secretaria de saúde do estado do ceará hospital geral de fortaleza
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SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA OLGA GOIANA MARTINS COLETÂNEA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA VOLUME XII FORTALEZA-CE 2016 OLGA GOIANA MARTINS COLETÂNEA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Monografia submetida à Coordenação do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia, do Hospital Geral de Fortaleza, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia, sob a orientação do Prof. Dr. Joaquim Luiz de Castro Moreira FORTALEZA- CE 2016 1 AGRADECIMENTOS A Deus, acima de tudo, pelo dom da vida e da minha amada profissão e pela inspiração na busca de ajudar o próximo, em especial os mais necessitados. Aos meus pais, irmãos e noivo, pela força, compreensão, paciência e estímulo diários, sem os quais eu não alcançaria esta conquista. Aos nossos preceptores, queridos mestres na arte médica, que dedicaram seu tempo e esforço para que pudéssemos ser cada dia melhores. Às minhas queridas colegas de residência, com as quais dividi momentos bons e também difíceis e foram sempre fonte de força e alegria, como verdadeiras irmãs nesta querida segunda casa que é, para mim, o Hospital Geral de Fortaleza. 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO............................................................................................................4 2 HIPERPROLACTINEMIA..........................................................................................5 3 PÓLIPOS E ADENOMIOSE......................................................................................12 4 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA GESTAÇÃO..................... 19 5 COLELITÍASE E COLECISTITE..............................................................................23 6 PROLACTINOMAS...................................................................................................28 7 ARTRITE REUMATÓIDE.........................................................................................33 3 1. INTRODUÇÃO O Hospital Geral de Fortaleza é um dos mais importantes centros de atendimento terciário da população cearense em diversas áreas, inclusive na área de Ginecologia e Obstetrícia, prestando cuidados cuja qualidade depende sempre da boa formação e constante atualização de seus profissionais médicos. É também um centro formador de médicos generalistas e especialistas de excelência, desempenhando, assim, papel de importância e destaque imensuráveis para a saúde pública no nosso Estado. Essa excelência na formação é resultado da busca diária de novos conhecimentos, mas também da organização e divulgação dos saberes já existentes, objetivo maior desta e de outras coletâneas desenvolvidas no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia nos últimos anos, tendo gerado a publicação de manuais diversos que prestam orientação atualizada e direcionada a médicos, residentes e estudantes. Esta coletânea traz importantes revisões e sínteses de temas de extrema utilidade na prática médica diária, seja para generalistas ou ginecologistas e obstetras, que fizeram parte deste grande trabalho de organização de manuais do serviço, com destaque para a participação do grupo de residentes de Ginecologia e Obstetrícia, que, sob supervisão dos preceptores, selecionou os assuntos de maior interesse, realizou extensa pesquisa e escreveu de maneira objetiva, visando sanar a falta de material voltado para as equipes de saúde específico do Ceará. Desejamos que esta iniciativa seja reproduzida e multiplicada pelos próximos residentes de Ginecologia e Obstetrícia cearenses e também de outras especialidades, para o engrandecimento da medicina local. 4 2. HIPERPROLACTINEMIA 2.1 Prolactina A prolactina (PRL) é um hormônio sintetizado pela adenoipófise, em células denominadas lactotrofos ou manotrofos, sendo secretada de forma pulsátil. 2.1.1 Funções principais: - Indução e manutenção da lactação; - Inibição da função reprodutiva; - Inibição do impulso sexual. 2.1.2. Níveis séricos: -Normal: 5-20ng/mL - Maior que 20ng/mL: Hiperprolactinemia ATENÇÃO! Como há variação na frequência de pulso, o ideal é fazer a coleta no meio da manhã e não após o estresse, punção venosa prévia, estimulação mamária ou exercício físico. 2.1.3. Efeito gancho e Macroprolactinemia: - Efeito gancho: o excesso de prolactina sérica pode subestimar falsamente os resultados, especialmente em níveis superiores a 5000ng/mL, o que ocorre principalmente em macroprolactinomas. O efeito pode ser revertido através de uma nova dosagem do hormônio após diluição do soro a 1:100. - Macroprolactinemia: A prolactina apresenta-se normalmente na circulação sob a forma monomérica, mais ativa; porém também pode se apresentar sob a forma dimérica ou polimérica, sendo denominada macroprolactina ou “big prolactin”. A presença desta forma pode elevar falsamente os níveis laboratoriais, mas geralmente não produzirá manifestações clínicas, não sendo necessário tratamento. 2.1.4. Fatores inibidores da prolactina: - Dopamina (principal fator) - Somatostatina - Ácido gama-aminobutírico - Ácido piroglutâmico 2.1.5. Fatores liberadores de prolactina: - TRH - GnRH -Outros: serotonina, histamina, opióides,17 b-estradiol. 5 2.2 Causas de hiperprolactinemia 2.2.1. Condições fisiológicas 2.2.2. Distúrbios hipotalâmicos 2.2.3. Distúrbios hipofisários 2.2.4. Drogas 2.2.5. Condições sistêmicas e outros 2.2.6. Idiopática 2.2.1.Condições fisiológicas: Gestação, lactação, estímulo mamilar diverso, coito, estresse, sono, anestesia, etc. -Gestação: Neste período, o aumento dos níveis de estrogênio é o responsável pela hiperprolactinemia. Os níveis de prolactina aumentam gradativamente, até atingir um pico próximo ao parto, quando alcança um valor médio de 200ng/mL, podendo variar entre 35 a 600ng/dL. Após cerca de seis semanas, há um queda nos valores de estrogênio circulantes, o que ocasiona a normalização da prolactina sérica, mesmo se a amamentação prosseguir. -Manipulação mamilar: O estímulo à produção de prolactina se dá por via neural, mas é tanto maior quanto mais importante for o estímulo estrogênico prévio nas células lactotróficas. Quando a manipulação mamilar se dá fora do contexto da amamentação, raramente há aumento considerável dos níveis de prolactina. -Estresse: Seja físico ou psicológico, o estresse é capaz de elevar os níveis de prolactina, mas raramente acima de 40ng/mL. 2.2.2 Distúrbios hipotalâmicos: A dopamina produzida no hipotálamo inibe a liberação da prolactina na hipófise anterior. Qualquer fator que bloqueie a liberação da dopamina no eixo hipotálamo-hipofisário pode resultar em hiperprolactinemia, como: - Tumores hipotalâmicos (ex.: craniofaringioma, hamartomas, gliomas, metástases) ou pseudotumor cerebral; - Doenças granulomatosas (ex.: sarcoidose, meningite tuberculosa, histiocitose X); - Secção do pedículo hipofisário (ex.: trauma ou cirurgia prévia), impedindo a dopamina de atingir a hipófise anterior; - Tratamento radioterápico prévio. 2.2.3 Distúrbios hipofisários: 6 2.2.3.1.Tumores hipofisários funcionantes: os mais comuns são os prolactinomas, correspondendo a 30-40% dos clinicamente detectáveis. Geralmente, ocorrem de forma isolada, mas podem surgir como parte da Síndrome da Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1, em conjunto com tumores de pâncreas e paratireóides. São benignos, embora existam casos raros de malignização com metastatização. Em homens, costumam se apresentar com maiores volumes, tanto pelo maior crescimento inerente nestes casos, como pelo diagnóstico tardio, devido à sintomatologia menos específica e mais tardia. Classificam-se em: - Microadenomas: Tumores < 10mm; os níveis séricos de PRL situam-se entre 100 e 200ng/mL, mas, não raramente, podem ser <100ng/mL; acometem principalmente o sexo feminino; é necessário o tratamento clínico com agonistas dopaminérgicos se sinais/sintomas de hipogonadismo. - Macroadenoma: Tumores >10mm; os níveis séricos de PRL usualmente são >200ng/ml; 2/3 regridem com o tratamento clínico; Se falha, indicada cirurgia transesfenoidal. 