Dissertação Fernanda Rios - coppead

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
FERNANDA POLONIA RIOS
PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em
unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo
RIO DE JANEIRO
2011
2
Fernanda Polonia Rios
PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em
unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Administração,
Instituto
Coppead
de
Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em
Administração
Orientador: Kleber Fossati Figueiredo Ph D
Rio de Janeiro
2011
3
Rios, Fernanda Polonia
.
PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo
de casos em unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo/ Fernanda Polonia Rios. –
Rio de Janeiro, 2011.
158 p.
.
Dissertação (Mestrado em Administração) – Universidade Federal do Rio
de Janeiro - UFRJ, Instituto de Pós-Graduação em Administração – COPPEAD,
2011
.
Orientador: Kleber Fossati Figueiredo, PhD UFRJ/COPPEAD
1. Estoques 2. Hospital – Teses
I. Figueiredo, Kleber Fossati (Orient.). II. Instituo COPPEAD de Administração.
III. Título
4
Fernanda Polonia Rios
PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em
unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Administração,
Instituto
Coppead
de
Administração, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do título de Mestre em
Administração
.
Aprovada por:
___________________________________________________ - Orientador
Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D (COPPEAD/UFRJ)
__________________________________________
Peter Fernandes Wanke, Ph.D (COPPEAD/UFRJ)
________________________________________
Marco Aurélio Bouzada, D.Sc (UNESA)
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, que coloco juntos e em primeiro para que não haja injustiças, uma vez
que seria impossível determinar quem é mais importante pra mim. À minha mãe, em
particular, pela colaboração direta neste trabalho.
Ao Gustavo Quesado, minha fonte de inspiração pela determinação e concentração e
por todo o apoio, carinho e ajuda neste e em outros trabalhos ao longo do mestrado. E
por me acalmar com sua simples presença nos momentos mais complicados.
À minha irmã, que nos últimos anos provou ser uma excelente amiga, sempre me
ouvindo e dando força.
Aos meus avós e familiares por terem sempre sido exemplos de virtude.
Ao meu orientador, Kleber, pela objetividade, cobrança e conselhos, sem os quais eu
não poderia ter chegado até aqui.
A todos os funcionários da Secretaria Acadêmica e da Biblioteca do Coppead por
realizarem seu trabalho com afinco e dedicação maiores do que eu poderia imaginar,
para que os alunos só precisem preocupar com as atividades indelegáveis. À Joana por
esses mesmos motivos (no meu caso, em particular) e por ter sido sempre minha
segunda mãe.
Aos professores que gentilmente aceitaram participar da minha banca: Peter Wanke e
Marco Aurélio Bouzada.
Aos meus companheiros de trabalho, que nos últimos meses ouviram mais a palavra
“dissertação” do que qualquer outra e nunca se queixaram disso.
Aos amigos de sempre pela compreensão nos momentos de saturação e desespero com a
dissertação e por todos os momentos de alegria, sem os quais a vida não teria graça.
6
A todos os grandes amigos que fiz nesse mestrado, que transformaram o período das
aulas em um dos mais divertidos da minha vida. Em especial à Mariana Werneck com
quem eu ainda estou me acostumando a não ter convívio diário depois de tantos anos e
com quem eu serei feliz por conviver por muitos outros anos. À Bianca Delarue por me
mostrar que grandes amigos não são, necessariamente, aqueles que nos conhecem há
muito tempo. E à Letícia Eboli por tornar a adaptação à vida no exterior muito mais
fácil e a experiência do intercâmbio mais divertida e tranquila.
Aos entrevistados das empresas pesquisadas, que contribuíram com boa vontade para a
obtenção de informações relevantes sobre o tema estudado, sem os quais este trabalho
jamais poderia ter sido feito.
7
RESUMO
RIOS, Fernanda Polonia. Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: um estudo de
casos em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. Rio de Janeiro, 2011. Dissertação
(Mestrado em Administração de Empresas) – Instituto COPPEAD de Administração,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011
Os hospitais prestam serviços essenciais para a sociedade. Para que eles possam servir
bem aos pacientes, é muito importante que o trabalho de administração seja bem feito.
Isso inclui a gestão de estoques. Esta atividade é de suma importância para garantir um
bom nível de serviço, evitando que faltem medicamentos ou materiais para o trato dos
pacientes. Por outro lado, muitos dos produtos utilizados em hospitais são perecíveis e
possuem alto custo, tanto de aquisição quanto de manutenção. Desta forma, não é
interessante para os hospitais manter grandes quantidades de estoque desses itens.
Tendo isso em vista, este trabalho teve como objetivo investigar as práticas de gestão de
estoques em hospitais. Para obter uma visão holística do tema, foi utilizado o Método do
Estudo de Casos. Quatro hospitais foram estudados, sendo dois no Rio de Janeiro e dois
em São Paulo. A partir da análise dos casos, foi possível perceber que em muitos casos,
ainda falta estrutura para as áreas administrativas dos hospitais. No entanto, também foi
possível identificar os benefícios que uma gestão de estoques bem feita pode trazer,
tanto em termos do dimensionamento do estoque quanto do controle do mesmo. Em
suma, pode-se dizer que os hospitais ainda possuem bastante campo para melhorar e
obter ganhos advindos da gestão de estoques.
Palavras-chave: Estoques, Hospital.
8
ABSTRACT
RIOS, Fernanda Polonia. Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: um estudo de
casos em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. Rio de Janeiro, 2011. Dissertação
(Mestrado em Administração de Empresas) – Instituto COPPEAD de Administração,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011
Hospitals provide services that are essential do society. For them to treat their patients
well, it is important that the administration job be well done. This includes inventory
management. This activity is very important in the assurance of a good level of service,
avoiding the lack of materials or medicines for the treatment of the patients. On the
other side, many products used in hospitals are perishable and involve high costs of
acquisition and storage. Thus, it is not interesting for the hospitals to keep large amounts
of these itens in inventory. Having this in mind, the objective of this study was to
investigate the practices of inventory management in hospitals. In order to obtain a
holistic view of the subject, the Case Study Method was used. Four hospitals were
interviewed, being two of them from Rio de Janeiro and two from São Paulo. Analyzing
the cases, it was possible to notice that in many cases the structure of hospitals
administration is not good enough. However, it was also possible to identify the benefits
that well done inventory management can bring to hospitals. To sum up, it can be said
that the hospitals still have space to improve and obtain gains from inventory
management.
Key words: Inventory, Hospital.
9
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................... 11
LISTA DE QUADROS .................................................................................................. 12
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 13
1.1 O ASSUNTO E SUA IMPORTÂNCIA............................................................... 13
1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO ................................................................................. 14
1.3 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ................................................................... 15
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 17
2.1 A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE ESTOQUES ........................................... 17
2.2 DIMENSIONAMENTO DE ESTOQUES ........................................................... 20
2.2.1 Custos de Estoque.......................................................................................... 20
2.2.2 Previsão de Consumo .................................................................................... 22
2.2.3 Sazonalidade .................................................................................................. 24
2.2.4 Segmentação de Itens em Estoque................................................................. 26
2.2.5 Modelos de Dimensionamento de Pedidos.................................................... 30
2.2.6 Relação com Fornecedores ............................................................................ 32
2.2.7 Estoque de Segurança .................................................................................... 42
2.2.8 Estoque Centralizado X Descentralizado ...................................................... 44
2.3 CONTROLE DE ESTOQUES ............................................................................. 46
2.3.1 O Momento da Colocação do Pedido ............................................................ 46
2.3.2 Controle de Estoques de Itens Perecíveis ...................................................... 49
2.3.3 Consumo Emergencial ................................................................................... 50
2.3.4 Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques ........................... 51
2.4 RESUMO E ESQUEMA CONCEITUAL ........................................................... 56
3.1 PERGUNTAS DA PESQUISA ............................................................................ 67
3.2 MÉTODO QUALITATIVO ................................................................................. 67
3.3 MÉTODO DE ESTUDO DE CASOS .................................................................. 68
3.4 ESCOLHA DOS CASOS E DOS SUJEITOS .................................................... 68
3.5 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS ................................................................. 70
3.6 LIMITAÇÕES DO MÉTODO ............................................................................. 71
4 DESCRIÇÃO DOS CASOS....................................................................................... 73
4.1 O INSTITUTO ALFA .......................................................................................... 73
4.1.1 Caracterização e Histórico ............................................................................. 73
4.1.2 A Gestão de Estoques no Instituto ALFA ..................................................... 74
4.1.3 Dimensionamento dos estoques no Instituto ALFA ...................................... 75
4.1.4 Controle de Estoques ..................................................................................... 80
4.1.5 Melhorias Planejadas ..................................................................................... 82
10
4.2 O HOSPITAL BETA ........................................................................................... 84
4.2.1 Caracterização e Histórico ............................................................................. 84
4.2.2 A Gestão de Estoques no Hospital BETA ..................................................... 84
4.3 O HOSPITAL GAMA .......................................................................................... 94
4.3.1 Caracterização e Histórico ............................................................................. 94
4.3.2 A Gestão de Estoques no Hospital GAMA ................................................... 94
4.4 O HOSPITAL DELTA ....................................................................................... 105
4.4.1 Caracterização e Histórico ........................................................................... 105
4.4.2 A Gestão de Estoques no Hospital DELTA ................................................ 106
5.1 ASPECTOS GERAIS ......................................................................................... 117
5.2 REPRESENTATIVIDADE DA GESTÃO DE ESTOQUES DENTRO DOS
HOSPITAIS .............................................................................................................. 118
5.3 DIMENSIONAMENTO DOS ESTOQUES ...................................................... 119
5.3.1 Custos de Estoque........................................................................................ 119
5.3.2 Previsão de Consumo .................................................................................. 121
5.3.3 Sazonalidade ................................................................................................ 122
5.3.4 Segmentação de Estoques............................................................................ 123
5.3.5 Dimensionamento dos Pedidos de Compras ............................................... 125
5.3.6 Relação com Fornecedores .......................................................................... 127
5.3.7 Estoque de Segurança .................................................................................. 129
5.3.8 Estoque Centralizado x Descentralizado ..................................................... 131
5.3.9 Compação do Dimensionamento de Estoques entre os Hospitais Estudados
.............................................................................................................................. 132
5.4 CONTROLE DE ESTOQUE ............................................................................ 133
5.4.1 Revisão Contínua x Intervalo de Revisão ................................................... 133
5.4.2 Controle de Itens Perecíveis ........................................................................ 134
5.4.3 Consumo Emergencial ................................................................................. 136
5.4.4 Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques ......................... 137
5.4.5 Comparação do Controle de Estoques entre os Hospitais Estudados.......... 138
6 CONCLUSÕES E SUGESTÕES DE PESQUISAS FUTURAS ............................. 140
6.1 RESUMO DA PESQUISA................................................................................. 140
6.2 CONCLUSÕES .................................................................................................. 140
6.3 CAMPOS PARA PESQUISAS FUTURAS ...................................................... 148
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 149
APÊNDICE 1 – ROTEIRO DE ENTREVISTAS ........................................................ 156
11
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ilustração de Ponto de Pedido ............................................................................... 48
Figura 2: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento.................................... 113
Figura 3: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento.................................... 114
12
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Quadro Conceitual ......................................................................................... 66
Quadro 2: Comparação de Aspectos Gerais entre os Hospitais ................................... 117
Quadro 3: Dados sobre gastos com estoques ............................................................... 119
Quadro 4: Comparação de Critérios para Segmentação ............................................... 124
Quadro 5: Comparação de Características do Dimensionamento de Estoques ............ 133
Quadro 6: Comparação de Características do Controle de Estoques ........................... 139
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 O ASSUNTO E SUA IMPORTÂNCIA
Os hospitais oferecem serviços essenciais para a sociedade. É muito importante, então,
que eles, públicos ou privados, apresentem um bom nível de serviço, o que representa
bom atendimento hospitalar. Sem dúvidas, médicos competentes e motivados, assim
como instalações apropriadas, são fundamentais para alcançar este objetivo.
No entanto, para alcançar um nível de serviço ao paciente realmente satisfatório é
necessário que a administração do hospital seja bem organizada. Isso muitas vezes
acaba não acontecendo. É comum ver hospitais que não possuem uma área
administrativa bem estruturada. As outras áreas, especialmente as mais diretamente
ligadas aos clientes, costumam receber maior atenção.
Além disso, mesmo em hospitais com estruturas bem montadas, não raro a gestão geral
e de todos seus aspectos organizacionais fica nas mãos de médicos mais experientes.
Esses profissionais, apesar de muito qualificados e capazes no trato das pessoas podem
apresentar poucas habilidades administrativas, sendo, desta forma, mal aproveitados.
Entre os muitos aspectos da administração de um hospital que devem ser tratados com
cuidado, um merece, aqui, atenção especial: a gestão dos estoques. É essa a atividade
que garante a disponibilidade de todo o material que será usado pelos médicos e demais
funcionários do hospital. Apesar de muitas vezes ficar negligenciada em detrimento de
outras atividades, a gestão de estoques suporta todas as atividades finais de um hospital.
Assim como em qualquer empresa, essa não é uma atividade trivial em um hospital,
uma vez que o dimensionamento e o controle dos níveis de estoques são tarefas
complexas que envolvem muitas variáveis. Porém, no caso especifico dos hospitais, há
ainda um agravante na complexidade da questão: a falta de determinados produtos pode
gerar graves problemas para a saúde dos pacientes.
Infelizmente, esse problema de falta de remédios em hospitais não é muito raro. Em
maio de 2005, a Folha de São Paulo publicou uma matéria em que relatava o desespero
14
dos pacientes de um hospital em São Paulo onde faltavam constantemente
medicamentos e outros materiais, prejudicando o tratamento de doenças como a Aids.
Por outro lado, muitos dos medicamentos e equipamentos utilizados em um ambiente
como esse possuem alto custo de aquisição e curto prazo de validade, não podendo
permanecer guardados por muito tempo e sendo muito caros para serem perdidos por
expiração.
Casos de desperdício por excesso de medicamentos em hospitais também são
frequentemente veiculados na mídia. Um exemplo é relatado na reportagem do site do
jornal O Globo de 08 de julho de 2011, em que é noticiado que um hospital do Rio de
Janeiro mantinha caixas de remédios fora da validade. Outra reportagem, da emissora
EPTV mostra que, também em julho de 2011, a Secretaria de Saúde de uma cidade do
interior de Minas Gerais foi obrigada a descartar 1,3 milhão de medicamentos porque
eles estavam vencidos.
Um exemplo do corte de custos que uma melhor gestão de estoques pode trazer para um
hospital é dado na reportagem “Hospital CEOs Manage Staff Time, Inventory to Cut
Costs”, publicada no “USA Today”, jornal americano de grande circulação. Nela afirmase que um hospital conseguiu economizar cinco milhões de dólares de uma só vez com
uma mudança na gestão de seus estoques (Jones, 2009).
Esses exemplos servem para ilustrar o grande desafio que a gestão de estoques
representa para hospitais do mundo inteiro. No Brasil, especificamente, são muitos os
casos de hospitais criticados por sua administração. Essas questões motivaram o
desenvolvimento deste estudo.
1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO
O principal objetivo deste trabalho é, descrever o modus operandi da gestão de
estoques, evidenciando e analisando suas características, necessidades e peculiaridades
em hospitais localizados nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo.
Para obter essa descrição de forma holística, algumas questões devem ser respondidas:
15
•
•
•
•
•
Qual a importância desta área para os hospitais?
Que fatores são levados em consideração quando do dimensionamento dos
estoques?
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do
dimensionamento dos estoques?
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle dos
estoques?
Como os hospitais pretendem melhorar a gestão de seus estoques?
1.3 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
Após este capítulo introdutório, o segundo capítulo deste trabalho
apresenta uma
revisão da literatura sobre o tema. Esta revisão abrange argumentos que justificam a
importância da gestão de estoques em hospitais, diferentes aspectos e questões ligadas
ao dimensionamento dos mesmos e, por último, métodos e ferramentas para o controle
destes estoques.
O capítulo três é dedicado à discussão da metodologia. Nele é explicado como é a
metodologia de estudo de casos, bem como as justificativas para a sua aplicação neste
trabalho. Em seguida são apresentadas as razões para a escolha das empresas que foram
estudadas e das pessoas a serem entrevistadas. Finalmente, são descritas as limitações
que este método implica.
No quarto capítulo, os quatro casos são descritos, tendo como base as entrevistas
realizadas com os executivos das unidades hospitalares estudadas. Esta descrição tem a
intenção de oferecer uma visão geral de como é feita a gestão de estoques nos hospitais
pesquisados.
O capítulo seguinte dedica-se à análise dos quatro casos descritos anteriormente. Esta
análise é feita com base na revisão da literatura apresentada previamente no capítulo
dois.
O sexto e último capítulo abriga as conclusões encontradas pelo estudo bem como as
sugestões de pesquisas futuras sobre o tema trabalhado no presente estudo.
16
Há ainda um apêndice em que se apresenta o roteiro traçado para a realização das
entrevistas que servem como base para a construção dos casos.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
O objetivo deste capítulo é apresentar o referencial teórico que servirá de base para a
análise dos casos pesquisados. Inicialmente será apresentada a definição da gestão de
estoques bem como os argumentos que justificam sua importância, sobretudo para os
hospitais, tais como a representatividade de seus custos.
Em seguida, será tratado o dimensionamento dos estoques nos hospitais. Essa seção
começa explicando questões que influenciam esse dimensionamento, tais como os
custos envolvidos na gestão de estoques, a previsão de consumo, a sazonalidade e a
perecibilidade. Trata-se das decisões envolvidas no dimensionamento, como
segmentação de itens em estoque, decisão de quanto pedir, quanto manter em estoque
de segurança e que tipo de relação manter com os fornecedores.
Por último, será tratado o controle dos estoques nos hospitais. Nessa parte trata-se das
decisões quanto à revisão dos estoques, que leva à decisão de quando enviar novos
pedidos aos fornecedores. Além disso, é explicado o que é feito quando é necessário
consumir determinado item em caráter emergencial. Por fim, são mencionados sistemas
de informação que podem auxiliar esse controle.
2.1 A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE ESTOQUES
A gestão de estoques é uma atividade importante para qualquer organização e com os
hospitais não poderia ser diferente. Alguns autores apresentam argumentos que
explicam tal importância para as empresas em geral e seu crescimento ao longo do
tempo. Outros mostram dados acerca da relevância que esse tema possui, sobretudo em
relação ao orçamento dos hospitais.
De acordo com Baker (2007), a importância da gestão de estoques reside no fato de que
eles são relevantes tanto para a gestão de custos de qualquer empresa quanto para o
estabelecimento de um bom nível de serviço ao cliente, principalmente quando se utiliza
disponibilidade de produto como parâmetro para medi-lo.
18
Este argumento também é dado por Wanke (2008); segundo ele, a importância da gestão
de estoques tem se tornado cada vez mais evidente dentro da administração da cadeia de
suprimentos. Ela tem impacto significativo nos custos totais da empresa e no nível de
serviço que esta entrega ao cliente.
Silver (1981) ressalta como argumento para a importância desta atividade o fato de que
as questões ligadas à gestão de estoques costumam interagir com outras áreas da
administração da empresa, como a de compras, por exemplo. Ele ainda destaca a
complexidade da atividade que muitas organizações precisam encarar na gestão de seus
estoques, tomando decisões que envolvem grandes quantidades de itens em detrimento
de diversos fatores e restrições para mantê-los estocados.
Baker (2007) menciona ainda um outro fator: a importância dos estoques como proteção
contra incerteza gerada, principalmente, pelas flutuações da demanda. Segundo ele, no
entanto, as tais restrições à manutenção de estoques citadas por Silver (1981) só foram
percebidas mais recentemente, quando se começou a reconhecer, também, as
desvantagens de manter muitos estoques. Para ele, esse trade-off só faz aumentar a
relevância de uma gestão de estoques bem feita.
Se as desvantagens de se manter estoques excessivos foram percebidas há relativamente
pouco tempo, a percepção da importância dessa atividade não é recente. Whitin (1952,
1954) notou, em sua época, um grande movimento de aumento do interesse de
estudiosos de diversas áreas diferentes no assunto da gestão de estoques, com o
surgimento de vários textos acadêmicos que tiveram significativo impacto na
comunidade de negócios.
Ele menciona a relevância do tema para os negócios, de maneira geral, como motivo
para o interesse dos administradores em prover dados e aplicar os modelos teóricos
elaborados na época por profissionais e estudiosos de áreas como a economia e a
estatística, que antes costumavam negligenciar esse tema. Um dos pontos interessantes
do tema, segundo o autor, é que os modelos teóricos são quase perfeitamente aplicáveis
à prática.
19
Nos últimos tempos, algumas tendências do mercado fizeram com que o papel dos
estoques se tornasse ainda mais fundamental. Uma delas é a crescente globalização das
cadeias de suprimentos, que alonga os tempos de respostas. Se fossem usados métodos
tradicionais de administração de estoques, essa nova situação significaria manter um
nível maior de estoques para garantir o mesmo nível de serviço. Isso aumenta o desafio
da gestão de estoques (BAKER, 2007).
Outra tendência que vem crescendo é o movimento para tornar as empresas mais ágeis e
mais lean. Porém, ao contrário do que possa parecer, de acordo com Towill &
Christopher (2001), os estoques também têm papel relevante nessa filosofia. Eles
defendem que a manutenção de certa quantidade de “estoque estratégico” é importante
para se proteger contra a volatilidade do mercado.
Especificamente nos hospitais, a relevância da gestão de estoques pode ser ilustrada
pelos diversos dados sobre os custos da mesma que podem ser encontrados na literatura.
Por exemplo, segundo Wanke (2004), nos Estados Unidos, na Europa e no Sudeste
Asiático, o gasto com estoques de medicamentos representa de 35% a 50% dos custos
operacionais e entre 16% e 28% do orçamento de um hospital com mais de cinquenta
leitos. Este último dado é o mesmo fornecido por Duclos (1993).
Outro dado interessante é apresentado por Heinbuch (1995). Segundo ela, os custos de
manter estoques em hospitais (que incluem: armazenagem; distribuição; depreciação;
tarifas financeiras; e custos que não são percebidos tão facilmente, como obsolescência)
adicionam 25% ao custo de aquisição dos produtos.
Além desses números, a importância da gestão de estoques para os hospitais também
pode ser percebida através do custo da falta de alguns itens. A criticidade do serviço de
um hospital é tanta que se falta algum material essencial à prestação do mesmo, o custo
de sua falta pode ser até mesmo a perda de uma vida.
As empresas do setor de saúde precisam se preocupar, mais que quaisquer outras, com a
criticidade da qualidade do serviço de suas operações. A falta de um item, como um
medicamento em uma sala de operação, por exemplo, pode comprometer seriamente a
20
qualidade do trabalho desempenhado pelos médicos e ameaçar a saúde de um paciente
que recorra a seus serviços (POULIN, 2003).
Por todas essas razões, a gestão dos estoques deve ser feita de forma muito cuidadosa
principalmente nos hospitais, preferencialmente por profissionais especializados, uma
vez que a exigência de seu nível de serviço é extrema. Parece razoável também pensar
que os parâmetros de gastos com esta atividade sejam aqueles apresentados por Wanke
(2004) e Duclos (1993). Para realizar a gestão dos estoques de maneira adequada, duas
medidas devem ser estudadas: o dimensionamento e o controle dos estoques.
2.2 DIMENSIONAMENTO DE ESTOQUES
O dimensionamento dos estoques trata das questões relativas à quantidade de estoque
que deve ser mantida e a maneira como isso deve ser feito. Para tal, deve-se levar em
consideração os custos envolvidos na manutenção deste estoque, bem como questões
referentes à previsão de consumo. Tendo isso como base, pode-se, então, tomar decisões
a cerca da segmentação dos estoques, de como calcular o tamanho dos pedidos a serem
colocados para os fornecedores e do tipo de relação mantida com estes, além de quanto
manter em estoque de segurança e da maneira como eles devem ser mantidos,
centralizados ou não.
2.2.1 Custos de Estoque
De maneira geral, a estocagem de um item envolve vários custos diferentes, que
somados podem apresentar valores significativos. Há vários anos atrás, Gonçalves e
Schwember (1979) enumeraram esses custos da seguinte forma: custo de posse, custo
de uma encomenda (atualmente mais conhecido como custo de colocação de pedido ou
custo de compra) e custo de aquisição unitário do item.
Segundo eles, o chamado custo de posse estaria dividido em custo de capital e custo de
armazenagem. O custo de capital é um custo de oportunidade, uma vez que aquele
dinheiro que está empatado no estoque poderia estar investido em outra atividade que
desse retorno. Ele pode ser determinado pela taxa de juros, pela taxa de retorno das
21
atividades da empresa ou por uma média de retornos de investimentos, multiplicadas
pelo valor do que se tem em estoque. O custo de armazenagem, a outra parte do custo
de posse, inclui gastos com equipamentos de movimentação, depreciação, mudança de
valor do item, custos de ocupação de espaço, custos de seguros e impostos, por
exemplo.
Ching (2007) fornece uma classificação diferente para os custos associados a estoques.
Para ele, há custos de aquisição de mercadoria, custos de pedir e custos de manter
estoques. Os custos de pedir são equivalentes aos custos chamados por Gonçalves e
Schwember (1979) de custos de uma encomenda.
Já os custos de manter estoques incluiriam, de acordo com Ching (2007), custos de
armazenagem, de obsolescência e custos de oportunidade do dinheiro.
Todos esses custos mencionados acima estão presentes no estoque de qualquer empresa;
no entanto, no caso específico de um hospital, chama a atenção a relevância do custo da
falta, principalmente no que se refere a medicamentos. O custo da falta pode ser
incalculável, uma vez que a ausência de um item em estoque, como já foi dito, pode
levar, em último caso, à morte de um paciente. No entanto, muitos destes itens possuem
alto custo de aquisição, e, por isso, estocá-los significa deixar quantias elevadas de
capital empatadas.
Esta questão é mencionada por Beier (1995). Ele enfatiza que em um hospital, ao
contrário de empresas de vários outros setores, muitos itens podem ser considerados
críticos e existe a percepção de que há necessidade de fornecer um altíssimo nível de
serviço, uma vez que um stock-out nessa indústria pode ter o incalculável custo de uma
vida. Por outro lado, os produtos são muito valiosos e, em muitos casos, precisam de
cuidados especiais para evitar que pereçam.
Mustaffa e Potter (2009) concordam com essa opinião ao afirmarem que, ao contrario
do que ocorre com bens de consumo normais, em que o consumidor pode atrasar a
compra ou trocar por um substituto, o suprimento de artigos hospitalares pode ser crítico
para a saúde dos pacientes, principalmente se não houver nenhum tratamento
alternativo.
22
Esta questão do custo de falta faz com que muitos hospitais optem por não diminuir
seus níveis de estoque de determinados itens mais essenciais, ainda que essa redução
possa significar importantes cortes de custos e que eles sejam pressionados para
diminuir seus gastos. É comum a visão de que não importa quão cara seja a manutenção
dos estoques desses itens, sempre será mais caro (mesmo que não financeiramente)
perder vidas por falta de material (APTEL; POURJALALI, 2001).
Por essas razões, Beier (1995) diz que toda a gestão da cadeia de suprimentos é mais
complexa em sistemas de saúde que nas outras indústrias, porque ela tem impacto na
saúde das pessoas, tornando imprescindível o fornecimento adequado dos produtos
médicos de acordo com a necessidade dos pacientes.
O mais importante, no entanto, é que a gerência do hospital sempre tenha em mente que
a gestão de estoques envolve diversos custos diferentes. Por mais que o custo da falta
seja muito relevante, ele não é o único e deve ser calculado sempre em detrimento de
todos os outros custos mencionados por Ching (2007) e Gonçalves e Schwember (1979)
para que se tenha uma gestão equilibrada dos estoques.
2.2.2 Previsão de Consumo
A previsão de consumo é uma tarefa muito importante e complexa em qualquer
indústria. É a partir dela que são definidas as quantidades de insumos que devem ser
comprados. De acordo com Raman et al. (1994), a dificuldade em prever o consumo por
bens reside no fato de que a dura competição global e a grande variedade de itens sendo
comercializados em todas as áreas vêm fazendo com que as empresas tenham mais
dificuldades em prever a demanda por seus produtos. Com isso os erros de previsão
vêm crescendo, bem como os custos que eles representam.
Apesar de qualquer dificuldade, essa atividade precisa ser exercida com alguma
precisão, uma vez que, como afirma Dias (1999), “no ambiente empresarial as previsões
de demanda são importantes, sobretudo para a racionalização dos recursos e para o
planejamento correto do nível de atendimento aos clientes. Toda atividade de
23
planejamento requer suas previsões sobre um fato futuro. Quanto melhor for essa
previsão, melhores serão as hipóteses utilizadas para o planejamento.”
Sua importância é especialmente grande em casos em que os insumos não podem ser
estocados por muito tempo e/ou em que o custo da falta de tais insumos é muito grande.
Além disso, a dificuldade em exercer tal tarefa aumenta quanto maior for a variação da
demanda, principalmente se tal variação não obedecer a padrões. Todos esses
complicadores (variação da demanda, alto custo da falta e de estoque de insumos) estão
presentes em um hospital, o que faz com que essa atividade apresente altíssima
criticidade.
É muito difícil prever o consumo dos itens em um hospital, tanto em relação a qual item
será necessário quanto em relação à quantidade solicitada. Os administradores dos
hospitais acreditam que, ao contrário dos gestores de outras indústrias, para eles é
impossível prever o mix de pacientes bem como a demanda por um item específico e,
em última instância, o consumo dos produtos em seu estoque. Desta forma eles estariam
impossibilitados de controlar e projetar o cronograma de utilização de seus recursos
(JARRET, 1998). Esta questão pode ser mais grave em hospitais não especializados,
que atendam diversos tipos de pacientes com diversos problemas diferentes.
Van Merode, Groothuis e Hasman (2004) também mencionam o problema da
imprevisibilidade do mix de pacientes e da duração de sua estadia no hospital como
fatores que complicam a programação da utilização dos recursos. Além desses fatores,
Burn (2001) cita a dificuldade de diagnóstico, e consequentemente de previsão dos
produtos requeridos, nas primeiras visitas dos pacientes como um complicador para a
gestão da cadeia de suprimentos no setor de saúde.
Se a demanda regular de um hospital já é difícil de prever, casos de desastres, como
quedas de aviões, enchentes, vazamento químico ou incêndios, são ainda piores e
possuem grande efeito nos hospitais da região onde acontecem, aumentando
significativamente o número de pacientes que precisam ser atendidos. No entanto, não
se deve inflar os estoques pensando em atender situações como estas, pois a
probabilidade de que isso aconteça é muito baixa para cada hospital. Os administradores
dos hospitais deveriam focar em atender as condições normais, que já são difíceis de
24
prever, e então, adaptar as políticas de gestão de estoques para poderem atender também
casos emergenciais como esses (DUCLOS, 1993).
Segundo Waller, Johnson e Davis (1999), essa grande incerteza em relação ao consumo
dos medicamentos dificulta o processo de compras, podendo fazer com que os itens
fiquem mais caros, inflacionando os custos. Essa incerteza em relação à demanda diária
pode levar também a que os hospitais mantenham grandes quantidades de estoques de
segurança (BEIER, 1995).
De acordo com McKone-Sweet, Hamilton, e Willis (2005), uma das questões que
complica ainda mais a previsão do consumo dos produtos nos hospitais é a falta de
dados acurados sobre o consumo dos medicamentos. Além disso, esses autores afirmam
que falta padronização da nomenclatura para produtos ligados à saúde, e que as
preferências dos médicos por certos medicamentos criam ainda mais incertezas. Em
uma pesquisa realizada por esses autores, a existência de um sistema unificado de
medidas ao longo de toda a cadeia de suprimentos foi considerada pelos gestores dos
hospitais como um dos principais fatores para o sucesso da gestão da cadeia de
suprimentos.
A conclusão a que se chega, então, é que para ajudar a lidar com toda essa dificuldade
descrita por Jarret (1998), Van Merode, et al. (2004) e Burn (2001), os hospitais devem,
antes de tudo, coletar e manter atualizados os dados sobre o consumo de forma
padronizada, como afirmaram McKone-Sweet et al. (2005) para que fique mais fácil
trabalhar com eles e, consequentemente, para que este trabalho contribua com uma
melhoria das previsões. Deve-se também, como mencionado por Duclos (1993),
trabalhar com a hipótese de um consumo normal, não se atendo muito à probabilidade
de que um evento catastrófico aconteça nos arredores do hospital, aumentando
subitamente sua demanda.
2.2.3 Sazonalidade
A sazonalidade ocorre quando algo, como o consumo de um determinado item, por
exemplo, apresenta variações periódicas e, muitas vezes, cíclicas. Pode ser que haja
25
épocas do ano, do mês, da semana, ou até mesmo do dia em que determinado item é
mais procurado. Esse fenômeno pode influenciar a previsão de consumo de um item e,
consequentemente, o dimensionamento de seu estoque.
Empresas que enfrentam os efeitos da sazonalidade, principalmente para a demanda,
costumam usar modelos de previsão de consumo que levem em consideração tais
padrões sazonais. Diversos destes modelos, normalmente mais teóricos que práticos,
estão presentes na literatura, como, por exemplo, o de Arntzen e Bradley (1999), que
trata simultaneamente do planejamento da produção, da capacidade e dos estoques em
ambientes com demanda sazonal.
O efeito da sazonalidade nos hospitais foi estudado por Crighton et al. (2005). Eles
mostraram, através de análise de dados de hospitais em Ontario, no Canadá que a
demanda nos hospitais obedece a certos padrões sazonais. A observação e o estudo
desses padrões podem auxiliar no planejamento dos hospitais, uma vez que alguns tipos
de materiais são demandados em maior quantidade em determinadas épocas do ano.
Em muitos casos, o preço de compra, incluindo o frete e o custo de colocação de
pedido, de um item com demanda sazonal pode aumentar durante a época de pico de
demanda por causa de eventuais dificuldades do fabricante em produzir toda a
quantidade demandada ou pela necessidade de lead times mais curtos, o que demanda
transporte mais rápido e caro, por exemplo (GUPTA, 2003). Desta forma, dependendo
da perecibilidade do produto, pode ser financeiramente vantajoso comprá-lo com
antecedência.
