Inferior Alveolar Nerve Transposition in the Resection of an

Preservação do Nervo Alveolar Inferior em Ressecção de Ameloblastoma:
Relato de Caso
Inferior Alveolar Nerve Transposition in the Resection of an Ameloblastoma: a
Case Report.
Leonardo Augusto Rachele Righesso | Residente em CTBMF HU / UFSC.
Milton Cristian Rodrigues Cougo | Graduando do Curso de Odontologia – UFSC.
José Nazareno Gil |Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial &
Coordenador da residência em CTBMF HU / UFSC.
Jonathas Daniel Paggi Claus| Especialista em CTBMF HU/UFSC.
Luiz Fernando Gil | Residente em CTBMF HU / UFSC.
Roberta Wienke Ferreira | Graduanda do Curso de Odontologia – UFSC.
O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno, de origem epitelial. É o segundo mais comum destes tumores, porém é o de maior significado clínico. Acomete, frequentemente, a mandíbula. Apresenta
crescimento localmente agressivo. O tratamento é definido de acordo com a classificação radiográfica
e histopatológica. Nos casos de ameloblastoma multicístico, é preconizada a ressecção radical, com
margem de segurança. Quando a lesão se encontra próxima ou envolvendo o canal mandibular, sua
remoção pode levar ao aparecimento de distúrbios neurossensoriais relacionados ao nervo alveolar inferior. Poucos trabalhos avaliam a preservação deste nervo durante a ressecção de tumores benignos da
mandíbula. O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de mandibulectomia segmentar para
ressecção de ameloblastoma na qual se lateralizou o nervo alveolar inferior.
Unitermos: Ameloblastoma; Diagnóstico Bucal; Nervo Mandibular.
Abstract
Ameloblastoma is a benign odontogenic tumor of epithelial origin. It is the second most common of these tumors, being the one with the greatest clinical significance. It frequently affects the mandible. It has
a locally aggressive growth. The choice of treatment is based on the radiographic and histopathologic
classification. In cases of multicystic ameloblastoma, radical resection with safety margins is advocated.
When the lesion is located near the mandibular canal, the treatment may lead to neurosensory disorders
related to the inferior alveolar nerve. There are few studies evaluating the preservation of this nerve during
the resection of the lesion. The present paper sets out to report a case of marginal mandibulectomy for the
resection of an ameloblastoma in which the inferior alveolar nerve was transected.
Keywords: Ameloblastoma; diagnosis, oral; mandibular nerve.
Introdução
O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno, de origem epitelial, primeiramente descrito por
Falkson em 1879.1 É o segundo mais comum desses
tumores, sendo o de maior significado clínico.2 Conforme a distribuição relativa dos ameloblastomas nos
ossos maxilares, a mandíbula é mais frequentemente
afetada (75%) do que a maxila (25%)3, não havendo
predileção definida por sexo.2
As características clínicas e patológicas deste tumor
são de caráter benigno, porém apresenta crescimento localmente agressivo. O diagnóstico definitivo é obtido através de biópsia incisional. O
tratamento é estabelecido de acordo com a classificação radiográfica e histopatológica. Nos casos de
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Resumo
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ameloblastoma multicístico, é preconizada ressecção radical4 com margem de segurança, em virtude
do maior potencial de infiltração do osso trabecular
e de recidiva desta variante.5
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Curitiba, Paraná, Brasil e suas Posições no Arco Dental pelo
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Quando a lesão está próxima ou envolve o canal
mandibular, sua remoção pode levar ao aparecimento de distúrbios neurosensoriais relacionados
ao nervo alveolar inferior (NAI). Queimação, formigamento e dormência do lábio inferior e pele
do mento são algumas das alterações que podem
ocorrer. Poucos trabalhos avaliam a preservação
do NAI durante a remoção da lesão.
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O presente trabalho tem por objetivo relatar um
caso de mandibulectomia segmentar para ressecção de ameloblastoma na qual se lateralizou o nervo alveolar inferior.
Relato de caso
Paciente sexo feminino, 25 anos, feoderma procurou
o cirurgião buco-maxilo-facial para avaliação de aumento de volume em região anterior de mandíbula.
