Artigo do Dr. Whady Hueb

Projeto MASS
Whady Hueb
O Medicine, Angioplasty or Surgery Study foi desenhado, por uma equipe
multiprofissional do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo que incluiu médicos, enfermeiros
estatísticos, psicólogos entre outros, visando criar um grupo de estudos
objetivando avaliar os resultados terapêuticos da Doença Arterial Coronária (DAC)
em suas várias opções de tratamento.
Esta iniciativa fundamentou-se especificamente para responder uma
questão, ainda não completamente esclarecida, sobre qual a melhor opção
terapêutica para os pacientes, com angina estável, função ventricular preservada
independentemente do numero e grau de comprometimento arterial.
O projeto nasceu de uma experiência prévia cujo resultado refletiu no bom
prognóstico com tratamento clínico de pacientes com indicação formal de cirurgia
de revascularização miocardica. (1)
Estes pacientes, por razões diversas, recusaram o tratamento cirúrgico
ainda que na maioria deles houvesse comprometimento triarterial ou estenose no
tronco da artéria coronária esquerda. Neste período, o tratamento medicamentoso
resumia-se em nitratos, betabloqueadores e antiplaquetários.
Com o surgimento da terapêutica via cateter endovascular ampliaram-se às
opções de tratamento da época, aumentando-se as duvidas sobre qual a melhor
opção terapêutica para pacientes com DAC estável e função ventricular
preservada. Iniciaram-se assim, os trabalhos do MASS-I cujo objetivo foi testar as
três opções terapêuticas de forma randomizada em pacientes com angina estável,
lesão isolada na artéria descendente anterior, ausência de infarto prévio e que se
submeteram aos tratamentos cirúrgico, clinico ou através da angioplastia. (2)
Para responder outra questão freqüentemente presente e, a despeito do
uso rotineiro da revascularização miocardica em pacientes multiarteriais estáveis e
FEVE preservada e, tendo em vista que até hoje não há evidencias conclusivas,
neste grupo de pacientes, que as intervenções cirúrgica ou angioplastia sejam
superior ao tratamento clinico isoladamente.
Assim, procedeu-se o estudo randomizado e controlado para comparar a
relativa eficácia das três estratégias terapêuticas utilizadas em pacientes com
DAC estável e FEVE preservada. (3)
A revascularização foi realizada utilizando-se os métodos convencionais, e,
todos os pacientes receberam tratamento medicamentoso semelhante. Após a
intervenção, os pacientes tiveram seguimento clinico trimestral. Angiogramas
foram repetidos, no grupo angioplastia, após 6 meses do procedimento e, previsto
para 5 anos, em todos os pacientes do estudo, teste de esforço, isquemia
induzida, foi também realizado em todos os pacientes, a menos que contra
indicado.
Os objetivos primários foram definidos como um dos seguintes eventos:
morte cardíaca, infarto do miocárdio ou angina refratária que necessitasse
intervenção.
Objetivos secundários incluíram: estado anginoso, acidente vascular
cerebral e isquemia esforço induzido. Todos os dados foram analisados de acordo
com o princípio de intenção de tratar
Dos 20.769 pacientes recrutados para a pesquisa 611 pacientes foram
elegíveis para a pesquisa e puderam ser randomizados para cirurgia (n= 203),
angioplastia (n= 205), ou para tratamento clinico (n= 203). Na média (± DP), 3,3.
±0,8 vasos foram revascularizados por paciente operado e 2,1±07 vasos foram
dilatados por paciente na angioplastia. As respectivas taxas de eventos intrahospitalar para cirurgia ou angioplastia foram: 2,5% e 2,5%, para mortalidade;
1,0% e 8,7% para infarto (p= 0,015) e 4% e 2,5% para AVC.
A taxa de sobrevivência para os 3 grupos terapêuticos foram 96,4% para
cirurgia, 95,4% para angioplastia e 98,4% para tratamento clinico (p= 0,23). A
respectiva taxa de um ano, livre de infarto, foram 2,1%, 8,15% e 2,9%. No final do
estudo, 8,3% do grupo clinico receberam intervenções adicionais versos uma
reintervenção do grupo cirúrgico; enquanto que 13,3% dos pacientes do grupo
angioplastia recebeu uma revascularização adicional.
Após um ano de seguimento, 88% dos pacientes do grupo cirúrgico, 79%
do grupo angioplastia e 46% do grupo clinico estavam livres de angina
(p<0,00001). Teste de isquemia esforço induzida foram similares em todos os
pacientes dos três grupos terapêuticos.
Em conclusão, quando comparado com: a angioplastia, o tratamento clinico,
para pacientes multiarteriais está associado com uma menor incidência de
eventos de curto prazo e reduzida necessidade de revascularização adicional.
Neste estudo, a revascularização cirúrgica foi superior ao tratamento clinico
somente em relação ao estado anginoso. Todas as três opções terapêuticas
conduziram a mesma freqüência de morte relacionada ao coração. Assim, estas
informações devem auxiliar na escolha da melhor opção terapêutica de pacientes
semelhantes.
Ainda visando conhecer a incidência de complicações e alterações
funcionais locais e sistêmicas decorrentes da cirurgia de revascularização
miocárdica, o MASS-III vem estudando de forma comparativa os resultados
observados nos pacientes que se submeteram a cirurgia com e sem circulação
extra corpórea. Os objetivos primários incluem o infarto do miocárdio, morte ou
necessidade de nova operação; enquanto que os objetivos secundários envolvem
a perviabilidade dos enxertos, custos hospitalares, qualidade de vida e
complicações precoces do tratamento.
Nos sub-estudos estão incluídos alterações inflamatórias, distúrbios
neuropsíquicos, distúrbios da hemostasia e polimorfismos, dentre outros.
Referências
1. Hueb W, Bellotti G, Ramires JAF, et al. – Two-to eight-year survival rates in
patients who refuse coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1989; 63:
155-159.
2. .Hueb W, Soares PR, Oliveira SA, et al. Five-year follow-up of the Medicine,
Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of
medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal
left anterior descending artery stenosis. Circulation 1999; 100 Suppl II: 107113.
3. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery
Study (MASS-II): a Randomized Controlled Clinical Trial of Three
Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease: one-year
Results. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1743-51.