A sazonalidade da demanda por medicamentos pode agravar o problema das perdas por
perecibilidade (GUPTA, 2003). Se um determinado medicamento é consumido em
maior quantidade em determinada época, é provável que se façam pedidos grandes logo
antes desta época. Porém se houver sobras após este período, com a redução da
demanda, é provável que muitos deles expirem suas validades sem terem sido usados.
Portanto, é desejável que os hospitais analisem seus dados sobre consumo e procurem
identificar padrões de demanda. Se encontrados, esses padrões devem ser incorporados
26
à previsão de consumo, para que a gestão de seus estoques seja feita de forma mais
condizente com a realidade do hospital.
2.2.4 Segmentação de Itens em Estoque
Nem todos os itens mantidos em estoque em uma empresa possuem as mesmas
características e têm a mesma importância. Para lidar com isso, a segmentação de
estoques é uma prática bastante comum em empresas de todos os setores da economia.
Há diversas maneiras de classificar itens para segmentá-los e escolher a política
adequada a cada segmento. Uma das mais conhecidas é a classificação ABC. Nela são
separados três grupos de itens de acordo com um critério pré-estabelecido, como, por
exemplo, a quantidade demandada de cada item. Porém, esta classificação também pode
ser feita levando em conta uma combinação de diversos critérios.
De acordo com Gonçalves e Schwember (1979), a análise ABC contribui para
diferenciar o importante do acessório, auxiliando o administrador na tomada de decisões
principalmente nas que tangem a gestão de estoques.
Hoffman et al. (2008) sugerem que os itens em estoque devem ser divididos em três
categorias de acordo com seu valor. A partir de então, deve-se estabelecer um nível
máximo e um nível mínimo de estoque desejável pelo menos para os itens mais
valiosos.
Há, no entanto, outras formas de classificar os itens em estoque tendo em vista suas
diferentes categorias. No caso específico dos hospitais, Pan e Pakharel (2007) sugerem
que os itens sejam divididos em quatro grandes grupos. Os três primeiros são formados
por itens que eles chamam de “itens médicos”, ou seja, aqueles que são usados
especificamente para a realização dos procedimentos médicos.
O primeiro é o grupo dos bens leves, formado por itens que geralmente são fáceis de
armazenar. Exemplos de bens leves seriam máscaras, luvas e rolos de algodão.
Remédios formam o segundo grupo descrito por Pan e Pakharel (2007). A gestão dos
estoques desse grupo é, possivelmente, uma das mais críticas. O terceiro grupo é
27
formado por equipamentos. Nele estão incluídas, por exemplo, ferramentas cirúrgicas.
Itens não-médicos, como comida, material de escritório e lençóis, por exemplo, formam
o último grupo. Segundo eles, itens farmacêuticos e não-farmacêuticos precisam ser
geridos diferentemente e, frequentemente, são administrados por departamentos
diferentes.
Ainda de acordo com Pan e Pokharel (2007), os medicamentos são, geralmente,
considerados itens de giro rápido e, portanto, repostos com grande frequência, de forma
que os hospitais não costumam estocar grandes volumes destes itens. Já os
equipamentos não-médicos podem não ser demandados regularmente, fazendo com que
os hospitais evitem ao máximo estocar esta espécie de produto.
Outros produtos podem ser definitivamente eliminados dos estoques, através da
terceirização de serviços que os fornecem. É possível contratar empresas que ofereçam
serviços de limpeza, segurança ou cafeteria, acabando, assim, com a necessidade de
estocar comida e produtos de limpeza, por exemplo (MOSSCHURIS; KONDYLIS,
2006, 2007).
Outra classificação é sugerida pela ONU (Organização das Nações Unidas). Essa
classificação é válida para qualquer tipo de produto, não apenas os hospitalares. De
acordo com seu website, o UNSPSC (United Nations Satandard Products and Services
Code) oferece um sistema único de classificação que pode ajudar na análise dos custos,
fazendo com que os gastos sejam feitos de forma mais eficiente.
Além dos diversos tipos de materiais estocados por um hospital, diferentes materiais de
um mesmo tipo, como medicamentos, por exemplo, podem apresentar características
diferentes e devem, portanto, ser tratados de formas diferentes.
De acordo com Wanke (2004), as diferenças encontradas entre os diversos produtos
estocados por um hospital tornam economicamente proibitiva a adoção de um único
modelo de gestão de estoques para todos os itens com que um hospital deve se
preocupar. Algumas dessas características seriam: prazos de validade; custo da falta;
quantidade de fornecedores; demanda ou consumo sazonal, espaço para armazenagem;
tamanho de embalagem; gastos com ressuprimento e custos unitários de aquisição.
28
Dessa forma, é desejável que cada item, ou cada classe de itens receba um tratamento
diferente. Técnicas de classificação de produtos podem ajudar a resolver os problemas
dos hospitais, especialmente de suas farmácias. Com base na classificação, os estoques
podem ser dramaticamente reduzidos, uma vez que apenas algumas categorias de
produtos (as mais importantes) serão mantidas em estoque de segurança (DANAS;
ROUDSARI; KETIKIDIS, 2006).
A classificação ABC também pode ajudar nesse processo. Alguns itens são mais críticos
que outros, devendo receber classificação A em importância na gestão de estoques. Um
exemplo de item desta classe, dado por Wanke (2004), são as vacinas. Elas receberiam
esta classificação devido ao seu curto prazo de validade e à necessidade que têm de se
manterem refrigeradas, o que aumenta seu custo de armazenagem.
A classificação C poderia ficar com os itens menos críticos, mais duráveis. Finalmente,
os itens em classe B seriam aqueles intermediários, que não se encaixam nos mais
críticos, porém também não são os menos importantes (WANKE, 2004).
Danas et al. (2006) sugerem que a classificação seja feita com base em diferentes
critérios. Porém, para eles, primeiramente devem ser estabelecidas as categorias e suas
respectivas características, que serão utilizadas como critérios para a classificação. É
importante que essa separação seja feita com a ajuda dos médicos. Em seguida, com
todos os produtos já classificados, deve-se determinar uma política de gestão de
estoques diferente para cada uma das categorias estabelecidas.
Estes mesmos autores também propõem que sejam criadas quatro categorias, ao invés
das tradicionais três, incluindo uma nova categoria que seria chamada de D. Dessa
forma, itens A seriam muito importantes e, segundo eles, deveriam ser mantidos em
estoques descentralizados em cada setor do hospital que os use, além de serem mantidos
numa farmácia central como estoque de segurança. Os itens B, que seriam classificados
como importantes, também deveriam ser mantidos descentralizados, porém a
necessidade de manutenção de estoques de segurança já é menor. Os itens C são menos
importantes e, por isso, seu estoque poderia ser responsabilidade de cada setor, sem
necessidade de serem mantidos na farmácia central como estoque de segurança. Por
29
último, os itens D, que não são importantes, podem ser supridos em um sistema Just in
Time de acordo com a necessidade que cada setor do hospital tem deles. Dessa maneira,
os armazéns centralizados dos hospitais manteriam apenas o estoque de segurança dos
itens A e uma pequena porção de estoque de segurança dos itens B em seus armazéns
centrais, uma vez que os itens C seriam armazenados pelos próprios departamentos e os
itens D seriam supridos em sistemas sem estoque, como o Just in Time. Dessa forma, os
hospitais conseguiriam diminuir seus custos com estoques.
Ainda de acordo com Danas et al. (2006), alguns exemplos de critérios que podem ser
utilizados nesta classificação são: a criticidade do tratamento para o paciente (risco de
vida, qualidade do tratamento, possibilidade de substituição por outro tratamento);
características do fornecimento do produto (lead time, número de potenciais
fornecedores); problemas referentes à estocagem (preço, espaço demandado,
condicionamento especial, prazo de validade); e, finalmente, suas taxa de utilização.
Uma pesquisa feita por Beier (1995) mostrou que os hospitais que faziam algum tipo de
classificação de produtos apresentavam controle de estoques bem melhor que os que
não utilizam o método. Além disso, suas taxas de estoque por cama ocupada eram bem
melhores, assim como seu giro de estoques. Apesar disso, a pesquisa mostrou também
que apenas um pequeno número de hospitais classificava seus estoques em diferentes
categorias.
Como Wanke (2004) e Danas et al. (2006) falam da importância que a segmentação dos
estoques tem para sua gestão e Beier (1995) mostra resultados práticos dessa
segmentação, ela deve, sim, ser feita pelos hospitais. Porém, o número de classes em
que os itens, ou tipos de itens, serão separados pode variar (geralmente entre três ou
quatro classes, como apresentado por Wanke (2004) e Danas (2006), respectivamente),
dependendo da quantidade de itens estocada pelo hospital. Os critérios para a
segmentação também podem ser diferentes de acordo com as particularidades de cada
hospital, porém alguns parecem ser bastante importantes, como os mencionados por
Wanke (2004).
30
2.2.5 Modelos de Dimensionamento de Pedidos
2.2.5.1 Lote Econômico
Uma questão importante para dimensionar os estoques é saber quanto pedir a cada vez
que um ressuprimento é feito. Através da minimização dos custos totais, é possível
chegar a uma quantidade ótima de produtos por ressuprimento. Esse modelo é chamado
de Lote Econômico (LEC). De acordo com Wanke (2008), para realizar esse cálculo,
deve-se levar em consideração a demanda pelo item, o custo de colocação do pedido, o
custo de aquisição do item e o custo de oportunidade de manter esse dinheiro empatado
em estoques.
Este método de gestão de estoques é bastante familiar aos hospitais, uma vez que é
muito utilizado por eles e sua lógica parece ser bem entendida pela indústria. Ele pode
ser vantajoso porque apresenta pequena quantidade de barreiras ao seu uso pelos
hospitais e, quando utilizado adequadamente, pode reduzir os custos de gestão de
estoques mesmo que os estoques de segurança se mantenham constantes. (BEIER,
1995). No entanto, para que esse modelo funcione bem, é preciso que haja certa
previsibilidade da demanda, o que nem sempre ocorre nos hospitais. Desta forma,
alguns hospitais optam por não utilizá-lo ou fazem uso dele de forma incorreta.
Segundo Pan e Pokharel (2007), o pedido pode ser colocado junto a seus fornecedores
pelo hospital ou diretamente por um de seus departamentos médicos. Porém, na visão
destes autores, este método representa mais custos que outros, como o JIT, uma vez que
demanda mais mão-de-obra e espaço para armazenagem.
2.2.5.2 Nível de Reposição
Outro modelo bastante utilizado por diversas empresas é o modelo de Nível de
Reposição. Este modelo requer que um nível máximo de estoques seja estabelecido para
cada item estocado. Nesse caso os pedidos costumam ser colocados em períodos préestabelecidos e a cada vez que isso é feito, a quantidade pedida deve ser a diferença
31
entre o nível máximo de estoques pré estabelecido e a quantidade do item em estoque
no momento da revisão. (WANKE, 2008)
Nicholson, Vakharia e Erenguc (2004) sugerem que este modelo seja utilizado em
hospitais para evitar stock-outs. Este método pode ser especialmente útil para os itens
chamados de leves por esses autores (como máscaras, luvas e rolos de algodão), uma
vez que a demanda por eles é razoavelmente constante e seu uso segue o mesmo padrão
em todos os setores do hospital. Muitas vezes, utiliza-se também este método para itens
não-médicos, como material de escritório, por exemplo (PAN; POKHAREL, 2007).
Isso mostra que há ligação entre a classificação dos itens e os métodos escolhidos para
dimensionar cada grupo.
Um problema para utilização deste método é a dificuldade em se estabelecer o nível de
estoques a ser considerado como padrão. Em muitos casos, ele é estabelecido de acordo
com a experiência dos profissionais que precisam dos estoques e com diretrizes políticas
do hospital. Raramente é estabelecido com base em dados (NICHOLSON , 2004).
Muitas vezes os hospitais fazem uso de heurísticas para determinar este nível ótimo.
Isso ocorre porque eles não costumam ter os dados ou os recursos tecnológicos para
fazer os cálculos (DUCLOS, 1993). Ramani (2006) também relata problemas com a
precisão do cálculo das quantidades pedidas. No caso estudado por ele, essas
quantidades eram determinadas de maneira subjetiva pelo setor de compras e pelos
departamentos que usarão os itens pedidos; não havia meio formal de monitorar o que
era pedido nem o que era consumido. Ainda que o cálculo deste nível máximo de
estoques não seja feito seguindo um método formal, ele deve ser feito com base em
dados relativos ao consumo dos itens, de forma que não seja um número muito alto, mas
que não falte produto.
Este problema é ainda mais grave em redes com estoques descentralizados e um
armazém central. Neste caso, o armazém central calcula seu estoque padrão de acordo
com previsões da demanda agregada do hospital, mas recebe pedidos dos diversos
departamentos separadamente que, quando agregados, raramente correspondem ao
previsto (NICHOLSON et al., 2004). O fato de usar essas demandas agregadas faz com
que as variações das demandas nos pontos de uso ganhem proporções maiores no
armazém central, obrigando-o a manter níveis mais elevados de estoques. Esse
32
fenômeno é conhecido como “efeito chicote” e pode acabar afetando toda a cadeia de
suprimentos.
Tanto esse método quanto o modelo de Lote Econômico citado anteriormente, podem
ser muito úteis para os hospitais. No entanto, como diz Beier (1995), este último parece
ser mais simples de usar e, portanto, pode ser mais indicado, principalmente para
hospitais com estrutura administrativa mais simples e que tenham dificuldades em
coletar e armazenar os dados necessários para o cálculo do nível de reposição, problema
mencionado por Nicholson et al. (2004), Ramani (2006) e Duclos (1993). Contudo, é
bom lembrar que para a utilização do LEC, também é necessário o conhecimento de
alguns parâmetros como demanda pelo item, custo de colocação de pedido e custo de
aquisição do item e custo de oportunidade, como afirmou Wanke (2008).
2.2.6 Relação com Fornecedores
A gestão de estoques não é um assunto exclusivamente interno dos hospitais. Suas
relações com seus respectivos fornecedores também devem ser tratadas. De acordo com
Kumar, Ozdamar e Zhang (2008), para melhor administrar materiais, três medidas
devem ser tomadas em relação aos fornecedores: reduzir o número de fornecedores;
utilizar fornecedores localizados geograficamente mais próximos ao hospital; e
melhorar o relacionamento com os fornecedores.
Ramani (2006) dá um exemplo de como mudanças nas políticas de colocação de
pedidos que aproximem os hospitais de seus fornecedores trazem benefícios como a
redução de itens mantidos em estoque. No caso apresentado por ele, foram reduzidos o
número de fornecedores, o número de pedidos colocados e, como conseqüência, foi
obtida a diminuição do número de itens estocados no hospital. A mudança de política
também gerou benefícios nas áreas de compras e na área financeira, liberando, assim,
recursos que podem ser utilizados para melhorar a gestão de estoques praticada pelo
hospital.
Segundo Beier (1995), a maioria dos hospitais compra medicamentos de distribuidoras.
A ligação entre esses dois elos pode ser fortalecida por contratos que estabelecem
33
prioridades de compras e incentivam que as farmácias dos hospitais consolidem seus
pedidos. A confiabilidade da entrega se mostrou, de acordo com ele, significativamente
melhor em casos em que este tipo de contrato estava em vigor.
No Brasil, as distribuidoras são responsáveis por 72% das entregas de medicamentos,
distribuindo-os para farmácias e hospitais. Suas estruturas logísticas permitem, em
alguns casos, que as entregas sejam feitas diariamente em até seis horas (CORRÊA,
2004).
Nicholson, Vakharia e Erenguc (2004) garantem que as relações dos hospitais com seus
fornecedores estão sendo incrementadas e que já há vários operadores terceirizados que
administram estoques em diversos hospitais. Rivard-Royer, Lanry e Beaulieu (2002)
observaram, ainda, operadores terceirizados que administram toda a cadeia de
suprimentos dos hospitais, especificamente na Europa, alterando a relação que os
hospitais tinham com seus fornecedores.
Uma pesquisa feita por Aptel e Pourjalali (2001) mostrou que a maioria dos hospitais
americanos e franceses por eles entrevistados ainda sentia necessidade de intensificar a
relação que possuem com seus fornecedores. No entanto, alguns avanços já haviam sido
feitos poucos anos antes da pesquisa. Muitos hospitais relataram diminuição na
quantidade de fornecedores e redução de seus níveis de estoque.
A relação entre estreitamento da relação com os fornecedores e a melhoria do nível de
serviço por eles apresentada é bem clara, como apresentaram Ramani (2006) e Beier
(1995). Sendo assim, a melhor política a adotar em relação aos fornecedores parece ser
a da diminuição da quantidade de fornecedores e a realização de contratos de longo
prazo com os escolhidos.
2.2.6.1 Sistemas com Estoque Zero
Há alguns sistemas que buscam reduzir os estoques a níveis próximos de zero.
Exemplos deles são os modelos Just in time e Vendor-Managed Inventory. Para que eles
34
funcionem de maneira adequada, necessitam de proximidade extrema entre hospitais e
fornecedores.
2.2.6.1.1 Just in Time
O sistema Just in Time teve origem na observação da relação entre a montadora de
automóveis Toyota e seus fornecedores. Esse relacionamento se dava de forma muito
mais próxima que a prática de mercado, de maneira que os fornecedores
disponibilizavam material de acordo com as necessidades da montadora, acabando com
a necessidade de estocar material. Essa prática foi difundida entre várias indústrias ao
longo do tempo, chegando até a setores em que isso parecia impossível.
A principal diferença do sistema Just in Time (JIT) para os demais é que ele adota o
sistema de puxar a produção ao longo do processo produtivo em função da demanda
(WANKE, 2008). Isso quer dizer que os itens que normalmente ficam em estoque
chegam na hora em que são demandados, ao invés de ficarem armazenados em estoque
(HEINBUCH, 1995).
Empresas que fazem uso de processos JIT costumam focar na eliminação de perdas, ou
seja, tentam eliminar tudo que não adicione valor ao seu produto. Os ganhos com o JIT
são resultado, em grande parte, da redução dos estoques e seus custos de manutenção, o
que melhora o fluxo de caixa das empresas que o adotam. Além disso, ele libera espaço
para atividades que possam gerar receitas e transfere custos trabalhistas para os
fornecedores (WHISTON, 1997).
A idéia que leva à sua adoção é a de que os sistemas tradicionais usam os estoques para
encobrir falhas em seus processos, pois consideram que os níveis de qualidade, tempos
de resposta e freqüência de quebras são imutáveis (WANKE, 2008).
O JIT já vem sendo usado há bastante tempo em várias indústrias com relativo sucesso.
Nas últimas décadas, ele vem sendo aplicado no setor de saúde juntamente com outras
práticas já comuns em outros mercados em busca de redução de custos logísticos (como
gestão de estoques) e melhoria do serviço prestado ao cliente (DANAS et al., 2006).
35
A adoção do JIT, em qualquer indústria, requer uma mudança radical na atitude que as
empresas tradicionalmente adotam frente a seus fornecedores. Segundo Wanke (2004),
os critérios mais comumente usados para a escolha de fornecedores, como descontos
por quantidade e leilão reverso devem dar lugar a outros como a marca do fornecedor,
contratos de longo prazo, confiabilidade do produto e tempo de resposta.
Duclos (1993) afirma que alguns hospitais estão fazendo esse tipo de contrato com os
fornecedores, de maneira a usá-los como armazéns centrais que fazem entregas
diretamente para os pontos de uso, ou seja, os departamentos dos hospitais que fizeram
o pedido.
De acordo com Wanke (2004), no setor de saúde, o modelo JIT costuma ser conhecido
como Stockless Materials Management (SMM). Para que este sistema possa ser adotado
apropriadamente, como em todas as indústrias que adotam o JIT, é necessário que haja
um fluxo contínuo de informação entre os pontos de consumo (dentro dos hospitais, no
caso) e os fornecedores; este fluxo é importante para dar visibilidade à demanda,
servindo para sincronizar o ressuprimento e as necessidades dos consumidores.
O JIT começou a ser utilizado por hospitais americanos nos anos 70. Segundo RivardRoyer et al. (2002), no auge da onda de JIT em que a indústria de serviços de saúde
entrou, chegou-se a ter 10% dos hospitais operando com este sistema. Porém, no final
dos anos 90 o número de adeptos deste método começou a declinar. Os fornecedores e
hospitais começaram, então, a procurar métodos que balanceassem os esforços dos
primeiros e os benefícios recebidos pelos segundos.
Segundo Kim e Schniederjans (1993), o JIT pode ser implementado em qualquer
hospital, independente de seu tamanho. Já Mustaffa e Potter (2009) discordam. Segundo
eles, há alguns casos em que a implementação desse sistema se torna praticamente
infactível. O risco de stock out sob o modelo JIT é maior que nos modelos tradicionais,
por isso, para que este modelo funcione, é importante que o hospital se localize próximo
aos seus fornecedores e que haja redes de transporte eficientes entre eles.
De acordo com Wanke (2004), alguns hospitais em áreas rurais, distantes de seus
fornecedores, já fracassaram na tentativa de adoção do sistema. Também é complicado
36
desenvolver esse tipo de esquema em hospitais públicos, como os do Brasil, em que se
requer que sejam feitas licitações para a compra de materiais.
Esse modelo apresenta vantagens como redução dos estoques de até 80%, acabando
com almoxarifados centrais e racionalização das tarefas do staff de apoio (WANKE,
2004). De acordo com Lynch (1991), esses ganhos podem ser conseguidos sem
deterioração do nível de serviço oferecido aos pacientes.
Num sistema JIT, os contratos entre o hospital e seus fornecedores são de longo prazo.
Com esses contratos, a incerteza dos fornecedores em relação à sua demanda diminui,
aumentando a confiança mútua entre fornecedores e compradores, beneficiando os dois
lados do negócio (APTEL; POURJALALI, 2001).
Segundo Kowalski (1986), alguns hospitais estão conseguindo melhorar seus processos
com base neste modelo. Em alguns casos, é possível reduzir os estoques em 70%, em
outros estão sendo implementados, inclusive, sistemas que conseguem chegar a um
nível de estoque praticamente igual a zero (WILSON et al., 1992).
Jarrett (1998) apresenta um problema para a adoção do JIT nos prestadores de serviços
relacionados à saúde: a baixa previsibilidade da utilização de sua capacidade e dos
produtos de que irá precisar. Danas et al. (2006) chegam até a dizer que essa questão do
consumo de emergência, causando baixa previsibilidade, impossibilita a adoção do JIT
nas farmácias dos hospitais, de maneira que eles deveriam sempre manter estoques de
medicamentos. Segundo eles, a implementação do JIT só seria possível quando
combinada com outras medidas que reduzam o medo associado a stock outs em casos de
emergência.
É provável, ainda, que a adoção desse método aumente o custo de aquisição dos
medicamentos. Segundo Wanke (2004), esse aumento pode chegar a até 15%. Observase, então, que a diminuição dos níveis de estoque, não significa, necessariamente,
redução dos custos totais com a gestão de estoques.
Alguns autores sugerem que este modelo deva ser adotado para alguns itens, mas não
para todos. Rivard-Royer et al. (2002) sugerem que sistemas de estoque zero sejam
37
usados para produtos com alto volume, com uma abordagem mais tradicional sendo
utilizada para produtos médicos de baixo volume. Whitson (1997) afirma que, além do
alto volume, é necessário que a operação de compra do produto seja repetitiva para que
ele seja um bom candidato a passar para o sistema Just in Time. Jarrett (1998) concorda
que nem todos os produtos podem ser inseridos neste sistema. Segundo ele, alguns itens
selecionados precisam ser mantidos em sistemas de administração de estoques
tradicionais. Heinbuch (1995) também diz que os itens que costumam ser mantidos em
sistemas sem estoque são os menos indispensáveis para a operação do hospital, como
papel higiênico ou toalha de papel, por exemplo, ainda que se tenha observado casos em
que os administradores colocam até os itens mais vitais em sistemas Just in Time.
Esse sistema, como a maioria dos outros, apresenta vantagens, mencionadas por Aptel e
Porjalali (2001), Wanke (2004) e Lynch (1991), e desvantagens, mencionadas por Jarret
(1998), Danas et al. (2006) e Wanke (2004). Dessa forma, ele deve ser usado apenas em
hospitais que fiquem fisicamente próximos aos seus fornecedores, como dizem Wanke
(2004) e Mustaffa e Potter (2009). Ainda assim, o modelo também não deve ser
utilizado para todos os itens do hospital, mas apenas para os que apresentam menor
criticidade, maior volume e demanda mais regular, como mostrado por Heinbuch
(1995), Jarrett (1998), Whitson (1997) e Rivard-Royer et al. (2002).
2.2.6.1.2 Vendor-Managed Inventory
Outra forma de interação bastante próxima com os fornecedores é o Vendor-Managed
Inventory (VMI). Com ele, os fornecedores assumem a responsabilidade pela gestão dos
estoques nos clientes e tomam as devidas decisões quanto ao ressuprimento. Isso
significa que o fornecedor monitora os níveis de estoque do cliente (fisicamente ou por
meios eletrônicos) e toma todas as decisões relacionadas a quantidades pedidas, fretes e
tempo de ressuprimento (WALLER et al., 1999). Algumas vezes o cliente chega a
passar a responsabilidade financeira pelos estoques para o fornecedor. Uma das
maneiras de fazer este arranjo é através de metas estabelecidas pelo cliente para níveis
de estoque e/ou níveis de serviço oferecidos pelo fornecedor. Segundo Waller et al.
(1999) essa parceria tem potencial de reduzir os custos tanto do cliente quanto do
fornecedor.
38
Segundo Mustaffa e Potter (2009), a principal diferença deste modelo para o JIT é a
transferência da responsabilidade pela gestão dos estoques para o fornecedor, uma vez
que o pedido continua sendo colocado de maneira automática, ou seja, também
necessita de muita transferência de informação entre hospitais e seus fornecedores, com
base em sistemas automatizados.
Ainda de acordo com Mustaffa e Potter (2009), os benefícios da adoção deste modelo
são muitos, incluindo diminuição da responsabilidade administrativa nos hospitais,
menos erros, e redução de até 30% dos estoques.
Este sistema apresenta vantagens também para os fornecedores. Sua incerteza em
relação à demanda diminui, possibilitando a redução de seu estoque de produto acabado,
muitas vezes usado para garantir determinado nível de serviço para os clientes. O VMI
permite que os picos e vales da demanda sejam reduzidos, possibilitando uma melhor
gestão da capacidade e dos estoques do fornecedor (WALLER et al., 1999).
Segundo Waller et al. (1999), até mesmo os custos de transporte podem ser reduzidos
com o VMI. Ele ajudaria a aumentar a quantidade de veículos de baixo custo com carga
consolidada e eliminar o transporte mais caro de pequenas quantidades de carga. Isso
seria conseguido com a possibilidade do fornecedor coordenar todo o ressuprimento, ao
invés de responder a ordens recebidas.
No entanto, para que ele seja bem sucedido, muitas vezes são desejáveis equipamentos,
tecnologia de comunicação, identificação dos produtos e sistemas de rastreamento
(WALLER et al., 1999). O conhecido sistema EDI, ainda segundo Waller et al. (1999),
poderia auxiliar o VMI, porém não é essencial para seu bom funcionamento. De acordo
com este mesmo autor, o sistema pode ser implementado com sucesso sem essas
ferramentas, principalmente em casos em que o número de SKUs estocados é pequeno.
2.2.6.1.3 Outras Formas de Manter Estoque Zero
Há, ainda, outros métodos de gestão de estoque que envolvem intenso relacionamento
com os fornecedores sem, no entanto, seguir um modelo específico. Um exemplo é dado
por Wilson et al. (1992). Ele explica como funciona um sistema com estoque zero
39
dentro do sistema de saúde. Segundo ele, algumas das funções da área de administração
de materiais seriam transferidas para as instituições que ficam a montante na cadeia de
suprimentos. As cadeias não ficariam mais curtas, porém haveria menos produtos sendo
estocados em seus elos.
Ainda segundo Wilson et al. (1992), os benefícios trazidos por este modelo seriam:
redução dos custos com estoques abaixo dos conseguidos com o JIT; eliminação dos
custos de se manter uma área de armazenagem; redução dos custos de obsolescência
assumidos pelos hospitais; e economias com compras e gestão de materiais.
Neste modelo, mais responsabilidades seriam assumidas pelo fornecedor, que deixaria
de servir apenas como armazém (como no caso do JIT) e passaria a entregar os produtos
nas quantidades e formatos solicitados diretamente nas unidades do hospital que os
requisitaram (WILSON et al., 1992).
A quantidade de custos incorridos na adaptação das operações para um sistema como
esse, além do maior custo de colocação de pedidos e do possível aumento dos gastos
com transporte de mercadorias, pode deixar dúvidas se o custo total de fato diminui com
este tipo de sistema. Wilson et al. (1992) dizem que há quem desconfie que os custos
simplesmente sejam repassados para os outros membros da cadeia de suprimentos.
Contudo, argumenta-se que os benefícios do sistema mais que superam seus custos
adicionais. Esses ganhos, no entanto, podem não aparecer de maneira uniforme em
todos os departamentos do hospital; em alguns deles o efeito pode ser até negativo.
Porém, há grande potencial para que os custos gerais sejam reduzidos, ainda que em
alguns casos a eficiência deva ser sacrificada em nome de um melhor nível de serviço
(WILSON et al., 1992).
Assim como já foi mencionado para o JIT, é importante que os fornecedores estejam
fisicamente próximos a seus clientes para que qualquer sistema com estoque zero
funcione (WILSON et al., 1992). Isso vale para qualquer modelo que busque a redução
extrema dos estoques. Como já foi mencionado antes, é provável que a redução dos
níveis de estoque resulte em aumento dos gastos com transporte. Esse aumento será tão
maior quanto maior for o caminho a ser percorrido entre o fornecedor e o hospital. Além
disso, se o momento da colocação do pedido for muito próximo do momento de seu
40
consumo, com o fornecedor longe do hospital, é possível que o pedido não chegue a
tempo, comprometendo o nível de serviço por ele oferecido.
Todos os sistemas com estoque zero apresentam muitas características semelhantes ao
JIT. A recomendação de sua utilização também é similar à do outro sistema, ou seja,
apenas para alguns itens e para hospitais que fiquem perto de seus fornecedores, como
afirmado por Wilson et al. (1992).
2.2.6.2 Grupos de Compras
Uma forma de conseguir um melhor relacionamento com os fornecedores é através da
participação em um grupo de compras. Essa medida pode trazer vantagens como
aumento do poder de barganha e ganho de escala, por exemplo.
Organizações de compra conjunta (GPO na sigla em inglês) fazem uso do maior poder
que se consegue quando se agrega compras de vários hospitais para negociar acordos de
preço com os fornecedores. Alguns grupos focam somente na compra de medicamentos,
porém a maioria oferece contratos de instrumentos cirúrgicos, comida e outros produtos
e serviços, além dos produtos farmacêuticos (HOFFMAN et al. 2008).
Essa possibilidade é ilustrada pela afirmação de Roark (2005). Segundo ele, os hospitais
podem conseguir economias de escala pela consolidação de suas centrais de compras
através, por exemplo, da organização de grupos de compras. Esta prática também foi
observada por Beier (1995). Ele comenta que as chances de economias vindas da
consolidação das compras de diferentes farmácias de hospitais são muitas e estão
espalhadas pelo setor. Essas economias podem vir tanto da diminuição do custo de
transporte, através da consolidação de carga, quanto de descontos conseguidos junto aos
fornecedores pelo grande volume de itens demandados por todo o Grupo de Compras.
Pan e Pokharel (2007) também comentam essa possibilidade de consolidação de pedido
através de grupos de compras que recebem demandas diretamente dos departamentos
dos hospitais que, sozinhos, fariam pedidos com volume muito baixo. No entanto, para
eles, isso só deveria valer para os itens comuns aos hospitais participantes; itens
41
especiais poderiam ser comprados separadamente por cada um deles e em pequenas
quantidades, de maneira a garantir um maior controle de qualidade nesses itens. Eles
relatam, ainda, a possibilidade de os hospitais fazerem alianças para compartilhar outros
serviços, como o de cafeteria ou de roupa de cama.
Segundo a pesquisa de McKone-Sweet et al. (2005) praticamente todos os hospitais que
participam de grupos como estes atestam a eficiência do grupo, principalmente para
compras de produtos considerados por eles como commodities, como luvas, por
exemplo.
Porém, a percepção dos entrevistados de McKone-Sweet et al. (2005) não é a mesma
para produtos de alto custo, como válvulas cardíacas e implantes ortopédicos. Além de
avaliar mal os grupos de compras para produtos com alto valor agregado, alguns
aspectos dos contratos também foram citados como negativos. Por exemplo, alguns
esforços para padronizar itens acabaram limitando a disponibilidade de alguns itens
preferidos por certos hospitais.
De acordo com Hoffman et al. (2008), para que o grupo opere com sucesso, é
necessário o desenvolvimento de relações colaborativas entre os membros do grupo, os
fabricantes dos produtos comprados e seus distribuidores.
Porém, segundo McKone-Sweet et al. (2005), só isso não basta; há também outros
fatores críticos para o sucesso do grupo de compras, que estão relacionados às
características dos hospitais, como tamanho, localização, e tipo de tratamento oferecido,
bem como às características do contrato. Por exemplo, os pequenos hospitais rurais são
os que mais têm potencial de obter benefícios com os grupos de compras, uma vez que
eles não possuem volume suficiente de pedidos para barganhar preços baixos
diretamente com os fornecedores e, frequentemente, possuem poucos recursos para
pesquisar melhores preços, produtos e fornecedores.
Hoffman et al. (2008) também mencionam casos em que a formação de um grupo não
compensa. Hospitais com foco específico em um determinado setor, por exemplo,
podem comprar grandes quantidades de determinados produtos, conseguindo, sozinhos
descontos tão bons ou melhores que os conseguidos pelos grupos de compras. No
42
entanto, há de se levar em consideração também custos implícitos que são poupados nos
grupos de compras, como o tempo perdido para buscar um fornecedor e escrever o
contrato, por exemplo.
