XXX. Poliomielite -

Poliomielite
PO L IO M IE L IT E
C ID 1 0 : A 8 0
C a ra c t e rís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c riç ã o
A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda,caracterizada por quadro de paralisia fl ácida,de início súbito.O défi cit motor instala-se subitamente e a evolução desta manifestação,freqüentemente,não ultrapassa três dias.A comete em
geral os membros inferiores,de forma assimétrica,tendo como principais características a flacidez muscular,com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido.Esta doença
encontra-se erradicada no país desde o início dos anos 90,em virtude do êxito da política de
prevenção,vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Ú nico de Saúde.
6
A g e n t e e t io ló g ic o
O s poliovírus pertencem ao gênero enterovírus,da família Picornaviridae, e apresentam três sorotipos:I,II e III.
R e s e rv a t ó rio
O homem.
M o d o d e t ra n s m is s ã o
A transmissão ocorre principalmente por contato direto pessoa a pessoa,fazendo-se
a transmissão pelas vias fecal-oral ou oral-oral,esta última através de gotículas de muco da
orofaringe (ao falar,tossir ou espirrar).A s más condições habitacionais,a higiene pessoal
precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que
favorecem a transmissão do poliovírus.
P
Pe río d o d e in c u b a ç ã o
O período de incubação é,geralmente,de 7 a 12 dias,podendo variar de 2 a 30 dias.
Pe río d o d e t ra n s m is s ib ilid a d e
O período de transmissibilidade pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas.Em indivíduos susceptíveis,a eliminação do vírus se faz pela orofaringe,por
um período de cerca de uma semana,e pelas fezes,por cerca de seis semanas,enquanto nos
indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
Pe río d o d e s u s c e p t ib ilid a d e e im u n id a d e
Todas as pessoas não imunizadas são susceptíveis de contrair a doença. A infecção
natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura,tipo-específi ca (ou seja,de acordo
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Poliomielite
com o poliovírus responsável pelo estímulo antigênico). C ontudo, embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem reinfectar-se e eliminar o poliovírus, ainda que
em menor quantidade e por um período menor de tempo. Esta reinfecção é mais comum
pelos tipos 1 e 3.
O recém-nascido é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG transferidos,
da mãe sensibilizada, para o feto por via placentária, que conferem proteção transitória à
criança nos primeiros meses de vida extra-uterina.
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestaçõ es clínicas
As manifestações clínicas devidas à infecção pelo poliovírus são, em sua maioria, infecções inaparentes (90% a 95% ). N o entanto, em 1% -1,6% dos casos a doença pode manifestar-se clinicamente por quadros de paralisia grave, levando à morte. Apenas as formas
paralíticas possuem características clínicas típicas que permitem sugerir o diagnóstico de
poliomielite, quais sejam:
• instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre;
• assimetria, acometendo sobretudo a musculatura dos membros, com mais freqüência os inferiores;
• flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
• sensibilidade conservada;
• persistência de alguma paralisia residual (seqüela), após 60 dias do início da doença.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da poliomielite deve ser feito com polineurite pós-infecciosa
e outras infecções que causam paralisia flácida aguda. As principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são: síndrome de G uillain-Barré (SG B), mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (Echo tipo 71 e coxsackie,
especialmente do grupo A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigação epidemiológica e a análise dos exames complementares são essenciais.
Diagnóstico laboratorial
Ex ames específi cos
Isolam ento do vírus – é feito a partir de amostras de fezes do caso ou de seus contatos.
O isolamento de poliovírus selvagem nessas amostras permite a confirmação diagnóstica.
A identificação do agente viral isolado pode ser realizada através de testes de soroneutralização com o uso de soros imunes específicos ou através da técnica de PC R . Esta técnica, que amplifica seqüências nucleotídicas específicas presentes no genoma viral, permite
reconhecer o vírus isolado como pertencente ao gênero dos enterovírus, além de propiciar
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Poliomielite
E lemento s p ara o diagnó s tico diferencial entre P o lio mielite, s índro me de G u illain-B arré
e mielite trans v ers a
Especificação
Poliomielite
S índrome de G uillain-B arré
Mielite transversa
Ins talaç ã o da p aralis ia
2 4 a 2 8 h o ras
Des de h o ras até 10 dias
Des de h o ras até 4 dias
F eb re ao início
Alta. Semp re p res ente
no início da p aralis ia,
des ap arece no dia s egu inte
N ã o é freq ü ente
R aramente p res ente
P aralis ia
Agu da, as s imé trica,
p rincip almente p ro x imal
G eralmente agu da.
