avaliação da dor no paciente crítico: uma revisão de literatura
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA-IBRATI MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA-MPTI FRANCISCA GOMES BRANDÃO AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA TERESINA (PI) 2017 FRANCISCA GOMES BRANDÃO AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira Adriano TERESINA (PI) 2017 FRANCISCA GOMES BRANDÃO AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE CRÍTICO: UMA REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentada ao Programa de Pós-Graduação à nível de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, servindo como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva. Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira Adriano Aprovada em: / / BANCA EXAMINADORA ___________________________________________ Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira Examinador–IBRATI __________________________________________ Prof. Dr. Douglas Ferrari Examinador- IBRAT ___________________________________________ Prof.º Dr. Marttem Costa de Santana Examinador-IBRATI __________________________________________ Prof.ª M.a Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes Examinador-IBRATI RESUMO De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela American Pain Society, como 5° sinal vital (GONÇALVES et al., 2013). A dor durante a hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e agressivos, principalmente no setor de terapia intensiva. Aliado a estes fatores temos a dificuldade de comunicação dos pacientes de UTI uma vez que na sua grande maioria se encontram sedados ou com ventilação mecânica o que torna a mensuração da dor um desafio para a grande maioria dos profissionais. Diante disso o presente estudo teve como objetivo levantar nas referências bibliográficas as formas de avaliação da dor em pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva. Trata- se de uma revisão bibliográfica integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa. Os dados foram obtidos através de literaturas, da busca em bases de dados LILACS e SCIELO do período de 2010 a 2016. Foram utilizados os descritores avaliação da dor, adulto e UTI.O passo seguinte foi uma leitura exploratória, os dados apresentados foram submetidos à análise de conteúdo. Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros estudos como o Plano Nacional de Combate a Dor, para a construção do relatório final. Através da análise dos dados observou-se que os profissionais estão sensibilizados sobre a necessidade de se mensurar a dor em pacientes críticos e que utilizam de forma não sistemática algumas escalas mais que estas na sua grande maioria não são as indicadas. Relatam também dificuldades nesta avaliação, devido ao pouco conhecimento e divulgação dessas tecnologias. A escala mais citada para ser usada em pacientes sedados ou em ventilação mecânica foi a comportamental Behavioural Pain Scale (BPS) e para aqueles que podem verbalizar a Escala Visual Numérica. E que alterações fisiológicas como alteração na frequência cardíaca e pressão arterial vistas de forma isolada não são recomendadas para avaliação da presença de dor em pacientes sedados, estes dados têm pouca especificidade e estas alterações podem ser causadas por outros fatores como medicamentos, dispositivos, patologias e medo. Palavras-chave: Avaliação da dor. Adulto. UTI. ABSTRACT According to the International Society for the Study of Pain (IASP), pain is defined as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage. Thus, in 1996, it was introduced by the American Pain Society, as the 5th vital sign (Gonçalves et al., 2013). Pain during hospitalization is often due to the severity of the disease and the necessary procedures for the treatment, which are often invasive and aggressive, especially in the intensive care unit. In addition to these factors have difficulty communicating ICU patients, since the vast majority are sedated or mechanical ventilation which makes the measurement of pain a challenge for most professional. Thus, this study aimed to raise the forms of reference to assess pain in adult patients in intensive care units. Treatment is an integrative literature review, exploratory and qualitative approach. Data were obtained from the literature search in the databases LILACS and SCIELO period from 2010 to 2016. The assessment of pain descriptors was conducted in adults