2.2.3.2.Outras causas: Doença de Cushing, acromegalia, síndrome da sela vazia, hipofisite linfocítica, etc. 2.2.4. Drogas: Podem atuar através de diversos mecanismos, tais como: - Aumento da transcrição do gene da dopamina (estrogênios); - Antagonismo ao receptor da dopamina (neurolépticos, metoclopramida, sulpirida, etc); - Depleção de dopamina (reserpina, metildopa); - Inibição da produção central de dopamina (verapamil, heroína, morfina, análogos da encefalina); - Inibição da recaptação de dopamina (antidepressivos tricíclicos, cocaína, anfetamina, inibidores da monoamino oxidase); - Inibição da recaptação de serotonina (opiáceos, fenfluramina, fluoxetina) etc. Observação! A resolução é imediata, se interrupção da medicação. 2.2.5. Condições sistêmicas e outros: - Insuficiência renal crônica (além do aumento da produção hormonal, há a diminuição do clearance da PRL em cerca de 30%), sendo revertida após o transplante; - Cirrose hepática; - Síndrome dos ovários policísticos; - Injúria de parede torácica (ex.: trauma, herpes-zoster), pela mesma via neural que o estímulo mamilar provoca; - Produção ectópica de PRL (ex.: hipernefroma, carcinoma broncogênico); - Epilepsia (do tipo grande mal); 7 - Hipotireoidismo (Sempre lembrar como importante causa de hiperprolactinemia e aumento do volume pituitário, devido aos níveis aumentados de TRH, comprovado fator estimulador da produção e do crescimento dos lactotrofos, revertidos com o controle da doença). 2.2.6. Idiopática: Em parte dos pacientes, especialmente aqueles que possuem níveis de PRL entre 20-100ng/dL, a causa não pode ser identificada. Acredita-se que um percentual importante destes casos seja devido a microprolactinomas bastante iniciais, de modo a não serem detectados à ressonância nuclear magnética. 2.3. Manifestações clínicas Além da galactorréia, a hiperprolactinemia, devido à inibição da secreção pulsátil do GnRH, promove distúrbios menstruais e outras alterações gerais compatíveis com hipogonadismo, que variam de forma proporcional aos níveis de PRL: - 20-50ng/mL: Prejuízo à produção de progesterona, podendo levar a distúrbios menstruais e à infertilidade, que pode estar presente inclusive em mulheres com ciclos regulares. A hiperprolactinemia corresponde a cerca de 20% dos casos de infertilidade, tendo importância um pouco menor na fertilidade masculina. Nos homens, pode se apresentar de forma inespecífica como perda de libido ou disfunção erétil. - 50-100ng/mL: Distúrbios menstruais mais evidentes, principalmente oligo ou amenorréia. - >100ng/mL: Hipogonadismo mais exuberante, podendo se apresentar com amenorréia, fogachos e secura vaginal. No caso de hiperprolactinemia consequente a tumores (prolactinomas), poderão haver ainda sintomas relativos à compressão tumoral, tais como defeitos no campo visual (hemianopsia bilateral), cefaléia, atrofia no nervo óptico e paralisia de nervos cranianos (III, IV e VI). 2.4. Galactorréia sem hiperprolactinemia Em aproximadamente 46% dos pacientes com galactorréia, os níveis de prolactina encontram-se normais, o que se torna ainda mais provável caso os ciclos menstruais sejam regulares. Pode ocorrer logo após o tratamento ou resolução de fator que previamente causava hiperprolactinemia, como a amamentação ou suspensão de uso de drogas. Na ausência de altos níveis de PRL, a galactorréia dificilmente estará relacionada a doença ou deverá suscitar preocupação, merecendo tratamento com agonistas dopaminérgicos apenas se causar incômodo à paciente. 2.5. Hiperprolactinemia e infertilidade Em estudo organizado pela OMS com 8500 casais inférteis, a hiperprolactinemia apareceu isoladamente como causa de infertilidade feminina em cerca de 7% dos casos. Ao inibir a liberação do GnRH, as altas taxas de prolactina suprimem a produção do hormônio luteinizante, principalmente, mas também do hormônio folículo-estimulante, prejudicando a ovulação. Nos homens, o bloqueio do eixo leva à redução da síntese de testosterona e di-hidrotestosterona, levando a diminuição da libido e alterações na espermatogênese. A hiperprolactinemia também exerce efeito sob a manutenção do 8 corpo lúteo e o endométrio, o que prejudicaria a implantação do embrião e a manutenção da gestação. 2.6. Diagnóstico 2.6.1. Clínico: Investigar padrão menstrual, libido, infertilidade, galactorréia, distúrbios visuais, etc. 2.6.2. Bioquímico: Dosagem da prolactina sérica após repouso (evita a superestimação dos valores), que geralmente está relacionada ao tamanho do tumor. A coleta de 3 amostras espaçadas em 30 minutos torna o exame mais confiável, uma vez que a prolactina é liberada de forma pulsátil. A dosagem do TSH no primeiro momento, para descartar hipotireoidismo, é de fundamental importância. 2.6.3. Radiológica: Os exames de imagem devem ser realizados somente após a exclusão de hiperprolactinemia de causa fisiológica, farmacológica ou decorrente de doenças sistêmicas como hipotireoidismo, SOP, cirrose e insuficiência renal. Uma exceção para esta recomendação se aplica aos pacientes com óbvias manifestações neuro-oftalmológicas indicativas da presença de um tumor na região selar, tais como cefaléia, hemianopsia bitemporal, comprometimento de nervos cranianos. A tomografia computadorizada (TC) e, principalmente, a ressonância magnética (RNM), permitem a visualização de praticamente todos os macroprolactinomas e pseudoprolactinomas, bem como da maioria dos microprolactinomas. Contudo, é preciso atentar à possibilidade da lesão evidenciada se tratar de um incidentaloma hipofisário. À RNM, os microadenomas apresentam-se como lesões hipodensas em T1, com maior sinal em T2. Macroadenomas assemelham-se à glândula normal, podendo conter áreas de hemorragia ou císticas. 2.7. Tratamento 2.7.1. Tratamento farmacológico 2.7.1.1. Agonistas dopaminérgicos: primeira escolha em pacientes com microprolactinomas e na hiperprolactinemia idiopática ou não relacionada a tumor. São também aceitos como tratamento primário nos grandes tumores causadores de compressão periférica, com melhora significativa apresentada por pacientes com sintomas visuais. Têm ação pela desregulação da transcrição do gene formador da prolactina. 2.7.1.1.1. Cabergolina (comprimidos de 0,5 mg):: - Droga mais utilizada; - Dose inicial de 0,25 a 0,5 mg 1 vez por semana, até dose média de 0,5 mg 2 a 3 vezes por semana. Este aumento deve ser paulatino, devendo-se aguardar no mínimo quatro semanas para reajuste da dose. Não parece haver benefícios com doses acima de 3 mg/semana, entretanto, doses de até 7 mg/semana podem ser toleradas. -Em geral, doses de 0,5 mg 2 vezes/semana de cabergolina equivalem a 5 mg/dia de bromocriptina 9 - Efeitos colaterais: cefaléia, tontura, hipotensão postural, náuseas e vômitos. 2.7.1.1.2. Bromocriptina (comprimidos de 2,5 mg): - Iniciar com dose de 1,25 mg/dia, à noite, junto com algum alimento. A velocidade de aumento da dose dependerá da urgência neurológica. Se esta não existir, pode-se aumentar a dose progressivamente (1,25 mg/dia) a cada 2-3 dias, divida em 2 -3 tomadas diárias, até dose de 2,5 a 7,5 mg/dia. Doses maiores que 7,5 mg/dia normalmente não são necessárias, exceto em alguns casos de macroadenomas com comprometimento neuro-oftalmológico. - Efeitos colaterais semelhantes à cabergolina, porém com maior intensidade e frequência. Atenção! Classificação na gravidez: Classe B. Prefere-se o uso da bromocriptina, cujo uso durante a gravidez não tem mostrado efeitos teratogênicos. Apresentaram maiores taxas de remissão: (1) os pacientes tratados com cabergolina em relação aos que usaram bromocriptina; (2) aqueles cujo tratamento teve duração maior que 24 meses e (3) aqueles em que pelo menos 50% de redução tumoral foi conseguida antes da parada da terapia. 