Relato de caso: Atendimento odontológico a portador de hemofilia

NATASHA GRUBERT VARGAS CALIXTO
Relato de caso: Atendimento odontológico a portador de
hemofilia
Jardim – MS
2011
NATASHA GRUBERT VARGAS CALIXTO
Relato de caso: Atendimento odontológico a portador de
hemofilia
Trabalho apresentado a Universidade Federal
do Mato Grosso do Sul como requisito para
conclusão do curso de Pós-Graduação em nível
de especialização em Atenção Básica em
Saúde da Família.
Orientadora: Silvana Dias Correa Godoy.
Jardim – MS
2011
Sumário
Introdução
04
1
Justificativa
06
2
Objetivos
07
3
Procedimentos Metodológicos
08
4
Revisão Documental
09
5
Revisão da Literatura
09
6
Relato de caso odontológico de Paciente hemofílico
35
7
Conclusão
36
8
Referências
37
9
Anexos
39
Introdução
Os pacientes com coagulopatias podem negligenciar sua saúde bucal devido ao medo
de sangrar durante a escovação dental e o uso do fio dental, o que aumenta o risco de gengivite,
périodontite e cárie nestes pacientes.
Os profissionais de Odontologia devem estar cientes do impacto das desordens
sanguíneas no tratamento dental, visto que os cuidados profiláticos, restauradores e cirúrgicos dos
coagulopatas são mais seguros se forem realizados por profissionais que têm conhecimento sobre
esta patologia, as suas complicações e as opções de tratamento.
O reconhecimento inicial de uma desordem sanguínea, que possa indicar a presença
de um processo patológico sistêmico, pode ocorrer durante a prática dental, sendo assim, é muito
importante que o cirurgião-dentista realize sempre a anamnese padrão, além de avaliar
clinicamente o paciente, baseado nesta anamnese. Havendo alguma dúvida quanto à veracidade
da anamnese com relação ao exame clínico, deve solicitar exames hematológicos (hemograma e,
principalmente, coagulograma) ao paciente antes de realizar qualquer tratamento. De posse dos
resultados, na observância de algum padrão de anormalidade, o paciente deve ser imediatamente
encaminhado a um hematologista.
Neste trabalho será mostrado o relato de caso de tratamento odontológico para
hemofílico, salientando a dificuldade deste em aceitar sua condição patológica, o que o leva ao
uso da medicação a ser de forma sazonal; aumentando a importância do exame clínico com base
a anamnese e os riscos de problemas durante o tratamento odontológico.
1 – Justificativa
A hemofilia é uma característica genética que se manifesta por um defeito na
coagulação do sangue caracterizado por ausência ou níveis muitos baixos da atividade dos fatores
de coagulação. Hoffbrand, Pettit (2001).
A transmissão se faz pelo cromossomo X, manifestando-se praticamente apenas nos
homens. Entretanto, as mulheres atuam como portadoras. Lorenzi (2003)
Os sintomas da hemofilia são os sangramentos, principalmente dentro das
articulações e dos músculos, porém contrariamente à forma grave, as formas leves ou moderadas
da doença são raramente complicadas por episódios de sangramentos espontâneos em
articulações. Sendo assim, a forma leve de hemofilia pode ser detectada em adultos após trauma
ou cirurgia, e pode não haver relatos de sangramentos anteriores. Oldra (2003)
Os hemofílicos estão sempre enfrentando desafios inerentes à sua doença, seja com
relação às limitações físicas, já que suas ações devem ser cautelosas e controladas para não se
ferirem, quanto à dor devido às sucessivas crises hemorrágicas e às condutas no tratamento
desses episódios. Nicoletti (1997)
Evidentemente é difícil conviver com as limitações que a doença implica, fazendo
com que os indivíduos portadores de hemofilia se sintam diferentes. O sentimento de ser
diferente na maioria das vezes é agravado durante o desenvolvimento, desde a infância até a fase
adulta. As dificuldades de integração social se estendem também aos relacionamentos amorosos,
devido à transmissão da hemofilia. Eksterman (1992).
