adequação da metodologia dáder em pacientes hospitalizados com

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA
HENRY PABLO LOPES CAMPOS E REIS
ADEQUAÇÃO DA METODOLOGIA DÁDER EM PACIENTES
HOSPITALIZADOS COM PÉ DIABÉTICO: ABORDAGEM EM
ATENÇÃO FARMACÊUTICA
FORTALEZA
2005
HENRY PABLO LOPES CAMPOS E REIS
ADEQUAÇÃO DA METODOLOGIA DÁDER EM PACIENTES
HOSPITALIZADOS COM PÉ DIABÉTICO: ABORDAGEM EM
ATENÇÃO FARMACÊUTICA
Dissertação submetida à Coordenação do Curso de
Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, área
de concentração Farmácia Clínica, como requisito
parcial para a obtenção do Título de Mestre.
Orientadora:
Prof.ª Dr.ª Marta Maria de França Fonteles
FORTALEZA
2005
R31a
Reis, Henry Pablo Lopes Campos e
Adequação da Metodologia Dáder em pacientes
hospitalizados com pé diabético: abordagem em atenção
farmacêutica. Henry Pablo Lopes Campos e Reis. – Fortaleza,
2005.
286 f: il.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Marta Maria de França Fonteles.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem. PróReitoria de Pesquisa e Pós-Graduação.
1. Metodologia Dáder. 2. Pé Diabético 3. Pacientes
hospitalizados 4. Atenção Farmacêutica. I. Título.
CDD 615.4.
HENRY PABLO LOPES CAMPOS E REIS
ADEQUAÇÃO DA METODOLOGIA DÁDER EM PACIENTES
HOSPITALIZADOS COM PÉ DIABÉTICO: ABORDAGEM EM ATENÇÃO
FARMACÊUTICA
Dissertação submetida à Coordenação do Curso
de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas,
área de concentração Farmácia Clínica, como
requisito parcial para a obtenção do Título de
Mestre.
Aprovada em: _____ / _____ / _____
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marta Maria de França Fonteles
(Orientadora) - Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Prof. Dr. Jorge Luís Nobre Rodrigues
Universidade Federal do Ceará
_______________________________________________
Prof.ª Dr.ª Mirian Parente Monteiro
Universidade Federal do Ceará
“Não é o desafio com que nos deparamos que determina quem somos e o que
estamos nos tornando, mas a maneira com que respondemos ao desafio. Somos
combatentes, idealistas, mas plenamente conscientes, porque ter consciência não
nos obriga a ter teoria sobre as coisas: só nos obriga a sermos conscientes.
Problemas para vencer, liberdade para provar. E, enquanto acreditamos no nosso
sonho, nada é por acaso”.
Henfil
A Deus, pelas inúmeras bênçãos que me destes nesta árdua e difícil, mas desafiadora e
inesquecível missão.
Aos meus queridos pais, João Henrique e Solange Lopes, pela sólida formação moral e
humana que me deu suporte para enfrentar os desafios da vida. Um simples obrigado tornase inefável diante do meu enorme sentimento de amor e gratidão a vocês.
Aos meus amados irmãos, Elisa Alice, Áurea Lúcia, Sarah Leane e Carlos Henrique: vocês
são a razão do meu viver, as alegrias de hoje também são de vocês, pois o amor, o estímulo, a
compreensão e o carinho foram fundamentais e imprescindíveis para que pudesse vencer mais
essa etapa de minha vida.
A minha adorável sobrinha Ana Beatriz, que veio dar mais luz e felicidade a minha vida.
As minhas inestimáveis tias, Amália, Auristela, Aurora, Alice, Rita e Conceição Lopes.
Mesmo distantes, na maioria das vezes, senti a presença de vocês, minhas amadas, nos
momentos de desânimo e fraqueza, a torcida de vocês fez-me dizer:VENCI!
A minha prezada e doce Prof.ª Dr.ª Marta Fonteles, pela grande confiança dispensada a
mim na consecução desse desafio.
Às amigas Eugenie e Wilma, sempre tão cúmplices de nossos desafios, porém, certos do
sucesso desse projeto, fizeram crer que os meus sonhos não estavam tão distantes e que
seríamos capazes de realizá-los, mesmo diante das barreiras que deparamos,e, em especial, na
reta final dessa jornada, vocês foram mais do que amigas: foram anjos que o Pai me enviou.
Aos estagiários e amigos, Guilherme, Rejane, Érika, Adriana e Vanessa, pela imensurável
colaboração na consecução desse objetivo.
Aos pacientes do HGWA, motivo maior do meu compromisso social e profissional.
AGRADECIMENTOS
“ Se eu fosse tão inteligente, a ponto de falar a língua dos homens e até mesmo a
língua dos anjos, mas não soubesse amar a Deus e ao próximo, eu seria como o
ruído de um gongo, ou o som de um sino.
Se eu tivesse o dom de falar como um profeta, e conseguisse entender todos os
mistérios e eu fosse um cientista capaz de conhecer a ciência, mas não amasse a
Deus e ao próximo, eu nada valeria.
Se eu fosse pessoa de tanta fé, a ponto de conseguir remover montanhas, mas não
amasse a Deus e não amasse os outros, eu não seria nada. Se eu distribuísse aos
pobres todos os meus bens e até entregasse meu corpo para ser queimado, mas não
fizesse tudo isso por amor a Deus e ao próximo, todo esse sacrifício de nada me
aproveitaria.”
Coríntios,13,1-8
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
 À Deus, criador de todas as coisas, que nos deu o dom da vida, nos
abençoou com a inteligência, e nos presenteou com a liberdade; que nunca
nos deixou nos momentos difíceis e nos ajudou a lutar; e chegarmos até aqui.
A Ti, Senhor, fazemos uma homenagem simples para um Deus, mas
profunda e sincera para um homem. Tuas maravilhas conosco foram tão
grandes quanto a infinitude dos oceanos, mas o suficiente para caber em
nosso coração.
 Ao professores e colaboradores do Mestrado em Ciências Farmacêuticas da
UFC, capitaneado pela Prof.ª Dr.ª Helena Lutescia Luna Coelho, que, com
muita determinação e competência implantaram esse Curso cada vez mais
nos aperfeiçoando na arte de ser farmacêutico. À doce e competente
Raimundinha por sua eterna disponibilidade em nos ajudar.
 À Prof.ª Dr.ª Marta Maria de França Fonteles, que, ao longo dos últimos dez
anos, desde a monitoria, passando pelas especializações e no mestrado, não
transmitiu apenas seus inesgotáveis conhecimentos, mas nos ajudou a ser
uma pessoa que a cada dia busca se aprimorar, mesmo tendo ciência de que
seremos sempre uma obra inacabada, assim como este estudo .
 À todos os colegas do Mestrado em Ciências Farmacêuticas, pelo
companheirismo e amor fraterno.
 Aos amigos do Hospital Municipal de Maracanaú, em especial ao Dr.César
Forti e Dr.ª Wanda Andrade por terem acreditado em nosso projeto inicial e
pela confiança em nós depositada. Saudamos também as nossas grandes e
eternas amigas Ana Cláudia Brito, Cinthya Andrade, Cleíse Martins e
Liana Fiúza, que dividiram conosco os momentos iniciais deste desafio, como
também pela vontade de aprender continuamente, marca indissociável desse
grupo. Deus colocou vocês em minha vida para que pudéssemos desfrutar
sucessos, compartilhar fracassos e, no final de cada trecho percorrido,
mesmo que em diferentes trilhas, houvesse um laço de carinho que sempre
nos impulsionará a caminharmos juntos.
 Ao corpo de funcionários do HGWA, pela confiança, amizade e respeito
profissional que nos deram força para assumir um desafio de tal envergadura
na realização desta pesquisa, cujo resultado só foi possível pelo nível de
organização e compromisso de todos os que fazem a família HGWA.
Destacamos nossa eterna gratidão ao corpo de diretores, em nome da Dr.ª
Maria do Perpétuo Socorro Martins, um dos maiores expoentes na gestão
hospitalar, da qual muito nos orgulhamos de ser amigo e de ser seu eterno
aprendiz.
 À equipe multidisciplinar de atenção ao paciente com pé diabético, em
especial à Dr.ª Fabiana Araripe, ao Dr. Ítalo Mota, ao Dr. Francisco Cabral, à
Enfª Márcia,e seu mentor, o Dr. Marcos Lima, pela brilhante iniciativa e pela
troca de conhecimentos e aprendizado vivenciado.
 Às Prof.ªs Rosa Mª Salani Mota e Sílvia Mª de Freitas; ao Prof. Ronald N.
Targino e à equipe do Laboratório de Estatística e Matemática Aplicada
da UFC, pela análise estatística dos dados, bem como às estatísticas
Waleska e Wládia, pela dedicação na leitura do banco de dados.
 À equipe do Serviço de Farmácia do HGWA, pelo companheirismo, espírito
inovador e pela ajuda no entendimento e aplicação da metodologia proposta,
em especial, às farmacêuticas Walécia Diana Gadelha Maia, Rosemeire
Gomes e Célia Araújo, pelo apoio, compreensão do nosso modo ímpar de
ser e por dividirmos diariamente o ideal de termos uma assitência hospitalar
cada vez mais resolutiva, integralizada e humanizada.
 Aos Prof.s Drs Jorge Luís N. Rodrigues, Mirian Parente Monteiro e
Adriana Forti, pelas contribuições dispensadas à melhoria deste estudo.
 Aos colegas farmacêuticos, em especial à D.ª Isabel Cristina Cavalcante, à
Dr.ª Regina Siqueira e à Dr.ª Maria Tereza Feitosa, profissionais de
vanguarda, que se destacam não só por sua competência técnica, mas
sobretudo por conjugar intensamente o verbo amar, ação essa indispensável
para a execução da Atenção Farmacêutica. Essa vitória também é de vocês.
 À Fundação Cearense de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(FUNCAP), por subsidiar financeiramente a realização deste estudo.
“Ao conhecimento dos homens pertence a virtude dos medicamentos e o Altíssimo
lhes deu ciência para ser por eles honrado em suas maravilhas”.
( Eclesiastes 33:4-7)
x
RESUMO
“ Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o
melhor fosse feito... Não somos o que deveríamos ser, nem somos o que iremos ser,
mas, graças a Deus, não somos o que éramos”.
( Martin Luther King)
xi
RESUMO
As complicações podológicas (pé diabético) associadas ao Diabetes mellitus (DM)
constituem grave problema enfrentado pelo sistema de saúde. Seu tratamento tem
elevado custo social e econômico. O farmacêutico pode contribuir na melhoria da
qualidade da farmacoterapia proposta com a utilização de metodologias para
implantação e difusão da atenção farmacêutica também no ambiente hospitalar. O
presente estudo objetivou realizar o seguimento farmacoterapêutico (SFT) dos
pacientes internados com pé diabético, no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara,
pela Metodologia Dáder de Atenção Farmacêutica, observando aspectos descritivos,
de adequação e operacionalização. Para tanto, foi feito o SFT de 53 pacientes no
período de novembro de 2003 a março de 2004, seguindo as etapas preconizadas
na metodologia (oferta do serviço, primeira entrevista, estado da situação, fase de
estudo, fase de avaliação, fase de intervenção, resultados da fase de intervenção e
novo estado da situação) com adequações apropriadas para as necessidades locais.
Os problemas relacionados aos medicamentos (PRM) foram classificados de acordo
com o 2º Consenso de Granada (2002). A organização e a análise dos dados foram
feitas utilizando alguns “pacotes” computacionais, destacando Access ® e SPSS®,
respectivamente. As adaptações metodológicas envolveram a estruturação de ficha
de seguimento farmacoterapêutico, do Método HENPA de codificação das nãoconformidades do ciclo farmacoterapêutico, de escalas para mensuração da
percepção do cuidador e paciente sobre a doença e, para esse último, também
sobre a farmacoterapia utilizada domiciliarmente e formulários necessários para
comunicação e registros dos achados, bem como foram adequados instrumentos
para o acompanhamento. O delineamento do perfil dos pacientes demonstrou que
estes tinham idade média em torno de 66 anos, com baixo grau de escolaridade,
sendo a maioria proveniente de Fortaleza. O tempo médio de internação foi cerca de
19 dias, e a amputação foi necessária para mais da metade dos diabéticos
acompanhados. A avaliação do grau de percepção dos cuidadores e pacientes
quanto ao DM e suas interfaces evidenciou ser incipiente o conhecimento deles
mesmos sobre esses aspectos. Observou-se uma relação significante
estatisticamente (p<0,05) entre o grau de conhecimento acerca das complicações da
DM e seu tratamento. Foram encontrados 57,2 PRM/paciente (total de 3030 PRM),
dos quais 75% foram potenciais. A classe de PRM mais evidenciada foi a de
necessidade(59,4%), destacando o PRM1 (1756 observações). O medicamento
mais envolvido foi a insulina regular. As intervenções farmacêuticas mais sugeridas
foram as relativas aos erros de administração e de prescrição, respectivamente,
utilizando em maior proporção a comunicação interna escrita. A adoção da atenção
farmacêutica, pela a aplicação da Metodologia Dáder contextualizada a cada cenário
hospitalar específico, constitui uma estratégia importante para o uso racional de
medicamentos e a retomada do papel social do farmacêutico.
Palavras-chave: metodologia Dáder, pé diabético, pacientes hospitalizados, Atenção
Farmacêutica.
xii
ABSTRACT
“ Se conseguires enxergar mais longe, é porque veres acima dos ombros dos
gigantes”.
(Isaac Newton)
xiii
ABSTRACTS
The podologic complications liked to Diabetes mellitus (DM) constitute a serious
problem faced by the health system. Its treatment has a high social and economic
cost. The pharmacist can contribute to the improvement of the quality of the
proposed pharmacotherapy through the use of methodologies for the implementation
and divulgation of Pharmaceutical Care in hospital settings as well. The present
study aims to carry out the Drug Therapy Follow-up, of inpatients with diabetc foot, at
Dr. Waldemar de Alcântara General Hospital, through Dáder Pharmaceutical Care
Methodology, by observing descriptive aspects of the adjustment and feasibility.
Thus, a Drug Therapy Follow-up of 53 patients was carried out from November 2003
to March 2004, according to the steps suggested in the methodoloy (service offer,
first interview, diagnostic, study phase, evaluation phase, intervention outcomes
phase, new diagnostic, with appropriate adjustments to local needs. Drug-Related
Problems (DRP) were classified according to the second Consensus of Granada
(2002). Data set up analysis were executed using computer programs, mainly
Access® and SPSS®. The methodological adjustments involved the structure of the
Drug Therapy Follow-up record card, of the HENPA Method of codification of the
non-conformities of the pharmacotherapy cicle, of the scales for the measurement of
the disease perception of the caregiver and the patient, and also of the domiciliary
pharmacotherapy used and the necessary forms for communications and outcomes
record, and the instruments used for the follow-up. Most patients were from
Fortaleza, with average age of 66 years, and low schooling. Hospitalization average
time was 19 days. When amputation was necessary for more than half of the
diabetes followed-up. The evaluation of the degree of perception of caregiver the
patients with relation to DM and its correlations showed they have little knowledge of
the various aspects. A statiscally significant relation was observed (p<0,05) between
the level of knowledge of the DM complications and treatment. 57,2 DRP/patien
(atotal of 3030 DRP), of whom 75% were potencial. The most displayed DRP class
was regular insulin. The most suggested pharmaceutical interventions were related to
drug administration and prescrition, respectively, base don internal written
communication. The adoption of Pharmaceutical Care, through the application of
Dáder methodology contextualized an important strategy for the rational use of drugs
and the revival of pharmacist’s social role.
Keywords: Dáder Methodology, diabetc foot, hospitalized patients, Pharmaceutical
Care.
xiv
INTRODUÇÃO
“ Sem sonhos, ávida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não têm alicerces. Sem
prioridades, os sonhos não se tornam reais. Devemos intensamente sonhar, traçar
metas cada vez mais ousadas e correr todos os riscos para executá-las. Melhor é
errar por tentar do que errar por se omitir! Não tenha medo dos tropeços da
jornada. Nunca se esqueça que você, ainda que incompleto, foi o grande
protagonista de sua história”.
(Augusto Cury)
Lista de Tabelas __________________________________________xiii
LISTA
TABELA 1 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
134
diabético internados no HGWA segundo a idade –
nov/03-mar/04
TABELA 2 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
135
diabético internados no HGWA segundo a raça –
nov/03-mar/04
TABELA 3 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
136
diabético internados no HGWA segundo o tempo de
diagnóstico de Diabetes mellitus– nov/03-mar/04
TABELA 4 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
136
diabético internados no HGWA segundo a variável
com quem mora – nov/03-mar/04
TABELA 5 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
137
diabético internados no HGWA segundo o grau de
instrução do paciente – nov/03-mar/04
TABELA 6 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
137
diabético internados no HGWA segundo a procedência
– nov/03-mar/04
TABELA 7 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
138
diabético internados no HGWA segundo a variável
estilista – nov/03-mar/04
TABELA 8 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
diabético internados no HGWA segundo a variável
fumante – nov/03-mar/04
138
Lista de Tabelas __________________________________________xiv
TABELA 9 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
140
diabético internados no HGWA segundo a variável
Tempo Diagnóstico versus Vasculopatia – nov/03mar/04
TABELA 10 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
140
diabético internados no HGWA segundo o Tempo
Diagnóstico versus Retinopatia – nov/03-mar/04
TABELA 11 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
141
diabético internados no HGWA segundo o Grau de
instrução versus Conhecimento sobre tratamento da
Diabetes mellitus – nov/03-mar/04
TABELA 12 -
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
142
diabético internados no HGWA segundo o tempo
diagnóstico Diabetes mellitus versus Conhece sobre
tratamento Diabetes mellitus (DM) – nov/03-mar/04
TABELA 13
TABELA 14
TABELA 15
Subtabelas usadas na partição do qui-quadrado da
razão de verossimilhança
Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco
Relativo para os dados da terceira subtabela presente
na Tabela 13
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
142
143
144
diabético internados no HGWA segundo o tempo
diagnóstico Diabetes mellitus versus Conhece sobre
cuidados com o pé diabético – nov/03-mar/04
TABELA 16
Distribuição de freqüência da variável conhecimento
sobre a doença (Diabetes mellitus), sob o ponto de
vista do cuidador
145
Lista de Tabelas __________________________________________xv
TABELA 17
Distribuição de freqüência da variável Conhecimento
145
de prevenção do Diabetes mellitus, sob o ponto de
vista do cuidador
TABELA 18
Distribuição de freqüência da variável Conhecimento
146
das complicações Diabetes mellitus, sob o ponto de
vista do cuidador
TABELA 19
Distribuição de freqüência da variável Conhecimento
146
dos cuidados com o pé diabético, sob o ponto de vista
do cuidador
TABELA 20
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
147
diabético internados no HGWA segundo a variável
Acompanhamento do paciente – nov/03-mar/04
TABELA 21
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
148
diabético internados no HGWA segundo a variável
Relação familiar do cuidador com o paciente – nov/03mar/04
TABELA 22
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
148
diabético internados no HGWA segundo a variável
Alergias – nov/03-mar/04
TABELA 23
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
149
diabético internados no HGWA segundo a variável a
Alergia ao medicamento – nov/03-mar/04
TABELA 24
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
diabético internados no HGWA segundo a variável Comorbidade diagnosticada – nov/03-mar/04
149
Lista de Tabelas __________________________________________xvi
TABELA 25
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
150
diabético internados no HGWA segundo a variável
Outras co-morbidades – nov/03-mar/04
TABELA 26
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
151
diabético internados no HGWA segundo a variável
Conhecimento sobre prevenção do Diabetes mellitus,
sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
TABELA 27
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
151
diabético internados no HGWA segundo a variável
Conhecimento
sobre
complicações
do
Diabetes
mellitus, sob o ponto de vista do paciente – nov/03mar/04
TABELA 28
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
151
diabético internados no HGWA segundo a variável
Conhecimento sobre o tratamento do Diabetes mellitus,
sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
TABELA 29
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
152
diabético internados no HGWA segundo a variável
Conhecimento sobre cuidados com o pé diabético, sob
o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
TABELA 30
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
154
diabético internados no HGWA segundo o Grau de
conhecimento
sobre
complicações
versus
Conhecimento sobre tratamento – nov/03-mar/04
TABELA 31
Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco
Relativo para os dados da Tabela 30
154
Lista de Tabelas __________________________________________xvii
TABELA 32
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
155
diabético internados no HGWA segundo a variável
Grau
de
conhecimento
sobre
tratamento
versus
Conhecimento sobre cuidados com o pé diabético –
nov/03-mar/04
TABELA 33
Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco
156
Relativo para os dados da Tabela 32
TABELA 34
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
158
diabético internados no HGWA segundo a variável
Quem prescreveu o medicamento de uso domiciliar –
nov/03-mar/04
TABELA 35
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
158
diabético internados no HGWA segundo a variável
Dificuldade do paciente em utilizar o medicamento –
nov/03-mar/04
TABELA 36
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
159
diabético internados no HGWA segundo a variável
Nível de conhecimento sobre o uso do medicamento–
nov/03-mar/04
TABELA 37
Distribuição de freqüência dos pacientes com pé
159
diabético internados no HGWA segundo a variável
Efeito indesejável ao utilizar o medicamento – nov/03mar/04
TABELA 38
Distribuição de freqüência da variável Perfil de adesão
presumida do paciente com pé diabético, HGWA –
nov/03–mar/04
160
Lista de Tabelas __________________________________________xviii
TABELA 39
Distribuição de freqüência dos problemas de saúde
163
apresentados pelos pacientes durante a internação dos
pacientes com pé diabético. HGWA – nov/03–mar/04
TABELA 40
Distribuição
dos
medicamentos
prescritos
na
164
internação dos pacientes com pé diabético de acordo
com a Classe farmacológica correspondente.HGWA,
nov/03–mar/04
TABELA 41
Distribuição de freqüência das Classes Farmacológicas
168
em relação aos tipos de PRM evidenciados em cada
classe farmacológica. HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 42
Distribuição de freqüência das descrições de suspeitas
169
de PRM. HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 43
Distribuição
de
freqüência
das
Intervenções
171
Distribuição de freqüência da variável desfecho para as
173
Farmacêuticas (IF). HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 44
anomalias detectadas. HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 45
Distribuição
de
freqüência
da
variável
Meio
de
174
Distribuição de freqüência da variável Profissional
174
Comunicação (M.C). HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 46
Comunicado. HGWA, nov/03–mar/04
Lista de Tabelas __________________________________________xix
TABELA 47
Distribuição de freqüência da variável Existência de
175
amputações nos paciente com pé diabético – HGWA,
nov/03– mar/04
TABELA 48
Distribuição de freqüência de quando ocorreu a
175
amputação dos pacientes com pé diabético – HGWA,
nov/03–mar/04
TABELA 49
Distribuição de freqüência do número de amputações
176
durante a internação – HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 50
Distribuição de freqüência do tempo de internação dos
177
pacientes com pé diabético – HGWA, nov/03–mar/04
TABELA 51
Distribuição da freqüência dos pacientes com pé
178
diabético segundo a relação entre as variáveis Houve
amputação e Tempo de diagnóstico (anos) – HGWA,
nov/03–mar/04
TABELA 52
Distribuição da freqüência dos pacientes com pé
diabético segundo a relação entre as variáveis Houve
amputação e Conhecimento do tratamento – HGWA,
nov/03–mar/04
179
Lista de Gráficos _________________________________________ xvii
LISTA
GRÁFICO 1 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
135
diabético internados no HGWA, segundo o sexo –
nov/03-mar/04
GRÁFICO 2 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
138
diabético internados no HGWA segundo o tipo de
Diabetes mellitus – nov/03-mar/04
GRÁFICO 3 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
139
diabético internados no HGWA segundo a variável
Complicações já diagnosticadas – nov/03-mar/04
GRÁFICO 4 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
147
diabético internados no HGWA segundo a variável
Relação do cuidador com o paciente– nov/03-mar/04
GRÁFICO 5 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
153
diabético internados no HGWA segundo a variável
Local de acesso aos medicamentos – nov/03-mar/04
GRÁFICO 6 -
Distribuição
de
frequência
das
classes
157
farmacológicas utilizadas pelos pacientes com pé
diabético antes de sua internação. HGWA – nov/03mar/04
GRÁFICO 7 -
Distribuição
percentual
dos
pacientes
com
pé
diabético internados no HGWA segundo a variável O
paciente consegue administrar seus medicamentos–
nov/03-mar/04
160
Lista de Gráficos _________________________________________ xviii
GRÁFICO 8-
Distribuição percentual dos tipos de problemas
161
relacionados aos medicamentos (PRM). HGWA –
nov/03-mar/04
GRÁFICO 9 -
Distribuição de freqüência das classes de PRM –
161
HGWA - nov/03-mar/04
GRÁFICO 10 -
Distribuição percentual das causas de problemas
162
relacionados aos medicamentos (PRM). HGWA –
nov/03-mar/04
GRÁFICO 11-
Distribuição
das
classes
farmacológicas
mais
167
freqüentes durante a internação dos pacientes com
pé diabético.HGWA, nov/03–mar/04
GRÁFICO 12 -
Distribuição de freqüência da variável Impacto da
172
intervenção farmacêutica. HGWA, nov/03–mar/04
GRÁFICO 13-
Distribuição
percentual
dos
pacientes
que
176
apresentaram óbito durante a internação. HGWA,
nov/03–mar/04
GRÁFICO 14 -
Distribuição percentual dos intervalos de classe
relativos ao tempo de internação dos pacientes com
pé diabético – HGWA, nov/03–mar/04
177
Lista de Figuras __________________________________________ xix
LISTA
FIGURA 1 -
Pirâmide demonstrativa das principais diferenças entre
48
assistência farmacêutica, farmácia clínica e atenção
farmacêutica.
FIGURA 2 -
Diagrama do fluxo do processo do Método Dáder de
61
Seguimento Farmacoterapêutico(SFT)
FIGURA 3 -
Diagrama do fluxo da Oferta do Serviço
89
FIGURA 4 -
Diagrama do fluxo da Primeira Entrevista
93
FIGURA 5 -
Diagrama do fluxo da Fase de Estudo
96
FIGURA 6 -
Diagrama do fluxo da Fase de Avaliação
99
FIGURA 7 -
Diagrama do fluxo da Fase de Intervenção
104
FIGURA 8 -
Fluxograma com as principais fases do Método HENPA
128
Lista de Quadros ________________________________________ xxi
LISTA
QUADRO 1 -
Quantitativo de trabalhos científicos desenvolvidos em
36
alguns países na década de 1990
QUADRO 2 - Classificação
de
problemas
relacionados
com
49
aos
50
QUADRO 4 - Classificação de PRM, segundo o I Consenso de
52
medicamentos, segundo Strand et al. (1990)
QUADRO 3 - Classificação
de
problemas
relacionados
medicamentos, segundo Cipolle et al., 1998
Granada (1999)
QUADRO 5 - Causas que originam os PRM. Espejo et al., 2002
54
QUADRO 6 - Conseqüências dos PRM. Espejo et al., 2002
54
QUADRO 7 - Classificação
de
problemas
relacionados
com
55
medicamentos, segundo II Consenso de Granada (2002)
QUADRO 8 - Fatores de risco para Diabetes mellitus do tipo 2
65
QUADRO 9 - Principais
91
perguntas
envolvendo
a
anamnese
farmacológica
QUADRO10 - Categorização das variáveis dos estudo
107
Lista de Abreviaturas e Siglas________________________________ xxiii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AF
- Atenção Farmacêutica
AM
- Automedicação
ATM
- Antimicrobianos
AVC
- Acidente Vascular Cerebral
CCIH
- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
D
- Desfecho
DM
- Diabetes mellitus
ENF
- Enfermeiro
F
- Farmacêutico
FSFT
- Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico
HAS
- Hipertensão Arterial Sistêmica
HGWA
IAM
IBGE
ICC
IF
IMP
IS
ISGH
M
MC
MED
- Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara
- Infarto Agudo do Miocárdio
- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
- Insuficiência Cardíaca Congestiva
- Intervenção Farmacêutica
- Impacto
- Intervenção em Saúde
- Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar
- Muito
- Meio de Comunicação
- Médico
N
- Não
O
- Outros
OMS
- Organização Mundial de Saúde
OPAS
- Organização Panamericana de Saúde
P
- Pouco
POT
- Potencial
PRM
- Problema Relacionado com os Medicamentos
PROFS.SD - Profissional de Saúde
R
RAM
S
SAME
SFT
- Regular
- Reação Adversa a Medicamento
- Sim
- Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
- Seguimento Farmacoterapêutico
UFBA
- Universidade Federal da Bahia
UFC
- Universidade Federal do Ceará
______________________________________________________ xxiv
SUMÁRIO
1
2
3
INTRODUÇÃO ...........................................................................................
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
2
1.
2.
1.
1.
2.
3
Atenção Farmacêutica: abordagem geral....................................
1 Contextualização Histórica..........................................................
2 Atenção Farmacêutica no Mundo.................................................
3 Marcos Conceituais .....................................................................
3. 1 Assistência Farmacêutica.......................................................
3. 2 Farmácia Clínica..................................................................
3. 3 Atenção Farmacêutica........................................................
3. 4 Problema Relacionado com Medicamento (PRM) .............
Acompanhamento do Seguimento Farmacoterapêutico
3. 5
(SFT)....................................................................................
3. 6 Intervenção Farmacêutica (IF).............................................
Metodologias Aplicadas para a prática da Atenção
4
Farmacêutica..............................................................................
4. 1 Método Dáder de Seguimento Farmacoterapêutico..............
5 O pioneirismo do Ceará na Assistência Farmacêutica e seu
impacto para a implantação da Atenção Farmacêutica..................
O paciente portador de pé diabético............................................
1 Aspectos gerais do Diabetes mellitus e sua interface com o pé
diabético ..........................................................................................
2 Aspectos epidemiológicos sobre o pé diabético .........................
Relevância e Justificativa .............................................................
OBJETIVOS ................................................................................................
2.
1.
Geral ...............................................................................................
2.
2.
Específicos......................................................................................
METODOLOGIA .........................................................................................
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
3.
1
2
3
3.
3.
4
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
4.
5
6
Local do estudo..............................................................................
Descrição do local do estudo .......................................................
Desenho do estudo........................................................................
1 Tipo de estudo...........................................................................
2 Critérios de Inclusão e Exclusão ...............................................
Coleta dos Dados...........................................................................
1 Instrumentos de coleta...............................................................
2 Fonte de dados..........................................................................
2. 1 Entrevista Direta................................................................
2. 2 Prontuários Médicos...............................................................
2. 3 Prescrições Médicas..............................................................
2. 4 Resultados de exames laboratoriais e complementares.........
2. 5 Discussão dos casos...............................................................
2. 6 Estudo piloto............................................................................
Viabilização do estudo e aspectos éticos....................................
Fases do Método Dáder e suas características...........................
31
31
31
35
42
42
42
43
48
57
58
59
60
62
64
64
67
71
78
79
79
80
81
81
83
83
84
84
84
85
85
85
85
85
85
86
88
88
______________________________________________________ xxv
3.
3.
3.
3.
3.
3.
4
1 Oferta do Serviço........................................................................... 89
2 Primeira Entrevista........................................................................ 90
3 Estado de Situação....................................................................... 93
4 Fase de Estudo............................................................................. 94
5 Fase de Avaliação......................................................................... 97
6 Fase de Intervenção...................................................................... 100
7 Resultado da Intervenção farmacêutica e novo Estado de
105
3. 6.
Situação............................................................................................
3. 7 Análise Estatística.......................................................................... 106
110
RESULTADOS ...........................................................................................
5
DISCUSSÃO ............................................................................................... 182
5.
6.
6.
6.
6.
6.
6.
1
Principais dificuldades enfrentadas e limitações do estudo.............
6
CONCLUSÕES .............................................................................
224
228
7
RECOMENDAÇÕES .....................................................................
235
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 240
APÊNDICES .................................................................................. 261
ANEXOS ........................................................................................ 276
Introdução_____________________________________________ xxxii
INTRODUÇÃO
“ Sem sonhos, ávida não tem brilho. Sem metas, os sonhos não têm alicerces. Sem
prioridades, os sonhos não se tornam reais. Devemos intensamente sonhar, traçar
metas cada vez mais ousadas e correr todos os riscos para executá-las. Melhor é
errar por tentar do que errar por se omitir! Não tenha medo dos tropeços da
jornada. Nunca se esqueça que você, ainda que incompleto, foi o grande
protagonista de sua história”.
(Augusto Cury)
31
1 INTRODUÇÃO
1. 1 Atenção farmacêutica: abordagem geral
1.1.1 Contextualização histórica
A profissão farmacêutica vem apresentando crescimento e desenvolvimento
significativos nos últimos 30 anos em todo o mundo. Ao se fazer breve análise
histórica, verifica-se que, durante o século XX, a farmácia passou por três grandes
momentos, que podem ser ilustrativamente divididos em: (I) o tradicional, (II) o de
transição e (III) o de desenvolvimento da atenção ao paciente. (HEPLER,1987;
HEPLER; STRAND, 1999).
O primeiro período (I) que vai até a primeira metade do século XX, é
caracterizado pelo pleno desenvolvimento do papel social do boticário: preparando e
vendendo medicamentos para cada paciente. Nesta época, a função do
farmacêutico era buscar/pesquisar, preparar e avaliar produtos medicinais, sendo o
profissional de referência para a sociedade nos aspectos do medicamento. O
boticário assegurava que os fármacos que vendia eram puros, sem adulterações e
preparado secundum arte, realizando também aconselhamentos adequados ao
paciente, e sua prática de trabalho era muito próxima do profissional médico. O início
do período de transição (II) foi marcado pelo advento da industrialização, em que a
produção de medicamentos em larga escala, somadas as mudanças na legislação
ética dos profissionais de saúde, bem como o abandono da formulação pela classe
médica e diversificação do campo de atuação do farmacêutico, fizeram com que o
seu papel se restringisse à distribuição dos medicamentos já industrializados. A
32
expansão desse modelo, com o aparecimento de grandes redes de farmácias e
disseminação do medicamento industrializado em todo o mundo, repercutiu em
diferenciar o farmacêutico de um profissional de saúde, uma vez que as
necessidades do paciente quanto aos medicamentos estavam sendo supridas por
ações cada vez mais mecanicistas, com teor comercial e sem a individualidade
necessária. Na década de 1950, foi evidenciada total descaracterização das funções
do farmacêutico junto à sociedade. O período de transição é finalizado com o
nascimento da prática de farmácia clínica no âmbito hospitalar (III período). Em
meados da década de 1960 existia grande insatisfação com a forma de atuação
decorrente do desenvolvimento da industrialização dos medicamentos. Essas
inquietudes fizeram nascer um movimento profissional norte-americano, que, ao
questionar a formação e as ações, criou mecanismos para corrigir os problemas e
permitir que os farmacêuticos participassem da equipe de saúde usando seus
conhecimentos para melhorar o cuidado ao paciente. O modelo de prática
predominante na farmácia comunitária passou a ser orientação e dispensação
farmacêutica. A transição agora se estabelece no sentido do farmacêutico buscar a
auto-realização profissional, com o desenvolvimento e aplicação de suas
potencialidades, que se encontravam no momento adormecidas. (HEPLER,1987;
HEPLER; STRAND, 1999; GOUVEIA, 1999; REIS, 2003).
Deve-se ressaltar que algumas definições propostas para a Farmácia Clínica
situam o medicamento em primeiro plano e somente mencionam o paciente. Com os
relatos de Brodie (1967) para "o controle do uso de medicamentos", parece ter sido
entendido que a preocupação do farmacêutico era prioritariamente o produto e, em
seguida, as pessoas. Neste contexto, novos serviços farmacêuticos vinham se
33
desenvolvendo, como exemplo, a farmacocinética clínica, embora as atividades
continuassem centradas nos insumos e sua distribuição em sistemas biológicos
abstratos em vez de pacientes individualmente. (BRODIE,1967).
Este modelo ainda necessitaria de uma reorientação profissional, uma vez
que, em palavras de Cipolle (1986), "os medicamentos não têm dose, são os
pacientes que têm doses". A prática farmacêutica deve restabelecer o que havia
faltado durante anos: clara ênfase no bem-estar do paciente, um papel de apoio a
este no que tange aos resultados da farmacoterapia proposta, com uma obrigação
ética e clara de protegê-lo dos efeitos adversos, que Manasse (1989) chamou de
desgraças medicamentosas. Assim, Hepler e Strand (1990) definiram pioneiramente
o conceito de atenção farmacêutica, como sendo a provisão responsável do
tratamento farmacológico, com o propósito de alcançar resultados terapêuticos
definidos, que melhorem a qualidade de vida do paciente. (HEPLER,1987;
CIPOLLE, 1986).
A filosofia da atenção farmacêutica inclui diversos elementos. Começa com
uma afirmação de uma necessidade social, continua com um enfoque centrado no
paciente para satisfazer esta necessidade, tem como elemento central a assistência
a outra pessoa mediante o desenvolvimento e a manutenção de uma relação
terapêutica e finaliza com uma descrição das responsabilidades concretas do
profissional. (CIPOLLE et al., 2000; REIS, 2003).
No desenvolvimento da atenção farmacêutica o profissional se encarrega de
reduzir e prevenir a morbimortalidade relacionada a medicamentos. O farmacêutico
34
satisfaz esta necessidade social atendendo individualmente as necessidades dos
pacientes. (FAUS; MARTINEZ, 1999; LEE; RAY, 1993; REIS, 2003).
A primeira premissa da filosofia da atenção farmacêutica é que a
responsabilidade essencial do farmacêutico consiste em contribuir para satisfazer a
necessidade que tem a sociedade de um tratamento farmacológico adequado,
efetivo e seguro. (CIPOLLE et al., 2000; REIS, 2003).
Para satisfazer de maneira eficiente a necessidade social, é essencial que o
farmacêutico desenvolva ações centradas no paciente. Um enfoque com fulcro no
paciente implica que todas as demandas relativas à farmacoterapia sejam
contempladas como responsabilidade do profissional, e não só as necessidades que
correspondem a uma determinada classe farmacológica ou estado patológico
concreto. (CIPOLLE et al., 2000; FAUS; MARTINEZ, 1999; REIS, 2003).
A atenção farmacêutica se baseia em um acordo entre o paciente e o
farmacêutico. O profissional garante ao paciente compromisso e competência. É
estabelecido um vínculo que sustenta a relação terapêutica, identificando as funções
comuns e as responsabilidades de cada parte e a importância da participação ativa.
(REIS, 2003).
A atenção farmacêutica consiste em assumir, por parte dos farmacêuticos, o
papel que lhes corresponde nos assuntos relacionados com os medicamentos,
desde a seleção dos fármacos mais adequados, colaborando com médicos na
tomada de decisões para a prescrição, a recomendação e conselho aos pacientes
35
sobre seu uso, administração e precauções, a assessoria responsável no uso de
medicamentos de dispensação sem receita médica; na monitoração dos tratamentos
farmacoterapêuticos que devem seguir o paciente; na vigilância do cumprimento de
tais tratamentos e das reações adversas; e, finalmente, na avaliação dos resultados,
cooperando com os médicos, demais profissionais de saúde e até mesmo com a
família do usuário. (CEARÁ, 2003; HEPLER, 1988; FAUS; MARTINEZ, 1999;
MACHUCA, 2000).
1.1.2 Atenção farmacêutica no mundo
Na última década, desde que o conceito de atenção farmacêutica foi definido
em Hepler e Strand no início dos anos 1990, os progressos foram significativos.
Calcula-se que cerca de mais de vinte mil pacientes em todo o Mundo tenham sido
beneficiados pela prática da atenção farmacêutica. (OPAS, 2001; STRAND, 2001).
Existem várias publicações sobre a implantação da atenção farmacêutica nos
Estados Unidos, Canadá e Austrália no âmbito hospitalar. (SMYTHE,1998; WEIDLE
et. al.,1998). Especificamente, nesses trabalhos científicos, há uma proposta para
que se estabeleçam métodos padronizados embasados nas principais funções que
os farmacêuticos devem desenvolver no que tange aos cuidados individualizados
dos pacientes (ASHP, 1996; SIMIONI, 1996). No Continente Europeu, também vem
sendo expandida e incentivada a implantação da atenção farmacêutica no plano
hospitalar, em especial na Espanha. (CASTILLO et. al.,2000; CLOPÉS et. al., 2000).
36
Segundo Tromp (apud APHA, 2002), os países da União Européia estão em
diferentes níveis de implementação da atenção farmacêutica, mas existe um ponto
em comum - o entendimento de que atenção farmacêutica é a assistência
individualizada ao paciente na farmácia. (APHA, 2002; REIS; 2003).
Esta prática profissional está documentada, seu impacto avaliado e são
claramente positivos os resultados publicados. De acordo com a análise da
literatura. (FERNÁNDEZ et. al., 2001) na década de 1990, foram publicados e
posteriormente indicados nas fontes secundárias mais utilizadas cerca de 2510
trabalhos com a palavra chave "pharmaceutical care". Os Estados Unidos da
América e alguns países europeus foram os que mais contribuíram para a produção
científica nessa área, o que pode ser visualizado no Quadro 1 a seguir.
PRINCIPAIS PAÍSES
Nº TRABALHOS
Estados Unidos da América
1894
Reino Unido
139
Holanda
107
Canadá
92
Alemanha
61
Espanha
40
Quadro 1 - Quantitativo de trabalhos científicos desenvolvidos em alguns
países na década de 90
Fonte: Fernández-Limós et al., 2001.
37
No Brasil, as ações clínicas em farmácia eram restritas ao âmbito hospitalar e
mais especificamente a alguns hospitais universitários. Com o surgimento da
atenção farmacêutica as práticas clínicas tendem a se expandir para os demais
setores da área farmacêutica. As instituições farmacêuticas e as universidades estão
buscando disseminar este modelo de prática farmacêutica no País. Nas novas
diretrizes curriculares do curso de farmácia consta a atenção farmacêutica como
elemento norteador da formação profissional. No Brasil, porém, assim como no
Estado do Ceará, ainda não há uma prática de forma sistemática e contínua da
atenção farmacêutica como um serviço de saúde. As experiências vivenciadas
restringem-se, na maioria dos casos, a pesquisas científicas e ao campo da
docência. Deve ser ressaltado, porém, o interesse para a difusão dessa prática no
País por diversas entidades como a Organização Panamericana de Saúde
(OPAS)/Organização Mundial de Saúde (OMS), Ministério da Saúde, Conselho
Federal de Farmácia, Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar, universidades,
entre outras.
A busca pela promoção da atenção farmacêutica no Brasil não é e não pode
ser entendida como um evento isolado. Este movimento, que vem ganhando o
centro
das
discussões
entre
pesquisadores,
formuladores
de
políticas
e
profissionais, tem se introduzido no Brasil com diferentes vertentes e compreensões.
(OPAS, 2002).
Os sistemas de assistência à saúde de todo o Mundo estão em fase de
transição. As mudanças estão em todas as partes, e cada dia trazem distintas
prioridades e expectativas.Os problemas, sua complexidade e ausência de soluções,
38
podem ser vistos em vários segmentos. Estes são certamente tempos turbulentos,
caracterizados pelas pressões econômicas de contenção de custos, incentivos
econômicos contrapostos, crescentes deficiências de cobertura dos planos de
saúde, com possibilidade de manter um sistema repleto de insuficiências. Tanto a
sociedade em geral como os profissionais de saúde estão examinando de maneira
crítica suas necessidades, expectativas, valores e critérios éticos. É certo que os
profissionais de saúde põem em dúvida suas funções e suas responsabilidades
tradicionais, em que os limites profissionais que, até então, estavam claramente
delimitados, se
encontram cada vez mais confusos. (HEPLER, STRAND,1990;
CEARÁ, 2003).
É nesse contexto dinâmico que a profissão farmacêutica aceitou a atenção
farmacêutica como sua missão de futuro. Este serviço profissional objetiva assegurar
um tratamento farmacológico apropriado, efetivo, seguro e cômodo aos pacientes,
satisfazendo suas necessidades em relação aos medicamentos, a promoção do seu
uso racional, a redução de custos com a saúde e a melhoria contínua da qualidade
de vida da população. (MANASSE, 1989; HEPLER, 1988).
A atenção farmacêutica foi desenhada especificamente para satisfazer as
necessidades dos pacientes em relação aos medicamentos. Tem um âmbito
exaustivo e está comprometida na redução da morbidade e mortalidade
relacionadas com medicamentos, com um enfoque sistemático, racional e global das
decisões do tratamento farmacológico. (HEPLER, STRAND, 1990; CEARÁ, 2003) .
O exercício da atenção farmacêutica oferece ao farmacêutico uma filosofia de
conduta centrada no paciente, fazendo com que a identificação, prevenção e
39
resolução dos problemas relacionados com os medicamentos (PRM) seja uma das
responsabilidades principais desse profissional. (HEPLER, STRAND, 1990; CEARÁ,
2003) .
O papel do farmacêutico nos sistemas de saúde, em virtude da relevância do
tema, tem sido amplamente analisado e debatido nas diversas atividades de caráter
global pela Organização Mundial de Saúde (OMS). (BRODIE,1967). O conceito de
atenção à saúde é aplicável a todos os países, apesar das diferenças na evolução
do estado socioeconômico. Os fatores socioeconômicos influem decisivamente na
prestação da atenção à saúde, no uso racional de medicamentos e no
desenvolvimento da atenção farmacêutica. Estes fatores são. (CEARA , 2000; OMS,
1993):
Fatores Demográficos
 Populações que envelhecem;
 populações pediátricas vulneráveis;
 aumentos da população;
 mudanças nas características epidemiológicas; e
 distribuição geográfica das populações.
Fatores Econômicos
 Aumento dos custos da assistência à saúde;
 economia nacional e mundial; e
 desigualdades crescentes entre ricos e pobres.
40
Fatores Tecnológicos
 Desenvolvimento de medicamentos;
 novas técnicas para difusão da informação e novos dados sobre
medicamentos já existentes;
 medicamentos mais potentes e mecanismos de ação mais complexos; e
 Biotecnologia.
Fatores Sociológicos
 Expectativas e participação dos consumidores;
 abuso e uso incorreto dos medicamentos; e
 utilização da medicina tradicional.
Fatores Políticos
 Prioridade no emprego dos recursos nacionais;
 mudanças na política nacional;
 critérios nas mudanças normativas em matéria de farmácia;
 regulamentação farmacêutica; e
 políticas farmacêuticas nacionais, lista de medicamentos essenciais.
41
Fatores profissionais
 Variação no ensino e na formação dos farmacêuticos;
 distribuição do pessoal de farmácia;
 critérios de troca no que concerne à atenção ao paciente dispensada na
farmácia; e
 base de remuneração dos farmacêuticos.
Fatores de prestação de assistência farmacêutica
 Acesso à assistência à saúde; e
 aumento do tratamento das enfermidades graves fora dos hospitais.
Nos locais onde há predominência de população envelhecida, a prevalência
das enfermidades crônicas aumentam e a variedade de medicamentos se amplia; a
farmacoterapia se converte na forma de intervenção médica mais freqüentemente
utilizada na prática profissional. (OMS, 1993; CEARÁ, 2000).
Uma farmacoterapia apropriada permite que se obtenha uma atenção à saúde
segura e econômica, no entanto, o uso inadequado de fármacos tem importantes
conseqüências tanto para os pacientes como para a sociedade em geral. É
necessário assegurar uma utilização racional e econômica dos medicamentos em
todos os países, independentemente do seu nível de desenvolvimento. (OMS, 1993;
CEARÁ, 2000).
42
1.1.3 Marcos conceituais
1.1.3.1 Assistência farmacêutica
A assistência farmacêutica é um componente da Política Nacional de
Medicamentos, parte integrante e prioritária da Política de Saúde, sendo portanto um
subsistema do sistema de saúde, atividade-meio que perpassa toda a atenção à
saúde. Conceitualmente pode ser entendida como o conjunto de atividades
interrelacionadas, técnica e cientificamente fundamentadas em critérios de equidade,
qualidade e custo-efetividade, tendo o medicamento como suporte das ações de
prevenção, tratamento e reabilitação do paciente e da comunidade em prol da saúde
e da qualidade de vida. (CEARÁ, 2003).
1.1.3.2 Farmácia clínica
Desde os anos 1960, o conceito de Farmácia Clínica evoluiu até incluir todas
as atividades dirigidas à utilização racional dos medicamentos, tanto pelos pacientes
quanto pelos profissionais da equipe de saúde. (GOMES; REIS, 2001).
Segundo o Comitê de Farmácia Clínica da Associação de Farmacêuticos
Hospitalares dos Estados Unidos, a Farmácia Clínica pode ser definida como: a
ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante a aplicação de
funções e conhecimentos relacionados aos cuidados dos pacientes, que o uso dos
medicamentos seja seguro e apropriado; necessita, portanto, de educação
43
especializada e interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de interações
multiprofissionais. (GOMES; REIS, 2001).
As habilidades, destrezas e referenciais técnico-científicos necessários para
atuar na atenção farmacêutica são os mesmos requeridos pela farmácia clínica. As
atitudes profissionais e os valores morais, entretanto, são totalmente diferentes. O
profissional que atua em atenção farmacêutica assume a responsabilidade pelos
resultados da terapia medicamentosa e pela qualidade de vida do paciente. O
medicamento/produto é um componente importante e necessário para a atenção
farmacêutica, mas, neste novo modelo, o processo é o agente principal, o produto
tem uma função secundária. (HOLLAND; NIMMO, 1999).
1.1.3.3 Atenção farmacêutica
Os profissionais de saúde, em cada uma de suas especialidades, devem
cooperar para o pronto restabelecimento da saúde dos seus pacientes, bem como
melhorar seu cuidado global. No caso específico do farmacêutico, este deve utilizar
seus conhecimentos e habilidades para propiciar ao paciente resultado otimizado na
utilização de medicamentos. O conceito central de atenção ou cuidado (“care”) é o
de propiciar bem-estar aos pacientes e, no contexto amplo de saúde, tem-se, dentre
outros: o cuidado médico, o de enfermagem, o de fisioterapia e cuidado
farmacêutico, tendo sido consensual (OPAS, 2002) o emprego da expressão
atenção farmacêutica. (BISSON, 2003).
44
Uma revisão na literatura mostra que a primeira definição de atenção
farmacêutica apareceu em um artigo publicado por Brodie et al. (1980):
Em um sistema de saúde, o componente medicamento é estruturado para
fornecer um padrão aceitável de atenção farmacêutica para pacientes
ambulatoriais e internados. Atenção farmacêutica inclui a definição das
necessidades farmacoterápicas do indivíduo e o fornecimento não apenas
dos medicamentos necessários, mas também os serviços para garantir uma
terapia segura e efetiva. Incluindo mecanismos de controle que facilitem a
continuidade da assistência.
O conceito clássico de atenção farmacêutica - “a provisão responsável da
farmacoterapia com o objetivo de alcançar resultados definidos que melhorem a
qualidade de vida dos pacientes” - foi publicado em Hepler e Strand (1990) . Esta
definição engloba a visão filosófica de Strand sobre a prática farmacêutica e o
pensamento de Hepler sobre a responsabilidade do farmacêutico no cuidado ao
paciente. Os resultados concretos são: 1) cura de uma doença; 2) eliminação ou
redução dos sintomas do paciente; 3) interrupção ou retardamento do processo
patológico, ou prevenção de uma enfermidade ou de um sintoma.
Em 1997, Linda Strand afirmou que o conceito de atenção farmacêutica
estava incompleto, passando a defender a seguinte definição: “prática na qual o
profissional
assume
a
responsabilidade
pela
definição
das
necessidades
farmacoterápicas do paciente e o compromisso de resolvê-las”. Enfatiza que a
atenção farmacêutica é uma prática como as demais áreas de saúde. Possui uma
filosofia, um processo de cuidado ao paciente e um sistema de manejo. É diferente
45
do conceito de 1990, que foca os resultados. Para Strand, porém, resultados não
têm significados fora do contexto de uma prática assistencial. (PHARMACEUTICAL,
1997).
Uma divisão clara é identificada a partir do momento em que Strand preconiza
uma atenção farmacêutica global com aplicação sistemática em todos os tipos de
situações, e Hepler uma atenção farmacêutica orientada para doenças crônicas
como asma, diabetes, hipertensão e outras. (CIPOLLE et al., 2000, HEPLER et al.,
1995).
Ao analisar as funções do farmacêutico no sistema de atenção a saúde, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) estende o benefício da atenção farmacêutica
para toda a comunidade, reconhecendo a relevância da participação do
farmacêutico junto com a equipe de saúde na prevenção de doenças e promoção da
saúde. Na óptica da OMS, a atenção farmacêutica é
um conceito de prática profissional na qual o paciente é o principal
beneficiário das ações do farmacêutico . A atenção farmacêutica é o
compêndio das atitudes, os compromissos, as inquietudes, os valores
éticos, as funções, os conhecimentos, as responsabilidades e as
habilidades do farmacêutico na prestação da farmacoterapia com o objetivo
de obter resultados terapêuticos definidos na saúde e na qualidade de vida
do paciente. (OMS, 1993).
Os objetivos fundamentais, processos e relações da atenção farmacêutica
existem independentemente do lugar onde seja praticada (HEPLER; STRAND,
1990). Ao longo da última década, a atenção farmacêutica propagou dos Estados
46
Unidos a diversos países. Na Espanha, a atenção farmacêutica está se
desenvolvendo intensamente. O Consenso de Granada definiu atenção farmacêutica
como
a participação ativa do farmacêutico na assistência ao paciente na
dispensação e seguimento do tratamento farmacoterápico, cooperando com
o médico e outros profissionais de saúde, a fim de conseguir resultados que
melhorem a qualidade de vida dos pacientes. Também prevê a participação
do farmacêutico em atividades de promoção à saúde e prevenção de
doenças. (CONSENSO, 2001).
A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS)/Organização Mundial de
Saúde (OMS), objetivando promover a atenção farmacêutica (AF) no Brasil,
considerando o contexto e as peculiaridades do País, elaborou um documento
consensualizando
os
principais
termos
empregados
na
AF,
partindo
da
fundamentação teórica com as principais referencias nacionais e internacionais.
Esses conceitos são descritos a seguir:
É um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da
Assistência
Farmacêutica.
Compreende
atitudes,
valores
éticos,
comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na
prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde de forma
integrada a equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o
usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados
definidos e mensuráveis, voltados para melhoria da qualidade de vida. Esta
interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos,
respeitando as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da
integralidade das ações de saúde. (OPAS, 2002).
47
O conceito brasileiro se destaca por considerar a Promoção da Saúde,
incluindo a Educação em Saúde, como componente da atenção farmacêutica, o que
constitui um diferencial marcante em relação às definições adotadas em outros
países. (OPAS, 2002; REIS, 2003).
Também é importante ressaltar que, segundo o conceito brasileiro,
assistência e atenção farmacêutica são distintas. Esta última refere-se a um modelo
de prática e as atividades específicas do farmacêutico no âmbito da atenção à
saúde, enquanto o primeiro envolve um conjunto mais amplo de ações, com
características multiprofissionais. (OPAS, 2002; REIS,.2003).
Assim, entende-se que para a correta aplicação e difusão da atenção
farmacêutica, são de suma importância o entendimento e a diferenciação conceitual
e operacional das dicções assistência farmacêutica, farmácia clínica e atenção
farmacêutica. A Figura 1, a seguir, apresenta ilustração sobre as principais
diferenças entre as expressões.
48
CONTATO COM PACIENTE
ORIENTAÇÃO AO PACIENTE
AT ENÇÃO
CONTATO COM MEDICO
FARMACÊUTICA
ORIENTAÇÃO À DOENÇA
FARMÁCIA CLÍNICA
DISPENSAÇÃO
ASSIST ÊNCIA
FARMACÊUTICA
LOGÍSTICA
FIGURA 1 - Pirâmide demonstrativa das principais diferenças entre assistência
farmacêutica, farmácia clínica e atenção farmacêutica
1.1.3.4 Problema relacionado com medicamento (PRM)
Strand et al. (1990) definiram PRM como “uma experiência indesejável do
paciente que esteja envolvido com a farmacoterapia e que interfere real ou
potencialmente com os resultados desejados para o paciente”. Praticamente os
mesmos autores, em 1999, definiram a expressão Problemas com a Farmacoterapia
(Drug Therapy Problems), produzindo uma definição ligeira e sutilmente distinta do
conceito de PRM, embora ambos traduzam o mesmo sentido operacional. Para os
autores, problemas com a farmacoterapia é expressão entendida como ”qualquer
evento indesejável experimentado pelo paciente, que envolva ou se suspeita estar
envolvido com um tratamento farmacológico e que interfere de forma real ou
potencial com um resultado esperado para o paciente”.
49
Em ambas as publicações, os autores apontam condições necessárias para
que um evento possa ser considerado como um PRM. Uma dessas condições é que
o evento tenha uma relação comprovada ou suspeita com a farmacoterapia e que
afete de forma real ou potencial o estado de saúde do paciente. A outra premissa
necessitou ser esclarecida na segunda publicação, uma vez que originalmente havia
a necessidade de que o paciente estivesse experimentando uma enfermidade ou
sintoma. Na publicação de 1998, este quesito tornou-se mais amplo, ao se admitir
não somente doença e sintomas, mas também qualquer problema relacionado com
aspectos psicológicos, fisiológicos, socioculturais e/ou econômicos. (STRAND et al.,
1990, 1999; JIMÉNEZ, 2003).
A primeira classificação sistemática de PRM, publicada por Strand et al.
(1990), contava 08 categorias, e pretendia ser compartimentada de maneira
excludente. Isto não foi configurado na prática, uma vez que nessa classificação não
havia critérios de agrupamento entre as ditas categorias. No Quadro 2 há o
detalhamento de cada uma das categorias de PRM.
PRM 1 = O paciente tem um estado de saúde que requer uma terapia
medicamentosa(indicação
farmacológica),
porém
não
está
recebendo
um
medicamento para essa indicação.
PRM 2 = O paciente tem um estado de saúde para o qual está sendo administrado
o medicamento errado.
PRM 3 = O paciente tem um estado de saúde para o qual está sendo administrado
uma dose inferior do medicamento correto.
PRM 4 = O paciente tem um estado de saúde para o qual está sendo administrada
uma dose superior do medicamento correto.
50
PRM 5 = O paciente tem um estado de saúde resultante de uma reação adversa
medicamentosa (RAM).
PRM 6 = O paciente tem um estado de saúde que resulta de uma interação fármacofarmáco, fármaco-alimento e fármaco-teste de laboratório.
PRM 7 = O paciente tem um estado de saúde que resulta da não-administração do
medicamento prescrito.
PRM 8 = O paciente tem um estado de saúde como resultado da administração de
um medicamento que não tem indicação farmacológica válida.
Quadro 2 . Classificação de problemas relacionados com medicamentos,
segundo Strand et al., (1990)
Fonte: Strand et al.,1990
Cipolle et al. (1998) publicaram uma segunda classificação de PRM com 07
categorias (Quadro3), agrupadas então em quatro necessidades relacionadas com a
farmacoterapia dos pacientes (indicação, efetividade, segurança e comodidade), que
emanam de quatro expressões do paciente, a saber: entendimento, expectativas,
preocupações e atitudes.
PRM 1 = O paciente apresenta um problema de saúde que requer a utilização de um
tratamento farmacológico ou o emprego de um tratamento adicional.
PRM 2 = O paciente está tomando um medicamento que não é necessário, dada
sua situação atual.
PRM 3 = O paciente apresenta um problema de saúde em virtude da utilização de
um medicamento inadequado.
51
PRM 4 = O paciente apresenta um problema de saúde em decorrência da
administração de uma dose inferior do medicamento correto.
PRM 5 = O paciente tem um problema de saúde em decorrência de uma reação
adversa medicamentosa (RAM).
PRM 6 = O paciente apresenta um problema de saúde em conseqüência da
administração de uma dose superior do medicamento correto.
PRM 7 = O paciente apresenta um problema de saúde em virtude da administração
inapropriada do medicamento.
Quadro 3 - Classificação de problemas relacionados aos medicamentos.
Cipolle et al.,1998
Fonte: Cipolle et al., 1998
Esta modificação realizada por Cipolle et al. (1998), exclui as interações como
categoria de PRM, ao considerá-la inclusa em uma das outras sete categorias. Estes
mesmos autores definem PRM como “qualquer evento indesejável do paciente que
envolva ou se suspeita estar envolvido com o tratamento farmacológico e que
interfere real ou potencialmente com o resultado desejado do paciente.” ( CIPOLLE
et al., 1998; JIMÉNEZ, 2003).
Como consequência dessa modificação proposta por Cipolle et al. (1998) e
também dos resultados preliminares do estudo TOMCOR, foi proposta uma nova
classsificação de apenas 06 categorias de PRM. Por esta razão, no final do ano de
1998, reuniram-se em Granada (Espanha) 45 profissionais experts em atenção
farmacêutica onde foi produzido o I Consenso de Granada de Problemas
Relacionados
com
Medicamentos
(PAINEL
DE
CONSENSO,
1999).
Esta
52
classificação foi embasada nas três necessidades básicas da classificação anterior,
relacionadas com a farmacoterapia - indicação, efetividade e segurança - que
resultaram nas seguintes seis categorias (Quadro 4).