and UTI.O next step was an exploratory reading, the data presented were submitted to content analysis. Subsequently, the results were discussed with the support of other studies, such as the Anti-Dor National Plan for the construction of the final report. Analyzing the data, it was observed that professionals are aware of the need to measure pain in critically ill patients and to use scales so unsystematic that, in most cases, are not displayed. Also report difficulties in this assessment due to lack of knowledge and dissemination of such technologies. The scale most cited to be used in sedated patients or mechanical ventilation was the Behavioral Pain Scale (BPS) behavioral and for those who can verbalize Visual Numerical Scale. And that physiological changes, such as changes in heart rate and blood pressure seen in isolation, are not recommended to assess the presence of pain in sedated patients, these data have little specificity and these changes can be caused by other factors such as drugs, devices, diseases and fear. Keywords: Pain assessment. Adult. ICU. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07 2 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................08 3 METODOLOGIA......................................................................................................10 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES............................................................................11 4.1 Escalas de Avaliação de dor utilizadas em UTI.............................................13 4.2 Dificuldades na identificação e manejo da dor em pacientes críticos........18 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................20 6 REFERÊNCIAS.......................................................................................................21 1.0 INTRODUÇÃO De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP) a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano atual ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela American Pain Society, como 5° sinal vital (GONÇALVES et al., 2013). A dor é algo comum a todo ser humano sendo por vezes ativada por fatores psicológicos e subjetivos. Assim sendo cada indivíduo reage a dor de forma diferente (FORTUNATO et al., 2013). A dor apresenta-se como um fenômeno subjetivo de difícil quantificação e qualificação pela diversidade de fatores fisiológicos, comportamentais e emocionais que lhes são inerentes. No entanto, a mensuração da dor é fundamental devido o papel que desempenha tanto no diagnóstico, como na terapêutica visando à melhora do quadro geral das pessoas acometidas. Tendo em vista que a dor é algo subjetivo e que cada pessoa se expressa de forma diferente, o primeiro desafio no combate à dor é sua mensuração principalmente em se tratando de UTI uma vez que a grande maioria dos pacientes se encontram sedados. Os doentes aí internados sofrem pela gravidade do seu estado clínico, pela quantidade de cuidados de enfermagem sistemáticos, procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento, cirurgias e pela presença de dispositivos terapêuticos (BATALHA et al., 2013). A mensuração da experiência dolorosa é tarefa desafiadora para aqueles que procuram manejá-la adequadamente, quer pela complexidade do fenômeno doloroso ou falta de um instrumento de medida ideal, que possibilite acesso preciso e acurado ao que o outro está sentindo. Nos casos de incapacidade cognitiva grave e impossibilidade de comunicação verbal das sensações, soma-se a impossibilidade de utilizar o autor relato, padrão ouro para reconhecer, avaliar e tratar a dor nas populações. Por outro lado, e segundo um estudo desenvolvido recentemente pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, em Portugal apenas 25% das UTI utilizam instrumentos de avaliação da dor adequados ao doente crítico. O processo de avaliação da dor é amplo e envolve a obtenção de informações relacionadas à data de início, à localização, à intensidade, à duração e à periodicidade dos episódios dolorosos, às qualidades sensoriais e afetivas do paciente, aos fatores que iniciam, aumentam ou diminuem a sua intensidade. Sendo assim, o alívio da dor é um pré-requisito para que o paciente obtenha uma ótima recuperação e qualidade de vida (BARBOSA et al., 2011). Com relação a essas dificuldades intrínsecas questiona-se o porquê de se mensurar a dor em pacientes críticos e como realizá-la de forma