Simé trica e dis tal
Agu da, s imé trica em
memb ro s inferio res
R efl ex o s
o s teo tendino s o s p ro fu ndo s
Diminu ído s o u au s entes
G lo b almente au s entes
Au s entes em
memb ro s inferio res
Sinal de B ab ins k y
Au s ente
Au s ente
P res ente
Sens ib ilidade
G rav e mialgia
P ares tes ia, h ip o es tes ia
Anes tes ia de MMII
co m nív el s ens itiv o
Sinais de irritaç ã o meníngea
G eralmente p res entes
G eralmente au s entes
Au s entes
Co mp ro metimento
de nerv o s craniano s
So mente nas
fo rmas b u lb ares
P o de es tar p res ente
Au s ente
Ins u fi ciê ncia res p irató ria
So mente nas
fo rmas b u lb ares
E m cas o s grav es , ex arceb ada
p o r p neu mo nia b acteriana
E m geral to rá cica,
co m nív el s ens o rial
L íq u ido cefalo rraq u idiano
Infl amató rio
Dis s o ciaç ã o
p ro teíno -cito ló gica
Cé lu las no rmais o u
elev adas ; au mento
mo derado o u
acentu ado de p ro teínas
Dis fu nç ã o v es ical
Au s ente
À s v ez es trans itó ria
P res ente
Velo cidade de
co ndu ç ã o nerv o s a
N o rmal o u p o de-s e detectar
ap enas redu ç ã o na amp litu de
do p o tencial da u nidade mo to ra
R edu ç ã o da v elo cidade de
co ndu ç ã o mo to ra e s ens itiv a
Dentro do s limites
da no rmalidade
P res enç a o u nã o de fi b rilaç õ es
e p o ntas p o s itiv as . P o tencial
da u nidade mo to ra p o de s er
no rmal o u neu ro gê nico
Dentro do s limites
da no rmalidade
P res enç a o u nã o de fi b rilaç õ es
E letro mio grafi a (E MG )
P o tencial da u nidade mo to ra
co m lo nga du raç ã o e au mento
da amp litu de
6
P
identificação do sorotipo de poliovírus isolado, bem como a sua origem, se vacinal ou selvagem. O isolamento viral a partir do líquor, quando disponível, pode ser realizado pois a
presença de vírus no líquor permite também a confirmação diagnóstica.
O seqüenciamento nucleotídico identifica o número de mutações e as possíveis recombinações que possam ter ocorrido no genoma do poliovírus vacinal isolado, em relação
à sequência do vírus Sabin padrão correspondente. O vírus é considerado como sendo semelhante ao vírus vacinal se o número de mutações for de até 0,9%. A partir de 1%, o vírus
é considerado como poliovírus vacinal derivado. Os vírus derivados readquirem as características biológicas dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de
circulação por tempo prolongado na comunidade. Para a vigilância epidemiológica, estes
vírus devem ser considerados como selvagens.
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Poliomielite
Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de
água de esgoto. As mesmas técnicas anteriormente descritas, podem ser utilizadas para a
identificação do enterovírus detectado.
Os laboratórios nacionais de referência para o diagnóstico laboratorial dos poliovírus
e demais enterovírus de interesse em saúde pública são o Instituto Evandro Chagas/SV S/
M S, o Laboratório Central de Saúde Pública da secretaria de saúde do estado de Pernambuco e a Fundação Osw aldo Cruz/M S.
Sorologia – no Brasil, a sorologia deixou de ser utilizada como apoio para o diagnóstico
de poliomielite a partir de maio de 1990, devido à grande quantidade de vacina oral contra
a poliomielite (V OP) administrada no país, que resultou em elevados títulos de anticorpos
para os três tipos de poliovírus na população, dificultando a interpretação dos resultados.