Dadas todas as vantagens mencionadas por Roark (2005) e Beier (1995), é
recomendável que os hospitais se organizem em Grupos de Compras, desde que
obedeçam aos critérios colocados por Hoffman et al. (2008) e, como sugerem McKoneSweet et al. (2005) e Pan e Pokharel (2007), utilizem o grupo apenas para comprar itens
com as características por eles citadas.
2.2.7 Estoque de Segurança
Estoques de segurança são aqueles que a empresa utiliza como proteção contra
incertezas e possibilidades de stock-outs (BEIER, 1995).
Wanke (2008) propõe uma forma de calcular quanto se deve manter como estoque de
segurança. Segundo ele, o ponto de partida para esse cálculo é a determinação da
probabilidade de não faltar produto, ou seja, a definição do nível de serviço que se
deseja oferecer. Para se encontrar a probabilidade ótima de não faltar produto, deve-se
levar em consideração o custo da falta e o custo do excesso (o quanto se perde se sobra
uma unidade do item em estoque) do item estocado. Deve-se considerar também a
variabilidade da demanda no tempo de resposta, ou seja, quanto a demanda pode variar
no período entre a colocação de um pedido e o seu recebimento.
Através de cálculos matemáticos, Wanke (2008) encontrou que o estoque de segurança
deve ser igual a k * S D*TR, onde k é uma constante ligada à probabilidade ótima de não
faltar produto, que está ligada ao nível de serviço que se deseja oferecer, e S
D*TR
éo
desvio padrão da demanda no tempo de resposta.
Pode-se observar por este cálculo que o custo da falta e a incerteza em relação à
demanda são fatores cruciais para a determinação da quantidade de estoque de
segurança a ser mantida. Ainda que não seja feito um cálculo formal dessa quantidade,
43
de acordo com Beier (1995), esses dois fatores costumam ser levados em consideração
na hora de tomar essa decisão.
Em um setor tão imprevisível quanto o dos hospitais e com custos de falta tão elevados,
os estoques de segurança apresentam um papel de enorme importância. As incertezas
encontradas pelos hospitais os levam a manter estoques de segurança muitas vezes em
níveis superiores que os recomendados. Essa incerteza pode ser quanto ao prazo de
entrega de seus pedidos ou quanto à sua demanda diária. Apesar de se dever colocar
como base a média da demanda, é comum que haja um medo de que ocorra uma
demanda muito acima do esperado (BEIER, 1995).
Beier (1995), em sua pesquisa, observou que os hospitais estavam mantendo estoques
de segurança em um nível bastante elevado, muito acima daquilo que seria necessário,
mesmo considerando o enorme custo da falta dos produtos. As farmácias dos hospitais
estavam colocando pedidos com muita freqüência mesmo quando já mantinham estoque
de segurança elevado e quando o custo de colocação de pedido era alto. Segundo ele,
isso indica que ou o controle de estoque não está sendo praticado ou, por alguma razão,
não está sendo eficiente, talvez estivesse sendo guiado por outro fator que não a busca
do equilíbrio entre custo da falta e o custo do excesso.
Para atender flutuações na demanda, além da política informal de aumentar os estoques
nos pontos de uso, outros métodos podem ser usados. Um exemplo é manter estoques
especificamente para consumo de emergência, outro é fazer com que o acúmulo de
estoque fique nos elos à montante na cadeia. Muitos departamentos armazenam
estoques para situações de emergência em localizações especiais, separados do resto,
sem calcular o impacto que essas ações têm nos estoques de segurança totais. O
resultado costuma ser excesso de estoques e perdas com expiração da validade de
produtos (DUCLOS, 1993).
Alguns hospitais mantêm, ainda, estoques não-oficiais e algumas vezes subestimam
propositalmente os valores de seus estoques para não chamar atenção para o fato de que
estão armazenando mais estoques do que o necessário (APTEL; POURJALALI, 2001).
Isso tudo mostra um grande conservadorismo por parte dos hospitais, que dão ainda
maior valor à falta do que seria esperado.
44
Os métodos informais de cálculo de estoques de segurança apresentados por Duclos
(1993) parecem não funcionar, fazendo com que os hospitais estoquem uma quantidade
de itens bem maior que a necessária, prática esta bastante comum segundo Beier (1995).
Portanto, é melhor que eles sigam algum método de cálculo estruturado, como o
apresentado por Wanke (2008). O problema é que isso requer estimativas sobre a
demanda, que costuma ser bastante variável. No entanto, é possível fazer estimativas se
os dados sobre consumo estiverem disponíveis.
2.2.8 Estoque Centralizado X Descentralizado
Estoques podem ser mantidos centralizados ou descentralizados dentro de uma empresa
ou uma cadeia de suprimentos. As duas políticas apresentam vantagens e desvantagens
e podem ser usadas simultaneamente para itens diferentes. De acordo com Wanke
(2008), alguns fatores devem ser observados para que se tome essa decisão. Primeiro,
quanto maior o giro do produto, maior a tendência a que ele seja mantido
descentralizado, uma vez que correm menos riscos de perecer ou ficar obsoletos.
Segundo, quanto menor o tempo entre a colocação do pedido e a chegada do produto ao
usuário final, menor a necessidade de descentralização. Terceiro, quanto maior a
exigência de nível de serviço, maior a tendência à descentralização dos estoques. Por
fim, para produtos com alto custo unitário, a tendência à centralização é maior.
Os dois métodos podem ser aplicados por hospitais. No centralizado, os produtos são
armazenados na farmácia central do hospital antes de serem redistribuídos para os
diversos departamentos. No outro, os itens são pedidos diretamente dos departamentos,
muitas vezes passando por uma área de compras que supervisiona a colocação dos
pedidos e a entrega do material solicitado. Os hospitais podem também adotar os dois
modelos ao mesmo tempo, separando itens que devem ser mantidos em estoques
centrais daqueles que devem ser pedidos diretamente (POULIN, 2003).
Muitos hospitais recebem entregas em armazéns centrais para, então, serem distribuídas
para os diversos departamentos médicos ou para seus armazéns departamentais, de
acordo com a necessidade de cada um (PAN; POKHAREL, 2007). Essa prática também
45
é retratada por Duclos (1993). Segundo ela, a maioria dos pedidos para os fornecedores
é feita pelo armazém central, que recebe, armazena e redistribui os produtos.
Neste método tradicional de distribuição, uma determinada quantidade de estoque fica
disponível em cada departamento. O restante do estoque fica em uma farmácia central e
é entregue aos departamentos quando é solicitado por eles. Esse modelo representa um
sistema com manutenção de muito estoque, de maneira que o hospital incorre em muitos
custos de estoque de material (APTEL; POURJALALI, 2001).
Esta visão, no entanto, é contrária à de Hoffman et al. (2008). Segundo eles, a
configuração de farmácias de maneira que cada item fique estocado em apenas um lugar
pode levar a reduções nos estoques e, conseqüentemente, liberação de capital para
outras atividades.
Aptel e Pourjalali (2001) classificam dois modelos diferentes de estoques
descentralizados. No primeiro, o fornecedor entrega os pedidos diretamente aos
departamentos médicos. São os próprios departamentos que reconhecem a necessidade
dos itens e colocam seus pedidos junto aos fornecedores. De acordo com esses autores,
esse modelo mantém menos estoques que o modelo centralizado. Eles dão duas razões
para que isso ocorra. Primeiro, a quantidade de estoque mantida nos departamentos
normalmente é menor que no armazém central. Segundo, a entrega direta aos
departamentos consome menos tempo, diminuindo o estoque em trânsito.
No outro modelo de estoques descentralizados descrito por estes autores (o menos
utilizado na prática) quase não se mantém estoques, na realidade. Nele, o fornecedor
possui uma relação muito próxima com o hospital e é responsável pela tarefa de
identificar suas necessidades e supri-las. Um representante do fornecedor revisa as
necessidades do hospital diariamente e faz os procedimentos necessários, como colocar
o pedido e verificar sua entrega. Esse método é próximo ao Just in Time. Nesse modelo,
o fornecedor precisa manter grande volume de estoques para que o hospital possa
manter o mínimo possível.
Uma categoria de itens que, segundo Pan e Pokharel (2007), deveria ser entregue
diretamente no departamento de destino e apenas quando demandado é a de materiais de
46
escritório. Esses itens não apresentam giro rápido, portanto, sua entrega direta, pode
reduzir os custos de armazenagem.
Já O`Hagan (1995) apresenta casos de centralização de estoques e dos armazéns de itens
por ele chamados de não-produtivos, como material de manutenção e equipamentos de
tecnologia de informação. Ele ressalta os benefícios de se ter controle centralizado dos
estoques ao invés de deixar cada departamento administrar sua parte e lidar com os
fornecedores individualmente e mostra como a vida útil dos produtos pode ser mais bem
explorada com um armazém central.
Manter estoques de forma centralizada parece apresentar vantagens financeiras, como
ressalta Hoffman et al. (2008). No entanto, como afirma Wanke (2008), quando a
necessidade de nível de serviço é muito grande, como é o caso dos hospitais, a
descentralização pode ser uma melhor opção. A melhor política, então, pode ser a de
manter alguns itens centralizados e outros não, como sugerem Pan e Pokharel (2007) e
O`Hagan (1995). Os critérios para determinar que produtos serão mantidos em qual
método podem ser os mencionados por Wanke (2008): giro do produto, tempo de
atendimento, nível de serviço e custo unitário de aquisição.
2.3 CONTROLE DE ESTOQUES
O controle de estoques está relacionado às decisões de como e quando rever as
quantidades estocadas. Essa revisão pode ser feita de maneira contínua ou em intervalos
pré determinados. Atenção especial deve ser dada, no entanto, aos itens perecíveis.
Além disso, é preciso saber o que fazer quando há necessidade de se fazer consumo
emergencial. Muitas ferramentas de sistemas de informação podem ser utilizadas para
auxiliar nesse controle. No fim da seção algumas delas serão apresentadas.
2.3.1 O Momento da Colocação do Pedido
De acordo com Duclos (1993), os sistemas mais comuns de gestão de estoques nos
hospitais são aqueles em que um novo pedido é colocado junto ao fornecedor
periodicamente. Beier (1995) reportou uma pesquisa que diz que, em média, a farmácia
47
de um hospital coloca 1,55 pedidos por dia para o distribuidor que mais a atende e
recebe esses pedidos entre 20 e 25 horas depois. Em média, esses pedidos contêm 40
itens. Esta pesquisa mostrou ainda que o giro anual dos estoques era de
aproximadamente 10,25. Porém, esse indicador apresentava significativa melhora em
hospitais que investiam na melhoria de suas políticas de ressuprimento.
Os métodos de gestão de estoques mais conhecidos e mais utilizados pelos hospitais são
o Modelo de Ponto de Pedido, com revisão contínua e o Modelo de Intervalo de
Revisão.
2.3.1.1 Ponto de Pedido (Revisão Contínua)
O modelo do Ponto de Pedido é especialmente útil para casos em que há pouca
incerteza em relação à demanda. Na realidade, idealmente ele deveria ser utilizado em
casos em que se sabe exatamente a taxa de consumo diária dos produtos. Para que sua
utilização possa ser feita de maneira completamente confiável, é importante também
que o tempo de resposta não varie. Desta forma, de acordo com Wanke (2008), pode-se
saber com exatidão o momento em que se deve pedir o reabastecimento. O ponto de
pedido seria simplesmente o momento de pedir convertido em unidades em estoque,
através da taxa de consumo média durante o tempo de resposta médio.
O cálculo do ponto de pedido deve ser feito de maneira cuidadosa e não deve ser
utilizado para qualquer produto. É comum que sistemas de gestão de estoques que
façam uso desse modelo calculem o ponto de pedido com base no consumo médio
passado. De acordo com Wanke (2004), no entanto, isso pode causar distorções se o
consumo do produto variar muito.
Uma vez que o Ponto de Pedido foi estabelecido, é necessário que haja revisão contínua
dos estoques para saber quando esse ponto será alcançado. Dessa forma, ele pode ser
utilizado de forma mais confiável em hospitais que possuam boa estrutura de controle
de estoques, preferencialmente com sistemas computadorizados, que não exijam que a
revisão seja feita manualmente.
48
O gráfico abaixo ilustra o funcionamento deste modelo de controle de estoques. Nele é
representada uma quantidade máxima de estoque a ser mantida (Q max), uma
quantidade mínima (Q min). Para que os estoques nunca baixem de seu nível mínimo,
estabelece-se
se os pedidos devem ser colocados sempre que o nível de estoque baixar até
um determinado ponto, o ponto de pedido. Este ponto é calculado de forma que a
diferença entre o nível
vel de estoque atual e o nível mínimo desejado seja igual ao que se
prevê consumir durante o lead time do pedido (o tempo entre a colocação e a entrega do
pedido).
Figura 1:: Ilustração de Ponto de Pedido (fonte: Peter Wanke - Gestão
stão de Estoques na Cadeia de Suprimentos,
Coleção Coppead de Administração, Editora Atlas, 2008)
2008
2.3.1.2 Intervalo de Revisão
Outro modelo bastante utilizado por empresas é o modelo de Intervalo de Revisão. Nele
a revisão dos estoques é feita de forma periódica, em intervalos pré determinados.
De acordo com Duclos (1993), este modelo é comumente utilizado para o controle de
estoques, especialmente na distribuição entre os armazéns centrais dos hospitais e seus
diversos departamentos.
49
Nicholson et al. (2004) descrevem como seria esse processo em hospitais com estoques
descentralizados e redes de distribuição em dois e três elos, sendo um deles o
almoxarifado central. Em ambos os casos a idéia é que o último elo da rede meça seus
estoques de tempos em tempos, verificando a diferença entre a quantidade de produto
atual e a quantidade previamente estabelecida como estoque-padrão. Então, faz um
pedido ao elo superior da rede de maneira que complete a quantidade de estoquepadrão. Esse procedimento é repetido pelo armazém que cedeu as unidades pedidas pelo
elo mais baixo da rede. Dessa forma, ele também fará um pedido com a quantidade
faltante para nível superior a si. Nicholson et al. (2004) notam ainda que os intervalos
de revisão dos diversos elos da rede de distribuição, desde os departamentos dos
hospitais até os armazéns centrais, devem corresponder a períodos de tempo iguais.
Este método pode ser especialmente útil em hospitais que não possuam grandes
investimentos em tecnologia de informação, uma vez que o controle em intervalos pré
determinados é mais simples que o contínuo e pode ser feito manualmente por algum
funcionário.
2.3.2 Controle de Estoques de Itens Perecíveis
Um item é dito perecível se ele possui vida útil fixa, de maneira que não poderá ser
usado depois deste tempo (GUPTA, 2003). Uma política ótima de controle de estoque
para esse produto deve assegurar que nenhum item nunca pereça. Como a demanda não
costuma apresentar comportamento determinístico, o cálculo do tamanho do pedido
torna-se muito difícil e impreciso, fazendo com que aumente a importância de seu
controle. Essa situação ainda pode ser agravada quando se trata de produtos com
diferentes datas de expiração. Nesse caso, a solução deve levar em consideração todas
as possíveis combinações de datas (NAHMIAS, 1982).
Existem formas bastante comuns de gerenciar estoques de produtos perecíveis. Uma
delas é utilizar sempre a unidade que está há mais tempo em estoque, metodologia
conhecida como FIFO (First in first out). Através desse método, escolhe-se sempre a
unidade que está a mais tempo em estoque que possa satisfazer a demanda
apropriadamente (PIERSKALLA; ROACH, 1972)
50
Esta solução provou ser ótima em vários casos de gestão de estoques de produtos
perecíveis (NAHMIAS, 1982). Pierskalla e Roach (1972, 1981) também mostraram que
em certas condições este modelo de gestão de estoques minimiza as faltas e as perdas
por perecibilidade. Além disso, foi mostrado por eles que, em muitos casos, políticas de
gestão que mantinham mais estoque do que o sistema FIFO incorriam em ainda mais
stock outs que os casos em que este sistema era aplicado, de maneira que pode-se dizer
que, sob determinadas condições, o sistema FIFO minimiza stock outs.
Outra metodologia bem conhecida é o LIFO (Last in first out), em que o item escolhido
é sempre o último que entrou no estoque (NAHMIAS, 1982).
Danas et al. (2002) apresentam a ideia de criar uma farmácia virtual entre os hospitais
que não concorram entre si. Ela também tem potencial para reduzir perdas por
perecibilidade. Além de diminuir a quantidade de itens estocados em cada hospital,
reduzindo a quantidade de produtos que possam ter seu prazo de validade vencido, pode
haver também intercâmbio de medicamentos com prazo de validade próximo à data
crítica. Para isso, os funcionários do hospital devem checar se há excesso de estoque
prestes a expirar de um determinado produto em outros hospitais da rede antes de pedir
esse produto a um fornecedor.
Como é difícil encontrar hospitais que fiquem próximos o suficiente para compartilhar
estoques sem que eles compitam entre si, a idéia de Danas et al. (2002), apesar de
interessante, parece pouco aplicável. Dessa maneira, uma boa opção para lidar com
itens perecíveis é mesmo o FIFO, como disseram Nahmias (1982), Pierskalla e Roach
(1972, 1981).
2.3.3 Consumo Emergencial
Ainda que se faça um bom planejamento dos ciclos de pedido, é muito provável que
seja necessário comprar algum item em caráter emergencial. Estes pedidos, feitos com
pressa, costumam custar mais caro, até porque podem exigir meios de transporte mais
velozes na entrega dos pedidos, encarecendo os custos dos mesmos.
51
Diariamente os hospitais são obrigados a lidar com situações emergenciais que
demandam ações imediatas para que se possa salvar vidas (DANAS et al., 2006). Há
casos em que a necessidade de determinado item é urgente, e se ele não estiver em
estoque, seu pedido deve ser colocado de maneira emergencial. Esse tipo de pedido
costuma representar maiores custos e, portanto, deve ser evitado.
Apenas uma pequena quantidade de produtos é entregue em cada entrega emergencial e,
principalmente em clínicas mais afastadas de seus fornecedores, transporte de cargas
não consolidadas representa custos muito altos (MUSTAFFA; POTTER, 2009).
Segundo Wanke (2004) e Duclos (1993), as principais armadilhas para a gestão de
estoques em consumo emergencial são: a suposição de que estoques maiores baseados
em operações normais ajudam na emergência; a suposição de que a redução dos níveis
de estoque no almoxarifado central aumenta a chance de falta no ponto de consumo; e a
consideração de que a chance de falta diminui com o aumento na freqüência da revisão
de estoques. Na realidade, há muitos casos em que essas premissas não são verdadeiras,
e, portanto, não devem ser consideradas. Nesses casos, é mais aconselhável que se
utilize o JIT ou algum outro meio de resposta rápida a necessidades emergenciais ao
invés do aumento do nível de estoques.
O desempenho do sistema de estoques de um hospital sob condições normais não pode
ser usado como previsão minimamente acurada para seu desempenho sob condições de
demandas emergenciais. No entanto, é muito comum observar hospitais que tomam suas
decisões com base em generalizações (DUCLOS, 1993).
2.3.4 Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques
Para controlar tantos itens com características diferentes e seguindo políticas diversas, é
provável que se necessite utilizar softwares de tecnologia de informação para auxiliar na
tomada das diversas decisões envolvidas com a gestão de estoques.
52
Sistemas automatizados de informação são muito importantes para a gestão dos
estoques. Na verdade, quanto mais dinâmico o modelo de gestão utilizado, maior é a
necessidade destes sistemas. Para Duggirala et al. (2008), os sistemas de informação são
um componente chave para a qualidade dos produtos e serviços em qualquer empresa.
Com os hospitais não é diferente. De acordo com uma pesquisa realizada por McKoneSweet et al. (2005), entre os fatores percebidos pelos gestores dos hospitais como mais
importantes para o sucesso da administração da cadeia de suprimentos estão a
disponibilidade de sistemas de informação para coleta, análise e compartilhamento de
dados. É interessante enfatizar que, para eles, a simples existência de um sistema de
dados não basta, eles estão preocupados com as maneiras pelas quais poderão fazer uso
dos dados disponíveis. Muitos sistemas de informação não são suficientemente
sofisticados para auxiliar o monitoramento dos custos, a gestão dos estoques ou a
comunicação com parceiros do negócio.
De maneira geral, para automatizar os processos e conseguir decisões ótimas de
programação de ressuprimentos e transporte, é necessário que se faça investimentos
significativos não somente em sistemas de informação e comunicação tradicionais, mas
também na aquisição de softwares de controle de estoques (MUSTAFFA; POTTER,
2009).
No entanto, segundo Kumar et al. (2008), a implementação destes sistemas esbarra nos
altos custos iniciais que eles possuem e na falta de conhecimento dos profissionais dos
hospitais para utilizá-los. Burns (2001) também cita a falta de recursos dos hospitais
para montar uma sofisticada infraestrutura de tecnologia de informação como um fator
que dificulta gestão da cadeia de suprimentos.
Em modelos como o Just in Time, em que o nível de estoques se aproxima de zero, é
muito importante que haja sistemas de informação eficientes, tanto dentro dos hospitais,
quanto entre eles e seus fornecedores. Mustaffa e Potter (2009) afirmam que para a
implementação deste tipo de modelo há necessidade de mais informação e melhor
tecnologia de informação e comunicação (ICT, na sigla em inglês), assim como sistema
de processamento automático de pedido, para garantir que o ressuprimento seja rápido.
53
Ainda segundo Mustaffa e Potter (2009), o modelo VMI também necessita sistemas de
informação que relatem, de maneira acurada, os níveis de estoque atuais, bem como a
previsão de consumo dos itens em estoque.
Nos anos 90, era muito grande a preocupação com a implementação de códigos de barra
nos produtos médicos para facilitar sua gestão tanto dentro dos hospitais quanto ao
longo de toda sua cadeia produtiva. Jarrett (1998) menciona a falta de padrões de
numeração dos produtos e da utilização dos códigos de barras como um dos principais
problemas da indústria de serviços de saúde nessa época.
Corrêa (2004) afirma que nesta mesma época no Brasil houve um movimento por
redução de custos operacionais, com grandes investimentos em tecnologia de
informação, telemarketing, logística e automação dos estoques.
Atualmente há outras tecnologias, mais novas, que vêm sendo aplicadas à indústria de
saúde. Uma delas é o RFID (radio frequency identification devices). Ele funciona
através de chips eletrônicos colados nos produtos. Os chips servem como uma
ferramenta para monitorar, de longe, produtos, equipamentos ou até pessoas, quando
eles se movem através da cadeia de suprimentos. Quando os chips são ativados, a
informação neles contida pode ser lida e, em alguns casos, modificada. A leitura pode
ser feita, ainda que os produtos estejam sujos com poeira ou empacotados, uma vez que
nenhuma leitura física é necessária (CHOPRA; SODHI, 2007). Essa tecnologia já foi
bem desenvolvida e está disponível no mercado (KUMAR et al., 2008b).
O RFID é útil para a gestão de estoques porque aumenta a automação dos armazéns,
além de reduzir a necessidade de checagem de estoque (CHOPRA; SODHI, 2007). O
principal motivador para a implementação do RFID é o mesmo no mundo todo: reduzir
stock-outs (FISH; FORREST, 2007).
Contudo, esta é uma tecnologia especialmente cara, a que poucos participantes da
indústria têm acesso (KUMAR et al., 2008b). O custo das etiquetas, dos leitores e,
principalmente, da elaboração de um sistema que possa ser facilmente adotado por
todos os participantes da cadeia são razões pelas quais o RFID ainda não está sendo
utilizado em todo o seu potencial. O fato de as etiquetas custarem caro faz com que os
54
custos cresçam exponencialmente quando o sistema passa a ser usado individualmente
em cada SKU e não só nos pallets repletos de produtos. No entanto, os ganhos
potenciais também aumentam nesse caso (CHOPRA; SODHI, 2007).
No entanto, há casos de implementação de RFID e sistemas de saúde já retratados,
especialmente para gerenciar estoques de equipamentos como máquinas para fazer
exames e cadeiras de rodas. Com o sistema, é possível saber, por exemplo, se uma
determinada cadeira de rodas está carregando algum paciente ou se uma máquina está
em uso ou precisa ser limpa (BACHELDOR, 2007).
De acordo com Kumar et al. (2008b), a utilização apropriada do RFID pode melhorar o
serviço de saúde com a diminuição dos custos, melhoria da qualidade do atendimento e
tornando-o mais confiável e consistente através do monitoramento do fluxo de
informação e materiais. Para que a implementação do RFID resulte nas melhorias
esperadas, Fish e Forrest (2007) enumeram três fatores essenciais: colaboração, relações
duradouras, e investimento. A importância da colaboração é ressaltada por Kumar et al.
(2008b), que explica que é essencial que se combine com os parceiros comerciais o
modelo de tecnologia a ser implementada, para que todos adotem o mesmo padrão, o
que é fundamental para manter o fluxo de informações. Kumar et al. (2008b)
mencionam, ainda, a necessidade de se conhecer bem os processos do negócio antes da
implementação da tecnologia. Chopra e Sodhi (2007) recomendam que se comece com
um projeto piloto em alguns produtos mais valiosos, servindo de teste, para, então
passar a usar o sistema em outras atividades.
Há várias diferenças nos possíveis sistemas implementados. É comum haver, por
exemplo, diferenças nas freqüências de rádio usadas por cada empresa. No entanto,
algumas tecnologias já estão sendo desenvolvidas para integrar diferentes sistemas,
além de esforços para padronizar os códigos. Porém, esses esforços representam ainda
mais custos, que podem ser compensados se a padronização de fato funcionar (FISH;
FORREST, 2007),
Outra forma de utilizar sistemas de informação no auxilio à gestão de estoques é, em
casos de estoques descentralizados, administrar a quantidade estocada em cada área do
55
hospital, bem como no armazém central. Pan e Pokharel (2007) afirmam que alguns
hospitais utilizam o SAP para este fim.
O EDI também foi mencionado, em uma pesquisa de Aptel e Pourjalali (2001), por
diversos hospitais americanos como sendo um dos principais fatores que possibilitou a
melhoria das relações dos hospitais com seus fornecedores.
No entanto, é bom deixar claro que a simples implementação destes sistemas não
resolverá por si só os problemas que os hospitais encontram com estoques. Waller et al.
(1999), por exemplo, afirmam que o EDI (Eletronic Data Interchange), uma ferramenta
muito conhecida de troca de informações entre clientes e fornecedores, sozinho fornece
pouca ou nenhuma melhoria na armazenagem e na gestão de estoques, porém pode ser
muito produtiva quando serve de base para a implementação de um sistema como o
VMI.
Outra tecnologia que pode ser utilizada na indústria de serviços de saúde para ajudar a
organizar a utilização de seus recursos é o ERP (Enterprise Resource Planning). O ERP
proporciona soluções para empresas com ênfase em controle de custos através da
administração de seus recursos. Um sistema ERP contém uma base de dados central, um
sistema de controle e modelos de processamento. Sistemas ERP apresentam diversas
funções, como administração da cadeia de suprimentos, recursos humanos, e gerência
financeira, ligando diferentes áreas da empresa. Essas funções são integradas, ou seja,
quando dados são colocados no sistema através de uma função, esses dados ficam
imediatamente disponíveis para todas as funções relacionadas. O sistema planeja
demanda e capacidade em nível agregado para o longo prazo e desagregado para o curto
prazo (VAN MERODE et al., 2004).
Em um hospital, o ERP deve focar mais na alocação dos recursos relativos à
capacidade, não em materiais, como normalmente faz na indústria. Outra aplicação para
o ERP nos hospitais é a criação e manutenção de uma base de dados contendo todos os
diagnósticos e tratamentos já feitos (VAN MERODE et al., 2004). Já Trimmer,
Pumphrey e Wiggs (2002) chegaram à conclusão de que um dos principais benefícios
trazidos pelo ERP é a redução dos estoques.
56
O ERP pode ser especialmente interessante em casos de hospitais pertencentes a uma
rede ou que sejam grandes e possuam diversas áreas integradas. Eles podem precisar de
um sistema central de planejamento e controle dos processos dos pacientes e capacidade
requerida (VAN MERODE et al., 2004).
As possíveis aplicações de softwares de tecnologia de informação para a gestão de
estoques de hospitais são muitas. Porém, como diz Burns (2001), nem sempre os
hospitais possuem recursos financeiros para cobrir os altíssimos investimentos que a
implantação dessas tecnologias requer. Alem disso, como afirma Waller et al. (1999), só
a implantação desses sistemas não é suficiente, é necessário que haja uma equipe
treinada para operar os programas, como menciona Kumar et al. (2008). No entanto, os
benefícios da utilização dessas tecnologias são tão grandes que se o hospital tiver
recursos financeiros e humanos para investir nisso, é fortemente recomendável que o
faça.
2.4 RESUMO E ESQUEMA CONCEITUAL
Neste capítulo, foram apresentadas as opiniões de diversos autores sobre os temas que
são importantes para o bom entendimento das práticas de gestão de estoques em
hospitais.
Primeiramente, tratou-se de mostrar a importância que a gestão de estoques tem para
empresas em geral e para os hospitais, em particular. Depois disso, foram apresentados
argumentos referentes ao dimensionamento de estoques em hospitais, em seus
diferentes aspectos. Os assuntos tratados dentro do dimensionamento de estoques
foram: custos de estoques, previsão de consumo, sazonalidade, segmentação de itens,
modelos de dimensionamento de estoques, relação com fornecedores, estoque de
segurança e centralização de estoques. Por último, discutiu-se o controle de estoques em
hospitais, o que engloba tópicos como: momento da colocação do pedido, controle de
estoques de itens perecíveis, consumo emergencial e sistemas de informação para
gerenciamento de estoques.