eficaz. A mensuração da dor é extremamente importante no ambiente de UTI, pois se torna impossível manipular um problema dessa natureza sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento ou conduta terapêutica. Sem tal medida, torna-se difícil determinar se um tratamento é necessário, se o prescrito é eficaz ou mesmo quando deve ser interrompido (SILVA et al., 2011). Diante do exposto o presente estudo teve como objetivo levantar nas referências bibliográficas as formas de avaliação da dor em pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva. Tal proposta se faz justificável pelas dificuldades dos profissionais em identificar e mensurar a dor em pacientes de UTI além de que a defasagem de conhecimento nesta área propicia um inadequado reconhecimento e tratamento da dor levando os profissionais a manterem o paciente com níveis de sedação e analgesia em excesso. 2.0 REFERENCIAL TEÓRICO A UTI é um setor de alta complexidade, dotada de características físicas que propiciam maior vigilância e controle de pacientes. Ela centraliza recursos materiais e humanos que permitem um atendimento eficaz, conforme necessidade do paciente, com base numa filosofia de trabalho definida, onde a atuação da equipe multiprofissional deve estar voltada para o objetivo comum: a recuperação de pacientes (FORTUNATO et al., 2013). A dor durante a hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e agressivos, principalmente no setor de terapia intensiva. A comunicação da experiência dolorosa aos profissionais de saúde é fundamental para compreensão do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica. Devido a isso, cada vez mais se notou a necessidade de desenvolver instrumentos de avaliação da dor que retratassem uma linguagem universal sobre a experiência dolorosa (MORETE; MINSON, 2010). O controle da dor é um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para efetiva humanização da unidade de Saúde. A avaliação e registro da intensidade da dor, pelos profissionais de saúde tem que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança à equipe prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente. Os instrumentos para a avaliação da dor em adultos baseiam-se, fundamentalmente, no autor relato, o que dificulta de forma considerável sua avaliação em pacientes com déficits cognitivos e em ventilação mecânica. Um problema comum nas unidades de terapia intensiva (UTI) é a existência de grande número de pacientes graves incapacitados de se comunicarem verbalmente (CARNEIRO et al., 2010). Quando a dor não é controlada podem ocorrer alterações respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas, aumentando a probabilidade de ocorrer instabilidade cardiovascular, aumento do gasto energético e dificuldade de deambulação favorecendo a trombose venosa profunda (SAKATA, 2010). Um estudo mostrou que menos da metade dos pacientes tem controle adequado da dor em UTI. As barreiras foram: conduta do médico, uso de protocolos sem evidência, resistência dos profissionais para mudar a conduta, método inadequado de avaliação da dor e treinamento insuficiente dos profissionais quanto à avaliação e ao tratamento da dor (SAÇA et al., 2010). Os guias, protocolos e algoritmos podem promover conduta baseada em evidências, reduzindo a variação na prática clínica e a possibilidade de sedação excessiva ou prolongada. No entanto, essa prática pode se dar de forma lenta. A avaliação da dor e da sedação é particularmente complexa na UTI porque, muitas vezes, os pacientes mostram-se incapazes ou impossibilitados de se comunicar verbalmente com os profissionais. O paciente não se comunica por diversas razões: intubação traqueal, alteração da consciência, sedação, efeito de medicamentos (SAKATA, 2010). Em unidades de terapia intensiva “o adequado alívio da dor e da ansiedade deve ser uma prioridade no planejamento terapêutico de pacientes extremamente doentes, pois seu manejo adequado reduz o tempo de necessidade de ventiladores além da diminuição do tempo de internação e consequente redução de custos (MORETE; MINSON, 2010). Geralmente, o controle inadequado da dor está relacionado à falta de critérios e métodos de avaliação e registro. Embora avaliar e mensurar a dor não sejam tarefas fáceis, esses procedimentos devem se tornar rotineiros para todos os profissionais da UTI com o objetivo da melhoria da qualidade do atendimento prestado ao paciente (GONÇALVES et al., 2013). A dor tem sido considerada como o 5º sinal vital a ser mensurado. Para tanto, os pacientes devem ser avaliados quanto à presença e intensidade de dor a cada medida de frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura e, assim, considerar a presença de dor ou ausência de seu alívio como um sinal de alerta tão importante quanto a bradicardia ou a hipotensão arterial. A utilização de métodos padronizados que retratem uma linguagem universal de avaliação da dor é imprescindível para se obter uma mensuração mais sensível e fidedigna, reduzindo assim, o risco do subtratamento da dor nos pacientes críticos e proporcionando melhora na qualidade do cuidado. 