INSTITUTO TÉCNICO DE NEGÓCIOS Nampula – Moçambique Departamento de Controle/Pedagógico APONTAMENTOS CADEIRA DE GESTÃO DOCUMENTAL 1°ANO – TÉCNICO DE ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO HOSPITALAR De 24 de Outubro à 04 de Novembro de 2016 Capitulo I: 1. Processo Clinico 1.1 Conceito 1.2 Constituição do Processo Clinico 1.3 Objectivo do Processo Clinico 1.4 Tipos de Processo Clinico 1.5 Usuários do Proceeso Clinico 1.6 Custódia e confidencialidade do Processo Clinico 1.7 Acesso a documentação Clinica 1.8 Duração e conservação do Processo Clinico 1.1 Conceito: Processo Clinico é o conjuto de impressos com informações ou histórias clinicas do doente ou paciente contidas num envelope de tamanho grande, médio ou pequeno. 1.2 Estrutura dum Processo Clinico: É um envelope de carlotina ou de caqui com modelo próprio especializado do SIS, denominado AM-32. 1.2.1 Documentos que contém o Processo Clinico: Num processo clinico do internamento contém, tipicamente os seguintes documentos: Folha de Admissao e Alta (FAA), Folha de urgencia ( quando a entrada for pelo servico de urgencia); nota de entrada, historia clinica (historia pregressa – antecedentes pessoais e familiares e historia da doenca 1 Elaborado Por: Jeremias Rafique Atibo, Licenciado em Contabilidade e Auditoria ESCOGE,UP-Npl - Cell: 258 84 625 5212, Email: [email protected] actual) revisao de aparelhos e sistemas e exame fisico; diário clinico, registo de sinais vitais (tempêratura, pulso e tensao arterial) e outros registos (durese, drenagens cirúrgicas, etc); prescrição terapêutica, diário de enfermagem, registo de terapêutica administrada, resultados (hematologia, bioquimica, bacteriologia, etc.), nota, resumo ou relatório de alta. E no caso duma especialidade cirúrgica: consentmento ou termo de responsabilidade, folha de anestsia, relatorio operatório. Um processo clinico ambulatório (consulta ou hospital dia) tipicamente contém, as seguintes informacoes: Registo da primeira consulta por especialidade: história da doenca actual; exame fisico, exames subsidiarios; terapeutica. Consulta subsequente: estado actual; exames subsidiarias; alteracoes terapêuticas; outros exames; pedidos de pareceres a outras especialidades. Destino do doente: internamento (por exemplo, para cirúrgia); alta; orientação para outra especialidade ou instituição. 1.2.2 Preenchimento do Processo Clinico: Registo clínico: é um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. Estes registos contém considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico. O registo do doente é um conjunto ordenado de documentos que contêm todos os dados (quer sejam médicos ou administrativos) recolhidos a um paciente. O registo clínico é usado na prática clínica, e contém registos feitos por médicos e outros profissionais de saúde. Este registo contém dados relativos: à história clínica, exame físico, diário, diagnósticos, tratamentos efectuados e complementados com informação proveniente de outras fontes: testes laboratoriais e relatórios de meios complementares de diagnóstico: Rx, tomografias computorizadas, ecografias, testes de função respiratória, ECG, endoscopias e outros meios. O processo clínico propriamente dito envolve uma série de etapas como observação, decisão e plano de acção. Só se pode perceber a organização do 2 Elaborado Por: Jeremias Rafique Atibo, Licenciado em Contabilidade e Auditoria ESCOGE,UP-Npl - Cell: 258 84 625 5212, Email: [email protected] processo clínico em geral, e do processo clínico em papel ou electrónico, em particular se se conhecer os vários tipos de informação que se dispõe para se tomar uma decisão clínica. Numa primeira fase, a partir da observação de dados recolhidos do paciente, que incluem dados narrativos, como a história clínica ou a opinião do médico, medidas numéricas, como dados do exame físico (temperatura, tensão arterial, idade, etc.) É gerada a informação, depois com base no conhecimento do clínico, existe uma interpretação desta informação que dá origem a hipóteses de diagnóstico. Em presença do diagnóstico (doença) é iniciada uma acção terapêutica. É com base nesta informação que é organizado o processo clínico. Este contém toda a informação relativa à saúde e à doença de um paciente desde o momento