2.7.1.2. Análogos da somatostatina: opção para os resistentes aos agonistas dopaminérgicos. 2.7.1.3. Drogas antagonistas dos receptores de prolactina: em fase de estudos. 2.7.1.4. Estrogênio (associado a progestágenos): Boa opção no tratamento de quadros de hipogonadismo em mulheres com microprolactinomas que não desejam gestar ou com distúrbios menstruais relacionados a agentes antipsicóticos. 2.7.2. Tratamento Cirúrgico A cirurgia transesfenoidal é segura quando praticada por cirurgião experiente e pode reduzir a hiperprolactinemia sérica consideravelmente através da ressecção tumoral. Deve ser considerado nos casos de mulher com prolactinomas gigantes (>3cm) que desejam gestar (por não poderem utilizar os agonistas dopaminérgicos durante a gestação) e na falha do tratamento clínico. Apresenta como limitação principal o fato de que nem sempre todo o tumor é ressecado, podendo recorrer após alguns anos. 2.7.3.Tratamento radioterápico A radiação determina a diminuição no volume tumoral e a queda dos níveis séricos de prolactina, mas esta se dá de maneira muito lenta, podendo permanecer elevada por vários anos. Não costuma ser usada como tratamento primário, mas como tratamento preventivo de recidiva tumoral após a ressecção transesfenoidal. Os efeitos adversos associados são náusea, distúrbios de paladar e olfato, queda capilar e danos neurológicos em estruturas próximas à área irradiada. REFERÊNCIAS CONSULTADAS 10 CUNNINGHAM, F. Gary et al. Williams GYNECOLOGY. 2. ed. New York: The Mcgraw-hill, 2012. BEREK, Jonathan S. et al. Berek & Novak’s Gynecology. 14. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. CAMARGOS, Aroldo Fernando et al. Anticoncepção, Endocrinologia e Infertilidade: Soluções para as questões da ciclicidade feminina. Belo Horizonte: Coopmed, 2011. MACHADO, Lucas Vianna. Endocrinologia Ginecológica. 2. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2006. KUOHUNG, Wendy; HORNSTEIN, Mark D. Causes of female infertility. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/causes-of-femaleinfertility?source=search_result&search=infertilidade+feminina&selectedTitle=3~1 06>. Acesso em: 14 nov. 2013. SNYDER, Peter J.; COOPER, David S.; MARTIN, Kathryn A.. Causes of hyperprolactinemia. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/causesofhyperprolactinemia?source=search_result&search=hiperprolactinemia&selectedTitl e=1~146>. Acesso em: 25 jul. 2013. SNYDER, Peter J.; COOPER, David S.; MARTIN, Kathryn A.. Clinical manifestations and diagnosis of hyperprolactinemia. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-ofhyperprolactinemia?source=search_result&search=hiperprolactinemia&selectedTitl e=2~146>. Acesso em: 25 jul. 2013. SNYDER, Peter J.; COOPER, David S.; MARTIN, Kathryn A.. Treatment of hyperprolactinemia due to lactotroph adenoma and other causes. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hyperprolactinemia-due-tolactotroph-adenoma-and-othercauses?source=search_result&search=hiperprolactinemia&selectedTitle=3~146>. Acesso em: 25 jul. 2013. GOLSHAN, Mehra; IGLEHART, Dirk. Nipple discharge. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/nippledischarge?source=search_result&search=galactorrhea&selectedTitle=1~128>. Acesso em: 28 jul. 2013. 11 3. PÓLIPOS E ADENOMIOSE 3.1. Pólipos endometriais 3.1.1 Definição Pólipos endometriais consistem em um crescimento localizado das glândulas e estroma endometrial, projetando-se a partir do endométrio para a cavidade uterina, onde podem surgir em qualquer posição. À histologia, são reconhecidos pelo estroma fibroso e vasos sanguíneos com paredes espessas, que geralmente acompanham seu maior eixo, podendo apresentar revestimento de epitélio glandular normal, atrófico, ou com outras alterações, como hiperplasias simples ou complexas. Possuem geralmente uma única artéria para suprimento, o que os diferencia dos leiomiomas, irrigados por vários vasos. São tumores comuns e, em sua grande maioria, benignos, podendo raramente apresentar-se malignos. 3.1.2. Epidemiologia A frequência destes tumores é de difícil precisão, uma vez que há poucos dados disponíveis em nosso meio e que, em grande parte, não causam sintomatologia. A prevalência parece aumentar com a idade, sendo raro em adolescentes e surgindo principalmente na pré-menopausa e pós-menopausa (6-12%). Nas mulheres submetidas à biópsia histeroscópica, a prevalência chega a 20%. 3.1.3. Fisiopatologia Acredita-se que vários fatores estão relacionados ao surgimento de pólipos endometriais, desde mutações genéticas até a superexpressão da aromatase endometrial. Expressam receptores de estrogênio e de progestágenos, tendo estes últimos função antiproliferativa, assim como ocorre em todo o endométrio. 3.1.4.Fatores de risco Envolve principalmente aqueles que apresentam relação com hiperestrogenismo, endógeno ou exógeno: - Uso de Tamoxifen (risco maior em comparação ao uso do Raloxifen); - Obesidade; -Diabetes; -Hipertensão; -Uso de estrógenos exógenos (TRH); - Menarca precoce e menopausa tardia; 12 - Síndrome de Lynch (subtipo II); -Síndrome do ovário micropolicístico. 3.1.5. Quadro clínico -Sangramento uterino anormal: Sintoma mais comumente associado ao quadro, aparecendo em aproximadamente 64-88% das mulheres com pólipos. O padrão mais comum é o de metrorragia, geralmente com volume de pequena intensidade. Pode aparecer como sangramento na pós-menopausa, quando deve ser descartada a hipótese de câncer endometrial nestas pacientes. -Dismenorréia secundária -Infertilidade (estão presentes em cerca de 55% das mulheres com infertilidade sem causa aparente). Não está associado a abortamentos ou outros eventos obstétricos adversos. - Sinusiorragia (nos casos de pólipo prolapsado, que podem ser visualizados pelo orifício externo do colo ao exame especular). -Estima-se que mais de 70% das mulheres com pólipos (sem outros achados concomitantes) são assintomáticas. 3.1.6. Diagnóstico -Anamnese: procurar história clínica compatível e fatores de risco presentes. -Exame físico: Na ausência de pólipo prolapsado, não há outros sinais no exame físico que possam indicar sua presença. Pólipos prolapsados aparecem geralmente como lesões pedunculadas e friáveis exteriorizando pelo orifício externo do colo. Atentar para os dignósticos diferenciais de pólipo cervical, cuja base pode ser visualizada ou palpada no canal cervival, e leiomioma parido, cuja consistência geralmente é mais firme e consistente, enquanto que os pólipos são friáveis e amolecidos. - Ultrassonografia transvaginal: Exame de primeira linha para investigação de sangramento uterino anormal, por seu baixo custo, baixa invasividade e boa eficácia na avaliação da anatomia uterina e anexial. Ao exame, os pólipos aparecem como áreas de espessamento ecogênico focal ou difuso, de limites mal definidos. Diferenciam-se dos leiomiomas submucosos, que, por sua vez, apresentam aspecto hipoecogênico ao US. Apresenta sensibilidade de 27,3% para diagnóstico de pólipos endometriais. 13 - Histerossonografia: Neste exame, há infusão de meio líquido salino na cavidade uterina, sendo possível o delineamento do pólipo, não explicitado ao ultrassom convencional. Pela identificação mais clara da base, do tamanho e da localização do pólipo, é útil no diagnóstico diferencial com miomatose e com espessamento endometrial difuso. Apresenta taxa de sensibilidade de 90,9% para o diagnóstico de pólipo endometrial. Possui uma vantagem sobre a histeroscopia, que é a possibilidade de avaliação também dos anexos uterinos, importante para mulheres com queixa de infertilidade. -Histeroscopia: Método mais acurado, pela visualização direta da cavidade endometrial. Permite coleta de material para exame histopatológico. 