Segundo a paciente, a lesão era indolor e estaria em
crescimento há dois anos. Clinicamente, observavase tumefação em região de sínfise mandibular, medindo cerca de 8 cm no maior diâmetro. Ao exame
intraoral, notou-se expansão das corticais vestibular
e lingual, com deslocamento dos incisivos e caninos
inferiores. À palpação, apresentava consistência endurecida, com área de crepitação entre os elementos
31 e 41. A mucosa de revestimento apresentava-se
normal em cor e continuidade. O restante da história
médica pessoal e familiar da paciente não apresentava alterações dignas de nota.
À radiografia panorâmica, a lesão apresentava-se
radiolúcida, unilocular, multilobulada, de limites
pouco definidos, com áreas de osteogênese reacional, estendendo-se do elemento dental 33 ao
44 (Fig. 01). Entre os dentes 32 e 41, observa-se
área multilocular, com aspecto de favos de mel.
Figura 01 – Radiografia Panorâmica demonstrando o aspecto inicial da lesão.
A biópsia incisional foi realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, sendo removido um
fragmento para amostra da região de maior crepitação. A lesão foi mantida marsupializada (Fig. 02).
O material foi encaminhado para exame histopatológico. O laudo foi compatível com ameloblastoma
multicístico do tipo folicular.
Figura 02 – Lesão mantida marsupializada após biópsia
incisional.
Para o planejamento cirúrgico, foi solicitada tomografia computadorizada de face na qual se podia
observar lesão hipodensa, multilocular, de limites
pouco definidos, causando expansão das corticais
vestibular e lingual, estendendo-se dos elementos
33 ao 44 (Fig. 03).
Figua 03 – Corte axial de TC mostrando o aspecto multilocular da lesão, com expansão da cortical vestibular.
Após dois meses, a paciente foi submetida à ressecção da lesão, sob anestesia geral, com intubação nasal. A lesão foi acessada por via intrabucal. Com o
auxílio de broca 701, sob abundante irrigação, foi
feita uma janela óssea a partir do forame mentoniano, até 20mm da margem tomográfica da lesão, com
o intuito de permitir a transposição do feixe vásculonervoso alveolar inferior (Fig. 04 e 05). A seguir, foi
realizada mandibulectomia marginal com o uso de
serra oscilatória e brocas esféricas, estendendo-se da
distal do elemento dental 36 à distal do 46 (Fig. 06).
Foi adotada margem de segurança de 15 mm. Ao
final do procedimento, foi realizado bloqueio maxilomandibular com amarrias de Ivy, o qual foi mantido
por quatro semanas, com o intuito de prevenir-se uma
fratura da cortical basilar remanescente.
Figura 04 – Janela óssea confeccionada a fim de permitir a transposição do nervo.
Figura 06 – Vista oclusal da lesão ressecada, com sua
dimensão.
Após três meses da ressecção, a paciente foi submetida a novo procedimento cirúrgico para reconstrução da mandíbula. Para acesso à região, optouse novamente pela via intrabucal. Para isso, foram
removidos quatro blocos córtico-medulares da região anterior da crista ilíaca esquerda. Dois blocos
foram fixados na região anterior da mandíbula, e
outros dois de cada lado, na região de corpo de
mandíbula (Fig. 07). A sutura foi realizada em dois
planos com fio reabsorvível de ácido poliglicólico
3.0, no plano muscular, e 5.0, na mucosa, através
de pontos simples. Ao final do procedimento, foi
mantido BMM por quatro semanas.
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Figura 05 – NAI preservado após a ressecção da lesão.
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Atualmente, a paciente aguarda a osseointegração
dos implantes instalados para posterior confecção
da prótese (Fig. 10). Após 18 meses de ressecção
da lesão, não se observam sinais de recidiva. Com
relação à sensibilidade do lábio inferior, após quatro meses da ressecção da lesão, já era possível
observar retorno total da sensibilidade, através de
testes objetivos (Two Points Discrimination e Brush
Stroke) e subjetivos (Escala Visual Análoga) de avaliação neurossensorial.
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Figura 07 – Reconstrução mandibular com blocos córtico-esponjosos de crista ilíaca.
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Quatro meses após a reconstrução mandibular, foi
solicitada tomografia computadorizada volumétrica
do feixe cônico para avaliação do enxerto e planejamento da instalação dos implantes (Fig. 08).