57
Importância da Gestão de
Estoques
Dimensionamento de
Estoques
. Importância para gestão de custos, para nível de serviço e
proteção contra incertezas (Baker, 2007)
. Aumento da evidência dentro da cadeia de suprimentos
(Wanke, 2008)
. Envolvimento com outras áreas (Silver, 1981)
. Interesse de diversas áreas de conhecimento (Whitin,
1952, 1954)
. Papel relevante para filosofia lean (Towill e Christopher,
2001)
. Representatividade dentro dos custos totais dos hospitais
(Wanke, 2004 e Duclos, 2003)
. Acrescimo dos custos de manutenção de estoques sobre o
custo de aquisição dos produtos (Heinbuch, 1995)
. Falta atrapalha serviço prestado pelos médicos (Poulin,
2003)
Custos de Estoque
. Separação dos custos de estoque em custo da posse, custo
de encomenda e custo de aquisição (Gonçalves e
Schwember, 1979)
. Separação dos custos de estoque em custo de aquisição,
custos de pedir e custos de manter estoques (Ching, 2007)
. Número alto de itens críticos em um hospital e custo
incalculável da falta, com impacto na saúde das pessoas
(Beier, 1995)
. Impossibilidade de se atrasar a demanda em um hospital
(Mustaffa e Potter, 2009)
. Manutenção de altos níveis de estoques em hospitais por
pensarem que o custo da falta sempre será maior que o custo
do excesso (Aptel e Pourjalali, 2001)
58
Previsão de Consumo
. Dificuldade previsão de consumo causada pela competição
global (Raman et al., 1994)
. Importância da previsão de consumo para racionalização
de recursos e planejamento do nível de atendimento (Dias,
1999)
. Dificuldade na previsão do mix de pacientes dos hospitais
(Jarret, 1998)
Dificuldade na previsão da duração da estadia dos pacientes
nos hospitais (Van Marode et al., 2004)
. Dificuldade de diagnóstico como empecilho para previsão
de consumo (Burn, 2001)
. Necessidade de focar na previsão de consumo
considerando condições normais sem pensar em possíveis
desastres (Duclos, 1993)
. Aumento dos custos de compra por causa da incerteza do
consumo (Waller et al., 1999)
. Manutenção de grandes estoques por causa da incerteza da
demanda (Beier, 1995)
Sazonalidade
. Exemplo de modelo de planejamento da produção,
capacidade e estoques com demanda sazonal (Arntzen e
Bradley, 1999)
. Melhoria no planejamento de hospitais através da
observação de padrões sazonais na demanda (Crighton et
al., 2005)
. Aumento do preço dos produtos e das perdas por
perecibilidade por causa da sazonalidade no consumo
(Gupta, 2003)
59
Segmentação de Intens em Estoque
. Auxílio da classificação ABC na tomada de decisões
relativas a estoques (Gonçalves e Schwember, 1979)
. Definição de máximos e mínimos a partir da diferenciação
em A, B ou C (Hoffman et al., 2008)
. Divisão dos itens em estoque nos hospitais em quatro
grupos (Pan e Pokharel, 2007)
. Eliminação de produtos em estoque através da
terceirização de serviços (Mosschuris e Kondylis,
2006,2007)
. Necessidade de diferentes métodos de gestão para produtos
de categorias diferentes (Wanke, 2004)
. Redução de estoques através da classificação e (Danas et
al., 2006)
. Exemplos de casos de ganhos em hospitais que praticam
segmentação (Beier, 2005)
. Critérios para segmentação de estoques:
- Danas et al., 2006:
--lead time
--número de potenciais fornecedores
-- criticidade do tratamento para o paciente
-- custo de aquisição
-- espaço demandado
-- prazo de validade
-- taxa de utilização
-- necessidade de condicionamento especial
- Wanke (2004)
--prazo de validade
-- custo da falta
-- quantidade de fornecedores
-- consumo sazonal
-- espaço demandado
-- custo de aquisição
-- gastos com ressuprimento
60
Modelo de Dimensionamento de Pedidos
Lote Econômico (LEC)
. Cálculo do lote econômico (Wanke, 2008)
. Vantagens da utilização do LEC em hospitais (Beier,
1995):
- Poucas barreiras ao uso
- Potencial de redução de estoques
. Desvantagens da utilização do LEC em hospitais:
- Necessidade de previsibilidade da demanda (Beier, 1995)
- Grande demanda por mão-de-obra e espaço para
armazenagem (Pan e Pokharel, 2007)
Nível de Reposição (NR)
. Explicação sobre o método (Wanke, 2008)
. Vantagens da utilização do NR em hospitias:
- Evita stock-outs (Nicholson et al., 2004)
. Indicação de utilização do método em itens leves (como
máscaras, luvas, etc) e itens não-médicos (como material de
escritório) (Pan e Pokharel, 2007)
. Desvantagens da utilização no NR em hospitais:
- Dificuldade de estabelecer o nível máximo (Nicholson et
al., 2004; Duclos, 1993; Ramani, 2006)
61
Relação com Fornecedores
. Ações que devem ser tomadas em relação aos fornecedores
(Kumar et al., 2008):
- redução do número de fornecedores
- utilização de fornecedores localizados perto do hospital
- melhoria do relacionamento entre hospitais e fornecedores
. Exemplo de redução de estoques através de aproximação
entre hospitais e fornecedores (Ramani, 2006)
. Melhoria na confiabilidade da entrega através de contratos
de prioridade de compra (Beier, 1995)
. Entregas diárias feitas por distribuidoras no Brasil (Corrêa,
2004)
. Terceirização da administração de estoques em hospitais
(NIcholson et al., 2004; Rivard-Royer et al., 2002)
Sistemas com Estoque Zero
Just in Time (JIT)
. Explicação sobre o método (Wanke, 2008; Heinbuch,
1995)
. Vantagens da utilização do JIT (Whitson, 1997):
- Redução de estoques, melhorando o fluxo de caixa
- Liberação de espaço
- Transferência de custo trabalhista para os fornecedores
. Adoção do JIT no setor de saúde (Danas et al., 2006)
. Critérios para escolha de fornecedores no sistema JIT
(Wanke, 2004):
- Marca do fornecedor
- Possibilidade de fazer contratos de longo prazo
- Confiabilidade do produto
- Tempo de resposta
. Utilização dos fornecedores como armazéns centrais que
entregam direto aos pontos de uso dos hospitais (Duclos,
1993)
. Fatores críticos de sucesso para o JIT em hospitais:
- Fluxo contínuo de informação entre os pontos de uso e os
fornecedores (Wanke, 2004)
- Proximidade geográfica entre o hospital e seus
fornecedores e existência de transporte eficiente entre eles
(Mustaffa e Potter, 2009)
. Ondas de aumento e diminuição do número de hospitais
usuários do JIT ( Rivard-Royer et al., 2002)
. Características de produtos que podem ser incluídos no
método JIT:
- Alto volume (Rivard-Royer, 2002; Whitson, 1997)
- Baixa criticidade (Heinbuch, 1995)
Vendor Managed Inventory (VMI)
. Responsabilidades passadas ao fornecedor (Waller et al.,
1999):
- decisões sobre quantidades mantidas em estoque
- decisões sobre quantidades pedidas
- decisões sobre tempo de resposta
62
- decisões sobre fretes
. Vantagens do VMI:
- Redução de custos do cliente e do fornecedor (Waller et
al., 1999)
- Diminuição das responsabilidades administrativas dos
hospitais, redução de erros e diminuição de até 30% dos
estoques dos hospitais (Mustaffa e Potter, 2009)
- Redução da incerteza dos fornecedores em relação à
demanda, redução do estoque de produto acabado dos
fornecedores, diminuição do custo de transporte (Waller et
al., 1999)
. Diferença entre JIT e VMI (Mustaffa e Potter, 2009)
Outras Formas de Manter Estoque Zero
. Exemplo dado por Wilson et al., 1992)
Grupos de Compras
. Produtos contemplados nos Grupos de Compras (Hoffman
et al., 2008)
. Vantagens dos Grupos de Compras:
- Economias de Escala pela consolidação das compras
(Roark, 2005)
- Diminuição dos custos de transporte e desconto dados
pelos fornecedores por causa do tamanho dos pedidos
(Beier, 1995)
. Fatores Críticos de Sucesso para Grupos de Compras em
hospitais:
- Utilizar apenas para itens comuns a todos os hospitais
participantes (Pan e Pokharel, 2007)
- Utilizar apenas para produtos de baixo valor agregado
(McKone-Sweet et al., 2005)
- Desenvolver relações colaborativas entre membros do
Grupo e seus fornecedores (Hoffman et al., 2008)
- Porte, localização e tipos de tratamentos oferecidos pelos
hospitais (McKone-Sweet et al., 2005)
. Possibilidade de alianças para compartilhamento de
serviços (Pan e Pokharel, 2007)
. Problemas com Grupos de Compras:
- Busca de padronização pode limitar disponibilidade de
itens (McKone-Sweet et al., 2005)
63
Estoque de Segurança
. Estoques de Segurança como proteção contra incertezas
(Beier, 1995)
. Fatores levados em consideração no cálculo do Estoque de
Segurança:
- Custo da falta (Wanke, 2008; Beier, 1995)
- Incerteza em relação à demanda (Wanke, 2008; Beier,
1995)
- Custo do excesso (Wanke, 2008)
. Custo da falta e incerteza de demanda muito altos levam
hospitais a manterem estoques de segurança acima do
necessário (Beier, 1995)
. Manutenção de estoques para emergência leva a perdas por
excesso e perecibilidade (Duclos, 1993)
. Estoques não oficiais e subestimados (Aptel e Pourjalali,
2001)
Estoque Centralizado x Descentralizado
. Fatores que favorecem a descentralização (Wanke, 2008):
- Giro alto
- Tempo de ressuprimento longo
- Exigência de nível de serviço alto
. Possibilidade de hospitais usarem os dois métodos
simultaneamente para produtos diferentes (Poulin, 2003)
. Prática de manutenção de estoques centralizados e
descentralizados de todos os produtos (Pan e Pokharel,
2007; Duclos, 1993)
. Altos custos associados à prática de manutenção de
estoques centralizados e com pequenas quantidades dos
produtos descentralizadas (Aptel e Pourjalali, 2001)
. Centralização leva a corte de custos (Hoffman et al., 2008)
. Dois modelos de estoques descentralizados, com mais ou
menos aproximação com os fornecedores (Aptel e
Pourjalali, 2001)
. Importância de se ter controle centralizado dos estoques
(O'Hagan, 1995)
64
Momento da Colocação do Pedido
. Frequência com que os pedidos são colocados (Duclos,
1993; Beier, 1995)
Ponto de Pedido (Revisão Contínua)
. Definição e cálculo do Ponto de Pedido (Wanke, 2008)
. Distorções causadas pela utilização da média do consumo
passado como previsão de consumo futuro (Wanke, 2004)
Intervalo de Revisão
. Modelo muito utilizado, principalmente para distribuição
interna nos hospitais (Duclos, 1993)
. Descrição do processo interno do hospital utilizando este
método (Nicholson et al., 2004)
Controle de Estoques
Controle de Estoques de Itens Perecíveis
. Definição de perecibilidade (Gupta, 2003)
. Dificuldade em lidar com produtos com prazos de
expiração diferentes (Nahmias, 1982)
. Explicação do método FIFO (Pierskalla e Roach, 1972)
. Prova de que FIFO é a solução ótima em muitos casos
(Nahmias, 1982; Pierskalla e Roach, 1972, 1981)
. Explicação sobre o método LIFO (Nahmias, 1982)
. Sugestão de compartilhamento de farmácias entre
diferentes hospitais com o objetivo de evitar perdas por
perecibilidade (Danas et al., 2002)
Consumo Emergencial
. Necessidade de ações imediatas para salvar vidas (Danas et
al., 2002)
. Maior custo de pedidos emergenciais (Mustaffa e Potter,
2009)
. Armadilhas para gestão de estoques em consumo
emergencial (Wanke, 2004; Duclos, 1993):
- Suposição de que estoques maiores baseados em operações
normais ajudam na emergência
- Suposição de que a redução do estoque no almoxarifado
central aumenta o risco de falta no ponto de consumo
- Suposição de que o aumento da frequência da revisão
reduz a chance de falta
. Hospitais costumam tomar decisões erradas com base em
generalizações (Duclos, 1993)
65
Sistemas de Informação para Gerenciamento de
Estoques
. Importância de sistemas de informação para qualidade de
produtos e serviços (Duggirala et al., 2008)
. A simples existência do sistema de informação não basta, é
preciso pensar como usá-lo (McKone-Sweet et al., 2005)
. Importância da aquisição de softwares de controle de
estoques (Mustaffa e Potter, 2009)
. Barreiras à implementação de sistemas de informação em
hospitais:
- Alto custo inicial (Kumar et al., 2008; Burns, 2001)
- Falta de conhecimento dos profissionais dos hospitais para
usá-los (Kumar et al., 2008)
. Sistemas de informação são essenciais para utilização de
JIT e VMI (Mustaffa e Potter, 2009)
. Falta de padrões de numeração foi um dos maiores
problemas na década de 90 (Jarret, 1998), no Brasil se
investiu muito em tecnologia da informação nessa época
(Corrêa, 2004)
. Explicação sobre tecnologia RFID (Chopra e Sodhi, 2007)
e disponibilidade dela no mercado (Kumar et al., 2008b)
. Possibilidade de evitar stok-outs com RFID (Fish e Forrest,
2007)
. Alto custo do RFID (Kumar et al., 2008b; Chopra e Sodhi,
2007)
. Caso bem-sucedido de RFID em empresas de saúde
(Bacheldor, 2007)
. Benefícios do RFID em hospitais (Kumar et al., 2008b):
- Diminuição de custos
- Melhoria da qualidade do atendimento
- Monitoramento do flluxo de informações e materiais
. Fatores críticos de sucesso do RFID em hospitais:
- Colaboração (Fish e Forrest, 2007; Kumar et al., 2008b)
- Relações duradouras (Fish e Forrest, 2007)
- Investimento (Fish e Forrest, 2007)
- Profundo conhecimento dos processos do negócio (Kumar
et al., 2008b)
- Teste com projeto piloto (Chopra e Sodhi, 2007)
. Utilização de SAP em hospitais para administrar a
quantidade estocada em cada área do hospital (Pan e
Pokharel, 2007)
. Melhoria da relação com fornecedores através da utilização
do EDI (Aptel e Pourjalali, 2001)
. EDI só é efetivo quando acompanhado de outras medidas,
como implementação de VMI (Waller et al., 1999)
. Explicação sobre funcionamento do ERP (Van Merode et
al., 2004)
. Benefícios do ERP em hospitais:
- Melhoria da alocação de recursos para explorar melhora a
capacidade (Van Merode et al., 2004)
66
- Manutenção de base de dados com diagnósticos e
tratamentos (Van Merode et al., 2004)
- Redução de estoques (Trimmer et al., 2002)
. ERP especialmente útil em hospitais que participam de
redes (Van Merode et al., 2004)
Quadro 1: Quadro Conceitual
67
3 METODOLOGIA
Esta seção se dedica a explicar o método pelo qual os objetivos da pesquisa deverão ser
alcançados.
3.1 PERGUNTAS DA PESQUISA
Como já foi mencionado anteriormente, esta pesquisa tem como objetivo descrever o
modus operandi da gestão de estoques, evidenciando e analisando suas características,
necessidades e peculiaridades em hospitais localizados nos Estados do Rio de Janeiro e
de São Paulo.
Para chegar a essa descrição, busca-se responder às seguintes perguntas:
•
Qual a importância desta área para os hospitais?
•
Que fatores são levados em consideração quando do dimensionamento dos
estoques?
•
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do
dimensionamento dos estoques?
•
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle dos
estoques?
•
Como os hospitais pretendem melhorar a gestão de seus estoques?
3.2 MÉTODO QUALITATIVO
Tendo sido apresentada a Revisão de Literatura sobre a Gestão de Estoques em
Hospitais, podemos perceber que, de maneira geral, os estudos encontrados sobre o
tema costumam ser norte-americanos ou europeus. Especificamente no Brasil, apesar da
importância do assunto, pouco se tem escrito sobre o assunto.
68
Como o conhecimento acumulado sobre a gestão de estoques em hospitais no Brasil é
pouco, bem como sua utilização na prática dos hospitais brasileiros, esta pesquisa
apresenta um caráter exploratório.
Levando-se em consideração os objetivos e limitações da pesquisa, optou-se por fazê-la
de forma qualitativa, uma vez que para obter o nível de detalhes desejado, este é o
método mais aconselhável. De acordo com Creswell (1998), esta metodologia busca,
para um maior entendimento do assunto, explorar os objetivos da pesquisa, descrevendo
o problema de forma complexa através da análise das declarações de seus informantes.
3.3 MÉTODO DE ESTUDO DE CASOS
Este método é definido por Yin (2005) como “uma investigação empírica que investiga
um fenômeno contemporâneo dentro do seu contexto da vida real, especialmente
quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos”.
Dentre as metodologias qualitativas conhecidas, esta foi a escolhida para este trabalho
porque, de acordo com Yin (2005), ela é a mais indicada para estudos que buscam
responder questões sobre o “como” e o “porquê” dos fenômenos estudados. Além disso,
essa pesquisa apresenta as características descritas por Yin (2005) citadas a cima, como
sendo típicas de um estudo de casos. Este é um estudo de um fenômeno atual em que os
limites entre o fenômeno e o contexto em que está inserido não são claros; e é baixo o
controle do pesquisador sobre os eventos.
Outra vantagem do estudo de casos, também mencionada por Yin (2005), que se aplica
muito bem a este trabalho é o fato de ele guardar as características holísticas dos
eventos, permitindo, assim, que se tenha uma visão complexa e detalhada do problema.
3.4 ESCOLHA DOS CASOS E DOS SUJEITOS
Para a elaboração dos casos, foram escolhidos quatro hospitais. Foram considerados
como opções apenas hospitais que apresentassem volume de atendimentos significativo,
em que o tema estudado fosse uma questão relevante e complexa de sua administração.
69
Buscou-se também explorar a diversidade das características importantes para o estudo,
para que este ficasse bastante abrangente e rico em informações.
Desta forma, a ideia inicial foi mesclar hospitais públicos e particulares. Entendeu-se
que a mistura seria interessante porque até mesmo os objetivos que regem a
administração de um hospital público podem ser diferentes dos objetivos dos hospitais
particulares, uma vez que sua preocupação com lucro e, consequentemente, com a
manutenção de baixos custos não é tão grande. Além disso, julgou-se interessante
observar como a necessidade de se fazer licitações afeta a gestão dos estoques. O
objetivo foi realmente analisar características que contrastassem os hospitais públicos
tanto com os casos dos hospitais particulares quanto com a literatura existente sobre a
Gestão de Estoques em Hospitais, para ver até que ponto ela pode ser seguida por um
hospital público brasileiro. No entanto, foi tomado o cuidado de escolher um hospital
público de referência em que a administração fosse feita de maneira séria.
Foram escolhidos, então, quatro hospitais, sendo três particulares e um público. Os
particulares apresentam algumas características diferentes entre si. Por exemplo, um
deles pertence a uma rede de hospitais, outro está localizado em uma cidade diferente
dos outros dois.
A partir destes critérios, foram escolhidos hospitais com que o autor tivesse mais
facilidade de contato e mais abertura para visitas e entrevistas.
Os sujeitos de uma pesquisa são as pessoas que fornecem as informações e dados
necessários para que ela se realize (VERGARA, 1997). Desta maneira, os sujeitos dessa
pesquisa foram definidos como sendo as pessoas responsáveis pela gestão de estoques
nos hospitais trabalhados, por se julgar que essas são as pessoas com maior número de
informações relevantes para a pesquisa e, consequentemente, com maior potencial de
colaboração.
Como a estrutura organizacional dessas empresas pode variar muito e como a
importância dada a essa atividade é diferente dependendo do local estudado, em cada
um dos hospitais pesquisados, o sujeito apresenta um cargo diferente. Um deles é
diretor de suprimentos, outros gerentes, outro diretor geral do hospital.
70
3.5 COLETA E ANÁLISE DOS DADOS
As principais fontes de dados deste trabalho foram entrevistas, que são, segundo Yin
(2005), um dos maiores meios de se conseguir informações em um estudo de caso.
Dados secundários não foram muito utilizados porque é grande a carência de fontes
secundarias que relacionem o assunto pesquisado às empresas estudadas. A maioria das
entrevistas foi presencial, algumas se apresentando como conversas informais e outras
mais estruturadas de acordo com o roteiro criado com base no Esquema Conceitual
apresentado na sessão 2.4 (Apêndice 1). Algumas informações complementares foram
recebidas por telefone e por correio eletrônico.
Essas entrevistas, feitas com os executivos das empresas de maneira aberta e
aprofundada ao longo de 2010 e 2011, foram gravadas, através de um software, no
computador da pesquisadora para serem posteriormente transcritas, de modo a manter o
máximo de fidelidade possível ao que foi declarado pelo entrevistado.
As poucas fontes secundárias utilizadas foram os websites das próprias empresas
pesquisadas. Neles só foram procuradas informações de cunho mais geral em relação às
empresas para o desenho dos casos.
Para marcar as entrevistas, primeiramente foram identificados os entrevistados. A partir
de então, foi feito contato telefônico perguntando sobre a disponibilidade do mesmo
para receber a pesquisadora e explicando o trabalho e as razões da necessidade de uma
entrevista presencial. Posteriormente, havendo percepção de falta de algumas
informações relevantes, mais contatos foram feitos por telefone e correio eletrônico,
com os mesmos entrevistados, para o esclarecimento de dúvidas.
O roteiro que serviu de base para as entrevistas (Apêndice 1) foi criado com base no
Esquema Conceitual apresentado na sessão 2.4 e possui algumas questões fechadas e
várias abertas, a fim de dar flexibilidade aos entrevistados para que contribuíssem
espontaneamente com opiniões, experiências e visões da empresa sobre os diversos
temas discutidos.
71
De acordo com Creswell (1998), um estudo de casos deve ser feito através da
organização dos dados, da leitura do material coletado, da descrição dos casos e do
contexto, da agregação dos mesmos por categoria e da criação de modelos.
Neste estudo, cada entrevista durou cerca de duas horas. Conforme mencionado, elas
foram gravadas e, posteriormente, transcritas e, a partir de então, os casos foram
descritos para serem analisados. A análise foi feita com base na comparação entre os
diferentes casos e entre os mesmos e a literatura encontrada sobre o assunto. Foram
buscados elementos que ajudassem na resposta às questões da pesquisa, identificando as
práticas dos hospitais, obstáculos e planos de melhorias para a gestão de seus estoques.
A maior dificuldade encontrada na coleta dos dados foi o agendamento das entrevistas.
Os entrevistados apresentaram poucos horários disponíveis, devido a suas agendas
muito ocupadas. Alguns contatos foram procurados e se mostraram indisponíveis para a
realização das entrevistas, sendo, então, descartados. Outra dificuldade foi a autorização
da gerência dos hospitais em conceder informações consideradas estratégicas e,
portanto, sigilosas sobre a empresa para a realização da pesquisa. Por esta razão, os
casos não foram identificados.
3.6 LIMITAÇÕES DO MÉTODO
O método do estudo de casos, apesar de ser bastante utilizado em pesquisas acadêmicas,
especialmente na área da administração, e de possuir todas as vantagens já citadas
anteriormente, apresenta algumas restrições que não devem ser esquecidas. Segundo
Yin (2005), ele não permite generalizações para o universo populacional.
Além disso, existe a possibilidade de introdução de viés por parte do pesquisador, uma
vez que ele não consegue separar e controlar todas as variáveis envolvidas nos eventos
estudados. Esse viés vem da subjetividade da coleta e análise das informações, que é
inevitável na realização de entrevistas. Para tentar minimizar esse problema, os
entrevistados foram sempre contatados novamente em caso de surgimento de dúvidas.
72
Há ainda a possibilidade de viés por escolha dos casos, uma vez que, em última
instância, os hospitais estudados foram escolhidos por conveniência.
Outro tipo de viés também pode ser inserido na pesquisa pelos entrevistados, uma vez
que suas respostas às perguntas abertas muitas vezes vêm de suas percepções, que são,
por definição, subjetivas. Este viés pode estar presente, inclusive nas fontes secundárias,
uma vez que também foram escritas a partir de informações subjetivas. O entrevistado
pode, também, se sentir desconfortável para responder certas perguntas e,
eventualmente, não respondê-las de forma adequada.
Portanto, deve-se deixar claro que os resultados aqui obtidos não podem ser pensados
como regra para todo o setor hospitalar brasileiro.
73
4 DESCRIÇÃO DOS CASOS
4.1 O INSTITUTO ALFA
4.1.1 Caracterização e Histórico
O Instituto ALFA é um órgão público especializado no tratamento e prevenção de
doenças relacionadas ao câncer. Ele é vinculado à Secretaria de Assistência e Saúde do
Ministério da Saúde. Sua rede consiste de quatro hospitais localizados na cidade do Rio
de Janeiro, sendo eles: um Centro de Transplante de Medula Óssea; um Centro de
Suporte Terapêutico Oncológico, dedicado exclusivamente aos cuidados paliativos de
pacientes em casos terminais; um focado apenas no tratamento de cânceres genitais
femininos; e outro dedicado exclusivamente ao tratamento do câncer de mama. O
Instituto foi acreditado pela Joint Comission International.
O primeiro hospital da rede foi inaugurado em 1938, com quarenta leitos, um bloco
cirúrgico, um aparelho de raios-X e outro de radioterapia. Em 1957 o instituto se mudou
para um prédio maior com melhores condições, que até hoje abriga o primeiro dos
quatro hospitais que hoje constituem o instituto e é bem próximo à sua atual sede. Ao
longo dos anos, a rede foi incorporando outros hospitais e apenas na década de 1990
passou a contar com todas as unidades que possui atualmente.
Somando todas as suas unidades, o Instituto possui cerca de 420 leitos e realiza por
volta de 220.000 consultas por ano, 8.500 cirurgias e 36 transplantes de medulas. Alem
disso, ainda é responsável pela administração do banco de doadores de medula óssea e é
um dos responsáveis pelos bancos públicos de células-tronco e cordões umbilicais. Para
tudo isso, possui cerca de cinco mil funcionários.
Apesar de contar com algumas unidades especializadas em certos tipos específicos de
câncer, o Instituto ALFA cuida de todas as modalidades da doença. Além disso, oferece
cursos para médicos, enfermeiros e pesquisadores, com mais de 1.400 alunos
74
matriculados nos cursos que vão desde cursos de especialização até pós-doutorados. É
responsável ainda por toda a terminologia de câncer no Brasil e pelas medidas de
prevenção à doença.
Seus recursos vêm de duas fontes diferentes. As consultas que realiza são pagas pelo
Sistema Único de Saúde e, além disso, recebe parte do orçamento previsto para o
Ministério da Saúde. Em 2010, esta parte do orçamento vinda do Ministério da Saúde
correspondeu a 197 milhões de reais, recebendo outros 80 milhões de reais através do
Sistema Único de Saúde.
4.1.2 A Gestão de Estoques no Instituto ALFA
No Instituto ALFA, toda a parte administrativa, que inclui os responsáveis por
suprimentos de todos os hospitais é centralizada. Em sua estrutura, o Instituto abriga
uma Coordenação Geral de Administração e Recursos Humanos, onde está localizada a
Divisão de Suprimentos. Dentro dela estão o Serviço de Compras, o Serviço Central de
Abastecimento, o Serviço de Patrimônio, a Área de Contratos e Convênios e a Área de
Assessoria Técnica. Dentro da Divisão de Suprimentos há três funcionários que se
reportam diretamente ao Gerente de Suprimentos. Essas pessoas são responsáveis pela
observação do nível de estoque e, como essa questão envolve muito dinheiro, elas se
reportam diretamente ao gerente.
A Divisão de Suprimentos é responsável pela gestão de cerca de 12.500 SKUs. No
entanto, apenas 3.200 deles são ativos considerados padrão, ou seja, de reposição
mensal e consumo regular, sendo 600 medicamentos e 2.600 materiais em geral, de uso
hospitalar ou expediente. Os outros 9.300 são considerados não-padrão e podem ser
pedidos de acordo com demandas específicas ou com eventualidades, podendo constar
ou não no estoque. Móveis, equipamentos e seus materiais de manutenção não estão
incluídos neste número e não são de responsabilidade desta divisão.
Em termos financeiros, o estoque de medicamentos de todo o Instituto gira em torno de
20 milhões de reais e os outros materiais estocados representam mais de 25 milhões de
reais, somando quase 50 milhões de reais em estoque. Este número não costuma
75
apresentar grandes alterações. As variações costumam aparecer apenas por razões
políticas, como a demora do Congresso em aprovar o orçamento anual, por exemplo.
4.1.3 Dimensionamento dos estoques no Instituto ALFA
Para dimensionar seus gastos com estoques, o Instituto calcula apenas o custo de
aquisição dos itens, sem levar em consideração outros custos embutidos na manutenção
dos mesmos, como custos de oportunidade (sua falta é explicada pela impossibilidade
de o Instituto, por ser um órgão público, não poder investir o dinheiro) ou de
armazenagem. O Instituto também não realiza nenhum cálculo de seu custo operacional
total, se preocupando mais em calcular custeio por absorção para fazer comprovação de
execução orçamentária. De qualquer forma, levando em consideração o cálculo apenas
do custo de aquisição, como é feito pelo Instituto, o montante investido em estoques
corresponde a 18% de seu faturamento anual.
A previsão de consumo do Instituto é feita, por três funcionários da Área de
Suprimentos. Um cuida das compras de medicamentos e os outros dois são responsáveis
pelo ressuprimento de materiais em geral. Com o auxilio de uma ferramenta de
Entreprise Resource Planning (ERP), essas pessoas montam um planejamento de
compras anual.
Para realizar este planejamento, eles se baseiam na análise do histórico de demanda dos
seis meses anteriores. A previsão é feita com base na média deste período. Alguns fatos
conhecidos também são incorporados à previsão, como, por exemplo, alguma mudança
na estrutura do hospital que possibilite o atendimento de um número maior de pacientes.
No entanto, a previsão de alguns itens específicos é feita de forma diferente. São itens
com giro muito baixo e criticidade muito alta, que sempre se deve ter em estoque,
independente da sua média de consumo nos últimos meses.
Nesse planejamento anual, todas as compras do ano são orçadas. A cada trimestre, o
processo de planejamento é repetido e um novo planejamento é rodado com o horizonte
de três meses. Apenas nessa etapa o orçamento é empenhado para a compra dos
produtos. Por isso, o Instituto se preocupa muito mais em acertar as previsões
76
trimestrais que as anuais. Por outro lado, a quantidade de erros de previsão para um
período de três meses tende a ser muito menor que a previsão anual, apesar de não haver
um cálculo formal do índice de acertos da previsão de consumo.
Embora exista uma preocupação grande em diminuir os estoques, o Instituto entende
que a previsão feita atualmente é suficientemente boa em relação às dificuldades por ele
encontradas. Essas dificuldades são inerentes á atividade do Instituto, uma vez que é
complicado prever, por exemplo, a quantidade de um medicamento que será utilizada, já
que ela depende de fatores como o peso dos pacientes que vierem a se internar nos
hospitais do Instituto, bem como o tipo de câncer que eles apresentam. A única
informação disponível é o consumo passado e, por isso, ela é a mais utilizada na
previsão.
Embora não esteja formalmente presente na previsão de consumo, o Instituto ALFA
percebe sazonalidade no consumo de seus materiais e medicamentos e toma medidas
para tentar neutralizá-la. Um exemplo de sazonalidade encontrada é a da gripe que
aumenta muito no período do inverno. Este problema é mais forte para casos de
pacientes transplantados, que ficam com imunidade muito baixa e para quem uma
simples gripe pode ser um problema grave. Eles necessitam de medicamentos especiais,
muitas vezes importados, que precisam ser mantidos em estoque. A incidência deste
tipo de doença é significativamente maior durante o inverno e, por isso, é feito um
planejamento que começa com um ano de antecedência para que nesta época do ano se
tenha quantidade suficiente destes medicamentos estocada para atender a esses casos.
Nesse período também se eleva a quantidade requerida no estoque de segurança de
determinados medicamentos críticos no tratamento da gripe.
Além disso, o Instituto também percebe sazonalidade em relação a seu orçamento. Por
ser vinculado ao governo, ele depende de verbas públicas para funcionar. Quando um
novo ano se inicia, para que o Instituto receba sua verba, é necessário que o Congresso
aprove o orçamento do governo para todo o ano e esse processo muitas vezes atrasa.
Sendo assim, o hospital se planeja para passar os primeiros meses do ano com
orçamento reduzido. O Instituto costuma aumentar a quantidade de produtos comprados
no final do ano e garantir a posse dos itens necessários para operar por alguns meses
sem se preocupar com suas finanças.
77
Apesar de a maneira de fazer a previsão de consumo ser a mesma para praticamente
todos os itens, o dimensionamento dos estoques pode variar bastante de um produto
para o outro. Para realizar essa segmentação, o Instituto ALFA leva em consideração
critérios como a curva ABC de valor dos itens, o volume que eles ocupam na
armazenagem, o volume de consumo dos itens, o prazo de validade e a necessidade de
cuidados especiais.
Alguns exemplos podem ilustrar isso. Itens inflamáveis são recebidos diretamente pelas
diferentes unidades do Instituto, não passando pela central, diferente da maioria dos
itens. Cerca de 400.000 copos descartáveis são utilizados pelo Instituto ALFA todos os
meses. Toda essa quantidade não pode ser recebida de uma vez, de maneira que os
fornecedores fazem várias entregas deste material por mês. O Instituto também precisa
estocar colchões, que ocupam muito espaço e não podem ser estocados em grande
quantidade. Itens com validade relativamente longa, como de três anos, podem ser
comprados em lotes maiores, porém alguns produtos utilizados nos laboratórios, que são
válidos apenas por 28 dias precisam ser entregues quase que diariamente em pequenas
quantidades.
A partir desses critérios, são estabelecidos níveis mínimos e máximos (contados em dias
de cobertura) para o estoque de cada item. Trimestralmente o empenho é feito de forma
que não se alcance esse máximo, que costuma ser de cerca de cinco meses. O nível
mínimo esperado costuma ser de dois meses, porém itens de grandes volumes físicos,
baixos volumes de consumo, baixa validade e alto custo de aquisição possuem mínimos
inferiores a este.
Essa cobertura mínima é bastante grande; porém isso é, mais uma vez, explicado pela
impossibilidade de o Instituto aplicar o dinheiro em outros investimentos. Parte de seu
orçamento é destinada especificamente para medicamentos, materiais e bens de
consumo, de forma que, tendo espaço disponível e garantida a utilização antes do
vencimento, não há razão para correr riscos de falta de produtos, principalmente quando
o Instituto trata de doenças crônicas em que a falta de um item pode interromper um
tratamento, causando perdas de vidas.
78
Além desses dois meses de estoque de segurança, alguns itens indispensáveis para a
realização de tratamentos especiais e raros são mantidos em maior número. Por
exemplo, antibióticos mais poderosos que podem ser necessários em casos de
emergência são mantidos como estoque de segurança, diretamente nas unidades
hospitalares do Instituto.
O Instituto conta com um armazém central que fica fora das unidades hospitalares.
Todos os itens são mantidos nesse almoxarifado central antes de serem enviados para as
unidades, com exceção de alguns medicamentos mais críticos e de uso raro que
precisam ficar perto do ponto de uso.
Além do almoxarifado central, cada unidade possui um mini almoxarifado. Quando uma
unidade coloca um pedido para o almoxarifado central, este é entregue diretamente e, a
partir do almoxarifado de cada unidade, os itens são enviados para as enfermarias
solicitantes. A frequência regular de entregas varia; uma das unidades (a mais próxima
ao almoxarifado central) recebe seus pedidos uma vez por semana e as outras de 15 em
15 dias. Cada enfermaria de cada hospital possui uma lista dos itens que deveria manter
e suas respectivas quantidades. Os pedidos são feitos de forma a completar as
quantidades estabelecidas na lista, ou seja, utiliza-se o método de Nível de Reposição
para o abastecimento dos almoxarifados periféricos.
A relação de um Instituto público com seus fornecedores apresenta algumas
peculiaridades. Com base no planejamento anual, são feitas licitações para o
fornecimento de todos os produtos requeridos. Nessas licitações, um preço fixo para
cada item é estabelecido para todo o ano. Existe aí a figura governamental de “registro
de preço”. Um contrato de um ano é feito com os fornecedores licitados, porém sem a
obrigação de compra por parte do Instituto, ou seja, ele só precisa comprar aquilo que
de fato necessitar, mas o fornecedor é obrigado a cobrar o preço pré-combinado.
Na revisão trimestral do planejamento de consumo, o montante do orçamento necessário
para o abastecimento nos três meses seguintes é empenhado na compra dos produtos
necessários para que ela seja efetivada. A quantidade a ser pedida será a suficiente para
completar os estoques até a cobertura dada como máxima, ou seja, no almoxarifado
central, também é utilizado o método de Nível de Reposição. No entanto, os recursos
79
aprovados no orçamento não chegam ao Instituto ALFA de maneira contínua. O
Ministério da Saúde os envia em um fluxo inconstante. Apesar disso, essa
descontinuidade não costuma gerar problemas de falta de verba para a compra de
materiais e medicamentos, não havendo nenhum caso como este relatado no Instituto
ALFA nos últimos sete anos. A incerteza em relação ao fluxo de chegada dos recursos é
considerável, porém o orçamento é suficientemente grande para cobrir essas incertezas.
O processo de colocação de pedido é bastante burocrático por se tratar de uma
instituição governamental. Para gerar um empenho para a realização de uma compra, o
Instituto precisa registrar esse pedido no SIAFI, que é o Sistema de Administração
Financeira do Governo, no qual todos os órgãos governamentais precisam registrar suas
compras. O Instituto gera um pedido de acordo com as suas necessidades. Ele vai,
então, para a divisão de administração financeira e orçamentária para verificar a
existência de orçamento suficiente para cobrir o pedido. Desta maneira, o empenho da
verba é feita de maneira eletrônica através deste sistema, porém os pedidos aos
fornecedores são feitos manualmente, por fax, pois o Instituto está impedido por lei de
se ligar diretamente ao fornecedor de forma eletrônica e realizar pedidos de compra
automáticos.
Por causa da Lei 8666 que regulamenta as compras públicas e da Lei 10520 que
regulamenta os pregões, o Instituto ALFA possui apenas um fornecedor para cada item.
Essa dependência de apenas um player é arriscada e pode gerar problemas. Essa é mais
uma razão para manter um estoque de segurança tão grande. Alguns itens comprados
pelo Instituto são importados e é ele próprio o responsável pela importação direta e
pelos desembaraços aduaneiros relativos a esses produtos. Esse processo também pode
sofrer atrasos, exigindo, mais uma vez, grandes estoques de segurança.