Exames complementares (inespecíficos)
Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e com as
meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observa-se discreto aumento do número de células, podendo haver discreto aumento de proteínas. Na síndrome
de Guillain-Barré observa-se uma dissociação proteíno-citológica (aumento acentuado de
proteínas sem elevação da celularidade) e nas meningites observa-se aumento do número
de células, com alterações bioquímicas.
Eletromiografi a – os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns
a um determinado grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Este exame
pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite quando seus achados
são analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evolução clínica.
A natomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite o
diagnóstico de certeza, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto, dada a predileção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de
alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações histológicas podem ser extremamente sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, perivasculite linfocitária, nódulos
ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia (neurônios sendo fagocitados por
células da microglia). Essas alterações são comuns a quaisquer encefalomielites virais, sendo que nos casos de poliomielite predominam nitidamente no corno anterior da medula e
no tronco cerebral.
Coleta, conservação e transporte de amostras clínicas
C oleta de amostras de fezes dos casos
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doença.
• Todo caso conhecido tardiamente deverá ter uma amostra de fezes, coletada até 60
dias após o início da deficiência motora.
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Poliomielite
• O swab retal somente é recomendado naqueles casos de paralisia flácida aguda (PFA)
que foram a óbito antes da coleta adequada de fezes. Em crianças que apresentam
obstipação intestinal, dificultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
Coleta de amostras de fezes de contatos
D everão ser coletadas exclusivamente nas seguintes situações:
• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita
de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
• contato de caso em que haja confirmação do vírus derivado vacinal.
Observações
Outras situações que requeiram coleta de contatos, não previstas neste Guia, deverão
ser previamente discutidas com a Coordenação Nacional da Vigilância das PFA/Pólio.
Lembrar-se de que os contatos não são necessariamente intradomiciliares (embora,
quando presentes, devam ser priorizados para coleta de amostras de fezes).
Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite (VOP) nos
últimos 30 dias.
6
Conservação e transporte de amostras de fezes
• Colocar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores
distribuídos para esse fim) e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada deve
equivaler ao tamanho de dois dedos polegares de adulto.
• Os recipientes contendo amostras fecais devem ser conservados em freezer a -20°C,
até o momento do envio. Na impossibilidade da utilização de freezer, colocar em
geladeira comum (4º-8ºC) por até, no máximo, 3 dias, não devendo jamais ser colocados em congelador comum.
• O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo seco. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico bem vedado, para que, em caso de
descongelamento, não haja risco de molhar o material.
• A caixa térmica deve conter gelo suficiente para resistir ao transporte para entrega
ao laboratório. D eve ser fechada por fora, com fita adesiva, e ser acondicionada em
outra caixa de papelão de acordo com as especificações do D epartamento de Aviação
Civil ou Agência Nacional de Transporte Terrestre.
• D eve ser enviada ao laboratório, acompanhando as amostras de fezes, uma cópia da
ficha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plástico para evitar que seja molhada, prejudicando as informações.
P
Líquor (LCR ) – se disponível e coletado na fase aguda do quadro clínico, deve ser enviado ao laboratório de referência em tubo estéril, em volume de aproximadamente 2ml. O
LCR deve ser conservado em freezer e transportado congelado em caixas térmicas contendo
gelo seco ou gelo reciclável.
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Poliomielite
Tratamento
Não há tratamento específico. Todos os casos devem ser hospitalizados, fazendo-se o
tratamento de suporte de acordo com o quadro clínico do paciente.
Aspectos epidemiológicos
Até a primeira metade da década de 80, a poliomielite foi de alta incidência no Brasil,
contribuindo de forma significativa para a elevada prevalência anual de seqüelas físicas
observada naquele período. Em 1994, a Organização Pan-Americana da Saúde/OMS certificou a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem nas Américas, após
3 anos sem circulação deste vírus neste continente. Desde então, todos os países da região
assumiram o compromisso de manter altas e homogêneas coberturas vacinais, bem como
uma vigilância epidemiológica ativa e sensível para identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus selvagem em cada território nacional e adotar medidas de controle
capazes de impedir sua disseminação.
No Brasil, o último caso de infecção pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989, na
cidade de Souza/PB. A estratégia adotada para a erradicação no país foi centrada na realização de campanhas de vacinação em massa com a vacina oral contra a pólio (VOP), que,
além de propiciar imunidade individual, aumenta a imunidade de grupo na população em
geral através da disseminação do poliovírus vacinal no meio ambiente em curto espaço de
tempo. O número de casos de paralisia flácida aguda e poliomielite, no período 1980-2003,
encontram-se representados no gráfico a seguir.