que ele contactou o profissional de saúde. A informação existente num registo clinico corresponde é maioritariamente alfanumérica, ou seja, que pode ser representada por caracteres ou dígitos. A restante informação não textual, fundamentalmente aquela proveniente dos meios complementares de diagnóstico, como sinal ou imagem, habitualmente não está disponível juntamente com o processo clínico (ex.: imagens das endoscopias só são visualizadas quando explicitamente solicitadas), não ficando toda a informação clínica de um dado doente disponível como um todo. Neste tipo de registo podemos normalmente distinguir na sua organização dados de: Carácter administrativo: nome, data de nascimento, a identificação do doente. Dados médicos fixos (ocorrências singulares): Sexo, grupo sanguíneo, alergias. Outros dados médicos (ocorrências múltiplas de dados ou dados temporais): história clinica, exame objectivo, diagnósticos, procedimentos, terapêutica. 3 Elaborado Por: Jeremias Rafique Atibo, Licenciado em Contabilidade e Auditoria ESCOGE,UP-Npl - Cell: 258 84 625 5212, Email: [email protected] 1.3 Objectivo do Processo Clinico: Representa uma forma prática de protecção, conservação mais eficiencia e eficacia da informação ou história clinica do doente ou paciente. Acesso rápido dr história clinica do doente quando solicitado. Proporciona a informacao completa para realização de estudos e investigações. Deixa de existir perdas constantes de infomação ou historia clinica. 1.4 Tipos de Processo Clinico: Processo Único – tem como base a integração de toda informação ou historia clinica num só envelope, independentemente do serviço e do tipo de assistência médica. Processo Múltiplo – corresponde a separação das informações ou histórias clinicas referentes ao mesmo doente ou paciente. 1.5 Usuários e acesso do Processo Clinico: Para o doente ou paciente: O processo clinico é útil para o paciente, porquanto, os dados neles contidos, possibilitam um atendimento, diagnósticos e tratamentos mais rápidos, eficientes e económicos, sempre que houver necessidade de reiternar ou transferir o doente para sectores de outras especialidades. É também um instrumento de defesa, em caso de lesão e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos. Para o médico: O processo clinico é um instrumento importante para o diagnóstico definitivo e tratamento eficaz de doencçs, para a sua eventual defesa judicial junto das autoridades conpetentes e para possibilitar ao médico legista elaborar laudos com segurança. Para o Hospital: Os processos clinicos reduzem o uso indevido dos equipamentos e serviços hospitalares, evitando a repitação desnecessária de exames; por outro lado, o processo clinico é um instrumento importante para a defesa perante acções judiciais. 4 Elaborado Por: Jeremias Rafique Atibo, Licenciado em Contabilidade e Auditoria ESCOGE,UP-Npl - Cell: 258 84 625 5212, Email: [email protected] 1.6 Custódia e confidencialidade do Processo Clinico: O processo Clinico so pode ser consultado por medico incubido da realizacao de prestacoes de saude a favor da pessoa a que respeita ou, sob a supervisao daquele, por outro profissional de saude obrigado a sigilo e na medida do estreitamente necessaria à realizacao das mesmas, se prejuizo da investigacao epidmiologica, clinica ou genetica que possa ser feita sobre os mesmos. 1.7 Acesso a documentação Clinica: Os Processos Clinicos serão acessiveis e/ou disponibilizados nos termos seguintes: Para fins judiciais de carácter médico-legal, apenas nos termos expressamente previstos na Lei, se possivel enviar somente documentação nela contida e pertinente ao caso em apreço. Para efeitos de ensino, formação e investigação científica, garantindo o devido controlo. 1.8 Duração e conservação do Processo Clinico: Em relação ao inchaço dos arquivos clinicos é necessário enfatizar que em Moçmabique não existe uma lei que regula o tempo de conservação dos processos clinicos. Não havendo lei reguladora do tempo de conservacao dos processos clinicos, a sua conservacao fica na dependência da política do hospital e do uso que se pretende fazer dos mesmos. 5 Elaborado Por: Jeremias Rafique Atibo, Licenciado em Contabilidade e Auditoria ESCOGE,UP-Npl - Cell: 258 84 625 5212, Email: [email protected]