Existe um processo de punição e advertência para fornecedores que atrasam a entrega
através de multas previstas em contrato. O prazo para as entregas costuma ser de 30 dias
após o pedido. A partir do 31o dia depois do pedido feito, o fornecedor começa a ser
multado e se a situação começar a ficar crítica com possibilidade de falta de produtos, o
contrato pode ser interrompido. No entanto, o desvio em relação ao prazo de entrega é
considerado pequeno pelo Instituto, por mais que não se faça um cálculo formal deste
desvio.
80
Um lead time grande como esse gera complicações para a programação de recebimento,
uma vez que o produto pode chegar em qualquer momento dentro desses 30 dias. Por
isso, há dias em que não se recebe nada e outros em que diversos materiais chegam ao
mesmo tempo. Para tentar minimizar esses problemas, o Instituto procura monitorar os
pedidos. Essa medida não é muito eficiente porque a informação sobre o status do
pedido é perdida quando o mesmo chega à transportadora. Como cada fornecedor fica
em uma parte do país (e alguns até espalhados pelo mundo), é difícil saber quanto
tempo a transportadora irá levar para efetuar as entregas.
4.1.4 Controle de Estoques
O controle dos estoques é feito tanto no almoxarifado central quanto nos pequenos
almoxarifados presentes em cada unidade hospitalar. A integração entre todos os
almoxarifados é feita de maneira eletrônica. As necessidades de cada unidade são
identificadas através dos inventários das enfermarias, que são consolidadas nos
almoxarifados dos hospitais, e o pedido para o almoxarifado central é feito
eletronicamente no sistema de gerenciamento. O administrador aprova e atende esse
pedido também de forma eletrônica. A lista de itens de cada enfermaria é formada sem
um processo formal, de acordo com o histórico de consumo de cada enfermaria, seu
número de leitos e as peculiaridades de seus atendimentos. Por exemplo, uma
enfermaria que cuida de abdomens necessita de muitos materiais para curativos, pela
natureza de seus serviços.
Apesar de o Instituto fazer uso de um software para administrar seus estoques, os
pedidos não podem ser colocados junto a seus fornecedores de maneira eletrônica,
integrada a este sistema. Isso corre por causa da legislação das licitações.
O sistema utilizado no controle dos estoques é fornecido pela TOTVS. Nele, a baixa de
um determinado item de uma enfermaria é dada através do prontuário de seus pacientes.
De acordo com essas baixas e com as listas dos itens que devem ser mantidos, o sistema
calcula qual deverá ser o próximo pedido a ser feito, ou seja, nas unidades hospitalares,
a revisão dos estoques é contínua.
81
Para todos os muitos itens que não são utilizados diretamente no tratamento de
pacientes e, por isso, não aparecem em seus prontuários, como resmas de papel, por
exemplo, o cálculo dos pedidos é feito de forma não padronizada, apesar de os pedidos
serem todos formalizados.
Toda semana um novo pedido é colocado das enfermarias para o almoxarifado de cada
hospital. Os pedidos desses almoxarifados para o central, como já foi dito, costumam
ser de duas em duas semanas, com exceção de um dos hospitais que recebe suas
encomendas toda semana.
No almoxarifado central, a revisão é feita em intervalos de um mês, apesar de os
pedidos só serem feitos trimestralmente. Todos os meses, os estoques são revisados para
ver se a cobertura de dois meses foi quebrada e se é preciso tomar providências
emergenciais.
O Instituto ALFA utiliza um sistema de controle contra obsolescência considerado por
ele bastante eficiente, apresentando índice de perdas por esse motivo de 0,3% do valor
do estoque. Ele é feito através de um forte controle dos prazos e de um sistema de First
in First Out (FIFO). Além disso, ele possui acordos com seus fornecedores, previstos
nos editais das licitações, em que os mesmos se comprometem a trocar os produtos que
chegam perto de sua data crítica. Há ainda a exigência de que só se receba produtos com
no mínimo 85% de sua validade plena.
Os casos mais comuns de perda por vencimento de data de validade são casos de
materiais com baixo giro e alta criticidade. Exemplos disso são alguns antibióticos
específicos para alguns tipos raros de infecção. Esses medicamentos precisam ser
mantidos em estoque, porém raramente são utilizados.
Além da perda por obsolescência, outro problema que pode acontecer é a falta de
determinado produto que atrapalhe o funcionamento do Instituto. Com um estoque de
segurança tão grande quanto o que é mantido pelo Instituto ALFA, casos de falta são
bem raros, porém com a dependência de apenas um fornecedor para cada item, eles
podem acontecer, principalmente devido a atrasos nas entregas.
82
Quando ocorrem essas faltas, o Instituto pode reagir através de uma nova licitação ou de
uma compra emergencial. Em 2009, 2% das compras foram feitas em caráter
emergencial. Quando isso acontece por causa do atraso de um fornecedor, o Instituto o
processa e sabe-se que a partir daí ele dificilmente conseguirá fornecer para outro
serviço público.
Um processo de licitação normal demora cerca de quatro meses para ficar pronto. Já
uma licitação emergencial pode terminar em até quinze dias. Nesse processo é feito um
novo contrato que tem duração de mais 12 meses. Com esse novo contrato, a verba que
tinha sido empenhada para o fornecedor antigo é revertida para o novo.
Outro recurso que pode ser utilizado em caso de emergência é a troca de produtos entre
unidades hospitalares do Instituto.
No entanto, quando isso não é suficiente para
resolver o problema e a emergência é grande a ponto de não poder esperar os quinze
dias para fazer um processo juridicamente bem estruturado, o Instituto entra em contato
com um fornecedor e solicita que ele faça uma entrega, realizando o processo depois do
pedido feito. Quem toma essa atitude é obrigado a responder pelos seus atos depois,
porém é raro que isso realmente cause problemas para alguém. Evitar a falta de produto
para os pacientes é sempre visto como prioridade.
4.1.5 Melhorias Planejadas
Por se tratar de um hospital público, muitos dos pontos que deveriam ser modificados
para a melhoria da gestão de estoques não podem ser mudados por causa das leis que
gerem instituições governamentais. O hospital não pode, por exemplo, contar com mais
de um fornecedor para um mesmo item ou se conectar diretamente a um fornecedor de
forma eletrônica para a colocação de pedidos.
No entanto, os gestores do hospital consideram satisfatórios os pontos em relação aos
quais eles têm autonomia para mexer e, portanto, não planejam mudanças significativas
nesta área. Esse é o caso, por exemplo, da previsão de consumo, que é considerada
suficientemente boa, por mais que não se faça um cálculo formal de qual o índice de
83
acertos. Outro exemplo disso é o controle contra a obsolescência, que também é
considerado bastante eficiente.
84
4.2 O HOSPITAL BETA
4.2.1 Caracterização e Histórico
O Hospital Beta está localizado na Zona Sul do Rio de Janeiro. Ele possui 184 leitos. A
maioria deles está nos setores de internações clínicas e cirúrgicas. Há também leitos em
Unidades de Terapia Intensiva, na Unidade CardioIntensiva, na Unidade de Cuidados
Especiais e no “day clinic”.
Além disso, o Hospital possui ainda nove salas de cirurgia, uma Unidade de
Diagnóstico por Imagem, serviço de hemodinâmica, setor de Hemoterapia e Exames
Cardiológicos Especiais, e serviço de emergência 24 horas.
Nesse espaço são realizados mensalmente 6.500 atendimentos de emergência, 1000
internações, 650 cirurgias e 140 exames de hemodinâmica. Pouco menos de 1000
pessoas trabalham no hospital, sejam funcionários contratados ou colaboradores de
maneira geral.
Foi fundado em 1937 como uma maternidade. Nos anos 80, sofreu varias
transformações estruturais até se tornar um hospital geral. No ano 2000 ele mudou de
administração e sofreu novas mudanças que o tornaram um hospital voltado para
atendimento de alta complexidade ao paciente adulto.
Atualmente, esse hospital pertence a um grupo formado por diversos hospitais e uma
companhia de assistência médica. Todos os hospitais do grupo possuem as mesmas
diretrizes organizacionais.
No momento da pesquisa, o hospital estava implementado diversas mudanças a fim de
conseguir ser acreditado pela Organização Nacional de Acreditação (ONA).
4.2.2 A Gestão de Estoques no Hospital BETA
O estoque do Hospital BETA é formado por medicamentos, material hospitalar,
material médico, material gráfico, material de expediente e nutrição. Este último grupo
85
é gerenciado de forma independente e por uma área diferente dos demais, apesar de ser
comprado da mesma maneira, pela mesma central de compras. No entanto, a maior
parte da atenção vai para os segmentos de medicamentos e materiais hospitalares
(também chamados, no hospital, de materiais técnicos), uma vez que eles representam a
maior parcela do valor dos estoques. Já os materiais gráficos e de expediente não são
controlados de forma tão rigorosa porque o valor de seus estoques é comparativamente
pequeno.
O que o hospital classifica como material hospitalar são materiais usados rotineiramente
e muitas vezes descartáveis, como agulhas e seringas enquanto materiais médicos
costumam ser mais duráveis, como vidros. Já o material de expediente inclui artigos
como lápis, canetas, CDs, papel higiênico, copos descartáveis e lâmpadas, por exemplo.
4.2.3 O Dimensionamento dos Estoques
A farmácia do hospital é gerenciada por metas. A meta de nível de estoque para
medicamentos, por exemplo é ter no máximo 17 dias de estoque. Já para material
hospitalar, este máximo é de 24 dias.
No momento da entrevista, no entanto, o nível de estoque de medicamentos estava bem
acima da meta, em cerca de 23 dias. A explicação dada foi a de que a meta é verificada
ao final de cada mês, como faltava cerca de uma semana para o fechamento do mês, a
expectativa é de que o excesso fosse consumido até a verificação, o que não se justifica,
já que essa é a meta de máximo e não de fechamento de mês. No final do mês anterior a
meta havia sido cumprida, terminando em cerca de 14 dias.
Essas metas são estabelecidas a partir da observação da maneira de agir de outros
hospitais utilizados como referência. A experiência do próprio hospital é usada para
adaptar os números obtidos por essas pesquisas à realidade do Hospital Beta.
A entrevista foi feita no dia 22 de determinado mês, desde o primeiro dia daquele mês
até o momento da entrevista, a compra de medicamentos já havia custado pouco mais de
600.000 reais ao hospital, porém este valor engloba, inclusive, medicamentos
consignados, que são mantidos dentro do hospital, geridos pela equipe do hospital, mas
86
só são pagos quando são efetivamente utilizados. No mês anterior o total havia sido de
quase 900.000 reais. É importante ressaltar, no entanto, que esse valor é calculado
apenas como custo de aquisição dos produtos, sendo desconsiderados outros custos
relacionados a estoques, como custo de oportunidade do capital ou custo de
armazenagem.
As compras do hospital são feitas em conjunto com os outros hospitais presentes no
grupo ao qual ele pertence. Cada um dos hospitais possui funcionários responsáveis
pelo ressuprimento. Essas pessoas informam à central quanto o hospital necessita de
cada material, para que ela faça o pedido consolidado e, desta forma, os hospitais
obtenham mais poder de barganha junto a seus fornecedores, conseguindo melhores
preços. Sendo assim, a estrutura do hospital funciona de forma que a área de compras é
totalmente separada da responsável pela gestão dos estoques (chamada de farmácia),
respondendo diretamente à direção do hospital. No entanto, as quantidades a serem
compradas são decididas exclusivamente pela farmácia, não pela área de compras.
Para efetuar a maior parte das suas compras, a central utiliza um portal de compras
chamado Bionexo. Nele estão cadastrados clientes (como hospitais) e fornecedores de
medicamentos e materiais de qualquer tipo que possam interessar aos hospitais. A
central coloca no portal todos os pedidos e recebe cotações de diversos fornecedores,
podendo escolher o que prefere. Normalmente essa escolha é feita pelo de menor preço,
porém existem alguns fornecedores em que ela não confia por já ter tido problemas com
prazos e entregas. Esses costumam ser descartados mesmo que apresentem o melhor
preço.
Para alguns itens, no entanto, o hospital possui contratos de fornecimentos com
determinados fabricantes ou distribuidores. Nesses casos, a central não utiliza o portal
para compra, apenas envia para os contratados um pedido com a quantidade demandada
e espera recebê-los de acordo com o que foi acertado. A maioria dos contratos é feita
diretamente com os fabricantes, porém alguns são negociados com distribuidoras.
O principal critério de decisão sobre quais produtos terão contratos de fornecimento é
custo. Como esses contratos são negociados para toda a rede em conjunto, os preços
obtidos costumam ser muito bons. No entanto, a elaboração dos contratos exige grande
mobilização e, portanto, não compensa que se tenha esse tipo de trabalho para produtos
de baixo custo.
87
Outros produtos são fornecidos através de consignações. Normalmente os produtos para
que se busca este tipo de acordo são aqueles que não possuem consumo regular e
custam caro. Somente cerca de cinco produtos são contemplados com esse tipo de
acordo. Alguns deles podem ficar anos sem serem usados, mas é necessário que se tenha
eles em estoque. Quando eles são usados, a farmácia do hospital fatura e coloca uma
ordem de reposição diretamente com o fornecedor.
Para todos os produtos, independente do modelo de compra, o prazo máximo em que se
espera receber é de 7 dias. A única exceção são os materiais gráficos, que podem
demorar até 60 dias para serem entregues. Estes prazos incluem tudo que ocorre entre a
declaração das necessidades à central de compras e a entrega dos produtos, incluindo o
tempo para fazer a cotação. No entanto, alguns fornecedores entregam até mesmo no dia
seguinte. Essa variabilidade não costuma ser problema, uma vez que o hospital sempre
é informado da previsão de entrega. O que causa problemas é o recorrente não
cumprimento dessas previsões por parte dos fornecedores.
Cada hospital do grupo gerencia sua demanda de compras, suas necessidades de estoque
e, então, coloca o pedido junto à central, que é a mesma para todos. Esse processo de
colocação de pedidos é comum a todos os hospitais do grupo. Depois que são definidas
as quantidades a serem compradas, elas são transmitidas à central automaticamente,
através de uma plataforma digital.
Apesar dos pedidos de compras serem efetuados de maneira agrupada na central, a
entrega é feita pelos fornecedores diretamente aos hospitais demandantes. Antes a
central armazenava os produtos antes de enviá-los aos hospitais, porém mudanças
administrativas e societárias impediram que essa prática continuasse. Por razões
administrativas e societárias do grupo controlador do hospital, ficou estabelecido que
quem gerencia não pode comprar e quem compra não pode receber. Desta forma, o
hospital gerencia e recebe e a central compra. Considera-se também que seja mais ético
que quem sugere a compra, no caso o hospital, não tenha contato direto com o
fornecedor, evitando que se faça pedidos sem sentido e que ocorram desvios. Além
disso, a administração feita diretamente pelo hospital fica mais fiel à realidade do
mesmo, uma vez que os tomadores de decisão vivem o cotidiano do hospital. Se a
gestão fosse responsabilidade da central, o histórico de consumo seria a única fonte de
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informação para as tomadas de decisão, não poderiam saber, por exemplo, se entrou um
paciente com alguma demanda específica e se antecipar a ela.
Periodicamente, representantes de todos os hospitais que compartilham a central de
compras se reúnem para discutir os resultados de suas áreas de gestão de estoques e o
quanto eles são afetados pela central de compras. Nela são observados pontos positivos
e negativos da administração. Observam também o desempenho dos fornecedores e
discutem a necessidades de mudanças tanto de fornecedores quanto de métodos
administrativos, visando a melhoria contínua.
As quantidades a serem pedidas são definidas pelo hospital através da previsão de
consumo. Para todos os produtos, ela é feita com base na média dos três meses
anteriores. Porém, o consumo de medicamentos é mais difícil de prever que o de
materiais técnicos, por isso, eles recebem tratamento especial. Para eles, é usado
também o conhecimento tácito dos funcionários da farmácia do hospital. Como o
consumo de material técnico é relativamente regular, ele é pedido uma vez por semana
sem muitos problemas relativos à falta de material. Os medicamentos variam,
principalmente, por causa de determinados pacientes que fazem uso bastante anormal de
determinados medicamentos e podem ser responsáveis sozinhos pelo consumo previsto
para um mês inteiro, por exemplo. Por isso, presta-se mais atenção a média de consumo
do mês anterior para o cálculo da previsão de medicamentos como antibióticos.
O número obtido a partir dessa observação é, então, multiplicado pelo número de dias
do horizonte do pedido, descontando a quantidade que já se tem em estoque e a que
ainda está para chegar. No entanto, alguns itens não podem ser pedidos em quantidades
fracionadas, portanto a quantidade final a ser pedida é arredondada para um número
superior, de forma a representar determinado número de caixas do item.
O hospital percebe que há sazonalidade de sua demanda em relação a determinados
itens. Por exemplo, o consumo de soro no verão, época em que os casos de dengue
costumam se multiplicar, é consideravelmente maior que no resto do ano. Algumas
vezes observa-se falta deste produto, já que os próprios fabricantes são incapazes de
produzir a quantidade demandada. No entanto, não há uma prática formal que inclua
essa percepção na previsão de consumo. Apenas o conhecimento tácito dos responsáveis
por essa previsão é usado para lidar com a sazonalidade. Caso isso não aconteça, esperase até que o consumo realmente comece a aumentar para depois agir.
89
No caso dos medicamentos, a gestão é segmentada em curva ABC, no caso de
materiais, há mais divisões, que vão de A a Z.
Toda segunda-feira, é feita a analise de quanto precisa ser comprado de medicamentos
A e B para um horizonte de 17 dias e o pedido é colocado. Para evitar
desabastecimento, há contratos de fornecimento para a grande maioria dos produtos
nestas curvas. Os medicamentos da curva C são comprados quinzenalmente,
observando-se um horizonte de 30 dias, esse horizonte maior se deve ao baixo valor dos
medicamentos nesse segmento. Nas terças-feiras é comprado material técnico e material
hospitalar de todos os segmentos, de A a Z, para os seguintes 18 dias. Nas quartas-feiras
é comprado material expediente para completar a previsão de consumo dos seguintes 24
dias e gráfico para 60 dias. O horizonte maior para material gráfico é explicado pelo
maior lead time de entrega desses produtos. Além disso, alguns desses produtos são
bastante críticos, como receituários, principalmente porque não podem ser emprestados
uma vez que devem conter o nome do médico. Toda quinta-feira, é colocado o pedido
de alimentos. No entanto, o cálculo da quantidade a ser pedida é feito diretamente pela
área responsável pela nutrição no hospital, de forma bastante informal.
Esse método de pedidos semanais foi adotado depois de diversas tentativas. Primeiro se
tentou fazer compras mensais; depois duas vezes por semana, pelo menos para itens A e
B. O primeiro não se mostrou satisfatório porque precisava ser revisto toda semana e o
segundo porque exigia muito trabalho, às vezes desnecessário. Por fim, chegou-se a esse
modelo em que os pedidos são colocados semanalmente. O hospital considera, agora,
que esse modelo foi o melhor que encontraram até o momento, sem descartar futuras
mudanças caso julgue necessário.
Alguns produtos específicos, considerados muito críticos, recebem tratamento especial.
É o caso do soro, por exemplo. Ele possui uma forma própria de análise. A cada sete
dias (tempo de entrega do produto) é calculada a previsão de sua demanda para os 30
dias seguintes e um novo pedido é emitido.
O Hospital BETA classifica as compras em algumas categorias diferentes. Compras
regulares são aquelas feitas com planejamento, em que se consegue o melhor preço
disponível no mercado. Quanto mais bem feita for a programação, maior será a
proporção de produtos comprados da forma chamada regular.
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A meta que a farmácia deve atingir é de que 93% dos produtos sejam comprados desta
maneira. No entanto, na data da visita, este número estava em 89%,com um pequeno
desvio em relação à meta. A justificativa para essa diferença era o excesso de compra de
produtos chamados “não-padrão”. Esses são os produtos que o hospital não compra com
regularidade, mas que, às vezes, os médicos exigem que sejam comprados para um
tratamento específico. Nesse caso, a realização desta meta não depende somente da
farmácia, uma vez que os pedidos de urgência dos médicos precisam ser atendidos. No
entanto, é papel dos farmacêuticos tentar sugerir aos médicos a utilização de
medicamentos substitutos que já sejam fornecidos regularmente ao hospital.
Esses pedidos de medicamentos “não-padrão” normalmente são feitos de maneira que o
tempo de entrega deva ser de no máximo 24 horas, enquanto que para os regulares o
prazo é de 7 dias. Sendo assim, não costuma ser possível comprar pelo menor preço
disponível no mercado.
A armazenagem dos produtos é feita de forma que há separação por tipo de
produto/medicamento. Por exemplo, todos os antibióticos ficam em uma área, enquanto
os colírios ficam e outra e as pomadas em uma terceira. Dentro de cada tipo, a
ordenação é feita de maneira a respeitar a ordem alfabética dos nomes dos mesmos. O
hospital julga que dessa forma fica mais fácil encontrar os produtos.
Todos os medicamentos são mantidos na farmácia central do hospital. Antes de serem
armazenados, a maioria dos medicamentos em forma de comprimido é fracionada, para
que não haja desperdício. Desta forma, quando uma área necessita determinada
quantidade de medicamentos, somente aquela quantidade é enviada. Já os materiais
ficam parte no armazém central e parte em estoques periféricos localizados nas unidades
de atendimento.
O hospital costuma enfrentar problemas com perecibilidade e avaria de materiais. Todas
as perdas são calculadas e, de tempos em tempos, este cálculo é enviado para auditoria.
Esse processo visa entender os motivos que levam a essas perdas e eliminá-los. Para
evitar enfrentar problemas com perecibilidade, o hospital só aceita receber de seus
fornecedores produtos com seis meses de antecedência em relação à sua data de
expiração.
91
4.2.4 O Controle dos Estoques
Todo o estoque é controlado diariamente através de uma rotina que mede a cobertura
dos estoques. Nessa rotina é elaborado um relatório em que aparecem eventuais
necessidades de se realizar pedidos emergenciais. No entanto, como essa revisão é
periódica e não contínua (ocorre uma vez por dia), podem ocorrer alterações repentinas
na demanda de certos produtos que causem consumos inesperados de produtos que só
serão percebidas no dia seguinte. Nesses casos, é possível que o estoque de determinado
produto chegue a zero sem que se perceba isso imediatamente.
Considera-se necessário realizar um pedido emergencial quando a cobertura de estoque
pra qualquer produto fica menor que 3 dias. Os pedidos de emergência são feitos
sempre para mais 3 dias. Outro fator observado na hora da colocação desses pedidos é
se o produto que está com estoque baixo já foi pedido e qual a previsão para sua
entrega. Dependendo disso, o pedido pode ser para um horizonte ainda menor que 3
dias. Se não houver previsão de chegada de novo carregamento em um período curto, o
hospital solicita que a central antecipe o pedido seguinte. Para pedidos de emergência, é
esperado que o recebimento aconteça no mesmo dia.
É feito também, com freqüência, o levantamento de tudo que está para ser recebido para
checar se os fornecedores não estão atrasando muito. Caso um produto comece a atrasar
muito, a central de compra entra em contato com fornecedor para saber o motivo. A
partir daí ela pode cancelar a compra e comprar de outro. Apesar de ser
responsabilidade da central de compras o controle dos prazos de entrega dos produtos, o
próprio hospital controla tudo que está com entrega atrasada e informa à central. Já os
fornecedores com contrato de exclusividade são obrigados a fornecer, ainda que não
possuam o produto no momento. Para isso eles próprios costumam comprar de outros
para entregar para o hospital.
O sistema utilizado pelo hospital funciona da seguinte forma: primeiro, uma plataforma
digital auxilia a previsão de consumo com dados sobre as médias históricas. Uma vez
que as quantidades são estabelecidas e enviadas para a central de compras, a central
monta uma ordem de compra e a realiza utilizando cotações do portal Bionexo ou
através dos contratos já estabelecidos. Quando o fornecedor entrega, os recebedores do
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hospital conferem a ordem de compra comparando-a com a nota fiscal. Depois disso, é
dada a entrada da nota fiscal na plataforma com todos os produtos. Quando os
responsáveis pelas diversas áreas do hospital precisam de algum item, eles fazem uma
requisição na própria plataforma. Os funcionários da farmácia separam o que foi
solicitado e enviam. A partir desse momento os produtos saem do sistema e não podem
mais ser rastreados.
O principal problema encontrado pelo hospital para o controle de seu estoque é a ainda
grande quantidade de erros cometidos pelas pessoas na hora de fazer a computação de
dados na plataforma. Com isso, ele passa a apresentar uma imagem irreal do que está
estocado. Por exemplo, cada vez que um setor do hospital pede que a farmácia envie
determinada quantidade de material, isso é computado no sistema. No entanto, muitas
vezes uma parte desses materiais é mandada de volta para a farmácia e é muito comum
que se compute de forma errônea a quantidade de materiais devolvidos. Além disso, há
pouca conferência para saber se o que foi computado reflete a realidade.
O hospital não mede a eficiência de seu controle de estoques. Um exemplo claro disso é
o fato de ele não calcular o giro dos seus estoques.
4.2.5 Melhorias Planejadas
Os responsáveis pela farmácia do hospital percebem a necessidade de formalizar os
procedimentos que levam os diversos setores do hospital a solicitar produtos da
farmácia. Sem essa formalização, o que vem ocorrendo é que esses setores acabam
pedindo mais do que seria necessário, fazendo com que o estoque total do hospital fique
maior que deveria e com que o controle sobre o que está estocado diminua, uma vez que
os produtos saem do sistema ao deixar a farmácia central.
Além disso, sente-se necessidade de rastrear os produtos depois que eles saem da
farmácia central e vão para os diferentes setores do hospital. É necessário saber se eles
realmente foram utilizados e por que médico, no tratamento de qual paciente. Essa
mudança, além de ser de vontade dos próprios administradores de estoque do hospital,
terá que ser feita para que o hospital consiga a certificação que está buscando no
93
momento. Desta forma, está sendo feito um estudo para encontrar a melhor maneira de
fazer essa alteração no processo.
Outra mudança deve ser feita em breve, também por ser exigência do órgão certificador.
Atualmente o hospital não possui controle de código de barras que indique a validade e
o lote do produto. Há planos para que em breve esse controle passe a ser feito, como já é
feito em alguns hospitais da rede.
O órgão certificador exigiu ainda que fosse feita uma mudança de localização da
farmácia. No momento da entrevista, fazia pouco tempo que a farmácia havia se
mudado e algumas obras ainda estavam sendo finalizadas. Essa mudança foi necessária
por causa da falta de espaço do local anterior e da maior facilidade de acesso a essa
nova farmácia, por causa da proximidade cm o elevador.
Planeja-se ainda, no curto prazo, modificar o método de colocação de pedido junto à
central de compra e aos fornecedores com contrato. A ideia é que em breve o hospital
passe a utilizar um portal eletrônico (chamado MM) para computar suas necessidades.
Esse portal já enviaria o pedido para os fornecedores com contrato. A central de
compras deverá entrar nesse portal para ter acesso às necessidades do hospital e, então,
fazer as cotações para esses pedidos. Com isso, a Bionexo deixará de ser usada.
94
4.3 O HOSPITAL GAMA
4.3.1 Caracterização e Histórico
O Hospital GAMA fica localizado na cidade de São Paulo e ocupa uma área de cerca de
27.000 metros quadrados. É um hospital clínico e cirúrgico de alta complexidade.
Possui 310 leitos, sendo 70 em Unidades de Tratamento Intensivo. Realiza cerca de
9.000 atendimentos por mês no Pronto-Socorro e 1.500 cirurgias por mês, em suas 14
salas cirúrgicas. Cerca de 1.500 pessoas trabalham no hospital, que tem cerca de 4.000
médicos cadastrados.
Fundado há mais de 50 anos, atualmente o Hospital GAMA faz parte de um grupo de
hospitais e uma empresa de assistência de saúde. Este grupo faz cotações e contratos de
compra conjuntos, e discute diretrizes administrativas e operacionais para os hospitais.
O Hospital tem acreditação da ONA em nível 3, de excelência. Foi acreditado
internacionalmente no modelo canadense e, no momento da entrevista, estava tentando
ser certificado também pela Joint Commition International.
4.3.2 A Gestão de Estoques no Hospital GAMA
O estoque do Hospital GAMA é formado basicamente por medicamentos e materiais de
enfermagem. Porém outros itens menos críticos também são estocados; eles são
chamados pelo hospital de materiais improdutivos e englobam itens como copos
descartáveis, canetas e produtos de limpeza, por exemplo. Materiais para obras e
reformas também são comprados diretamente pelo hospital.
No entanto, como o hospital terceiriza alguns serviços, alguns materiais referentes a
eles, são de responsabilidade da empresa terceirizada. É o caso, por exemplo, de
materiais para manutenção de equipamentos, como peças de reposição. O mesmo
acontece com a parte de alimentação. Alguns outros serviços, como a limpeza, são
95
terceirizados, porém os materiais necessários para seu funcionamento são comprados e
estocados pelo próprio hospital.
Cerca de 150 medicamentos diferentes são considerados “padrão”, ou seja, comprados
regularmente e sempre mantidos em estoque. Além disso, outros 200 são cadastrados no
sistema, mas são considerados “não-padrão”. Estima-se que o hospital tenha, a todo
momento, cerca de 50 rótulos diferentes de medicamentos “não-padrão” em estoque. Já
em relação aos materiais de enfermagem, são mantidos cerca de 1.400 itens diferentes
em estoque.
A área de suprimentos do hospital é bastante rigorosa com a padronização de itens.
Sempre que um médico pede que um novo produto seja considerado padrão, é feita uma
análise da real necessidade daquilo, perguntando-se ao próprio médico qual a
importância dele e se algum outro item pode deixar de ser padrão. Além disso, os
próprios analistas de estoque possuem algum conhecimento de farmácia e, em alguns
casos, podem perceber que mais de um produto estão sendo utilizados para a mesma
função.
O estoque de medicamentos do hospital costuma representar um milhão e duzentos mil
reais, em média. Os materiais representam outros um milhão e quatrocentos reais.
A diretoria do hospital responsável pela gestão de estoques é a Diretoria de Operações.
Dentro desta diretoria, existe uma Gerência de Suprimentos e Logística. Três áreas
respondem a essa gerência: a área de Compras e Planejamento; o Centro de
Distribuições, onde ficam as farmácias, o almoxarifado e o recebimento; e a área de
Farmácias Satélites dos Centro Cirúrgicos. Dentro do setor de Compras e Planejamento,
estão um Analista de Materiais de Enfermagem; um Analista de Medicamentos e um
Analista de Material Improdutivo; uma Compradora para Medicamentos e Material de
Enfermagem e Contratos de Manutenção; uma Compradora para Material Improdutivo e
Obras e Serviços.
96
4.3.3 O Dimensionamento dos Estoques
O hospital considera como custo de estoque apenas o custo de aquisição dos produtos
comprados. No entanto, julga-se interessante fazer, no futuro, um cálculo mais
aprofundado. O hospital considera interessante, por exemplo, calcular o quanto é gasto
com mão de obra no processo desde o recebimento de materiais até sua utilização.
Ainda assim, considerando-se apenas o custo de aquisição dos produtos, esse gasto
representa cerca de 45% do orçamento total do hospital e por volta de 20% do seu
faturamento. O orçamento para estoques no hospital costuma ser de cerca de 70 milhões
de reais por ano, ou seja, o custo anual orçado para estoques é de cerca de 28 milhões de
reais. O custo efetivo não costuma ficar muito diferente do orçado.
Para realizar a previsão de consumo, é feita uma análise diária de todos os itens através
do sistema. Os produtos são avaliados de formas diferentes, dependendo de suas
particularidades. De forma geral, observa-se o histórico de um ano de consumo,
atualizando a cada mês e observando possíveis variações desproporcionais. O hospital
diz prestar mais atenção no mês imediatamente anterior, porém isso não é feito de
maneira formalizada. De qualquer maneira, os analistas dizem se preocupar mais com o
nível de estoques a todo momento que com o histórico de consumo dos produtos.
Para a previsão dos materiais cirúrgicos, acompanha-se também a agenda cirúrgica do
hospital. Observa-se essa agenda para um horizonte de uma semana e analisa-se,
juntamente com os médicos responsáveis pelas cirurgias, que tipo de desvios podem
ocorrer, para que não falte nenhum material.
É preciso observar, também, variações causadas pelas preferências dos diferentes
médicos que atendem no hospital. Essas variações são percebidas, principalmente, no
Pronto-Socorro. As informações sobre comportamentos anormais na utilização de
determinado item são passadas pelos assistentes farmacêuticos, que possuem
comunicação direta com a área de Planejamento. Como essa área possui a meta de não
ter mais de um milhão e duzentos mil reais em estoque (número determinado
arbitrariamente), quando se nota a necessidade de aumentar a quantidade de
determinado produto, estuda-se uma forma de diminuir a quantidade de outro.
A
diminuição no estoque de um item também ocorre quando há um erro na previsão e o
97
hospital acaba mantendo mais estoque de determinado item do que seria necessário.
Porém, o hospital se orgulha de conseguir quase sempre manter a meta ao mesmo tempo
em que está há mais de um ano sem ter problemas com faltas.
Os analistas do hospital percebem sazonalidades no consumo dos produtos, como
variações do perfil de consumo na época do Carnaval e um maior número de cirurgias
sendo realizadas a partir do mês de março. Isso é retratado na previsão de demanda pelo
conhecimento tácito dos próprios analistas.
Existe outra sazonalidade que também afeta o hospital; é a sazonalidade no
fornecimento. É comum a falta de determinados produtos em janeiro por causa das
festas de fim de ano que reduzem a produção no final do ano. O hospital se previne
contra isso aumentando o nível de estoque de certos produtos em dezembro.
Além da sazonalidade, o hospital também está sujeito a enfrentar surtos. Nesses casos, o
padrão de consumo muda muito e repentinamente. Esse foi o caso, por exemplo, sofrido
com a chamada “gripe suína”. Inesperadamente, o Hospital GAMA (assim como a
maioria dos hospitais no Brasil) se viu obrigado a tratar dezenas de pacientes com
produtos que não costumavam ser usados em larga escala.