Com base nestas informações, vemos a importância nas técnicas de detecção da
coagulopatia e, caso seja detectada a doença, o atendimento odontológico deverá ser
diferenciado, tendo como base o Manual de Atendimento a Pacientes portadores de coagulopatias
hereditárias.
2 – Objetivos
Geral:
Orientar os profissionais de odontologia a detectar e prestar atendimento a pacientes
portadores de hemofilia de forma padronizada.
Específico:
1. Divulgar entre os profissionais de odontologia a existência do Manual de
Atendimento Odontológico a Pacientes com Coagulopatias Hereditárias oferecido pelo
Departamento de Atenção Especializada do Ministério da Saúde;
2. Demonstrar a importância de diagnóstico através de exame clínico baseado na
anamnese e o uso correto dos formulários da Estratégia de Saúde da Família “Dr. Antônio Luiz
Coimbra Grubert”, município de Jardim-MS.
3 – Procedimentos Metodológicos
Neste trabalho foram utilizados dois métodos de pesquisa:
3.1 – Pesquisa Documental
Ocorre quando elaborada a partir de materiais que não receberam tratamento
analítico, tendo como principais objetivos: selecionar, tratar e interpretar as informações em
estado bruto, buscando extrair valores para as mesmas. Da Silva, Menezes (2001)
Os documentos analisados foram os formulários de atendimento odontológico da
Estratégia de Saúde da Família “Dr. Antônio Luiz Coimbra Grubert”, no município de JardimMS.
3.2 - Pesquisa Bibliográfica
Ocorre quando se recupera o conhecimento científico acumulado sobre um problema.
Rodrigues (2007)
Para isso utilizou bases de dados reconhecidamente especializados em saúde, como:
Normas e Manuais Técnicos do Ministério da Saúde; Biblioteca Virtual em Saúde que acessa as
bases de dados: LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO.
O idioma empregado na busca foi o português e o espanhol.
O período correspondente aos anos de 2009 a 2011, sendo utilizados os seguintes
descritores: Hemofilia, Coagulopatias, Odontologia.
4 – Revisão Documental
Durante o período em que foi feito o estudo de caso e em relação a atendimento
odontológico na unidade de Estratégia de Saúde da Família “Dr. Antônio Luiz Coimbra Grubert”,
no município de Jardim-MS, foram utilizados dois formulários.
No primeiro formulário (Anexo 1 e Anexo 2), que posteriormente foi substituído, as
informações eram reduzidas aos dados do paciente, informações sobre o período do atendimento,
odontograma e um espaço para anamnese a ser proposta pelo profissional. A falha estava na não
padronização desta anamnese, uma vez que os profissionais tem diferentes entendimento sobre a
forma de levantarem e guardarem as informações da anamnese.
Com a utilização do novo formulário (Anexo 3 e Anexo 4) a anamnese foi
padronizada, além de mantidas as outras informações.
As informações a serem interpretadas neste novo formulário são muito importantes
no tocante a prevenção de problemas durante os procedimentos do tratamento, melhorando assim
o plano de tratamento.
5 – Revisões da Literatura
5.1 – Métodos auxiliares de hemostasia da cavidade bucal.
Como o problema principal do paciente hemofílico é o sangramento contínuo, foram
criados vários métodos com a finalidade de reduzir estes episódios de sangramentos, sendo eles:
5.1.1 - O uso de antifibrinolíticos, que é a reposição de fatores de coagulação.
A combinação entre a terapia sistêmica de reposição de fatores de coagulação
e os agentes antifibrinolíticos pode reduzir significativamente os episódios de sangramento
mucosos. Antifibrinolíticos, tais como o ácido ε-amino capróico e o ácido tranexâmico atuam
inibindo a proteína ativadora do plasminogênio, impedindo a formação da plasmina, proteína
responsável pela lise da fibrina, que é o componente essencial do coágulo (Brasil, 2005).