NECESSIDADE DE QUE OS MEDICAMENTOS ESTEJAM INDICADOS
PRM 1 = O paciente não usa os medicamentos de que necessita.
PRM 2 = O paciente usa os medicamentos de que não necessita.

NECESSIDADE DE QUE OS MEDICAMENTOS SEJAM EFETIVOS
PRM 3 = O paciente usa um medicamento, que, indicado para sua situação, está
mal selecionado.
PRM 4 = O paciente usa uma dose, posologia e/ou duração inferior à que necessita
de um medicamento corretamente selecionado.

NECESSIDADE DE QUE OS MEDICAMENTOS SEJAM SEGUROS
PRM 5 = O paciente usa uma dose, posologia e/ou duração superior à que necessita
de um medicamento corretamente selecionado.
PRM 6 = O paciente utiliza um medicamento que lhe provoca uma reação adversa
medicamentosa (RAM)
Quadro 4- Classificação de PRM, segundo o I Consenso de Granada (1999)
Fonte: I Consenso de Granada sobre PRM, 1999
O I Consenso de Granada coincide com Cipolle et al(1998), em que as
interações não são PRM por si, mas sim causa de subdoses, sobredoses ou de
RAM. Esse consenso também corrobora os descritos de Álvarez de Toledo et
al(1999), em que a adesão não seja um PRM por si, mas uma causa de PRM de
53
subdoses, ou, em menor frequência, de sobredoses, no entanto também de
necessidade (não-adesão total ao tratamento).
Considerando a ampliação conceitual, e de acordo com os critérios de
qualidade de vida relacionados com a saúde, o Primeiro Consenso de Granada
adota o seguinte conceito de PRM: “um Problema de Saúde vinculado com a
farmacoterapia e que interfere ou pode interferir com os resultados de saúde
esperados no paciente”; entendendo o problema de saúde como “todo aquele que
requer ou pode requerer uma ação por parte do agente de saúde, incluindo o
paciente”. (PAINEL DE CONSENSO, 1999).
Posteriormente,
para
essa
classificação,
foram
sugeridas
algumas
modificações importantes, destacando-se:

suprimir o termo “duração” no PRM tipo 04 (subdoses) e 05 (sobredoses), por
promover confusão com o PRM 1 e 2. (SANCHES, 1999; JIMENÉZ, 2003).

redefinir o PRM 3, emrazão do grande número de erros cometidos na
interpretação da expressão “mal selecionado”, por parte de alguns
profissionais de saúde, sugerindo-se a mudança para “o paciente não
responde ao tratamento”. (JIMÉNEZ, 2003).
Espejo et al. (2002) ratificam a proposta de PRM como falhas da
farmacoterapia. Para os autores, os PRMs têm causas que os condicionam e que
estão relacionados com o alguns fatores descritos no Quadro 5.
54
CAUSAS

Relacionadas com o paciente

Relacionadas com o medicamento

Relacionadas com o prescritor

Relacionadas com o dispensador

Relacionadas com o sistema
Quadro 5 – Causas que originam os PRM. Espejo et al., 2002
Fonte: Espejo et al., 2002
Estas causas originarão quaisquer das três categorias principais dos PRM.
Estes produzirão consequências no estado de saúde do paciente. As principais
consequências dos PRM estão descritas no Quadro 6, a seguir.
CONSEQUÊNCIAS

Aparecimento de um novo problema de saúde

Controle inefetivo da enfermidade

Aparecimento de efeitos não desejados
Quadro 6 – Consequência dos PRM. Espejo et al., 2002
Fonte: Espejo et al., 2002
Todas as modificações fizeram o Grupo de Investigação em Atenção
Farmacêutica da Universidade de Granada propor um novo consenso de PRM, no
final do ano de 2002, na cidade do mesmo nome, onde foi criado um Comitê para o
II Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados aos Medicamentos.
55
(PAINEL DE CONSENSO, 2002). Este Comitê fora integrado por três grupos
universitários de investigação:

Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica, da Universidade de
Granada.

Grupo
de
Investigação
em
Farmacologia
Experimental
e
Farmacoterapia, da Universidade de Sevilha.

Grupo de Investigação em Farmacologia, da Universidade de Granada.
O Segundo Consenso de Granada (2002), então, define PRM como
“Problema de Saúde, entendido como resultados clínicos negativos, derivados da
farmacoterapia que, produzidos por diversas causas, conduzem a não consecução
do objetivo terapêutico, ou aparecimento de efeitos indesejados”. O referido
Consenso estabelece a classificação de PRM em seis categorias que, por sua vez,
se agrupam em três classes, como apresenta o Quadro 7.
NECESSIDADE
 PRM 1: O paciente apresenta um problema de saúde por não utilizar o
tratamento farmacológico que necessita.
 PRM 2: O paciente exibe um problema de saúde por utilizar um tratamento
farmacológico que não necessita.
EFETIVIDADE
 PRM 3: O paciente demonstra um problema de saúde por uma inefetividade não
quantitativa do tratamento farmacológico.
56
 PRM 4: O paciente traz um problema de saúde por uma inefetividade
quantitativa do tratamento farmacológico.
SEGURANÇA
 PRM 5: O paciente externa um problema de saúde por uma insegurança não
quantitativa do tratamento farmacológico.
 PRM 6: O paciente exterioriza um problema de saúde por uma insegurança
quantitativa do tratamento farmacológico.
Quadro 7 - Classificação de problemas relacionados com medicamentos,
segundo II Consenso de Granada (2002)
Fonte: II Consenso de Granada ( 2002)
Como pode ser observado, nessa classificação, todas as categorias de PRM
começam com a frase “o paciente sofre um problema de saúde em conseqüência
de...”. Isto decorre fato de que a classificação foi embasada exclusivamente nos
resultados na saúde do paciente relacionados com os medicamentos. Foram
incluídos nesse Consenso os termos quantitativo e não quantitativo para enfatizar
que os PRM dos tipos 3, 4, 5 e 6 são problemas derivados ou não da quantidade
utilizada do medicamento. (JIMÉNEZ, 2003).
Para Machuca et al. (2003), o termo PRM Potencial pode ser entendido como
um problema que ainda não se manifestou no momento de sua detecção, podendo
existir em duas possibilidades:
57
a) os que já afetaram a capacidade funcional do paciente, sendo reconhecido
por meio de provas diagnósticas, e invalidam o reuso de determinado
medicamento em qualquer situação para o paciente; e
b) os que podem afetar a capacidade funcional do paciente; nesta situação, é
necessário avaliar o risco-benefício da utilização do medicamento.
As duas situações levam a crer que há necessidade da monitoração do
tratamento por parte do farmacêutico, pois o risco de PRM só é identificado e
prevenido por uma completa fase de estudo, tanto dos problemas de saúde do
paciente quanto dos seus medicamentos. (MACHUCA, 2003; JIMÉNEZ, 2003).
Buscando a harmonização conceitual, a OPAS/OMS por meio do Consenso
Brasileiro de Atenção Farmacêutica, define PRM como “um problema de saúde
relacionado ou suspeito de está relacionado a farmacoterapia, que interfere ou pode
interferir nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário”. (OPAS,
2002).
1.1.3.5 Acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico (SFT)
É um componente da atenção farmacêutica e configura um processo no qual
o farmacêutico se responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao
medicamento, por meio da detecção, promoção e resolução de problemas
relacionados aos medicamentos (PRM), de forma sistemática, contínua e
documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando a melhoria
da qualidade de vida do usuário. (OPAS, 2002).
58
O seguimento farmacoterapêutico de um paciente é a principal atividade da
atenção farmacêutica. Este processo é composto de três fases principais: anamnese
farmacêutica, interpretação de dados e processo de orientação. A realização da
ficha farmacoterapêutica e o acompanhamento do paciente permitem relacionar
seus problemas com a administração de medicamentos. É possível que um
medicamento seja responsável pelo aparecimento de determinados sintomas e
patologias, ou ainda a causa de uma complicação da enfermidade. A análise do
perfil farmacoterapêutico poderá permitir ao profissional adverti-lo. (PAINEL
DE
CONSENSO, 2002).
A promoção da saúde também é componente da atenção farmacêutica e, ao
fazer o acompanhamento, é imprescindível que se faça também promoção. Entendese como resultado definido a cura, o controle ou o retardamento de uma
enfermidade, compreendendo os aspectos referentes à efetividade e à segurança.
(PAINEL DE CONSENSO, 2002).
1.1.3.6 Intervenção farmacêutica (IF)
É um ato planejado, documentando e realizado junto ao usuário e
profissionais de saúde, que visa a resolver ou prevenir problemas que interferem ou
podem
interferir
na
farmacoterapia,
sendo
parte
integrante
do
farmacêutico
que
acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico. (OPAS, 2002).
Atenção
farmacêutica
pressupõe
condutas
do
correspondem as intervenções em saúde (IS), que incluem a intervenção
59
farmacêutica (IF), como um aspecto de acompanhamento farmacoterapêutico.
(OPAS, 2002).
1.1.4 Metodologias aplicadas para a prática da atenção farmacêutica
Existem várias metodologias para a prática de atenção farmacêutica, quase
tanto quanto as escolas ou grupos de trabalho. As metodologias sérias, contudo,
têm, todas, mais analogias do que discrepâncias.
Em princípio, poder-se-ia agrupar o que pareciam duas formas distintas de
entender o seguimento do tratamento farmacológico, as chamadas atenção
farmacêutica global e a atenção farmacêutica em grupos de riscos. Como exemplo
de metodologias de atenção farmacêutica têm-se : PWDT (Pharmacist´s Workup of
Drug Therapy); TOM (Therapeutical Outcomes Monitoring); DOT (Direct Observed
Treatment); FARM (Finds, Assessment, Resolution, Monitoring); SOAP (Subject,
Objective, Assessment, Plans); Dáder, entre outras. (CELS et. al., 2000).
Todas elas se baseiam em análises do estado de um determinado paciente
que está, ou deveria estar, sob determinado tratamento farmacológico em relação a
um problema de saúde que sofre. Após a avaliação deste “estado de situação”, o
farmacêutico deve estabelecer um plano de ações para melhorar os resultados
dessa estratégia terapêutica mediante uma série de intervenções farmacêuticas.
(CEARA, 2003; CELS et. al., 2000). As diferenças estão praticamente nos meios de
acompanhamento e formulários para sistematização das informações obtidas.
60
1.1.4.1 Método Dáder de seguimento farmacoterapêutico
O Método Dáder de SFT foi desenhado pelo Grupo de Investigação em
Atenção Farmacêutica, da Universidade de Granada, em 1999, com o objetivo inicial
de prover ao farmacêutico uma ferramenta que lhe permitisse prevenir, identificar e
resolver os PRM. Atualmente, está sendo utilizado em distintos países por muitos
farmacêuticos assistenciais em diferentes tipos de pacientes. (FAUS; MARTÍNEZ
ROMERO; FERNADEZ-LLIMÓS, 2000; CEARA, 2003). O fluxo operacional desse
método é apresentado na Figura 2.
61
Razão da Consulta
Não
Paciente
aceita o
serviço?
Oferta do
serviço
Saída do Serviço
Sim
Primeira
Entrevista
Programação
da Entrevista
Estado de
Situação
Visitas
sucessivas
Fase de Estudo
Fase de
Avaliação
Plano de
Seguimento
Suspeitas de
PRM
Não
Sim
Existe
PRM?
Plano de
Atuação
Não
PS não
Resolvido
Novo Estado de
Situação
PS
Resolvido
Fase de
Intervenção
Sim
Intervenção
aceita?
PS não
Resolvido
PS
Resolvido
FIGURA 2 - Diagrama de fluxo do processo do Método Dáder de seguimento
farmacoterapêutico (STF)
Fonte: Ceará, 2003
62
De uma forma geral, o Método Dáder se baseia na obtenção da história
farmacoterapêutica do paciente, isto é, os problemas de saúde que apresenta, os
medicamentos que utiliza e a avaliação de seu estado de situação, em uma data
determinada, para identificar e resolver os possíveis problemas relacionados com os
medicamentos (PRM) que o paciente possa estar apresentando. Após esta
identificação, realizam-se as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver
os PRM e, posteriormente, avaliam-se os resultados. (FAUS; MARTÍNEZ ROMERO;
FERNADEZ-LLIMÓS; 2000; CEARA, 2003).
1.1.5 O pioneirismo do Ceará na assistência farmacêutica e seu impacto para a
implantação da atenção farmacêutica
O componente assistência farmacêutica constitui uma área estratégica e
prioritária na estrutura organizacional e institucional da Secretaria de Saúde do
Estado do Ceará e está adequado ao modelo da gestão e desenvolvimento de
liderança, integrando as ações do Sistema Integral de Assistência Farmacêutica em
todos os níveis de atenção a saúde, atenção primária, secundária e terciária.
(CEARA, 2003).
A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará implantou, em 1988, com o
advento do Sistema Descentralizado de Saúde e posteriormente do Sistema Único
Saúde, a área da Assistência Farmacêutica, iniciando a transformação por meio da
Divisão de Assistência Farmacêutica, sendo portanto pioneira no País na
oficialização de estrutura formal e organizacional neste âmbito. (CEARA, 2003).
63
O então Departamento de Assistência Farmacêutica, consciente de sua
missão e do papel social como articulador e coordenador desta política,
influenciando o processo de mudança, propôs e efetivou o assessoramento da
Organização Pan-americana de Saúde - OPAS/OMS. A partir de 1993, foi
estabelecido um modelo organizacional para esta área de abrangência no sistema
de saúde do Ceará, fundamentada na Teoria de Sistemas, o que representou um
projeto-piloto para a OPAS/OMS e para o País, com o desenvolvimento do Sistema
Integral de Assistência Farmacêutica mediante a promoção e participação ampla em
todos os níveis de atenção, propondo a estruturação farmacêutica em cada
subsistema específico de saúde, com participação de todos os atores envolvidos em
uma avaliação permanente. (CEARA, 2003).
Neste sentido, mais uma vez, o Estado do Ceará, pela sua Secretaria de
Saúde, estabeleceu uma parceria com a OPAS/OMS/Ministério da Saúde, Conselho
Federal de Farmácia e Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar para a
realização de uma oficina de trabalho para o desenvolvimento da atenção
farmacêutica no País, caracterizando-se como o marco inicial para elaboração do
Consenso Brasileiro. Este momento configurou-se como referencial histórico na
definição e consolidação de conceitos e harmonização de estratégias que visam a
difundir e efetivar ações de atenção farmacêutica no Brasil.
64
1.2 O PACIENTE PORTADOR DE PÉ DIABÉTICO
1.2.1 Aspectos gerais do Diabetes mellitus e sua interface com o pé diabético
Diabetes mellitus (DM) é a dicção usada para caracterizar uma síndrome clínica
na qual ocorrem distúrbios do metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas,
decorrente da falta absoluta ou relativa de insulina, a qual, em longo prazo,evolui
com complicações micro ou macrovasculares e também neuropáticas. (SCHIMID;
NEUMANN;BRUGNARA, 2002) .
O DM do tipo 1aplica-se a doença caracterizada por destruição das células beta,
com deficiência grave na secreção de insulina, sendo 95% dos casos por autoimunidade e 55% idiopáticos. Os pacientes geralmente são propensos a cetoacidose
e requerem tratamento com insulina. O DM do tipo 2 é a forma mais prevalente
(90%) e é uma doença heterogênea, relacionando-se mais freqüentemente a
defeitos na ação da insulina. (SCHIMID;NEUMANN;BRUGNARA, 2002). Os
portadores desse tipo de diabetes podem ficar sem diagnóstico por muitos anos,
porque a hiperglicemia moderada pode não ser acompanhada de sintomas
clássicos.
(HARRIS,1989;
ZIMMET,
1992;
FUJIMOTO,1987;
CONSENSO
BRASILEIRO DE DIABETES, 2000; OLIVEIRA, 2002; NASCIMENTO, 2002). É,
portanto, muito importante a detecção precoce da doença, principalmente na
população que apresente os fatores de risco para DM2 (Quadro 8).
65

Idade > a 45 anos

História familiar de DM

Excesso de peso ( IMC > 25 kg/m2)