O Hospital GAMA trabalha com segmentação de estoques por curva ABC. Os critérios
utilizados para a separação dos segmentos são o valor dos produtos e o seu nível de
consumo. Essa classificação é atualizada constantemente de acordo com variações na
demanda pelos produtos. A diferença de tratamento dada aos segmentos está na
quantidade de estoque que é mantida de cada produto. Para os produtos A, procura-se
ter 10 dias de estoque. Para itens B, a meta é manter 15 dias. Já o horizonte desejado
para itens C é de 30 dias.
No entanto, esse horizonte de estoque pode sofrer variações de acordo com os produtos
e com a proximidade dos fornecedores. Para grande parte dos materiais de enfermagem,
pode-se trabalhar com estoques mais justos, uma vez que a maioria dos fornecedores
está localizada em São Paulo. Já no caso dos medicamentos, a maior parte dos
fornecedores esta em Brasília devido a incentivos fiscais. Portanto, pode ser benéfico
manter um nível maior de estoque de medicamentos para evitar ricos de falta.
O nível de estoque de segurança usado pelo hospital é de no mínimo 5 dias para todos
os produtos. E os analistas reconhecem que há situações em que os níveis de estoque
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chegam a ficar mais baixos que isso, principalmente quando há consumos muito altos e
inesperados de certo item.
Antes dos produtos chegarem até o paciente, eles passam por um processo dentro do
hospital que começa no recebimento e termina no uso. O objetivo do estoque de
segurança é que haja uma quantidade suficiente de cada item para que esse processo não
seja interrompido.
O hospital trabalha com um mix de estoques centralizados e descentralizados. Ele
possui um Centro de Distribuição. No entanto, há também farmácias periféricas em cada
andar. Cada uma delas possui uma quantidade padrão de itens para segurança e uso
imediato diferente que depende da natureza da atividade a que estão servindo. Todas as
vezes que uma farmácia utiliza um produto, ela dá baixa no sistema e, automaticamente,
solicita outra unidade ao Centro de Distribuição. O Centro de Distribuição repõe as
farmácias pelo menos uma vez por dia, com tudo que foi solicitado.
Alguns produtos, sobretudo medicamentos, necessitam de cuidados especiais, como
permanência em ambientes refrigerados em até 8 graus. Além disso, todos os produtos
devem ser mantidos a uma temperatura de no máximo 25 graus. Há ainda os
medicamentos psico-fármacos que, de acordo com a Vigilância Sanitária e com os
Órgãos de Certificação, precisam ficar separados dos demais por causarem dependência
química. O Centro de Distribuição e as farmácias estão preparados para atender a esse
tipo de cuidado.
A estrutura física do hospital dificulta o processo de recebimento de produtos. Por esta
razão, os pedidos são colocados de maneira que cada empresa só precise fazer uma
entrega por semana ao hospital. Para isso, procura-se agrupar itens de um mesmo
fornecedor em um só pedido.
Os pedidos são colocados sempre que necessário para a manutenção do nível de estoque
desejado, levando-se em consideração o tempo de ressuprimento de cada fornecedor,
sem que haja uma rotina para isso. O objetivo é sempre evitar que se trave o
recebimento, falte algum produto ou que se tenha excesso do mesmo em estoque. Para
isso, programa-se apenas a semana seguinte, observando-se a entrada de pacientes que
causem consumo atípico de determinados produtos.
99
Alguns produtos, no entanto, são entregues de forma programada. Para esses produtos,
existem contratos anuais que estabelecem o preço a que eles serão comprados, sem
estabelecer as quantidades. Semanalmente o hospital passa para o contratado as
quantidades necessárias e este efetua a entrega. Para evitar congestionamento no
recebimento, o hospital busca utilizar as próprias empresas que realizam entregas
programadas ara entregar produtos separados que elas também possam fornecer, sempre
que isso for possível e financeiramente vantajoso.
Muitos desses contratos são válidos para todos os hospitais do grupo. O Hospital
GAMA é visto como o hospital de referência do grupo, utilizando apenas produtos de
alta qualidade, sem fazer uso de medicamentos genéricos, por exemplo. Por isso, nem
todos os hospitais da rede utilizam os mesmo produtos que o Hospital GAMA. Porém,
para todos os produtos usados em comum, os contratos e cotações são feitos de forma
conjunta com os outros hospitais. Desta forma, é importante que todos os hospitais da
rede tenham informações sobre os valores dos contratos conseguidos pelo Hospital
GAMA, para que não haja diferenças entre eles. Alguns produtos são utilizados apenas
pelo Hospital GAMA, porém é exigido dos fornecedores que os outros hospitais do
grupo possam comprá-los pelo mesmo valor se tiverem interesse em fazê-lo.
O hospital tem o desejo de expandir o número de contratos firmados, pois com eles os
processos se simplificam e não há variações de preços. Outra vantagem deles é o fato de
existir uma única empresa responsável por aquele fornecimento, a quem o hospital pode
cobrar em caso de falhas. Segundo os analistas da área de suprimentos, não há
problemas em depender apenas de um fornecedor para determinados produtos porque os
próprios contratos já prevêem os distribuidores que serão acionados caso o principal
tenha problemas. Isso corre tanto em contratos feitos diretamente com os laboratórios
quanto naqueles feitos com distribuidores. Nota-se que, algumas vezes, os distribuidores
oferecem preços mais baixos que os próprios laboratórios, graças a sua maior estrutura
de distribuição. Dessa forma, o Hospital GAMA está sempre em busca de contratos que
sejam vantajosos para ele e para os outros hospitais da rede, sem, no entanto, assinar
contratos de produtos que não vá utilizar muito, ainda que o contrato não o obrigue a
comprar determinadas quantidades.
Os produtos que não possuem contratos de fornecimento costumam ser cotados através
do sistema Bionexo. Alguns hospitais do grupo já passaram a adotar outros sistemas de
100
mercado eletrônico, porém esse ainda não é o caso do Hospital GAMA. O portal da
Bionexo é utilizado, principalmente, para descobrir possíveis fornecedores. No entanto,
antes de fechar uma compra através deste portal com um novo fornecedor, é necessário
que alguém do grupo visite as instalações para certificar o distribuidor como possível
fornecedor.
Alguns produtos são comprados de forma consignada. Costumam ser produtos de alto
valor que ficam estocados dentro do hospital, mesmo sem terem sido comprados. Parte
deles fica mantida fixa dentro do hospital e outra parte, chamada de temporária, é
recebida 48 horas antes de determinadas cirurgias como medida de precaução.
O hospital se vê como um bom parceiro para os fornecedores. Essa visão vem do fato de
algumas vezes faltar produtos no mercado e não faltar para o Hospital GAMA, que
costuma ter preferência nas compras junto a seus fornecedores freqüentes. Uma
explicação para isso é a flexibilidade de datas e horários para entregas que o hospital
permite aos fornecedores. Nota-se que a relação entre o hospital e os fornecedores
melhorou muito depois que essa flexibilidade passou a ser concedida.
Essa boa relação gera frutos, como a possibilidade de exigir tempos de ressuprimentos
muito curtos. Em todos os contratos feitos com fornecedores de São Paulo, está
estipulado que as entregas devem ser feitas no mesmo dia em que o pedido é emitido. O
fornecedor pode estabelecer, no entanto, uma determinada hora limite para a emissão do
pedido para que ele seja entregue no mesmo dia. Já os contratos com empresas de outros
estados, como Rio de Janeiro e Distrito Federal, determinam que os produtos sejam
entregues no dia seguinte à colocação do pedido. O mesmo prazo é dado para compras
sem contrato feitas por cotação, através da Bionexo.
Não costuma haver problemas de atrasos nesses prazos. Porém, os analistas do hospital
costumam ser bastante exigentes, entrando em contato com os fornecedores para pedir
informações sobre a entrega sempre que há atrasos, por mais que sejam de menos de
uma hora. Esse contato telefônico é a única forma de obter informações sobre os status
dos pedidos pendentes, uma vez que os fornecedores não oferecem nenhum tipo de
rastreamento dos produtos.
Quando, eventualmente, ocorrem descumprimentos de contratos, obrigando o hospital a
comprar mais caro de outra fonte, o fornecedor original é obrigado a ressarcir o hospital.
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Os fornecedores também podem falhar enviando produtos erroneamente, obrigando o
hospital a devolvê-los. Há ainda problemas com antecipação de entregas. Todos esses
problemas são tratados nas chamadas reuniões de feedback aos fornecedores. Nelas,
representantes de alguns hospitais do grupo, vindos de São Paulo, Rio de Janeiro e
Brasília se encontram com fornecedores para tratar assuntos como atrasos e devoluções.
4.3.4 O Controle dos Estoques
A revisão dos estoques é feita diariamente, de forma que não há muitas surpresas em
relação ao nível e ao giro dos estoques. Todos os dias é rodada uma rotina que mostra
quanto se tem em estoque de medicamentos, material de enfermagem e material
improdutivo e qual foi o consumo do dia; além de tudo que entrou em estoque no dia,
através da análise das notas fiscais.
Além de se observar no sistema o nível de estoques em relação ao estoque de segurança,
o hospital controla seus estoques observando o processo por que passam os itens desde
que chegam ao hospital. Se o processo estiver para ser interrompido por falta de itens, é
feito um pedido antes que a interrupção realmente aconteça.
Esse processo começa com o recebimento, onde é feita a conferência de tudo que entra,
observando-se o lote e a validade. Uma pessoa confere o que foi recebido com a nota
fiscal e outra compara a nota fiscal com o pedido que havia sido feito. Depois os itens
são transferidos ao Centro de Distribuição. Lá é feita a parte de etiquetagem e
identificação dos produtos, além do fracionamento de medicamentos comprimidos.
Após isso, os produtos ficam estocados no próprio Centro de Distribuição até que sejam
demandados.
Mesmo com os pedidos regulares sendo entregues no máximo até o dia seguinte à sua
emissão, o hospital prevê que seu controle pode eventualmente falhar, obrigando-o a
realizar pedidos emergenciais, apesar de não passar por casos de faltas há mais de um
ano. Se o produto em questão for fornecido por uma empresa com contrato, será uma
entrega emergencial, já prevista em contrato. Os fornecedores consideram pedidos
emergenciais aqueles que foram feitos depois de determinada hora (meio dia, em sua
102
maioria) e têm como prazo o mesmo dia. Se for um pedido por cotação, será feito um
pedido em caráter de emergencial e o hospital provavelmente pagará mais caro por isso;
no entanto, isso raramente ocorre. O prazo para a entrega desses pedidos varia de acordo
com a distância dos fornecedores em relação ao hospital.
No entanto, se nem os fornecedores que entregam no mesmo dia forem capazes de
resolver determinada urgência, o hospital pode pedir produtos emprestados de outros
hospitais da região em quantidade suficiente para sanar a emergência. Essa prática é
muito comum entre hospitais e funciona também para o Hospital GAMA graças ao bom
relacionamento que ele possui com os outros. Isso só não é permitido para produtos
psico-fármacos.
No caso de falta de materiais, uma conversa pode ser feita com os médicos para analisar
a possibilidade de se alterar o procedimento, de forma a utilizar materiais diferentes.
Isso também é feito quando há falta de produtos no mercado e nem o fornecedor o
possui. Esse processo é auxiliado por uma assistente farmacêutica, para que o produto
usado seja o mais similar possível ao que deveria ser utilizado, para que o paciente não
sinta nenhuma diferença.
O giro médio do estoque do hospital é de uma vez e meia por mês, ou seja, cerca de 20
dias. O hospital considera que esse seja um giro rápido. Esse cálculo é feito de duas
formas, uma considerando todos os itens e outra que desconsidera um medicamento
específico que é importado e muito caro, mas que precisa ser mantido em estoque. Sua
inclusão altera muito as contas, por isso, presta-se mais atenção ao indicador que o
desconsidera.
A partir do controle de tudo que é comprado, o hospital calcula o quanto foi afetado
pela inflação. Para isso, parte-se de uma cesta de produtos e acompanha-se a evolução
dos preços da mesma ao longo dos anos. Com isso, é possível saber se determinado
aumento nos gastos foi causado por compras mal feitas ou se foi culpa da inflação. As
comparações dos preços são feitas mês a mês e ano a ano.
Anualmente, é elaborado um relatório de baixas para contabilizar tudo que foi perdido
com avarias e perdas por vencimento. Com ele é possível identificar os produtos que
sofrem mais baixas para tentar encontrar formas de reduzir esses problemas. Porém, é
raro que os produtos passem do seu prazo de validade, pois procura-se sempre que
103
possível, sem afetar a qualidade do atendimento, evitar a utilização de produtos que
tenham prazo de validade muito curto. Além disso, o hospital não aceita receber
produtos faltando menos de um ano para o fim do seu prazo de validade. No entanto,
alguns medicamentos, principalmente os provenientes de farmácias de manipulação,
têm um prazo total de validade inferior a um ano, para eles essa regra não pode ser
aplicada. Nesses casos, procura-se manter pouca quantidade desses medicamentos em
estoque, fazendo acordos com seus fornecedores para que seu abastecimento seja o mais
parecido possível com o Just-in-time.
Para auxiliar a gestão do hospital como um todo, o hospital utiliza, além do Excel, um
sistema de gestão de saúde chamado MV. Esse sistema possui diversos módulos e cada
um auxilia uma parte da gestão do hospital. O Hospital GAMA utiliza vários desses
módulos, sendo auxiliado pelo sistema em áreas como as de hotelaria e financeira. Na
área de suprimentos, ele é responsável por todo o controle interno do hospital. Nele são
computadas as informações sobre tudo que chega ao hospital e sobre localização dos
itens nos diversos setores dentro do hospital.
4.3.5 Melhorias Planejadas
Para conseguir a acreditação da Joint Commition International, o hospital terá que
realizar algumas mudanças em suas operações e instalações. No momento da entrevista,
havia grupos no hospital incumbidos apenas de adaptar o hospital a essas novas
exigências. No entanto, não deve haver nenhuma mudança significativa na área de
estoques e suprimentos. As principais alterações devem ser feitas nos processos das
áreas assistenciais. Porém os analistas têm a percepção de que deve ser dada ainda mais
importância à segurança do paciente, ou seja, ficará ainda mais acentuada a preocupação
de não faltar produtos.
Quando as outras certificações foram feitas, as mudanças mais sentidas pela área de
suprimentos foram alguns protocolos novos que passaram a ser realizados,
principalmente por causa de exigências de utilização de determinados medicamentos.
Nessa fase, novos produtos precisaram ser padronizados. No entanto, nenhuma
mudança estrutural na área foi necessária.
104
O hospital, entretanto, pretende realizar melhorias por conta própria. A principal delas,
no momento, está relacionada à otimização do espaço no Centro de Distribuição. Ele já
funciona de forma relativamente satisfatória e ocupa um bom espaço, porém percebe-se
que sua utilização pode ser mais eficiente, ganhando mais espaço para locomoção e
acelerando o fluxo. Para isso, estão contratando empresas especializadas em logística de
Centros de Distribuição para estudar possíveis melhorias.
Nota-se, no entanto, que o principal gargalo encontrado por essa área é no recebimento
de pedido. Isso ocorre graças ao espaço físico destinado a essa atividade e à localização
do hospital, aspectos mais difíceis de serem modificados.
105
4.4 O HOSPITAL DELTA
4.4.1 Caracterização e Histórico
O Hospital DELTA foi fundado em 1955 na cidade de São Paulo. É um hospital
generalista, que atende várias especialidades médicas possuindo áreas separadas para
cada uma delas, como Oncologia, Cardiologia, Transplantes, Ortopedia e Neurologia.
Na parte de Oncologia, o hospital possui uma parceria com um dos maiores Centros de
Tratamento de Câncer dos Estados Unidos. É, também, o hospital que mais realiza
transplantes no Brasil. A área de realização de transplantes fica em outro endereço e é
feita em parceria com o Sistema Único de Saúde.
Em 2011, possuía cerca de 620 leitos, porém há um processo de expansão em curso e
esse número deve chegar a 700. Possui ainda 38 salas cirúrgicas, onde são feitas cerca
de 40.000 cirurgias por ano. Atende por volta de 180.000 pacientes por dia.
Ele faz parte de um grupo que possui ainda um Instituto de Pesquisa e Educação, um
Centro de Responsabilidade Social e uma unidade de Diagnóstico Preventivo. O Centro
de Responsabilidade Social, entre outras atividades, atende paciente do Sistema Único
de Saúde, segundo exigências legais.
O Hospital DELTA não possui parcerias com nenhum outro hospital no Brasil que não
seja por meio da Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP). Através dela,
o hospital interage com outros 37 hospitais privados do Brasil, compartilhando, por
exemplo, benchmark de indicadores. No entanto, isso é dificultado tanto pela pobreza
de informações sobre indicadores da maioria dos hospitais, como pelas diferenças entre
suas operações.
Foi o primeiro hospital, fora dos Estados Unidos, a ser acreditado pela Joint Comission
International. Além disso, possui certificação ISO 14000 e ISO 9001, bem como
Magnet (certificação relativa à parte de enfermagem do hospital) e OHSAS 18000. Há
ainda certificações específicas para determinadas áreas do hospital, como o banco de
sangue, por exemplo.
106
4.4.2 A Gestão de Estoques no Hospital DELTA
Além de toda a complexidade normal da gestão de estoques em hospitais, o Hospital
DELTA ainda enfrenta questões relativas a seu tamanho. O número de pontos de
entrega de produtos é muito grande, se contarmos, além dos 600 leitos, todos os
insumos que são utilizados em outras operações, como exames, por exemplo.
O hospital mantém cerca de 8.000 itens diferentes padronizados em estoque. Outros
80.000 rótulos são considerados não-padronizados, mas são usados com alguma
freqüência pelo hospital. Esses últimos, entretanto, não ficam estocados e são
solicitados somente quando necessários, principalmente para a realização de alguma
cirurgia.
Uma dificuldade encontrada em relação à padronização no hospital vem do fato de o
corpo de médicos ser aberto e não formado por funcionários do hospital. Desta forma,
perde-se a possibilidade de se estabelecer todos os protocolos, determinando quais
produtos serão utilizados em cada caso. Isso ocorre porque cada médico tem preferência
por um determinado produto, impedindo que se crie protocolos estabelecendo que
produtos serão utilizados em cada procedimento.
O hospital não calcula quanto do seu orçamento é direcionado para a gestão de
estoques, nem que parcela os estoques representam de todos os ativos do hospital e não
pôde divulgar os valores que são gastos nesta atividade. No entanto, acredita-se que
seus principais gastos sejam com mão-de-obra e manutenção de equipamentos, ficando
os estoques em segundo plano.
A gestão de estoques no Hospital DELTA é de responsabilidade da Diretoria de
Suprimentos e Logística. Ela é dividida em três áreas: Gestão de Contratos; Área de
Compras; e Planejamento e Demanda. Cada uma delas possui atribuições bem
definidas. As tarefas da Área de Compras são ligadas aos parâmetros comerciais, como
entrevistar fornecedores, negociar preços, condições de pagamentos. A área de
Planejamento e Demanda é responsável, por exemplo, pela previsão de consumo dos
produtos.
107
4.4.3 O Dimensionamento dos Estoques
O Hospital DELTA considera como custos de estoque apenas o custo e aquisição dos
produtos. Algum cálculo de custo de armazenagem é feito, porém sem muita freqüência.
De tempos em tempo, é feita uma análise comparativa do custo de se manter um
armazém próprio ou alugar um espaço para isso. A forma que o hospital utiliza para
calcular algo que ele considera como custo de oportunidade é, na hora em que se avalia
a possibilidade de inclusão de algum procedimento, calcular se a inclusão em estoque
dos insumos necessários para isso será compensada pelo ganho com a realização do
novo procedimento.
Outro custo calculado é o custo da obsolescência. Ele inclui tanto itens que estão
tecnologicamente obsoletos e em excesso no estoque, quanto produtos que passaram do
prazo de validade e ainda aqueles que foram danificados pelo manuseio. Este índice
costuma ficar em menos de 0,3% do valor total dos estoques.
Em relação à perda de validade dos produtos, o hospital sofre com uma determinação da
Anvisa que reduz o prazo de validade dos medicamentos fracionados a um quarto do
original. Essa medida é considerada, pelo hospital, como sendo demasiadamente dura e
desnecessária, porém ela precisa ser cumprida, aumentando o desafio de se ter poucas
perdas por obsolescência.
O hospital procura manter, em média, 25 dias de cobertura de estoque. Esse número foi
determinado através da comparação com outras empresas de diversos segmentos (não
somente hospitais), como sendo um número que deixa o hospital com bem menos
estoque que a maioria.
Para a previsão de consumo, se observa os ciclos dos dois últimos anos, com exceção
dos itens que tenham sido cadastrados mais recentemente. A partir dessa base, um
sistema MRP faz previsões seguindo uma série de cerca de 20 modelos estocásticos,
como o da média móvel ponderada ou o de regressão linear. Exemplos de parâmetros
usados nesses modelos são o tamanho da série histórica existente para cada item e o
tempo de ressuprimento de seu fornecedor. Esses parâmetros foram determinados
quando o hospital começou a usar o sistema e raramente são alterados.
108
Depois, realiza o cálculo do R quadrático para observar qual modelo possui melhor
adequação à serie. Ele gera, então uma projeção das quantidades que devem ser pedidas
e das datas em que essas compras devem ser realizadas. Eventualmente, se existe algum
programa especial em andamento no hospital, uma epidemia de determinada doença, ou
alguma nova unidade sendo inaugurada, alguns acertos manuais podem ser feitos em
cima da programação gerada pelo sistema. Depois de determinada a previsão, ela é
enviada para os fornecedores, com horizontes que variam de dois a seis meses.
A precisão do histórico de consumo é garantida pelo fato de que todos os procedimentos
do hospital são computados no sistema ERP em tempo real. O sistema foi
implementado em 2005, de forma que o hospital possui, com precisão, o histórico dos
últimos 6 anos.
Para buscar a melhoria contínua nesse processo de previsão, o hospital mede os erros da
previsão através da comparação do consumo planejado com o real.
O hospital nota que existe alguma sazonalidade, principalmente no que se refere a
procedimentos cirúrgicos, que costumam ocorrer mais no inverno. O próprio modelo de
previsão de demanda já leva esse comportamento em consideração. No entanto, não se
preocupa muito em entender as sazonalidades de doença porque pensa que de qualquer
forma não será capaz de prever quais serão os insumos necessários em cada caso. Já a
sazonalidade da oferta é bastante sentida, principalmente a redução da oferta de certos
itens no final do ano, quando alguns fornecedores entram em férias coletivas. Para
responder a isso, nos meses de novembro e dezembro, o hospital costuma antecipar
alguns pedidos.
A segmentação de estoques nos Hospital DELTA, para fins de planejamento, é diferente
para medicamentos e materiais. De forma geral, utiliza-se como critérios os valores dos
produtos e a criticidade que representam. Os medicamentos são segmentados em curva
ABC. Essa curva é determinada, inicialmente pelo valor dos itens, porém, como o
objetivo é que se tenha menos cobertura de estoque para produtos do nível A, produtos
muito críticos nunca são colocados nessa categoria.
O hospital busca manter 7 dias de estoque para medicamentos classificados como A, 15
dias para itens B e 60 dias para medicamentos C. No entanto, essa regra pode sofrer
variações dependendo de outros fatores, como o lead time dos fornecedores, por
109
exemplo. O planejamento de demanda dos itens A é feito e enviado aos fornecedores
semanalmente, dos itens B quinzenalmente e dos itens C mensalmente. No entanto,
como as previsões são enviadas aos fornecedores com horizontes de tempo bem maiores
que as freqüências em que são rodadas, nem sempre é possível atualizar os pedidos. Por
exemplo, itens que envolvem processos produtivos não podem ter seus pedidos
alterados semanalmente. Alguns fornecedores não trabalham com a programação de
consumo do hospital, preferindo fazer suas próprias previsões. Nesses casos o contrato
prevê o cumprimento de determinado nível de serviço.
Os materiais são segmentados segundo outra classificação criada por uma organização
chamada UNSPSC (United Nations Standard Products and Services Code). Essa
classificação vale não só para itens hospitalares, como para outros produtos, o que acaba
beneficiando o hospital, uma vez que ela engloba itens de hotelaria, enxoval e outros
materiais não hospitalares que também são utilizados.
Na gestão dos armazéns, utiliza-se ainda curvas de popularidade de itens. De acordo
com a freqüência com que ele é movimentado em estoque, ele pode ficar em posições
mais próximas ou mais afastadas da entrada do armazém.
Para fins de estudos, os medicamentos também são agrupados de acordo com o
princípio ativo e os materiais são separados de acordo com a especialidade que tratam
(como cardiologia e neurologia, por exemplo). Esse agrupamento por principio ativo
também é útil para que os farmacêuticos possam sugerir que os médicos utilizem
determinado produto em caso de falta de outro com o mesmo principio ativo. Há ainda a
possibilidade de se observar melhor variações de preços a partir do agrupamento por
tipos de produtos.
Estima-se que o estoque de segurança do hospital fique em cerca de 40% do valor total
dos estoques. Para definir os estoques de segurança, o hospital observa o mapeamento
dos lead times de cada fornecedor, a criticidade do item, seu custo de aquisição e o
custo de sua obsolescência. Além do lead time, é importante observar também a
confiabilidade da entrega dos fornecedores.
Quando o estoque de segurança é utilizado por causa de atrasos dos fornecedores, o
hospital tenta passar esse custo para o próprio fornecedor, exigindo dele um prazo de
pagamento maior. Esse processo faz com que o indicador logístico pareça ruim, porém
110
há uma compensação na melhoria do indicador de compras por causa do maior prazo de
pagamento conseguido.
Os estoques do hospital ficam separados em diversos pontos. Existem dois depósitos
primários, e diversos estoques secundários nas farmácias satélites, que atendem a áreas
específicas do hospital. Um dos depósitos primário fica ao lado do hospital, porém ele
apresenta limitação de espaço, de forma que os produtos nele armazenados são os de
menor volume, como medicamentos. Os materiais que ocupam mais espaço ficam
armazenados em um depósito a poucos quilômetros do hospital. Há ainda que se
considerar os produtos que estão sendo tratados dentro do hospital, como os
medicamentos que estão sendo fracionados. Nesse sentido é possível considerar as
máquinas de fracionamento como pontos de estoque também. Ao todo são 30 pontos de
estoque, contando as farmácias satélite e 22 máquinas.
Para quase todos os itens, o hospital possui contratos de fornecimento, em que fica
estabelecido o preço e o prazo de pagamento que o hospital vai ter para pagar
determinado item. Eles costumam ter vigência de um ano, porém, em alguns casos, os
fornecedores preferem fazer contratos que se encerrem depois que certa quantidade foi
consumida.
Nos casos de fornecedores com contrato, a cada vez que o sistema gera uma nova
previsão de consumo, os fornecedores são atualizados com informações sobre quando e
quanto entregar. Em alguns casos, isso se dá através de um portal que o hospital
disponibiliza para seus fornecedores. Com isso, nesses casos, a área de Compras
praticamente só precisa atuar uma vez por ano para decidir se renova os contratos e
fazer possíveis ajustes de parâmetros. Ela também será acionada se as mudanças nas
previsões surpreenderem os fornecedores e esses forem incapazes de atender à demanda
do hospital, obrigando-o a comprar de outro.
Nos poucos casos de produtos sem contrato de fornecimento, quando o sistema observa
necessidade de que eles sejam comprados, marca-os como pendentes no sistema, até que
os funcionários da área de Compras realizem a compra. Algumas vezes são feitas
cotações utilizando o portal de compras Bionexo.
Outros itens possuem contratos de venda por consignação. Nesse caso, o hospital utiliza
o modelo de ponto de reposição para gerir os estoques. É estabelecido um nível mínimo
111
e um máximo de estoque para cada produto. Quando se atinge o mínimo, um pedido de
reposição é feito junto ao fornecedor.
O lead time dos fornecedores do Hospital DELTA, com exceção de produtos
importados, costuma ser de até duas semanas. No entanto, para a maioria dos casos, o
cálculo do lead time é feito levando em consideração apenas o tempo de transporte do
distribuidor até o hospital.
O principal problema que o hospital encontra quanto ao lead time dos fornecedores é,
logicamente, com os itens importados. Não só o tempo de deslocamento do produto é
longo, como toda a burocracia envolvida nesse processo torna a entrega ainda mais
demorada. Isso é agravado pela ineficiência alfandegária do Brasil que torna não
atrativa para empresas estrangeiras a realização de operações no país. Por isso, na
maioria das vezes, essas entregas são feitas por distribuidores que, muitas vezes, não
possuem a estrutura adequada para fazê-las. Nesses casos não costuma haver muita
opção, uma vez que a maioria desses distribuidores possui exclusividade na
comercialização daqueles produtos no Brasil.
No entanto, apesar de os fornecedores de produtos não importados possuírem um lead
time menor, nem sempre eles o cumprem. O hospital mede a freqüência de atrasos de
cada fornecedor e encontra vários problemas com isso. Nesses casos, os fornecedores
são procurados para dar explicações.
4.4.4 O Controle dos Estoques
Diariamente é feito um controle de nível de serviço, que mede quantas faltas de produto
ocorreram no atendimento aos pacientes. Nele se observa se houve alguma falta no dia
anterior para que mais produtos sejam pedidos, evitando que isso volte a acontecer.
Além disso, analisa-se se o estoque é suficiente para cobrir o tempo de entrega de tudo
que já foi pedido. Como essas análises são feitas para todos os itens com a mesma
freqüência, as chances de ruptura de produtos dos níveis B e C são muito pequenas.
Nesse processo é medido o giro dos estoques, que costuma ficar em cerca de 14 dias.
112
Para ajudar a evitar perdas com obsolescência, observa-se produtos que estejam há mais
de seis meses sem serem pedidos. Esses são chamados itens de lenta movimentação. O
objetivo com esse cálculo é identificar produtos que tenham sido pedidos em excesso
em determinado momento e que não estejam sendo muito utilizados, correndo risco de
ficarem obsoletos. Para isso, escolheu-se arbitrariamente esse período de seis meses
para a medição.
Além disso, frequentemente é emitido um relatório que mostra a validade dos produtos.
Quando nele são observados itens com prazo de validade menor que um mês, esses
produtos são recolhidos e trocados por novos. Esses produtos recolhidos são somados
na conta do custo da obsolescência.
O controle de todas as movimentações de estoque realizadas no hospital (cerca de 1
milhão por mês) é feito através de um ERP. Todos os processos do hospital estão
englobados nesse controle. Um exemplo disso é que a conta de um paciente só pode ser
fechada depois que se concluem todos os lançamentos relacionados a ele. Isso busca
garantir que as baixas no estoque sejam computadas em tempo real.
Todo o processo que envolve a gestão de estoques do Hospital DELTA funciona da
seguinte forma (como mostram as figuras 4.4.1 e 4.4.2): primeiro a área de
Planejamento gera o MRP com as previsões de demanda do hospital. Isso gera uma
requisição de compra ou de remessa (para o caso de produtos com contrato de
ressuprimento). O fornecedor recebe o pedido e faz a entrega nos dois armazéns,
dependendo do produto.
O responsável pelo recebimento deve, então, confrontar a nota fiscal com o pedido feito,
fazendo um pré-lançamento da nota. Depois, outra pessoa faz a inspeção da carga,
verificando se tudo que está na nota fiscal realmente foi entregue e se os produtos estão
em bom estado e com um prazo de validade razoável. Essa parte do processo é chamada
conferencia cega, uma vez que a pessoa que a realiza não vê a nota fiscal até que tenha
quantificado e qualificado tudo que foi entregue. Enquanto confere tudo que foi
recebido, essa pessoa coloca no sistema informações sobre os produtos através de um
PDA, um mini computador de mão. Esses dados precisam ser colocados no sistema
manualmente porque as informações sobre lote e validade não estão contidas nos
códigos de barra dos produtos. Alguns itens, que possuem controle de lote, são
etiquetados, posteriormente com códigos de barra que informam o número do lote e a
113
validade. Essa etiquetagem também traz outras vantagens além do controle de lote. Com
ela, passa a ser possívell controlar eletronicamente quais produtos estão sendo utilizados
por cada paciente, reduzindo a chance de erros.
Após a conferência cega, uma outra área faz o input das informações fiscais no sistema.
O material recebido, então, é armazenado. Os armazéns são dotados de um sistema
eletrônico que indica as posições que os produtos devem ocupar, de forma a otimizar o
tempo de picking (que é feito de forma manual). Assim, a qualquer momento é possível
ver no sistema a posição exata que cada item ocupa. Os produtos
produtos que ficam
armazenados no depósito mais distante do hospital são recebidos no próprio depósito e
só são levados para o hospital em pequenas quantidades quando demandados.
Figura 2:: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento (fonte: do autor)
As farmácias periféricas são atendidas com freqüências diferentes de acordo com as
áreas a que elas servem. Todas as vezes que algum produto é usado pelas farmácias,
isso é computado no sistema. Quando chega o momento da colocação
colocação do pedido, o
próprio sistema, através de um modelo de previsão de demanda que observa tanto o
114
histórico quanto os procedimentos agendados para aquela área, gera uma sugestão de
pedido que pode ser editado pelo responsável pela farmácia. Algumas áreas
áre com
limitações físicas podem também optar por utilizar o método de ponto de ressuprimento,
podendo também editar pedidos específicos. Esses pedidos das farmácias ficam, então,
computados no sistema e são observados quando se acionam os pickings para
transferência.
nsferência. Nesse ponto, é medido o nível de serviço. Caso uma farmácia faça um
pedido muito grande, o operador dos estoques pode enviar uma quantidade menor que a
que foi pedida. Se o pedido inteiro for enviado e depois faltar produtos para um outro
setor,, aquele que pediu demais será acionado e terá que dar explicações. Se realmente
houver uma justificativa, como um surto de alguma doença, por exemplo, isso será
contabilizado na próximo planejamento.