Segundo a
mesma instituição, relativamente à cavidade bucal,
o
antifibrinolítico pode ser usado como bochecho. Nesse caso, o paciente deve bochechar 10 ml da
solução durante os cinco minutos que antecedem o procedimento cirúrgico ou periodontal. A
solução endovenosa também pode ser utilizada em gaze embebida, que deve ser colocada sob
pressão na área cirúrgica. Comprimidos podem também ser macerados e utilizados na forma de
pasta (uma unidade misturado com soro fisiológico 0,9% ou solução anestésica) e colocados em
gaze ou mesmo diretamente sobre a ferida cirúrgica.
5.1.2 - Agentes cauterizantes podem ser utilizados em áreas de pequenos
sangramentos.
Ácido tricloroacético (ATA) 10% pode ser utilizado em pequenos
sangramentos gengivais. Deve ser embebido em pequenas bolinhas de algodão, para que estas
sejam colocadas junto à mucosa gengival e ali deixadas. (Brasil, 2005).
5.1.3 - O uso de moldeiras de silicone com a finalidade de evitar feridas cirúrgicas.
Existem trabalhos na literatura especializada que ressaltam o uso do splint ou
das moldeiras de silicone como medidas de proteção à ferida cirúrgica da cavidade bucal e
também como meio de controle de hemorragias secundárias. Estes podem ser feitos de materiais
flexíveis, não traumatizantes. O paciente deve ser bem orientado com relação ao cuidado com a
higiene do mesmo. (Brasil, 2005)
5.1.4 - Gelo na forma intra e extra-oral.
O uso do gelo pode exercer um papel eficiente como meio hemostático local
após traumas ou cirurgias na cavidade bucal. Pode ser utilizado intra-oral e extra-oralmente,
durante as primeiras 24 horas do procedimento cirúrgico ou do trauma. (Brasil, 2005)
5.1.5 – Selante de Fibrina que é um agente cirúrgico hemostático derivado do plasma
sanguíneo.
O SF tem sido utilizado com freqüência em diferentes procedimentos
cirúrgicos nos pacientes portadores de coagulopatias. Ele tem demonstrado ser um agente eficaz
na redução dos sangramentos pós-cirúrgicos, propiciando procedimentos com menor consumo de
fatores de coagulação. O uso do SF como meio adjuvante da hemostasia cirúrgica, nesses
pacientes, tem possibilitado a realização de vários procedimentos cirúrgicos em uma mesma
sessão, com melhor reabilitação, redução do tempo hospitalar, mais eficiência e menor custo.
(Brasil, 2005)
5.2 – Tratamentos odontológicos
Alguns cuidados devem ser seguidos durante o tratamento odontológico dos pacientes com
coagulopatias:
• sugadores e uso de bombas a vácuo: cuidado com as mucosas livres e com o risco de
formação de hematomas;
• nas moldagens: cuidado com a formação de vácuo, principalmente em palato mole;
• RX periapical: proteger as bordas da película, principalmente quando se radiografar região
mandibular;
• deve ser usado isolamento absoluto, principalmente como meio de proteção das mucosas.
(Brasil, 2005)
5.2.1 – Controle da Dor e Anestesia
Derivados do paracetamol e da dipirona são as drogas indicadas para o controle da
dor de origem odontológica em pacientes com coagulopatias. (Brasil, 2005)
Segundo a mesma instituição, com relação aos anestésicos bucais, não há restrições
quanto à presença de vasoconstritores, devendo apenas ter cuidados com relação anestesias
aplicadas na região retromolar, devido a possibilidade de sangramentos e trismo.