Sedentarismo

HDL-c baixo ou triglicérides elevados

Hipertensão arterial sistêmica

Doença coronariana

DM gestacional prévio

Macrossomia fetal ou história de aborto de repetição

Uso de medicamentos hiperglicemiantes(corticóides, tiazídicos,
betabloqueadores).
Quadro 8_ – Fatores de risco para Diabetes mellitus do tipo 2
Fonte: Consenso Brasileiro de Diabetes, 2000
O DM é a segunda doença crônica mais comum na infância e na adolescência.
Também na gravidez, constitui causa importante de complicações materno-fetais.
(BISSON, 2003).
Denomina-se pé diabético, quando nos pés das pessoas diabéticas ocorrem
lesões em consequência da neuropatia diabética (90% dos casos), deformidades e
doença vascular periférica. Tais lesões, em geral decorrentes do trauma, complicamse por infecções e podem findar em amputações, caso não seja instituído tratamento
precoce e adequado. (NASCIMENTO, 2002).
66
Dados da literatura revelam que são fatores de risco para o pé diabético: pobre
controle metabólico, problemas prévios com os pés, doença vascular periférica
comprovada, limitação da motilidade articular, deformidades dos pés adquiridos ou
congênitos, tabagismo, consumo excessivo de álcool, sensibilidade acentuada, nível
de escolaridade, baixa renda, diabetes mal controlada a mais de 10 anos e sapatos
inadequados. (OLIVEIRA, 2002).
As úlceras nos pés dos diabéticos resultam de múltiplos mecanismos
fisiopatológicos. (BOYKO, 1999; OLIVEIRA, 2002), sendo a neuropatia sensóriomotora e autonômica, a doença vascular periférica, a limitação da mobilidade
articular, alta pressão plantar e a infecção os principais fatores contribuintes.
Outros fatores agem sinergicamente com a neuropatia favorecendo a ulceração:
sexo, tabagismo, etilismo, altura, peso, diabetes de longa duração (mais de 10
anos), diabetes descompensado, idade avançada (>40 anos), hipertensão arterial
sistêmica, alterações biomecânicas na presença de neuropatia periférica, história de
úlcera ou amputação. (OLIVEIRA, 2002).
Os objetivos terapêuticos primários para tratar o DM do tipo 2 visam a manter a
qualidade de vida do paciente minimamente afetada, compreendendo a prevenção
de complicações agudas, dos sintomas da hiperglicemia, dos efeitos colaterais dos
medicamentos, da excessiva morbidade e mortalidade cardiovascular, da cegueira,
da nefropatia e das complicações dos membros inferiores que caracterizam o pé
diabético e levam às amputações. (LOIOLA; SCHIMID, 2001; OLIVEIRA, 2002).
67
O tratamento do pé diabético deve ser feito por equipe especializada ou
hospitalar. Consiste em desbridamento cirúrgico e/ou químico, curativos diários,
tratamento medicamentoso e cirúrgico (revascularização), correção de deformidades
neuropáticas e calçados especiais. (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ
DIABÉTICO, 1999; 2002; OLIVEIRA, 2002).
Do ponto de vista científico, o tratamento do pé diabético exige uma abordagem
multidisciplinar, com a participação de várias outras especialidades médicas
(Angiologia, Cirurgia Vascular, Fisiatria, Oncologia, Ortopedia etc.), bem como
profissionais de outras áreas (farmacêuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas,
enfermeiros,
funcionários
administrativos,
nutricionistas,
psicólogos,
outros).
(MEIRELES; GUIMARÃES, 2002).
1.2.2 Aspectos epidemiológicos sobre o pé diabético
O número dos diabéticos vem crescendo em todo o Mundo (MEIRELES;
GUIMARÃES, 2002). O diabetes afeta de 2% a 5% das populações ocidentais. De
40% a 45% de todos os amputados de membro inferior, entretanto, são diabéticos.
Amputações maiores são 10 vezes mais frequentes em diabéticos com doença
arterial periférica do que em não diabéticos com o mesmo acometimento. A
claudicação intermitente evolui para gangrena com maior freqüencia nos diabéticos,
e esses, em geral, sofrem amputação em idade precoce. (TASC, 2000). Todo este
quadro é altamente correlacionado com a doença micro e macrovascular. (LUCCIA,
2002).
68
Cerca de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de DM e muitas
dessas têm úlcera no pé, que pode levar a uma amputação de membro inferior
(AMI), acarretando prejuízos para o paciente e para o sistema de saúde. Nos
Estados Unidos e na Suécia, 50% e 32% da AMI não reumática são realizadas em
pacientes portadores do diabetes, respectivamente. O risco é 15% maior do que
entre indivíduos não diabéticos. (LOPES, 2002).
As complicações da doença absorvem investimentos cada vez maiores. No
campo da Angiologia da cirurgia vascular, as estatísticas o demonstram e uma
simples visita aos grandes hospitais de emergência comprovam que o número de
pacientes diabéticos com complicações nos pés - o chamado pé diabético - já se
configura como um problema de saúde pública. As obstruções nas artérias dos
membros inferiores, freqüentes nesses pacientes, resultam em elevada incidência de
amputações e mutilações. Além disso, por deficiência dos mecanismos de
prevenção e por desinformação dos pacientes, muitos são levados aos hospitais já
com gangrena instalada e em estado séptico. Nesses casos, só resta ao cirurgião
proceder à amputação do membro. Em alguns centros urbanos, o número de
mutilações é tão elevado que, para bem traduzi-lo, uma nova e trágica expressão se
fez conhecida: “a legião dos amputados”. (MEIRELES; GUIMARÃES, 2002).
No Brasil, dados do censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de
2000 estimam a população brasileira em 169.799.170 habitantes, permitindo inferir
uma população diabética superior a cinco milhões de indivíduos. A simples aplicação
desses valores à provável incidência de amputações relacionadas ao diabetes
descrita acima, leva-nos ao alarmante número de 40.000 amputações/ano em
69
pacientes diabéticos no Brasil. (IBGE, 2000; CAIFA, 2002).
Especificamente no Rio de Janeiro, dados da própria Secretaria Municipal da
Saúde (fornecido pela Gerência de Programas do Diabetes da Secretaria Municipal
da Saúde do Rio de Janeiro) mostram as seguintes situações no ano 2000. (CAIFA,
2002):
 percentual de amputações com presença de diabetes: 73,2%;
 incidência de amputações em diabéticos: 8,8/1000 indivíduo;
 amputações - coxa,48%; artelhos, 25%; pé, 15%; perna, 11,6%; e
 percentual de reamputações: 31,4%.
Estudo realizado pelo Ministério da Saúde revelou prevalência de 7,8% do
diabetes na faixa etária de 30 a 69 anos na população baiana. A literatura revela um
percentual que varia de 15% a 19% do diagnóstico do diabetes a tempo de
intervenção cirúrgica.Um recente estudo brasileiro de Monitorização de Amputações
de Membros Inferiores (AMI) revelou que, no Rio de Janeiro e na Baixada
Fluminense, a incidência de AMI alcança 180/100.000 diabéticos, em relação à de
13,8/100.000 habitantes, portanto um risco 13 vezes maior do que o da população
não diabética. (LOPES, 2002).
Diversos projetos e diretrizes têm sido implementados e publicados na
tentativa de minorar ou solucionar este problema em todo o Mundo. (CAIFA, 2002).
No Brasil, destacam-se o projeto de Salvador “Pé diabéticos”, da Fundação
Hospitalar do Distrito Federal, iniciando em 1998, e a recente publicação das
diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular sobre o tema
70
(DE LUCCIA; FIDELIS; SILVA, 2001). No Rio de Janeiro, algumas tentativas foram
desencadeadas pela Secretaria Municipal de Saúde, esbarrando sempre no modelo
centralizado de educação e atuação. (LOPES, 2002).
A úlcera precede 85% das AMI entre diabéticos, documentando-se a
presença de gangrena em 50% a 70% dos casos e a presença de infecção em 20%
a 50%. Portanto, na maioria das AMI, há uma combinação de isquemia e infecção.
(LOPES, 2002). No Ceará, há carência de publicações específicas sobre o assunto,
muito embora o dia-a-dia dos profissionais que lidam com o problema, los eve a
constatar a significante freqüencia de pacientes com complicações em pés,
principalmente em situações de urgência e com quadro de vasta infecção, o que
demanda internação hospitalar com alta taxa de permanência. Em Fortaleza, no
período de 1994-96, 63% das amputações registradas ocorreram em diabéticos
(FORTI et al., 1999). A prevalência da amputação tende a ser crescente com o
aumento da profundidade da úlcera e do estágio, atingindo nível de 76,5% em
pacientes com infecção e isquemia. (ARMSTRON; VAN ACKER, 2002). Em
Fortaleza, a prevalência de amputação foi de 46% entre diabéticos de um serviço de
um atendimento secundário. (OLIVEIRA, 2002).
O risco de morte entre diabéticos com úlcera, nos Estados Unidos, é 2.39
vezes maior do que nos sem-úlcera. (BOYKO, 1996). A mortalidade, no período de
1990-1994, foi de 27,2%, no Rio de Janeiro. (SPICHLER, 1999), enquanto Fortaleza
foi de 12,4%. (FORTI et al., 1999). É importante enfatizar que vários trabalhos
científicos demonstram que, antes da AMI, há situações de risco que podem ser
71
tratadas, controladas ou prevenidas. (LOPES, 2002; CONSENSO INTERNACIONAL
SOBRE PE DIABETICO,1999; UKPDS,1998; DCCT, 1993).
No Estado há também carência de registro de custos; no entanto a literatura
revela que as complicações com pés é uma das mais sérias e onerosas injúrias do
DM. (LOPES, 2002). De acordo com as Declarações das Américas sobre DiabetesIDF/OPAS/OMS, o DM, especialmente quando mal controlado, representa
considerável encargo econômico para o indivíduo e a sociedade. A maior parte do
custo direto com o tratamento do DM relaciona-se com suas complicações que,
muitas vezes, podem ser reduzidas, retardadas ou evitadas. Dependendo do país,
as estimativas disponíveis indicam que o DM pode representar de 5% a 14% dos
gastos com o setor de saúde. (BISSON, 2003).
1.3 Relevância e justificativa
As complicações podológicas associadas ao Diabetes mellitus (DM)
constituem, hoje, um dos maiores problemas enfrentados pelo sistema de saúde em
todo o Mundo. Seu tratamento tem elevado custo social e econômico, apresentando
características variáveis nas diversas populações e regiões geográficas envolvidas.
(CAIFA, 2002). A ulceração ocorre em 15% dos diabéticos e é responsável por 6 a
20% das hospitalizações (ARMSTRONG, 1998; OLIVEIRA, 2002). Nos hospitais
universitários brasileiros, 51% dos pacientes internados, nas enfermarias dos
serviços de endocrinologia, o são por lesões graves nos pés. (PEDROSA, 1997;
OLIVEIRA, 2002).
72
Os problemas em pés de diabéticos causam importantes impactos
econômicos e sociais. O custo direto de uma cicatrização primária é estimado entre
7.000 e 10.000 dólares, enquanto com uma amputação associada ao pé diabético é
de 30.000 a 60.000 dólares. (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ
DIABÉTICO,
2001). Os
custos
indiretos, com perda da produtividade e
aposentadoria precoces, são difíceis de avaliar, mas, nos Estados Unidos, os custos
totais para esse problema estão estimados em U$ 4.000.000.000. No Estado do Rio
de Janeiro, no ano de 1996, foram gastos U$ 10 milhões com amputações.
(SPICHLER, 1998; OLIVEIRA, 2002).
Além do período de vida ser encurtado, a qualidade de vida das pessoas com
DM e de suas famílias sofre profundo impacto. Contribui também para isso a
freqüente e injusta discriminação do indivíduo diabético no acesso ao trabalho e aos
planos de saúde. (BISSON, 2003). A experiência do dia-a-dia também revela que o
pé diabético está associado com taxas importantes de ocupação e permanência
hospitalar, com repetidas intervenções cirúrgicas, recorrentes intervenções anuais e,
lamentavelmente, com freqüencia, culminam em algum tipo de amputação de
membro inferior (AMI), acarretando prejuízos para pacientes, familiares, instituições
mantenedoras de saúde e previdência. (LOPES, 2002).
Associado à problemática do pé diabético, não pode ser esquecido o elevado
índice de morbidade e mortalidade relacionada com os medicamentos, que tem, sem
dúvida, uma magnitude que requer uma atenção urgente. Atualmente a
morbimortalidade relacionada a medicamentos é um relevante problema de saúde
pública e um determinante de internações hospitalares. As internações relacionadas
73
a medicamentos podem ser atribuídas a fatores intrínsecos à atividade do fármaco,
falhas terapêuticas, não-adesão ao tratamento e eventos adversos. (JOHNSON;
BOOTMAN, 1995; ROUGHEAD et al., 1998; EASTON et al., 1998; MALHOTRA et
al., 2001; REIS, 2003).
Einarson (1993) publicou uma revisão de 37 estudos realizados em países
desenvolvidos e encontrou a incidência média de internação relacionada a
medicamentos de 5% variando de 0,2 a 21,7%. (REIS, 2003).
Na Austrália, no período de 1988 a 1996, foram publicados 14 trabalhos que
analisaram as internações hospitalares determinadas por medicamentos. Os
trabalhos foram realizados em diferentes contextos e a comparação entre os estudos
envolvendo populações diversas pode trazer confusão, dificultando o conhecimento
da extensão real do problema. Para elucidar esses estudos, Roughead et al. (1998)
publicaram uma revisão, demonstrando que as taxas de internações relacionadas a
medicamentos corresponderam a 2 a 4 % do total de internações, 6 e 7 % das
admissões em emergências, 12% das admissões em unidades de clínica médica e
15 – 22 % das admissões de emergências em geriatria. (REIS, 2003).
Wintenstein et al. (2002) publicaram uma metanálise de artigos sobre
internações hospitalares relacionadas a medicamentos. Segundo os resultados, as
taxas de prevalência
podem variar de 3 a 9 % das internações. Os autores
ressaltam que cerca de 50% das internações relacionadas a medicamentos podem
ser prevenidas. (REIS, 2003).
74
A prevalência e os custos da morbidade e da mortalidade relacionados a
medicamentos são de grande relevância para os gestores dos sistemas de saúde,
pacientes e a sociedade como um todo. (MALHOTRA et al., 2001; JOHNSON;
BOOTMAN, 1995; REIS, 2003).
A redução da morbidade evitável relacionada a medicamentos tem um
impacto positivo na qualidade de vida do paciente, na segurança do sistema de
saúde e na eficiência no uso de recursos. (MORRIS et al., 2002, REIS, 2003).
Segundo Hepler (2000), a morbidade prevenível relacionada a medicamento é
um problema para muitos sistemas de saúde. Os resultados inadequados da
farmacoterapia devem ser prevenidos sob um ponto de vista clínico e humanitário.
Os recursos financeiros gastos com a morbidade prevenível relacionada a
medicamentos são suficientes para evitar o problema e permitir outras intervenções
no sistema de saúde, tornando-o mais eficiente. (REIS, 2003).
As principais causas de morbidade prevenível relacionadas a medicamentos
são: prescrição inadequada; reações adversas a medicamentos inesperadas; nãoadesão ao tratamento; superdosagem ou subdosagem; falta da farmacoterapia
necessária; inadequado seguimento de sinais e sintomas; e erros de medicação.
(HEPLER, 2000; HENNESSY, 2000; REIS, 2003).
De acordo com Hepler (2000), a morbidade prevenível relacionada a
medicamento é uma epidemia que deve ser controlada, empregando as seguintes
estratégias: 1) aumentar a consciência dos profissionais de saúde e população
75
sobre o problema; 2) desenvolver e disseminar estratégias de controle para os
programas de saúde; 3) identificar e determinar o relacionamento dos problemas na
utilização de medicamentos na população; 4) fornecer meios para solucionar ou
evitar a evolução dos problemas; 5) aprimorar os critérios de utilização de
medicamentos. (REIS, 2003).
Para Gharaibeh et al. (1998) a internação hospitalar relacionada a
medicamentos reflete as interações de medicamentos com profissionais de saúde,
comunidade, sistema educacional e organização dos serviços de saúde e outras
ações governamentais.
Os estudos de morbidade induzida por medicamentos têm grande relevância
em saúde pública. Os resultados devem ser divulgados para médicos, pacientes e
gestores de saúde para conscientizar e prevenir a morbimortalidade. Apesar das
limitações das extrapolações dos resultados, estes podem justificar esforços para
melhorar a qualidade da assistência. São índices de magnitude, gravidade e tipos de
problemas que podem ocorrer durante a utilização de medicamentos. (GHARAIBEH
et al., 1998; REIS, 2003).
Nos EUA, o custo de doenças relacionadas aos medicamentos triplicou entre
1997 e 2001 e, neste último ano, o valor excedeu U$ 175 bilhões. (STRAND, 2001).
No Brasil, segundo os dados publicados pelo Sistema Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas, os medicamentos ocupam a primeira posição entre os três
principais agentes causadores de intoxicação em seres humanos desde 1996, sendo
que, em 1999, foram responsáveis por 28,3% dos casos registrados. (SINITOX,
76
2000). Estes dados, além de preocupantes no que se refere à necessidade de
adoção de medidas que previnam os agravos à saúde da população, originam
reflexos sobre os custos inerentes às ações desenvolvidas no próprio Sistema Único
de Saúde, nas quais se pode incluir a atenção farmacêutica. (OPAS, 2001).
Assim, resta claro que os trabalhos realizados no Brasil, até hoje, ainda são
incipientes e pouco efetivos. Um impacto duradouro e positivo sobre os resultados
clínicos da farmacoterapia requer maior compromisso dos farmacêuticos e gestores,
bem como dos pacientes, com o uso dos medicamentos em todos os níveis. Tanto
os farmacêuticos, médicos, enfermeiros, dentistas e demais profissionais de saúde
estão moral e eticamente obrigados a assegurar que o paciente siga uma terapia
farmacológica individualizada, que esta esteja adequadamente indicada, sendo a
mais efetiva, segura e conveniente possível.
A prática da atenção farmacêutica se desenvolveu com o propósito de
otimizar os resultados da farmacoterapia de forma individual. Portanto, esse
processo implicará, segundo Strand (2001) , a implantação das práticas de atenção
em grande escala. Para isto, de acordo com a OPAS/OMS, é preciso maior rapidez
na difusão dessa prática, com maior disciplina e forma sustentável, do que tem sido
feito até agora. (OPAS, 2001).
Ressalta-se que há uma série de recomendações internacionais, voltadas
para o repensar do papel do farmacêutico no Sistema de Atenção à Saúde, antes
simplesmente considerado o responsável pelo abastecimento de medicamentos, e
atualmente como co-responsável pela terapia do paciente e promoção do uso
77
racional dos fármacos, tais como os informes da Organização Mundial de Saúde, de
Nova Delhi (1990), de Tóquio (1995), de Vancouver (1997) e de Haia (1997), além
do Fórum Farmacêutico das Américas (OPAS, 2001).
A harmonização dos conceitos e implantação/implementação de estratégias
(como exemplo, a elaboração e adequação de instrumentos) para a efetivação da
atenção farmacêutica poderá contribuir para que os profissionais envolvidos adotem
um conjunto de novas condutas em suas práticas diárias, baseadas em diretrizes
comuns, possibilitando a troca de experiências e a avaliação sistemática dos
resultado. Além disso, podem contribuir para que outros profissionais que também
proporcionam cuidados aos pacientes se possam beneficiar dessa prática e
contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usuários do sistema de saúde e
da comunidade como um todo. Com a disseminação dessa atividade, será ainda
possível subsidiar outros processos de mudanças na profissão farmacêutica em
suas diversas interfaces, como na educação/formação acadêmica, na pesquisa e
regulamentação.
Além do mais, se tem a clareza de que parte importante da solução desse
problema se dará com a prestação de atenção farmacêutica e que os farmacêuticos
são os profissionais especialmente preparados para prover uma contribuição
importante na resolução deste grave problema de saúde pública. Sua formação,
habilidade e disponibilidade o situa na melhor posição possível para identificar,
resolver e prevenir os problemas relacionados com os medicamentos (PRM), que
podem pôr em perigo a vida dos pacientes. (HEPLER, 1987).
78
Pelo exposto, acredita-se que é justificada uma discussão mais profunda do
problema e a elaboração de um programa de cuidados dos pés de pacientes
diabéticos. (LOPES, 2002) no sistema de saúde local, a partir de um modelo
multiprofissional de assistência, no qual se tem na adequação do Método Dáder de
Seguimento Farmacoterapêutico um importante instrumento e estratégia para
inserção e operacionalização das atividades do farmacêutico hospitalar na busca de
melhor qualidade de vida aos paciente com pé diabético, configurando a atenção
farmacêutica uma resposta profissional a uma necessidade social evidente.
Objetivos_____________________________________________ 78
OBJETIVOS
“ A felicidade pode ser traduzida e alcançada com a realização contínua dos
nossos sonhos e objetivos de vida, e assim, temos a certeza de que não estamos
passando pela vida inutilmente”
(Érico Veríssimo)
Objetivos_____________________________________________ 79
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
 Estudar a utilização da Metodologia Dáder de Atenção Farmacêutica,
mediante o seguimento farmacoterapêutico dos pacientes internados
com pé diabético, no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA),
observando aspectos descritivos, de adequação e operacionalização
do método.
2.2 Específicos
 Apresentar, otimizar e aplicar a Metodologia Dáder, conforme
Silva-Castro et al. (2003), para a população em estudo;
 adequar estratégias metodológicas necessárias para a prática
da atenção farmacêutica (SFT) em âmbito hospitalar;
 realizar o seguimento dos pacientes selecionados, delineando o
seu perfil farmacoterapêutico;
 detectar, prevenir e sugerir as possíveis resoluções para os
PRM reais e potenciais por meio da atenção farmacêutica; e
 realizar uma abordagem multidisciplinar, com ênfase na
humanização
da
respeitando
suas
atenção
a
peculiaridades
esses
pacientes,
biopsicosociais.
Objetivos_____________________________________________ 79
Metodologia_____________________________________________ 80
METODOLOGIA
“ No início, as pessoas se recusam a acreditar que uma coisa nova e estranha
possa ser feita; em seguida, elas começam a desejar sua realização e analisar se há
algum empecilho à implementação; então percebem que se pode realmente fazer, e
todo mundo se pergunta: PORQUE AQUILO NÃO FOI FEITO ANTES?”
(Fances Burnett)
Metodologia_____________________________________________ 81
3 METODOLOGIA
3.1 Local do estudo
O estudo foi realizado na Clínica Médica Mista do Hospital Geral
Dr. Waldemar de Alcântara (HGWA), especificamente nas enfermarias destinadas
ao internamento dos pacientes com pé diabético (n=8 leitos).
3.2 Descrição do local de estudo
A missão do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA) é prestar
serviços de saúde com qualidade, em nível secundário, aos usuários do SUS
(Sistema Único de Saúde), referenciados por hospitais públicos terciários no Estado
do Ceará. Tem como fonte mantenedora a Secretaria de Saúde do Estado do Ceará.
O HGWA é vinculado ao Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH) tendo o
direcionamento estratégico de consolidar, no Ceará, um modelo de administração
hospitalar inovador e pioneiro, tornando-se um referencial de excelência na
prestação de serviços de saúde no Brasil. Dessa forma, busca utilizar sistemas e
processos de trabalho orientados para permanente otimização dos recursos
disponíveis, mantendo um elevado padrão de qualidade dos serviços, adequando-se
sempre às necessidades dos cidadãos/usuários, facilitando o acesso destes aos
serviços de saúde ofertados, integrando-se, de forma harmoniosa, à rede pública de
saúde.
O HGWA é um hospital de grande porte, funcionando desde de janeiro de
2003, tendo capacidade total para 320 leitos; entretanto, atualmente, está
Metodologia_____________________________________________ 82
funcionando com 237 leitos operacionais. O corpo clínico é fechado e formado pelas
especialidades de Clínica Médica, Terapia Intensiva, Pediatria, Cirurgia, dentre
outras.
A clínica médica mista é a unidades de internação do HGWA, onde são
internados pacientes com necessidades de cuidados intermediários e semiintensivos. As enfermarias do pé diabético (nºs 21 e 23) possuem 08 leitos, sendo 04
para o sexo feminino e 04 para o masculino. De acordo com os dados do Serviço de
Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do HGWA, entre abril e novembro de 2003, nos
referidos leitos, foram verificadas 51 entradas de pacientes, com média de
permanência de 24 dias e taxa de ocupação de 87,5% (abril e junho/2003) e de
100% de junho a novembro de 2003.
O Núcleo da Farmácia do HGWA funciona por 24 horas, atendendo os
usuários mediante um sistema de distribuição de medicamentos individualizado
(quantitativo para 24horas), com retenção da segunda via de prescrição médica. O
núcleo possuía no período da pesquisa 04 farmacêuticos, sendo subdividido em 04
células, a saber: Célula de Abastecimento Farmacêutico (CAF), Célula de
Dispensação e Farmácia Clínica ; Célula de Desenvolvimento pessoal e Educação
permanente; Célula de Atenção Farmacêutica e Célula logística de Material Médico
Hospitalar. Verificou-se que a Farmácia do HGWA desenvolvia excelente parceria
com todos os setores do Hospital, realizando importantes e pioneiros trabalhos na
área e com participação ativa em várias comissões, destacando: Comissão de
Custos Hospitalares, Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar, Comissão de Atenção ao Paciente Domiciliar (após alta
Metodologia_____________________________________________ 83
hospitalar) e Comissão de Acompanhamento dos Pacientes Seqüelados de Acidente
Vascular Cerebral. Além disso, um dos seus farmacêuticos integra a Diretoria do
Centro de Estudos e Pesquisas do ISGH; do Colegiado da Gestão do HGWA e do
Grupo de Gestão Clínica da instituição. Todo esse panorama favoreceu o
desenvolvimento desta pesquisa pioneira, que necessitava ser bem relacionada na
assistência farmacêutica para facilitar sua consecução.
Durante o estudo e atento à elevada demanda, por leitos hospitalares,
estabeleceu-se como uma das estratégias para minimizar essa problemática a
dispensação dos medicamentos para complementação do tratamento domiciliar para
os pacientes com a condição de receberem alta hospitalar, mas que não possuíam
condições socioeconômicas para adquirí-los. Assim, esses pacientes foram
encaminhados à Farmácia, onde receberam, além dos medicamentos, orientações
quanto ao uso, local de armazenagem, posologia, alertas quanto a possíveis
reações adversas e como deveriam proceder para ter acesso aos medicamentos por
intermédio do Programa Saúde da Família (PSF).
3.3 Desenho do estudo
3.3.1 Tipo de estudo
O modelo de investigação aplicado foi de um estudo descritivo observacional
prospectivo e intervencionista, utilizando a Metodologia Dáder para o seguimento
farmacoterapêutico, adaptada aos pacientes hospitalizados com pé diabético no
HGWA, no período de novembro de 2003 a março de 2004.
Metodologia_____________________________________________ 84
3.3.2 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na amostra todos os pacientes portadores de Diabetes
mellitus (DM) com complicações podológicas (pé diabético) internados na clínica
médica mista do HGWA , no período mencionado. Assim, foram excluídos aqueles
que apresentaram úlcera nos pés, porém sem confirmação/diagnóstico de DM.
Admissões repetidas de pacientes foram contabilizadas como mais de uma
admissão, quando separadas por um intervalo de pelo menos 10 (dez) dias.
3.4 Coleta de dados
3.4.1 Instrumentos
Termo de consentimento formal para que o paciente com pé diabético e seu
cuidador pudessem assinar e ser inclusos na amostra. (ANEXO A).
Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico para registro das informações obtidas
nas pesquisas. Foi estruturada nos seguintes macro-componentes: características
sócio-demográficas; complicações
já diagnosticadas; motivo
da internação;
informações sobre o cuidador; anamnese remota; anamnese farmacológica; perfil de
adesão do paciente; intercorrências na internação e problemas gerais que podem
interferir no tratamento; problema relacionados aos medicamentos
(PRM);
Intervenções Farmacêuticas (IF); medicamentos dispensados na alta hospitalar;
mapa para análise do estado situacional e parâmetros/indicadores de seguimento.
(APÊNDICE A).
Metodologia_____________________________________________ 85
3.4.2 Fontes de dados
3.4.2.1 - Entrevista direta com o paciente e o cuidador (foi realizada pelo
pesquisador e quatro acadêmicos de farmácia treinados para a pesquisa).
3.4.2.2 - Prontuários Médicos (relatos da equipe multidisciplinar).
3.4.2.3
-
Prescrições
Médicas:
1ª
via
(prontuário
médico)
e
2ª
via
das prescrições médicas (Núcleo de Farmácia).
3.4.2.4 - Resultados de exames laboratoriais/ complementares retidos no
prontuário médico.
3.4.2.5 - Discussão dos casos durante as visitas à beira do leito, realizadas todas
às quintas-feiras pela manhã com a equipe multidisciplinar de atenção ao paciente
com pé diabético. A equipe citada era composta, além do mestrando, dos seguintes
membros:
 Dr. Francisco Cabral Albuquerque Júnior - cirurgião vascular
 Drª
Fabiana
Fiúza
Alencar
Araripe
–
médica
clínica/endocrinologista
 Dr. José Ítalo Soares Mota - médico clínico/ endocrinologista
 Enfª. Márcia Monteiro Pereira - enfermeira HGWA
 Membros
assessores
da
equipe
multidisciplinar:
infectologista
(Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar),
Metodologia_____________________________________________ 86
fisioterapeuta; assistente social; nutricionista e coordenador do Serviço
de Arquivo Médico e Estatístico (SAME).
3.4.2.6 – Estudo-Piloto: ao se avaliar o cenário, verificou-se os seguintes
obstáculos: escassos trabalhos na área hospitalar, instrumentos elaborados na
Espanha e aplicados para um modelo de assistência à saúde diferente do praticado
na Região, e principalmente a inexperiência de exercitar um método que, até então,
só era conhecido no campo teórico, associado ao panorama metodológico
desenhado. Por isso foi necessária que se realizasse uma fase de planejamento
prévio com toda a equipe (pesquisador e acadêmicos de Farmácia) para
esclarecimento dos objetivos do estudo e, conseqüentemente, acurácia no momento
da coleta dos dados. Essa fase foi compreendida em dois momentos, a saber:
I – TREINAMENTO DO GRUPO DE PESQUISA: essa etapa foi caracterizada
pela discussão no grupo sobre aspectos conceituais da atenção farmacêutica e suas
interfaces, apresentação do Método Dáder e sua adaptação para pacientes
hospitalizados; familiarização com o prontuário médico e terminologias utilizadas
pela
equipe
de
saúde;
aproximação
com
a
equipe
multidisciplinar
de
acompanhamento dos pacientes com pé diabético no HGWA e maior integração
entre os próprios elementos do grupo, uma vez que eles tinham diferentes níveis de
conhecimento sobre a temática abordada. Esse período foi compreendido entre
maio a agosto de 2003.
II – OBJETIVOS DO ESTUDO-PILOTO: o estudo-piloto teve como propósitos
maiores: avaliar a aplicabilidade dos instrumentos de coleta de dados, identificar
ferramentas de apoio necessárias para facilitar a pesquisa, verificar o tempo
Metodologia_____________________________________________ 87
demandado para avaliação dos pacientes para determinar a condição operacional
de cada pesquisador, harmonizar os conceitos prévios entre o grupo e identificar o
mais apropriado software para servir de suporte na elaboração do banco de dados.
III – APLICAÇÃO DO ESTUDO-PILOTO: após familiarização com a
metodologia a ser seguida, bem como aplicação dos instrumentos necessários para
o seguimento farmacoterapêutico dos pacientes selecionados, foi realizado um
estudo-piloto no período de 01 de setembro a 31 de outubro de 2003, contemplando
uma população de 27 pacientes, o que representou cerca de 55.1% quando
comparado ao total da amostra estudada (n=49).
Para o seguimento farmacoterapêutico, foram realizadas visitas sistemáticas
às enfermarias no período vespertino, já que no modelo de distribuição das doses
dos medicamentos adotado no HGWA há um intervalo de 24h, com quantitativos
para os horários aprazados pela enfermagem, iniciando-se às 14 horas até as 14
horas do dia seguinte. Assim, poderiam ser verificados, principalmente os PRM 1 e
2, aqueles relacionados com a não-administração ou administração desnecessária
do medicamento. Para tanto, contou-se como suporte operacional com os 04
acadêmicos de Farmácia, que formavam o grupo de pesquisa e, conforme citado,
previamente treinados, mas com a supervisão direta do mestrando. No caso de
dúvidas e necessidade de maiores esclarecimentos, eles eram elucidados com o
grupo consultor representado pelos membros da equipe de assistência ao paciente
com pé diabético do HGWA.
Metodologia_____________________________________________ 88
3.5 Viabilização do estudo e aspectos éticos
Foi solicitada autorização formal à Comissão para Desenvolvimento de
Pesquisas do Centro de Estudos do HGWA/Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar
(ISGH) e dos diretores do Hospital para realização do estudo. Após o aceite para
realizar o estudo na Instituição, o projeto foi encaminhado para a Comissão de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (ANEXO
B). Esta Comissão aprovou a realização do estudo.
Foi utilizado um termo de consentimento formal (ANEXO A), em que foram
respeitados todos os direitos dos pacientes ao anonimato e autonomia. No caso de
concordância,
iniciou-se
o
preenchimento
da
ficha
de
seguimento
farmacoterapêutico, em que o paciente foi acompanhado durante todo o seu tempo
de internação.
A presente investigação incorpora, pois, os referenciais da Bioética
preconizados pela Resolução n°196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que
configura os aspectos da autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça, tudo
isto em benefício e proteção ao paciente, à sociedade e ao Estado.
3.6 Fases do Método Dáder e suas características
Para aplicação do Método Dáder de seguimento farmacoterapêutico em
pacientes hospitalizados, era necessária uma série de adaptações nas etapas que
contemplavam este método, o qual fora desenhado inicialmente para aplicação em
farmácias comunitárias, meio este que apresenta peculiaridades distintas do
Metodologia_____________________________________________ 89
ambiente hospitalar. Segundo Silva-Castro et al. (2003), nesse método o
procedimento do seguimento farmacoterapêutico (SFT) obedece fases na seqüência
delineadas. (MACHUCA; FERNANDEZ; FAUS, 2003):
Fase 1 : oferta do serviço
No Hospital, a oferta do serviço foi iniciada após à admissão do paciente na
enfermaria do pé diabético, em que o farmacêutico se apresentava, explanava sobre
seu âmbito de atuação dentro da equipe multidisciplinar e solicitava a autorização do
paciente para a sua inclusão nesta pesquisa, mediante termo de consentimento
formal (ANEXO A). O fluxograma dessa fase é apresentado na Figura 3 .
Razão da Consulta
OFERTA DO
SERVIÇO
O Paciente
aceita o SFT?
Não
SAÍDA DO
SERVIÇO
Sim
Programação e requisitos da
Primeira Entrevista
PRIMERA ENTREVISTA
FIGURA 3 - Diagrama do fluxo da oferta do serviço
Fonte: Ceará,2003
Metodologia_____________________________________________ 90
Fase 2: primeira entrevista
Nesta fase,foram obtidas informações sobre os problemas de saúde do
paciente e os medicamentos que utiliza ou dos quais necessita, adaptado de Caelles
et al. (2002). A primeira entrevista estruturou-se em três partes claramente
diferenciadas:

Preocupações/ queixas e problemas de saúde - foi perguntado ao paciente
sobre quais os problemas que mais o preocupam. Nesta etapa, introduziramse outros elementos à metodologia inicial, em que foram explorados outros
parâmetros importantes para subsidiar as etapas futuras, principalmente no
rastreamento das possíveis causas de PRM. Assim, foram abordadas
questões relativas à percepção e nível de conhecimento sobre o Diabetes
mellitus e seu tratamento, tanto para o cuidador quanto para o paciente.
Para avaliar o nível de conhecimento, desenvolveu-se neste estudo uma
escala com as seguintes categorias: DESCONHECE (quando o paciente não
relatava qualquer informação); POUCO (quando era descrita 01 informação);
REGULAR (no momento que o entrevistado provia 02 informações coerentes
com o parâmetro avaliado) e MUITO ( ao serem relatadas mais de 02
informações).

Anamnese Farmacológica - eram questionados os medicamentos utilizados
pelo paciente, especialmente os que estavam tomando, mas também os
medicamentos utilizados durante os últimos três meses. Foi feito um elenco
de sete perguntas por medicamento para avaliar o grau de conhecimento e
cumprimento (adesão presumida) do esquema medicamentoso proposto.
Metodologia_____________________________________________ 91
Nesta fase, para facilitar o processo, optou-se por utilizar apenas sete das
oito perguntas originais do trabalho de Silva-Castro et al.(2003) para cada
medicamento que o paciente utilizava, cada um com o objetivo definido
(Quadro 9):
Pergunta geradora
Objetivo
Está utilizando?
Para verificar se o paciente está tomando atualmente.
Quem lhe receitou?
Para verificar quem prescreveu/indicou o medicamento
Desde quando?
Para verificar o início da utilização do medicamento.
Serve
para
estabelecer
raciocínio
causal
entre
problemas e medicamentos.
Quanto?
Para verificar a posologia do medicamento
Até quando?
Para verificar por quanto tempo deverá utilizar o
medicamento.
Alguma dificuldade?
Analisar
aspectos
farmacêutica
relacionados
(dificuldade
de
com
a
engolir,
forma
sabor
desagradável, medo de infecção...)
Algo estranho?
Relacionar a algum efeito indesejável a utilização do
medicamento.
Quadro 9 - Principais perguntas envolvendo a anamnese farmacológica
Fonte: Silva-Castro et al. (2003)
Para cada medicamento, o anotava-se ao final se o paciente aderia ao
tratamento e se o conhecia da forma correta utilizando uma adequação da escala
proposta por Machuca et al. (2000) com as seguintes categorias: P=Pouco - quando
Metodologia_____________________________________________ 92
o paciente relatava apenas 01 informação, ou quando a informação era vaga e
inconclusiva; R = Regular – quando eram descritas 02 informações e M = Muito –
quando as infomações dadas pelos entrevistados eram acima de 02 e de forma
completa e coerente.

Etapa de Revisão - foi revisada a informação obtida, aprofundando em
algum aspecto que não ficou claro no primeiro momento. O organismo
como um todo é avaliado, da cabeça aos pés, mediante perguntas
diretas ao paciente e cuidador, com o objetivo de descobrir problemas
de saúde e medicamentos que não haviam sido explorados até então.
O objetivo das três primeiras etapas foi obter o estado situacional do paciente
e se existia alguma relação entre seus problemas de saúde e os medicamentos que
utilizava. Para os pacientes hospitalizados, foram mantidas essas três etapas e
enfatizava-se nos medicamentos utilizados antes da internação, estabelecendo
quais medicamentos foram trazidos de casa e seguem tomando no hospital ou quais
devem ser suspensos.
Durante a primeira entrevista, foi útil a presença do cuidador, não só porque
no hospital o paciente pode ter seu estado de consciência alterado, bem como pode
prover informações adicionais relevantes, já que participa ativamente no cuidado do
paciente. A Figura 4 apresenta o fluxo da fase em questão.
Metodologia_____________________________________________ 93
ENCONTRO
FARMACÊUTICO –
PACIENTE
Preocupações
do
paciente
- Problemas de saúde que
mais preocupam ao
paciente
- Atitude
- Conhecimento
- Meio
Anamnese
Remota e
Farmacológica
Fase de Revisão
- Adesão
- Conhecimento
- Descobrir novos
problemas de saúde
- Revisão
- Dados demográficos
- Hábitos de vida
HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA
PRIMEIRO ESTADO DE
SITUAÇÃO
FIGURA 4 - Diagrama do fluxo da primeira entrevista
Fonte: Ceará,2003
Fase 3: estado de situação
Durante a entrevista, as informações foram dispostas em uma Ficha de
Seguimento Farmacoterapêutico (APÊNDICE A) para que fossem estudados os
problemas de saúde e sua farmacoterapia correspondente, que se denomina estado
de situação, adaptado de Aguas et al. (2002). Nesta fase foram analisados os
Metodologia_____________________________________________ 94
seguintes parâmetros: problemas de saúde; início do problema; medicamentos
utilizados; dose e freqüência de uso; via de administração; início da utilização no
hospital; unidades administradas por dia de tratamento; avaliação da farmacoterapia,
baseada nos critérios de necessidade, efetividade e segurança e as suspeitas de
PRM.
Ainda na fase do estado situacional, foram anotados os parâmetros de
seguimento como:
a) Indicadores biológicos - glicemia, pressão arterial, hemoglobina, uréia/
creatinina; outros de relevância para o seguimento.
b) Sinais/sintomas - febre, dor, náuseas e vômitos, outros.
Para acurácia das informações, quando necessário, foi complementada a
análise mediante da revisão da história clínica no prontuário médico, os registros da
equipe de enfermagem, dos dados fornecidos pelo sistema de distribuição de
medicamento individualizado no Núcleo de Farmácia e da discussão da situação
com médico e/ou equipe de enfermagem adaptado de Mitchinson, (1996).
Fase 4: fase de estudo
Durante esta etapa foi feita a revisão bibliográfica dos problemas de saúde e
os medicamentos respectivos para cada problema, a partir da análise situacional.
Iniciou-se com o estudo dos problemas de saúde diagnosticados pelo médico, os
quais o pesquisador tinha que conhecer: a) os sinais e sintomas a controlar, o que
Metodologia_____________________________________________ 95
permitiria estabelecer a falta de efetividade do tratamento; b) os mecanismos
fisiológicos da enfermidade, para compreender como atuavam os medicamentos em
função da patologia e o que poderia ocorrer com outros tratamentos simultâneos; c)
o prognóstico da enfermidade, para que fossem planejados os objetivos terapêuticos
para cada situação.
Os medicamentos foram analisados, um por um, correlacionando-os com os
problemas de saúde apresentados. Assim, foram levados em consideração:
indicações
parâmetros
autorizadas,
de
mecanismos
efetividade,
de
ação,
contra-indicações,
posologia,
interações
farmacocinética,
medicamentosas,
interferência em exames laboratoriais, problemas de segurança e custos.
Utilizou-se, como instrumento de avaliação, a Ficha de Seguimento
Farmacoterapêutico (APENDICE A), subsidiada pelo prontuário médico e pesquisas
em literatura especializada. O estudo da farmacoterapia foi realizado no contexto de
cada situação patológica, valorizando a farmacoterapia como estratégia concorrente
às
demais estratégias não farmacológicas que se realizaram durante a
hospitalização. A Figura 5 apresenta o diagrama operacional da Fase de Estudo.
Metodologia_____________________________________________ 96
FIGURA 5 – Diagrama do fluxo da fase de estudo
ESTADO DE SITUAÇÃO
ESTADO DE SITUAÇÃO
Estudo e Análise da informação
do Estado de Situação
Estudo do Problema de
Saúde
Características
de P.S
Sinais
Indicadores de
Efetividade
Sintomas
Estudo dos medicamentos
que tratam o P. S.
Estratégias
Farmacológicas
-
Indicações autorizadas
Mecanismo de ação
Posologia
Margem terapêutica
Dados Farmacocinéticos
Interação
Interferências analíticas
Precaução
Contra-indicação
Problemas de segurança
Parâmetros
Quantificáveis
Indicadores de
Efetividade e Segurança
Variáveis a controlar
do P. S.
Fim da Primeira Linha
do Estado de Situação
Mais P. S.
ou
Medicamentos ?
Sim
Não
FASE DE AVALIAÇÃO
Metodologia_____________________________________________ 97
Fase 5: fase de avaliação
Uma vez realizada a fase de estudo, o pesquisador analisou a situação em
que se encontrava o paciente, dando início à fase de avaliação, na pretensão de
mensurar se estavam sendo cumpridos os objetivos estabelecidos para a
farmacoterapia, e caso houvesse falhas, detectar os correspondentes PRM.
Com a informação obtida, foi avaliada cada estratégia e cada medicamento,
segundo a sistemática proposta por Fernández-Limós et al. (1999)56 fazendo-se três
questionamentos: (1) o medicamento é necessário?, (2) está sendo efetivo? e (3)
está sendo seguro?
As estratégias de avaliação para o uso de antimicrobianos foram respaldadas
em protocolos clínicos de antibioticoterapia para pacientes com pé diabético
(ANEXO D), previamente discutido com a equipe multidisciplinar e CCIH do HGWA e
dados da literatura científica em conjunto com os achados da evolução de cada
paciente.
As necessidades e efetividades foram analisadas frente ao problema de
saúde que está na mesma linha da ficha de seguimento farmacoterapêutico
(APÊNDICE A); já os possíveis problemas de segurança foram também detectados
em outros locais do plano situacional. Quando alguma das respostas às perguntas
geradoras da fase de avaliação era negativa, se suspeitava então de um PRM. Ao
final da análise destas três perguntas para cada medicamento, era formulada uma
quarta pergunta: (4) existe algum problema de saúde que não está sendo tratado? e
Metodologia_____________________________________________ 98
o mesmo não está relacionado com a administração dos medicamentos do
paciente?. Caso a resposta fosse SIM, deparava-se então com um PRM1
(FERNÁNDEZ-LIMÓS, 2002). Ocorrendo a utilização de um medicamento quando
não havia necessidade, tinha -se o PRM2. Nos casos dos PRM de necessidade (1 e
2 , a base de análise estava na suspeita se o paciente precisava ou não de um
tratamento farmacológico). Quanto aos de efetividade, foi estabelecido se o
problema é de efetividade quantitativa (PRM4) ou não quantitativa (PRM3) e neste
mesmo sentido para os PRM de segurança (5 e 6), segundo a classificação do II
Consenso de Granada. (PAINEL DE CONSENSO, 2002)( Figura 6)
Para avaliação dos PRM de necessidade, foi estabelecida como padrão de
análise a checagem, na 1ª via da prescrição médica contida no prontuário, do
horário previamente aprazado pela equipe de enfermagem durante as 24h (14 às
14h) da prescrição vigente.
As suspeitas de PRM eram então descritas na ficha de seguimento,
observada no seu conjunto, e se descartavam aquelas que não tinham sustentação
na análise global da situação do paciente. Após listadas as suspeitas de PRM, estas
eram ordenadas segundo a sua prioridade, gravidade e probabilidade de se
efetivarem, ou seja, passarem de potenciais PRM para reais, de tal forma que fosse
possível a operacionalização das estratégias de intervenção.
Metodologia_____________________________________________ 99
PRM 2
O paciente
necessita do(s)
medicamento(s)?
Não
PRM 3
Não
Sim
Sim
É um
problema
quantitativo?
Não
O(s) medicamento(s)
é/ são efetivo(s)?
PRM 4
Sim
O medicamento
Não
Não
É um
problema
quantitativo
é seguro?
PRM 5
Sim
Sim
Sim
PRM 6
Mais
medicamentos?
Não
Existe algum P.S
que não esteja
sendo tratado?
Sim
PRM 1
Não
Fim da
Avaliação
Suspeitas de PRM
FIGURA 6 - Diagrama do fluxo da fase de avaliação
Metodologia_____________________________________________ 100
Fase 6: fase de intervenção
Após detectar os PRM, foram estabelecidas as estratégias de intervenção
para resolvê-los, priorizando os já manifestados ou prevenindo o aparecimento dos
que podiam se manifestar, segundo as condições particulares de cada paciente. O
pesquisador deu prioridade às intervenções referentes aos PRM que representavam
um perigo para o paciente, seguidas daquelas em que os PRM estavam entre as
principais preocupações do paciente e que tivessem a possibilidade de solução.
Efetuou-se uma intervenção farmacêutica (IF) quando se atuou para
solucionar um PRM detectado, levando em consideração a efetivação ou não da
opção escolhida. O método Dáder tem no seu desenho metodológico a
documentação da intervenção farmacêutica, que contém:
 data em que se realizou a IF;
 tipo de PRM, segundo a classificação do II Consenso de
Granada (2002);
 o problema de saúde relacionado;
 o(s) medicamento(s) relacionado(s) nele;
 descrição e causa do PRM;
 o que se pretendia fazer para resolvê-lo; e
 via de comunicação empregada.
A intervenção farmacêutica foi completada quando se observava o resultado
da estratégia proposta, registrando se intervenção foi aceita e se foi resolvido ou não
Metodologia_____________________________________________ 101
o problema de saúde, descrevendo-se brevemente e de forma sumária o que ocorre
para resolver ou não o PRM. Assim, podem ser envolvidos na fase de desfecho da
intervenção os seguintes aspectos:
 resultado -
expresso na intervenção aceita ou não e do
problema de saúde resolvido ou não resolvido.
Durante a fase de intervenção, foram integrados outros membros da equipe
de saúde, tais como médicos especialistas, enfermeiros, outros profissionais e os
cuidadores, com os quais devem ser estabelecidas vias de comunicação
apropriadas e acordos para cada situação com o paciente. Esta integração
favoreceu ao pesquisador o desenvolvimento de uma estratégia operacional, que
resultou na metodologia HENPA de codificação das não-conformidades do ciclo
farmacoterapêutico, e para otimizar o tempo de sistematização dos processos
envolvidos. Assim, o formato da intervenção foi alvo de pequenas modificações e
foram incluídas as novas categorias aos meios de comunicação já utilizados na
metodologia
original,
farmacêutico-paciente,
farmacêutico-paciente-cuidador;
farmacêutico-paciente-enfermeira; farmacêutico-paciente-médico especialista, como
também especificamente com os profissionais comunicados, que tinham relação
direta com a intervenção farmacêutica, a saber: médico, enfermeira, auxiliar/técnico
de enfermagem, farmacêutico da dispensação, outros; somadas as outras
possibilidades de meios de comunicação (segunda via da prescrição médica, ficha
de comunicação interna – APÊNDICE B, telefone, formulário para aviso de
vencimento da ficha de ATM – APÊNDICE C; planilha de pendências de
psicofármacos – APÊNDICE D, formulário para mensuração das não-conformidades
Metodologia_____________________________________________ 102
da dispensação – APÊNDICE E, outros). Esses formulários foram desenhados pelo
pesquisador para este propósito.
Elaborou-se um INFORME FARMACOTERAPÊUTICO (instrumento de
contra-referência farmacêutica) do paciente com pé diabético que está de alta
hospitalar (APENDICE F) contemplando os seguintes parâmetros (MACHUCA et al.,
2000; SILVA-CASTRO, 2003).

