1-1_processo_clinico

INSTITUTO TÉCNICO DE NEGÓCIOS
Nampula – Moçambique
Departamento de Controle/Pedagógico
APONTAMENTOS CADEIRA DE GESTÃO DOCUMENTAL
1°ANO – TÉCNICO DE ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO HOSPITALAR
De 24 de Outubro à 04 de Novembro de 2016
Capitulo I:
1. Processo Clinico
1.1 Conceito
1.2 Constituição do Processo Clinico
1.3 Objectivo do Processo Clinico
1.4 Tipos de Processo Clinico
1.5 Usuários do Proceeso Clinico
1.6 Custódia e confidencialidade do Processo Clinico
1.7 Acesso a documentação Clinica
1.8 Duração e conservação do Processo Clinico
1.1 Conceito:
Processo Clinico é o conjuto de impressos com informações ou histórias
clinicas do doente ou paciente contidas num envelope de tamanho grande, médio
ou pequeno.
1.2 Estrutura dum Processo Clinico:
É um envelope de carlotina ou de caqui com modelo próprio especializado do
SIS, denominado AM-32.
1.2.1
Documentos que contém o Processo Clinico:
Num processo clinico do internamento contém, tipicamente os seguintes
documentos: Folha de Admissao e Alta (FAA), Folha de urgencia ( quando
a entrada for pelo servico de urgencia); nota de entrada, historia clinica
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Elaborado Por: Eva Ramos Dias, Licenciado em Administracao e Gestao - Cell: 258
84 0657699, Email: [email protected]
(historia pregressa – antecedentes pessoais e familiares e historia da doenca
actual) revisao de aparelhos e sistemas e exame fisico; diário clinico,
registo de sinais vitais (tempêratura, pulso e tensao arterial) e outros
registos (durese, drenagens cirúrgicas, etc); prescrição terapêutica, diário de
enfermagem, registo de terapêutica administrada, resultados (hematologia,
bioquimica, bacteriologia, etc.), nota, resumo ou relatório de alta.
E no caso duma especialidade cirúrgica: consentmento ou termo de
responsabilidade, folha de anestsia, relatorio operatório.
Um processo clinico ambulatório (consulta ou hospital dia) tipicamente
contém, as seguintes informacoes:

Registo da primeira consulta por especialidade: história da doenca
actual; exame fisico, exames subsidiarios; terapeutica.

Consulta
subsequente:
estado
actual;
exames
subsidiarias;
alteracoes terapêuticas; outros exames; pedidos de pareceres a
outras especialidades.

