HDA - incompleto

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
 Emergência de causa gastrointestinal muito comum
 Etiologia
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o
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Doença ulcerosa péptica
Rotura de varizes hemorrágicas
Esofagite erosiva
Lesão de Mallory-Weiss: lacerações hemorrágicas da transição esofagogástrica induzida por
esforços de vômitos
o Gastroplastia congestiva
o Ectasia vascular antral
o Lesão de Dieulafoy: erosão da mucosa e da parede de uma arteríola ectasiada na submucosa,
mais comumente do corpo gástrico.
 Avaliação e atendimento inicial da HDA
o Anamnese
 Antecedentes pessoais de doenças de TGI
 Uso de medicamentos lesivos à mucosa gástrica (AINEs e AAS)
 Formas de apresentação da HDA
 Hematêmese
o Sangue vivo = HDA ativa e volumosa
o Sangue em borra de café = inativa e pouca volumosa.
 Outros
o Palidez cutânea e de mucosas, hepatopatia crônica, icterícia,
hepatoesplenomegalia e ascite.
 Sinais vitais
o PA, FC
o Sinais de perfusão periférica
 Toque retal
o Melena
o Coágulos
o Sangue vivo
o Gravidade da hemorragia digestiva
 Leve: PAS >100mmHg e FC < 100 bpm
 Grave: PAS <100mmHg e FC >100 bpm
Avaliar a perda estimada de liquidos e sangue, repondo se necessário a fim de manter paciente
hemodinamicamente estável
Perda sanguinea
(ml)
Perda sanguinea
(%)
FC
PA
Classe I
Até 750
Classe II
750-1500
Classe III
1500 – 2000
Classe IV
>2000
Até 15
15-30
30-40
>40
<100
normal
>100 e <120
Normal
>120 e <140
Diminuído
> 140
Diminuído
Pressão de pulso
FR
Diurese (ml/h)
Estado mental
Reposição
volêmica
Normal ou aum
14-20
>30
Levemente
ansioso
cristalóide
Diminuída
20-30
20-30
Moderada/e
ansioso
cristalóide
Diminuída
30-40
5-15
Ansioso e
confuso
Cristalóide +
sangue
Diminuída
>35
Desprezível
Confuso e
letárgico
Cristalóide +
sangue
 Diagnóstico
o endoscopia digestiva alta (EDA)
 define a etiologia da HDA em até 90% dos casos
 permite intervenção terapêutica
 qual o momento exato para realizar o exame?!!?
 Controverso
 Estratificar pacientes em alto e baixo risco
o Alto risco: EDA até 6h
o Baixo risco: EDA de 6 até 24h
 Para os hemodinamicamente instáveis, apesar de reposição volemica devem ser
submetidos ao exame de emergência.
 A precocidade da EDA está relacionada a
o Menor índice de transfusão sanguinea
o Diminuição do tempo de internação e dos custos hospitalares
o Maior índice de detecção do foco hemorrágico
Pacientes de alto risco:
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Idade > 60 anos
Comorbidades
Uso de medicações (anticoagulantes e AINE)
Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural
Hematemese volumosa
Enterorragia volumosa
Melena persistente
Aspirado nasogástrico com sangue vivo
Necessidade de transfusão sanguinea
Ressangramento em pacientes já tratados por EDA
Hemorragia em pacientes internados
piora atual do quadro
 Tratamento
o Medidas gerais na HDA
 Atuação inicial
 Cateter venoso: até 2 veias calibrosas – expansão volêmica
 Reserva de concentrado de hemácias
 Exames laboratoriais com provas de coagulação
 Sonda nasogástrica
 Reposição volemica
 HDA grave: O2, cateter central, sonda vesical, IOT ou internação em UTI.
 Transfusão
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 Avaliar necessidade: choques grau III e IV
 Ht < 25%
 Hb< 9g/dL
Controle dos sinais vitais
Jejum nas primeiras 24h
Drogas vasoativas na suspeita de hemorragia varicosa (octreotideo e terlipressina)
Hemorragia por varizes esofágicas
o Varize de esôfago: circulação colateral devido a sindrome da hipertensão portal, que advém da
obstrução do fluxo sanguineo que vem do TGI e do baço para a veia porta e em direção à veia
cava inferior (VCI) pelo fígado. A circulação colateral é formada para desviar o sangue para a
circulação sistêmica, excluindo o fígado.
o HIPERTENSÃO PORTAL
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Fisiopato e QC
 A dilatação e o aumento da pressão nas veias periesofágicas são transmitidas as veias
perfurantes que atravessam a musculatura esofágica, dilatando o plexo venoso da
submucosa. Este se torna visível ao exame endoscópico como varizes. A dilatação das
veias intra-epiteliais resulta em manchas vermelhas (red weal – aspectos de vergão),
cereja (cherry red spots), hematocístico ( hematocystic spot) ou rubor difuso (diffuse
redness).
A pressão da veia porta acima de 12mmHg leva a formacao de varizes esofágicas.