Apresentação do paciente: foram enunciados dados pessoais
do paciente, relacionando seu problema de saúde, duração e
motivo de sua internação e resumo da história clínica do
paciente.

Medicamentos administrados durante a hospitalização:
dados
farmacoterapêuticos,
de
informação
relevante,
relacionando os medicamentos de sua doença de base (os que
foram suspensos e os administrados durante a hospitalização),
bem como todos os outros medicamentos a serem utilizados no
tratamento de outros problemas de saúde detectados no
hospital.

Parâmetros de seguimento, sinais e sintomas relacionados
com o problema de saúde que determinaram ou influenciaram
Metodologia_____________________________________________ 103
na evolução do paciente e que deverão ser mensurados após
alta hospitalar.

Parecer do farmacêutico: relação possível do problema de
saúde com os medicamentos, uma vez que foram estudados
todos eles.

Despedida:
foram feitas
as
recomendações
devidas;
o
pesquisador colocou-se à disposição dos profissionais e
cuidadores (extra-hospitalar) e, com o número de telefone e o email para elucidação de quaisquer dúvidas, bem como para
ratificar o compromisso social com o paciente.
Metodologia_____________________________________________ 104
Suspeitas de
PRM
Não
Existe
PRM?
Plano de
Seguimento
Sim
Plano de Atuação
Fase de Intervenção
Acordo com o
paciente
Intervenção
F- PACIENTE
Sim
Intervenção
F- PROFS. SD
Não
Intervenção
Aceita?
P.S resolvido
P.S não resolvido
Novo Estado de
Situação
FIGURA 7 - Diagrama do fluxo da fase de intervenção
Fonte: Ceará, 2003
Metodologia_____________________________________________ 105
Fase 7: resultado da intervenção farmacêutica e novo estado de situação
A intervenção farmacêutica proporcionou a resolução ou não de um problema
de saúde. As constantes mudanças no estado de saúde dos pacientes
hospitalizados fazem com que o aparecimento ou desaparecimento de um problema
de saúde seja rápido e com elevada frequência, e, conseqüentemente, acontecem
possibilidades de utilização de medicamentos com possíveis PRM, o que necessitou
de um novo estado de situação. A partir de um novo estado situacional, o
pesquisador fez sua análise e, então, retomou todos os passos anteriores para
continuar com o procedimento do seguimento farmacoterapêutico.
Foram feitas visitas sucessivas, diariamente, com a finalidade de nessa fase
adicional

continuar resolvendo os PRM pendentes segundo o plano de atuação
pactuado previamente;

estabelecer um plano de seguimento para prevenir o aparecimento de novos
PRM; e

obter mais informação, para documentar os novos estados de situação e
melhorar a fase de estudo.
Metodologia_____________________________________________ 106
3.7 Análise estatística
Os dados foram introduzidos em banco de dados específico, criado para esta
pesquisa pelo mestrando, com a colaboração de duas acadêmicas de Estatística. A
análise estatística foi realizada por um grupo de professores e acadêmicos do Curso
de Estatística e do Departamento de Estatística e Matemática Aplicada da
Universidade Federal do Ceará. O tratamento estatístico envolveu uma análise
descritiva dos indicadores, elaboração de gráficos e tabelas, aplicação dos testes de
razão de verossimilhança, teste qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher,
estimativas pontuais e intervalares do Risco Relativo. Foram utilizados os softwares
ACCESS®, EXCELL® for Windows, Word® for Windows 2000, Statistical Package for
the Social Sciences(SPSS®)10.0 e R® 2.0.1.
Para o cálculo do tamanho da amostra, a população de pacientes com pé
diabético que deram entrada no HGWA no período do estudo foi de N=62 pacientes.
Apenas 49, porém, foram internados na clínica mista do hospital, destinada a esses
pacientes. Para o cálculo do tamanho da amostra, trabalhou-se com um erro de
estimação de d=6,46%, P=1/2, com um nível de confiança (1-)=0,95 e um valor
tabelado z=1,96 (tabela normal padrão), resultando um tamanho amostral de n=49
pacientes, de acordo com (1).
n
NP (1  P )
d2
( N  1) 2  P (1  P )
z
(1).O nível de significância máximo foi de 5% ou 0,05.
Metodologia_____________________________________________ 107
TIPOS DE
VARIÁVEIS
VARIÁVEIS
Dados dos pacientes
CONTÍNUAS






DISCRETAS










CATEGÓRICAS
NOMINAIS
Idade
Tempo de diagnóstico DM
Tempo de acompanhamento do cuidador
Tempo de utilização (anamnese remota)
- Desde quando
- Até quando
Tempo de internação
Quantidade de medicamento dispensado na alta
hospitalar
Número de amputações durante a internação
Dados dos pacientes
Sexo
Raça
Com quem mora
Oriundo
Etilista
Fumante
DM1
DM2
Complicações:
- Nefropatia
- Retinopatia
- Vasculopatia
- Outros
Informações sobre o cuidador







Tem cuidador
Conhecimento sobre a doença
Acompanha o paciente desde o diagnóstico
Relação com o paciente
Conhece sobre prevenção DM
Conhece sobre complicações DM
Conhece sobre os cuidados com o pé diabético
Anamnese remota







Alergias
Co-morbidades
Conhece sobre prevenção DM
Conhece sobre complicações DM
Conhece sobre o tratamento
Conhece sobre os cuidados com o pé diabético
Local de acesso ao medicamento
Anamnese farmacológica
Metodologia_____________________________________________ 108
Categóricas
Nominais


Medicamentos / doses / posologias
Via administração




Medicamentos anteriores
Quem receitou
Como usa (sabe usar)
Dificuldade em tomar o medicamento
Efeito indesejável para a utilização do
medicamento



Perfil de adesão
Paciente consegue administrar seus
medicamentos
Paciente utiliza insulina
Quem administra a insulina
Intercorrências na internação e problemas gerais
que podem interferir no tratamento




Tipo de PRM
Medicamento
Descrição da suspeita de PRM
Causa






Intervenções farmacêuticas
Intervenções
Aceita
Impacto
Desfecho
Meio de comunicação
Comunicado
Medicamento dispensado na alta hospitalar


Medicamentos/dose
Via de administração
Informações Adicionais
CATEGÓRICAS
ORDINAIS


Houve amputação
Paciente foi a óbito
Dados dos pacientes

Grau de instrução
Quadro 10 - Categorização das variáveis dos estudo
Fonte:Ceará,2003.
Resultados_____________________________________________ 110
RESULTADOS
"No início, as pessoas se recusam a acreditar que uma coisa nova e estranha
possa ser feita; em seguida, elas começam a desejar sua realização e analisar se
há algum empecilho à implementação; então elas percebem que se pode
realmente fazer, e todo o mundo se pergunta: PORQUE AQUILO NÃO
FOI FEITO ANTES?"
Frances Burnett
Resultados_____________________________________________ 111
4 RESULTADOS
4.1 Fase I: definição metodológica – Adaptação e elaboração de novos
instrumentos para documentação e realização das fases do seguimento
farmacoterapêutico
4.1.1 Ficha de seguimento farmacoterapêutico (FSFT)
(APÊNDICE A) – Este
instrumento configurou-se como ferramenta estratégica para a consecução do
estudo, uma vez que a atenção farmacêutica é posta em prática por meio do
seguimento farmacoterapêutico. Para sua elaboração, foram avaliados diversos
instrumentos utilizados para esse fim, no entanto, em quase sua totalidade, foram
desenhados para aplicação no âmbito ambulatorial ou em farmácias comunitárias.
Dessa forma, durante a fase de planejamento, iniciou-se a identificação dos macrocomponentes necessários em sua composição. A partir de então, foram agrupados
outros dados necessários, parte deles já presentes na publicação de Silva-Castro et
al.(2003), outros idealizados pelo pesquisador e adaptados pelo grupo de pesquisa
durante a fase de planejamento e estudo-piloto. Os parâmetros contidos na Ficha de
Seguimento Farmacoterapêutico serão descritos a seguir:
PARTE
1-
ESTRUTURA
PRIMÁRIA
DA
FICHA
DE
SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
1ª parte: PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DO PACIENTE
Objetivava a caracterização da população em estudo no contexto
epidemiológico, para seu melhor entendimento e, assim, facilitar a definição de
Resultados_____________________________________________ 112
estratégias que fossem as mais individualizadas possíveis. Continha os parâmetros
abaixo:
 nome; enfermaria; leito; clínica; data de admissão;
 idade; sexo; data nascimento; raça; com quem mora;
 grau de instrução; procedência;
 etilista; fumante ;
 tempo de diagnóstico de diabetes mellitus; tipo de Diabetes mellitus;
 complicações do diabetes já diagnosticadas;
 hipótese diagnóstica / motivo da internação.
2ª parte: INFORMAÇÕES SOBRE O CUIDADOR
Tinha como propósito o melhor conhecimento do nível de relação entre o
cuidador e o paciente, bem como identificar o grau de conhecimento, do primeiro,
sobre alguns aspectos da patologia em foco:
 conhecimento sobre a doença;
 acompanhamento do paciente desde o diagnóstico;
 tempo de acompanhamento;
 relação com o paciente;
 conhecimento sobre prevenção do Diabetes mellitus;
 conhecimento sobre complicações do Diabetes mellitus;
 conhecimento sobre cuidados com o pé diabético.
Resultados_____________________________________________ 113
3ª parte: ANAMNESE REMOTA
Esta parte foi idealizada para avaliar as principais características dos
pacientes que interferem ou podem interferir com o curso da doença e seu
tratamento. Os principais tópicos analisados:
 alergias;
 co-morbidades;
 conhecimento sobre prevenção DM;
 conhecimento sobre complicações DM;
 conhecimento sobre tratamento DM;
 conhecimento sobre cuidados com o pé diabético; e
 local de acesso aos medicamentos.
4ª parte: ANAMNESE FARMACOLÓGICA
Com o intuito de identificar o perfil de utilização dos medicamentos(prévios à
internação) pelos pacientes com pé diabético na amostra selecionada, de acordo
com o preconizado por Silva-Castro et al. (2003), nesta etapa, o pesquisador
realizou entrevista com oito perguntas para identificar causas e principalmente os
PRM (reais ou potenciais) envolvendo os medicamentos já utilizados pelos pacientes
no domicílio. No presente estudo, foi feita a supressão da pergunta como utiliza?, já
que, na fase de planejamento e no piloto, notou-se que, quando era feita, os
pacientes sentiam-se constrangidos e demonstravam certa inquietude com as
perguntas seguintes. Para facilitar o preenchimento e homogeneizar o lançamento
Resultados_____________________________________________ 114
da informação, foi elaborada pelo pesquisador uma legenda específica para essa
fase de questionamentos. Buscando tornar mais operacional e, exígua, mas clara, a
ficha de seguimento, os parâmetros foram estruturados em uma tabela. Como na
fase anterior ao período de estudo se verificou que o quantitativo máximo de
medicamentos utilizados pelos pacientes era de 06, o pesquisador desenhou 09
linhas e colunas correspondentes a cada medicamento, ou seja, aquele que estava
listado na linha 01 teria suas perguntas preenchidas na coluna 01 e assim por
diante. Os itens listados foram:
 medicamentos rotineiramente utilizados anteriores a internação (princípio
ativo/dose/posologia);
 via de administração;
 está utilizando?
 tempo de utilização:
 desde quando?
 Até quando?
 Quem lhe receitou?
 Como usa (sabe como usa)?
 Está tendo alguma dificuldade em tomar o medicamento?
 Sente algo estranho (algum efeito indesejável) por utilizar o medicamento?
Quanto à legenda:
 S = sim
Resultados_____________________________________________ 115
 N = não
 M =muito*;
 P = pouco*;
 R = regular*;
 Méd = médico;
 Enf = enfermeira;
 AM = automedicação;
 O = outros
Nota: As categorias muito, regular e pouco foram classificadas de acordo com a
adaptação da escala descrita por Machuca et al. (2000).
5ª parte: PERFIL DE ADESÃO
De acordo com a Metodologia Dáder, a identificação da adesão presumida do
paciente em estudo favorece na análise situacional e nas medidas de intervenção,
principalmente para relacionar a causalidade de alguns dos PRM, como o de número
01 e 02, segundo classificação do Consenso de Granada sobre PRM (PAINEL DE
CONSENSO,
2002).
Assim,
foi
colocada
na
Ficha
de
Seguimento
Fármacoterapêutico uma seção referente a essa questão, nela se destacou a
avaliação do uso de insulina. Nas fases prévias do período da pesquisa, identificouse ampla utilização, o que, pelas características desse medicamento, pode levar a
sérios PRM. Os itens listados foram:
 adesão presumida do paciente;
 o paciente consegue administrar seus medicamentos;
Resultados_____________________________________________ 116
 o paciente utiliza insulina; e
 quem administra a insulina.
6ª parte: INTERCORRÊNCIAS NA INTERNAÇÃO E PROBLEMAS GERAIS QUE
PODEM INTERFERIR NO TRATAMENTO
Foi incluída na FSFT da pesquisa um espaço para descrição de alterações
clinicamente importantes no quadro do paciente, necessidade de transferência para
a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), bem como se houve necessidade de alguma
intervenção cirúrgica ou realização de exames fora da rotina do serviço, como por
exemplo, a arteriografia, que eram feitos fora do HGWA, no caso, especificamente,
no Hospital Geral de Fortaleza.
7ª parte: PROBLEMAS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS
Nessa parte, o instrumento foi voltado para o preenchimento das informações
relativas diretamente ao seguimento farmacoterapêutico. Assim, estruturou-se um
quadro para compilar os achados referentes aos PRM contendo colunas com os
seguintes parâmetros:
 data do PRM;
 medicamento possivelmente envolvido;
 tipo;
 classe;
 categoria;
Resultados_____________________________________________ 117
 descrição da suspeita de PRM (anomalias detectadas no ciclo
farmacoterapêutico); e
 causa
Buscando dar maior agilidade ao preenchimento do formulário, o pesquisador
optou por elaborar uma legenda contendo os parâmetros citados, porém com as
variáveis de forma mais sumárias, otimizando, assim, o tempo necessário para
lançamento dos achados nessa seção, consoante, é descrito abaixo.
 Legenda:
o tipo - R=real; P=potencial;
o classe - N=necessidade; E=efetividade; S=segurança;
o categoria - 1-6 (II Consenso Granada sobre PRM);
o causa - 1=acesso; 2=interação; 3=não-adesão; 4=erro de prescrição;
5= erro de dispensação; 6=erro da administração 7=outros.
8ª parte: INTERVENÇÕES FARMACÊUTICAS
Um dos principais elementos da atenção farmacêutica é a intervenção que se
sugere para um determinado problema, quer ele seja real ou potencial. Desta forma,
foi dado destaque especial para esse seguimento, em que, para cada PRM descrito
em uma linha da seção referente a eles, foi desencadeada uma cascata de
processos para resolvê-los. Durante o preenchimento do quadro referente às
intervenções, teve-se o cuidado de que todas as informações fossem dispostas na
linha com a mesma numeração do quadro dos PRM, facilitando, assim, a análise e
tabulação dos dados. O referido quadro continha as seguintes informações:
Resultados_____________________________________________ 118
 data;
 intervenção farmacêutica sugerida;
 aceitação;
 impacto da intervenção;
 meio de comunicação utilizado;
 profissional comunicado (a quem destinava-se a intervenção); e
 desfecho obtido;
Com a mesma lógica aplicada para os PRM, foi também utilizada uma
legenda disposta no rodapé do quadro das intervenções farmacêuticas. Verificou-se
no estudo-piloto um número considerável de variadas tipos de anomalias no ciclo
farmacoterapêutico
(prescrição,
dispensação
e
administração),
e,
conseqüentemente, necessitou-se de um significativo número de intervenções
farmacêuticas e suas interfaces. O pesquisador, após diversas tentativas de tornar a
metodologia a mais aplicável e operacional possível para os serviços envolvidos
dadas as diversas etapas envolvidas, desenhou um sistema para codificação das
não-conformidades verificadas nas diferentes etapas da farmacoterapia no meio
hospitalar, que foi denominado pelo pesquisador de Método HENPA sendo descrito.
Essa sistemática será apresentada em seção posterior neste trabalho.
9ª parte: MEDICAMENTOS DISPENSADOS NA ALTA HOSPITALAR
Como para alguns pacientes houve a necessidade de continuar, a
farmacoterapia utilizada no ambiente hospitalar, em seu domicílio, destinou-se um
local da FSFT para catalogar, quantitativa e qualitativamente, princípio ativo,
Resultados_____________________________________________ 119
concentração, dose e via de administração dos medicamentos dispensados no
momento da alta hospitalar. Ressalta-se que esta condição se estabelecia,
principalmente quando o paciente já tinha condições clínicas de ter alta, no entanto,
não possuía recursos para adquirir o(s) medicamento(s). Esta estratégia da equipe
multidisciplinar, em parceria com Núcleo de Farmácia, buscou a diminuição do
tempo de permanência do paciente hospitalizado, bem como favoreceu maior
rotatividade de leitos para os pacientes com pé diabético dispersos na rede de
saúde à espera de uma vaga para internação. O momento de decisão da alta
hospitalar era geralmente durante as visitas multidisciplinares às quintas-feiras pela
manhã, à beira do leito, com avaliação geral do paciente, incluindo suas condições
socioeconômicas.
Após a decisão para liberação do paciente, era feito um encaminhamento pelo
médico assistente, mediante um receituário médico, a fim de que o farmacêutico
pudesse prestar as informações necessárias para o uso racional dos medicamentos
prescritos e elucidação de possíveis dúvidas. Na maioria dos casos, era o cuidador
que recebia tais informações e esclarecimentos, daí a contínua preocupação de
sempre envolver a pessoa que prestava cuidados aos pacientes em todas as fases
em que fossem convenientes durante a pesquisa.
10ª parte: INFORMAÇÕES ADICIONAIS
A parte final da estrutura principal da Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico
foi destinada às informações gerais, não menos importantes para o estudo, as quais
foram dividas em observações gerais da evolução do paciente, data da alta, tempo
Resultados_____________________________________________ 120
de internação e questões relativas à amputação do membro inferior, como se pode
mencionar:
 se houve amputação;
 se sim, a amputação ocorreu - anterior à internação; durante a internação;
anterior e durante a internação;
 número de amputações durante a internação; e
 se o paciente foi a óbito durante a internação.
ESTRUTURA
SECUNDÁRIA
DA
FICHA
DE
SEGUIMENTO
FARMACOTERAPÊUTICO
I – MAPA DE AVALIAÇÃO DO ESTADO SITUACIONAL MEDIANTE O
MÉTODO DÁDER PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Foram feitas neste instrumento algumas modificações na estrutura da
proposta original de Silva-Castro et al. (2003) para que se incrementasse o processo
operacional do seu preenchimento, bem como se atendesse às demandas
metodológicas da pesquisa. As principais informações e parâmetros foram dispostos
em linhas e colunas de um quadro e estão descritos a seguir:
 numeração do problema de saúde - todas as informações para
cada problema de saúde eram dispostas sempre na mesma linha;
 problema de saúde (PS);
 data do início do PS;
 medicamento selecionado para tratar o PS envolvido;
Resultados_____________________________________________ 121
 dose e posologia;
 via de administração;
 horários aprazados pela enfermagem;
 data de início da utilização do medicamento;
 número
de
administrações
do
medicamento
efetivamente
realizadas para cada dia de tratamento; e
 avaliação, contendo 01 coluna para cada classe de PRM
(Necessidade, Efetividade e Segurança) e outra para assinalar
caso houvesse suspeitas de PRM.
Uma das diferenças estruturais entre o mapa situacional proposto por SilvaCastro et al. (2003) e o que foi utilizado neste estudo está na extração da parte de
identificação e descrição dos dados gerais do paciente, uma vez que estes já
estavam contemplados em detalhes na parte primária da FSFT utilizada na presente
pesquisa. Assim, foi possível ampliar o espaço para a melhor diagramação dos
outros parâmetros. Destaca-se outra modificação realizada - a permuta de unidades
dispensadas conforme descrito por Silva-Castro et al. (2003) e a opção por utilizar
unidades efetivamente administradas ao paciente para cada dia de tratamento. Isso
permitiu que o pesquisador, após análise inter-relacionda das outras informações,
identificar PRM, principalmente os da classe NECESSIDADE.
Como foi observado na fase de planejamento e estudo-piloto que o paciente
com pé diabético não tinha um tempo de internação inferior a 07 dias, decidiu-se
ampliar o quantitativo de caselas referentes ao preenchimento do número de
Resultados_____________________________________________ 122
unidades de medicamento administrado realmente ao paciente para cada dia de sua
internação.
II – MAPA PARA AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS DE SEGUIMENTO
Buscando aumentar o número de subsídios para as tomadas das decisões,
principalmente na fase de intervenção, foi elaborada pelo pesquisador uma planilha
contendo os principais indicadores biológicos e analíticos indispensáveis para uma
abordagem embasada em evidências mensuráveis. No quadro elaborado, cada linha
era referente a um determinado parâmetro e os valores encontrados eram
preenchidos diariamente. Dentres os principais indicadores presentes no mapa,
podem ser listados:
 glicemia;
 pressão arterial;
 hemoglobina;
 creatinina;
 uréia;
 febre;
 dor;
 náusea/ vômito.
Resultados_____________________________________________ 123
4.1.2 Formulário de comunicação interna (APÊNDICE B)
Foi elaborado a partir do instrumento utilizado em alguns hospitais brasileiros,
tendo como referência o modelo publicado no Formulário de Medicamentos do
Hospital Universitário. Professor Edgar Santos – Universidade Federal da Bahia.
(UFBA, 1999). A partir desse, foram realizadas adaptações principalmente no que
tange à inclusão de outros tipos de anomalias da prescrição, foram contempladas no
modelo de referência. Desta forma, o formulário utilizado neste estudo como meio de
comunicação interna entre os profissionais de saúde, no caso, farmacêutico - equipe
técnica / auxiliar de enfermagem, contemplou os seguintes parâmetros: I) Parte 1cabeçalho, contendo os dados do paciente, prescritor e medicamento envolvido com
alguma não conformidade; II) descrição qualitativa dos tipos de anomalia
possivelmente encontradas na prescrição; esta parte era destinada aos prescritores;
e III) estrutura destinada às comunicações e alertas ao corpo de enfermagem. No
final do formulário, havia local para preenchimento da data de notificação,
assinatura/carimbo do farmacêutico e assinatura do responsável pelo recebimento
na unidade de internação.
4.1.3 Formulário para alerta de vencimento do tempo de antibioticoterapia
(APÊNDICE C)
Como um dos objetivos maiores do STF é a promoção do uso racional de
medicamentos, evitando, assim, o aparecimento de PRM, tem- se nessa meta uma
preocupação específica para utilização de antimicrobianos (ATM) no âmbito
hospitalar, em razão das características mais agressivas dos patógenos, de maior
Resultados_____________________________________________ 124
possibilidade de desenvolver resistências aos antimicrobianos e o custo que
apresenta essa classe dentro do arsenal terapêutico. Assim, foi elaborado um
informe escrito, com o objetivo de alertar ao médico sobre o tempo de utilização do
esquema de ATM já decorrido. Operacionalmente no 13º. dia de uso, o farmacêutico
encaminhado ao prescritor esse alerta, avisando que no dia seguinte completaria o
tempo preestabelecido para o curso padrão da antibioticoterapia. Esse procedimento
foi adotado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), em parceria
com a equipe multidisciplinar de atenção ao paciente com o pé diabético. Esse
momento era útil para uma análise colegiada entre os membros, buscando avaliar a
necessidade de continuar com o esquema utilizado, alterar a dose, substituir o(s)
medicamento (s), mudar a via de administração ou suspender a utilização do ATM;
caso fosse dada continuidade, haveria necessidade de preenchimento de uma nova
ficha de controle de antimicrobianos (ANEXO C) com a justificativa para o fato.
4.1.4 Informe farmacoterapêutico de contra – referência farmacêutica (APÊNDICE F)
Para que o paciente com pé diabético que fora atendido no HGWA, quando
no momento de sua alta hospitalar fosse instrumentalizado com outro mecanismo
que favorecesse a sua reinserção na rede de saúde, por meio do sumário dos
principais achados referentes à sua farmacoterapia, foi elaborada uma estratégia
informativa,
adaptada
de
Silva-Castro et
al.
(2003).
Essa
estratégia
foi
contextualizada à realidade do sistema de saúde local, especificamente onde os
processos de intercomunicação
são ainda extremamente precários e pouco
efetivos. Na estrutura do informe foram realizadas modificações para sua melhor
utilização, contemplando- se, com efeito, as seguintes estruturas:I) Parte de
Resultados_____________________________________________ 125
apresentação - nome do paciente, data de internação e alta, objetivo da internação
ressaltando-se a abordagem multidisciplinar; II) Parte referente aos principais
medicamentos utilizados durante a internação - princípio ativo, dose, posologia, via
de administração e tempo de utilização (desde quando e até quando); III) Parte
relacionada aos medicamentos dispensados no momento da alta hospitalar medicamentos dispensados no momento da alta hospitalar: medicamento, dose, via
administração, quantidade prescrita e quantidade dispensada; IV) Parte destinada
aos principais parâmetros de seguimento - data, pressão arterial, glicemia, febre e
exames/ procedimentos realizados; V) Parte final relativa à descrição das
observações gerais sobre os vários aspectos dos pacientes que podem levar ao
aparecimento de PRM, uma vez que o Diabetes mellitus tem um caráter crônico,
bem como o parecer do farmacêutico sobre o seguimento farmacoterapêutico
realizado.
No final da página eram informados os telefones do Núcleo de Farmácia e o
e-mail do farmacêutico assistente para elucidação de possíveis dúvidas ou troca de
informações.
4.1.5 Formulário para mensuração das não-conformidades na dispensação
(APÊNDICE E)
Durante o ciclo de utilização dos medicamentos nos hospitais, uma das
etapas que pode levar ao aparecimento de PRM é a dispensação, com todos os
seus processos operacionais envolvidos.Para tanto, foi estruturado um instrumento
para lançar os dados referentes aos erros de dispensação. Após serem analisadas
as prescrições médicas pelo farmacêutico, estas eram encaminhadas aos auxiliares
Resultados_____________________________________________ 126
de farmácia para a produção das doses para as 24 horas, de acordo o preconizado
na rotina do sistema de distribuição individualizado do HGWA. Então preparadas, as
doses eram levadas até as unidades de internação pelo colaborador do Núcleo de
Farmácia para que fossem realizadas as conferências de preparo em conjunto com
a equipe de enfermagem. Nesse momento, cada auxiliar responsável por seu
determinado leitos recebia um formulário para que fossem anotadas as anomalias da
dispensação, em que as fontes para análise eram as 2ª. vias das prescrições
médicas (aviadas pelo farmacêutico) e o medicamento disposto no recipiente
plástico de cada paciente. Uma análise quali e quantitativa era realizada. As
anomalias verificadas eram descritas no formulário, com o repasse das informações
para a enfermeira do turno, como também para o colaborador da farmácia.
Finalizado o processo de conferência, o funcionário na farmácia compilava todos os
dados, codificando as anomalias de acordo com o método HENPA e encaminhando
o formulário ao farmacêutico para que fossem realizadas as devidas retificações e
preenchidas as informações das demais etapas do método citado. No dia seguinte, o
grupo de pesquisa lançava os achados no banco de dados em Excel 2000 for
Windows ®, desenvolvido para tabulação das não-conformidades encontradas no
ciclo farmacoterapêutico. Quanto aos medicamentos psicoativos regulados pela
Portaria 344/98 do Ministério da Saúde, dada sua especificidade de controle, foi
desenvolvido um formulário específico para notificação das anomalias detectadas,
sendo preenchido no momento da análise e preparo das doses dos medicamentos.
Esse instrumento, então, era encaminhado ao médico prescritor para serem dadas
as providências cabíveis (APÊNDICE D).
Resultados_____________________________________________ 127
4.1.6 Método HENPA
É um método para sistematização das não-conformidades detectadas durante
o ciclo farmacoterapêutico (prescrição, dispensação e administração), foi assim
denominado em virtude das iniciais do nome deste autor, HENry PAblo. Busca a
maximização operacional dos processos envolvidos, bem como racionalizar o tempo
dispensado para as atividades de seguimento farmacoterapêutico (STF). Desta
forma, procuram-se de uma forma contínua e documentada a detecção,
identificação, resolução dos PRMs, as intervenções farmacêuticas pertinentes e
seus consequentes Impactos, os meios de comunicação utilizados e, por fim, os
desfechos. Os objetivos principais do método são:
 elaborar um mecanismo sistematizado para que o farmacêutico e sua
equipe possam identificar, intervir e impactar as não-conformidades
detectadas durante o ciclo farmacoterapêutico;
 prevenir e mensurar os principais erros de medicação/PRM para cada
paciente;
 favorecer a racionalização do uso dos medicamentos;
 subsidiar os dados para o seguimento dos tratamentos farmacológicos;
e
 potencializar o papel da equipe do Serviço de Farmácia dentro de uma
abordagem multidisciplinar, com maximização do custo/efetividade e
focada no cliente/usuário.
Resultados_____________________________________________ 128
As principais fases operacionais do Método HENPA são ilustradas na Figura
8, a seguir:
ANOMALIA NO CICLO FARMACOTERAPÊUTICO DETECTADA
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
SUGERIDA PARA RESOLUÇÃO
DA ANOMALIA
IMPACTO DA INTERVENÇÃO
FARMACÊUTICA SUGERIDA
MEIO DE COMUNICAÇÃO UTILIZADO
PARA ENCAMINHAR A INTERVENÇÃO
AO PROFISSIONAL RELACIONADO
DESFECHO OBSERVADO PARA
A INTERVENÇÃO PROPOSTA
Resultados_____________________________________________ 129
FIGURA 8 - Fluxograma operacional das etapas do método HENPA

SISTEMATIZAÇÃO DESCRITIVA DO MÉTODO HENPA
A) ANOMALIAS (AN)
A.I) ASPECTOS TÉCNICO-LEGAIS E OPERACIONAIS DA PRESCRIÇÃO
1 - Ausência ou prescrição incompleta de medicamentos da Portaria 344/98.
2 - Ausência ou prescrição incompleta da ficha de controle de antimicrobianos
(ATM).
3 - Ficha de controle de ATM com prazo expirado.
4 - Ficha de controle de ATM enviada sem autorização.
5 - Ilegibilidade do ítem prescrito.
6 - Prescrição sem identificação completa do paciente.
7 - Prescrição sem assinatura e/ou carimbo do prescritor.
8 - Medicamento prescrito sem concentração/ diluição e/ou com
concentração/diluição divergente do padrão.
9 - Medicamento prescrito sem a via de administração.
10 - Duplicidade do ítem prescrito.
11 - Prescrito medicamento não padronizado.
12 - Descrição ausente/incompleta/inadequada da posologia.
A. II) ASPECTOS TÉCNICO- OPERACIONAIS DA DISPENSAÇÃO;
ADMINISTRAÇÃO E DIVERSOS
13 - Medicamento dispensado com quantitativo inferior ao prescrito.
14 - Medicamento dispensado com quantitativo superior ao prescrito.
15 - Medicamento dispensado novamente pela Farmácia por não ter sido
encontrado na unidade de internação(posto de enfermagem).
16 - Medicamento dispensado novamente por ter sido quebrado/ danificado/
caído na unidade.
17 - Medicamento dispensado na forma farmacêutica divergente da prescrita.
Resultados_____________________________________________ 130
18 - Medicamento (princípio ativo) dispensado divergente do prescrito.
19 - Aviado quantitativo superior ao prescrito.
20 - Aviado quantitativo inferior ao prescrito.
21 - Aviado medicamento na forma farmacêutica divergente da prescrita.
22 - Preparado dose c/ medicamento na forma farmacêutica divergente da
prescrita.
23 - Omissão no aviamento do item prescrito.
24 - Omissão no preparo/dispensação do item na dose do paciente, detectada
na conferência.
25 - Horário de chegada da prescrição fora do normatizado.
26 - Omissão na checagem da administração do medicamento no horário
aprazado.
27 - Administrado medicamento com quantitativo inferior ao prescrito.
28 - Administrado medicamento com quantitativo superior ao prescrito.
29 - Administrado medicamento sem necessidade evidente ou inadequado
para condição do paciente.
30 - Ruptura no estoque dos insumos necessários para aferição de parâmetros
de seguimento.
31 - Concentração/posologia do medicamento prescrito inferior à
necessária/efetiva.
32 - Concentração/posologia do medicamento prescrito superior à
necessária/segura.
33 - Medicamento prescrito com via de administração inadequada.
34 - Seleção inadequação do medicamento prescrito/esquema terapêutico.
35 - Omissão na prescrição de um medicamento necessário.
36 - Prescrito medicamento sem necessidade/indicação.
37 - Outros.
B) INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA(IF)
01 - Adequação do nº frasco-ampolas dispensados à dose/posologia prescrita.
Resultados_____________________________________________ 131
02 -Adequação do nº de comprimidos / cápsulas / drágeas / envelopes
dispensados à dose /posologia prescrita.
03 -Solicitado envio do receituário especifico para psicofármacos (Portaria
344/98).
04 - Solicitado envio da ficha de controle de ATM.
05 - Solicitado encaminhamento para autorização da liberação dos ATM de uso
restrito.
06 - Alerta para vencimento da ficha de ATM.
07 -Aviado/dispensado apenas em 01 momento (vez) na prescrição, quando em
duplicidade.
08 -Sugerida substituição por medicamento padronizado com semelhante
efeito farmacológico-clínico.
09 -Solicitado encaminhamento de compra do medicamento não padronizado
com justificativa técnica para aquisição.
10 -Solicitada retificação / complementação da informação técnica omissa /
incompleta na prescrição.
11 - Sugerido aumentar a concentração/posologia do medicamento prescrito.
12 - Sugerido diminuir a concentração/posologia do medicamento prescrito.
13 - Sugerido alterar a via de administração do medicamento prescrito.
14 - Alertado para a omissão na administração do medicamento prescrito para
o paciente no horário aprazado.
15 -Alertado para a administração do medicamento com um quantitativo
superior ao prescrito.
16 - Alertado da administração desnecessária do medicamento.
17 -Alertado da ruptura de estoques dos insumos necessários para aferição
de parâmetros de seguimento.
18 -Alertado para a administração do medicamento com um quantitativo
inferior ao prescrito.
19 - Outros.
Resultados_____________________________________________ 132
C ) IMPACTO (IMP)
01 - Prevenção PRM1.
02 - Prevenção PRM2.
03 - Prevenção PRM3.
04 - Prevenção PRM4.
05 - Prevenção PRM5.
06 - Prevenção PRM6.
07 - Custos.
08 - Outros.
D) MEIO DE COMUNICAÇÃO/DOCUMENTAÇÃO (MC)
01-Telefone.
02-Ficha de comunicação interna.
03-Comunicação verbal.
04-Formulário para aviso de vencimento da ficha de ATM.
05-Prescrição médica.
06-Planilha de pendências de psicofármacos.
07-Outros.
D) DESFECHO (D)
01 - Enviado receituário específico para psicofármacos (Portaria 344/98 – MS).
02 - Enviada ficha de ATM.
03 - Autorizada liberação de ATM de uso restrito.
04 - Suspensão do item prescrito, após contato com médico.
05 - Modificado para um ítem padronizado.
06 - Efetivada a compra do ítem solicitado.
07 -Informada/retificada pelo médico/equipe de enfermagem/farmacêutico a
informação omissa/incompleta.
08 - Aumentada a dose do medicamento prescrito.
Resultados_____________________________________________ 133
09 - Diminuída a dose do medicamento prescrito.
10 - Alterada a via de administração do medicamento prescrito.
11 - Ratificada a informação técnica da prescrição (medicamento selecionado,
concentração, via de administração, posologia e intervalo entre as doses) pelo
médico/ equipe de enfermagem.
12 -Modificado por outro medicamento padronizado com semelhante efeito
farmacológico-clínico.
13 - Outros.
F) ACEITAÇÃO DA IF
01 – S=Sim.
02 – N=Não.
E) PROFISSIONAL COMUNICADO
01-Médico.
02-Enfermeiro.
03-Técnico/Auxiliar de enfermagem.
04-Farmacêutico.
05- Outros.
4.2 Fase II: delineamento do perfil farmacoepidemiológico dos pacientes com
pé diabético
Durante o seguimento farmacoterapêutico (STF) dos pacientes (n=53) com pé
diabético internados no Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara, no período de 01 de
novembro de 2003 a 31 de março de 2004, também foram investigados parâmetros
relativos às características farmacoepidemiológicas desses pacientes para melhor
mapeamento da situação com a qual o pesquisador se deparava e, então, traçar
estratégias mais específicas para o grupo estudado. Ressalta-se que, para os
Resultados_____________________________________________ 134
parâmetros sociodemográficos, a população considerada foi de 49 pacientes, já que
para essas características o usuário deveria ser avaliado apenas uma vez, não
sendo levadas em consideração quantas vezes ele se internou no HGWA,
minimizando-se, com efeito, viéses na análise dos resultados.
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos pacientes de acordo com sua idade.
Para melhor ilustração e análise, esse parâmetro foi agrupado por intervalos de
classe. Verificou-se que a faixa etária mais prevalente foi a de 56 a 65 anos,
representando 32,7% (n=49) da amostra. Os pacientes que tinham de 56 a 75 anos
foram a grande maioria entre os estudados (61,3%; n=49). A menor freqüência
evidenciada foi a dos pacientes com idade inferior a 45 anos (4,1%; n=49).
TABELA 1. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a idade – nov/03-mar/04
Idade(anos) Freqüência Percentual
<= 45
2
4,1
46 |--| 55
7
14,3
56 |--| 65
16
32,7
66 |--| 75
14
28,6
76 |--| 85
6
12,2
86 |--| 95
4
8,2
Total
49
100,0
Estatísticas: Média = 65,68 anos
Mediana = 58 anos
Desvio-padrão = 13 anos
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Quanto ao sexo (Gráfico 1), houve uma distribuição uniforme entre homens
(51%, n=49) e mulheres (49,0%,n=49). Em relação à raça, a predominância foi de
pardos com 53%(n=49); um menor percentual foi verificado entre os negros (6,1%,
n=49), Tabela 2.
Resultados_____________________________________________ 135
Feminino
49%
Masculino
51%
Gráfico 1. Distribuição percentual dos pacientes com pé diabético internados
no HGWA segundo o sexo – nov/03-mar/04
TABELA 2. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a raça – nov/03-mar/04
Raça
Branca
Parda
Negro
Total
Freqüência Percentual
20
40,8
26
53,1
3
6,1
49
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
A Tabela 3 mostra a freqüência do tempo de diagnóstico de diabetes entre os
pacientes estudados. O intervalo mais freqüente foi de 05 a 10 anos, com 13
pacientes (24,5%, n=49), seguido muito próximo dos que tinham tempo entre 11 e
29 anos (12 pacientes-22,6%; n=49). Alguns pacientes (11,3%; n=53) relatam não
saber quanto tempo tinham de doença.
Resultados_____________________________________________ 136
TABELA 3. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o tempo de diagnóstico de Diabetes mellitus.–
nov/03-mar/04
Tempo
(anos)
Freqüência Percentual
<5
5 |---| 10
11 |---| 29
30 |---| 40
Não sabe
Total
Estatísticas:
Percentual
acumulado
16
30,2
30,2
13
24,5
54,7
12
22,6
77,4
6
11,3
88,7
6
11,3
100,0
53
100,0
Média = 11,44anos
Mediana = 19,99 anos
Desvio-padrão = 11,43 anos
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Quando avaliado com quem o paciente mora, 41 (83,7%;n=53) residiam com
suas famílias, já 08 pacientes moravam sozinhos(16,3%; n=49). Analisando-se o
grau de instrução, verificou-se que a grande maioria dos pacientes tinham baixa
escolaridade, 28 (57,1%,n=49) com apenas o 1º grau incompleto (ensino
fundamental), 10 eram analfabetos (20,4%,n=49) e 01 (2,0%,n=49) paciente não
respondeu sua escolaridade. Dos entrevistados, 29 eram oriundos de Fortaleza,
enquanto 40,8% (n=49) da amostra foram encaminhados de outras cidades do
Estado (Tabelas 4, 5, 6).
TABELA 4. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Com quem mora –nov/03-mar/04
Com quem mora
Família
Sozinho
Total
Freqüência Percentual
41
83,7
8
16,3
49
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 137
TABELA 5. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o grau de instrução do paciente – nov/03-mar/04
Grau de instrução
Analfabeto
1º grau incompleto
1º grau completo
2º grau incompleto
2º grau completo
Não respondeu
Total
Freqüência Percentual
10
20,4
28
57,1
4
4,0
2
4,1
4
8,2
1
2,0
49
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 6. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a procedência – nov/03-mar/04
Procedência
Outros municípios do
Estado
Fortaleza
Total
Freqüência
20
Percentual
40,8
59,2
100,0
29
49
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Segundo os dados demonstrados na Tabelas 7 e 8, foi verificado que 26
pacientes
(53,1%,n=49)
não
eram
etilistas;
no
entanto
um
percentual
considerável(46,9) utilizava, rotineiramente, bebidas alcoólicas (23,n=49). Já 65,3%
(32;n=49) relataram ser fumantes. Quanto ao tipo de Diabetes mellitus, a maior
expressão deu-se entre os pacientes do tipo 2, ou seja, não insulino-dependente,
com 85,7% (43;n=49). (Gráfico 2).
Resultados_____________________________________________ 138
TABELA 7. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Etilista – nov/03-mar/04
Etilista
Não
Sim
Total
Freqüência
26
23
49
Percentual
53,1
46,9
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 8. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Fumante – nov/03-mar/04
Fumante
Não
Sim
Total
Freqüência Percentual
17
34,7
32
65,3
49
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
DM1
12%
88%
DM2
Gráfico 2. Distribuição percentual dos pacientes com pé diabético internados
no HGWA segundo o tipo de Diabetes mellitus – nov/03-mar/04
Cerca de 42 pacientes com pé diabético apresentaram, no momento da
entrevista e análise da anamnese, complicações crônicas decorrentes da doença de
base, em que a vasculopatia foi a mais prevalente, com 66,7% (28;n=42), seguidos
de retinopatia (21,4%,n=42) e apenas 01 paciente tinha relato de nefropatia
já
Resultados_____________________________________________ 139
diagnosticada (2,4%,n=42). Para 04 (9,5%,n=42) pacientes, foram identificadas
outras complicações diferentes das descritas (Gráfico 3). Ao se realizar o
intercruzamento entre as variáveis tempo de diagnóstico de Diabetes mellitus com o
aparecimento de vasculopatia e de retinopatia, verificou-se que a maior freqüência
de tempo para o primeiro era entre os pacientes com 02, 06 e 15 anos de
diabetes,04 observações para cada um, ou seja, bastante dispersos dentro da
amostra, o que pode ser ressaltado pela média de 10,52 anos, mediana de 06 anos
e desvio-padrão de 9,6 anos. Quanto à retinopatia, a maior freqüência foi entre os
pacientes que tinham 08 anos (33,3%; n=42), com média de 21,38 anos, mediana de
19 anos e desvio-padrão de 16,04 anos (Tabelas 9 e 10).
4(10%)
1(2%)
9(21%)
28(67%)
Nefropatia
Vasculopatia
Retinopatia
Outras complicações
Gráfico 3. Distribuição percentual dos pacientes com pé diabético internados
no HGWA segundo a variável Complicações já diagnosticadas – nov/03-mar/04
.
Resultados_____________________________________________ 140
TABELA 9. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Tempo Diagnóstico versus
Vasculopatia – nov/03-mar/04
Tempo (em Freqüência Percentual
anos)
1
3
10,7
2
1
3,6
3
4
14,3
5
1
3,6
6
4
14,3
8
1
3,6
10
1
3,6
15
4
14,3
16
2
7,1
17
1
3,6
20
1
3,6
30
1
3,6
40
1
3,6
Não sabe
3
10,7
Total
28
100,0
Estatísticas: Média = 10,52 anos
Mediana = 6 anos
Desvio-padrão = 9,60
anos
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 10. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o Tempo Diagnóstico versus Retinopatia –
nov/03-mar/04
Tempo(anos) Freqüência Percentual
3
1
11,1
8
3
33,3
30
1
11,1
34
1
11,1
40
2
22,2
Não sabe
1
11,1
Total
9
100,0
Estatísticas: Média = 21,38 anos
Mediana = 19 anos
Desvio-padrão = 16,04
anos
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 141
A Tabela 11 apresenta a distribuição dos pacientes quando avaliado o grau
de instrução em interface com o nível de conhecimento sobre o tratamento do
Diabetes mellitus. Verifica-se um freqüência semelhante (26; n=52) entre as
categorias avaliadas. Foi realizado o Teste do Qui-quadrado da razão de
verossimilhança, no qual o valor da estatística foi de 0,172 (p-valor = 0,9176). Assim,
não houve evidência, com base nos dados amostrais, de que o grau de instrução
esteja relacionado com o conhecimento sobre tratamento DM ao nível de 5% de
significância.
TABELA 11. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o Grau de instrução versus Conhecimento
sobre tratamento da Diabetes mellitus – nov/03-mar/04
Grau de instrução
1º grau
incompleto/completo
2º grau
incompleto/completo
Analfabeto
Total
Conhece sobre tratamento DM
Desconhece/Pouco Razoável/Muito
Total
17
18
35
4
3
7
5
26
5
26
10
52
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Um paciente não informou o grau de instrução
A análise da Tabela 12 mostra a distribuição de freqüência dos pacientes
com pé diabético internados no HGWA segundo o tempo diagnóstico Diabetes
mellitus versus Conhece sobre tratamento Diabetes mellitus (DM). Entre os 47
pacientes avaliados, houve uma distribuição praticamente semelhante entre os
pacientes que conheciam pouco/desconheciam (23 pacientes) e os que conheciam
razoável/muito (24 pacientes).
Resultados_____________________________________________ 142
TABELA 12. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o tempo diagnóstico Diabetes mellitus versus
Conhece sobre tratamento Diabetes mellitus (DM) – nov/03-mar/04
Conhece sobre tratamento DM
Tempo Diagnóstico DM Desconhece/Pouco Razoável/Muito
(em anos)
(DP)
(RM)
< 5 (T1)
9
7
5 |---| 10 (T2)
10
3
11 |---| 29 (T3)
3
9
30 |---| 40 (T4)
1
5
Total
23
24
Total
16
13
12
6
47
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Seis pacientes não informaram o tempo de diagnóstico e um desses também não
informou sobre conhecimento do tratamento DM.
Foi realizado o Teste Qui-quadrado da razão de verossimilhança, onde o valor
da estatística G2 foi 10,2564 (p-valor=0,0165). Concluiu-se que há evidência, com
base nos dados amostrais, de que o tempo de diagnóstico DM esteja relacionado
com o conhecimento sobre tratamento DM para um nível de significância de 5%.
TABELA 13. Subtabelas usadas na partição do Qui-quadrado da razão de
verossimilhança
Tempo DP RM
T1
T2
Tempo DP RM
9 7
10 3
T3
T4
3
1
9
5
Tempo DP RM
T1+T2 19 10
T3+T4 4 14
A seguir demonstram-se os resultados do Teste de Qui-quadrado da razão de
verossimilhança G2 para as subtabelas:

Primeira subtabela: G2=1,387 ; p-valor=0,239
Considerando
que
a
classificação
da
variável
Tempo
(Tempo Diagnóstico DM ) foi em uma das duas categorias T1 ou T2, foi verificado
que as variáveis não estão relacionadas.
Resultados_____________________________________________ 143

Segunda subtabela: G2=0,167 ; p-valor=0,683
Considerando
que
a
classificação
da
variável
Tempo
(Tempo Diagnóstico DM) foi em uma das duas categorias T3 ou T4, nota-se que as
variáveis não estão relacionadas.

Terceira subtabela: G2=8,702 ; p-valor=0,003
Considerando que a classificação da variável Tempo foi em uma das duas
categorias T1+T2 (combinação de T1 e T2) e T3+T4 (combinação de T3 e T4), foi
visto que as variáveis estão relacionadas.
Analisando os resultados da Tabela 15, a relação entre as duas variáveis é
verificada quando a classificação da variável Tempo é feita em uma das duas
categorias T1+T2 (combinação de T1 e T2) e T3+T4 (combinação de T3 e T4).
Verificou-se que os indivíduos que conhecem pouco sobre tratamento DM
apresentam menor tempo de diagnóstico DM (no máximo 10 anos) e os que
conhecem muito sobre tratamento DM apresentam maior tempo de diagnóstico DM
(acima de 10 anos).
TABELA 14. Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco Relativo para os
dados da terceira subtabela presente na Tabela 13
0---| 10
(T1+T2)
11 |---| 40
(T3+T4)
Total
Conhecimento sobre
tratamento
(Fator de Risco)
Desconhece/ Razoável/
Pouco
Muito
19
10
Total
29
Risco
IC(95%)
Relativo
1,9826 [1,2457;3,1555]
4
14
18
-
-
23
24
52
-
-
Nota: Um paciente não informou o grau de conhecimento sobre o tratamento DM
Resultados_____________________________________________ 144
Os pacientes que conhecem pouco sobre o tratamento têm 1,9826 vez a
chance de conhecer pouco sobre as complicações DM do que os que conhecem
muito sobre o tratamento (Tabela 13).
TABELA 15. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o tempo diagnóstico Diabetes mellitus versus
Conhece sobre cuidados com o pé diabético– nov/03-mar/04
Tempo Diagnóstico
DM(em anos)
<5
5 |---| 10
11 |---| 29
30 |---| 40
Não sabe
Total
Conhece sobre cuidados com o pé diabético
Desconhece/
Razoável/
Não se
Total
Pouco
Muito
aplica
10
2
4
16
7
1
5
13
5
2
5
12
2
3
1
6
3
2
1
6
27
10
16
53
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Aplicou-se o Teste do Qui-quadrado da razão de verossimilhança, no qual o
valor da estatística foi de 4,0418 (p-valor= 0,2570). Verificou-se que não há
evidência, com base nos dados amostrais, de que Tempo Diagnóstico DM esteja
relacionado com o conhecimento sobre cuidados com o pé diabético para um nível
de significância de 5%.
As Tabelas de números 14 a 17 apresentam informações sobre o cuidador
dos pacientes com pé diabético internados no HGWA. Ressalta-se que 16 pacientes
não tinham acompanhantes durante a internação. Assim, o total de entrevistados foi
de 37 dentro da amostra total de 53 pacientes. Quando avaliado o grau de
conhecimento sobre a doença, 22,6% (n=53) tinham conhecimento regular e apenas
05 (9,5%;n=53) eram detentores de muito conhecimento sobre esse parâmetro.
Resultados_____________________________________________ 145
Quanto ao conhecimento sobre a prevenção, 16 (30,2%;n=53) pacientes
desconheciam qualquer informação sobre a questão. 26 (49,0%;n=53) cuidadores
demostraram desconhecer ou conhecer pouco sobre as complicações do Diabetes
mellitus. Ao ser avaliado o grau de conhecimento sobre os cuidados com o pé
diabético apenas 03 cuidadores tinham muita informação sobre esse importante
achado.
TABELA 16. Distribuição de freqüência da variável Conhecimento sobre a
doença (Diabetes mellitus), sob o ponto de vista do cuidador
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Sem cuidador
Total
Freqüência Percentual
9
17,0
11
20,8
12
22,6
5
9,5
16
30,2
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 17. Distribuição de freqüência da variável Conhecimento de
prevenção do Diabetes mellitus, sob o ponto de vista do cuidador
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Sem cuidador
Total
Freqüência Percentual
16
30,2
8
15,1
8
15,1
5
9,5
16
30,2
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 146
TABELA 18. Distribuição de freqüência da variável Conhecimento das
complicações Diabetes mellitus, sob o ponto de vista do cuidador
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Sem cuidador
Total
Freqüência Percentual
12
22,6
14
26,4
8
15,1
3
5,7
16
30,2
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 19. Distribuição de freqüência da variável Conhecimento dos
cuidados com o pé diabético, sob o ponto de vista do cuidador
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Sem cuidador
Total
Freqüência Percentual
16
30,2
11
20,8
7
13,2
3
5,7
16
30,2
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
A Tabela 20 revela que 33 cuidadores (62,3%;n=53) acompanhavam o
paciente desde o diagnóstico da doença; 64% eram membros da família do paciente
(Gráfico 4). Quando investigado o nível de relação do cuidador dentro da família,
verificou-se que a maior prevalência era de filho, com 34% (n=53), seguido de
esposa, 13,2% (n=53%) (Tabela 21).
Resultados_____________________________________________ 147
TABELA 20. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Acompanhamento do paciente.–
nov/03-mar/04
Acompanha
(desde o
diagnóstico)
Não
Sim
Não se aplica
Total
Freqüência Percentual
4
33
16
53
7,5
62,3
30,2
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Não se
aplica
30%
Outros
6%
Familiar
64%
Gráfico 4. Distribuição percentual dos pacientes com pé diabético internados
no HGWA segundo a variável relação do cuidador com o paciente– nov/03mar/04
Resultados_____________________________________________ 148
TABELA 21. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Relação familiar do cuidador com o
paciente– nov/03-mar/04
Relação
Freqüência Percentual
3
5,7
2
3,8
7
13,2
18
34,0
2
3,8
4
7,5
1
1,9
16
30,2
53
100,0
Amigo
Cunhada
Esposa
Filha
Não respondeu
Neta
Nora
Não se aplica
Total
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
De acordo com a avaliação da anamnese remota, destaca-se o parâmetro
conhecimento sobre alergias, dentre estas as reações adversa aos medicamentos
(RAM) apresentadas pelos pacientes antes de sua internação. Verificou-se, pois,
que a grande maioria dos pacientes 43 (n=53) desconhecem se tiveram algum tipo
de reação alérgica. Quanto aos medicamentos, 05 indivíduos descreveram ter tido
alguma RAM quando utilizado determinado fármaco. Os medicamentos citados
como os desencadeadores de RAM foram: captopril, dipirona, penicilina, sulfadiazina
de prata, com a freqüência de 01 observação. 01 paciente desconhecia o nome do
medicamento que lhe causou RAM (Tabelas 22 e 23)
TABELA 22. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Alergias– nov/03-mar/04
Alergias
Desconhece
Pó/Fumaça
Alimentos
Medicamentos
Sim
Não
43
2
3
5
9
50
49
47
Não
respondeu
1
1
1
1
Total
53
53
53
53
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 149
TABELA 23. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Alergia ao medicamento – nov/03mar/04
Alergias
Freqüência
1
1
1
1
1
5
Captopril
Dipirona
Penicilina
Sulfadiazina de prata
Desconhece qual o medicamento
Total
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
As Tabelas 24 e 25 revelam as co-morbidades já apresentadas pelos
pacientes no momento da internação. A maior freqüência observada foi de
hipertensão arterial sistêmica (HAS), com 34 pacientes (n=53). Nenhum paciente
teve diagnóstico de insuficiência hepática. Dentre as outras co-morbidades, 02
pacientes tinham seqüelas de acidente vascular cerebral e a mesma freqüência foi
encontrada para pacientes com insuficiência vascular periférica.
TABELA 24. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Co-morbidade diagnosticada–
Nov/03-Mar/04.
Co-morbidades
Insuficiência renal
percentual
Insuficiência hepática
percentual
Cardiopatia
percentual
HAS
percentual
Outros
percentual
Sim
1
1,9
7
13,2
34
64,2
9
17,0
Não
52
98,1
53
100,0
46
87,8
19
35,8
44
83,0
Fonte: Prontuário Médico, HGWA
Total
53
100,0
53
100,0
53
100,0
53
100,0
53
100,0
Resultados_____________________________________________ 150
TABELA 25 - Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Outras co-morbidades– nov/03mar/04
Outras Co-Morbidades Frequência Percentual
Arritmia
1
11,1
AVC seqüela
2
11,1
AVC, IAM,ICC
1
11,1
Entupimento
1
11,1
Ins renal e HAS
1
11,1
Ins. Vascular periférica
2
22,2
Lesão Visual
1
11,1
Total
9
100,0
Fonte: Prontuário Médico, HGWA
Nota: AVC= Acidente Vascular Cerebral; IAM=Infarto Agudo do Miocárdio; ICC= Insuficiência
Cardíaca Congestiva; HAS= Hipertensão Arterial Sistêmica.
Assim como realizado com o cuidador, foi investigado com o paciente seu
grau de conhecimento sobre parâmetros-chave dentro do manejo dos pacientes com
Diabetes mellitus. A Tabela 26 mostra que 20 pacientes (37,7%;n=53) relataram ter
um conhecimento “razoável” sobre a prevenção do diabetes, no entanto, 29 dos
entrevistados desconheciam ou tinham pouco conhecimento sobre esse parâmetro
(54,7%;n=53). Quanto às complicações da doença de base, apenas 03 pacientes
(5,7%; n=53) possuiam muito conhecimento sobre as estas (Tabela 27). No que diz
respeito ao tratamento, 18 pacientes (34,0%;n=53) apresentavam um conhecimento
razoável; mesmo assim, 09 indivíduos desconheciam qualquer informação sobre
como tratar sua doença (Tabela 28). Especificamente quanto aos cuidados com o
pé, 41,5% dos 53 pacientes avaliados tinham pouco conhecimento sobre o assunto
pautado, seguidos de 24,5% dos que desconheciam (Tabela 29).
Resultados_____________________________________________ 151
TABELA 26. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Conhecimento sobre prevenção do
Diabetes mellitus, sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Não respondeu
Total
Freqüência
14
15
20
3
1
53
Percentual
26,4
28,3
37,7
5,7
1,9
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 27. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Conhecimento sobre complicações
do Diabetes mellitus, sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Não respondeu
Total
Freqüência Percentual
16
30,2
17
32,1
16
30,2
3
5,7
1
1,9
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 28. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Conhecimento sobre o tratamento do
Diabetes mellitus, sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
Conhecimento
Desconhece
Pouco
Razoável
Muito
Não respondeu
Total
Freqüência
9
17
18
8
1
53
Percentual
17,0
32,0
34,0
15,1
1,9
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 152
TABELA 29. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Conhecimento sobre cuidados com o
pé diabético, sob o ponto de vista do paciente – nov/03-mar/04
Conhecimento Freqüência
Desconhece
13
Pouco
22
Razoável
15
Muito
2
Não respondeu
1
Total
53
Percentual
24,5
41,5
28,3
3,8
1,9
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Para identificar o local onde, costumeiramente, têm seus medicamentos
dispensados, investigou-se esse parâmetro dentro da anamnese remota. Os dados
revelam que a grande maioria (36 pacientes; 67,9% - n=53) tinha acesso à sua
farmacoterapia por meio das farmácias ambulatoriais dos postos de saúde
vinculados às unidades básicas de saúde do Programa Saúde da Família. Deve-se
ressaltar que 39,6%(n=53) dos pacientes referiram ter como fonte de acesso aos
seus medicamentos a Farmácia comunitária, ou seja, necessitavam comprá-los
para não haver descontinuidade na farmacoterapia (Gráfico 5 ).
Resultados_____________________________________________ 153
60
Freqüências
50
40
30
20
10
0
Sim
CHD
Não
Farm. Comunitária
Posto
Outros
Gráfico 5. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Local de acesso aos medicamentos –
nov/03-mar/04
Para identificar a existência de inter-relação de dependências entre as
variáveis que avaliam o grau de conhecimento do paciente com pé diabético
internado no HGWA, foram feitos testes estatísticos adequados para tal fim.
A
Tabela 30 apresenta o cruzamento das variáveis “Conhecimento sobre doença” e
“Sobre o tratamento”. A freqüência de pacientes entre as duas categorias agrupadas
(desconhece/conhece pouco e conhece razoável/muito) do parâmetro Conhecimento
sobre o tratamento foi semelhante no total dentro do cruzamento com o
Conhecimento sobre as complicações, 26 em cada. Foi realizado o Teste do Quiquadrado de Pearson, onde o valor da estatística qui-quadrado foi de 21,231 (pvalor = 0,0000). Assim, houve evidências, com base nos dados amostrais, de que o
Conhecimento sobre complicações
DM esteja relacionado com o Conhecimento
sobre tratamento ao nível de 5% de significância.
Resultados_____________________________________________ 154
TABELA 30. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo o Grau de conhecimento sobre complicações
versus Conhecimento sobre tratamento – nov/03-mar/04
Conhece sobre
complicações DM
Desconhece/Pouco
Razoável/Muito
Total
Conhecimento sobre tratamento
Desconhece/Pouco Razoável/Muito
25
1
26
8
18
26
Total
33
19
52
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Um paciente não informou o grau de conhecimento sobre o tratamento DM
Foram calculados os riscos relativos e intervalos de confiança para os
parâmetros descritos na Tabela 28 . Utilizou-se o Conhecimento sobre o tratamento
como fator de risco. Assim, a Tabela 31 mostra que os pacientes que conhecem
pouco sobre o tratamento têm 3,125 vezes a chance de conhecer pouco sobre as
complicações do Diabetes mellitus do que os que conhecem muito sobre o
tratamento.
TABELA 31. Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco Relativo para os
dados da Tabela 30
Conhecimento sobre
tratamento
(Fator de Risco)
Conhece sobre Desconhece/ Razoável/
complicações DM
Pouco
Muito
Desconhece/Pouco
25
8
Razoável/Muito
1
18
Total
26
26
Total
33
19
52
Risco
IC(95%)
Relativo
3,125 [1,925;5,074]
-
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Um paciente não informou o grau de conhecimento sobre o tratamento DM
A Tabela 32 ilustra os resultados do cruzamento entre as variáveis Conhece
sobre o tratamento em relação ao Grau de conhecimento sobre os cuidados com o
Resultados_____________________________________________ 155
pé diabético. A maior parte dos pacientes (35; n=52) encontravam-se na categoria
que desconheciam ou conheciam “pouco sobre os cuidados com o pé diabético”
relacionados com conhecimento sobre o tratamento. Aplicou-se o Teste do Quiquadrado de Pearson, em que o valor da estatística qui-quadrado foi de 10,575 ( pvalor = 0,0012). Há evidência, com base nos dados amostrais, de que o
Conhecimento sobre o tratamento DM esteja relacionado com o Conhecimento
sobre cuidados com o pé diabético, significantemente (p< 0,05).
TABELA 32. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Grau de conhecimento sobre
tratamento versus Conhecimento sobre cuidados com o pé diabético – nov/03
-mar/04
Conhece sobre cuidados com o pé
diabético
Conhece sobre tratamento
Desconhece/Pouco Razoável/Muito
Desconhece/Pouco
23
3
Razoável/Muito
12
14
Total
35
17
Total
26
26
52
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Um paciente não informou o grau de conhecimento sobre o tratamento do DM
Foi também realizada análise dos riscos relativos e intervalo de confiança
para os parâmetros descritos na Tabela 33, na qual se pode observar que os que
conhecem “pouco sobre os cuidados com o pé diabético” têm 1,9167 vez a chance
de conhecer “pouco sobre tratamento do Diabetes mellitus” do que os que
conhecem “muito sobre o tratamento”.
Resultados_____________________________________________ 156
TABELA 33. Risco Relativo e Intervalo de Confiança do Risco Relativo para os
dados da Tabela 32
Conhece sobre tratamento
DM (Fator de Risco)
Conhece cuidados Desconhece/ Razoável/ Total Risco
com o pé diabético
Relativo
Pouco
Muito
Desconhece/Pouco
23
12
35
1,917
Razoável/ Muito
3
14
17
Total
26
26
52
-
IC(95%)
[1,295;2,837]
-
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: Um paciente não informou o grau de conhecimento sobre o tratamento DM
O
Gráfico 06
apresenta a distribuição de frequência das classes
farmacológicas dos medicamentos listados pelos pacientes quando seu uso é
anterior à internação no HGWA. As cinco classes mais evidenciadas foram na
seqüência:
antidiabéticos
orais,
antihipertensivos,
hipoglicemiantes
de
uso
parenteral, antiagregantes plaquetários e anticonvulsivantes.
Foram anotadas 07 observações (6,3%, n=112) em que os pacientes não
sabiam ou não lembravam o nome do medicamento que utilizava. Apenas 01
paciente (0,9%; n=112) não utilizava qualquer medicamento até o momento de sua
internação. O número máximo de medicamentos utilizados domiciliarmente pelos
pacientes foi 07.
Resultados_____________________________________________ 157
34
Antidiabético oral
32
Antihipertensivo
13
Hipoglicemiante
6
Antiagregante plaquetário
3
3
Anticonvulsivante
Analgésico Opióide
Outros
2
Diurético
Antiiflamatório
2
2
Ansiolítico
2
Analgésico
2
Não especif icado
1
Antifúngico
1
Antibiótico
1
0
5
10
15
20
25
30
35
Freqüência
Gráfico 6. Distribuição de freqüência das classes farmacológicas utilizadas
antes da internação dos pacientes com pé diabético internados no HGWA–
nov/03-mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA.
As Tabelas de 34 a 35 apresentam o diagnóstico situacional da anamnese
farmacológica, o que, no Método Dáder original, é equivalente à sacola de
medicamentos. Quando foi questionado quem prescreveu cada
medicamento
utilizado, 107 pacientes (96,4%; n=111) relataram ter sido o médico. 3,6% da
amostra não sabiam ou não informaram quem tinha prescrito o medicamento
(Tabela 30). Em relação a se o paciente tinha dificuldade na utilização do
medicamento, a maior parte deles informou ter pouca (75; 67,6% -n= 111); para 05
medicamentos descritos não havia qualquer dificuldade ( 4,5%; n=111); e em 08
observações (7,2%; n=111), os entrevistados relataram que não sabiam nenhuma
informação ou não informaram (Tabela 35).
Resultados_____________________________________________ 158
TABELA 34. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Quem prescreveu o medicamento de
uso domiciliar – nov/03 - mar/04
Quem receitou
Médico
Não sabe/não informou
Total
Freqüênci Percentual
a
107
96,4
4
3,6
111
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 35. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Dificuldade do paciente em utilizar o
medicamento – nov/03 - mar/04
Dificuldade
Pouco
Regular
Muito
Não
Não sabe/não informou
Total
Freqüência Percentual
75
67,6
15
13,5
8
7,2
5
4,5
8
7,2
111
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Ao se inquerir acerca do nível de conhecimento sobre o uso do medicamento
relatado, para 43 medicamentos, foi considerado que os pacientes tinham muito
conhecimento sobre sua utilização (38,7%, n=111) e em 11 observações os
pacientes não sabiam qualquer informação ou não responderam (Tabela 36). Para
77 medicamentos, foi categorizado como pouco o surgimento de efeito indesejável,
já em 16 deles (14,4%, n=111), não foi descrita qualquer manisfestação não
desejada ao utilizar o medicamento (Tabela 37).
Resultados_____________________________________________ 159
TABELA 36. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Nível de conhecimento sobre o uso
do medicamento– nov/03 - mar/04
Sabe usar
Pouco
Regular
Muito
Não sabe
Não informou
Total
Freqüência Percentual
15
13,5
42
37,8
43
38,7
3
2,7
8
7,2
111
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 37. Distribuição de freqüência dos pacientes com pé diabético
internados no HGWA segundo a variável Efeito indesejável ao utilizar o
medicamento– nov/03 - mar/04
Efeito
Pouco
Regular
Muito
Não
Não sabe
Total
Freqüência Percentual
77
69,4
7
6,3
3
2,7
16
14,4
8
7,2
111
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Quando se avaliou a adesão presumida do paciente, os dados da Tabela 38
revelam que 33 (62,3%) entrevistados foram considerados aderentes. Foi também
analisado se os pacientes conseguiam administrar seus medicamentos, em que a
maioria (46-86,8%) afirmou serem eles os próprios gerenciadores do processo de
administração (Gráfico 7).
Resultados_____________________________________________ 160
TABELA 38. Distribuição de freqüência da variável Perfil de adesão presumida
do paciente com pé diabético , HGWA – nov/03 –mar/04
Perfil
Freqüência Percentual
Aderente
33
62,3
Não aderente
20
37,7
Total
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Não
7 (13%)
Sim
46 (87%)
Gráfico 7. Distribuição percentual dos pacientes com pé diabético internados
no HGWA segundo a variável O paciente consegue administrar seus
medicamentos– nov/03 - mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico HGWA
,
4.3 Fase III: seguimento farmacoterapêutico (SFT)
O Seguimento Farmacoterapêutico tem como um dos mais importantes focos
estratégicos a prevenção, identificação e resolução dos problemas relacionados aos
medicamentos (PRM). Nesta seção, serão apresentados os resultados relativos ao
tema citado.
Durante o Seguimento Farmacoterapêutico realizado com os pacientes
estudados nesta pesquisa, verificou-se uma relação de 57,2 PRM/paciente, com
variação entre 6 a 315 PRM e desvio-padrão de 59,26. Em relação ao tipo de PRM,
Resultados_____________________________________________ 161
o Gráfico 8 mostra que, dos 3030 problemas encontrados no estudo, 2279 (75,2%)
foram potenciais, em que foi possível realizar a intervenção farmacêutica antes que
eles se transformassem em reais. No que diz respeito às classes de PRM, a
distribuição mostrou que as mais freqüentes foram relativas à NECESSIDADE
(1799; 59,4%; n= 3030), seguida de 1071 de EFETIVIDADE (35,3%, n= 3030) e
SEGURANÇA (160; 5,3%; n= 3030) (Gráfico9).
Real
25%
Potencial
75%
Gráfico 8. Distribuição percentual dos tipos de problemas relacionados aos
medicamentos (PRM). HGWA – nov/ 03 - mar/ 04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
1799
1800
1600
1400
1071
Freqüências
1200
1000
800
600
400
160
200
0
Necessidade
Efetividade
Segurança
classe de PRM
Gráfico 9. Distribuição de freqüência das classes de PRM
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 162
Buscando ter uma maior rastreabilidade do processo, foram avaliadas as
principais causas que desencadearam os PRM. O Gráfico 10 ilustra que os Erros de
Administração foram os mais prevalentes, com 1437 observações (1437; 47,4% n=3030), em segundo lugar os Erros de Prescrição (1287; 42,4% - n=3030) e 68
Erros de Dispensação (2,2%; n=3030). Ressalta-se que, mesmo estando o paciente
internado, houve a recusa em receber a farmacoterapia prescrita em 27 observações
(0,9%; n=3030).
1,6%
5,2%
Acesso
0,2%
Interação
0,9%
47,4%
42,5%
Não adesão
Erro de prescrição
Erro de dispensação
Erro da
administração
Outros
2,2%
Gráfico 10. Distribuição percentual das causas de problemas relacionados aos
medicamentos (PRM). HGWA – nov/03 - mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Os problemas de saúde evidenciados durante a pesquisa estão listados na
Tabela 35. Os três problemas mais frequentes foram Diabetes mellitus, dor e
infecção, com 17,8%, 16,2% e 12,6%, respectivamente.
Resultados_____________________________________________ 163
TABELA 39. Distribuição de freqüência dos problemas de saúde apresentados
pelos pacientes durante a internação dos pacientes com pé diabético. HGWA –
nov/03 –mar/04
Problemas
Diabetes mellitus
Dor
Infecção bacteriana
Hipertensão
Profilático de trombose
Úlcera Péptica
Dor ou febre
Náusea ou vômito
Constipação
Hipocalcemia
Edema
Insônia
Broncoconstrição
Angina
Psicose
Hipoglicemia
Escabiose
Hipotensão
Flebite
Febre
Anemia
Infecção fúngica
Hipercalcemia
Prurido
Infestação parasitológica
Hemorragia
Glaucoma
Vasculopatia
Flatulência
Dor neuromática
Arritimia
Alergia
Hipovitaminose
Hipomagnesemia
Acidose metabólica
Urticária
Nefropatia
Hemorróidas
Convulsão
Bradicardia
Agitação
Total
Frequência Percentual
235
17,8
214
16,2
166
12,6
132
10,0
119
9,0
83
6,3
77
5,8
57
4,3
35
2,7
28
2,1
18
1,4
13
1,0
13
1,0
11
0,8
9
0,7
8
0,6
8
0,6
6
0,5
6
0,5
6
0,5
6
0,5
5
0,4
5
0,4
4
0,3
4
0,3
4
0,3
4
0,3
3
0,2
3
0,2
3
0,2
3
0,2
3
0,2
2
0,2
2
0,2
2
0,2
1
0,1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
1
0,1
1320
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 164
A Tabela 40 apresenta os medicamentos prescritos na internação dos
pacientes com pé diabético agrupados de acordo com a classe farmacológica
correspondente. Nota-se que os hipoglicemiantes sistêmicos (insulina regular e
NPH) foram os mais prescritos (1276; n=3030), seguidos de antimicrobianos (428;
n=3030), destacando-se, nesta classe, a maior utilização de Metronidazol e
Cefuroxima, com 108 e 99 observações, respectivamente. Observa-se também que
os anti-hipertensivos tiveram valor considerável (281;n=3030), pois só o captopril foi
prescrito 246 vezes. Nota-se que apenas em 06 observações têm-se prescrito algum
antidiabético oral. O Gráfico 11 demonstra as classes farmacológicas mais
freqüentes encontradas no estudo.
TABELA 40. Distribuição dos medicamentos prescritos na internação dos
pacientes com pé diabético de acordo com a classe farmacológica
correspondente.HGWA, nov/03 –mar/04
CLASSE
FARMACOLÓGICA
ANALGÉSICO
MEDICAMENTO
DIPIRONA
PARACETAMOL
Total
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL
53
5
58
91,4
8,6
100,0
45
13
147
2
10
217
20,7
6,0
67,7
0,9
4,6
100,0
29
100,0
105
100,0
14
100,0
2
5
0,5
1,2
ANALGÉSICO OPIÓIDE
MORFINA
NALBUFINA
PARACETAMOL+CODEÍNA
PETIDINA
TRAMADOL
Total
ANSIOLÍTICO
DIAZEPAM
ANTIAGREGANTE
PLAQUETÁRIO
AAS
ANTIANGINOSO
DINITRATO DE ISOSSORBIDA
ANTIMICROBIANOS
CEFALEXINA
CEFALOTINA
Resultados_____________________________________________ 165
CLASSE
FARMACOLÓGICA
CEFEPIME
MEDICAMENTO
8
FREQÜÊNCIA
1,9
PERCENTUAL
2
99
26
43
5
108
93
31
3
3
428
0,5
23,1
6,1
10,0
1,2
25,2
21,7
7,2
0,7
0,7
100,0
76
12
86,4
13,6
CARBAMAZEPINA
6
100,0
AMITRIPTILINA
FLUOXETINA
Total
6
1
7
85,7
14,3
100,0
GLIBENCLAMIDA
METFORMINA
Total
5
1
6
83,3
16,7
100,0
1
33
34
2,9
97,1
100,0
2
100,0
CLOTRIMAZOL
FLUCONAZOL
NISTATINA
Total
4
1
35
40
10,0
2,5
87,5
100,0
PILOCARPINA
TIMOLOL
Total
10
5
15
66,7
33,3
100,0
2
100,0
246
10
9
2
12
2
281
87,5
3,6
3,2
0,7
4,3
0,7
100,0
CEFTRIAXONA
CEFUROXIMA
CIPROFLOXACINO
CLINDAMICINA
IMIPENEM
METRONIDAZOL
OXACILINA
PIPERACILINA+TAZOBACTAM
POLIMIXINA B
VANCOMICINA
Total
ANTICOAGULANTE
HEPARINA
NADROPARINA
ANTICONVULSIVANTE
ANTIDEPRESSIVO
ANTIDIABÉTICO ORAL
ANTIEMÉTICO
BROMOPRIDA
METOCLOPRAMIDA
Total
ANTIFISÉTICO
DIMETICONA
ANTIFÚNGICO
ANTIGLAUCOMATOSO
ANTI-HEMORRÁGICO
VITAMINA K
ANTI-HIPERTENSIVO
CAPTOPRIL
ESPIRONOLACTONA
HIDRALAZINA
HIDROCLOROTIAZIDA
PROPRANOLOL
RAMIPRIL
Total
Resultados_____________________________________________ 166
CLASSE
FARMACOLÓGICA
ANTIINFLAMATÓRIO
MEDICAMENTO
CETOPROFENO
FREQÜÊNCIA PERCENTUAL
22
100,0
ALBENDAZOL
IVERMECTINA
MONOSSULFIRAM
Total
1
2
4
7
14,3
28,6
57,1
100,0
HIDROXIZINA
9
100,0
OMEPRAZOL
RANITIDINA
Total
26
53
79
32,9
67,1
100,0
FENOTEROL
FENOTEROL+ BROMETO DE
IPRATRÓPIO
Total
4
16
20,0
80,0
20
100,0
FUROSEMIDA
58
100,0
DESLANÓSIDO
DIGOXINA
Total
2
62
64
3,1
96,9
100,0
GLICOSE 50%
4
100,0
INSULINA NPH
INSULINA REGULAR
Total
517
759
1276
40,5
59,5
100,0
FOSFATO DE SODIO
MONOBASICO
GLICERINA 12%
LACTULOSE
OLEO MINERAL
Total
5
12,8
2
14
18
39
5,1
35,9
46,2
100,0
2
1
1
2
1
6
17
6,7
3,3
3,3
6,7
3,3
20,0
56,7
30
100,0
3
3,4
ANTIPARASITÁRIO
ANTIPRURIGINOSO
ANTIULCEROSO
BRONCODILATADOR
DIURÉTICO
CARDIOTÔNICO
HIPERGLICEMIANTE
HIPOGLICEMIANTES
LAXANTES
OUTROS
ACETILCISTEÍNA
ÁCIDO FÓLICO
ALBUMINA
ETILEFRINA
HALOPERIDOL
POLICRESSULENO
POLIESTIRENOSSULFONATO
DE CÁLCIO
Total
VITAMINAS E
REPOSITORES
HIDROELETROLÍTICOS
COMPLEXO B
Resultados_____________________________________________ 167
CLASSE
FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL
4
9
40
1
4,5
10,2
45,5
1,1
9
22
88
10,2
25,0
100,0
GLUCONATO DE CÁLCIO
CLORETO DE POTÁSSIO 10%
CLORETO DE POTÁSSIO 6%
SORO DE REIDRATAÇÃO
ORAL
SULFATO DE MAGNÉSIO
SULFATO FERROSO
Total
Diurético
Analgésico
Cardiotônico
Antiulceroso
Vitaminas e Repositores Hidroeletrol
Anticoagulante
Antiagregante plaquetário
Analgésico opióide
Antihipertensivo
Antibiótico
Hipoglicemiante
0
200
400
600
800 1000 1200 1400
Freqüência
Gráfico 11. Distribuição das classes farmacológicas mais freqüentes durante a
internação dos pacientes com pé diabético.HGWA, nov/03 –mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Ao ser feita a relação da distribuição dos PRM(de acordo com o II Consenso
de Granada,2002) dentro das classes farmacológicas, notou-se que, para o PRM 1 e
PRM4, houve maior freqüência entre os hipoglicemiantes sistêmicos (721; n=3030 e
508; n=3030), respectivamente. O PRM 2 foi mais observado nos antibióticos
(26;n=3030). Nessa mesma classe farmacológica, verificou-se a maior frequência do
PRM 3 (149; n=3030). Os anticoagulantes obtiveram a maior freqüência do
Resultados_____________________________________________ 168
PRM5(21; n=3030) e o PRM 6 foi mais observado também entre os hipoglicemiantes
de uso sistêmico (45; n=3030)(Tabela 41).
TABELA 41. Distribuição de freqüência das Classes Farmacológicas em
relação aos tipos de PRM evidenciados em cada classe farmacológica. HGWA,
nov/03 –mar/04
TIPO DE PRM
CLASSE
FARMACOLÓGICA
Analgésico
Analgésico opióide
Ansiolítico
Antiagregante
plaquetário
Antianginoso
Antibiótico
Anticoagulante
Anticonvulsivante
Antidepressivo
Antidiabético oral
Antiemético
Antifisético
Antifúngico
Antiglaucomatoso
Anti-hemorrágico
Anti-hipertensivo
Antiinflamatório
Antiparasitário
Antipruriginoso
Antiulceroso
Broncodilatador
Cardiotônico
Diurético
Hiperglicemiante
Hipoglicemiante
Laxante
Outros
Vitaminas e
Repositores
Hidroeletrolíticos
Total
1
42
124
18
2
12
10
-
3
4
42
-
4
32
10
5
1
-
6
8
1
Total
58
217
29
74
14
214
39
6
6
2
12
2
39
15
85
6
5
7
53
20
36
37
4
721
30
20
15
26
16
1
7
4
3
1
4
8
149
2
18
59
15
5
2
6
1
1
25
6
1
1
1
1
126
1
1
1
7
17
5
508
7
-
10
1
21
3
2
1
5
13
6
1
1
2
1
1
10
6
9
45
2
-
105
14
428
88
6
7
6
34
2
40
15
2
281
22
7
9
79
20
64
58
4
1278
39
30
61
1692
107
3
306
14
765
39
10
121
88
3030
Resultados_____________________________________________ 169
Para a acurácia na análise das suspeitas de PRM durante a fase de estudo,
foram descritas na Tabela 42, as principais suspeitas, de acordo com a
categorização Método HENPA. Evidenciou-se a maior freqüência para a omissão na
checagem da administração do medicamento no horário aprazado, com 1399
observações (46,2%; n= 3030). Houve apenas 01 observação para o envio da Ficha
de Controle de Antimicrobianos, sem autorização da CCIH, bem como para o
preparo da dose com medicamento na forma farmacêutica divergente da prescrita.
TABELA 42. Distribuição de freqüência das descrições das suspeitas de PRM.
HGWA, nov/03 – mar/04
Descrição
Ausência ou prescrição incompleta de medicamentos da
Portaria 344/98( Minist. Saúde)
Ausência ou prescrição incompleta da ficha de controle de
antimicrobianos (ATM)
Ficha de controle de ATM com prazo expirado
Ficha de controle de ATM enviada sem autorização
Medicamento prescrito sem concentração/ diluição e/ou
com concentração/diluição divergente do padrão
Medicamento prescrito sem a via de administração
Prescrito medicamento não padronizado
Descrição ausente/incompleta/inadequada da posologia
Medicamento dispensado com quantitativo inferior ao
prescrito
Medicamento dispensado na forma farmacêutica divergente
da prescrita
Medicamento(princípio Ativo) dispensado divergente do
prescrito
Aviado quantitativo superior ao prescrito
Aviado quantitativo inferior ao prescrito
Preparado dose com medicamento na forma farmacêutica
divergente da prescrita
Omissão no aviamento do item prescrito
Omissão no preparo/dispensação do item na dose do
paciente, detectada na conferência
Omissão na checagem da administração do medicamento
no horário aprazado
Descrição
Administrado medicamento com quantitativo inferior ao
prescrito
Administrado medicamento com quantitativo superior ao
Freqüência Percentual
26
0,9
6
0,2
8
1
20
0,3
0,0
0,7
4
2
24
11
0,1
0,1
0,8
0,4
2
0,1
28
0,9
4
2
1
0,1
0,1
0,0
16
23
0,5
0,8
1399
46,2
Freqüência Percentual
21
0,7
26
0,9
Resultados_____________________________________________ 170
prescrito
Administrado medicamento sem necessidade evidente ou
inadequado para condição do paciente
Ruptura no estoque dos insumos necessários para aferição
de parâmetros de seguimento
Concentração/posologia do medicamento prescrito inferior à
necessária/efetiva
Concentração/posologia do medicamento prescrito superior
à necessária/segura
Medicamento prescrito com via de administração
inadequada
Seleção inadequação do medicamento prescrito/esquema
terapêutico
Omissão na prescrição de um medicamento necessário
Prescrito medicamento sem necessidade e/ou indicação
Outros
Total
100
3,3
164
5,4
685
22,6
42
1,4
5
0,2
288
9,5
50
41
31
3030
1,7
1,4
1,0
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
A partir da detecção e análise das suspeitas de PRM, coube ao pesquisador
sugerir as devidas intervenções farmacêuticas (IF), que estão descritas na Tabela
43. O alerta para a omissão na checagem da administração do medicamento
prescrito no horário aprazado foi a IF mais realizada (1490; 49,2% - n= 3030),
seguida da sugestão de aumentar a concentração/posologia do medicamento
prescrito (639; 21,1% - n=3030). Destaca-se, também, que o pesquisador interveio,
sugerindo a substituição do medicamento inicialmente prescrito por um outro
padronizado no elenco de medicamentos do HGWA com semelhante efeito
farmacológico-clínico ( 243; 8,0% -n=3030).
TABELA 43. Distribuição de freqüência das Intervenções Farmacêuticas (IF).
HGWA, nov/03 – mar/04
Resultados_____________________________________________ 171
Intervenção
Freqüência
Adequação do nº frasco-ampolas dispensados à
18
dose/posologia prescrita
Adequação do nº de comprimidos/cápsulas dispensados
21
à dose/posologia prescrita
Solicitado envio de receituário específico para
24
psicofármacos (Portaria 344/98)
Solicitado envio da ficha de controle de ATM
14
Solicitado encaminhamento p/ autorização da liberação
5
do ATM de uso restrito
Alerta para vencimento da ficha de ATM
2
Sugerida substituição por medicamento padronizado
243
com semelhante efeito farmacológico-clínico
Solicitado encaminhamento de compra do medicamento
5
não padronizado com justificativa técnica para aquisição
Solicitada retificação/complementação da informação
48
técnica omissa/incompleta na prescrição
Sugerido aumentar a concentração/posologia do
639
medicamento prescrito
Sugerido diminuir a concentração/posologia do
79
medicamento prescrito
Sugerido alterar a via de administração do medicamento
14
prescrito
Alertado para a omissão na checagem da administração
1490
do medicamento prescrito no horário aprazado
Alertado para a administração do medicamento prescrito
15
com um quantitativo superior ao prescrito
Alertado da administração desnecessária do
131
medicamento
Alertado da ruptura de estoques dos insumos
134
necessários para aferição de parâmetros de seguimento
Alertado para a administração do medicamento com um
143
quantitativo inferior ao prescrito
Outros
5
Total
3030
Percentual
0,6
0,7
0,8
0,5
0,2
0,1
8,0
0,2
1,6
21,1
2,6
0,5
49,2
0,5
4,3
4,4
4,7
0,2
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
O Gráfico 12 apresenta o impacto das intervenções farmacêuticas sugeridas
durante o Seguimento Farmacoterapêutico dos pacientes com pé diabético, de
acordo com a codificação HENPA. A maioria foi equivalente à prevenção/resolução
dos PRM1 (1756; 53% - n= 3312) , uma vez que esse foi o mais preponderante no
estudo. Ressalta-se que as Intervenções sugeridas tiveram um impacto nos custos
institucionais em 155 observações (4,7%; n=3312).
Resultados_____________________________________________ 172
1756
1800
1500
Freqüências
1200
700
900
600
300
0
302
128
13
112
155
7
PRM1 PRM2 PRM3 PRM4 PRM5 PRM6 Custos Outros
Prevenção/Resolução
Gráfico 12 . Distribuição de freqüência da variável impacto da intervenção
farmacêutica. HGWA, nov/03 – mar/04
Nota: Para avaliação do impacto nos custos, foram levados em consideração os seguintes desfechos:
Suspensão do item prescrito, após contato com o médico; Modificado para item padronizado e
Modificado por outro medicamento padronizado com semelhante efeito farmacológico-clínico.
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
A variável Desfecho descrita na Tabela 44 mostra que a maior parte (1707) foi
categorizada como outros, uma vez que existiu grande diversidade de fatores e
situações em que, no momento da análise do pesquisador e da equipe consultora
multidisciplinar, ainda não havia evidências para agrupar em alguma das categorias
do método HENPA, havendo a necessidade de maior tempo e avaliação de outros
achados clínico-laboratoriais para modificar a conduta previamente tomada.
TABELA 44. Distribuição de freqüência da variável Desfecho para as
anomalias detectadas. HGWA, nov/03 – mar/04
Desfecho
Outros
Ratificada a informação técnica da prescrição
Freqüência Percentual
1707
56,3
906
29,9
Resultados_____________________________________________ 173
(medicamento selecionado, concentração, via de
administração, posologia e intervalo entre as doses) pelo
médico/ equipe de enfermagem
Aumentada a dose do medicamento prescrito
Modificado por outro medicamento padronizado com
semelhante efeito farmacológico-clínico
Informada/retificada pelo médico/equipe de
enfermagem/farmacêutico a informação
omissa/incompleta
Enviado receituário específico para psicofármacos
(Portaria 344/98 – MS)
Enviada ficha de ATM
Diminuída a dose do medicamento prescrito
Suspensão do item prescrito, após contato com o
médico
Modificado para item padronizado
Efetivada a compra do item solicitado
Alterada a via de administração do medicamento
prescrito
Autorizada liberação para uso de ATM restrito
Total
157
118
5,2
3,9
32
1,1
25
0,8
23
19
17
0,8
0,6
0,6
8
8
6
0,3
0,3
0,2
4
3030
0,1
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Em relação aos meios de comunicação utilizados para encaminhar as
intervenções farmacêuticas, a Tabela 45 revela que o mais utilizado foi a
comunicação interna escrita, por meio dos formulários específicos desenhados para
tal fim (2836; n=5936). Dados obtidos para a comunicação verbal foram (1823;
n=5936) e para o telefone (1070; n=5936). Ressalta-se que para uma determinada
intervenção pode-se utilizar mais de 01 meio de comunicação, principalmente pela
natureza dinâmica que o ambiente hospitalar possui.
TABELA 45. Distribuição de freqüência da variável Meio de Comunicação
(M.C). HGWA, nov/03 – mar/04
Meio de Comunicação
Comunicação interna escrita
Comunicação verbal
Formulário para aviso do vencimento da ficha
de ATM
Planilha de pendências de receituário de
psicofármacos
Freqüência
2836
1823
8
24
Percentual
47,81
30,71
0,13
0,40