5.2.2 – Tratamento periodontal
Os procedimentos cirúrgicos periodontais em pacientes portadores de coagulopatias
devem ser considerados como procedimentos com elevado risco de sangramento, portanto, há
necessidade do preparo prévio do paciente, com indicação da reposição dos fatores de coagulação
e da associação dos antifibrinolíticos e nesses casos, a utilização de meios hemostáticos locais
(tais como o SF, o cimento cirúrgico e outros) deve ser indicada. (Brasil, 2005)
5.2.3 – Dentisteria
Os tratamentos restauradores devem ser realizados de maneira rotineira, pois existe
pouco risco de sangramento, desde que o procedimento seja realizado com cuidado e com
preservação da mucosa (cuidado com brocas de alta rotação). (Brasil, 2005)
5.2.4 – Endodontia
No tratamento endodôntico não há necessidade da reposição dos fatores de
coagulação, a não ser naqueles casos em que a técnica anestésica do bloqueio do alveolar inferior
seja necessária. Os casos de pulpotomias devem ser analisados diante da possibilidade de se
realizar um tratamento endodôntico convencional. (Brasil, 2005)
5.2.5 – Cirurgia
Dentre os procedimentos odontológicos, as cirurgias são as que oferecem maior risco
de sangramento e complicações para o paciente com coagulopatias hereditárias. Algumas
considerações são importantes para sua minimização:
• são raros os atendimentos emergenciais que necessitam de procedimentos cirúrgicos
imediatos. Na maioria dos casos, o controle da dor e do sangramento deve ser considerado e
realizado previamente ao procedimento cirúrgico;
• todos os procedimentos cirúrgicos devem ser discutidos previamente com o médico
responsável, para que os possíveis riscos de sangramentos decorrentes dos procedimentos sejam
avaliados. (Brasil, 2005)
Para que tais procedimentos possam ser realizados, dividimos o processo cirúrgico
em cinco fases:
a) planejamento;
b) adequação do meio bucal;
c) pré-operatório;
d) transoperatório;
e) pós-operatório.
É importante em todas as fases, o hematologista responsável ser consultado, visto
que, em muitas vezes, só o cuidado local não é suficiente para o controle do sangramento e que a
terapia de reposição dos fatores de coagulação deve ser indicada.
6 – Relato de caso: Assistência odontológica a um paciente hemofílico
Caso: Paciente do sexo masculino, de 80 anos, procurou atendimento odontológico na
unidade da Estratégia de Saúde da Família “Dr. Antônio Luiz Coimbra Grubert”, no município de
Jardim-MS em março de 2008, sendo submetido ao exame clínico; onde foram realizados
procedimentos de restauração em alguns elementos e finalmente o tratamento foi concluído.
Nesta época a unidade de saúde utilizava um modelo de ficha (anexo 1 e 2) que trazia apenas
informações sobre o tratamento odontológico (odontograma).
No ano de 2009, o mesmo paciente retornou ao ESF-4 para atendimento
odontológico, quando foi diagnosticada a necessidade do tratamento endodôntico do elemento 24,
sendo então encaminhado para o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), sendo que na
unidade em estudo foi realizada a extração da raiz residual do elemento 34 e posteriormente
raspagem periodontal, concluindo o tratamento em maio de 2009 sem nenhum incidente
hemorrágico.
No mês de outubro do mesmo ano o paciente procurou a unidade para extrair o
elemento 24, pois o mesmo havia fraturado, foi realizada a exodontia do remanescente, suturado
e o paciente liberado com orientação de retorno com sete dias para remoção de sutura.
Uma semana após o procedimento o mesmo retornou a unidade com hemorragia e
relatou ser hemofílico e não ter feito o uso da medicação que o médico o havia orientado que
deveria ser tomada antes de procedimentos cirúrgicos. Diante de tal situação, não muito freqüente
em ambulatório, foi realizada prescrição de vitamina K injetável (por via intramuscular) e
marcado retorno em 24 horas; em nova avaliação a hemorragia havia cessado.