3.0 METODOLOGIA Esta pesquisa incide em uma revisão bibliográfica integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), a revisão integrativa é fundamentada na apreciação de estudos importantes que permitam a composição da informação a partir de diversos estudos publicados a respeito de um resolvido tema, o melhoramento da tomada de decisão e do exercício clínico, além de apontar espaços na metodologia do conhecimento. Permitindo desta forma, tiraremse conclusões gerais a propósito de uma reservada extensão de estudo. Considera-se a revisão integrativa o meio mais completo, pois consente a abrangência de pesquisa experimental e quase-experimental, além da concordata de elementos de literatura teórica e baseado na experiência adequando um grau de captação completado de conceitos implexos, teorias ou problemas a respeito do assunto de importância (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008). Após a definição do tema, foi realizado o levantamento inicial de artigos por meio da ferramenta de procura do Google acadêmico. Em seguida, foi empregado o fundamento de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online) a disposição da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde). A análise foi feita a partir do emprego dos seguintes descritores: avaliação da dor, adulto e UTI. De início o levantamento de dados resultou em 26 artigos relacionados à temática, onde foi realizada a leitura sintética do resumo dos artigos. Foram empregados os critérios de inclusão para seleção dos artigos: publicações em língua portuguesa, textos na íntegra, aderência temática e obras inerentes ao tema a partir do ano de 2010, resultando no final em 13 artigos. Foram adicionados devido a aderência temática, artigos científicos, dissertação de mestrado, trabalho de conclusão de curso e resenha publicada em revista científica. Em seguida, deu-se início a leitura sintética dos resumos para a escolha dos artigos. Após a seleção dos artigos foi iniciada a leitura na íntegra e interpretativa tido como problema de pesquisa e as informações mais relevantes, adotado os fichamentos. Para um melhor enquadramento dos artigos na temática, foi adotado um formulário para cada artigo, a fim de obter informações sobre: título do artigo, ano do artigo, revista de publicação, autores, tipo de abordagem, objetivos e contribuições para o estudo e em seguida lançado em uma planilha com as informações mais pertinentes a respeito. Como material de apoio para construção do estudo utilizou-se além dos artigos selecionados, o plano nacional de avaliação da dor realizado em Lisboa pelo grupo nacional da dor a fim de ampliar o leque de literatura a respeito do tema. 4.0 RESULTADOS E DISCUSSÃO A seguir, estão relacionados os dados encontrados e organizados no Quadro 1 no qual se pode visualizar as publicações referentes à temática proposta associados as suas respectivas contribuições de estudo. Quadro 1. Especificação do estado de ênfase dos estudos elegidos Autor Batalha LMC. Et al. Periódico Revista Brasileira Terapia Intensiva de Ano Estado Objetivos 2013 Coimbra Adaptar semântica e culturalmente a para o português a BPS e avaliar suas propriedades psicométricas (validade e viabilidade) em doentes Nascimento JCC, Silva LCS. Revista Movimenta 2014 Silva CCS, et Revista da al. Rede de Enfermagem do Nordeste Gonçalves Revista AAS, et al. Inspirar PR PE 2011 2013 PR Revista Brasileira de Anestesiologia Revista do HUPE 2010 SP Monteiro AR. Revista Schreiber G, Eletrônica da Sade PMC. Faculdade Evangélica do Paraná. Bottega FH, Revista Fontana RT. Contexto Enfermagem. 