Resultados_____________________________________________ 174
Prescrição médica
Telefone
Outros
173
1070
01
5936
Total
18,03
2.91
0,01
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
A distribuição dos profissionais a que as intervenções foram endereçadas
pode ser visualizada na Tabela 46. O enfermeiro foi o profissional com maior número
de intervenções encaminhadas (1528; 50,4% - n= 3030), seguido do médico, com
1286 (42,4%; n= 3030). Outros profissionais, como nutricionistas, assistentes sociais
e fisioterapeutas, foram comunicados em 04 observações.
TABELA 46. Distribuição de freqüência da variável Profissional Comunicado.
HGWA, nov/03 – mar/04
Profissional
Enfermeiro
Médico
Farmacêuticos
Técnico-auxiliar de
enfermagem
Outros
Total
Freqüência Percentual
1528
50,4
1286
42,4
199
6,6
13
0,4
4
3030
0,1
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Na abordagem do paciente com pé diabético, um dos mais importantes
desfechos (end-point) é a necessidade de amputação do membro inferior ou parte
dele. Neste contexto, este estudo avaliou alguns parâmetros referentes a esse
aspecto. A Tabela 47 revela que, dos 53 pacientes acompanhados, em 31(58,5%)
deles houve a necessidade de amputação; desses, 20 amputações ocorreram
durante a internação no HGWA (Tabela 48). Quanto à frequência do quantitativo de
amputações durante a internação, em sua maior parte, os internados (19)
amputaram 01 vez, apenas 02 pacientes tiveram mais de 02 amputações (Tabela
Resultados_____________________________________________ 175
49). Durante o Seguimento Farmacoterapêutico deste estudo, observaram-se 05
óbitos (Gráfico 13).
TABELA 47. Distribuição de freqüência da variável Existência de amputações
nos pacientes com pé diabético – HGWA, nov/03 – mar/04
Houve amputação Freqüência Percentual
Não
22
41,5
Sim
31
58,5
Total
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 48. Distribuição de freqüência de quando ocorreu a amputação dos
pacientes com pé diabético – HGWA, nov/03 – mar/04
Houve amputação Freqüência Percentual
Anterior à internação
5
9,4
Anterior e durante
6
11,3
Durante a internação
20
37,7
Não se aplica
22
41,5
Total
53
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
TABELA 49. Distribuição de freqüência do número de amputações durante a
internação – HGWA, nov/03 – mar/04
Número de
amputações
1
2
>2
Não se aplica
Total
Freqüência Percentual
19
5
2
27
53
35,9
9,4
3,8
50,9
100,0
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Resultados_____________________________________________ 176
Não
48 (91%)
Sim
5 (9%)
Gráfico 13 - Distribuição percentual dos pacientes que apresentaram óbito
durante a internação. HGWA, nov/03 –mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico (HGWA)
Em relação ao tempo de internação, a Tabela 50 mostra que a maior
freqüência está concentrada no intervalo de 07 até 14 dias (19,0; 35,8% - n=53); em
seguida, aparecem os pacientes que permaneceram de 14 até 21 dias (13,0; 24,5%
- n=24,5%) internados no HGWA. A média dos dias de internação foi de 18,66 dias e
o desvio-padrão foi de 12,53 dias (Gráfico 14).
TABELA 50. Distribuição de freqüência do tempo de internação dos pacientes
com pé diabético – HGWA, nov/03 – mar/04
Tempo de internação
Frequência Percentual Acumulado
(dias)
0 --| 07
7
13,2
13,2
7 --| 14
19
35,8
49,1
14 --| 21
13
24,5
73,6
21 --| 28
4
7,5
81,1
28 --| 35
5
9,4
90,6
> 35
5
9,4
100,0
Total
53
100,0
Estatísticas:
Média = 18,66 dias
Mediana = 15 dias
Desvio padrão = 12,53 dias
Resultados_____________________________________________ 177
Mínimo = 3 dias
Máximo = 60 dias
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
21 --| 28 dias
8%
28 --| 35 dias
9%
14 --| 21 dias
25%
> 35 dias
9%
0 --| 7 dias
13%
7 --| 14 dias
36%
Gráfico 14. Distribuição percentual dos intervalos de classe relativos ao tempo
de internação dos pacientes com pé diabético – HGWA, nov/03 – mar/04
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Quando avaliada a relação entre ocorrência de amputação e tempo de
diagnóstico, a análise estatística dos dados da Tabela 51 mostra que, utilizando o
Teste da Razão de Verossimilhança, o valor da razão encontrado foi de 1,312 (pvalor=0,859). Estes resultados sugerem que não há evidência, com base nos dados
amostrais, de que o Tempo de Diagnostico esteja relacionado com a ocorrência de
Amputação ao nível de 5% de significância.
TABELA 51. Distribuição da freqüência dos pacientes com pé diabético
segundo a relação entre as variáveis Houve amputação e Tempo de
diagnóstico (anos) – HGWA, nov/03 – mar/04
Tempo de
diagnóstico
(anos)
Houve amputação
Anterior
e/ou
durante
Durante a
internação
Não se
aplica
Total
Resultados_____________________________________________ 178
<5
5 |--| 10
10 --| 29
29 --| 40
Não sabe
Total
2
3
3
1
2
11
6
4
3
3
4
20
8
6
6
2
22
16
13
12
6
6
53
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Utilizando a análise inter-relacionada das variáveis Ocorrência de amputação
e Conhecimento sobre o tratamento da Diabetes mellitus, verificou-se que se
aplicando o Teste da Razão de Verossimilhança, se obteve o valor da estatística de
2,329 (p-valor=0,507). Assim, pode-se especular que não há evidência, com base
nos dados amostrais, de que o Conhecimento sobre tratamento do diabetes esteja
relacionado com a Ocorrência de amputação ao nível de 5% de significância (Tabela
52).
TABELA 52. Distribuição da freqüência dos pacientes com pé diabético
segundo a relação entre as variáveis Houve amputação e Conhecimento do
tratamento – HGWA, nov/03 – mar/04
Houve
amputação
Anterior e/ou
durante
Durante a
internação
Não se aplica
Total
Conhece sobre tratamento DM
Total
Desconhece/Pouco Suficiente/Muito
6
4
10
9
11
11
26
11
26
20
22
52
Fonte: Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, HGWA
Nota: 01 paciente não informou sobre o conhecimento do tratamento
Resultados_____________________________________________ 111
Discussão_______________________________________________
182
5. DISCUSSÃO
“ A vida é realmente escuridão, exceto quando há um impulso. E todo impulso é
cego quando não há saber, e todo saber é vão, exceto quando há trabalho. E todo
trabalho é vazio, exceto quando há amor. E quando trabalhais com amor, vós vos
unis a vós próprios, uns aos outros e a Deus”.
(Khalil Gilbran)
Discussão ____________________________________________
183
5 DISCUSSÃO
5.1 Parte I -
Aspectos gerais da atenção farmacêutica e da adequação da
Metodologia Dáder para pacientes hospitalizados
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, OMS (1993), PRÁTICA é o
instrumento mediante o qual uma profissão fornece conhecimento e produtos para a
sociedade. A ação central da prática farmacêutica deve ser o uso racional de
medicamentos. A prática profissional de uma categoria da área de saúde recebe
influência direta do processo educacional, das diretrizes das políticas sanitárias e de
trabalho, da estrutura do sistema de saúde e do modelo assistencial. (REIS, 2003).
Modelo de atenção pode ser entendido como “a forma como se
concebem,organizam e concretizam as ações de saúde, segundo um determinado
contexto histórico, em determinado local e com determinado conceito de saúde”.
Envolve as concepções dos sujeitos, as práticas de saúde e as relações que se
estabelecem neste processo, particularmente as relações de poder entre os vários
atores, a utilização das tecnologias e a gestão do sistema e do processo de
trabalho.(REDE UNIDA,2001; OPAS,2001).
Já existem experiências pioneiras da inserção do farmacêutico na atenção
à saúde. Há necessidade, no entanto, de que estas experiências sejam ampliadas.
O documento Política Nacional de Medicamentos estabelece como uma de suas
prioridades o desenvolvimento de recursos humanos para a reorientação da
assistência farmacêutica. (BRASIL, 1998).
Discussão ____________________________________________
184
Há que se considerar todo o contexto histórico da Reforma Sanitária
Brasileira e as lutas pela construção e consolidação do Sistema Único de Saúde do
País que determinaram o modelo de atenção para o desenvolvimento da prática da
atenção farmacêutica no Brasil (OPAS,2001).
De acordo com alguns autores, vivemos um momento de crise de
paradigma. Segundo Santos (1995), a crise do paradigma dominante é o resultado
interativo de uma pluralidade de condições. O autor faz uma distinção entre
condições sociais e condições teóricas, e observa que a identificação dos limites,
das insuficiências estruturais do paradigma científico moderno é o resultado do
grande avanço do conhecimento que ele propiciou. O aprofundamento do
conhecimento permitiu ver a fragilidade dos pilares em que se funda (OPAS,2001).
No campo da Farmácia, esta mudança de paradigma reflete-se na
mudança do objeto de trabalho do profissional farmacêutico. A OPAS/OMS (2001)
questiona: será o foco da sua atuação o medicamento, o paciente ou a comunidade
como um todo?
Segundo vários autores, entre eles Hepler (1999), a atenção farmacêutica
nas suas dimensões filosóficas e de atuação profissional tem sido posta como
estratégia de “reprofissionalização ” do farmacêutico. (OPAS,2001).
Os modelos tradicionais de prática farmacêutica mostram ser pouco efetivos
sobre a morbimortalidade relacionada a medicamentos. (CIPOLLE et al., 2000). A
atenção farmacêutica, um novo modelo, centrado no paciente, surge como
Discussão ____________________________________________
185
alternativa que busca melhorar a qualidade do processo de utilização de
medicamentos, alcançando resultados concretos. (REIS, 2003).
De acordo com Nogueira (1995 apud RAMOS, 2002), no caso da saúde, há
uma especificidade que advém do fato de o processo de trabalho não se realizar
sobre coisas, ele se fundamenta essencialmente em uma inter-relação pessoal muito
intensa, tanto no âmbito multiprofissional, quanto em relação ao paciente, que é
decisiva para a eficácia das ações desenvolvidas. (OPAS, 2002). Assim, tem-se na
atenção farmacêutica, com a aplicação das mais diversas metodologias, um
caminho para retomada do papel do farmacêutico na sociedade, tornando-o um
elemento-chave para efetivação das políticas de uso racional dos medicamentos nas
diferentes esferas de atuação, destacando-se também, o meio hospitalar.
A atenção farmacêutica possui diferenças marcantes em relação às práticas
tradicionais, pois é na realidade um acordo de cooperação entre o paciente e o
farmacêutico, buscando a otimização dos resultados terapêuticos. O impacto positivo
da atenção farmacêutica foi mostrado por intermédio de pesquisas realizadas em
vários países, demonstrando ser um importante agente de promoção do uso racional
de medicamentos. (REIS, 2003).
Para a OPAS/OMS (2002), um dos grandes desafios para a consolidação
da prática da atenção farmacêutica é a uniformização dos aspectos metodológicos e
terminologias
utilizadas
nas
diferentes
atividades
desempenhadas
pelo
farmacêutico. Constitui um problema mundial a falta de uniformidade da linguagem
utilizada, decorrente de traduções inapropriadas ou adaptações de termos de língua
Discussão ____________________________________________
186
estrangeira, geralmente da língua inglesa. As diferentes denominações, utilizadas
para os distintos efeitos derivados do emprego de medicamentos, evidenciam
divergências real de tais efeitos, impossibilitando a comparação dos resultados de
vários estudos. (OTERO; DOMINGUEZ-GIL; 2000; OPAS, 2002).
Diante desse
contexto, o presente estudo utilizou os conceitos estabelecidos no Consenso
Brasileiro
de Atenção
Farmacêutica
(OPAS
,2002)
e
as
recomendações
metodológicas descritas por Silva-Castro et al. (2003) em seu artigo sobre a
utilização do Método Dáder em pacientes hospitalizados com as devidas adaptações
ao cenário da realização da pesquisa, bem como adequadas ao tipo de pacientes
estudados.
Uma das maiores barreiras para a aplicação da metodologia foi a própria
característica do meio hospitalar, extremamente dinâmico, e com a atuação de
vários profissionais nos diferentes turnos de trabalho. Isto repercutiu em alguns
momentos na dificuldade de dar maior rastreabilidade aos processos definidos na
própria metodologia; bem assim, as constantes mudanças no estado clínico do
paciente internado em instituições hospitalares demandaram um tempo considerável
para coleta, análise e tabulação dos dados. Ressalta-se também que urge o
desenvolvimento de softwares voltados para o manejo dos achados durante a
aplicação da metodologia em pacientes internados para dar mais agilidade aos
processos e otimização do tempo de realização do Seguimento Farmacoterapêutico.
Outro ponto que mereceu a observação deste pesquisador foi a escassez
de publicações científicas que tenham metodologias validadas, com descrição
detalhada de aspectos importantes para a difusão dessa prática no âmbito
Discussão ____________________________________________
187
hospitalar, a saber: número de pacientes a serem acompanhados de acordo com a
patologia estudada; tratamento estatístico adequado à atenção farmacêutica,
escalas para categorização de parâmetros, principlamente os contemplados na fase
da primeira entrevista - como grau de adesão presumida e nível de conhecimento do
paciente sobre sua doença e terapêutica proposta. Aliada aos fatores citados, é
sabida a necessidade de tornar o ensino farmacêutico mais direcionado ao paciente
e não apenas ao medicamento. Essa realidade foi traduzida nesta pesquisa pela
pouca habilidade dos acadêmicos de Farmácia em lidar com a problemática
biológica e psicossocial do paciente e seu cuidador. Isto fez que se definisse um
maior tempo (04 meses) para o treinamento dos estudantes no acompanhamento
dos pacientes com pé diabético no HGWA. Buscando ter um foco de gerenciamento
processual pela qualidade das ações, minimizando a subjetividade, foi estabelecido
pelo pesquisador um procedimento operacional padrão, contemplando as atividades
gerais durante a coleta dos dados ( APÊNDICE G).
A utilização de fármacos é um processo complexo, com múltiplos
determinantes, e envolve diferentes
atores. As diretrizes farmacoterápicas
adequadas para a condição clínica do indivíduo são elementos essenciais para a
determinação do emprego dos medicamentos. É importante ressaltar, contudo, que
a prescrição e o uso de medicamentos são influenciados por fatores de natureza
cultural, social, econômica e política (PERINI et al., 1999; FAUS, 2000).
Discussão ____________________________________________
188
5.2 Parte II - Delineamento do perfil farmacoepidemiológico dos pacientes com
pé diabético atendidos no HGWA (novembro/03-março/04)
A idade é um fator de risco bem estabelecido para elevação da incidência e
prevalência das complicações crônicas do diabetes. A prevalência de neuropatia
aumenta diretamente com a idade, chegando a 50% em maiores de 60 anos.
(YOUNG et al., 1993b; ADLER et al., 1997; MANES et al., 2002). A diminuição da
acuidade visual e a limitação da mobilidade articular parecem aumentar a
suscetibilidade à ulceração em idosos portadores de neuropatia diabética, talvez
pela dificuldade de detectar as lesões. Em portadores de diabetes, entre 45 e 64
anos, é de 2 a 3 vezes maior do que nos não diabéticos da mesma idade. (MOST;
SINNOCK, 1983; OLIVEIRA,2002).
De acordo com o Nascimento (2002), existe, pois, uma clara relação direta
entre idade e pé em risco. Pode-se acentuar que os achados descritos encontram
apoio na literatura. GAMBA et al. (2001b) defendem a idéia de que muitas variáveis,
dentre elas a idade avançada, influenciam o aparecimento de complicações crônicas
do diabetes, figurando como fator de risco, uma vez que contribui para a etiologia
dos pés insensíveis e isquêmicos, com deformidades, isto é, vulneráveis a infecções
que se manifestam pelas ulcerações que caracterizam o pé diabético.
Ainda sobre idade e pé em risco, Zavala e Braver (2000), Negrato et al.
(1999) e OLIVEIRA et al. (1999) também confirmam, em seus estudos, que o
aumento da idade cronológica é fator predisponente às alterações nos pés. Tal fato
é apoiado por Young et al. (1993), que encontraram 44,2% de pacientes com idade
Discussão ____________________________________________
189
entre 70-79 anos portadores de neuropatia periférica. Siqueira et al. (1999),
pesquisando fatores associados ao risco alto para o desenvolvimento de lesões nos
pés entre pacientes do Centro de Diabetes da UNIFESP – EPM, descobriram que os
pacientes considerados de alto risco tinham idade média= 60,7 ± 11,7, enquanto os
de baixo risco tinham média de idade correspondente a 52,6 ± 17,9 anos
(NASCIMENTO, 2002). Este estudo evidenciou que os pacientes que apresentaram
pé diabético tinham média de idade de 65,68 ± 13 anos, o que corrobora os valores
encontrados na maioria dos trabalhos.
O papel do sexo, como fator de risco para neuropatia, doença vascular
periférica (DVP), ulceração e amputação, permanece controverso. Alguns estudos
encontraram maior incidência de doença vascular periférica, em homens com
diabetes, do que em mulheres; o risco é 1,4 a 6,5 vezes maior para amputação
(MAYFIELD et al. 1996; LEVIN, 1995). Moss et al. (1999), em 14 anos de estudo,
encontraram incidência cumulativa de amputação de 11,4 % em homens e 2.9% em
mulheres. No estudo de Manes et al. (2002), não foi encontrada associação entre
sexo e neuropatia e o Consenso... (2001) classifica essa associação como
inconsistente. (OLIVEIRA,2002). A distribuição equivalente dos pacientes quanto ao
sexo neste estudo pode ser explicada pela distribuição igualitária dos leitos
destinados eles, 04 para cada sexo na Clínica Mista do HGWA. Assim, no nosso
delineamento do perfil, também nenhuma correlação quanto ao sexo pode ser
expressa.
Quanto ao tempo de doença, é fato estabelecido que a prevalência das
complicações crônicas aumente proporcionalmente à duração do diabetes,
Discussão ____________________________________________
190
principalmente, ulceração e amputação. (BOULTON et al., 1986; DIABETES..., 1993;
SOSENKO et al., 1993; SELBY et al., 1995; FEDELE et al., 1997; UK..., 1998;
TURNER et al., 1998; DYCK et al., 1999; MOSS et al.,1992;1999; MORGAN et al.,
2000; NASCIMENTO, 2002; OLIVEIRA, 2002; STRATTON et al.,VAN ACKER et al.,
2002; ZAVALA ; BRAVER, 2000).
A literatura reporta estudos de vários autores que associam as variáveis
tempo de diabetes e alterações nos pés, não só neurológicas mas também
vasculares e físicas. Os achados de Oliveira (2002) revelaram que a duração média
do diabetes foi de 11,53 anos, sendo que metade (51,8%) dos indivíduos tinha
diabetes há mais de 10 anos. Verificou-se no citado estudo que uma maior duração
da doença estava significativamente associada a um aumento da chance de ocorrer
úlcera de pé. Por sua vez, a pesquisa realizada por Didoné et al. (1999), numa
comparação feita entre diabéticos com pé em risco e diabéticos sem pé em risco,
acusou para os primeiros ser o tempo do diabetes de 10 anos em média. Para os
outros, a média foi de 6 anos. Mais uma vez, percebe-se: quanto maior o tempo de
doença, mais provável será o aparecimento de sinais clínicos que podem
caracterizar o pé em risco. (NASCIMENTO,2002).
Nesse sentido, dados mais completos são apresentados por Mayfield e
Sugarman (2000). Após 10 anos do diagnóstico, cerca de 20% dos diabéticos
desenvolvem neuropatia e, após 20 anos, esse número chega a 50%.
(NASCIMENTO,2002).
Mendes et al. (2001), em estudos sobre um programa de screening do pé
em risco, no Senado Federal, revelaram que 55, 4 % dos investigados tinham DM
Discussão ____________________________________________
191
por mais de 5 anos. Outros pesquisadores encontraram diferentes valores para o
tempo de diabetes, a saber: Mcnelly et al. (1995), 13,2 anos; Crausaz et al. (1988),
14,6 anos; Young et al. (1994), 15,6 anos e Boulton et al. (1986), 16,1 anos. Nesta
pesquisa, o tempo utilizado foi o do diagnóstico, já que o paciente poderia ser
portador e desconhecer que tinha diabetes; a média encontrada foi de 11,44 ± 11,43
anos, resultado esse compatível com os estudos referenciados.
Autores interessados no assunto estudaram 90 casos de pés que
apresentavam úlcera e/ou amputação, oportunidade em que cruzaram esses
eventos com o tempo de doença de cada paciente. Observaram, em casos de
amputação, que o tempo médio do diabetes era de 11,8 anos e, nos casos de
úlcera, de 12,3 anos. Daí, concluíram que o surgimento desses eventos nos pés de
diabéticos acontece, em média, após 10 anos de doença, tempo a partir do qual se
justificam as intervenções para prevenir ou amenizar as complicações. (PARISI et
al., 1999;FRANCO et al., 1999; ADLER, 2000; MACEDO et al., 1999).
Com relação aos fatores de risco, o tabagismo é a mais importante causa
de morte, evitável, nos Estados Unidos, acarretando 434.000 mortes a cada ano.
Contribui com 52 % das mortes nos homens e 43% nas mulheres. Eleva o risco de
morbidade
e
mortalidade
prematura,
associada
ao
desenvolvimento
de
complicações micro e macrovasculares. (HAIRE-JOSHU et al.,1999; AMERICAN...,
2001; 2002). O fumo exerce efeitos deletérios na cicatrização das feridas, e na
gênese da doença aterosclerótica, o que pode ser prejudicial para pacientes com pé
diabético.
Os
efeitos
periféricos
causados
são:
vasoconstrição
cutânea,
venoconstrição e aumento da necessidade de fluxo sangüíneo para o músculo.
Discussão ____________________________________________
192
(LEVIN, 1995; TOLEP, 1995). O risco de claudicação é de 2 a 9 vezes maior em
fumantes quando comparados aos não fumantes.Os fumantes podem ter risco 2,2
vezes mais alto de desenvolver neuropatia do que os não fumantes e, entre os
pacientes com neuropatia distal, simétrica estabelecida, o fumo pode estar
associado com a elevação da incidência, em até 12 vezes. (SANDS et al., 1997).
Alguns estudos não encontraram correlação entre fumo e neuropatia ou amputação
(MANES et al., 2002; VAN ACKER et al., 2002). No diabetes dos tipos 1 e 2, há
associação independente de tabagismo com incidência de NSP (neuropatia sensitiva
periférica). Por sua vez, o alto consumo de álcool parece estar associado à
recorrência de úlcera neuropática em portadores do diabetes e elevação do risco de
amputação para 6,7 vezes mais. (YOUNG et al., 1993c; MOSS et al., 1999;
OLIVEIRA, 2002).
No estudo de Seattle, os pacientes que relataram maior uso de álcool
apresentaram um risco sete vezes maior de desenvolver NSP do que indivíduos que
relataram um uso mais comedido. (GAGLIARDI, 2003).
Quanto a esses hábitos(fumar e beber álcool), verificou-se neste estudo
que, quanto ao primeiro, a maior parte dos pacientes era de fumantes e mesmo a
menor parte relata não ser mais etilista. Durante a entrevista, os pacientes
descreveram ter usado álcool por um longo tempo de suas vidas. É necessário,
então, que sejam tomadas medidas educativas para sensibilizá-los quanto aos
hábitos de vida mais saudáveis, esclarecendo-os de que tanto o tabaco quanto o
álcool causam efeitos deletérios nos diferentes sistemas do organismo.
Discussão ____________________________________________
193
Quanto à pressão arterial e seu efeito sobre o pé diabético, o estudo
UKPDS 59, mostrou que cada 10 mmHg de elevação na pressão arterial sistólica
foram associados com o aumento de 25% no risco de desenvolvimento de doença
vascular periférica. (ADLER et al., 2002). Portadores de diabetes e hipertensão têm
maior risco de doença vascular periférica (O.R 1,22 para PAS e 1,42 para PAD), que
os não diabéticos (MACGREGOR et al., 1999). Já no estudo de Moss et al. (1992), a
diminuição de 10 mmHg, na pressão diastólica, representou elevação de 25 % no
risco de ocorrência de úlcera. Litzelman et al. (1997) não encontraram associação
entre pressão arterial e úlcera.
Os pacientes hipertensos que apresentam diabetes têm maior risco de
sofrer enfarte, AVC, angina e amputação (O.R 1.56, ajustado para idade), do que os
hipertensos
sem
diabetes.
(HIPERTENSION...,1993).
Selby
e
Zhang
(1995),estudando fatores de risco para amputação em diabéticos, encontraram forte
relação entre hipertensão sistólica e diastólica e risco de amputação (O.R 3.95). A
elevação de 10 mmHg na pressão diastólica de diabéticos aumenta 1.58 vez o risco
de amputação (MOSS et al., 1999). Nos estudos do UKPDS (1998) e American
Diabetes Association (2001), não houve redução significativa das amputações com o
controle da pressão arterial. A hipertensão arterial é um dos principais fatores de
risco para o desenvolvimento de aterosclerose e doença arterial periférica, com
claudicação intermitente e aneurisma. Não há, porém, dados disponíveis para
determinar se o tratamento irá alterar o curso desses processos. (JOINT..., 1997;
OLIVEIRA, 2002).
Discussão ____________________________________________
194
Para Oliveira (2002), foi surpreendente não ter encontrado, em sua
casuística, relação entre hipertensão arterial e úlcera, haja vista que alguns estudos
mostram hipertensão arterial como um dos mais importantes fatores de risco para
arteriosclerose. Para Levin (1995); Moss et al. (1999), a arteriosclerose é a principal
causa de Doença Vascular Periférica (DVP), Young et al. (1993); Schuman (1995). A
DVP é um dos mais importantes fatores de risco envolvidos na fisiopatologia da
ulceração (Consenso..., 2001). O risco de DVP aumenta em 25%, com elevação de
10 mmhg na pressão arterial. (Adler et al., 2002) e no fato de 84% das amputações
ocorrerem em conseqüência o controle da pressão arterial e da glicose pode ser, em
longo prazo, estratégia para prevenção da amputação (Selby; Zhang, 1995). as
complicações micro e macrovasculares aceleradas pela hipertensão arterial atingem
potencialmente os pés dos diabéticos, entretanto há carência de estudos abordando
claramente o papel da hipertensão no desenvolvimento das ulcerações de pés
diabéticos. (Oliveira, 2002).
Ressalta-se que a co-morbidade mais freqüentes entre os pacientes
estudados nesta pesquisa foi a hipertensão arterial sistêmica, o que suscita a
adoção de estratégias que venham minimizar o efeito isolado e sinérgico dessa
patologia para o paciente diabético.
No que diz respeito às complicações do diabetes, a nefropatia
caracterizada pela proteinúria, em diabéticos, pode representar risco dobrado de
ulceração
(MOSS, et al, 1992). Forte relação entre microalbuminúria
e úlcera nos pés de portadores de diabetes foi verificada por GuerreiroRomero;Rodriguez-Moran (1998). Mcnelly et al. (1995) não encontraram associação
Discussão ____________________________________________
195
entre nefropatia e úlcera. Mayfield et al. (1996) encontraram relação entre doença
renal e amputação. O risco de um diabético, com proteinúria, sofrer amputação pode
ser 4,3 vezes maior do que os sem proteinúria (Moss et al., 1999; Oliveira, 2002).
Segundo Oliveira (2002) a prevalência de retinopatia entre diabéticos com
neuropatia foi duas vezes mais alta (60.6%) do que nos sem retinopatia (29.9%).
Nos estudos de Manes et al. (2002) e Crausaz et al. (1988), eles verificaram que 71
% dos diabéticos, com úlcera neuropática, não tinham acuidade visual suficiente
para examinar corretamente os pés. Boyko et al. (1999) também associaram pobre
visão ao risco de úlcera (O.R. 1,9 IC 95% : 1,4- 2,6) e história de tratamento com
fotocoagulação a laser em 29,4 % dos portadores de úlcera (O.R. 2,25 IC 95% 1,663,05; p<0,001).
As complicações cardiovasculares são muito freqüentes entre pacientes
com pé diabético. Van Acker et al. (2002) observaram que portadores de úlceras que
evoluíram para
amputação
tinham maior
freqüência
de comprometimento
cardiovascular (66.3%). Cardiopatia isquêmica é a maior causa de morte (60.8%)
entre diabéticos hospitalizados com ulceração de pé (FAGLIA et al., 2001).
No que tange a vasculopatia, Oliveira (2002) mostrou uma prevalência de
doenças vasculares periféricas (DVP) de 45,7% que foi semelhante à estimada para
diabéticos com úlcera (30% a 40%), pela Associação Americana de Diabetes
(1999). Estudos como o de Caputo et al.(1994), que encontraram prevalência de
60% entre diabéticos atendidos em clínicas, com úlcera nos pés, e de Faglia et al.,
(2001), que encontraram 84,3% entre diabéticos hospitalizados com úlcera,
Discussão ____________________________________________
196
demonstraram uma prevalência maior de DVP; nos diabéticos que sofreram
amputação, foi de 68%. O Consenso Internacional do Pé Diabético (2001) relaciona
DVP com desfecho desfavorável de úlcera. (OLIVEIRA, 2002).
No estudo de Oliveira (2002) em Fortaleza-Ceará, as complicações
crônicas mais prevalentes foram neuropatia (91,8%) e retinopatia (60,8%), enquanto
que a prevalência de doença vascular periférica foi de 45,7 %; de nefropatia clínica,
31,8 %, de doença coronária, 21,7%, de AVC 9,6% e de IAM 7,2%. Na presente
pesquisa, a complicação mais freqüente foi a vasculopatia, seguida de retinopatia. A
prevalência de nefropatia foi de 2,4% nos portadores de úlcera, um valor
extremamente baixo quando comparado à literatura. As demais complicações
comumente envolvidas com pacientes com pé diabético, como as doenças
cardiovasculares, foi extremamente baixa neste estudo, o que pode ser um
parâmetro subestimado, provavelmente porque os dados foram colhidos nos
prontuários médicos e por meio de entrevista direta com o paciente/cuidador e não
por investigação clínico-laboratorial. O conhecimento do perfil do paciente com pé
diabético
hospitalizado
realizado
no
HGWA
pode
contribuir
para
melhorar o entendimento dos fatores de risco para ocorrência de úlcera de pé em
nosso meio, possibilitando a identificação dos diabéticos com alto risco para
ulceração, diminuindo a ocorrência e recorrência de ulceração e/ou amputação.
Ressalta-se que uma abordagem mais exploratória sobre esses fatores e as
complicações do diabetes faz-se necessária, utilizando metodologias mais
específicas para tal fim, uma vez que não era foco primaz deste estudo.
Discussão ____________________________________________
197
Ações de Educação em Saúde configuram-se cada vez mais como
uma das mais importantes ferramentas dentro do manejo de pacientes portadores de
várias doenças, principalmente as de natureza crônica, como o Diabetes mellitus. As
estratégias utilizadas devem ser adequadas ao perfil dos pacientes a serem
trabalhados, levando em consideração uma simbiose de fatores diversos, tais como:
nível de escolaridade, idade, características intrínsecas da patologia-chave e suas
interfaces, percepção do paciente e de sua família, quanto à doença e ao respectivo
tratamento, fatores socioeconômicos e culturais, até mesmo as crenças que o
paciente tem sobre o que venha a ser saúde.
Para que os objetivos propostos para o tratamento da Diabetes mellitus
sejam atingidos, é necessário iniciar programas de educação continuada, sem falar
nas prescrições habituais: o paciente necessitará aprender a realizar a medida da
glicemia capilar, aprender sobre a dieta, sobre cuidados com os pés e olhos etc. Em
algumas situações, será necessário ensiná-lo a manejar seringas de insulina,
canetas ou até mesmo bombas de infusão de insulina, cabendo ao farmacêutico
importante papel no contexto multidisciplinar. (SCHIMID; NEUMANN; BRUGNARA,
2003). Para uma minoria dos pacientes, as metas são atingidas quando apenas
mudanças no estilo de vida são recomendadas. Na grande maioria dos pacientes,
no entanto, o uso de um ou vários medicamentos associados é necessário para o
controle da doença, citando-se, entre eles, as biguanidas, glitazonas, glinidas,
sulfoniluréias, inibidores da glicose-oxidase e as várias preparações de insulinas.
Para todos esses fármacos, é indispensável um elevado grau de compreensão para
seu correto emprego e, assim, prevenir o surgimento de PRM.
Discussão ____________________________________________
198
Segundo Orem (1995), em condições de doença, é exigido do ser humano
o autocontrole por estar ele em situação de desvio de saúde. Um dos requisitos que
devem ser considerados diante dessa condição é a mudança de hábitos de vida, de
modo a promover o próprio desenvolvimento contínuo, mediante a aplicação efetiva
de programas de educação sanitária.
De acordo com Siqueira et al. (1999), os resultados de seus estudos
sugerem direcionar os programas de educação para pacientes mais velhos e de
mais de 5 anos da doença de base. Nota-se, contudo, que um crescimento das
políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e prevenção das doenças,
principalmente nas populações de risco, mas que ainda não desenvolveram a
doença. Uma dessas evidências é a Portaria nº 95, do Ministério da Saúde, de 26 de
janeiro de 2001, na qual foi aprovada Norma Operacional de Assistência à Saúde
que amplia as responsabilidades dos municípios na atenção básica. No que toca ao
controle do Diabetes mellitus, essas responsabilidades incluem, entre outras, a
implementação de medidas preventivas de Promoção da Saúde, por via de ações
educativas que privilegiem os cuidados com os pés. (SBD,2001).
A identificação do paciente com pé em risco de lesão neuropática deve ser
uma preocupação constante desde a primeira consulta, porque freqüentemente ele
já comparece com complicações crônicas, dentre as quais uma úlcera nos pés que
lhe passa despercebida. Essa preocupação também deve ser transferida aos seus
componentes familiares, cuidadores e cada membro de uma equipe de atenção a
pessoas com diabetes. (SCHIMID; NEUMANN; BRUGNARA, 2003).
Discussão ____________________________________________
199
É importante destacar o fato de que a educação constitui um verdadeiro
desafio, exigindo dos profissionais que cuidam dos diabéticos investimentos
constantes. É preciso ter em mente, todavia, que a educação deve ser
comprometida com a mudança de comportamento e com uma mobilização para
obter a participação das pessoas, de modo pleno. (NASCIMENTO, 2002).
No que se refere à avaliação do grau de conhecimento do paciente e de seus
cuidadores realizada neste estudo, verificou-se que era considerável o pouco ou
total desconhecimento deles em relação aos principais parâmetros relacionados a
esse aspecto. Os resultados da investigação podem ser um indicativo de que a
clientela pesquisada não observa, no cotidiano, os cuidados que se recomendam
para o Diabetes mellitus, especificamente com os pés. (NASCIMENTO, 2002). Tal
realidade representa um alerta para os que acompanham os diabéticos,
especialmente para os cuidadores e equipe multidisciplinar nos quais efetivamente
recai a responsabilidade pela educação sobre a doença. Alerta-se também para o
fato de que dos 53 pacientes avaliados, 16 não possuíam cuidadores, o que pode
dificultar ainda mais o processo educativo e, assim, faz-se necessário direcionar
estratégias mais específicas e sistemáticas com esse grupo de pacientes.
Uma das adaptações do Método Dáder foi a substituição da avaliação da
sacola de medicamentos trazida pelo paciente realizada nas farmácias comunitárias,
ambulatoriais e outras para anamnese farmacológica, na qual foram investigadas os
medicamentos rotineiramente utilizados pelos pacientes em seus domicílios e, por
meio da entrevista direta, foram questionados pontos importantes sobre a
farmacoterapia que subsidiou a análise situacional e identificação de possíveis PRM
Discussão ____________________________________________
200
já manifestados. Para tanto foi utilizada a escala de Machuca (2003). A maioria dos
pacientes relataram ter um bom grau de entendimento sobre a utilização dos
medicamentos de uso contínuo, com pouca dificuldade em administrar e escassos
relatos de reações adversas. Assim como na avaliação do grau de adesão, na
anamnese farmacológica, os resultados podem também não traduzir o fiel perfil de
utilização dos medicamentos prévios à internação, já que, na entrevista direta com
paciente, tem que se levar em conta o caráter subjetivo e os aspectos biopsicossociais que diferem na amostra, podendo conter viéses de aferição, necessitando
,assim, de maiores investigações sobres esses parâmetros.
Na cadeia indicação/prescrição – dispensação – consumo dos medicamentos,
é importante conhecer o grau de informação-educação sanitária que o paciente
recebe, já que estes fatores aparecem como uma das causas relacionadas
diretamente
com
a
não-adesão
aos
tratamentos
farmacológicos
(JIMÉNEZ, 2003). Browne et al. (2002), utilizando questionário anônimo em centro
de saúde, mediram o grau de conhecimento que tinham 261 paciente com diabetes
do tipo 2 e 102 profissionais de saúde (médicos farmacêuticos e enfermeiros) sobre
os antidiabéticos orais, concluindo, ao final, que o conhecimento geral a respeito
desses fármacos era muito baixo. Comprovou-se também que, além de conselhos
apropriados e informações aos pacientes por parte dos prescritores, poderia ser
melhorada a compreensão do paciente com seu tratamento mediante uma educação
mais continuada, sendo o farmacêutico o profissional de saúde que ocupa um lugar
estratégico para reforçar todas estas informações.
Discussão ____________________________________________
201
No que se refere ao perfil de adesão, é sabido que existem trabalhos - por
exemplo, o estudo de Jiménez (2003) - direcionados a avaliar a adesão ao
tratamento em doenças crônico-degenerativas. Os resultados desta pesquisa
mostraram que, segundo os relatos dos pacientes, a maioria foi categorizada como
aderente. Neste sentido, há de ser considerado o alto grau de subjetividade da
resposta, o que pode mascarar os verdadeiros valores. Durante a entrevista direta
com o paciente, foi feito um questionamento adicional à avaliação da anamnese
farmacológica em interface com a adesão para minimizar esse viés, a saber: "Normalmente as pessoas se esquecem de tomar o medicamento, ou porque tem
muita coisa para fazer ou esquecimento mesmo. Alguma vez na semana o senhor se
esquece de tomar o medicamento?" Em resposta afirmativa, considerou-se nãoadesão. Resposta negativa, não esqueço, categorizou-se como aderente. No
entanto, deve-se levar em consideração os outros fatores relacionados à adesão,
pois somente a resposta afirmativa foi considerada fator preditivo. Ressalta-se que o
parâmetro Grau de adesão não foi foco específico do estudo, no entanto, foi útil
como um norteador para mapear possíveis causas de PRM prévios à internação.
5.3 Parte III - Seguimento farmacoterapêutico dos pacientes hospitalizados
com pé diabético – HGWA, nov/03–mar/04
O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Constituição de 1988, traz
como princípios doutrinários a integralidade, a universalidade e a equidade e como
princípios organizativos a regionalização e hierarquização, descentralização,
comando único e participação popular (BRASIL, 1988).
Discussão ____________________________________________
202
Várias iniciativas contribuem para que o medicamento não seja somente um
insumo, mas um importante instrumento para que os princípios deste sistema sejam