3.1.7. Tratamento Devem ser submetidas à polipectomia: -Mulheres na pré-menopausa sintomáticas; nas assintomáticas com fatores de risco para câncer endometrial, pólipo >1,5cm de diâmetro, prolapsado ou múltiplos. - Mulheres inférteis: estudos mostraram benefício da polipectomia para a fertilidade feminina, com taxas de sucesso na inseminação intrauterina subindo de 28 para 63% após polipectomia. -Pós-menopausa: É recomendada a retirada e estudo histopatológico dos pólipos em todas as mulheres menopausadas, pelas maioras taxas de malignidade presentes nesta faixa etária. 3.1.7.1. Ressecção por histeroscopia: Método de escolha para a polipectomia pela visualização direta que proporciona, certificando da retirada total da lesão e possibilitando a análise de todo o endométrio com a coleta de material para biópsia. 3.1.7.2.Curetagem uterina: Preterida nos dias de hoje pelo maior risco de não coletar pequenos pólipos ou outras alterações estruturais, devido a não visualização da cavidade endometrial. 3.1.7.3.Histerectomia: Tratamento definitivo, reservado para pacientes em idades mais avançadas, com prole constituída e na impossibilidade de realização dos outros métodos terapêuticos (ex: estenose cervical). 3.2. Adenomiose 3.2.1. Definição Adenomiose corresponde a um distúrbio no qual há a presença de estroma e glândulas endometriais entre as fibras miometriais, o que estimula a hipertrofia e 14 hiperplasia do miométrio proximal, causando um útero aumentado (globular) e amolecido. 3.2.2. Epidemiologia A estimativa da prevalência é difícil pelo fato de que somente pela análise histopatológica do útero o diagnóstico pode ser firmado, ou seja, somente após histerectomia. Pelo mesmo motivo, é difícil avaliar quais faixas etárias são mais acometidas, uma vez que geralmente são submetidas à retirada do útero as mulheres com idades mais avançadas. No entanto, estima-se que o distúrbio pode afetar até 20% das mulheres, sendo mais comum entre 40 e 50 anos. 3.2.3. Fatores de risco O distúrbio parece ser mais comum em mulheres com maior paridade e com história de cirurgias uterinas prévias. Não há indicação de relação com raça ou obesidade. A questão da paridade, no entanto, pode corresponder a viés, uma vez que a histerectomia (diagnóstico definitivo) é mais praticada nas mulheres com prole constituída e que a cesárea é fator de risco importante. 3.2.4. Fisiopatologia Não é bem conhecida. As principais teorias propostas incluem a invaginação miometrial do endométrio por hiperatividade uterina ou pós-cirurgias e o desenvolvimento ectópico por metaplasia ou por restos embrionários originários dos ductos de Müller. A teoria da metaplasia ganhou força recentemente devido a achado de adenomiose em paciente com a síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser que não possuía endométrio tópico e pela descoberta de que as glândulas adenomióticas diferem molecularmente das glândulas endometriais tópicas. Há evidências de que adenomiose e leiomiomatose uterina compartilhem elementos fisiopatológicos, como anormalidades na angiogênese e desregulação de fatores do crescimento. 3.2.5. Quadro clínico -Sangramento uterino anormal: Sintoma importante, que geralmente se apresenta num padrão de menorragia (60% dos casos) -Dismenorréia, geralmente intensa e progressiva (25% dos casos) -Dor pélvica crônica -Dispareunia 15 -Infertilidade. - Aumento do risco de parto pré-termo (associação ainda pouco estudada), sem evidências quanto ao aumento da taxa de abortamentos -Cerca de um terço das mulheres são assintomáticas. 3.2.6. Diagnóstico O diagnóstico definitivo da adenomiose só é possível através da confirmação histopatológica. O diagnóstico presuntivo é sugerido em mulheres com história de menorragia e dismenorréia intensa, com útero uniformemente aumentado (até em média 14 cm), na ausência de outras condições identificáveis. 3.2.6.1.Ultrassonografia Transvaginal (USTV) Sensibilidade e especificidade de cerca de 83% e 85%, respectivamente, para o diagnóstico de adenomiose, dependendo diretamente do grau de experiência do examinador. Possui achados inespecíficos, de difícil diferenciação com leiomiomatose. Apresenta áreas hipoecogênicas e limites imprecisos e agrupadas em topografia miometrial. O espessamento apresentado na zona juncional entre miométrio e endométrio pode ser confundido com espessamento endometrial. 3.2.6.2.Ressonância Magnética Método mais acurado para o diagnóstico de adenomiose, pelo maior delineamento das lesões e sua localização. Apresenta áreas de hiperintensidade em T1 e T2, com espessamento e irregularidade da zona juncional acima de 8 mm. Acima de 12 mm, o exame é praticamente patognomônico de adenomiose. É o melhor exame para exclusão de malignidade uterina. 3.2.6.3.Histerossalpingografia Constitui outro método diagnóstico uma vez que as invasões endometriais podem ser perceptíveis pela marcação do constraste num formato tubular ou espicular, mais comumente, ou como saculações e cavitações. A capacidade diagnóstica do exame, no entanto, é baixa (em torno de 25%), não sendo, portanto, usada de rotina no diagnóstico de adenomiose. 3.2.6.4.Histeroscopia Pode revelar imagens sugestivas da condição, como manchas acastanhadas, deformidade vasculares, abaulamentos ou orifícios na parede uterina. 16 3.2.6.5.Tomografia computadorizada Tem pouca acurácia, não sendo escolhida como exame para o diagnóstico da doença. 3.2.7. Tratamento O tratamento clínico, primeira escolha para pacientes jovens ou que ainda desejam gestar, visa o controle sintomatológico, podendo passar pelo uso de AINE’s, antifibrinolíticos (como o ácido tranexâmico), anticoncepcionais hormonais combinados ou de progestágeno isolado, inclusive o DIU de levonorgestrel, e, em casos bem selecionados, análogos do GnRH (para controle por, no máximo, 6 meses antes da ressecção dos focos), ou inibidores da aromatase. A eficácia do uso de contraceptivos combinados orais para controle da dor é questionada na adenomiose. Opções de tratamento cirúrgico conservador passam pela ablação endometrial e eletrocoagulação, quando disponíveis. Estudos recentes analisam ainda a eficácia da embolização de artéria uterina, obtendo algum resultado no controle da menorragia, porém o seguimento das pacientes nestas análises não ultrapassaram três anos. O tratamento definitivo da adenomiose é a histerectomia, poupando ovários, já que a doença está confinada ao útero, mas deve ser evitada em pacientes jovens sem prole constituída. REFERÊNCIAS CONSULTADAS CUNNINGHAM, F. Gary et al. Williams GYNECOLOGY. 2. ed. New York: The Mcgraw-hill, 2012. BEREK, Jonathan S. et al. Berek & Novak’s Gynecology. 14. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. SANTOS, LUIZ CARLOS. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências: IMIP. Rio de Janeiro: Medbook, 2011 STEWART, Elizabeth A.; BARBIERI, Robert L.; FALK, Sandy J.. Endometrial Polyps. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/endometrialpolyps?source=search_result&search=pólipo+endometrial&selectedTitle=1~43>. Acesso em: 25 jul. 2013. STEWART, Elizabeth A.; BARBIERI, Robert L.; FALK, Sandy J.. Uterine Adenomyosis. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/uterine17 adenomyosis?source=search_result&search=adenomiose&selectedTitle=1~42>. Acesso em: 30 jul. 2013. FEITOSA, Iêda Maria Silveira Diógenes et al . Comparação entre ultrassonografia transvaginal e histerossonografia na avaliação de pacientes com sangramento uterino anormal. Radiol Bras, São Paulo , v. 44, n. 3, June 2011 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842011000300007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 14 Nov. 2013. NOGUEIRA, Antonio Alberto. Pólipos endometriais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro , v. 27, n. 5, May 2005 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010072032005000500010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 14 Nov. 2013. REINHOLD, Caroline; McCARTHY, Shirley; BRET, Patrice M. Et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopatologic correlation. Genitour. Radiol., v.199, n.1, p.151-158, apr. 1996 TAMANAHA, Sonia et al . Sensibilidade e especificidade da histerossonografia nas afecções endometriais em mulheres assintomáticas pós-menopausa. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 50, n. 4, Dec. 2004 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302004000400035&lng=en&nrm=iso>. acesso em 14 Nov. 2013. 18 4. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA GESTAÇÃO 4.1. Introdução A doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ocorre em 45% a 80% das mulheres grávidas. Embora os sintomas associados ao refluxo na gravidez sejam semelhantes aos da população geral, parte da etiopatogenia é distinta, devido às flutuações hormonais e a outras mudanças fisiológicas associadas à gravidez. Importa conhecer e saber lidar com essa condição porque ferramentas diagnósticas e terapêuticas utilizadas rotineiramente no manuseio da DRGE devem ser cuidadosamente consideradas na paciente grávida, levando em conta eventuais riscos para a saúde fetal. 4.2. Etiologia Acreditava-se que o aumento do volume intra-abdominal durante a gestação seria o fator mais importante para o aparecimento do refluxo. Esse mecanismo, contudo, não explica a prevalência aumentada do mesmo já no primeiro trimestre da gestação, quando ainda não existe aumento significativo da pressão intra-abdominal. Nesse caso, são importantes as mudanças hormonais decorrentes da gestação. A literatura evidencia que a progesterona, nas elevadas concentrações em que se encontra durante a gravidez, contribui para o aparecimento de refluxo. Estudos demonstraram que a progesterona e o estrogênio, isoladamente, reduzem significativamente a resposta da musculatura do esfíncter esofagiano inferior (EEI) à gastrina e à acetilcolina. A progesterona mostra-se mais eficiente em inibir a resposta máxima, mas a combinação dos dois hormônios é mais potente que qualquer um dos dois isoladamente. Além disso, apesar da pressão basal no EEI poder estar normal no primeiro trimestre, há menor resposta do EEI à pentagastrina, edrofônio, metacolina e após refeição rica em proteínas. Parece, assim, que a função deste esfíncter está alterada desde o início da gestação. A progesterona é um hormônio esteróide essencial para a manutenção da gravidez. Sua ação consiste basicamente em manter o miométrio em um estado de relativa quiescência. Um dos efeitos colaterais poderia ser, portanto, o relaxamento da musculatura lisa de outros órgãos. Já está bem documentada sua ação sobre a vesícula biliar, causando diminuição das contrações, e sobre a motilidade gastrointestinal, promovendo retardo no esvaziamento gástrico e no trânsito intestinal. Acredita-se, contudo, que a progesterona não é o único fator responsável pelo aparecimento de DRGE na gravidez. 4.3. Quadro clínico As principais manifestações clínicas da DRGE encontram-se listadas a seguir: 19 Manifestações típicas: Pirose e regurgitação ácida. Manifestações atípicas: Pulmonares (asma, tosse crônica, pigarro, bronquite crônica, bronquiectasia, pneumonia de repetição), otorrinolaringológicas (faringite, otite, sinusite, rouquidão) e orais (aftas, halitose, desgaste do esmalte dentário). É importante ressaltar que a intensidade e a frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou da gravidade da esofagite. Por outro lado, o tempo de história, ou seja, a duração da doença encontra-se associada ao aumento do risco de complicações. As chamadas manifestações atípicas se devem à ação do material gástrico que reflui sobre órgãos adjacentes ao esôfago e, provavelmente, ao aumento do reflexo esôfago-brônquico. Pacientes com manifestações atípicas frequentemente não apresentam concomitância com os sintomas considerados típicos e o achado de erosões esofágicas ao exame endoscópico é menos comum nestas formas da doença. Na gestante, o quadro clínico é semelhante ao da população em geral. O número de casos complicados com úlceras, estenoses ou Esôfago de Barrett é insignificante nessas pacientes. 4.4. Diagnóstico A DRGE pode apresentar-se com erosões que são identificadas ao exame endoscópico, constituindo a denominada forma erosiva da enfermidade. Pode também se apresentar sem erosões, o que torna o diagnóstico mais difícil, devendo basear-se apenas nas queixas clínicas da paciente. Nesse caso, a presença de pirose/regurgitação com frequência mínima de duas vezes por semana, por período igual ou superior a quatro semanas, confere o diagnóstico. Assim, a principal ferramenta no diagnóstico da DRGE constitui a história clínica, inclusive em grávidas. Seu sintoma mais característico, a pirose, tipicamente observada 30 minutos a 2 horas após a refeição, podendo ser aliviada pelo uso de antiácidos tradicionais (hidróxido de alumínio e de magnésio). Cabe lembrar que a ausência de sintomas típicos, como a pirose, não excluem a condição, já que as manifestações podem ser atípicas. Faz-se importante a busca por sinais e sintomas que possam apontar para complicações de DRGE, os chamados sintomas de alarme, que englobam a disfagia, odinofagia, hematêmese, melena, anemia e emagrecimento, que podem sinalizar uma complicação desta doença ou de outra enfermidade. Pode-se utilizar dos seguintes métodos auxiliares de diagnóstico: Endoscopia digestiva alta e biópsia de esôfago; Raio X contrastado de esôfago; Manometria esofágica; 20 Phmetria de 24h ou phmetria com impedanciometria; Teste terapêutico com inibidores da bomba de prótons (IBP). Destes, o padrão ouro é a phmetria com impedanciometria, porém, na prática clínica, o mais empregado é o teste terapêutico. Pacientes com menos de 40 anos de idade e que apresentam manifestações típicas de DRGE, sem manifestações de alarme, serão candidatas a receber terapêutica com inibidores da bomba de prótons (IBPs) em dose plena diária por quatro semanas como conduta inicial. O teste é considerado positivo quando tornam–se abolidos os sintomas inicialmente presentes, sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE. 4.5. Tratamento Para as pacientes grávidas, devido ao fato da maioria apresentar sintomas leves, a medida mais importante para o alívio dos sintomas seria a mudança comportamental. Assim, é fundamental que a paciente seja esclarecida da natureza crônica de sua enfermidade e da necessidade de modificações em seu estilo de vida para o sucesso do tratamento. Quanto ao tratamento medicamentoso, pode-se lançar mão dos seguintes grupos de fármacos: Os antagonistas dos receptores H2 da histamina - ARH2 – tem ampla utilização no ciclo gestatório. Os mais comuns são: ranitidina, famotidina e cimetidina. Os Inibidores da Bomba de Prótons – IBP (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) antes reservados apenas para mulheres com sintomatologia de difícil controle são na atualidade, também, considerados seguros na gestação e podem ser aplicados como tratamento de primeira linha. Antiácidos (hidróxido de alumínio e de magnésio) e o sucralfato, de modo geral, constituem boa opção terapêutica durante a gravidez. Não está indicado tratamento cirúrgico durante o ciclo gestatório. REFERÊNCIAS CONSULTADAS ANTON C, ANTON E, DRUG VL, STANCIU C. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2003 OctDec; 107(4):798-801. ANTON CR, ANTON E, STANCIU C. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001 Jan-Mar; 105(1):43-7. 21 COLLOP NA, HARMAN E. Pulmonary problems in pregnancy. Compr Th er. 1990 Oct; 16(10):17-23. DEVAULT KR. Review article: the role of acid suppression in patients with nonerosive refl ux disease or functional heartburn. Aliment Pharmacol Th er. 2006 Mar; 23(Suppl 1):33-9. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02798.x FISHER RS, ROBERTS, GS, GRABOWSKI CJ, COHEN S. Inhibition of lower esophageal sphincter circular muscle by female sex hormones. Am J Phyisiol. 1978 Mar; 234(3):E243-7. HEGEWALD MJ, CRAPO RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in chest Med. 2011 Mar; 32(1):1-13, vii. doi: 10.1016/j.ccm.2010.11.001 MCCOLGIN SW, GLEE L, Brian BA. Pulmonary disorders complicating pregnancy. Obst Gynecol Clin North Am. 1992 Dec; 19(4):697-717. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. p. 113-4. MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Secretaria de Políticas de Saúde. Urgências e emergências maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. Brasília: Febrasgo; 2000. 119 p. MORAES-FILHO JPP, CECCONELLO I, GAMA-RODRIGUES J, CASTRO L, HENRY MA, MENEGHELLI UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification and management. Am J Gastroenterol. 2002 Feb; 97(2):241-8. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.05476.x RICHTER JE. Review article: the management of heartburn in pregnancy. Aliment Pharmacol Th er. 2005 Nov; 22(9):749-57. Availabre from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2036.2005.02654.x/ pdf. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02654.x RODRIGUES J, NIEDERMAN MS. Pneumonia complicating pregnancy. Clin Chest Med. 1992 Dec; 13(4);679-91. 22 5. COLELITÍASE E COLECISTITE 5.1. Introdução Litíase biliar constitui a segunda causa de intervenção cirúrgica não obstétrica em gestantes. Sua incidência situa-se entre 2-11%, mostrando-se assintomática em mais de 80% dos casos. Nos EUA, 20% das mulheres com mais de 40 anos de idade apresentam um quadro de cálculo da vesícula biliar. A colelitíase se apresenta como uma das ocorrências frequentemente associadas à gestação, que pode cursar com as seguintes complicações: colecistite aguda, pancreatite aguda ou peritonite severa. Nestas circunstâncias, se elevam, sobremaneira, os riscos de morte materna e perinatal. Na gestação, o tipo mais frequente de cálculo encontrado é o de colesterol. 5.2. Etiologia A progesterona inibe a colecistoquinina resultando em diminuição do esvaziamento da vesícula biliar com aumento do volume residual e maior taxa de formação de lama biliar. Os estrogênios e a progesterona levam à hipersaturação do colesterol biliar, o que aumenta o risco de formação de cálculos. Há ainda a compressão pelo volume aumentado do útero gravídico sobre a vesícula biliar. 5.3. Quadro Clínico -Assintomático, na maior parte dos casos. -Dor intensa em região epigástrica e/ou hipocôndrio direito que mostra irradiação para a região escapular ipsilateral, podendo durar várias horas. -Náuseas e vômitos. -Febre. -Icterícia com padrão obstrutivo, que pode surgir de forma aguda. 5.4. Exames complementares -Leucograma, bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatase alcalina. -Ultrassonografia abdominal. -Cintilografia biliar. -Ultrassonografia endoscópica. Obs: Os exames de imagem, tipicamente, mostram apenas cálculos maiores que 1 mm de diâmetro. 5.5. Tratamento 23 5.5.1 Conservador -Dieta zero. -Hidratação e reposição hidroeletrolítica. -Analgesia: Evitar analgésicos comuns (paracetamol, dipirona) pela pequena resposta que apresentam e derivados da morfina, por aumentarem a pressão vesicular. Indometacina (até 34 semanas de gravidez): pode provocar fechamento precoce do ducto arterial, hipertensão pulmonar, oligoidrâmnio, sangramento aumentado e gravidez prolongada. Diclofenaco (até 34 semanas de gravidez): pelo mesmo problema descrito com outros AINES. 5.5.2 Cirúrgico -Estudos mais recentes mostram-se favoráveis à indicação cirúrgica precoce em pacientes sintomáticas, especialmente quando no segundo trimestre da gestação, pelos altos índices de recorrência de crises dolorosas, observados naquelas pacientes tratadas clinicamente. No último trimestre da gravidez o exagerado aumento do volume uterino, torna difícil a realização de procedimentos cirúrgicos. - Colecistectomia laparoscópica (padrão ouro), considerada segura tanto para a gestante quanto para o concepto. -Colecistectomia laparotômica: restringe–se a poucas indicações: locais sem acesso a cirurgia laparoscópica ou no final da gravidez. -Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): aproximadamente 10% das pacientes apresentarão cálculos também nas vias comuns (colédoco), onde a CPRE mostra alto índice de resolução. O procedimento deve ser modificado com o objetivo de reduzir tanto quanto possível a exposição à radiação da fluoroscopia, com vistas ao porvir do feto. Contra-indicações ao tratamento cirúrgico: - Presença de coagulopatias; - Gestações no primeiro ou terceiro trimestres (considerar risco-benefício), períodos nos quais o abortamento e o parto prematuro podem ser desencadeados com maior freqüência. 24 Complicações: - Gangrena; -Empiema; -Perfuração da vesícula biliar; -Peritonite; - Fístula colecisto-entérica e íleo biliar. 5.6. Colecistite A colecistite aguda apresenta–se como uma inflamação da vesícula biliar comumente causada por obstrução do trato de saída (ducto cístico) por conta de cálculos, onde uma infecção bacteriana sobreposta desempenha importante papel. Geralmente, confirma–se uma história de crise de cólica biliar prévia por colelitíase. Durante a gravidez, aproximadamente 1:1.000 mulheres desenvolvem esta condição. 5.7. Quadro clínico -Dor progressiva e defesa à palpação do hipocôndrio direito, que se diferencia de uma cólica biliar simples, por ter uma duração maior que 6 horas, ser mais intensa e não ceder com o uso de analgésicos comuns. Assim como na cólica biliar, a dor pode sofrer irradiação para a região escapular ipsilateral. -Anorexia, náuseas, vômitos e febre persistente; -Vesícula biliar palpável e dolorosa; -Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%): parada da inspiração, de forma súbita, quando a mão do examinador, posicionada profundamente no hipocôndrio direito, toca a vesícula biliar inflamada. 5.8. Exames complementares -Leucograma: uma leucocitose leve, que pode ser confundida com o aumento fisiológico que ocorre na gestação. -Bilirrubina sérica, fosfatase alcalina, transaminases e amilase: poderão exibir elevações discretas. Caso haja aumento acentuado dos valores, considerar outros diagnósticos como pancreatite, coledocolitiase e hepatites (virais e autoimunes). -Ultrassonografia: evidencia a presença do cálculo (>1 mm), espessamento da parede da vesícula (>4 mm) e líquido perivesicular. Pode se observar o “Sinal de Murphy” ultrassonográfico, que se caracteriza por dor ao toque do transdutor na região da vesícula biliar inflamada. 5.9. Diagnóstico diferencial -Apendicite aguda 25 -Pancreatite -Cólica nefrética -Úlcera péptica aguda -Outras causas de dor abdominal aguda. 5.10. Tratamento Clínico: -Dieta zero; -Hidratação venosa rigorosa; -Analgesia (evitar analgésicos comuns pela pequena resposta que apresentam, e derivados da morfina, por aumentarem a pressão biliar); -Antibioticoterapia venosa de modo a cobrir os germes mais comumente associados: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococos sp., etc: Ambicilina/Sulbactam (1,5 a 3,0 g EV de 6 – 6 h) ou Ceftriaxona (1,0 a 2,0g EV de 12 – 12 h); Em casos mais graves ou pacientes imunossuprimidas considerar a associação com o Metronidazol (500 mg de 6 – 6 h EV) . Tal antimicrobiano deve ser proscrito, apenas, no primeiro trimestre da gravidez. Cirúrgico: A colecistectomia se apresenta como o tratamento definitivo desta morbidade. Estudos mais recentes indicam melhores resultados na abordagem cirúrgica primária em gestantes, pela atual segurança apresentada por tais procedimentos e pelas altas taxas de recidiva observadas naquelas pacientes submetidas ao tratamento clínico. O momento ideal mostra–se no segundo trimestre gestacional, onde ocorre uma menor chance de abortamento e de parto prematuro. Percebe–se uma melhor facilidade para execução da cirurgia, uma vez que o volume uterino ainda não adquiriu proporções que dificultem tal procedimento. Dá–se preferência a via laparoscópica. Os desfechos indesejados na gravidez não diferem daqueles encontrados na população em geral. 