2011 Sakata RK. Fortunato JGS, et al. Magalhães PAP et al. 2013 SP DF 2013 Revista da Dor DF 2011 Alfarrobinha CIS, et al Barbosa et al. RG Revista Nursing Magazine Digital TP, Revista Brasileira DF 2013 2011 de SP de UTI em ventilação mecânica e incapazes de autoavaliarem a dor. Realizar um levantamento de como é avaliada a dor do paciente em cuidados intensivos. Avaliação e intervenção da dor em pacientes críticos sob a ótica de enfermeiros intensivistas. Identificar como se avalia a dor em pacientes adulto sedado e em ventilação mecânica. Revisão sobre analgesia e sedação em UTI. Identificar e discutir sobre o uso das escalas utilizadas em UTI . Discorrer sobre o papel do enfermeiro frente ao manejo da dor. . Descrever as impressões dos enfermeiros sobre o uso de uma escala visual analógica de avaliação da dor em adultos. Caracterizar a percepção e as dificuldades da equipe de enfermagem frente a identificação e manuseio da dor dos pacientes vitimas de traumas e treiná-los para adequada avaliação e tratamento. Identificar escalas de avaliação da dor disponíveis para o doente inconsciente internado em UTI e identificar quais os indicadores que são utilizados em cada uma. Verificar a experiência dolorosa dos pacientes submetidos a grandes Terapia Intensiva Saça CS et al. Revista de Enfermagem da Universidade Paulista de Jundiaí Morete MC et Revista al. Brasileira de Terapia Intensiva 2010 SP 2014 SP cirurgias que realizaram pós- operatório em UTI. Verificar se a dor é abordada sistematicamente como 5º sinal vital. Realizar tradução e adaptação cultural para o português do Brasil da escala Behavioral Pain Scale e avaliar suas propriedades psicométricas. Fonte: Base de dados BVS-LILACS e SCIELO. Considerando a análise dos artigos selecionados nesta revisão integrativa, obteve-se algumas informações para melhor sintetizar a temática, pôde-se delimitar duas categorias por similaridade de conteúdo, são elas: as escalas de avaliação de dor utilizadas em UTI e as dificuldades na identificação e manejo da dor nestes pacientes. 4.1 Escalas de Avaliação de dor utilizadas em UTI As escalas devem dar subsídios ao profissional para que ele identifique as alterações presentes no paciente e use a intervenção adequada. Isso implica no fato de que o profissional deve estar bem treinado a fim de saber aplicar a escala e interpretá-la. Pois, muito mais do que apontar a alteração presente, este tipo de instrumento deve nortear as ações, objetivando sempre a melhora da condição do paciente. Com o intuito de discutir as escalas encontradas à luz do cuidado com paciente crítico serão apontadas as escalas indicadas nas publicações selecionadas para o presente estudo. Nos estudos realizados por Fortunato et al (2013), Nascimento (2014) e Silva et al (2011) foi encontrado as escalas visual/verbal numérica (EVN), escala visual analógica (EVA) e a escala de faces de dor (EFD). A primeira delas é a escala visual numérica (EVN) que objetiva a mensuração da intensidade da dor, em contextos clínicos, em valores numéricos. Para ser utilizada esta escala o paciente deve estar consciente de seus pensamentos e ações e referir sua dor numa escala de zero a dez, sendo zero “nenhuma dor” e dez a “dor máxima imaginável” (Figura 1). Figura 1. Escala visual/verbal numérica Possui uma expressão de dor precisa e é de fácil utilização podendo ser usada com pacientes analfabetos ou com dificuldade visual visto que não precisa de contato visual do paciente com a escala podendo ser somente falada. Ressalta-se que é aplicável a pacientes orientados e com boa capacidade cognitiva, que num contexto de terapia intensiva, podem estar aguardando, por exemplo, um procedimento cirúrgico. A escala visual analógica (EVA), que se assemelha à EVN, no entanto, deve obrigatoriamente haver o contato visual do paciente com a escala e ele deve ser capaz de apontar ou sinalizar ao examinador em que grau sua dor está. Pode ser uma régua numérica com dez centímetros, dividida em dez espaços iguais, sendo apresentada de forma simples, ou pode possuir um apelo visual com cores, mas é importante que o paciente entenda que uma extremidade indica “sem dor” e que a outra indica “dor máxima” (Figura 2). Figura 2. Escala visual analógica Assim como a EVN, esta exige que o paciente esteja orientado, com boa acuidade visual e boa capacidade cognitiva, o que a torna de difícil aplicação em cenários de terapia intensiva, principalmente em idosos. A escala de faces de dor (EFD) se vale de descritores visuais através de expressões faciais que refletem a intensidade da dor. O indivíduo é convidado a analisar as