implementados, num contexto multiprofissional. Um importante referencial é a
Política Nacional de Medicamentos, aprovada em 1998, cujo objetivo é
“garantir a necessária segurança,eficácia e qualidade dos medicamentos, a
promoção do uso racional e o acesso da população àqueles considerados
essenciais. (BRASIL, 2001). Apesar dos avanços, há ainda baixa efetividade no
sistema com problemas que resultam, entre outras coisas, no uso irracional
de
medicamentos, no baixo acesso da população aos medicamentos e elevada
demanda por leitos hospitalares, dificultando, assim, a resolubilidade das ações de
saúde. (OPAS, 2002).
Segundo Bermudez e Bonfim (1999), no Brasil, sabe-se que os cortes
promovidos nos gastos com saúde, aliados aos acréscimos nos preços dos
medicamentos ofertados no mercado, decorrentes da incorporação de novas
tecnologias e de estratégias de competição desvinculadas das políticas sociais,
comprometem de maneira radical os programas de assistência farmacêutica,
tradicionalmente já pouco eficientes. A carência de insumos farmacêuticos é uma
realidade,sendo que muitas vezes não se consegue garantir o acesso aos
medicamentos de uso contínuo para grupos específicos, como hipertensos e
diabéticos, entre outros. (OPAS, 2001).
Por outro lado, convive-se com um elevado número de problemas
relacionados com medicamentos, incluindo reações adversas a medicamentos e
erros não notificados oficialmente, sem mencionar o número de internações
Discussão ____________________________________________
203
hospitalares relacionadas ao uso inadequado destes. Os esforços para a
readequação de atividades e práticas farmacêuticas objetivando o uso racional dos
medicamentos pressupõe a ampliação da atuação do profissional farmacêutico.
(OPAS, 2001).
Em
países
desenvolvidos,
uma
das
principais
preocupações
é
a
racionalização do uso de medicamentos, incluindo a atenção farmacêutica.
Enquanto isso, no Brasil, a principal preocupação ainda é a garantia do acesso aos
serviços de saúde e a medicamentos de qualidade, além da necessidade de
implantação de práticas que contribuam para a melhoria da qualidade de vida do
paciente. (OPAS, 2001).
A informação e o seguimento do tratamento farmacológico
constituem
necessidades sociais. O farmacêutico ocupa um lugar estratégico não somente para
garantir o uso racional do medicamento, como também para realizar seguimento
farmacoterapêutico aos pacientes, atuando coordenada e juntamente com outros
profissionais da saúde, como o médico, o enfermeiro, outros, para que possam ser
alcançados os objetivos terapêuticos e resultados desejados do tratamento
farmacológico. (JIMÉNEZ, 2001).
Com o surgimento do paradigma da atenção farmacêutica, o paciente é o
beneficiário final das ações do farmacêutico. Esse, na qualidade de dispensador,
precisa estar comprometido em identificar , resolver e prevenir os PRM, mediante o
Seguimento Farmacoterapêutico, usando de conhecimento e critério para sanar
Discussão ____________________________________________
204
possíveis danos criados pelas prescrições e outros, no Sistema de Saúde.
(LYRA-JUNIOR, 2004).
São comuns erros de medicação em toda parte do Mundo. Na Inglaterra,
cerca de 85.000 erros de medicação foram registrados pelo Serviço Nacional de
Saúde.Nos EUA, os erros de medicação contribuíram , anualmente, com a morte de
cerca de 7.000 pacientes dentro e fora dos hospitais. Além disso, o custo das
doenças relacionadas aos medicamentos triplicou nos últimos anos e excedeu
U$ 175 bilhões.Esses números podem estar subestimados, pois centenas de
milhares de erros associados ao uso de medicamentos nunca foram relatados.
Segundo Timbs (2002), os erros de medicação estão divididos nas etapas de
prescrição, dispensação e administração (LYRA JUNIOR, 2004).
No Brasil, milhões de prescrições geradas, anualmente, nos serviços públicos
de saúde, não apresentam os requisitos técnicos e até legais imprescindíveis para
uma dispensação eficiente e utilização correta dos medicamentos. Isto retro-alimenta
a demanda pelos serviços clínicos, muitas vezes em níveis mais complexos,
diminuindo a relação custo / efetividade dos tratamentos, onerando de forma
desnecessária os gastos com saúde e diminuindo a qualidade de vida dos
pacientes. Além disso,as prescrições inadequadas ou mesmo ilegíveis, aliadas ao
baixo nível socioeconômico-cultural dos pacientes brasileiros, são fatores relevantes
na exposição das várias camadas que compõem a sociedade , em especial, idosos e
crianças, aos possíveis problemas relacionados com os medicamentos (MEINERS,
2001; TEIXEIRA; LEFÉVRE, 2001; LYRA JÚNIOR; OLIVEIRA et al., 2002; NOTO;
CARLINI; MASTROIANNI et al.,2002; SANO et al., 2002; LYRA JUNIOR,2004).
Discussão ____________________________________________
205
De acordo com Néri (2004), os erros ocorridos durante o ciclo dos
medicamentos nos hospitais brasileiros são, ainda, pouco estudados. De fato, a
abordagem da temática “erro” se faz ainda sob um pesado estigma, dificultando a
realização de estudos, notificação do erro e discussão das causas subjacentes a
esses enganos. Assim como no trabalho de Néri (2004), o presente estudo foi
focado na visão sistêmica do erro, ou seja, voltado para processos e não para
pessoas, em que os resultados obtidos sejam um provável reflexo do cenário
particular do HGWA.
As não-conformidades verificadas durante o ciclo farmacoterapêutico no
presente estudo foram categorizadas em anomalias oriundas de causas diversas, a
sua maioria de erros de prescrição, dispensação e administração. Quanto aos erros
de prescrição, parâmetros técnico-legais obrigatórios nas prescrições, de acordo
com as boas práticas prescritivas, avaliação qualitativa e quantitativa da seleção do
fármaco e suas dosagens, entre outros foram analisados na pesquisa.
Quanto à legibilidade, embora o Código de Ética Médica do Brasil determine
que as prescrições devam ser apresentadas de forma clara e com grafia de fácil
entendimento, das 1.227 prescrições analisadas no estudo de Lyra Júnior (2004),
apenas 24% apresentaram o nome do medicamento de forma legível. Estudos
mostram que, mesmo as interpretações de prescrições razoavelmente legíveis ainda
podem originar erros de dispensação.Tal dado pode ocasionar problemas vinculados
à indicação da farmacoterapia (PRM tipo 1 e 2). (VAIDA; PETERSON, 2002;
MARQUES 2000). Para Rosa et al. (2004), uma das principais causas de erros de
Discussão ____________________________________________
206
modificação constituem falhas na comunicação, contidas nas prescrições. A
ilegibilidade das prescrições é um reconhecido fator contribuinte para tais erros
(DAVIS, 1994a; 1994b; ALZIEU et al., 2000; VALVERDE; MARTÌN, 2001;
HIERÓGLIFOS..., 2001; ROSA et al., 2004; NÉRI, 2004).
Quanto à identificação do prescritor, verifica-se, como prática nos hospitais, o
uso do carimbo, associado à assinatura, representando uma forma de identificar
mais facilmente o prescritor, não descartando, entretanto, a necessidade de uma
assinatura legível. Apesar de não ser unânime a necessidade do uso do carimbo nas
prescrições, esta prática é recomendada em diferentes fontes bibliográficas.
(PAULO, BASILE 1997; WANNMACHER; FERREIRA, 1998). Néri (2004) observou
em sua pesquisa casos em que não existia carimbo ou número do CRM do prescritor
e outros que possuíam carimbo, mas este estava ilegível. A data, outro elemento
ligado à validade das prescrições, não foi encontrada em 3,60 % das prescrições
selecionadas, mesmo sendo este elemento condicionante da validade desta, ou
seja, na maioria dos hospitais brasileiros, a prescrição tem validade para 24 horas.
Silva (2004) encontrou, em estudo realizado na clínica médica de um hospital
universitário em Goiás evidências de que, em quase a metade das prescrições
(46,90 %), a identificação do paciente ou do médico estava incompleta; também que,
dentre as prescrições incompletas, foi detectada a ausência do nome e /ou CRM
legível do médico (37,80%), bem como a falta do nome legível e completo do
paciente (9,20%). Em todas as prescrições analisadas neste ensaio, havia a
identificação do prescritor por meio da assinatura com o número da inscrição no
Conselho Regional de Medicina e/ou carimbo.
Discussão ____________________________________________
207
Ao serem analisados os resultados do estudo realizado por Lyra Júnior (2004)
em Aracajú-SE, verificou-se que todas as prescrições selecionadas foram
manuscritas, o que, segundo a literatura, possibilita sérios riscos de erros na
dosagem, pois uma escrita ilegível ou uma vírgula ou um espaço não
apropriadamente grafado podem, em vez de curar, causar a morte ao paciente.
(NOTO et al., 2002; COHEN, 1999; PICKUP, 2002). Nesse caso, tais descuidos
podem causar risco de PRM quantitativos, vinculados à efetividade (PRM 4) e à
segurança (PRM 6) da farmacoterapia, além de outros potenciais problemas de
saúde. Alguns estudos demonstram que a introdução de prescrição eletrônica pode
minimizar, mas não elimina totalmente a possibilidade tais riscos de PRM. (PICKUP,
2002; MONANE et al.,1998; MARLEY, 2000; BURKE, 2002; WEST; SZEINBACH,
2002). Vaida e Peterson (2002) expressaram que, mesmo com a prescrição
eletrônica, o farmacêutico é essencial para a orientação sobre o uso correto dos
medicamentos e para o esclarecimento das dúvidas referentes ao tratamento. No
presente ensaio não foram verificadas anomalias de ilegibilidade, o que pode ser
atribuído à maneira como a prescrição foi encaminhada à Farmácia, ou seja,
informatizada em sua totalidade. Tem-se a perspectiva de implantação do prontuário
eletrônico ainda no primeiro semestre de 2005, o que minimizará diversos tipos de
não-conformidades
do
ciclo
farmacoterapêutico. Nenhuma incorporação
de
tecnologia, no entanto, pode substituir a atuação direta dos profissionais de saúde.
Quanto aos requisitos obrigatórios, Lyra Júnior (2004) revelou que 71.5% das
prescrições analisadas não obedeceu aos aspectos legais pré estabelecidos, o que
também ressaltou a importância da presença do farmacêutico no momento em que
Discussão ____________________________________________
208
antecede a dispensação do medicamento, pois este pode examinar atentamente e
cruzar as informações da história clínica do paciente. Para isto, é imprescindível o
total entendimento das informações constantes na prescrição (PEPE, CASTRO,
2000; BROWN et al.; 1997).
Apesar da existência de relatos de que a omissão de informação funciona
como potencializador de erros, sendo esta considerada falha grave do processo de
prescrição. (McINTYRE; POPPER, 1983; TISSOT et al., 1999; KENNEDY;
MACLEAN, 2004), verificam-se, freqüentemente, elevados percentuais de omissão
de informações importantes para garantir a segurança da dispensação e
administração do medicamento, ressaltando-se que, nesses dois últimos processos,
também se verificam omissões. No estudo de Néri (2004), em um hospital
universitário de Fortaleza, 75,30% dos medicamentos prescritos apresentaram
omissão de informação. Dados semelhantes foram evidenciados em outros estudos:
Ingrim et al., (1983) (44,30%); Betz e Levy, (1985) (54,00%); Morril e Barreuther,
(1988) (31,00%); Tissot et al.,(1999) (54,20%); e Silva, (2004) (94,90%). Um dos
mais importantes achados desta pesquisa foi o elevado número de omissões do
registro de administração do medicamento prescrito, configurando-se como a
anomalia mais freqüente evidenciada durante o Seguimento Farmacoterapêutico, o
que pode ser atribuído à própria rotina inerente à equipe de enfermagem, que, muito
atenta ao cuidado com o paciente na beira do leito, poderia levar ao nãopreenchimento contínuo de todas as administrações dos medicamentos. Omissões
nas prescrições de medicamentos necessários e na dispensação foram também
evidenciadas. Diante desses achados, urge que seja realizado um trabalho de
Discussão ____________________________________________
209
sensibilização dos profissionais envolvidos, para diminuir esta estatística e efetivar o
cumprimento de uma importante norma legal e técnica.
Néri (2004) evidenciou omissões de outras informações nos itens contendo
medicamentos, tais como: posologia (26,30), via de administração (6,60%) e
quantidade/ dose (0,40%). Outros estudos também evidenciaram omissões das
mesmas informações, mas em percentuais diferentes. (BETZ ;LEVY, 1985; TISSOT
et al., 1999; ROSA, 2002; GIMENES; FREIRE; CASSIANI, 2004). Esses dados
sugerem que se faz necessário instituir medidas urgentes de sensibilização dos
prescritores sobre a importância de uma prescrição clara e precisa para que se
possa imprimir segurança no ciclo de uso do medicamento no meio hospitalar.
Quando o percentual de prescrições com erros clinicamente significativos,
identificado no presente estudo, foi comparado a outros, observou-se que foi
superior. No Brasil, Castro Neto apud Pinto (2002) identificou a ocorrência de erro
clinicamente significativo em 70,10% das prescrições estudadas , sendo este valor o
mais próximo dos 83,30% identificados no presente estudo. Comparando aos
estudos internacionais, este resultado foi cerca de 11 a 92 vezes maior. (BLUM et
al., 1988; MORRIL; BARREUTHER, 1988; PEIRÒ; PLANELLS; ESCRIVÁ, 1998;
LESAR et al., 1990; BELKACEM; LEPAUX; OLIGER, 2001; DEAN et al., 2002a).
Esta importante diferença na taxa de prevalência de erros de prescrição pode conter
reflexo da diferença metodológica e da existência de programas de monitoração e
prevenção à ocorrência de erros, associados à rigidez legal do país onde o estudo
foi desenvolvido.
Discussão ____________________________________________
210
No que diz respeito a posologia, Lyra Júnior et al. (2004) evidenciaram que a
ausência da posologia apresentou resultado de 40,1%, o que pode implicar a
inefetividade (PRM 4) do tratamento das doenças, ou problemas relacionados à
segurança do medicamento (PRM 6). Coleman et al.(2002) verificaram que, por
ausência da dose , pacientes que usaram posologias inferiores de um medicamento
corretamente prescrito (PRM 4) não alcançaram as metas farmacoterapêuticas
estabelecidas e, em conseqüência , abandonaram o tratamento. O não-cumprimento
das prescrições leva a um alto custo social e, em conseqüência, traz maiores
obstáculos para obtenção de qualidade em cuidados com a saúde da população.
(LYRA JÚNIOR, OLIVEIRA et al., 2002). Em outros trabalhos, a ausência da dose de
prescrição levou ao uso de doses superiores à necessária (PRM 6) e foi apontada
como uma causa relevante de problemas de saúde e até de morte na população.
Quando isto acontece, o paciente pode ficar privado da oportunidade de melhora ou
cura de suas doenças. (BATES,1995; CRANE, 2000; SÁNCHEZ GÓMEZ et al.,
2003). Os achados desta investigação foram de 24 (0,8%,n=3030) observações para
anomalias em relação à posologia. Um dos fatores que possivelmente tenha
colaborado para o baixo valor foi a presença diária do mesmo médico assistente
para os pacientes com pé diabético no HGWA, o que repercute em maior
familiarização com os esquemas terapêuticos propostos e também ao trabalho de
sensibilização desempenhado pelo Núcleo de Farmácia para a correta descrição da
posologia de cada medicamento prescrito.
No que se refere às formas farmacêuticas, ainda pode ser notado que as
formas farmacêuticas foram omitidas em 46,8% das prescrições.Nesse caso, uma
possível substituição das formas farmacêuticas, na dispensação , pode implicar a
Discussão ____________________________________________
211
modificação de vários fatores farmacocinéticos, principalmente na absorção, que
depende na solubilidade do fármaco. Nos estudos de Marques (2000), Vaida e
Peterson (2002), foi observado que a dificuldade de interpretar as formas
farmacêuticas manuscritas não permite a distinção, por exemplo, de: comp
(comprimidos) x amp (ampola);caps (cápsulas) x comp (comprimidos); sup
(supositório) x susp (suspensão), o que pode levar à via e/ou técnica incorreta de
administração do medicamento. Nestes casos, podem ocorrer riscos para PRM de
efetividade, como ineficácia do efeito desejado (PRM 3) e segurança , como risco de
RAM (PRM 5) e maior do tempo de ação ( PRM 6). Foi notado na atual pesquisa que
problema semelhante ao citado levou à ocorrência da dispensação equivocada da
forma farmacêutica do medicamento, que originou potencialmente a ocorrência dos
PRM listados.
Do ponto de vista quantitativo, a especificação correta e completa do
medicamento, foi requisito de ordem verificada em apenas 34,6% das prescrições.
(LYRA JUNIOR, 2004). Isto significa dizer que 65,4 % foram susceptíveis da troca da
forma farmacêutica e da concentração indicada pelo prescritor, favorecendo a
admininstração de doses subterapêuticas (PRM 4) ou de sobredoses (PRM 6).
Neste estudo, houve considerável número de anomalias no que tange ao
quantitativo necessário/efetivo do medicamento prescrito, principalmente quanto às
subdoses (22,6%, n=3030).
Quanto maior o número de medicamentos por prescrição, maior a ocorrência
de
possíveis
interações
medicamentosas
e/
ou
reações
adversas
aos
medicamentos, principalmente nos idosos. Em situações como essa, a integração
Discussão ____________________________________________
212
entre prescritores e dispensadores permite, por meio da combinação de
conhecimentos especializados e complementares, o alcance de resultados
eficientes, beneficiando o paciente (BRASIL,1973; MOSSEGUI et al., 1999). Essa
situação foi bastante vivenciada durante a realização deste estudo, uma vez que a
amostra foi em quase sua totalidade de pacientes idosos que necessitavam do uso
de um número significativo de fármacos para controle ou cura de seus problemas de
saúde detectados.
Em relação à classe terapêutica prescrita e mais envolvida em erros
clinicamente significativos, o estudo de Néri (2004) mostrou ser a de medicamentos
cardiovasculares. Tais resultados foram semelhantes aos identificados no estudo
realizado por Tissot et al. (1999). A constatação de que os medicamentos
cardiovasculares se destacam como os mais prescritos pode ser explicada pela alta
prevalência das doenças cardiovasculares na população, principalmente entre
pacientes acima de 50 anos, maioria dos pacientes cujas prescrições foram
analisadas.(STEFANINI;
BARBOSA,
2001).
Na
presente
investigação,
os
medicamentos cardiovasculares(anti-hipertensivos) estavam entre as três classes
que mais desencadearam PRM, sendo superados apenas pelos hipoglicemiantes
sistêmicos e antibióticos, respectivamente.
Quando o percentual de prescrições com erros clinicamente significativos,
identificado por Néri (2004), foi comparado a outros, observou-se que foi superior.
No Brasil, Castro Neto apud Pinto (2002) identificou a ocorrência de erro
clinicamente significativo em 70,10 % das prescrições estudadas , sendo este valor o
mais próximo dos 83,30 % identificados no presente estudo. Comparando aos
Discussão ____________________________________________
213
estudos internacionais, este resultado foi cerca de 11 a 92 vezes maior. (BLUM et
al., 1988; MORRIL; BARREUTHER, 1988; PEIRÒ; PLANELLS; ESCRIVÁ,1998;
LESAR et al., 1990; BELKACEM; LEPAUX; OLIGER, 2001, DEAN et al., 2002a).
Esta importante diferença na taxa de prevalência de erros de prescrição pode conter
reflexo da diferença metodológica e da existência de programas de monitoração e
prevenção a ocorrência de erros, associados à rigidez legal do país onde o estudo
foi desenvolvido. (NERI,2004).
Para melhorar os indicadores, é necessário modificar o ensino da
farmacoterapia nas escolas médicas, sobretudo em países como o Brasil,
mais
caracterizado pela ênfase no diagnóstico e a transferência de conhecimento sobre
os medicamentos do que pelo desenvolvimento de habilidade para lidar com os
pacientes. Néri (2004) acentua que menos de 10% dos prescritores utilizam algum
artigo científico como fonte para atualização da sua farmacoterapêutica, o que pode
levar a prescrições desatualizadas ou viciadas. Nos E.U.A, tal comportamento
também é notado, levando ao crescimento de prescrições de medicamentos
desnecessários ou inapropriados.Quanto à graduação em Ciências Farmacêuticas,
os currículos ainda não privilegiam áreas de conhecimento, habilidades e estágios
que formem para exercício da atenção farmacêutica. Desde a década de 1990,
entretanto, a OPAS/OMS desenvolve programas educacionais com o objetivo de
melhorar o ensino da farmacoterapia e faz relevantes esforços para melhorar o uso
de medicamentos por meio de várias publicações. Fora do Brasil, os riscos
associados à terapêutica são minimizados com maiores investimentos na qualidade
da prescrição e dispensação.
Discussão ____________________________________________
214
Conhecer os serviços e grupos de pacientes sob maior risco quanto à
ocorrência de erros de prescrição, constitui ferramenta importante para o
mapeamento de grupos prioritários, para implementação de medidas educacionais,
objetivando a redução da ocorrência de erros de prescrição, tornando-as, assim,
mais efetivas. (NÉRI, 2004).
As estratégias voltadas para aumentar o conhecimento dos prescritores sobre
farmacoterapia foram avaliadas por Santoso (1996), Zangwill; Bolinger; Kamei
(2001), os quais apontaram como estratégia efetiva a sistematização de encontros
curtos (cerca de 20 minutos), para discussão de tema específico, sob a forma de
problemas. (NÉRI, 2004).
Como qualquer tipo de úlcera, as que ocorrem no pé diabético serão
colonizadas pelas bactérias que colonizam a pele, porém as alterações na circulação
vascular periférica e a neuropatia periférica que acometem o paciente diabético
fazem com que a ocorrência de infecção seja mais freqüente, e o controle desta pelo
sistema imune seja mais difícil. ( SHEA, 1999; SADER et al., 2003).
Todos esses fatores devem ser considerados também na escolha da terapia
antimicrobiana, uma vez que a chegada do antimicrobiano no sítio infeccioso
também será dificultada.Outro fator importante a ser considerado na escolha da
terapia antimicrobiana é o tipo de colonização bacteriana que ocorrerá na úlcera do
pé diabético. Normalmente, as úlceras de pele, que incluem principalmente os cocos
Gram-positivos, aeróbios e, eventualmente, anaeróbios. Dessa maneira, os
patógenos mais freqüentemente isolados em infecções de pele , incluindo úlceras
Discussão ____________________________________________
215
infectadas, são os estreptococos, seguidos dos estafilococos e peptoestreptococos,
sendo estes últimos cocos Gram- positivos anaeróbios. (SADER et al., 2003).
As principais opções terapêuticas para infecções do pé diabético estão de
acordo com a gravidade da infecção. Os patógenos envolvidos nas infecções leves
(estreptococos e estafilococos sensíveis à oxacilina) são normalmente sensíveis a
um grande número de antimicrobianos orais, sendo que a principal opção
terapêutica é uma cefalosporina de segunda geração, como, por exemplo,
cefuroxima ou doxiciclina (SHEA, 1999; SADER,PEREIRA,2001; SADER et al.,
2001; SADER; JONES; SILVA, 2002; SADER et al., 2002; SADER et al., 2003).
As quinolonas representam uma excelente opção terapêutica para infecções
moderadas e graves.Esses fármacos são bastante potentes contra a grande maioria
dos cocos Gram- positivos e bacilos Gram- negativos. Deve ser, associada, porém,
uma droga contra anaeróbios, como metronidazol ou mesmo clindamicina, em razão
da atividade limitada das quinolonas contra esses patógenos (SADER et al., 2003).
Outra vantagem dessa associação é que esses compostos são disponíveis tanto em
formulação endovenosa quanto oral, o que permite, ambulatorialmente, continuidade
do tratamento. (SADER; JONES; SILVA, 2002; SADER et al., 2002; SADER et al.,
2003).
Outro esquema terapêutico adequado é a associação de piperacilina/
tazobactam com vancomicina.Com esse esquema, proporciona-se uma boa
cobertura contra bacilos Gram-negativos (incluindo P.aeruginosa), cocos Gram –
positivos e anaeróbios Gram- negativos e Gram- positivos. Para o caso de cepas de
Discussão ____________________________________________
216
P. aeruginosa e Acinetobacter ssp. Resistentes aos carbapenens, a única opção
terapêutica pode ser uma droga da classe das poliximixinas (polimixina B ou
colistina). (SADER;PEREIRA,2001; SADER et al., 2001; SADER; JONES; SILVA,
2002; SADER et al., 2002; SADER et al., 2003).
Em resumo, a escolha da terapia antimicrobiana para as infecções do pé
diabético, da mesma forma que para outros tipos de infecção, deve levar em
consideração a epidemiologia local, a interação com outros medicamentos de uso
atual do paciente, suas condições clínicas e, também, a experiência local. A escolha,
porém, deve se basear principalmente em estudos clínicos e microbiológicos e
protocolos que devem sempre ser revistos em face das contínuas mudanças nos
perfis de sensibilidade, bem como lançamento de medicamentos. (SHEA, 1999;
SADER; PEREIRA, 2001; SADER et al., 2001; SADER; JONES; SILVA, 2002;
SADER et al., 2002; DIEKEMA et al.,1999; ANDRADE-BAIOCCHI; JONES; GALES,
2001; SADER et al., 2003).
No que se refere as intervenções farmacêuticas, estas podem ser entendidas
também como o que se pretende fazer para resolver o PRM detectado. O
farmacêutico redige o comunicado de forma clara e concisa do que a intervenção
propõe para solucionar o problema. Outras vias de comunicação também podem ser
estabelecidas.
São relevantes os estudos de Bluml et al., 2000; Sherman et al. 2000;
Vaughan et al., 2000; Garcia et al. (2000) e Jiménez (2003) que enfatizam a
importância que tem na prática sanitária a influência das intervenções farmacêuticas
para a resolução dos problemas derivados do uso de medicamentos e suas
Discussão ____________________________________________
217
conseqüências. A quase-totalidade dos estudos de intervenção e atenção
farmacêutica, no entanto, foi desenvolvida no contexto ambulatorial ou em farmácias
comunitárias, sendo raros os trabalhos realizados no âmbito hospitalar. Muitos
desses autores empregam o Seguimento Farmacoterapêutico em pacientes
acometidos por diferentes problemas de saúde, colaborando com os profissionais
sanitários, os cuidadores e principalmente com o próprio paciente para favorecer o
cumprimento racional e adequado da terapia medicamentosa. No Brasil, algumas
iniciativas têm sido propostas para demonstrar a importância do impacto da atenção
farmacêutica, mediante aplicação do Seguimento Farmacoterapêutico nos diferentes
programas de saúde, embora estas iniciativas ainda sejam muito incipientes,
contigenciais e praticamente restritas aos hospitais de ensino.
Machuca
(2000),
em
seu
trabalho
sobre
o
não-cumprimento
da
antibioticoterapia, realizado em uma farmácia comunitária em Sevilha (Espanha)
com a amostra de 214 pacientes, concluiu que a informação escrita do farmacêutico
como intervenção melhora o cumprimento dos pacientes em tratamento com
antibióticos. Os pacientes que cumprem os tratamentos adequadamente têm melhor
percepção do seu estado de saúde do que aqueles que não o fazem. A intervenção
do farmacêutico e a posologia foram, apenas estas, as encontradas com influência
sobre o cumprimento terapêutico. (JIMÉNEZ, 2003).
No estudo de Salar et al., (2001), desenvolvido em farmácias comunitárias de
Valência (Espanha), sobre o programa de tratamento observado diretamente (TOD)
em
pacientes
com
tuberculose,
aumentou-se
a
adesão
dos
pacientes
significativamente. Obteve-se um cumprimento adequado do tratamento em 95%
Discussão ____________________________________________
218
dos pacientes graças ao Seguimento Farmacoterapêutico. (JIMÉNEZ, 2003). Nesta
pesquisa, as intervenções farmacêuticas foram sugeridas a partir da detecção das
anomalias segundo o Método HENPA. Como reflexo do elevado quantitativo de
erros de administração, quando se considerou a não-checagem do medicamento no
prontuário como PRM 1, teve-se como mais freqüente intervenção o alerta para
ocorrência dessa séria não-conformidade.
Com relação aos meios de comunicação empregados durante o Seguimento
Farmacoterapêutico, de acordo com os princípios fundamentais estabelecidos no
Método Dáder, Machuca, Fernández-Llimós e Faus (2003); Machuca, Martinez e
Faus (2003); Silva-Castro (2003),
e expresso em JIMÉNEZ (2003), uma vez
identificado que tipo de PRM, pode-se fazer a intervenção; o farmacêutico intervém
diretamente com o seu paciente os se dirige ao médico por intermédio do paciente.
Há no desenho inicial dessa metodologia quatro categorias de vias de comunicação
para realizar intervenção: verbal farmacêutico-paciente; escrita farmacêuticopaciente;
verbal
farmacêutico-paciente-médico;
escrita
farmacêutico-paciente-
médico. Para seguimento terapêutico realizado neste estudo, principalmente por se
tratar de um ambiente hospitalar, houve a necessidade de modificar as categorias
citadas, onde o foco operacional foi reorientado para a maneira de se comunicar, ou
seja, foi enfatizado nessa fase da metodologia o COMO e não
QUEM. Os
profissionais aos quais eram destinadas as intervenções farmacêuticas foram
destacados em outro parâmetro, a saber, COMUNICADO processos esses
estruturados no fluxo da metodologia HENPA. A categoria de enfermagem foram as
mais notificadas.
Discussão ____________________________________________
219
Segundo Jiménez (2003) não existe uma relação diretamente implicada entre
a via de comunicação empregada e a aceitação da intervenção, tampouco há
relação entre a via de comunicação e a sua resolução (p= 0,611 e p =436,
respectivamente). Isto quer dizer que, independentemente da via de comunicação
empregada nas intervenções, tende-se a resolver os PRM implicados em um
percentual considerável. Recomenda-se, contudo, que a via escrita seja sempre
priorizada como forma documental da ação e para que seja minimizado o bias, as
falhas e viesses na comunicação, principalmente quando é feita verbalmente.
(MACHUCA; FERNÁNDEZ-LLIMÓS; FAUS,2003; MACHUCA; MARTÍNEZ; FAUS,
2003; SILVA-CASTRO, 2003). Os resultados do presente estudo mostram que,
corroborando as recomendações descritas no Programa Dáder, o meio de
comunicação mais utilizado foi o comunicado interno escrito, mesmo nos momentos
em que era necessário ter maior agilidade nas ações, e a via verbal ou telefone eram
empregados, bem como o sistema de comunicação interna escrita. Para escolha da
via de comunicação a empregar, deve-se ter em mente a natureza do ambiente
hospitalar, que com seu dinamismo e elevado número de pacientes, requer do
farmacêutico alto poder de articulação interprofissional para que os PRM potenciais
não se transformem em reais.
Jiménez (2003) assevera que, quando a causa de PRM é a não-adesão, o
farmacêutico
vai
intervir
diretamente
com
seu
paciente,
sem
necessitar
obrigatoriamente da intervenção de outro profissional de saúde para solucionar o
PRM, muito mais do que no restante das outras causas (interação, duplicidade e
outras, como os erros de medicação) em que outros profissionais de saúde, como
médico e enfermeiro, devem ser acionados para solucionar estes PRM. Nas demais
Discussão ____________________________________________
220
causas, tem-se a lógica de uma elevada parceria com o médico para resolver os
PRM, já que na maioria das ocasiões é necessário trocar o tratamento estabelecido,
adicionar novos, suspender outros, trocar doses de posologias etc. Estas
competências são, no Brasil, assim como na Espanha, de ordem médica, atuando o
farmacêutico como um profissional de saúde a mais neste processo, sendo
novamente confirmada sua necessidade para a sociedade e os pacientes para
provê-los de uma farmacoterapia ideal.
Em todos os processos desenvolvidos no âmbito da saúde, os custos
agregados a eles têm que ser levados em consideração, já que a demanda se
mostra sempre superior aos recursos disponíveis. De acordo com Blackwell (1973),
a cada ano são gastos muitos milhões de dólares com o estudo da eficácia e
segurança dos medicamentos, fazendo pensar com isto que os medicamentos
podem solucionar a maioria dos problemas de saúde de que padece a população.
Ressalta-se que esta premissa só poderá ocorrer com a permissão do paciente, o
elemento ativo deste processo, já que é esse quem determina o consumo ou não do
medicamento, quando e como o fará. (JIMÉNEZ, 2003).
Alguns trabalhos publicados mostram a relação entre causas de PRM e
custos, sendo a não-adesão uma das mais abordadas. Shope (1981) afirmou que a
falta de cumprimento terapêutico é a principal causa do fracasso dos tratamentos,
sempre que de forma prévia já foram realizados o diagnóstico, a prescrição e a
dispensação. Assim, nos EUA a não-adesão origina custos estimados em 100
milhões de dólares, acarretando um valor de mortes ao redor de 120 mil pessoas por
ano, sendo a causa de 10% de todas as internações hospitalares e de 23 % das
Discussão ____________________________________________
221
admissões a casas de repouso para anciões em razão da incapacidade de estes
administrarem os seus próprios medicamentos. (HUSSAE, 1995). Assim, também,
no contexto hospitalar brasileiro, é esperada alta incidência de PRM 1 e devem ser
avaliadas suas causas, buscando-se evitar resultados desfavoráveis como os
citados. (JIMÉNEZ, 2003).
Na Espanha, o estudo de Reiter Consulting (1995) estimou que a falta de
adesão ao tratamento farmacológico custou ao Estado 1.923 milhões de euros em
1994, supondo-se ser a quarta parte dos gastos totais na assistência sanitária
pública e que 14 % das prescrições médicas não chegavam até a farmácia. Referido
estudo mostra que metade das prescrições não é adequadamente seguida pelos
pacientes que provoca uma proporção de erros de utilização em torno de 30 a 50%,
e, para determinados tipos de enfermidades, não se conseguem os resultados
terapêuticos desejados. O custo dessa problemática se acentua quando é avaliado o
número de hospitalizações que poderiam ser evitadas, perdas de produtividade,
mortes prematuras, visitas a consultórios médicos, consumo adicional de novos
medicamentos e repetição de técnicas diagnósticas. (JIMÉNEZ, 2003). No Brasil,
ainda são escassos dados sobre a relação entre a morbimortalidade dos
medicamentos e suas causas sobre os custos em saúde. Nesta busca, esse
parâmetro foi incluso, tendo-se verificado que as intervenções farmacêuticas
sugeridas levaram a um impacto na redução dos custos com a utilização dos
medicamentos em 155 observações. As intervenções relacionadas com esse valor
foram: suspensão do item prescrito, após contato com o médico; modificação para
item padronizado e permuta por outro medicamento padronizado com semelhante
efeito farmacológico-clínico.
Discussão ____________________________________________
222
A informação e o Seguimento Farmacoterapêutico por parte do farmacêutico
são duas ferramentas imprescindíveis para o uso racional do medicamento, pelo fato
de que o paciente tende a seguir as recomendações do seu médico e de seu
farmacêutico, já que a ação conjunta e coordenada desses profissionais de saúde
produzirá resultados terapêuticos almejados para o tratamento do paciente. Por sua
parte existem alguns organismos internacionais, como o Conselho Europeu de
Saúde e a Organização Mundial de Saúde, que apostam em potencializar o papel
desse último profissional no seguimento e controle dos tratamentos em cooperação
com os médicos e demais membros da equipe de saúde. (JIMÉNEZ, 2003).
Por tudo isto, o farmacêutico tem a possibilidade de incrementar a cultura
sanitária para o uso racional dos medicamentos, assegurando que cada fármaco
utilizado pela população seja necessário, efetivo, seguro e, sobretudo, que a
utilização e/ou a adesão dos tratamentos farmacológicos sejam corretas. Isto pode
ser conseguido desenvolvendo-se estratégias de Educação e Saúde no âmbito da
atenção farmacêutica que melhorem os indicadores farmacoterapêuticos na
população.
Uma das diferenças mais importantes que o farmacêutico tem para favorecer
a farmacoterapia é a sua fácil acessibilidade e disponibilidade. (JIMÉNEZ, 2003).
Para que essa característica se torne mais pronunciada, urge a ampliação do
quantitativo de profissionais dos diversos setores da saúde, principalmente nas
instituições hospitalares, tornando, assim, exeqüível a realização do Seguimento
Discussão ____________________________________________
223
Fármacoterapêutico em todas as suas etapas constitutivas, de forma contínua e
sistemática.
Uma das complicações com maiores custos sociais e psicológicos,
principalmente para os pacientes diabéticos, é a amputação de membros inferiores.
A ulceração é mais comum em pessoas com história de úlcera ou amputação prévia.
(BOULTON et al., 1986; 1994a; BOYKO et al., 1996; LITZELMAN et al., 1997;
MOSS et al., 1999; MULLER et al. ,2002). A amputação pode ocasionar
deformidades em portadores de diabetes. (BOYKO et al., 1999). O risco de
recorrência de úlcera, em 3 anos, é de até 70%. (BLOOMGARDEN, 2001). A
distribuição
do
peso
e
a
função
do
pé
são
modificadas
após
a
amputação(HABERSHAW; CHZRAN,1996, OLIVEIRA, 2002). Moss et al. (1999)
observaram incidência cumulativa de amputação de 9.9 % em 14 anos de estudo,
em diabéticos diagnosticados após 30 anos de idade. 96 % das amputações de
extremidades inferiores, em portadores de diabetes, ocorrem após 45 anos de idade,
sendo que 64% sucedem em maiores de 65 anos. (BILD et al., 1989). No estudo de
Oliveira (2002) em Fortaleza-Ceará, encontou-se um valor de 31,8 %, de
amputação. Nesta pesquisa, houve um número considerável de pacientes que
sofreram amputações (58,5%, n=53), e os que amputaram apenas 01 vez
representam o dado mais prevalente (35,9%, n=53). Quanto ao número de óbitos,
durante o Seguimento Farmacoterpêutico, 05 pacientes vieram a falecer. Tanto o
número de amputações quanto a mortalidade podem ser reflexo da segregação
destes pacientes na rede de saúde. Foi notado que os pacientes, quando
encaminhados ao HGWA, tinham um grau significativo de complicações em relação
Discussão ____________________________________________
224
ao pé diabético, muitas vezes infectados e com vasculopatias de resolução cirúrgica
difícil.
Sabe-se da complexidade de uma assistência integral ao pé do indivíduo
portador de Diabetes mellitus, assim se tem plena consciência de que se pode
trabalhar nesta área iniciando com o que está no alcance dos operadores de saúde,
de forma simples, mas com bases consistentes, tendo como subsídios protocolos
clínicos e de procedimentos, com uma abordagem estruturada na sinergia
multidisciplinar e com a esperança de sensibilizar os atores envolvidos com
assistência a esses pacientes, para que se possa reduzir ao máximo os indicadores
de morbimortalidade associada aos medicamentos e prover melhor qualidade de
vida aos portadores de Diabetes mellitus.
5.1 Principais dificuldades enfrentadas e limitações do estudo