Em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, realizou-se a instalação de oito implantes na região
reconstruída (Fig. 09).
Figura 10- Radiografia Panorâmica demonstrando os
implantes instalados.
Discussão
Figura 08 – Tomografia Computadorizada Volumétrica do
Feixe Cônico solicitada para o planejamento da instalação dos implantes, demonstrando o aspecto do enxerto.
Figura 09 – Implantes instalados.
Os pacientes com ameloblastoma podem ser tratados de diferentes formas. As duas modalidades
principais de tratamento são enucleação e ressecção.6 A escolha do tratamento depende de vários
fatores, incluindo a idade do paciente, presença ou
não de doenças sistêmicas graves, localização, tamanho e tipo do tumor.7 Ameloblastomas multicísticos têm altos índices de recorrência, comparando
com os unicísticos. A melhor forma de tratamento
ainda é controversa, entretanto pesquisas e relatos de casos evidenciam que nos grupos tratados
com ressecção, as taxas de recidivas são menores,
enquanto nos pacientes tratados com enucleação,
há altos índices.4 A recorrência está atribuída a tratamentos cirúrgicos inadequados e à agressividade
do tumor.8
A ressecção mandibular é, usualmente, o tratamento escolhido para ameloblastomas.9,10 Entretanto,
cirurgias radicais estão associadas a numerosas
complicações, incluindo a remoção de dentes,
disfunções mastigatórias, entre outras. A fim de
minimizar essas complicações, há cirurgiões que
recomendam a marsupialização como tratamento
Ameloblastomas tendem a infiltrar osso trabecular antes da reabsorção tornar-se evidente, radiograficamente. Portanto, a margem tumoral, frequentemente,
está além da aparência clínica e radiográfica, havendo a necessidade de margem de segurança mínima
ao realizar a excisão da lesão.14,15 Embora não haja
um consenso em relação à extensão das margens,
particularmente para os ameloblastomas multicísticos,
muitos autores recomendam ampla ressecção com 1
a 1,5cm de margem de segurança16-19
Quando a lesão está próxima ou envolve o canal
mandibular, o nervo alveolar inferior é, normalmente, removido junto com o tumor, trazendo sequelas,
como a parestesia do lábio inferior e da pele do
mento, do lado afetado.4,20 Estudos demonstram a
incapacidade do ameloblastoma de invadir células nervosas,3 sugerindo a conservação do nervo
durante a ressecção da lesão.21 Porém, outros estudos demonstram a existência de células tumorais
infiltradas até a superfície da bainha epineural22,
sugerindo que, para a preservação do nervo, é necessária a dissecação da bainha epineural.7 Há cirurgiões que optam por preservar o nervo somente
em casos de ameloblastoma unicístico,23 indicando
a remoção do nervo nos casos de ameloblastomas
sólidos.23,24 Entretanto, não há evidências que a forma sólida desse tumor invada os feixes nervosos.23
Há, ainda, aqueles que preconizam a ressecção do
nervo junto com à lesão e à realização de enxerto
imediato de nervo.25,26 Porém, um certo grau de parestesia ou disestesia ainda é esperado, além de ser
necessário um procedimento adicional na região
doadora, a qual perderá sua sensibilidade.
Na maioria dos casos de lateralização do nervo alveolar inferior, observa-se que, após seis meses, a
função neurossensorial apresenta-se normal.27 No
presente caso, com apenas quatro meses de pósoperatório, isso já podia ser observado.
Conclusão
No tratamento de tumores benignos da mandíbula,
como ameloblastomas, pode-se considerar a preservação do nervo alveolar inferior ao adotar procedimentos cirúrgicos radicais como escolha.
Apesar do resultado satisfatório obtido no presente
caso, o tempo de acompanhamento é curto para
afirmar que essa técnica pode ser livremente empregada.
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preliminar, tanto para ameloblastomas unicísticos
como para os multicísticos.11 Estudos mostram que
a efetividade da marsupialização depende do potencial de neoformação óssea, da técnica empregada e do crescimento característico do tumor. O
potencial de formação óssea é influenciado, principalmente pela idade do paciente.12,13
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