imagens e indicar qual delas se relaciona à dor que o mesmo está sentindo. Varia de zero a cinco, sendo zero “sem dor” e cinco “dor insuportável” (Figura 3). Figura3. Escala de faces de dor Baseado nisto, infere-se que estas escalas são limitadas em um cenário de terapia intensiva pelo fato de que estes pacientes geralmente estão submetidos a uma grande quantidade de sedativos o que difere da realidade confirmada por Magalhães (2010) que conclui no seu trabalho que 82% dos enfermeiros pesquisados relataram que o instrumento mais conhecido por eles é a Escala Verbal Numérica (EVN). Fato também confirmado pelo plano nacional de avaliação da dor de Lisboa aonde 67% das UTis só utilizam este tipo de escala o que nos leva a concluir que os pacientes sob ventilação mecânica ou sedados não são avaliados ou avaliados de forma errada quanto a dor. A falta de um instrumento adequado de avaliação de dor para pacientes que apresentam barreiras de comunicação interfere na otimização do tratamento da dor. A implementação de um instrumento de avaliação de dor comportamental para esses pacientes melhora o controle da dor, a avaliação, a documentação dos eventos pelos profissionais e aumenta a segurança dos profissionais (GONÇALVES et al., 2013). As escalas mais adequadas para avaliação da dor em pacientes sedados ou sob ventilação mecânica são as escalas comportamentais dentre estas a BPS ( Behavioral Pain Scale) parece ser a que reúne mais consenso para ser utilizada na prática clínica. A mesma foi citada como adequada na identificação da dor no paciente crítico por FORTUNATO et al (2013), BATALHA et al (2013), SAKATA (2010), GONÇALVES et al (2013) e MORETE et al ( 2014 ). A BPS consiste na avaliação de três aspectos: expressão facial, movimentos corporais e tolerância à ventilação mecânica. A BPS permite definir a intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos. Cada indicador foi categorizado em quatro descrições do comportamento, indicando ausência de dor (pontuação 1) a um máximo de dor (pontuação 4). A pontuação total varia entre os 3 pontos (sem dor) e os 12 pontos (dor máxima). O tempo estimado para seu preenchimento é de 2 a 5 minutos. A expressão facial é o item que mais contribui para a avaliação da dor, seguida de movimentos dos membros e da aceitação da ventilação. São comportamentos de dor: careta, testa franzida, rigidez, retração, pálpebras cerradas apertadas, nariz franzido, lábio superior levantado, verbalização, punhos cerrados. A aceitação da ventilação mecânica pode ser afetada por hipoxemia, broncoespasmo e secreção. O estudo de Aissaoiu et al (2005) citado por Gonçalves et al (2013), demonstrou a validade da escala BPS e a sua fidedignidade na avaliação da dor em doentes inconscientes sendo possível detectar mudanças no estado clínico e detectar procedimentos dolorosos através da sua utilização. Já no Brasil uma pesquisa realizada em UTI no hospital Albert Einstein com o objetivo de traduzir a escala BPS para o português concluiu que a escala Behavioural Pain Scale mostrou ser de fácil aplicação e reprodutibilidade, assim como teve adequada consistência interna, sendo satisfatória a sua adaptação para o Brasil para avaliação da dor em pacientes graves ( MORETE et al., 2013). Quanto a opinião dos enfermeiros sobre a escala BPS a pesquisa realizada pelo núcleo nacional da dor de Lisboa com 549 enfermeiros constatou que 53% dos entrevistados escolheram para sua prática clínica a BPS como instrumento a utilizar na detecção da dor em pacientes críticos. Para BATALHA et al (2013), apesar de válida e confiável, a BPS não é uma escala perfeita, pois não informa sobre a qualidade, tipo ou localização da dor. A sua pontuação mínima começa em três em vez de zero, como na maioria das outras escalas. Os fármacos sedativos e/ou relaxantes musculares, a condição física (fraqueza) do doente, o uso de contenção física para segurança (dispositivos terapêuticos, prevenção da autoflagelação, estabilização de articulações) influenciam a capacidade de o doente exibir os movimentos dos membros. Por outro lado, permanece alguma ambiguidade em relação aos itens do indicador adaptação ao ventilado. Por estas razões, vários autores defendem a necessidade de mais estudos para confirmar a sua validade, confiabilidade e utilidade clínica. Outra escala citada por MAGALHÃES et al (2011), GONÇALVES et al ( 2013) e ALFARROBINHA et al ( 2013 ) foi a Ferramenta de Observação da