A metodologia utilizada para avaliação da percepção do cuidador e do
paciente quanto ao grau de conhecimento da diabetes e suas
interfaces, bem como na avaliação preditiva da adesão do paciente e
na anamnese remota foi calcada na subjetividade que uma entrevista
direta apresenta em suas
características, podendo
os
dados
encontrados serem super ou subestimados.

Inexistência de produção científica local sobre a atenção farmacêutica,
bem como plano internacional e nacional. Os trabalhos se restringem a
Discussão ____________________________________________
225
ações em farmácias comunitárias ou ambulatoriais, ambientes com
peculiaridades completamente diferentes do meio hospitalar.

Durante o Seguimento Farmacacoterapêutico, não foi possível rastrear
medicamentos, caso estes tenham sido prescritos verbalmente e
administrados sem as anotações devidas no prontuário, de modo que
algumas causas e PRM podem ter sido subnotificados.

Os PRM de Segurança (PRM 5 e 6), principalmente os relacionados
com
as
reações
adversas
aos
medicamentos
e
interações
medicamentosas podem também ter tido seus quantitiativos abaixo dos
valores reais, uma vez que a escassez de dados nas evoluções do
corpo clínico, no que tange a esses aspectos, podem ter levado o
pesquisador a um resultado cuja acurácia necessitaria ser aumentada,
assim como à utilização de métodos analíticos mais específicos para
determinação da imputabilidade e causalidade.

O fluxo da
metodologia HENPA apresentou um componente
complicador,
especificamente
no
aspecto
dos
desfechos
da
intervenção farmacêutica proposta para a anomalia detectada, já que
as análises das prescrições da Clínica Mista (local de internação dos
pacientes com pé diabético estudados) ocorreram no turno vespertino,
período em que os médicos que atuavam no serviço eram os
plantonistas do dia e não os assistentes do paciente com pé diabético.
Este fato repercutiu em muitas intervenções que só eram analisadas
Discussão ____________________________________________
226
pelos profissionais no dia seguinte, o que, no ambiente hospitalar,
dificulta a avaliação do impacto da atenção farmacêutica em razão da
sua natureza dinâmica, que requer, na sua grande maioria, atitudes
imediatas.

Inexistência de escalas específicas para avaliação de parâmetros
qualitativos e de percepção, métodos analíticos mais precisos para
avaliação do impacto da atenção farmacêutica, critérios para definição
de amostras com número de pacientes em relação à doença estudada
e trabalhos na literatura descrevendo textualmente o método de
categorização dos PRM. Todos esses fatores, associados ou não,
possivelmente tenham conduzido o investigador a cometer vieses,
principalmente os de aferição e análise.

As pesquisas publicadas mundialmente ainda não demostraram um
tratamento estatístico adequado para a atenção farmacêutica, o que
acarretou neste estudo um excessivo tempo para análise dos dados
por parte do pesquisador, orientador e grupo de professores
estatísticos do Laboratório de Estatística e Matemática Aplicada da
Universidade Federal do Ceará. Este fato foi acentuado pelo elevado
quantitativo de parâmetros e observações a serem analisadas
diariamente, que repercutiu em um banco de dados consideravelmente
denso e complexo.

Pouco detalhamento nas informações do paciente por parte do corpo
clínico, desde sua anamnse para admissão, passando pelas
Discussão ____________________________________________
227
evoluções, até o relatório de alta, o que produziu significativa
dificuldade para detectar as complicações do diabetes já manifestadas
e co-morbidades presentes. Ressalta-se, ainda, no que se refere aos
relatos de enfermagem, as omissões da checagem dos medicamentos
no prontuário médico,
superestimar
o
PRM
que podem ter levado a pesquisa a
1
(paciente
não
recebe
o
tratamento
farmacológico necessário – II Consenso de Granada sobre PRM,
2001).

O número de erros de medicação (prescrição, dispensação e
administração)
durante
o
estudo
pode
ser
qualitativa
e
quantitativamente deferentes dos detectados, pois as análises
realizadas foram manuais, podendo conter reflexo da variabilidade
individual
dos
integrantes
do
grupo
de
pesquisa.
Conclusões ___________________________________________
229
CONCLUSÕES
“ Sob a luz e a proteção Divina, não há nada que não chegue ao fim”.
(Maria Tereza Feitosa)
Conclusões ___________________________________________
229
6 CONCLUSÕES
 A Metodologia Dáder, já descrita para uso em nível hospitalar por
Silva-Castro et al. (2003) necessitou de adaptações no seu escopo
metodológico para o pronto seguimento dos pacientes com pé
diabético internados no HGWA, uma vez que as informações
contidas
no
marco
referencial
citado
não
explicavam
detalhadamente os critérios operacionais para a efetiva prática.
 No contexto da adaptação da Metodologia, foi necessária a
adequação de alguns instrumentos, a saber: mapa de avaliação do
estado situacional, informe farmacoterapêutico e formulário de
comunicação interna, a fim de suprir as necessidades do cenário
institucional. Por sua vez, buscando promover uma sistematização
do processo, foi necessária a estruturação de formulários para
documentação e registro das informações, como a Ficha de
Seguimento Farmacoterapêutico, planilha para avaliação dos
parâmetros de seguimento, formulário para alerta de vencimento do
tempo de antibioticoterapia, formulário para mensuração das nãoconformidades da dispensação e método HENPA de codificação
das não-conformidades do ciclo farmacoterapêutico.
 No que se refere à Ficha de Seguimento Farmacoterapêutico, neste
estudo, além dos dados gerais - como os sociodemográficos,
história clínica e co-morbidades - foram agregados aspectos
relacionados à análise da percepção do paciente e cuidador sobre
Conclusões ___________________________________________
230
a doença de base e suas interfaces, perfil de adesão presumida,
local de acesso aos medicamentos, avaliação dos erros de
medicação, como causas de PRM, e desfechos duros para a
doença em foco, como delineamento do perfil de amputação, entre
outros.
 Com relação ao Informe Farmacoterapêutico, diferentemente de
suas aplicações usuais, o estruturado neste estudo, além de
subsidiar
com
informações
do
histórico
relacionado
à
farmacoterapia durante a internação do paciente, se propôs
também a atuar como um mecanismo de contra-referência
farmacêutica, favorecendo um
acompanhamento mais acurado
pelos profissionais inseridos na rede de saúde.
 Destacando o Método HENPA
de codificação das não-
conformidades do ciclo farmacoterapêutico, a sistematização
descritiva codificada dos processos, envolvendo desde as causas
de PRM até os desfechos para as anomalias encontradas,
possibilitou maior dinamismo nas etapas de registro e análise dos
dados, otimizando o tempo do farmacêutico durante o Seguimento
Farmacoterapêutico (STF), já
que
o acompanhamento dos
pacientes hospitalizados demanda um tempo considerável
e a
utilização de estratégias que tornem mais prática a consecução das
etapas metodológicas faz-se cada vez mais necessária para uma
Conclusões ___________________________________________
231
mais rápida difusão da atenção farmacêutica, especificamente no
meio hospitalar.
 O delineamento do perfil farmacoepidemiológico mostrou que os
pacientes com pé diabético internados no HGWA pertenciam de
forma mais prevalente a uma faixa etária compreendida entre 56 e
65 anos, com idade média de 65,68 anos, não havendo diferenças
proporcionais entre o sexo masculino e feminino na amostra
estudada. A raça parda foi a mais observada. Quanto à
escolaridade, sem nível mostrou-se baixo para grande parte dos
avaliados que tinham apenas o 1º grau e outros eram até mesmo
analfabetos. Mais da metade dos pacientes eram oriundos de
Fortaleza, referenciados por um dos hospitais da rede ao HGWA. O
tempo médio de internação desses pacientes foi de 18,66 dias.
 No que se refere ao tempo do diagnóstico da Diabetes mellitus, a
média entre os indivíduos acompanhados apontou 11,44 anos que
receberam a informação de que portam essa doença. Sua
considerável maioria de portadores do diabetes do tipo 2, cujas
complicações
já
evidenciadas
mais
freqüentes
foram
a
vasculopatia, seguida de retinopatia. Dentre as co-morbidades, a
hipertensão arterial sistêmica foi a mais prevalente. A amputação foi
necessária para mais da metade dos pacientes acompanhados.
Conclusões ___________________________________________
232
 A avaliação da percepção do paciente quanto ao grau de
conhecimento sobre a doença, tratamento, complicações e
cuidados com o pé diabético revelou que a maior parte dos
entrevistados possuia um nível que necessitava de um trabalho de
educação em saúde, pois
apenas
a minoria tinha
muito
conhecimento sobre as informações dos parâmetros citados.
Também deixou a desejar o grau de conhecimento dos cuidadores
sobre os aspectos citados, pois a maior parte deles conglomeravase no status de desconhecer ou conhecer pouco sobre os
parâmetros relacionados com o diabetes.
 A análise estatística mostrou haver evidência, com base nos dados
amostrais, de que o Conhecimento sobre complicações do Diabetes
mellitus (DM) esteja relacionado com o Conhecimento sobre
tratamento ao nível de 5% de significância, ou seja, os pacientes
que conhecem Pouco sobre o tratamento têm 3,125 vezes a chance
de conhecer Pouco sobre as complicações DM do que os que
conhecem Muito sobre o tratamento. Quando avaliada a influência
do Tempo do diagnóstico sobre o Grau de conhecimento sobre o
tratamento, identificou-se que há evidência, com base nos dados
amostrais, de que o Tempo de diagnóstico de DM esteja
relacionado com o Conhecimento sobre tratamento para um nível
de significância de 5%.
 Notou-se também que há evidência, com base nos dados
amostrais, de que o Conhecimento sobre o tratamento DM esteja
Conclusões ___________________________________________
233
relacionado com o Conhecimento sobre cuidados com o pé
diabético ao nível de 5% de significância. Assim, os que conhecem
Pouco sobre os cuidados com o pé diabético tem 1,9167 vez a
chance de conhecer Pouco sobre tratamento DM do que os que
conhecem Muito sobre o tratamento DM.
 Durante a anamnese remota, foi observado que os antidiabéticos
orais e os anti-hipertensivos foram as classes mais utilizadas
domiciliarmente
pelos
pacientes
do
Seguimento
Farmacoterapêutico (SFT).
 No SFT, verificou-se que os PRM potenciais foram os mais
evidenciados. Os PRM de necessidade preponderaram entre os
demais, destacando o PRM 1 como o mais freqüente entre todas
as
categorias.
Os
hipoglicemiantes
sistêmicos
foram
os
medicamentos com maior freqüência dessa categoria de PRM. O
PRM 5 foi a categoria menos evidenciada.
 No que tange às causas de PRM, os erros de administração foram
os que tiveram maior freqüência, sendo a omissão da administração
do fármaco, prescrito no horário aprazado, a suspeita de PRM mais
prevalente.
 Conseqüentemente,
sugeridas foram
as
principais
Intervenções
farmacêuticas
o alerta para a omissão na administração do
medicamento prescrito para o paciente no horário aprazado;
Conclusões ___________________________________________
234
aumentar a concentração/posologia do medicamento prescrito e
substituição por medicamento padronizado com semelhante efeito
farmacológico-clínico.
 Em relação aos meios de comunicação utilizados para dar
encaminhamento às intervenções farmacêuticas, a comunicação
interna escrita foi a que teve maior freqüência de uso e o
profissional mais comunicado foi o enfermeiro. Destaca-se o fato de
que, em todas as metodologias, incluindo a Dáder, recomenda-se
que a via documental escrita seja priorizada.
 Para o autor, a experiência vivenciada durante o processo de
adaptação da Metodologia Dáder no HGWA foi útil, dentre outros
aspectos, para ratificar a importância de uma retomada do papel
social do farmacêutico, bem como de sua efetiva participação na
equipe multidisciplinar. Pode este profissional, com efeito, utilizar
estratégias para a promoção contínua do uso racional dos
medicamentos e minimização dos custos institucionais relacionados
à farmacoterapia e a adoção da atenção farmacêutica, por
intermédio do Seguimento Farmacoterapêutico. Esta é uma
estratégia que urge ser difundida nas diversas instituições de
saúde, como as hospitalares, para que se possa vislumbrar um
incremento na melhoria dos indicadores sanitários e na qualidade
de vida dos usuários.
Recomendações___________________________________________
235
RECOMENDAÇÕES
“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar. É melhor tentar,
ainda em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva
caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora
louco, que em conformidade viver”.
(Martin Luther King)
Recomendações___________________________________________
236
7 RECOMENDAÇÕES
A análise do cenário sanitário do Mundo, do País e local revela que um dos
grandes desafios dos órgãos governamentais, academia, profissionais de saúde e a
sociedade organizada como um todo é buscar estratégias para minimizar os
alarmantes números relacionados à morbimortalidade com a utilização dos
medicamentos. Especificamente para os profissionais de Farmácia, urge que se
exercite um repensamento sobre a necessidade emergencial de mudanças em suas
condutas, incorporando na prática profissional um modelo que propicie ao
farmacêutico assumir a responsabilidade com a farmacoterapia de maneira contínua,
sistemática e documentada, atuando, assim, como promotor do uso racional de
medicamentos.
Mesmo com as limitações citadas, o presente estudo sugere algumas
recomendações para que a implantação da atenção farmacêutica se torne uma
realidade no Brasil e que melhorias nos processos de assistência hospitalar sejam
alcançadas para que a premissa constitucional em relação à “saúde como um direito
de todos” possa ser, enfim, verificada de fato. Essas recomendações estão em
consonância com as propostas no relatório da oficina de trabalho da OPAS/OMS.
RECOMENDAÇÕES

Estruturar no prontuário médico um campo para anotações dos
principais achados do Seguimento Farmacoterapêutico, por
meio da evolução do farmacêutico, contemplando principalmente
Recomendações___________________________________________
237
os PRM detectados, suas possíveis causas e intervenções
propostas para solucioná-los.

Realizar programas de sensibilização e educação contínua com
o corpo clínico, farmacêuticos e equipe de enfermagem sobre as
causas mais freqüentes de PRM, tais como os erros de
medicação (prescrição, dispensação e administração), além das
reações
adversas
aos
medicamentos
medicamento-medicamento;
e
interações
medicamento-alimento
e
medicamento-exames laboratoriais.

Realizar um trabalho mais intensivo no âmbito da educação
sanitária com o paciente e o cuidador. Em relação ao
farmacêutico, prestar informações adequadas ao perfil do
paciente
no momento de
sua
alta
hospitalar
mediante
intervenções educativas específicas e mostrar-se disponível
para elucidação de quaisquer dúvidas no que se refere a
farmacoterapia, mesmo após o doente não estar mais internado.

Retroalimentar os sistemas de informações do Hospital,
trabalhando particularmente em cada clínica mediante a
divulgação, entre os profissionais que a compõem, dos
principais PRM verificados periodicamente.

Ampliar a atuação do farmacêutico clínico nas mais diversas
equipes
e
Seguimento
comissões
multiprofissionais,
Farmacoterapêutico
como
efetivando
uma
das
o
mais
Recomendações___________________________________________
238
importantes ferramentas para a promoção do uso racional dos
medicamentos,
diminuindo
sua
morbimortalidade
e
racionalizando os custos institucionais.

Sugerir aos gestores das diversas instituições de saúde, com a
implantação do Seguimento Farmacoterapêutico, a inclusão do
Informe de Contra-Referência Farmacêutica, para incrementar
os sistemas de informações entre os profissionais da rede,
instrumentalizando-os com maiores subsídios técnicos para as
tomadas de decisões.

Promover
o
estabelecimento
de
interfaces
da
atenção
farmacêutica com os segmentos das Ciências Farmacêuticas e
de outros profissionais, dada a importância desta integração
para Promoção da Saúde.

Buscar
articulações
que
viabilizem
o
envolvimento
dos
diferentes atores relacionados com a implementação da atenção
farmacêutica, especialmente dos representantes dos usuários,
dos
prestadores
privados
de
serviços
de
saúde,
dos
profissionais e dos gestores do sistema de saúde sensibilizandoos para os problemáticos indicadores de saúde relacionados à
farmacoterapia.

Estabelecer parcerias para influenciar órgãos governamentais,
entidades e instituições de ensino para que a atenção
farmacêutica seja também norteadora e componente obrigatório
Recomendações___________________________________________
239
da formação/educação permanente do farmacêutico (diretrizes/
projetos pedagógicos).

Articular a formação de grupos locais, estaduais, nacionais e
internacionais, visando à troca de informações, disseminação
das
experiências
vivenciadas
e
a
prática
da
atenção
farmacêutica, com adoção de forma de trabalho em rede.

Estimular estratégias para divulgação, como publicações, em
português,
de
textos/artigos
fundamentais
em
atenção
farmacêutica, bem como disseminar/disponibilizar informações
em veículos de comunicação de entidades de categorias,
acadêmicas e de saúde, sobre a importância e o impacto das
intervenções profissionais em atenção farmacêutica.

Implantar ferramentas que otimizem o tempo para realização do
Seguimento Farmacoterapêutico, como o prontuário eletrônico,
contendo planilhas de doses máximas e mínimas, interações
clinicamente
relevantes
e
relação
dos
medicamentos
selecionados para o arsenal terapêutico de cada instituição.

Realizar cursos para a formação de multiplicadores para a
prática
do
uso
racional
dos
medicamentos
e
atenção
farmacêutica nos diferentes níveis de atenção à saúde, incluindo
o Programa de Saúde da Família.
Recomendações___________________________________________
272
Referências Bibliográficas ___________________________________ 240
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas ___________________________________ 241
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ZANGWILL, A.B.; BOLINGER, A.M.; KAMEI,R. K. Reducing prescribing errors
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ZAVALA, A.V.; BRAVER, D. Semiologia do pé: prevenção primária e secundária
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ZIMMET, P. Z. Kelly West Lecture 1991: challenges in diabetes epidemiology:
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YOUNG, M. J.; BOULTON, A. J. M.; MACLEOD, A. F.; WILLIAMS, D. R.R.;
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YOUNG, M. J.; BREDDY, J. L.; VEVES, A.; BOULTON, A. J. M.The Prediction of
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Apêndices ____________________________________________ 264
Apêndices_______________________________________________261
APÊNDICES
“ Caminhante, não há caminho. Faz o caminho ao andar”.
(Antônio Machado)
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE A - Ficha de seguimento farmacoterapêutico dos pacientes com pé
diabético – HGWA, nov/03 –mar/04
FICHA DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Governo do Estado do Ceará
Secretaria da Saúde
Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – HGWA
NÚCLEO DE FARMÁCIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ENFERMAGEM E
ODONTOLOGIA – DEP. DE FARMÁCIA
MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: FARM. CLÍNICA
FICHA DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
1) Dados do paciente:
Nome:__________________________________________ Enfermaria: ________ Leito: ______
Clínica: _________ Admissão: _____ / _____ /_____ Idade:______ Data Nasc.: ____/____/____
Tempo Diagnóstico DM:_______________ Raça: ____________ Sexo:
Com quem mora: ( ) Família
M
F
( ) Sozinho ( ) Outros:___________________
Grau Instrução: ( ) Analf.; ( )1ºGincomp; ( ) 1ºGcomp; ( ) 2ºGIncomp; ( ) 2ºGcomp; ( ) Superior
Oriundo:( ) Interior ( ) Fortaleza: ( ) Hospital:________________________________________
Etilista: NãoSim ; Fumante:Sim Não; Tipo de Diabetes mellitus:  DM 1  DM 2
Complicações já diagnosticadas: Nefropatia Retinopatia Vasculopatia Outros:_________
Hipótese Diagnóstica / Motivo da Internação: __________________________________________
______________________________________________________________________________
2) Informações sobre o cuidador:
Relação com o paciente: ( ) Familiar: _______________ ( )Outros: ______________________
Acomp. o paciente desde o diagnóstico: ( ) Sim ( ) Não - Tempo de acomp.:_________________
Conhecimento sobre a doença: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
Conhece sobre prevenção DM: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
Conhece sobre complicações DM: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
Conhece sobre cuidados com o pé diabético: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
3) Anamnese Remota:
Alergias: Desconhece Pó/Fumaça  Alimentos  Medicamento(Quais:_____________)
Co-morbidades: Ins.Renal Ins.Hepática Cardiopatia HAS Outros ___________
Conhece sobre prevenção DM: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
Conhece sobre complicações DM: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( ) Muito
Conhece sobre tratamento DM: ( ) Desconhece ( )Pouco ( )Razoável ( ) Suficiente
Conhece sobre cuidados com o Pé Diabético: ( ) Desconhece ( )Pouco ( ) Regular ( )Muito
Local de Acesso aos Medicamentos: ( ) CHD ( )Farm. Comunitária ( ) Posto ( ) Outros _____
Apêndices_______________________________________________263
4)Anamnese Farmacológica: Medicamentos rotineiramente utilizados anteriores a internação (Princípio
Ativo/Dose/Posologia)
Medicamentos/Dose/Posologia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Medicamentos Anteriores
Está utilizando?
Quem lhe receitou?
Como usa(sabe como usa)?
Via Adm
1
2
3
4
Tempo de utilização
Desde quando
Até quando
5
6
7
8
9
Esta tendo alguma dificuldade em tomar o
Medicamento?
Sente algo estranho(algum efeito indesejável
de com a utilização do medicamento
Legenda: M-Muito; P-Pouco; R-regular; Med – Médico; Enf- Enfermeira; AM – Automedicação; O - Outros
5) Perfil de Adesão: ( ) Não Aderente ( ) Pouco Aderente ( ) Aderente
5.1 Paciente consegue administrar seus medicamentos:
( ) Sim ( )Não
5.2 Paciente utiliza insulina: ( )Sim ( )Não
5.3 Quem administra a insulina: ( ) Paciente ( ) Cuidador ( ) Equipe PSF ( )Enf. Posto de saúde
6) Intercorrências na internação e problemas gerais que podem interferir no TTO:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7) Problemas Relacionados aos Medicamentos(PRM)
Data
Medicamento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Tipo
Classe
Categoria
Descrição da suspeita de PRM
Legenda: Tipo: R=Real; P=Potencial; Classe: N=Necessidade; E=Efetividade; S=Segurança; Categoria= 1-6 (II
Consenso Granada sobre PRM); Causa: 1.Acesso 2.Interação 3.Não adesão 4.Erro de prescrição 5. Erro de
dispensação 6.Erro da administração 7.Outros.
Causa
Apêndices_______________________________________________263
8) Intervenções Farmacêuticas
Data Aceita Impacto Desfecho M. C Comuni
cado
Intervenção Farmacêutica (IF)
Legenda MÉTODO HENPA:
IF: 01- Adequação do nº Frasco-ampolas dispensados à dose/posologia prescrita;02- Adequação do nº de
comprimidos/cápsulas/drágeas/envelopes dispensados à dose/posologia prescrita;03- Solicitado envio do receituário especifico para
psicofármacos (Portaria 344/98);04- Solicitado envio da ficha de controle de ATM;05- Solicitado encaminhamento para autorização da
liberação dos ATM de uso restrito;06- Alerta para vencimento da ficha de ATM;07- Aviado/dispensado apenas em 01 momento (vez)na
prescrição, quando em duplicidade;08-Sugerido substituição por medicamento padronizado com semelhante efeito farmacológicoclínico;09- Solicitado encaminham ento de compra do medicam ento não padronizado com justificativa técnica para aquisição;10Solicitado retificação/complementação da informação técnica omissa/incompleta na prescrição; 11- Sugerido aumentar a
concentração/posologia do medicamento prescrito;12- Sugerido diminuir a concentração/posologia do medicamento prescrito;
13- Sugerido alterar a via de administração do medicamento prescrito;14- Alertado para a omissão na administração do medicamento
prescrito para o paciente no horário aprazado;15- Alertado para a administração do medicamento prescrito com um quantitativo
superior ao prescrito; 16- Alertado da administração desnecessária do medicamento;17 - Alertado da ruptura de estoques dos insumos
necessários para aferição de parâmetros de seguimento;18 – Outros.
Impacto: 01= Prevenção/Resolução PRM1; 02= Prevenção/Resolução PRM2;03= Prevenção/Resolução PRM3; 04=
Prevenção/Resolução PRM4; 05= Prevenção/Resolução PRM5; 06= Prevenção/Resolução PRM6; 07= Custos; 08= Outros.
Desfecho: 01= Enviado receituário específico para psicofárnacos; 02= Enviada ficha de ATM; 03= Autorizada liberação para uso de
ATM restrito; 04= Suspensão do ítem prescrito, após contato com o médico; 05= Modificado para item padronizado; 06= Efetivada a
compra do item solicitado; 07- Informado/retificado pelo médico/equipe de enfermagem/farmácia a informação omissa/incompleta; 08Aumentada a dose do medicamento prescrito; 09- Diminuída a dose do medicamento prescrito; 10- Alterada a via de administração do
medicam ento prescrito; 11- Ratificada a informação técnica da prescrição (medicamento selecionado, concentração, via de
administração, posologia e intervalo entre as doses) pelo médico; 12- - Modificado por outro medicamento padronizado com
semelhante efeito farmacológico-clínico;13 – Outros.
M.C.= Meio de Comunicação:01=Telefone; 02 = Comunicação Interna; 03= Comunicação Verbal ; 04= Formulário para aviso do
vencimento da ficha de antibioticoterapia; 05= Prescrição médica;06=Planilha de pendências de receituário de psicofármacos; 07=
Outros.
Comunicado: 01- Médico; 02- Enfermeiro; 03- Técnico-Auxiliar de Enfermagem; 04-Farmacêuticos; 05-Outros.
Aceitação da IF: 01 – S=Sim ; 02 – N=Não
Profissional Comunicado: 01-Médico; 02-Enfermeiro; 03-Técnico/Auxiliar de enfermagem; 04-Farmacêutico; 05- Outros
9) Medicamentos dispensados na alta hospitalar
Medicamentos/Dose
V. A.
1)
2)
3)
Quantidade
Medicamento
V. A.
Quantidade
4)
5)
6)
10) Informações adicionais:
1- Houve amputação: ( )Sim
( ) Não
2- Se sim: ( ) Anterior a internação ( ) Durante a internação ( ) Anterior e Durante a internação
3- Número de amputações durante a internação: ( ) 1 ( ) 2 ( ) > 2
4- O paciente foi a óbito durante a internação: ( ) sim ( ) não
OBSERVAÇÕES GERAIS( Evolução do paciente e tipo de curativo): __________________________
______________________________________________________________________________________
Data alta: ___ /___/ ___ Tempo de internação:________________
Farmacêutico assistente: _________________________________________
“O
amor será sempre o melhor remédio” Dr.Henry Pablo
Apêndices_______________________________________________263
ESTRUTURA SECUNDÁRIA DA FICHA DE
SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
Apêndices_______________________________________________263
MAPA DE AVALIAÇÃO DO ESTADO SITUACIONAL ATRAVÉS DO MÉTODO DÁDER PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Problema Início
de saúde Prob.
Medicamentos
Dose /
Frequência
Via
Horário
Início Nºde Administrações por dia de tratamento
Avaliação
Med.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
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19
20
21
22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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22
1
2
3
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19
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22
1
2
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6
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1
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6
7
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9
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11
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19
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1
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4
5
6
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11
12
13
14
15
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22
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
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21
22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N
Suspeitas de PRM
E S
Apêndices_______________________________________________263
PARÂMETROS DE SEGUIMENTO
DATA
Glicemia
PA
PA
Hb
Alteração Ct=
Renal
Ur=
FEBRE
Dor
Vômito/
Náusea
DATA
Glicemia
PA
FEBRE
Dor
Vômito/
Náusea
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ct=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Ur=
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE B - Formulário de comunicação interna
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE C - Formulário para alerta de vencimento do tempo de antibioticoterapia
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE D - Formulário de pendências de psicofármacos
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE E - Formulário para mensuração não-conformidades na dispensação
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE F - Informe farmacoterapêutico de contra–referência farmacêutica
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ENFERMAGEM E
ODONTOLOGIA – DEP. DE FARMÁCIA
MESTRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: FARM. CLÍNICA
Governo do Estado do Ceará
Secretaria da Saúde
Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara – HGWA
NÚCLEO DE FARMÁCIA
Fortaleza,___de ___________de 200__
INFORME FARMACOTERAPÊUTICO DE CONTRA – REFERENCIA FARMACÊUTICA
Prezado Dr.(ª),
O(a) Sr.(a)________________________________ ingressou nesse hospital desde o dia
____de____________de 200__ e teve alta em ___ de __________ de 200__ para realizar
tratamento do pé diabético foi acompanhado pela equipe multidisciplinar de atenção a esses
pacientes do HGWA . Os principais aspectos referentes à farmacoterapia estão sumarizados
abaixo:
1) Durante a hospitalização o(a) paciente recebeu os seguintes medicamentos:
Medicamentos/Dose/Posologia
Via Adm
Tempo de utilização
Desde quando Até quando
1)
2)
3)
4)
5)
6)
2) Foram prescritos os seguintes medicamentos no momento da alta hospitalar:
Medicamentos/Dose Via Adm
Qtde
Qtde
Medicamento/Dose
Prescrita Dispen.
1)
2)
3)
Via
Qtde.
Qtde
Adm. Prescita Dispen.
5)
6)
7)
3) Foram registrados os seguintes parâmetros de seguimento:
Data
Pressão
Arterial(mmHg)
Glicemia(mg/dl)
Febre
Exames/Procedimentos Especiais
Quaisquer esclarecimentos, favor entre em contato com o Núcleo de Farmácia do
Hospital Waldemar Alcântara – HGWA através dos telefones 3452.3143 / 3452.3146.
Atenciosamente,
______________________________________
Dr. Henry Pablo Lopes Campos e Reis
CRF: 2262 / Cel: 9985.1742
Apêndices_______________________________________________263
APÊNDICE G - Procedimento operacional padrão para realização do seguimento
farmacoterapêutico
HGWA -NÚCLEO DE
FARMÁCIA
MESTRADO EM CIÊNCIAS
FARMACÊUTICAS /UFC
t
GERENCIAMENTO PELA QUALIDADE TOTAL DO PROCESSO
(PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO)
SISTEMA/CÉLULA:
PERÍODO: NOV/03 – MAR/04
CÉL. DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA/ PESQUISA
RESPONSÁVEL: ESTAGIÁRIOS DE FARMÁCIA E COORDENAÇÃO DA PESQUISA: DR. HENRY
FARMACÊUTICO – HENRY PABLO L. CAMPOS E REIS PABLO LOPES CAMPOS E REIS
1.MISSÃO DA ATIVIDADE FIM:
REALIZAR O SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DOS PACIENTES INTERNADOS NO HGWA COM PÉ
DIABÉTICO(PD), ATRAVÉS DA METODOLOGIA DÁDER ADAPTADA A PACIENTES HOSPITALIZADOS, COM
DEDICAÇÃO, SEGURANÇA E HUMANIZAÇÃO NA COLETA DOS DADOS E QUALIDADE ORGANIZACIONAL, DENTRO
DO TEMPO NORMATIZADO.
2.METAS:
2.1. CONFERIR DIARIAMENTE OS PRONTUÁRIOS DE CADA PACIENTE INTERNADO COM PD NA CLÍNICA MISTA,
NOS QUAIS DEVERÃO SER INVESTIGADOS OS PARÂMETROS EXPRESSOS NA FICHA DE SEGUIMENTO,
PREENCHENDO-OS COM LÁPIS OU GRAFITE. OS DADOS DEVERÃO SER REFENRENTES ÀS 24H ANTERIORES. A
CODIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS DE SEGUIMENTO DEVERÁ SEGUIR A METODOLOGIA HENPA. PARA ANÁLISE
DA PERCEPÇÃO DURANTE AS ENTREVISTAS DIRETAS COM O PACIENTE E CUIDADOR DEVERÃO SER
UTILIZADAS AS ESCALAS PRECONIZADAS PARA CADA PARÃMETRO AVALIADO.
2.2. ANALISAR AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS DO DIA ANTERIOR(ATÉ AS 14H) PARA IDENTIFICAR AS
ANOMALIAS(SUSPEITAS DE PRM), INTERVENÇÕES FARMACÊUTICAS, DESFECHOS E MEIOS DE COMUNICAÇÃO,
ANOTANDO OS ACHADOS NA FICHA DE SEGUIMENTO DE CADA PACIENTE.
2.3. REALIZAR A ENTREVISTA COM CADA PACIENTE E SEU CUIDADOR ATÉ NO MÁXIMO 48 HORAS APÓS
INTERNAÇÃO.
2.4. SOLICITAR AUXÍLIO DO MÉDICO ASSISTENTE, TODAS AS 5ª- FEIRAS PARA PREENCHIMENTO DO CAMPO
PROBLEMA DE SAÚDE NA PLANILHA DE SEGUIMENTO DO PLANO FARMACOTERAPÊUTICO.
2.5. REPASSAR DIARIAMENTE AS INFORMAÇÕES COLETADAS, BEM COMO AS DÚVIDAS E/OU DIFICULDADES
ENCONTRADAS PARA O COORDENADOR DA PESQUISA, PARA QUE AS MESMAS SEJAM ELUCIDADAS O MAIS
BREVE POSSÍVEL, EVITANDO DEIXAR PENDÊNCIAS.
2.6. ANOTAR DIARIAMENTE NO LIVRO DE OCORRÊNCIAS DO PÉ DIABÉTICO, APÓS O FINAL DA COLETA DOS
DADOS, O RELATO DAS ATIVIDADES DO DIA, EXPLICITANDO CLARAMENTE AS NÃO CONFORMIDADES
ENCONTRADAS E POSSÍVEIS PENDÊNCIAS E/OU SOLICITAÇÕES.
3.RESULTADOS
FONTE DE ANÁLISE: PRONTUÁRIOS MÉDICOS; FICHA DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO (PAC. COM
PD); VISITA À BEIRA DO LEITO(ENTREVISTA)
PERIODO : 01 DE NOVEMBRO/2003 A 31 DE MARÇO/2004(FOLLOW-UP)
MÉTODO: DÁDER ADAPTADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
BANCO DE DADOS: PROGRAMA ACCESS® E EXCELL® (ANÁLISE ESTATÍSTICA); SISTEMA INFORMATIZADO
HGWA QUE DEVERÁ SER ALIMENTADO DIARIAMENTE.
Anexos____________________________________________________276
ANEXOS
Anexos____________________________________________277
ANEXO A - Termo de consentimento para pacientes com pé diabético internados no
Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara
Convidamos a(o) Sr.(a) _______________________________________________
(paciente) e Sr.(a).________________________________________________ (cuidador)
para participar do "Adequeção da metodologia Dáder em pacientes com pé diabético:
uma abordagem em atenção farmacêutica". Faremos uma pesquisa onde será
analisado, avaliado e monitorado o perfil de utilização de medicamentos utilizados para
cada paciente com pé diabético internado na clínica mista do Hospital Geral Dr. Waldemar
de Alcântara. O objetivo maior deste estudo é utilizar um método para acompanhar a
farmacoterapia desse paciente, buscando alcançar melhores resultados para seu estado
de saúde, no que diz respeito ao uso dos medicamentos. Para isso será realizada a
análise diária do seu prontuário médico, onde serão observados os valores dos exames
laboratoriais, sinais vitais (como exemplo: sua pressão arterial), prescrição e evolução
médica e de enfermagem, dentre outros aspectos importantes dignos de nota durante a
sua permanência no hospital. Devemos informar também, que será necessária a
realização de entrevista para que você e seu cuidador respondam perguntas que nos
ajudarão no melhor entendimento do perfil dos pacientes com pé diabético tratados
nesse Hospital.
Toda e qualquer informação será guardada de forma sigilosa, caso concorde em
participar, o(a) senhor(a) e seu acompanhante (cuidador) deverá somente assinar seu
nome no final da página. Vale ressaltar que o senhor(a) tem o direito de se negar a
continuar contribuindo com suas informações a qualquer momento, caso se recuse a
participar do estudo. Informamos que isso não trará nenhum prejuízo ao seu atendimento
no hospital. Mas desde já, esperamos contar com a sua valiosa colaboração a fim de
termos sucesso em nossa pesquisa. Qualquer dúvida pode entrar em contato com o
mestrando Henry Pablo Lopes Campos e Reis, responsável pela pesquisa, na farmácia
do Hospital Geral Dr. Waldemar de Alcântara (telefone: 452-3143; 9985-1742).
Antecipadamente agradecemos por sua atenção.
Data _____ / _____ / _______
Ass. Paciente:_____________________________________________________
Ass. Responsável (cuidador):_________________________________________
Ass. Entrevistador:_________________________________________________
Anexos____________________________________________278
ANEXO B - Documento do comitê de ética, autorizando a realização da pesquisa
Anexos____________________________________________279
ANEXO C- Ficha de controle de antimicrobianos utilizada no HGWA
Anexos____________________________________________280
ANEXO C: FICHA DE CONTROLE DE ANTIMICROBIANOS UTILIZADA NO HGWA
Anexos____________________________________________281
ANEXO D - Protocolo de antibioticoterapia para pacientes com pé diabético
infectado - HGWA
1ª ESCOLHA:
CEFUROXIMA 750 mg – Intravenoso


METRONIDAZOL 500 mg - Intravenoso
2ª ESCOLHA:
CIPROFLOXACINA 500 mg – Intravenoso

CLINDAMICINA 600 mg - Intravenoso

3ª ESCOLHA:

PIPERACILINA+TAZOBACTAM 4,5 g – Intravenoso

OXACILINA 500 mg - Intravenoso
NOTA: Protocolo de antibioticoterapia definido entre a CCIH e Equipe Multidisciplinar de
Atenção ao paciente com pé diabético – HGWA.