A pressão nem sempre está relacionada com a ruptura das varizes. O melhor parâmetro de
ruptura das varizes esofágicas é o calibre, porque a tensão na parede do vaso está diretamente
relacionada com o seu diâmetro.
Até 40% dos pacientes com cirrose hepática podem apresentar um episodio de hemorragia
por ruptura de varizes esofágicas. Muitos morrem no primeiro episodio.
FR de ruptura das varizes esofágicas
 Função hepática
o Grau de insuficiência hepática (albuminemia, TP, Bb, ascite, encefalopatia)
 Ingestão continuada de álcool
 Parâmetros endoscópicos
o Varizes mais calibrosas
o Mancha vermelha na superfície das lesoes
 Conduta
o Avaliação clinica
o Restauração do estado hemodinâmico
o Tratamento
 Varizes de grosso calibre sem indícios de outras lesões potencialmente hemorrágicas =
tratamento endoscópico das lesões por meio de ligadura ou escleroterapia.
 Varizes + hemorragia maciça: prevenir aspiração de coágulos por IOT
o Drogas:
 Vasoconstritores:
 Vasopressina
 Somatostatina e análogo (octreotide)
o Essas drogas atuam sobre a a.mesentérica superior e reduzem o fluxo
venoso e a pressão portal.
o Vantagens: ausência de efeitos colaterais
o Balão esofágico
 Sengstaken-Blakemore
 Indicações
 Hemorragia ativa maciça, indicando a localização exata da hemorragia.
 Recidiva incontrolável de hemorragia após o tratamento endoscópico
 Efetivo, mas recidivas são comuns
o Escleroterapia por endoscopia
 Muito usado no tratamento das varizes esofágicas na fase aguda de hemorragia
 Hemorragia maciça no qual não se pode identificar o foco que está sangrando
o Injeção IV do adesivo tissular cianoacrilato
 Hepatopatas descompensados
 Varizes de forma pseudotumoral em fundo gástrico
o Ligadura elástica das varizes esofágicas
o Ligadura das varizes com miniloop
Ulcera péptica gastroduodenal hemorrágica
 Fistiopatologia
o O sangramento das ulceras podem ser decorrentes de lesões em vasos capilares nas bordas das
lesões.
o A causa mais comum é a ruptura de uma veia na base da ulcera, devido a arterite decorrente da
digetao cloridopéptica em artérias de calibre médio.
 Historia natural
o 80% param com a hemorragia somente com tratamento clínico
o 20% restante, a hemorragia persiste ou recorre.
 QC
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o
20% com melena
30% com hematêmese
50% com ambos
hematoquezia (eliminação retal de sangue puro)
 perdas > 1000ml
o melena (eliminação retal de sangue digerido)
 perdas de 50 até 100ml
 Fatores de risco/prognósticos
o Idade > 60 anos, maior mortalidade e maior incidência de recidiva da hemorragia
o Comorbidades
 Cardiopatia isquêmica
 Insuficiência cardíaca
 DPOC
 Cirrose hepática
 DM
 Alterações neurológicas
 Neoplasia
 Anticoagulacao
o Choque hipovolemico
o Sinais endoscopicos de hemorragia recente

Classificação de Forrest
Hemorragia ativa Ia
Hemorragia ativa Ib
Hemorragia recente IIa
Hemorragia recente IIb
Hemorragia recente IIc
Sem hemorragia
Hemorragia em jato
Hemorragia em lençol
Protuberância pigmentada ou não, sem
sangramento
Coágulo aderido
Cobertura plana de hematina
Base clara ou com fibrina
 Tratamento
o Inibidores da bomba de prótons
 Supressores ácidos do estomago
 Menor probabilidade de sangramento
o Tratamento endoscópico
 Hemostasia inicial
 Técnicas
o Terapia de injeção: infusão de substancias hemostáticas na base da ulcera
(adrenalina, álcool, soro salino, trombina), levando a compressão do vaso,
vasoconstricao, agregação plaquetária, trombose.
o Térmica
 Aplicação de calor sobre a lesao com ou sem contato.
 Eletrocoagulacao
 Bisturi de plasma de argônio
 laser
o Mecânica
 Uso de clipes metálicos
o Terapia combinada
 Injeção + alguma tecnica
 Prevenção de recidiva
 Indicações
 Hemorragia ativa em jato ou porejamento
 Vaso visível não-sangrante
 Coagulo aderido
Ressangramento
É diagnosticado quando o paciente apresenta vômitos com sangue vivo ou fresco, > hipotensão (PÁS <
90mmHg e P >110) e melena, ou quando o paciente necessita de 4 unidades de hemácias nas primeiras 24h do
tratamento endoscópico.
Indicação de cirurgia para ulcera péptica hemorrágica
 Pacientes com idade avançada, com comorbidades associadas, que apresentaram instáveis
hemodinamicamente e com sangramento arterial ou com vaso visível.
 Pacientes idosos com comorbidades, instáveis, com recidiva do sangramento durante sua internação
hospitalar, ou que precisam de até 4 concentrados de hemácias.
 Pacientes com clinica delicada, com tipos sanguineos mais raros, indica-se o tratamento logo na primeira
recidiva.