Uso restrito para o HÓRUS

do
iza
Critérios de parametrização do HÓRUS-Especializado para o PCDT de:
Hiperprolactinemia - Portaria SAS/MS nº 1160 - 18/11/2015 e SIGTAP/SUS
pe
c
ial
Crit. Inclusão
Carbegolina :Obrigatório : Paciente deverá apresentar o critério abaixo:
Níveis de prolactina maior que o limite superior da normalidade de acordo com o método de dosagem utilizado
Bromocriptina :Obrigatório : Paciente deverá apresentar o critério abaixo:
Níveis de prolactina maior que o limite superior da normalidade de acordo com o método de dosagem utilizado
Mulheres hiperprolactinêmicas com infertilidade e desejo de engravidar
-E
s
Especial: Paciente deverá apresentar 1 (um) dos critérios abaixo:
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de hipófise demonstrando macroprolactinoma
Exame de ressonância magnética de hipófise normal, mas associado à clínica de hiperprolactinemia e/ou
Ressonância magnética de hipófise demonstrando microprolactinoma associado à clínica de hiperprolactinemia
Hiperprolactenemia devido ao tratamento com neuroléptico ou antidepressivo sem possibilidade de suspender ou
substituir esse fármaco por outro medicamento, devidamente atestado por psiquiatra
oH
ÓR
US
Crit. Exclusão - Paciente será excluído caso apresente uma das condições abaixo:
Hipotireoidismo Primário como causa da hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia secundária a medicamento, exceto nos casos definidos nos critérios de inclusão
Gestação como causa da hiperprolactinemia
Insuficiência renal e hepática
Hipersensiblildade ao medicamento
Pacientes com hiperprolactinemia por compressão da haste hipofisária (pseudoprolactinomas)
Crit. para suspensão de tratamento: Paciente deverá suspender o tratamento caso apresente uma das situações
xxx
trit
op
ara
Medicamentos - Qtd máx (dose atq) - Tempo máximo de tratamento
06.04.03.001-0 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA) - 868 - x
06.04.03.003-7 - CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) - 310 - x
CID-10
E22.1. Hiperprolactinemia
Exceções da regra das F.O.
xxx
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Exames obrigatórios para solicitação
Cópia do exame de dosagem de Prolactina no soro
Cópia de exame de Alanina aminotransferase - ALT (glutâmico pirúvica - TGP)
Cópia de exame de Aspartato aminotransferase - AST (glutâmico oxaloacética - TGO)
Cópia do exame de creatinina sérica
Cópia do exame de uréia sérica
Cópia do exame de dosagem de Macroprolactina
Cópia do exame de B-HCG sérico (obrigatório para mulheres em idade fértil)
Cópia do exame de dosagem de TSH
Exames para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
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Cópia do laudo de Tomografia Computadorizada de hipófise
Cópia do laudo de Ressonância magnética de hipófise
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Documentos obrigatórios para solicitação
Descrição clínica detalhada dos sinais e sintomas e os tratamentos farmacológicos utilizados atualmente pelo
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
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Documentos para solicitação condicionados a situação clínica do paciente, conforme PCDT
Relato realizado por psiquiatra informando sobre a impossibilidade de suspender ou substituir o tratamento com
neuroléptico ou antidepressivo por outro medicamento