5.11. Colecistite Alitiásica Afecção incomum, de fisiopatologia ainda pouco esclarecida, podendo estar relacionada à isquemia da vesícula ou estase biliar. O quadro clínico mostra- se semelhante àqueles anteriormente descritos. O ultrassom evidencia espessamento da parede da vesícula biliar e líquido livre em seu entorno. Não se visualiza a presença de cálculos. O tratamento cirúrgico deve ser indicado com maior prontidão, devido às altas taxas de complicações sépticas relacionadas à esta doença, que cursa com elevado índice de mortalidade podendo alcançar patamares de 40%. REFERÊNCIAS CONSULTADAS 26 DATE RS, KAUSHAL M, RAMESH A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg. 2008 Oct; 196(4):599-608. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.01.015. GADELHA OS, COSTA AG, CÂMARA Filha EL, BURITI FMS, FERNANDES AKS. Abdome agudo não-obstétrico durante a gravidez: aspectos diagnósticos e manejo. Femina. 2009 mar; 37(3):123-9. Disponível em: http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/Femina-v37n3-p123.pdf TINOCO RC, TINOCO ACA, SUETH DM, PENA FM, HORTA LA, FREGONAL L. Colescistite aguda litiásica durante a gravidez: uso da ultra-sonografia laparoscópica trans-operatória. Rev bras videocir. 2006; 4(3):131-4. Disponível em: http://www.sobracil.org.br/revista/rv040403/rbvc040403_131.pdf 27 6. PROLACTINOMAS 6.1. Introdução Os prolactinomas ou adenomas hipofisários produtores de prolactina, correspondem a aproximadamente 40% de todos os tumores situados na hipófise. De incidência ainda incerta, caracterizam–se por evidenciar níveis séricos elevados de prolactina. Outras causas de hiperprolactinemias deveriam ser eliminadas antes de se concluir um diagnóstico, dentre outras, desordens hipotalâmicas, doenças infiltrativas, hipotireoidismo e uso de certas medicações. A hiperprolactinemia interfere no eixo hipotálamo-hipófise-ovário em diversos níveis, sendo responsável por cerca de um terço dos casos de infertilidade feminina. Daí a importância dos prolactinomas como uma notável causa endócrina de infertilidade. Estima–se que, entre as mulheres com dificuldade para engravidar, em torno de 15% daquelas com anovulação e em 43% das que apresentam anovulação associada à galactorréia, evidenciem quadro de hiperprolactinemia. Uma vez que o tratamento do prolactinoma confere normalidade ao eixo hipotálamo-hipófise-ovário, temos como consequências o retorno a ciclos ovulatórios e uma maior probabilidade de gestação. A hipófise normal mostra um importante incremento de volume durante a gravidez, algo em torno de 136 %. Isto tem confirmação através de estudos com ressonância nuclear magnética. Seu crescimento acontece já nas primeiras semanas de gravidez, atingindo o valor máximo no período pós-parto. Evidenciam -se hiperplasia e hipertrofia de células lactotróficas, levando a um aumento progressivo dos níveis de prolactina sérica. O aumento do estrogênio placentário induz essa atividade mitótica das células lactotróficas e, por consequência, uma maior síntese de prolactina. As células tumorais de pacientes portadoras de prolactinoma expressam receptores de estrogênio, daí se esperar um provável aumento deste tumor durante o ciclo gestatório. Outro motivo de preocupação diz respeito aos possíveis efeitos adversos dos agonistas dopaminérgicos utilizados no tratamento do prolactinoma sobre o desenvolvimento fetal. Com um seguimento adequado, espera–se que a maioria das mulheres tenha uma gravidez bem sucedida. Entretanto, deve-se notar que conduzir uma gestação de paciente com prolactinoma tem seus desafios. Uma mulher com este tipo de tumor deveria sempre discutir seus planos de engravidar com seu médico e buscar uma acurada avaliação que inclua a realização de exames de imagem e consulta especializada com neurologista e oftalmologista. 6.2. Diagnóstico 28 Com uma anamnese e exame físico cuidadosos, pode–se aferir possíveis motivadores fisiológicos, farmacológicos ou patológicos de um quadro de hiperprolactinemia. A investigação do prolactinoma faz–se basicamente com dosagens hormonais e com exames radiológicos. A simples identificação de níveis séricos aumentados de prolactina não é suficiente para a conclusão diagnóstica. Os níveis séricos de prolactina que são compatíveis com um prolactinoma situam-se em torno de 100 e 200μg/L. No entanto, estes tumores não podem ser excluídos na presença de níveis séricos baixos de prolactina, assim como níveis elevados também não confirmam seu diagnóstico de forma isolada. Além disso, como a prolactina é liberada de forma pulsátil, a coleta das amostras deve respeitar um padrão específico. Após a confirmação da hiperprolactinemia, a realização de um exame de imagem, preferencialmente uma ressonância nuclear magnética, faz–se necessária para definir a presença de lesão compatível. 6.3. Tratamento Agonistas dopaminérgicos: Considerados o tratamento de primeira linha para pacientes com micro ou macroprolactinomas. Os mais frequentemente empregados são: 6.3.1. Bromocriptina A bromocriptina constitui um derivado semisintético do peptídeo αergobromocriptina, que além de controlar os níveis séricos de prolactina, promove uma diminuição do tumor em aproximadamente 90% das pacientes não-gestantes. Durante o ciclo gravídico apresenta–se como o agonista dopaminérgico mais empregado. Não há relatos de aumento do número de abortamentos ou de malformações fetais com seu uso nesta fase. 6.3.2. Cabergolina A cabergolina, outro derivado do ergot, é geralmente mais bem tolerada do que a bromocriptina. Ela possui uma ação prolongada atuando por até pelo menos duas semanas após a suspensão de seu uso. Os baixos índices de efeitos colaterais favorecem o seu largo emprego no tratamento de pacientes portadoras de quadro de hiperprolactinemia. No entanto, ainda possui um emprego incerto em pacientes com desejo de engravidar ou em gestantes devido à escassez de pesquisas sobre sua segurança nestas eventualidades. Apesar disso, as evidências existentes atualmente mostram que não há motivo de maiores preocupações caso a gestação ocorra na vigência da utilização de tal fármaco. 29 6.3.3. Quinagolida A quinagolida mostra–se como um agonista dopaminérgico não derivado do ergot, estruturalmente semelhante à apomorfina. Seu emprego durante o ciclo gestatório não parece ser seguro, embora em alguns países da Europa, encontrem–se relatos favoráveis ao uso. Foram evidenciados alguns casos de abortamentos espontâneos na vigência de seu uso, bem como de malformações fetais. Em pacientes que apresentem quadros de hiperprolactinemia e com desejo de gestar deve-se evitar a exposição a tal droga. 6.3.4. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico está indicado nos seguintes casos: I. Pacientes com distúrbios visuais repentinos, associados a cefaleia intensa, alteração da consciência e colapso vascular devido a apoplexia pituitária. II. Falha do tratamento clínico, definido como uma inadequada redução dos níveis séricos de prolactina mesmo utilizando altas doses de agonistas dopaminérgicos; ou crescimento tumoral, mesmo que acompanhado de queda dos níveis de prolactina sérica. III. Prolactinomas expansivos associados a déficits neurológicos ou oftalmológicos não responsivos ao uso de agonistas. Dentro dessas indicações, a abordagem por via transesfenoidal representa o padrão-ouro no cuidado de pacientes portadoras de microprolactinomas e, principalmente, de macroprolactinomas. A craniotomia deve ser reservada para os casos de tumores inacessíveis através da abordagem transesfenoidal. Atualmente, é indicada em casos extremamente raros. 6.3.5. Radioterapia A indicação de radioterapia em pacientes com prolactinomas é feita essencialmente naqueles casos onde os tumores mostram-se resistentes ao emprego de drogas agonistas dopaminérgicas e à cirurgia. 