Dor em Paciente Critico (CPOT) que inclui quatro itens comportamentais: expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e adaptação ventilatória. Sendo que cada comportamento é avaliado com pontos de 0 a 2. A CPOT tem demonstrado resultados válidos de confiabilidade em adultos de UTI conscientes e inconscientes em estudos observacionais e descritivos mostrando-se eficiência no apoio de enfermeiros de UTI na avalição da dor de seus pacientes e contribuindo para melhor controle da dor no adulto em estado grave . Para GÉLLIDAS (2010) citado por ALFARROBINHA et al (2013) num estudo realizado com o objetivo de descrever as avaliações dos enfermeiros sobre a utilidade clínica da CPOT, chegou-se à conclusão que mais de 90% destes consideram as orientações para o uso da CPOT claras, simples de compreender e fáceis de completar; e mais de 70% mencionou que a CPOT foi útil para a sua prática clínica e recomenda o seu uso. Para o mesmo pesquisador não há dados na literatura sobre regras da utilização das escalas comportamentais, porém devem ser usadas no mínimo três vezes no dia. Para uma boa avaliação deve ser observado o paciente em estado confortável e durante procedimento doloroso, assim o avaliador será mais sensível a qualquer alteração. Se o paciente apresentar dor e for medicado após alguns minutos deve ser avaliado novamente. 4.2 Dificuldades na identificação e manejo da dor em pacientes críticos O autor MONTEIRO (2011), conclui que o conhecimento sobre a dor é fundamental para o profissional de enfermagem devido estar mais próximo ao paciente em seu cuidado e poder exercer seu papel como membro da equipe multidisciplinar. O enfermeiro ter ciência de formas de manuseio da dor pode tornar sua equipe capacitada e humana no atendimento ao cliente. Para BOTTEGA (2013), o uso de escalas para avaliar a dor permite aos profissionais envolvidos no cuidado perceber a dor como quinto sinal vital, acompanhar à eficácia do cuidado e humaniza-lo além de facilitar a tomada de decisões. No trabalho realizado por SILVA et al (2011) pode-se constatar que os enfermeiros percebem a dor como uma queixa importante e demonstram o uso de algumas medidas de avaliação da dor como as escalas de faces e alterações dos sinais vitais, no entanto, essa avaliação é feita de forma empírica e não sistemática. SAÇA ( 2010) conclui que a equipe de enfermagem atende prontamente o paciente com dor quando o mesmo o faz de forma verbal e que somente 52% da equipe avalia a dor de forma sistemática juntamente com os sinais vitais. É importante reconhecer que ferramentas para avaliação de dor são implementadas principalmente por enfermeiros, destacando a importância de uma abordagem multidisciplinar para a concepção e implementação das mesmas. Na maioria dos protocolos assistenciais das UTIs, o enfermeiro é responsável pela aplicação e também das intervenções quando indicadas. A enfermagem pode assumir a gestão da analgesia, sabendo reconhecer a dor, através de protocolo confiável desenvolvido por toda equipe (GONÇALVES, 2013). Segundo SILVA et al (2011), a dor também é um fenômeno difícil de ser analisado por ter um caráter subjetivo, individual e emocional, isto é, por possuir uma relação direta com o que cada pessoa é, sente e vivencia. E que mesmo existindo uma série de instrumentos para avaliar a dor, estes são pouco utilizados, devido ao pouco conhecimento ou divulgação dessas tecnologias, e pelas dificuldades de manejo que tornam ainda mais graves a subestimação e o subtratamento da dor. Ricker (2009) citado por SAKATA (2010) afirma que menos de 50% dos profissionais de UTI avaliam a dor em UTI e isso se deve a dificuldade de se avaliar a dor em pacientes que não se comunicam por diversas razões: intubação traqueal, alteração da consciência, sedação e efeitos de medicamentos. MAGALHAES et al (2011) conclui que a maioria dos profissionais de enfermagem tem conhecimento insuficiente sobre a identificação, quantificação e tratamento da dor por isso se faz necessário o treinamento da equipe e a adoção de protocolos específicos. Fato este comprovado em outro estudo que teve como objetivo identificar o conhecimento de uma equipe de enfermagem de um hospital em relação à avaliação da dor aonde foi verificado que a mesma não tinha como rotina esta prática, porém, ao ser educado quanto à importância dessa avaliação, o grupo passou a oferecer um cuidado mais qualificado. Acreditam os autores que, a