Destino do doente: internamento (por exemplo, para cirúrgia); alta;
orientação para outra especialidade ou instituição.
1.2.2
Preenchimento do Processo Clinico:
Registo clínico: é um registo que contém informação clínica da saúde e da doença
de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são
feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. Estes registos
contém considerações, achados, resultados de meios complementares de
diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.
O registo do doente é um conjunto ordenado de documentos que contêm todos os
dados (quer sejam médicos ou administrativos) recolhidos a um paciente.
O registo clínico é usado na prática clínica, e contém registos feitos por médicos e
outros profissionais de saúde.
Este registo contém dados relativos: à história clínica, exame físico, diário,
diagnósticos, tratamentos efectuados e
complementados com informação
proveniente de outras fontes: testes laboratoriais e relatórios de meios
complementares de diagnóstico: Rx, tomografias computorizadas, ecografias, testes
de função respiratória, ECG, endoscopias e outros meios.
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O processo clínico propriamente dito envolve uma série de etapas como
observação, decisão e plano de acção. Só se pode perceber a organização do
processo clínico em geral, e do processo clínico em papel ou electrónico, em
particular se se conhecer os vários tipos de informação que se dispõe para se tomar
uma decisão clínica.
Numa primeira fase, a partir da observação de dados recolhidos do paciente, que
incluem dados narrativos, como a história clínica ou a opinião do médico, medidas
numéricas, como dados do exame físico (temperatura, tensão arterial, idade, etc.)
É gerada a informação, depois com base no conhecimento do clínico, existe uma
interpretação desta informação que dá origem a hipóteses de diagnóstico. Em
presença do diagnóstico (doença) é iniciada uma acção terapêutica.
É com base nesta informação que é organizado o processo clínico. Este contém toda a
informação relativa à saúde e à doença de um paciente desde o momento que ele
contactou o profissional de saúde. A informação existente num registo clinico
corresponde é maioritariamente alfanumérica, ou seja, que pode ser representada
por caracteres ou dígitos. A restante informação não textual, fundamentalmente
aquela proveniente dos meios complementares de diagnóstico, como sinal ou imagem,
habitualmente não está disponível juntamente com o processo clínico (ex.: imagens das
endoscopias só são visualizadas quando explicitamente solicitadas), não ficando toda a
informação clínica de um dado doente disponível como um todo. Neste tipo de registo
podemos normalmente distinguir na sua organização dados de:
 Carácter administrativo: nome, data de nascimento, a identificação do
doente.
 Dados médicos fixos (ocorrências singulares): Sexo, grupo sanguíneo,
alergias.
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 Outros dados médicos (ocorrências múltiplas de dados ou dados temporais):
história clinica, exame objectivo, diagnósticos, procedimentos, terapêutica.
1.3 Objectivo do Processo Clinico:
 Representa uma forma prática de protecção, conservação mais eficiencia
e eficacia da informação ou história clinica do doente ou paciente.
 Acesso rápido dr história clinica do doente quando solicitado.
 Proporciona a informacao completa para realização de estudos e
investigações.
 Deixa de existir perdas constantes de infomação ou historia clinica.
1.4 Tipos de Processo Clinico:

Processo Único – tem como base a integração de toda informação ou
historia clinica num só envelope, independentemente do serviço e do
tipo de assistência médica.

Processo Múltiplo – corresponde a separação das informações ou
histórias clinicas referentes ao mesmo doente ou paciente.
1.5 Usuários e acesso do Processo Clinico:
 Para o doente ou paciente: O processo clinico é útil para o paciente,
porquanto, os dados neles contidos, possibilitam um atendimento,
diagnósticos e tratamentos mais rápidos, eficientes e económicos, sempre
que houver necessidade de reiternar ou transferir o doente para sectores
de outras especialidades. É também um instrumento de defesa, em caso
de lesão e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os
poderes públicos.
 Para o médico: O processo clinico é um instrumento importante para o
diagnóstico definitivo e tratamento eficaz de doencçs, para a sua eventual
defesa judicial junto das autoridades conpetentes e para possibilitar ao
médico legista elaborar laudos com segurança.
 Para o Hospital: Os processos clinicos reduzem o uso indevido dos
equipamentos e serviços hospitalares, evitando a repitação desnecessária
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de exames; por outro lado, o processo clinico é um instrumento
importante para a defesa perante acções judiciais.
1.6 Custódia e confidencialidade do Processo Clinico:
O processo Clinico so pode ser consultado por medico incubido da realizacao de
prestacoes de saude a favor da pessoa a que respeita ou, sob a supervisao
daquele, por outro profissional de saude obrigado a sigilo e na medida do
estreitamente necessaria à realizacao das mesmas, se prejuizo da investigacao
epidmiologica, clinica ou genetica que possa ser feita sobre os mesmos.
1.7 Acesso a documentação Clinica:
Os Processos Clinicos serão acessiveis e/ou disponibilizados nos termos
seguintes:

Para fins judiciais de carácter médico-legal, apenas nos termos
expressamente previstos na Lei, se possivel enviar somente
documentação nela contida e pertinente ao caso em apreço.

Para efeitos de ensino, formação e investigação científica,
garantindo o devido controlo.
1.8 Duração e conservação do Processo Clinico:
Em relação ao inchaço dos arquivos clinicos é necessário enfatizar que
em Moçmabique não existe uma lei que regula o tempo de conservação
dos processos clinicos. Não havendo lei reguladora do tempo de
conservacao dos processos clinicos, a sua conservacao fica na
dependência da política do hospital e do uso que se pretende fazer dos
mesmos.
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