Após uma semana o paciente retornou acompanhado pela filha, que relatou que o pai
era rebelde, não aderente ao tratamento medicamentoso e que omitia o fato de ser hemofílico; na
avaliação odontológica verificou-se que a cicatrização ainda não era satisfatória, sendo
encaminhado para o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), para uma odontóloga
especialista em pacientes especiais, a mesma encaminhou o paciente para um hematologista.
Na unidade de saúde de origem o médico confirmou que o paciente não fazia o
tratamento da deficiência no fator VIII corretamente, fazendo assim um encaminhamento para o
hematologista no município referência - Campo Grande - MS.
Em 17/11/2009 o paciente retornou a ESF IV e foi verificada a cicatrização e melhora
na ferida que havia em sua boca, somente após a avaliação e uso do tratamento específico para a
deficiência de fator VIII.
7 - Conclusão
Diante do exposto, percebe-se que a hemofilia é uma doença rara, muito embora
complexa quanto ao diagnóstico e tratamento.
A precoce detecção da doença e o manejo ideal dos pacientes com hemofilia requer
mais que tratamento e prevenção das hemorragias, ou seja, para melhorar a saúde e qualidade de
vida estes pacientes são dependentes de uma prevenção e tratamento contínuos dos sangramentos.
Como visto no relato de caso, em se tratando de assistência odontológica, pode ser
visto que o correto uso dos formulários da Estratégia de Saúde da Família Dr. Antonio Luiz
Coimbra Grubert de Jardim, no tocante a anamnese detectiva associada ao conhecimento do
Manual de Tratamento de Pacientes Portadores de Coagulopatias Hereditárias trás a tranqüilidade
para o profissional de odontologia elaborar o plano de tratamento e posteriormente executar seus
procedimentos.
8 – Referências
Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Atenção
Especializada, Manual de Atendimento Odontológico a Pacientes com Coagulopatias
Hereditárias. 2005. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Coagulopatias_Hereditarias_Odontologia.pdf
Da Silva, Menezes. Silva, Edna Lúcia da, Estera Muszkat Menezes – Metodologia da Pesquisa e
Elaboração de Dissertação – 3ª Edição – Laboratório de Ensino a Distância da UFSC – 2001
http://pt.scribd.com/doc/2367267/DA-SILVA-MENEZES-2001-Metodologia-da-pesquisa-eelaboracao-de-dissertacao
Rodrigues, William Costa Rodrigues – Metodologia Científica – 2007 – PUC Goiás.
http://professor.ucg.br/siteDocente/admin/arquivosUpload/3922/material/Willian%20Costa%20R
odrigues_metodologia_cientifica.pdf
Hoffbrand, A. V.; Pettit, J. E. Atlas Colorido de Hematologia Clínica. 3ed. São Paulo: Manole,
2001.
Lorenzi, T. F.;D'AMICO, E.; Daniel, M. M.; Silveira, P. A A; Manual de Hematologia:
Propedêutica e Clinica, Guanabara Koogan, 3ed, 2003.
Oldra, M. B. Abordagem fisioterapêutica no tratamento e na prevenção das hemartroses em
hemofílicos: revisão Sistemática. 2003. 76 f. Monografia (Graduação) - Curso de Fisioterapia,
Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2003.
Eksterman, V. F. et al. Hemofilia e Aids. In: Mello Filho, J. de (Org). Psicossomática hoje. Porto
Alegre: Artmed, 1992.
Nicoletti, E. A. Aids no contexto hospitalar. In: Camon, V.A. A. (Org.). O doente, a psicologia e
o hospital. 3. ed. São Paulo: Pioneira Thomson Learning, 1997.
9 - Anexos
Anexo 1 – Frente de Ficha Odontológica antiga
Anexo 2 – Trás de Ficha Odontológica antiga
Anexo 3 – Frente de Ficha Odontológica nova
Anexo 4 – Trás de Ficha Odontológica nova