Figura 3: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento (fonte: do autor)
Para coordenar as ações e o controle dentro do hospital, foram implementados vários
módulos do sistema SAP em 2005, como o módulo WN para gestão de armazéns, por
exemplo. O hospital pensou em fazer a integração
integração desse sistema com os sistemas de
115
seus fornecedores contratados, porém isso só seria viável para aqueles que também
possuíssem sistemas SAP. Nos outros casos, o investimento teria que ser muito grande.
Por isso, optou-se por criar um portal, gerido por terceiros, a que os fornecedores
tivessem acesso às informações sobre as necessidades do hospital. Os fornecedores têm,
ainda, a opção de fazer a integração desse portal com seus sistemas, para que recebam
essas informações automaticamente.
4.4.5 Melhorias Planejadas
O hospital busca a melhoria contínua na área da gestão de estoques. Isso é feito com a
constante comparação de seus indicadores (como cobertura de estoques e nível de
serviço) com instituições de referência no assunto. No entanto, considera-se complicada
a comparação com outros hospitais brasileiros, uma vez que eles raramente medem tais
indicadores. Para contornar essa situação, utiliza-se a comparação com outras empresas
de forma geral, através de entidades que possuam os indicadores de várias delas, como a
Supply Chain Score Card. Essa entidade apresenta indicadores multi-setoriais de
empresas, principalmente americanas. Essa comparação é feita para que se possa saber
em que área há mais possibilidades de melhoria para o hospital.
Em alguns indicadores, o hospital já se encontra em uma posição favorável nessa
comparação, como a cobertura de estoques. Em outras, como o nível de serviço, ele
ainda está um pouco atrás e é nesses que o hospital foca seus esforços de melhoria.
No caso específico do nível de serviço, o hospital ainda está buscando chegar a uma
condição de paridade com essas outras empresas usadas na comparação. No entanto, ele
considera que, por ser um hospital, possui mais facilidade de substituir eventuais
produtos faltantes que empresas de outros segmentos.
Uma mudança interessante que deve acontecer em alguns meses diz respeito à
rastreabilidade dos pedidos colocados junto aos fornecedores. Como terão que alterar
alguns processos por causa da implementação da nota fiscal eletrônica, o hospital vai
aproveitar para desenvolver um método de aviso de embarque quando o pedido sair do
116
depósito do fornecedor. Atualmente não se tem nenhum controle sobre o status do
pedido.
Outra vantagem que a nota fiscal eletrônica trará é a possibilidade de se conferir a nota
com o que foi pedido antes mesmo da entrega do mesmo. Isso irá agilizar o processo
pois uma vez que o pedido for entregue, só será necessário conferir o que chegou com a
nota, sem precisar se preocupar se aquilo foi realmente pedido.
Outra mudança já está sendo implementada. O hospital solicitou que seus fornecedores
passem a utilizar um padrão internacional de código de barras para o setor de saúde que
já contenham informações sobre o lote e a validade de cada produto, facilitando o input
de dados sobre os itens recebidos no sistema do hospital, e evitando que o hospital tenha
que imprimir etiquetas com o número do lote, para aqueles produtos que possuem
controle de lote.
Além de acelerar o processo de conferência na hora do recebimento, essa mudança
evita erros de digitação e de colocação das etiquetas nos itens errados. Isso só não foi
totalmente implantado ainda porque os fornecedores estão resistindo muito em passar
para esse novo modelo de código de barras.
Para se adequar às novas certificações que o hospital planeja conseguir, algumas
modificações terão que ser feitas, principalmente no que tange as condições de trabalho
dos funcionários, principalmente dos armazéns.
Para as certificações anteriores, algumas adaptações também precisaram ser feitas. A
mais relevante para a área de Suprimentos foi a inclusão de carrinhos com produtos de
emergência que devem ficar espalhados pelo hospital. Essa mudança impactou bastante
no giro dos estoques e na quantidade de produtos obsoletos, uma vez que esses itens
quase nunca são utilizados.
117
5 ANÁLISE DOS CASOS
Este capítulo tem por objetivo comparar os casos pesquisados entre si e com a literatura
estudada sobre o assunto, explicitando semelhanças e diferenças.
5.1 ASPECTOS GERAIS
Os quatro hospitais apresentam características bastante variadas. Há diferenças
significativas entre eles em relação ao número de leitos, acreditações e até na forma de
administração, uma vez que um dos hospitais estudados pertence ao governo. Essas
diferenças enriquecem o trabalho, uma vez que este não fica preso a um mesmo tipo de
empresa.
O quadro a seguir mostra algumas dessas diferenças.
Característica
Instituto
ALFA
Hospital
BETA
Hospital
GAMA
Hospital
DELTA
Forma de
administração
Público
Privado
Privado
Privado
Especialização
Câncer
Hospital
Geral
Hospital
Geral
Hospital
Geral
Localização
Rio de Janeiro
Rio de
Janeiro
São Paulo
São Paulo
Número de
leitos
420
184
310
620
Ano de
fundação
1938
1937
1955
1955
Número de
cirurgias por ano
8.500
7.800
18.000
40.000
ONA
Joint
Comission
International,
ISO 14000,
ISO 9001,
Magnet,
OHSAS 18000
Acreditações
Joint
Comission
International
Nenhuma
Quadro 2: Comparação de Aspectos Gerais entre os Hospitais
118
5.2 REPRESENTATIVIDADE DA GESTÃO DE ESTOQUES DENTRO DOS
HOSPITAIS
Pode-se ter uma ideia aproximada da importância da gestão de estoques para os
hospitais através da observação do percentual que os gastos com estoque representam
em outros indicadores do hospital, como orçamento total, custo operacional e
faturamento. De acordo com Duclos (1993) e Wanke (2004), nos Estados Unidos, na
Europa e no Sudeste Asiático, o gasto médio com estoques de medicamentos representa
de 35% a 50% dos custos operacionais e entre 16% e 28% do orçamento de um hospital
com mais de cinquenta leitos.
No Instituto ALFA, os números relativos ao custo operacional não são medidos, porém,
sabe-se que o montante investido em estoques equivale a 18% de seu faturamento.
Considerando que um hospital público (que não visa o lucro) tenha um faturamento
bastante parecido com seu orçamento, esse número está compatível com o previsto na
literatura. No caso do Instituto ALFA, esse valor representa cerca de 50 milhões de reais
em estoques.
No Hospital BETA, essa proporção não pode ser calculada pela área responsável pela
Gestão de Estoques porque ela não tem acesso a informações como faturamento ou
orçamento total do hospital. O Hospital DELTA não calcula quanto do seu orçamento é
direcionado para a gestão de estoques, nem que parcela os estoques representam de
todos os ativos do hospital e não pôde divulgar os valores que são gastos nesta
atividade.
Já o Hospital GAMA calcula a proporção dos gastos com estoques em relação ao
orçamento total (45%) e ao faturamento (20%). Isso mostra que os gastos com estoques
neste hospital estão proporcionalmente mais altos que o que a literatura sugere como
sendo a média.
O quadro a seguir compara os quatro hospitais em termos dos dados por eles fornecidos
sobre seus gastos com estoques:
119
Característica
% de estoques
no faturamento
Valor total em
estoques
% de estoques
no orçamento
Instituto
ALFA
Hospital
BETA
Hospital
GAMA
Hospital
DELTA
18%
-
20%
-
R$ 50 mihões
-
-
-
-
-
45%
-
Quadro 3: Dados sobre gastos com estoques
Além dos números, há outros fatores que demonstram a importância da gestão de
estoques para os hospitais. Exemplos deles são seu papel para o nível de serviço e para a
proteção contra incertezas (BAKER, 2007). A maioria dos hospitais entrevistados
mostrou conhecer e se importar bastante com a relação entre estoques e nível de serviço.
Ela fica clara ao analisarmos o Hospital BETA, que possui o menor reconhecimento por
nível de serviço prestado entre os quatro e também a gestão de estoques com pior
estrutura. Não cabe aqui dizer que esta seja a única razão para o nível de serviço inferior
aos outros, porém fica claro que essas duas questões caminham juntas.
Outra forma de observar a relevância da gestão de estoques é analisar sua integração
com outras áreas. Silver (1981) menciona o envolvimento deste tema com outras áreas
do conhecimento, no campo da academia, porém é possível observar a integração com
outras áreas da administração dentro dos hospitais. Áreas como a de compras ou
financeira costumam se preocupar bastante com a gestão de estoques, e como
mencionado anteriormente, há relações estritas, inclusive com as áreas mais diretamente
ligadas ao tratamento dos pacientes.
5.3 DIMENSIONAMENTO DOS ESTOQUES
5.3.1 Custos de Estoque
Baker (2007) ressalta ainda outro indicador da importância dos estoques para os
hospitais, seu papel na contabilidade de custos. No entanto, essa questão parece não ter
impactado os hospitais visitados neste trabalho. Em nenhum deles, o cálculo do custo da
gestão de estoques é feito como deveria.
120
Diversos autores, como Ching (2007) e Gonçalves e Schwember (1979), escreveram
sobre a composição dos custos de estoque. Nela estariam presentes, por exemplo, o
custo de aquisição dos itens, o custo de oportunidade do capital e o custo de colocação
dos pedidos de compras.
No entanto, essa prática de calcular os custos de estoque como sendo a soma de diversos
outros custos não foi observada nos hospitais estudados. Em todos os quatro hospitais
entrevistados, o custo de estoques é calculado apenas levando-se em consideração o
custo de aquisição dos itens. Isso representa um grande erro no dimensionamento dos
estoques, uma vez que negligencia gastos que podem ser significativos.
O único hospital que mostrou se importar com outro tipo de custo além do custo de
aquisição dos produtos foi o DELTA. De tempos em tempos, realiza-se um estudo para
avaliar se continua sendo vantajoso manter um armazém próprio ou se seria melhor
alugar o espaço. Além disso, calcula também uma espécie de custo de oportunidade, em
que ao começar a realizar um procedimento novo, calcula-se se os custos de acrescentar
os novos insumos são compensados pelos ganhos em realizar tal procedimento.
Além desses custos, outras duas classificações aparecem recorrentemente na literatura
(APTEL; POURJALALI, 2001; BEIER, 1995): o custo da falta e o custo do excesso. A
ideia de custo da falta está presente em todos os hospitais visitados, no entanto, nenhum
deles realiza um cálculo de quanto seria esse custo. Isso é compreensível,
principalmente em um hospitais, onde há um número muito grande de itens críticos que
impactam em algo tão imensurável quanto a saúde das pessoas (BEIER, 1995). Já o
custo de excesso, só é calculado por estes hospitais quando algum item precisa ser
descartado por obsolescência, nenhum deles calcula quanto poderia ser economizado
com a manutenção de menos estoques.
É interessante notar que mesmo só levando em consideração os custos de aquisição dos
produtos, os hospitais visitados que disponibilizaram os dados (ALFA e GAMA)
possuem uma proporção de gastos com estoque relativos ao orçamento total dentro ou
acima da média observada na literatura. Este comportamento pode ser explicado por
Aptel e Pourjalali (2001), segundo eles, se deve ao fato de que os hospitais geralmente
enxergam o custo da falta como sendo sempre superior ao custo de excesso. Ainda mais
121
se considerarmos que, diferentemente de outras empresas, não se pode atrasar a
demanda, ou seja, a quando falta um produto, não se pode pedir que o paciente espere
para recebê-lo depois (MUSTAFFA; POTTER, 2009). Essa parece realmente ser a
visão destes dois hospitais, sobretudo o ALFA.
5.3.2 Previsão de Consumo
De acordo com Dias (1999), a importância da previsão de consumo está no seu papel
crucial para a racionalização de recursos e para o planejamento do nível de serviço.
Todos os hospitais entrevistaram parecem estar de acordo com essa visão e consideram
a previsão de consumo muito importante, dando real atenção a ela, considerando-a o
ponto de partida para o dimensionamento dos estoques, o que está intimamente
relacionado à racionalização de recursos e ao planejamento do nível de serviço.
No entanto, todos os hospitais, relataram grandes dificuldades em relação à previsão de
consumo, a única exceção foi o Hospital DELTA, que se mostra bastante confiante com
seu robusto modelo de previsão. Os outros três reclamaram da baixa previsibilidade do
setor em relação a quantos pacientes irão receber e, especialmente, aos produtos de que
eles irão necessitar. Essa dificuldade de previsão do mix de pacientes é relatada também
na literatura, por Jarret (1998). Ela pode ser agravada pela dificuldade na previsão da
duração da estadia de cada paciente no hospital, mencionada por Van Merode et al.
(2004) e ainda pela dificuldade de realizar determinados diagnósticos (BURN, 2001).
Alguns autores, como McKone-Sweet et al. (2005) sugerem, então, que o melhor a
fazer seja trabalhar com dados confiáveis sobre as atividades passadas e futuras do
hospital.
Todos os quatro hospitais visitados trabalham com dados relativos a seus históricos de
consumo e todos eles acreditam que esses dados sejam confiáveis. Além do histórico, o
Instituto ALFA também observa possíveis mudanças estruturais que estejam
programadas. Já o Hospital GAMA incorpora sua programação de cirurgias na previsão
de consumo. Os outros dois utilizam apenas o histórico de consumo.
122
Apesar de todos observarem o histórico para fazerem suas previsões de consumo, eles o
fazem observando horizontes diferentes de histórico. Os horizontes observados variam
bastante, indo de três meses (no Hospital BETA) a dois anos (no Hospital DELTA). Os
horizontes mais longos são mais vantajosos, pois permitem análises mais profundas,
mesmo que se dê mais atenção aos meses mais recentes. No entanto, é importante
ressaltar que esses dados precisam ser confiáveis para gerarem os resultados esperados,
como dizem McKone-Sweet et al. (2005).
A maioria deles utiliza esses históricos observando médias. No entanto, o Hospital
DELTA realiza diversos cálculos diferentes a partir do histórico consumo para chegar
ao modelo estocástico que melhor se aplica à previsão de demanda. Isso possibilita uma
previsão mais acurada, uma vez que a previsão através da média é um dos modelos
testados e se ele estiver mais perto do real, passará a ser utilizado, porém a muitos
outros que podem se provar melhores que este mais simples.
Nenhum dos hospitais pesquisados caiu no erro descrito por Duclos (2003) de tentar
prever possíveis desastres e tentar se prevenir deles através da manutenção de mais
estoque. Essa preocupação em prever situações muito atípicas não foi relatada por
nenhum dos entrevistados.
5.3.3 Sazonalidade
Todos os hospitais visitados disseram perceber alguma sazonalidade no consumo de
seus produtos. No entanto, apenas o Hospital DELTA possui esse fator em seu modelo
de previsão de consumo. Os outros três acabam variando suas compras de acordo com a
sazonalidade apenas com o conhecimento tácito de quem faz as compras ou a previsão
de consumo, sem que isso seja feito formalmente.
Os Hospitais GAMA e DELTA disseram perceber aumento de cirurgias na época do
inverno, aumentando a necessidade de material cirúrgico. Neste mesmo período o
Instituto ALFA nota um aumento nos casos de gripe, precisando de mais antibióticos. Já
o Hospital BETA diz atender mais casos de dengue no verão, o que demanda mais soro.
123
Outros tipos de sazonalidade também são sentidos por esses hospitais. O Instituto
ALFA, por ser um órgão público, sofre com a sazonalidade de seu orçamento. No
começo do ano, seu orçamento costuma ser reduzido por causa de atrasos em sua
aprovação no Congresso Nacional.
Já os Hospitais GAMA e BETA dizem ter problemas com sazonalidade de
fornecimento. Nos meses de dezembro e janeiro costuma faltar produtos por causa das
férias coletivas dadas aos funcionários de muitos laboratórios, o que reduz a produção
nesse período. Isso exige um planejamento mais bem feito pelos hospitais que sofrem
com esses problemas e precisam se programar para que não sejam pegos desprevenidos
com faltas durantes os períodos em que a produção é reduzida.
Uma vez que a sazonalidade é sentida, ela deveria ser medida para que pudesse ser
tratada formalmente na previsão de consumo, tentando ao máximo evitar surpresas. Na
literatura é possível encontrar casos de melhorias reais que aconteceram no
planejamento dos hospitais quando estes passaram a adotar a observação de padrões
sazonais na sua demanda, como o retratado por Crighton et al. (2005). Portanto,
depender apenas do conhecimento tácito dos funcionários do hospital para cuidar disso
é arriscado e desnecessário, uma vez que todos os hospitais estudados possuem dados
sobre o consumo passado e, portanto, são capazes de medir os efeitos da sazonalidade
de forma relativamente acurada.
5.3.4 Segmentação de Estoques
Existem várias formas de classificar os estoques para que estes possam receber
tratamentos diferentes. A mais clássica delas é a classificação ABC, porém existem
algumas adaptações a ela, além de formas de classificação bem diferentes, como a
UNSPSC.
Nos casos estudados, pôde-se observar que esse recurso realmente é utilizado na prática.
Todos os hospitais visitados praticam classificação ABC. No entanto, eles não utilizam
apenas o critério clássico de valor do consumo dos produtos para segmentar seus
estoques. Esses critérios variam um pouco de hospital para hospital, mas muitos deles
124
aparecem na literatura como fatores que dêem ser observados para a segmentação. Na
tabela abaixo encontra-se um resumo dos critérios utilizados por cada hospital e dos
autores que os citam.
Critério
Instituto
ALFA
Valor do
item
X
Volume
ocupado
X
Volume de
consumo
X
Prazo de
validade
X
Necessidade
de cuidados
especiais
X
Criticidade
Hospital
BETA
Hospital
GAMA
x
X
Hospital
DELTA
x
X
Autores
Danas et al.
(2006) e
Wanke
(2004)
Danas et al.
(2006) e
Wanke
(2004)
Danas et al.
(2006)
Danas et al.
(2006) e
Wanke
(2004)
Danas et al.
(2006)
x
x
Danas et al.
(2006) e
Wanke
(2004)
Quadro 44: Comparação de Critérios para Segmentação
No entanto, alguns critérios mencionados por esses autores não são utilizados por
nenhum dos hospitais, como a quantidade de fornecedores (DANAS et al., 2006;
WANKE, 2004) e o lead time (DANAS et al., 2006), além de consumo sazonal e gasto
com ressuprimento (WANKE, 2004).
A finalidade dessa classificação também pode variar. No Instituto ALFA, ela é feita para
determinar níveis mínimos e máximos diferentes para cada grupo de produtos. Nos
Hospitais BETA e DELTA, cada segmento de produtos tem seus pedidos feitos com uma
freqüência diferente e para um horizonte de tempo diferente. Já o Hospital GAMA usa a
classificação ABC para determinar a quantidade de estoque que terá de cada grupo de
itens. No entanto, de forma geral, todos parecem fazer bom uso deste recurso.
125
O Hospital DELTA utiliza essa classificação apenas para medicamentos. Os materiais
são segmentados de acordo com a classificação UNSPSC.
5.3.5 Dimensionamento dos Pedidos de Compras
Existem dois modelos de dimensionamento de pedidos que são bastante difundidos na
literatura. Um deles é o modelo de Lote Econômico (LEC). O outro modelo é o de Nível
de Reposição (NR).
Apesar das vantagens de se utilizar o LEC citadas por Beier (1995) – poucas barreiras
ao uso e potencial redução de estoques – nenhum dos hospitais demonstrou interesse em
utilizar este modelo. A explicação pode estar na própria literatura. Uma das principais
dificuldades relatadas pelos hospitais entrevistados para o dimensionamento de seus
estoques é a baixa previsibilidade da demanda, o que de acordo com Beier (1995)
atrapalha o uso do LEC. A necessidade de espaço para armazenagem, mencionada por
Pan e Pokharel (2007), não é um problema para todos os hospitais, sendo um fator
crítico apenas para o Hospital BETA. Estes autores comentam ainda a grande
quantidade de mão-de-obra requerida pelo LEC, esse sim, podendo ser um problema
maior para os hospitais enrevistados.
Na prática,o que se observou nos hospitais visitados é a utilização de uma mistura de
modelos. O Instituto ALFA utiliza um método parecido com o Nível de Reposição, em
que determina níveis mínimos e máximos para seus estoques. Como no modelo de
Nível de Reposição, os pedidos são colocados de forma a completar o máximo
estabelecido. Esses níveis são determinados em dias de cobertura, sendo, em grande
parte dos casos, o máximo de cinco meses e o mínimo de dois meses.
O Hospital BETA se utiliza de um método que também define um máximo que deve ser
completado a cada pedido. Esses máximos variam, podendo ser de 17 dias para
medicamentos nas curvas A e B até 60 dias para materiais gráficos. No entanto, o que se
percebeu neste hospital é que nem sempre os máximos são respeitados. Como a
contabilização é feita ao final de cada mês, é comum ficar com mais estoque que o nível
determinado como máximo ao longo do mês. Desta forma, os produtos vão sendo
126
consumidos ao longo do tempo de maneira a chegar ao final do mês com estoques
dentro do limite estabelecido.
No Hospital GAMA, foram estabelecidas metas para as coberturas de estoque que
variam de acordo com os grupos de itens (classificação ABC). As compras são feitas
sem um padrão fixo, sempre buscando manter os níveis de estoques próximos dessas
metas, que são de 10 dias para produtos da categoria A, 15 dias para B e 30 dias para C.
No Hospital DELTA, também existem metas para cobertura de estoques de
medicamentos. As metas são de 7, 15 e 60 dias para itens A, B e C, respectivamente.
Apesar de se assemelharem com o método de Nível de Reposição, esses esquemas
utilizados pelos hospitais entrevistados não possuem um nível máximo fixo definido,
uma vez que seus máximos ou metas são medidos em dias de cobertura e a previsão de
consumo muda de tempos em tempos, fazendo com que a quantidade de itens necessária
para determinada cobertura também mude. No entanto, todos os hospitais parecem fazer
uso deste modelo em busca de sua grande vantagem, citada por Nicholson et al. (2004):
o fato de ele ajudar a evitar stock-outs.
É possível observar também que os tempos de cobertura que os hospitais buscam
manter são relativamente parecidos entre si, com apenas o Instituto ALFA se
diferenciando com relevância. Isso ocorre por se tratar se uma instituição pública, em
que todos os processos são mais demorados, com um orçamento fixo, incapaz de gerar
lucro e, portanto, sem muita preocupação com redução de custos. Além disso, por
possuir um orçamento fixo com uma quantia a ser gasta com medicamentos, materiais e
bens de consumo pré-determinada, o Instituto pensa que sempre que houver espaço e
que se puder garantir a utilização dos produtos antes de sua data de vencimento, deve-se
comprar o máximo possível com antecedência. No entanto, é grande a preocupação do
Instituto com as perdas por perecibilidade, por isso a data de validade é um dos
limitadores à quantidade pedida.
Uma das principais desvantagens deste método é justamente a dificuldade em se
calcular a cobertura máxima de estoques que deve servir com o padrão, principalmente
em hospitais com pouca estrutura de coleta e armazenagem de dados. No entanto, ele
127
possui uma vantagem significativa em relação ao modelo de Lote Econômico, uma vez
que este requer demanda relativamente constante, o que no caso dos hospitais é irreal.
5.3.6 Relação com Fornecedores
De acordo com Kumar et al. (2008), os relacionamentos dos hospitais com seus
fornecedores devem evoluir no sentido de diminuir o número de fornecedores, estreitar
o relacionamento e escolher fornecedores que estejam localizados perto do hospital.
Os dois primeiros conselhos destes autores estão sendo seguidos por três dos quatro
hospitais visitados. Eles possuem diversos contratos de longo prazo com fornecedores,
porém apenas para alguns itens. A exceção é o Instituto ALFA. Por se tratar de um
órgão público, seus contratos de fornecimento não podem ser escolhidos livremente,
precisam passar por licitação. Um contrato de um ano é assinado com os vencedores e
uma nova licitação é feita a cada vez que um contrato está por terminar.
Para os produtos mais caros, o Hospital BETA contratos de longo prazo que garantam
menores preços. Essa busca costuma ser bem sucedida, principalmente porque esses
contratos são firmados em conjunto com os outros hospitais da rede a que o Hospital
BETA pertence. De acordo com os funcionários do hospital responsáveis pelas compras
do hospital, a mobilização necessária para se fazer um contrato é muito custosa e,
portanto, não compensa fazê-los para itens de baixo custo. Desta maneira, o Hospital
BETA utiliza o custo como critério para determinar para quais itens terá contratos de
fornecimento e quais serão comprados de forma spot.
O Hospital GAMA também é beneficiado com contratos vantajosos por fazer parte de
um grupo de hospitais. Na sua visão, esses contratos trazem muitos benefícios e são
sempre buscados, principalmente para os itens mais utilizados, ainda que seu custo não
seja alto. Os únicos produtos para os quais o Hospital não busca contratos longos são
aqueles produtos usados esporadicamente. Já o Hospital DELTA possui contratos para
quase todos os produtos que utiliza.
128
O único dos hospitais que segue o terceiro conselho de Kumar et al. (2008) e determina
quem será seu fornecedor levando em consideração a proximidade geográfica com o
hospital é o GAMA. Essa medida se mostrou altamente vantajosa pelos curtos lead
times conseguidos, principalmente em momentos em que é necessários fazer pedidos
emergenciais.
Os Grupos de Compras, citados por autores como Roark (2005) e Pan e Pokharel (2007)
como boas opções para hospitais, se mostraram presentes em dois dos hospitais
visitados. Os Hospitais BETA e GAMA fazem parte de grupos de hospitais que
compartilham suas centrais de compras. De acordo com eles, os contratos firmados em
grupo costumam ser bem mais vantajosos para os hospitais que se fossem negociados
individualmente. Sendo assim, percebe-se que as vantagens descritas por estes autores
citados acima realmente acontecem (ganhos de escala pela consolidação de compras,
diminuição do custo de transporte e descontos por quantidade dados pelos
fornecedores).
Por causa desta prática, a área que realmente efetua as compras destes hospitais acaba
ficando bastante separada daquela que determina as quantidades que devem ser pedidas,
apenas seguindo as indicações desta última. No entanto, de acordo com o que foi
relatado pelos outros hospitais, as maiores contribuições da área de compras às decisões
a cerca de quanto pedir costumam ser relacionadas a descontos por grandes pedidos,
isso realmente perde o sentido quando falamos de grupos de compras, quando esses
descontos são conseguidos em conjunto com outros hospitais, sem que seja necessário
que um único hospital opte por pedir mais do que a quantidade considerada ótima por
sua área de Gestão de Estoques para aproveitar tais ofertas.
É também interessante observar que todos os hospitais entrevistados, com exceção do
Instituto ALFA que precisa de licitações para fazer suas compras, utilizam o mesmo
portal eletrônico para fazer compras spot. Este portal se chama Bionexo e nele é
possível fazer cotações de praticamente todos os produtos utilizados por hospitais.
O Instituto ALFA sofre algumas outras limitações no processo de compra por se tratar
de uma instituição pública. Ao contrário dos outros, ele fica impedido, por exemplo, de
se ligar aos fornecedores de forma eletrônica para que os pedidos sejam colocados
129
automaticamente. Por isso, o método usado neste processo ainda é via fax. Outro
problema para as compras é o fato de não possuir recursos para utilizar quando precisa.
É sempre necessário pedir que a verba seja liberada antes de cada uso, fazendo com que
as compras sejam mais demoradas que nos hospitais privados.
Há ainda a questão da obrigação de se ter apenas um fornecedor para cada produto, por
se tratar de compra através de licitação. No entanto, esta prática se mostrou comum
mesmo entre os hospitais privados, sem que, na maioria das vezes, haja preocupação em
ficar dependente de um único player.
Apesar de alguns autores, como Duclos (1993) e Danas et al.(2006), defenderem o uso
do sistema Just in Time na área da saúde, nenhum dos hospitais visitados mostrou
interesse em utilizar esse método. Outro método presente na literatura (defendido por
Mustaffa e Potter (2009), por exemplo) que não encontrou adeptos entre os hospitais
visitados é o Vendor-Managed Inventory (VMI).
A prática encontrada nesses hospitais (mais precisamente no BETA, no GAMA e no
DELTA) que mais se assemelha a esses métodos é a compra de produtos consignados.
Nesse método, os fornecedores deixam seus produtos nos hospitais sem que estes
paguem por eles. A compra só é efetivada quando eles são realmente utilizados. No
entanto, ao contrário do que acontece no VMI, o próprio hospital fica responsável pela
gestão desses estoques. Normalmente, os produtos comprados desta forma são aqueles
com demanda mais instável. Desta forma, as transferências de responsabilidades do
hospital para o fornecedor relatadas por Waller et al. (1999) – decisões sobre
quantidades mantidas, pedidas, tempos de resposta e fretes – não ocorrem, ficando a
cargo do fornecedor, apenas a garantia de que os produtos presentes no hospital estão
com prazo de validade apropriado.
5.3.7 Estoque de Segurança
De acordo com Beier (1995) o estoque de segurança costuma ser utilizado como
proteção contra incerteza. No caso dos hospitais, em que a incerteza é muito grande,
observa-se um nível de estoque de segurança muito alto. Essa desproporção do estoque
130
de segurança realmente foi vista na prática, principalmente no Instituto ALFA. Por
utilizar um método de mínimos e máximos, o Instituto não calcula que parte do mínimo
considera como estoque de segurança. De qualquer forma, a cobertura mínima a que o
Instituto busca chegar é de dois meses, o que em qualquer caso parece ser um número
exagerado quando comparamos com os outros hospitais. No entanto, isso é, em parte,
explicado pela demora e dificuldade de se colocar pedidos de emergência em uma
instituição pública. O objetivo é realmente nunca precisar deles.
Isso também pode ser explicado pelos fatores que a literatura diz que devem ser
considerados no momento da determinação da quantidade de estoque de segurança a se
mater. De acordo com Wanke (2008) e Beier (1995), esses fatores seriam, além da
incerteza em relação à demanda, o custo da falta e o custo do excesso. No caso dos
hospitais o custo da falta é simplesmente incalculável, podendo ser o custo de uma vida,
o que faz com que os estoques de segurança aumentes. Para completar, no caso
especifico do Instituto ALFA, por se tratar de uma instituição pública, seus gestores
consideram que praticamente não há custo de excesso, uma vez que o dinheiro que
recebe precisa obrigatoriamente ser gasto com aquisição de produtos. Há apenas que se
tomar cuidado então, para que não aconteça o que Duclos (1993) prevê, ou seja, que não
haja perdas por perecibilidade em razão da grande quantidade de estoque de segurança.
O Hospital BETA não faz o cálculo de quanto deveria ter em estoque de segurança e
nem mesmo o diferencia do restante do estoque. Porém, pode-se dizer que ele é de cerca
de três dias, uma vez que se a cobertura baixar disso coloca-se um pedido de
emergência. No entanto, não é possível determinar que fatores o levaram a essa escolha.
Já o Hospital GAMA escolheu arbitrariamente, com base apenas na experiência do
próprio hospital, a cobertura de cinco dias como estoque de segurança. É de se esperar
que os fatores mencionados por Wanke (2008) e Beier (1995) estejam subjetivamente
presentes neste cálculo. Isso vale para todos os itens. Assim como no Hospital BETA,
esse nível de estoque de segurança não parece muito excessivo, dada a realidade dos
hospitais. No entanto, de acordo com Danas et al. (2006) os hospitais não estão agindo
de forma eficiente ao padronizar a escolha do nível de estoque de segurança para todos
os itens. De acordo com ele, com a segmentação de estoques, apenas alguns itens seriam
escolhidos para permanecer em estoque de segurança.
131
No Hospital DELTA existem critérios claros para a definição do nível de estoque de
segurança, que representa cerca de 40% do total dos estoques do hospital. Os critérios
são: lead times de cada fornecedor, a criticidade do item, seu custo de aquisição e o
custo de sua obsolescência, além da confiabilidade da entrega dos fornecedores. No
entanto, esse cálculo não é feito de forma matemática, formal, apenas aproximada. Essa
falta de formalização do cálculo parece comum, de acordo Duclos (1993) porém,
segundo Danas et al. 2006) apenas o fato de o Hospital DELTA possuir critérios claros
para determinar o nível de estoque de segurança de cada item individualmente já
demonstra uma vantagem em relação aos outros, apesar de esses critérios não serem
exatamente os mesmos retratados por Wanke (2008) e Beier (1995).
5.3.8 Estoque Centralizado x Descentralizado
O que se observou nos quatro hospitais visitados é uma mistura de centralização e
descentralização, sem que ela seja, normalmente, separada por tipo de itens. Na maioria
dos casos, os produtos são mantidos num armazém central e depois passam para as
farmácias periféricas, como descrevem Pan e Pokharel (2007) e Duclos (1993). Apenas
em poucos casos há produtos que são recebidos diretamente nos centros de estoque
periféricos.
Um desses casos ocorre no Instituto ALFA, com produtos inflamáveis. O mesmo
acontece com alguns medicamentos específicos para tratamento de doenças raras. O
restante fica armazenado por um tempo em um armazém central que fica separado das
unidades hospitalares do Instituto.
No Hospital BETA, apenas uma parte dos materiais é estocada diretamente em
armazéns descentralizados. A outra parte dos materiais e todos os medicamentos são
mantidos no armazém central, sendo enviados para as farmácias periféricas somente em
pequenas quantidades. Essa prática é bastante parecida com a descrita por Poulin (2003)
em que alguns produtos são escolhidos para ficar centralizados e outros
descentralizados e parece aproveitar boa parte das vantagens de cada método. No caso
132
do Hospital BETA, essa é ainda uma questão de necessidade, uma vez que ele não
dispõe de muito espaço físico para armazenamento de produtos junto aos pontos de uso.
O Hospital GAMA possui um armazém central em que mantém todos, sem exceção, os
produtos recebidos antes que eles sejam encaminhados para as pequenas farmácias
periféricas de cada área do hospital. No Hospital DELTA ocorre algo parecido, a
diferença é que ele possui dois depósitos centrais ao invés de apenas um. O menor deles
fica dentro do hospital, enquanto o outro, que recebe mais produtos fica a alguns
quilômetros de distância. Em ambos os casos, há entregas periódicas às farmáciassatélite do hospital. Apesar de esses hospitais parecerem satisfeitos com esse método
por eles utilizado, Aptel e Pourjalali (2001) afirmam que dessa forma, muito estoque é
mantido, o que acarreta em custo muito alto.