partir do desenvolvimento da ação educativa proposta, os profissionais compreenderam a subjetividade implícita na queixa de dor, gerando impacto positivo sobre o cuidado de enfermagem (FONTANA, 2010). No estudo de SILVA (2013), os resultados demonstraram que os enfermeiros avaliavam a dor, mas não de forma sistemática e a escala utilizada não era adequada aos pacientes críticos. Segundo BATALHA (2013), os instrumentos de avaliação devem ser escolhidos de forma adequada à população a que se destina e devem ser de fácil aplicabilidade. E que quando se implementam as escalas de avaliação da dor existe resistência por parte dos enfermeiros pois exige formação, aumenta a carga de trabalho, há a necessidade de registro, exige tempo e experiência para compreender a mensagem do cliente. Posteriormente esse esforço é premiado com a prevenção e controle da dor dos pacientes possibilitando mais qualidade a assistência prestada. Além disso, NASCIMENTO (2014), observou que a avaliação da dor em pacientes sob cuidados em UTI é um processo subestimado, isto é, a equipe de enfermagem que trabalha diretamente com este tipo de paciente, por mais que conheça algum tipo de avaliação ainda não aderiu à prática. Já para BOTTEGA (2010) apesar do conhecimento insuficiente da equipe de enfermagem sobre o assunto os enfermeiros estão sensibilizados quanto à importância da aplicação da escala para a avaliação da intensidade da dor e relataram interesse pela inserção deste instrumento no atendimento integral e individualizado do paciente com dor. 5.0 CONCLUSÃO A dor na hospitalização é frequente em decorrência da gravidade da doença e aos vários procedimentos necessários aos tratamentos muitas vezes invasivos e agressivos principalmente nas unidades de terapia intensiva. No entanto, a classificação da intensidade da dor é primordial para o tratamento adequado da mesma e a melhora do paciente, por isso cada vez mais se notou a necessidade de desenvolver instrumentos de avaliação da dor que retratassem uma linguagem universal da experiência dolorosa. Nos estudos encontrados podemos observar que os profissionais estão sensibilizados sobre essa necessidade e que utilizam de forma não sistemática algumas escalas mais que estas na sua grande maioria não são as indicadas para os pacientes críticos. Relatam também dificuldades nesta avaliação, devido ao pouco conhecimento e divulgação dessas tecnologias, e pelas dificuldades de manejo que tornam ainda mais graves a subutilização e o subtratamento da dor. A escala mais citada para ser usada em pacientes sedados ou em ventilação mecânica foi a comportamental Behavioural Pain Scale (BPS) e para aqueles que podem verbalizar a Escala Visual Numérica. E que alterações fisiológicas como alteração na frequência cardíaca e pressão arterial vistas de forma isolada não são recomendadas para avaliação da presença de dor em pacientes sedados, estes dados têm pouca especificidade e estas alterações podem ser causadas por outros fatores como medicamentos, dispositivos, patologias e medo. A partir da realização desta pesquisa observou-se que a aplicação da escala de avaliação da dor é uma maneira de melhor interpretar e entender a dor do paciente, facilitando o planejamento da assistência e a tomada de decisões da equipe multiprofissional, bem como o acompanhamento da eficácia do tratamento, tornando o atendimento mais humanizado e atento às necessidades do paciente. A dor é o nosso quinto sinal vital então devemos nos apoderar desse sinal para realizar uma prática de qualidade, no entanto, essa prática deve realmente existir nas nossas instituições e o primeiro passo para mudança da nossa realidade é a criação de protocolos e treinamento da equipe multidisciplinar. Além disso, cursos de formação, de aperfeiçoamento ou de atualização devem ser incentivados para a aculturação desta proposta, e, que este modelo de cuidado possa estar presente nos currículos de graduação e nas práticas de ensino clínico para que, a partir disso, construam-se saberes que possibilitem a viabilização desta prática. 6.0 REFERÊNCIAS Alfarrobinha, C.I. S; et al. Controle da dor no paciente inconsciente – Revisão sistemática da literatura. Revista Nursing Magazine Digital. Disponível em: http://www.nursing.pt/controlo-da-dor-no-doente-inconsciente-revisao-sistematica-daliteratura/ Edição nº 289 ano 2013. Acesso em 20 de Agosto de 2016. 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