6.4. Microprolactinomas Os microprolactinomas (tumores com menos de 10mm de diâmetro) correspondem a mais de 90% dos prolactinomas e tendem a seguir um curso benigno em pacientes não-gestantes. Estudos demonstraram uma progressão de micro para 30 macroprolactinoma em pacientes com hiperprolactinemias não tratadas variando, em média, de 0% a 12,5%. Mesmo em gestantes, o risco de um aumento clinicamente relevante é consideravelmente baixo. Dessa forma, na ocorrência de gravidez, opta-se pela descontinuação do agente agonista dopaminérgico assim que houver confirmação. Na ocasião, a paciente deve ser orientada a procurar atendimento médico na ocorrência de sintomas como cefaleia de início recente e alterações visuais. Isto poderia estar relacionado a um crescimento tumoral. Assim providenciar, incontinenti, uma investigação com um exame de ressonância nuclear magnética (sem uso de gadolínio e de preferência após o primeiro trimestre). Acresce que uma avaliação neurooftalmológica constitui boa prática nesta ocasião. Caso um crescimento tumoral considerável seja constatado, indica–se o retorno da terapia com agonistas dopaminérgicos de forma imediata. É necessário atentar para o fato de que os níveis de prolactina sérica não são úteis para avaliação do crescimento tumoral dos prolactinomas durante a gestação, já que esses valores são bastante variáveis. 6.5. Macroprolactinomas Os macroprolactinomas (tumores com mais de 10mm de diâmetro) são menos frequentes que os microprolactinomas. Por serem frequentemente localizados perto de estruturas nervosas, como o quiasma óptico e os nervos óculo-motores, apresentam uma probabilidade bem maior de promover complicações. Apresentam também uma maior chance de crescimento durante a gravidez. A conduta diante destes casos deve ser individualizada. As pacientes necessitam de acompanhamento regular, com exames clínico e neuro-oftalmológico de rotina, de preferência, no meio de cada trimestre. Cabe ao especialista decidir pela manutenção ou não do agonista dopaminérgico por ocasião da confirmação da gravidez. Apenas em casos de clínica compatíveis com crescimento tumoral, indica–se a realização de nova ressonância magnética para confirmação radiológica, com posterior reintrodução do agonista dopaminérgico. Caso seja indicada uma abordagem cirúrgica, a mesma deve ser realizada, de preferência, a partir do segundo trimestre da gravidez, de modo a diminuir o risco de abortamentos. Embora pesquisas sugiram que mulheres com macroprolactinomas que desejem engravidar devam ser submetidas a tratamento cirúrgico ou radioterapia previamente, temos que levar em conta o fato de que esses procedimentos podem ser associados a algumas morbidades, como o aparecimento de hipopituitarismo, entre outras. 31 REFERÊNCIAS CONSULTADAS AZAR M, NIKOOBAKHT M. Managing prolactinoma during pregnancy. Journal of Family and Reproductive Health. 2010 Jun; 4(2):83-6. Availabre from: http://journals.tums.ac.ir/upload_fi les/pdf/_/18256.pdf COLAO A. Pituitary tumours: the prolactinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct; 23(5):575-96. doi: 10.1016/j.beem.2009.05.003. IMRAN SA, UR E, CLARKE DB. Managing prolactin-secreting adenomas during pregnancy. Can Fam Physician. 2007 Apr; 53:653-8. Availabre from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1952594/pdf/0530653.pdf MOLITCH ME. Prolactinoma in pregnancy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec; 25(6):885-96. doi: 10.1016/j.beem.2011.05.011 32 7. ARTRITE REUMATÓIDE 7.1. Introdução Doença crônica autoimune mediada por citoquinas, quimiocinas e metaloproteases. Atinge articulações periféricas, de forma simétrica, podendo acompanhar–se de manifestações sistêmicas. Apresenta–se em 1% da população, sendo em mulheres três vezes mais frequente que em homens. Tem a peculiaridade de melhorar durante a gravidez, e, invariavelmente, piorar no puerpério (talvez por influência Th2). 7.2. Quadro Clínico - Rigidez matinal - Artrite de 3 ou mais articulações - Artrite nas articulações das mãos - Artrite simétrica - Nódulos reumatóides - Alterações radiológicas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. 7.3. Exames Laboratoriais -Hemograma completo (anemia e leucopenia) - VHS (elevada) - Fator antinuclear (+) e fator reumatóide (+) - Anticorpos antipeptídeos (anti-CCP), caso o fator reumatóide seja negativo. - Proteína C reativa 7.4. Tratamento não medicamentoso: Fisioterapia, educação do paciente e atividade física leve e moderada. 7.5. Tratamento medicamentoso: Anti- inflamatório não esteróide: Utilizar somente um AINE por período e apenas até completar 32 semanas de gravidez. Assim se evita o possivel aparecimento de: fechamento precoce do ducto arterial, hipertensão pulmonar, oligoidramnia e gravidez prolongada. Podem ser utilizados: diclofenaco, etodolaco, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno, naproxeno, piroxican, nimesulida, colecoxibe (COX–2 específico) e meloxican (COX–2 específico). A aspirina tem sido empregada na gravidez, em doses baixas (100 mg), visando outros fins (trombofilias e pré–eclâmpsia). 33 Drogas modificadoras da doença (DMARDS): Hidroxicloroquina (reuquinol): 200 mg, 2x ao dia, via oral. Realizar exame oftalmológico com periodicidade. Sulfassalazina (azulfin): 500 mg, 2x ao dia, via oral. Metotrexate: proibida a utilização em qualquer período da gravidez. Pode promover múltiplas malformações no concepto (classe X). Drogas citotóxicas ou imunossupressoras: Azatioprina (imuran): embora possua potencial para promover malformações fetais, é a droga mais utilizada, quando comparada com a ciclofosfamida. Novas drogas: Leflunomida: contra indicação absoluta em todo o período gestacional. Seu potencial para causar danos ao concepto pode permanecer por um longo tempo (2 anos) após a parada de seu uso (classe X). Anankira: há relatos de relativa segurança na gestação. Antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF): etarnecepte, infliximabe e adalibumabe: são tidos como relativamente seguros na gestação. Corticóides A preferência recai para a prednisona (meticorten) e a metilprednisolona (prelone). Entende–se que tais fármacos não conseguem ultrapassar o filtro placentar de forma adequada. Assim, a dexametasona (decadron) e a betametasona (celestone) prestam–se para atuar em outras situações (como aceleração da maturidade pulmonar fetal). 7.6. Exames laboratoriais para acompanhamento da doença Hemograma completo, VHS, Proteina C reativa (PCR), Função renal (uréia, creatinina), Função hepática (TGO e TGP), Raio X, Ultrassom e RNM. 7.7. Assistência ao parto A via de parto é por indicação obstétrica. Pacientes que fizeram uso de corticóide em doses acima de 7,5 mg/dia por mais de 7 dias na gravidez, devem receber, 34 por ocasião do parto, hidrocortisona (solucortef): 500 mg de 8/8 h, via EV, por 24 h, com fins de evitar uma crise de falência adrenal. Utilizam–se progestágenos para contracepção em pacientes que amamentam e contraceptivos hormonais combinados para as não lactantes. O DIU de cobre ou medicado (Mirena) pode ser empregado. É esperado o retorno das crises da doença ao longo do puerpério. REFERÊNCIAS CONSULTADAS DE MAN YA, DOLHAIN RJ, VAN DE GEIJN FE, WILLEMSEN SP, HAZES JM. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a Nationwide prospective study. Arthritis Rheum. 2008 Sept; 59(9):1241-8. Availabre from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.24003/pdf. doi: 10.1002/ LIPSKI PE. Rheumatoid arthritis. In: Harrison TR, Fauci AS, editors. Harrison’s principles of internal medicine: pretest self-assessment and review [v. 1]. 14nd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. MÄRKER-HERMANN E, FISCHER-BETZ R. Rheumatic diseases and pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Dec; 22(6):458-65. doi: 10.1097/GCO.0b013e3283404d67 MINEIRO AML, BRILHANTE AVM, ELEUTERIO FJC. Artrite reumatoide e gestação. Fortaleza: EdUECE; 2013. Cap. 29, p. 261-72. PAPI JAS, SOUTO MID, FONSECA ACC, et al. Lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolipídio e artrite reumatoide. In: Montenegro CAB, Rezende Filho J. Rezende – obstetrícia fundamental. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. Cap. 47, p. 567-78. 35