5.3.9 Compação do Dimensionamento de Estoques entre os Hospitais Estudados
O
quadro
abaixo
apresenta
uma
comparação
dos
principais
aspectos
dimensionamento de estoques para os quatro hospitais estudados:
Característica
Instituto
ALFA
Hospital
BETA
Hospital
GAMA
Hospital
DELTA
Aquisição e
Custos de estoque Aquisição
Aquisição
Aquisição
manutenção
do armazém
Histórico e
Histórico e
Histórico
Previsão de
Mudanças
Histórico
Programação com modelos
Consumo
Programadas
de Cirurgias estocásticos
Dentro dos
Sazonalidade
Informal
Informal
Informal
modelos
estocásticos
Dimensionamento Máximos e Máximos e
Metas para
Metas para
de Pedidos
Mínimos
Mínimos
Cobertura
Cobertura
Muitos
Contratos de Contratos de
Contratos de
Relação com
Longo Prazo Longo Prazo
Licitação
Longo Prazo
Fornecedores
e Grupos de e Grupos de
e Poucos
Compras
Compras
Pedidos spot
Estoque de
Segurança
2 meses
3 dias
5 dias
40% do total
de estoques
do
133
Estoque
Centralizado X
Descentralizado
Sistema
Misto
Sistema
Misto
Sistema
Misto
Sistema
Misto
Quadro 5: Comparação de Características do Dimensionamento de Estoques
5.4 CONTROLE DE ESTOQUE
5.4.1 Revisão Contínua x Intervalo de Revisão
De acordo com a literatura, há basicamente duas formas de se fazer o controle dos
estoques: determinar intervalos de revisão, ou fazê-la de maneira contínua.
Normalmente, o Intervalo de Revisão está associado à realização de pedidos periódicos,
enquanto na Revisão Contínua costuma-se determinar um nível de estoques que será o
“Ponto de Pedido”, ou seja, quando o estoque chega nesse ponto, um novo pedido é
feito. Dentro dos hospitais há dois momentos em que essas revisões são feitas. Um deles
é dentro do próprio armazém central, em relação ao que deve ser pedido para os
fornecedores. O outro diz respeito ao processo interno do hospital, em que os pontos de
armazenamento periféricos realizam pedidos para o depósito central.
No Instituto ALFA utiliza-se o método do Intervalo de Revisão (que, de acordo com
Duclos (1993), é muito utilizado, principalmente nos processos internos do hospital) nas
duas partes do processo. No almoxarifado central, a revisão é feita mensalmente e os
pedidos colocados trimestralmente. Já no processo interno, esse período entre os
pedidos é de uma ou duas semanas dependendo da Unidade Hospitalar. Esse método é
especialmente vantajoso em casos em que o hospital não possui um sistema
informatizado eficiente que auxilie no controle dos estoques, uma vez que a revisão é
feita apenas em intervalos pré-determinados. Esse não é o caso do Instituto ALFA, que
conta com uma plataforma relativamente completa de informações. No entanto, ele
também traz a vantagem de ser mais simples e fácil de ser implementado que a revisão
contínua e, por isso, costuma ser observado com mais freqüência nos hospitais.
Os Hospitais BETA e DELTA também utilizam Intervalos de Revisão para controlar
seus estoques. No entanto, esses intervalos são realmente pequenos, acontecendo
diariamente. Os pedidos são colocados também em intervalos pré-determinados, que
134
variam de acordo com o segmento ao qual pertencem. No Hospital DELTA há apenas a
exceção dos itens consignados, em que se aplica o modelo de revisão contínua com
ponto de pedido, em que há um nível mínimo que, quando atingido, leva o hospital a
pedir mais produtos ao fornecedor. O ressuprimento interno é feito em intervalos
predeterminados que variam de acordo com a área em que a farmácia satélite está
localizada.
Como pouquíssimos produtos ficam estocados em armazéns periféricos do Hospital
BETA, não há um método definido para sua revisão. Essa falta de formalização é
bastante arriscada e pouco eficiente, uma vez que sem uma rotina criada, pode ser que
faltem produtos nos pontos de uso e que entregas não padronizadas precisem ser feitas a
partir da farmácia central, o que, possivelmente acarreta em mais custos.
O Hospital GAMA também possui uma rotina de revisão diária, porém seus
administradores consideram que essa rotina se assemelha a um esquema de Revisão
Contínua. Os pedidos são colocados de acordo com um método de Ponto de Pedido, em
que se busca sempre manter o nível mínimo de estoques, considerando o tempo de
ressuprimento de cada fornecedor. Contudo, em seu processo interno de abastecimento
das farmácias periféricas, o hospital faz entregas periódicas (pelo menos uma vez ao
dia) com tudo que foi usado desde o último recebimento daquela área. O hospital deve
tomar cuidado, no entanto, com a utilização do Ponto de Pedido, para que não tenha o
problema mencionado por Wanke (2004). De acordo com ele, os hospitais possuem
dificuldades em calcular qual deve ser este ponto. Para realizar este caçulo, é necessário
fazer uma previsão de consumo e a utilização da média do consumo passado como
previsão de consumo futuro (como é o caso do Hospital GAMA) pode causar
distorções.
5.4.2 Controle de Itens Perecíveis
Boa parte dos itens que um hospital precisa manter em estoque é perecível. Esses
produtos precisam de ainda mais controle que os outros, uma vez que não podem
permanecer armazenados por muito tempo sem que fiquem inutilizáveis. Todos os
hospitais entrevistados demonstraram bastante preocupação com as perdas por
135
perecibilidade. No entanto apenas o Instituto ALFA declarou fazer uso de um método
formal para evitar estas perdas, apesar de todos declararem estar satisfeitos com o índice
de perdas que possuem.
O Instituto ALFA realiza um severo controle para evitar perdas por perecibilidade e,
como resultado, apresenta um índice de perdas de apenas 0,3% do valor do estoque
(mesmo valor que costuma ser encontrado no Hospital DELTA). Esse controle consiste
em um forte controle dos prazos e de um sistema de First in First Out (FIFO), cuja
eficácia foi provada Nahmias (1982) e Pierskalla e Roach (1972; 1981). Além disso, ele
possui acordos com seus fornecedores, previstos nos editais das licitações, em que os
mesmos se comprometem a trocar os produtos que chegam perto de sua data crítica. Há
ainda a exigência de que só se receba produtos com no mínimo 85% de sua validade
plena.
Os Hospitais BETA e GAMA também possuem políticas de não aceitar produtos que
estejam perto da sua data de expiração. No caso do BETA, o que se exige é que os itens
entregues possuam, no mínimo, seis meses de validade, enquanto que no GAMA o
prazo mínimo é de um ano, salvo medicamentos que possuam validade total inferior a
essa.
Esses dois hospitais também elaboram relatórios periódicos sobre todas as perdas em
que incorrem por causa da perecibilidade de seus itens em estoque para que se verifique
quais produtos são mas afetados por esse problema e para que sejam estudadas medidas
específicas para eles de prevenção de perdas.
O Hospital DELTA emite relatórios que mostram itens que estejam a menos de um mês
de seu prazo final de validade para que sejam recolhidos e não entregues a pacientes.
Alguns dos hospitais visitados (ALFA e GAMA) fazem, de alguma forma, o que Danas
et al. (2002) sugeriram. Eles eventualmente conseguem produtos emprestados de
hospitais vizinhos (no caso do Instituto ALFA, a troca ocorre entre suas unidades
hospitalares). No entanto, costumam utilizar esse recurso mais para evitar que falte
algum produto para os pacientes que para evitar perdas por perecibilidade. Essas trocas
136
costumam ser esporádicas e, salvo o caso do Instituto ALFA, não se pode dizer que seja
um compartilhamento de estoques propriamente dito.
Chama a atenção, no entanto, a pouca utilização de métodos formais como o FIFO
(explicado por PIERSKALLA; ROACH, 1972 e utilizado pelo Instituto ALFA) e o Last
In First Out, descrito por Nahmias (1982).
5.4.3 Consumo Emergencial
De acordo com Danas et al. (2002), muitas vezes os hospitais precisam tomar ações
imediatas em relação à compra de produtos para salvar vidas. Nesta pesquisa observouse que, não importa o tamanho do estoque mantido pelo hospital, sempre há casos em
que é necessário fazer pedidos emergenciais. Apesar de alguns dos hospitais visitados
(principalmente o Instituto ALFA) manterem níveis de estoque bastante elevados, todos
eles trabalham com algum tipo de mecanismo de resposta rápida para casos de
emergência.
O Hospital BETA considera que precisa fazer um pedido emergencial toda vez que sua
cobertura, para qualquer produto, fica menor que três dias. Nesse caso é feito um pedido
para no máximo mais três dias de consumo, dependendo de quando será recebido o
pedido regular. Caso ele ainda não tenha sido nem colocado, antecipa-se também o
pedido regular. Essas compras emergenciais devem ser recebidas no mesmo dia em que
são feitas e costumam custar mais caro que as regulares.
Já os Hospitais GAMA e DELTA possuem as compras emergenciais previstas em
contrato com todos os fornecedores com quem tem acordo de ressuprimento. Para o
Hospital DELTA, isso engloba praticamente todos os itens utilizados. No entanto,
quando o hospital é obrigado a utilizar parte do seu estoque de segurança por causa de
atrasos de um fornecedor, ele tenta ser recompensado de alguma forma por isso,
conseguindo maior prazo de pagamento, por exemplo.
O Hospital GAMA considera emergenciais os pedidos feitos depois de determinada
hora (meio dia, normalmente) e que precisam ser entregues no mesmo dia. Para os
produtos comprados por cotação, os pedidos emergenciais costumam custar mais caro
137
que os normais. Em último caso, se nem os fornecedores mais rápidos conseguirem
entregar a tempo, o Hospital GAMA pode ainda, como já foi mencionado, pegar
produtos emprestados de hospitais da redondeza. No entanto, como seus fornecedores
regulares possuem prazos de ressuprimento bastante curtos (no máximo dois dias), o
hospital está bem preparado para enfrentar demandas de emergência e raramente tem
problemas com faltas. Na realidade, ele parece ser, de todos os hospitais visitados, o
mais cuidadoso no controle de faltas de produtos, uma vez que, no momento da
entrevista, relatou não ter tido problemas com faltas por mais de um ano.
Para o Instituto ALFA esse processo é mais complicado pela necessidade de fazer
licitações. Para ele, pedidos emergenciais são aqueles feitos quando se percebe que a
cobertura para determinado item está abaixo de dois meses. Uma licitação normal
costuma demorar quatro meses para ficar pronta, enquanto uma emergencial demora
cerca de 15 dias. Para resolver emergências que não possam esperar todo esse tempo, as
unidades hospitalares podem trocar produtos entre si. Porém, quando isso não resolver,
o Instituto pode acionar seus fornecedores, solicitar que façam entregas sem licitação,
realizando todo o processo depois que o pedido foi feito. Essa medida pode implicar em
problemas legais e só é tomada em casos realmente críticos. Esses enormes prazos
causados pela burocracia enfrentada por uma instituição pública, bem como os riscos
que os funcionários do hospital precisam assumir para garantir o abastecimento em
determinadas situações explicam, mesmo que parcialmente, a quantidade aparentemente
absurda de estoque mantido.
5.4.4 Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques
Segundo Duggirala et al. (2008) o utilização de sistemas de tecnologia da informação
pode colaborar muito para a qualidade dos produtos ou serviços prestados. Nos
hospitais isso não é diferente. Todos eles possuem algum tipo de armazenamento e
processamento de informações, alguns mais complexos que outros, sendo o do Hospital
DELTA o mais avançado e o do BETA o mais simples, entre os entrevistados.
O Instituto ALFA faz uso da tecnologia para monitorar a quantidade de estoque
existente em cada almoxarifado (tanto central quanto periféricos) e fazer a previsão de
138
consumo. Tudo que é usado é contabilizado no sistema que emite pedidos das farmácias
periféricas ao almoxarifado central. O pedido para os fornecedores não pode ser
colocado eletronicamente por causa das licitações.
No hospital BETA, uma plataforma digital auxilia tanto na previsão de demanda quanto
no controle dos itens recebidos. No entanto, esse controle se perde quando os produtos
saem do armazém central. Outro problema é que todos os inputs são feitos
manualmente, o que acaba gerando erros.
A tecnologia utilizada pelo Hospital GAMA é mais completa, possuindo vários
módulos que auxiliam desde a hotelaria do hospital até sua área financeira, passando
pela gestão de estoques como um todo. Nesse sentido, o sistema auxilia desde a
previsão de consumo até todo o controle de movimentação dos itens pelos diversos
pontos estoque, até que sejam utilizados.
A plataforma utilizada pelo Hospital DELTA é bastante completa. O sistema usado é o
MRP, que também acompanha todo o processo da gestão de estoques desde a previsão
de demanda (feita de forma muito complexa, com a geração de vários modelos
diferentes) até o consumo final dos produtos.
Nas visitas aos hospitais feitas neste estudo, notou-se que nenhum dos hospitais
entrevistados utiliza ou tem intenção de utilizar tecnologias complexas como o RFID
por enquanto. Com isso, de acordo com Kumar et al. (2008b), eles estão deixando de
aproveitar benefícios como a redução de custos, a melhoria no atendimento e o
monitoramento do fluxo de informações e materiais.
5.4.5 Comparação do Controle de Estoques entre os Hospitais Estudados
O quadro a seguir apresenta comparações entre os quatro hospitais visitados no que
tange o controle de estoques:
Característica
Instituto ALFA
Hospital
BETA
Hospital
GAMA
Hospital
DELTA
139
Revisão
Contínua (RC)
X Intervalo de
Revisão (IR)
IR
IR
RC
IR
FIFO, Troca de
Não
Não
Recolhimento
Produtos e Não Aceitação de Aceitação de
de Produtos
Controle de
Aceitação de
Produtos
Produtos
Itens Perecíveis
perto do
Produtos perto
perto do
perto do
Vencimento
do Vencimento Vencimento Vencimento
Pedidos com
Licitação
Previsto em
Cobertura de
Consumo
Emergencial
Contrato e
Previsto em
3 dias
Emergencial
(demora cerca
com Entrega
Contrato
Entregues no
de 15 dias)
no Mesmo dia
Mesmo dia
MRP
Sistema
Acompanha
Monitoramento Controle de
Global para
todo o
de
Itens
Sistemas de
Gestão de
Processo,
Almoxarifados Recebidos e
Informação
Estoques,
desde a
e Previsão de Previsão de
Finanças e
Previsão ao
Consumo
Consumo
Hotelaria
Consumo
Final
Quadro 6: Comparação de Características do Controle de Estoques
140
6 CONCLUSÕES E SUGESTÕES DE PESQUISAS FUTURAS
Este último capítulo apresenta as conclusões a que este trabalho chegou, através das
respostas às perguntas que motivaram sua elaboração. Antes disso é apresentado um
breve resumo do que foi tratado no trabalho até aqui. Ao final são ainda apresentados os
campos para possíveis pesquisas futuras.
6.1 RESUMO DA PESQUISA
Este trabalho teve como objetivo investigar as principais características da prática de
gestão de estoques em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. Mais precisamente,
buscou-se entender quanto a gestão de estoques impacta nos hospitais desta região e
como eles realizam o dimensionamento e controle de seus estoques, além de entender
que melhorias eles pretendem fazer em sua gestão de estoques.
A revisão de literatura buscou levantar os principais aspectos já estudados sobre temas
relacionados à Gestão de Estoque em Hospitais. Embora tenha sido necessário recorrer
a artigos internacionais devido à falta de literatura sobre o tema no país, foi possível
elaborar a revisão de literatura para servir de base para a pesquisa de campo.
A partir da revisão de literatura, foi elaborado um roteiro para as entrevistas feitas nos
hospitais estudados. Após a realização destas entrevistas, foi possível descrever e
analisar os quatro casos à luz da literatura.
6.2 CONCLUSÕES
A partir da análise dos casos desta pesquisa, serão respondidas as perguntas
motivadoras deste trabalho; com isso, será possível obter uma descrição geral do modus
operandi da gestão de estoques nos hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo.
Qual a importância desta área para os hospitais?
141
De maneira geral, os hospitais entrevistados mostraram dar bastante importância à
gestão de seus estoques. Essa impressão é subjetiva, principalmente se considerado
o fato de que as pessoas entrevistadas eram responsáveis por essas áreas e possuem
motivos para mostrar tal preocupação que pode ser maior que a do hospital como
um todo. Além disso, como esse foi o único assunto tratado nas entrevistas é difícil
fazer comparações com as outras áreas dos hospitais e saber quais recebem, de fato,
mais atenção.
Na verdade, é de se esperar que, pela natureza do negócio, as áreas mais diretamente
relacionadas ao trato dos pacientes recebam mais atenção. Isso é ainda mais
provável em hospitais em que a administração é responsabilidade dos próprios
médicos ou farmacêuticos. Esse era o caso de um dos hospitais entrevistados, em
que a gestão de estoques era feita pelos farmacêuticos, que se esforçavam para
concentrar atenções nesta atividade, ainda que tivessem mais interesse pelo trato dos
pacientes.
Vale lembrar que esta pesquisa foi feita em hospitais razoavelmente bem
conceituados e organizados, sem grandes limitações de recursos e localizados em
locais nobres das duas cidades mais ricas do Brasil. Pode-se imaginar que a falta de
profissionalismo administrativo seja bem mais grave em hospitais de regiões mais
pobres, tanto do Rio de Janeiro e de São Paulo quanto de outras regiões mais
remotas do Brasil.
No entanto, quando se olha para os números, percebe-se que os hospitais realmente
possuem razões para se importar com a gestão de estoques. Assim como foi descrito
pela literatura, os custos da gestão de estoques nos hospitais estudados que calculam
este número representam uma grande fatia de seu orçamento total.
Na verdade, estima-se que esta fatia seja maior que a relatada por eles, uma vez que
o único custo que está sendo levado em consideração nesta conta pelos hospitais é o
custo de aquisição dos produtos e é sabido, através da literatura que há outros custos
envolvidos na gestão de estoques, como custos de oportunidade e de armazenagem.
Essa displicência no cálculo dos custos de estoques mostra que ou os
administradores dos hospitais visitados não possuem o conhecimento necessário
142
para o bom desempenho da função ou pode, também, ser visto como sinal de que
não se dá a devida importância para esta atividade.
Apenas um dos hospitais relatou não gastar boa parte de seu orçamento com a
gestão de estoques. Coincidentemente ou não, este foi o hospital com melhor
estrutura administrativa e melhores resultados no trato dos pacientes, tido como
referência nacional. Isso pode ser um indício de que, se a gestão dos estoques for
bem feita, seus custos diminuem e sobra mais verba para investir na atividade fim
do hospital, fazendo com que diminua a proporção do orçamento gasto com
estoques.
Que fatores são levados em consideração quando do dimensionamento dos
estoques?
O ponto de partida para o dimensionamento dos estoques é a previsão de consumo e
o principal fator levado em consideração nessa previsão é o histórico de consumo. A
maioria dos hospitais entrevistados, inclusive, utiliza o histórico como único fator
formalmente presente na previsão de consumo, o que pode indicar um erro. Na
maioria das vezes, outros fatores como a sazonalidade ou a programação de
cirurgias são incluídos na análise, porém apenas de maneira informal. A não
inclusão destes fatores no cálculo mostra certo amadorismo dos hospitais na sua
previsão de consumo, uma vez que há modelos mais complexos que poderiam ser
utilizados. No entanto, nenhum dos hospitais mencionados se mostrou muito
disposto a adotar novas técnicas, com exceção do Hospital DELTA, que já possui
um modelo de previsão de consumo bastante complexo.
Outro ponto levado em consideração é, obviamente, o custo dos estoques. O grande
problema aqui, como mencionado anteriormente, é o fato de que, na maioria das
vezes, apenas o custo de aquisição dos produtos é considerado, evitando que se
tenha a dimensão exata de quanto esta atividade custa para o hospital.
No entanto, o dimensionamento não é feito da mesma maneira para todos os
produtos; algumas características particulares dos itens, como volume de consumo e
tempo de resposta de seus fornecedores são levados em consideração para
143
segmentar os produtos de forma a dimensionar suas quantidades assumindo mais ou
menos riscos.
Um fator também muito presente no dimensionamento dos hospitais participantes
deste estudo foi a definição de uma cobertura máxima de estoques a ser mantida. Ela
costuma ser combinada à previsão de consumo para saber quanto deve ser comprado
a cada vez que um novo pedido é feito. Essa prática facilita a determinação das
quantidades, porém a definição de quanto deve ser esse nível máximo não costuma
ser feita de forma embasada em cálculos, como deveria. Outro problema é que nem
sempre os níveis máximos são seguidos. Isso significa que os hospitais podem ser
duplamente conservadores, primeiro ao estabelecer níveis máximos maiores que o
necessário, e depois por manter estoques acima dos limites definidos por eles
próprios. O excesso de conservadorismo não costuma levar a decisões ótimas.
Este mesmo problema de informalidade do cálculo, muitas vezes associada ao
conservadorismo, gerando excesso de estoques é observado na determinação de
outro fator importante para o dimensionamento, o estoque de segurança. A maioria
dos hospitais não calcula quanto deve ser mantido, apenas estabelece um número de
acordo com a experiência dos profissionais da área, o que muitas vezes acaba
levando a estoques maiores que o necessário. Há casos ainda de hospitais que não
calculam nem controlam informações sobre quanto estoque de segurança é mantido,
sem separá-lo do restante.
Um ponto que se mostrou positivo para os hospitais foi o estabelecimento de
contratos de longo prazo com certos fornecedores. Com eles, as entregas ficam mais
confiáveis
e o tempo de ressuprimento
mais previsível, facilitando o
dimensionamento dos estoques através da redução de incertezas. Pode-se supor que
esses contratos também sejam vantajosos para os fornecedores, uma vez que os
hospitais relataram ser frequentemente procurados por seus fornecedores para a
elaboração de novos contratos como estes.
A decisão a cerca de onde e de que forma estocar o que foi comprado também é
importante. A opção mais utilizada é a mistura entre centralização e
descentralização em que parte do estoque é mantida em armazéns centrais e parte
144
em farmácias periféricas próximas aos pontos de uso. Essas farmácias costumam ser
abastecidas periodicamente pelos produtos do armazém central.
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do
dimensionamento dos estoques?
A maneira e os motivadores das tomadas de decisões variam muito de hospital para
hospital. Em um deles, o hospital público, as oportunidades de se tomar decisões são
mais limitadas, muitos dos campos para elas são engessados pela legislação, de
maneira que pode-se dizer que em vários aspectos, as decisões são tomadas por falta
de opção. Naquilo que se tem controle e em que se pode decidir livremente, o tom
costuma ser de cautela e as decisões bastante conservadoras em relação à
possibilidade de falta de algum medicamento, nem sempre adotando as medidas
aconselháveis, porém sempre tedo mais preocupação com a falta que com o excesso.
Isso é facilmente observado pela cobertura de estoque que eles mantêm, que é
enorme se comparada a qualquer outro hospital visitado ou à literatura. Essa
situação, no entanto, não deve ser padrão para hospitais públicos, uma vez que se vê
na mídia que muitos deles não possuem verbas suficientes para comprar produtos
em excesso. Porém, dada a falta de estrutura de gestão e à falta de infraestrutura dos
hospitais públicos brasileiros é possível imaginar que aqueles que têm verbas para
tal, tenham o mesmo tipo de comportamento cauteloso do Instituto ALFA.
Os hospitais que faziam parte de redes também possuem certas limitações para
tomada de decisões, uma vez que eram obrigados a seguir determinados
procedimentos. No entanto, isso não se mostrou um problema para eles, sendo até
benéfico para formalizar certos processos. Na verdade, os dois hospitais que
apresentam esta característica são bem diferentes em termos administrativos. O que
está localizado no Rio de Janeiro possui estrutura de gestão bastante inferior ao
paulista e pôde tirar mais benefícios da exigência de formalização dos processos
trazida pela rede.
Naquilo em que os hospitais possuem autonomia para decidir, a principal forma de
tomada de decisão parece ser baseada no conhecimento tácito de seus funcionários
que, apesar de possuírem experiência no setor de saúde não são, necessariamente,
145
especialistas em gestão. Desta maneira, as decisões são muitas vezes tomadas
através do método de “tentativa e erro”, em que se testam várias opções ao longo do
tempo para que se chegue a um bom resultado. Este método foi citado
especificamente pelo Hospital BETA para a decisão sobre frequência da colocação
de pedidos. Ele realmente pode ajudar a melhorar processos que não estejam tendo o
desempenho esperado, porém seria melhor que o ponto de partida para as “tentativas
e erros” fosse, de alguma forma, mais estruturado com base em cálculos,
comparações ou observação de padrões.
Os hospitais localizados em São Paulo parecem tomar as decisões relativas a
estoques de forma mais estratégica que os cariocas, integrando-as às suas demais
decisões administrativas, não enxergando-os apenas como contingência, como um
“mal necessário”. Esses hospitais contam com profissionais qualificados e seguros
para essa tomada de decisão e não dependem apenas de sua experiência para decidir,
contando com métodos mais impessoais de decisão. No entanto, dado o tamanho
reduzido da amostra desta pesquisa, não é possível afirmar que os hospitais de São
Paulo são mais bem estruturados que os do Rio de Janeiro no que se refere à gestão
de estoques.
Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle
dos estoques?
O controle de estoques depende muito da tecnologia disponível para esta atividade.
Esta percepção, além de aparecer na literatura, coincide com a opinião dos hospitais
também. Eles reconhecem a importância do investimento em Tecnologia da
Informação para esse fim e o fazem quando possível. Através da tecnologia de
informação, as informações a cerca de quanto se tem em estoque e onde ele está
guardado são muito mais fáceis de serem obtidas e muito mais confiáveis que se
dependessem apenas de funcionários fazendo a contagem. Obviamente alguns
hospitais possuem estruturas tecnológicas melhores que outros, porém essa
diferença é proporcional à diferença de estrutura administrativa e não significa que
um dê mais importância a esse tema que o outro.
146
De qualquer forma, ainda há muito espaço para os quatro hospitais evoluírem neste
sentido. Há muitas tecnologias mais evoluídas disponíveis no mercado, como o
RFID, por exemplo, mencionado pela literatura como uma boa opção para melhorar
o monitoramento do fluxo de produtos e informações. A grande barreira neste caso é
o custo destes sistemas. Outras tecnologias, como aquelas que integram os hospitais
aos seus fornecedores para ganhar rapidez na colocação de pedidos e compartilhar
previsões de consumo também poderiam ser interessantes para os hospitais. No
entanto, elas esbarram não só no custo como nas restrições oriundas de certos
processos que alguns dos hospitais precisam seguir.
Pode-se observar
que
o
controle também
depende muito
do
próprio
dimensionamento dos estoques. Quando se opta por manter níveis mais baixos de
estoques, mais próximos à previsão de consumo, sem muita sobra, é necessário fazer
um controle rigoroso para que não falte nenhum produto. No entanto, quando os
níveis de estoques são grandes o suficiente para que a falta vire algo raro,
principalmente para determinados produtos com consumo mais constante, a
preocupação maior passa a ser a obsolescência e seu controle, mais uma vez, é
primordial.
Ainda que se mantenha um nível alto de estoques e se controle ele bem,
eventualmente, é necessário fazer alguns pedidos de emergência. Nessa situação, o
que se observou foi uma grande vantagem pra hospitais que possuam contratos de
ressuprimento com fornecedores em que sejam estabelecidos os lead times mais
curtos possíveis. Para isso, é necessário que se tenha uma rede de fornecedores
localizados geograficamente próximos ao hospital e que sejam capazes de responder
rapidamente e com boa confiabilidade aos pedidos dos hospitais, por mais
emergencial que sejam.
Como os hospitais pretendem melhorar a gestão de seus estoques?
Apesar de nem todos os hospitais poderem fazer todas as alterações que gostariam,
de maneira geral há desejo de melhorar a gestão de seus estoques. A busca por
certificações e acreditações, que é a realidade atual da maioria doa hospitais, é um
grande incentivo a melhorias. Muitas mudanças já foram feitas nos hospitais
147
visitados para conseguir determinadas certificações e outras adequações ainda estão
por vir. Nem sempre as mudanças exigidas são relacionadas à gestão de estoques,
porém também não é raro que essa atividade seja afetada por essas exigências, seja
no sentido de melhorar o espaço físico, as condições de trabalho ou a formalização
de processos.
Outra forma de inspiração para melhorias utilizada é a comparação com outros
hospitais que sirvam de referência ou, até mesmo, com empresas de outros setores.
Essa prática é interessante para que não haja acomodação dos hospitais em pensar
que seus indicadores estão tão bons quanto poderiam ser e busquem,
verdadeiramente a melhoria contínua.
É também visível a importância que se dá à formalização de processos e
procedimentos operacionais. A maioria dos hospitais já os possui bem definidos e os
outros têm esse objetivo. A própria busca por certificações ajuda nesse processo,
uma vez que dá diretrizes de como realizar essa melhoria. O fato de se fazer parte de
uma rede com processos padronizados também ajuda nessa mudança.
Investimentos em tecnologia também estão nos planos dos hospitais. O desejo maior
atualmente parece ser em tecnologias que possibilitem o rastreamento dos produtos
dentro e fora dos hospitais, desde que são solicitados aos fornecedores, até que
sejam utilizados pelos pacientes. No entanto, nenhum deles mencionou interesse
específico na tecnologia RFID, que poderia servir para este fim, apesar de a
literatura já ter relatado alguns casos de sucesso de sua inserção em hospitais.
Outra maneira de a tecnologia ajudar os hospitais é através de códigos de barra que
indiquem o lote e a validade dos produtos. Alguns hospitais estão fazendo isso por
conta própria, porém esse processo seria muito facilitado se os próprios
fornecedores dispusessem desta tecnologia, o que em alguns casos já está sendo
negociado.
Há também melhorias físicas sendo implantadas, como aumento do espaço da
farmácia e otimização de Centros de Distribuição. Essas alterações são
especialmente importantes para hospitais que estejam planejando expandir suas
148
operações. É comum ver hospitais que vão crescendo sem pensar nesta área, o que
costuma trazer problemas no futuro.
Além das melhorias planejadas e implementadas pelos próprios hospitais, uma
mudança está vindo de fora e parece ser benéfica para todos. A obrigação da
utilização da nota fiscal eletrônica está sendo vista como um fator que irá facilitar o
trabalho dos hospitais no momento do recebimento da compra, uma vez que não
precisarão mais perder tempo na conferência manual das notas.
6.3 CAMPOS PARA PESQUISAS FUTURAS
Para conseguir respostas mais abrangentes para essas perguntas a nível nacional, seria
interessante realizar pesquisas semelhantes em hospitais de outras regiões do Brasil. Foi
possível identificar algumas diferenças de perfil dos hospitais no Rio de Janeiro e em
São Paulo, que são cidades com realidades sócio-financeiras parecidas. A pesquisa em
cidades da região Nordeste, por exemplo, poderia ser esclarecedora no sentido de
evidenciar como é a situação dos hospitais brasileiros.
Também seria muito interessante a realização de pesquisas quantitativas nesta área,
como a realização de cruzamentos de dados de hospitais públicos com particulares, ou
hospitais pertencentes a redes com hospitais únicos ou ainda hospitais gerais com outros
especializados no tratamento de certas doenças. Porém, como os hospitais possuem
características muito diferentes e poucos deles possuem dados confiáveis sobre sua
administração, ainda é difícil imaginar esse tipo de estudo na Brasil.
149
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APÊNDICE 1 – ROTEIRO DE ENTREVISTAS
1- Perguntas genéricas
a. Onde está localizado o hospital?
b. Que tipo de hospital é (público/particular, clínica especializada, hospital geral,
emergência, etc)?
c. Qual o ano de fundação do hospital?
d. Quantos leitos o hospital possui?
e. Quantas internações são feitas por ano?
f.
O hospital possui alguma certificação? Qual? Há quanto tempo?
g. O hospital faz parte de algum grupo hospitalar ou cooperativa?
2- Relevância da gestão de estoques
a. Quantos SKUs são mantidos em estoque? De que tipos?
b. Qual é o valor, hoje, do que está no estoque?
c. Qual o custo operacional do hospital?
d. Qual o orçamento total do hospital?
e. Que área da empresa se encarrega da gestão dos estoques?
i. Qual a relação dessa área com a área de compras?
ii. O Hospital integra alguma central de compras?
3- Dimensionamento dos estoques
a. Quais custos são considerados custos de estoque? Por que?
i. Como são calculados custos de perda, avaria e obsolescência?
ii. Como é calculado o custo de oportunidade do hospital?
b. Como é feita a previsão de consumo? Por que? Quem faz?
i. Como é medida a exatidão da previsão?
157
ii. Como ela poderia melhorar?
c. O hospital percebe sazonalidade na demanda ou oferta de algum item? Como?
d. Como são medidas as perdas por perecibilidade?
e. Quanto se perde com perecibilidade? Por que?
f.
O hospital pratica segmentação de estoques? Como?
i. Quais os critérios utilizados? Quem faz?
g. Que modelo de dimensionamento é usado (NR, LEC)? Por que?
h. Como é a relação com os fornecedores (grupo de compras, JIT, VMI)? Por que?
i. Quantos fornecedores o hospital possui por SKU?
ii. Quais são os lead times apresentados por eles?
iii. Os fornecedores cumprem os prazos acordados? Em geral, qual o
desvio?
iv. O hospital possui informações sobre o status dos pedidos?
i.
Quanto é mantido em estoque de segurança? Por que? Como é feito o cálculo?
j.
Os estoques estão centralizados? Que itens? Por que?
4- Controle de estoques
a. Qual o giro dos estoques?
b. A revisão é feita de forma contínua ou em intervalos? (PP, IR) Por que?
c. Como são controlados os itens perecíveis? Por que?
d. Como é tratado o consumo emergencial? Por que?
e. Que sistemas de informação são usados no auxílio ao controle de estoques?
Como? Por que?
f.
SÓ PARA HOSPITAIS CERTIFICADOS:
Por ocasião da Certificação, a
Gestão de Estoques passou por alguma modificação? Quais as mudanças
introduzidas?
5- Como o hospital avalia sua gestão de estoques?
158
a. Há planos de mudança na gestão dos estoques? Quais? Quando serão
implementados?