavitação do pulmão decorrente da necrose e supuração.
 Geralmente são maiores que 2 cm, com paredes espessas,
nível hidroaéreo.
 O tratamento clínico resolve 90% dos abscessos.
 Pneumatocele:
 Característica de estáfilos, é uma cavidade cística com
paredes finas.
 Radiografia é suficiente para o diagnóstico
 Involução espontânea.
 Prevenção:
 Prevenir o desmame precoce, a desnutrição
e o baixo peso ao nascer.
 Tabagismo piora os quadros respiratórios,
infecciosos ou não nos 1º anos de vida.
 Manter o quadro vacinal completo.
 Vacina contra influenza e vacina conjugada
heptavalente contra pneumococo.
 Referências:
 Jornal Brasileiro de Pneumologia
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180637132007000700002&script=sci_arttext&
tlng=en