Dois fatores foram decisivos para a erradicação da poliomielite no Brasil: os elevados
níveis de cobertura vacinal obtidos nas campanhas nacionais a partir de 1988 e o aumento
do poder imunogênico da vacina utilizada no país, pela substituição do componente P3 até
então utilizado.
Observa-se que no período imediatamente após a certificação da erradicação do poliovírus selvagem das Américas houve redução na sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica, que foi recuperada somente na década atual como resultado de intenso esforço
institucional para aprimorar a vigilância da poliomielite junto às unidade da Federação.
No momento atual, chama-se a atenção para um fenômeno já observado em algumas
ocasiões em países com coberturas vacinais insuficientes e/ou heterogêneas: a emergência
de cepas de vírus derivados da vacina, que passam a readquirir neurovirulência e patogenicidade, provocando surtos de poliomielite em países que já tinham a doença sob controle
parcial ou total. O surto mais importante desta doença devido a vírus derivado vacinal
(PVDV) ocorreu na ilha de H ispaniola (que pertence ao H aiti e à República Dominicana),
em 2000/01, quando foram registrados 22 casos (50% na faixa de 1-4 anos). Outros surtos
de menor magnitude, ocorridos no período 1988/2002, foram registrados no Egito, em
Guizhou/China, nas Filipinas e em Madagascar. O fator chave para o controle do poliovírus
derivado da vacina é o mesmo daquele necessário para controlar a circulação de poliovírus
selvagem: alcançar e manter altas e homogêneas coberturas vacinais.
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Poliomielite
Chama-se também a atenção para o risco de importações de casos de países onde
ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem, o que demanda ações permanentes e
efetivas de vigilância da doença e níveis adequados de proteção imunológica da população.
Número de casos notificados de paralisia flácida aguda e confirmados de poliomielite.
Brasil, 19 80-2003
1.400
1.200
1.000
800
6
6 00
400
200
0
82
83
1.29 0 122 6 9
80
45
0
81
0
0
0
Poliomielite
84
85
13 0 3 29
0
86
87
6 12 19 6
0
0
0
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
106
35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 17 5 3 8 419 45 3 43 2 3 6 9 43 7 5 28 6 7 8 6 3 7
03
0
654
PFA
Fonte: Cover/CGDEP/Devep/SVS/MS
P
V igilâ ncia epidemiológica
Objetivos
Geral
Manter erradicada a poliomielite no Brasil.
Específicos
• Monitorar a ocorrência de casos de paralisia flácida aguda (PFA) em menores de 15
anos de idade.
• Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFAs no país.
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Poliomielite
• Assessorar tecnicamente os demais níveis do Sistema Único de Saúde.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
A suspeita de poliomielite em indivíduos de qualquer idade e as PFAs em menores de
15 anos são de notificação e investigação obrigatórias. Para a detecção de casos de poliomielite em tempo hábil, o Sistema de Vigilância Epidemiológica deve ser suficientemente
sensível e ágil para:
• identificar, notificar e investigar imediatamente todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, e
em pessoas de qualquer idade que apresentem suspeita diagnóstica de poliomielite;
• analisar e detectar oportunamente os surtos de PFA/Pólio, para que as medidas de
controle possam ser rapidamente reforçadas;
• acompanhar e avaliar as tendências das paralisias flácidas agudas;
• identificar e investigar todo caso de evento adverso da vacina oral contra a poliomielite;
• estimular pesquisas de casos associados à vacina e ao comportamento de outras síndromes paralíticas.
Definição de caso
Suspeito
• Todo caso de deficiência m otora flácida,de início súbito,em m enores de 15 anos,
independente da hipótese diagnóstica de poliom ielite.
• Toda hipótese diagnóstica de poliomielite, em pessoas de qualquer idade.
N ota: os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial periférica não devem ser
investigados.
Confirmado
Caso de paralisia flácida aguda em que houve isolamento de poliovírus selvagem na(s)
amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou não
seqüela, após 60 dias do início da deficiência motora.
Poliomielite compatível
Caso de PFA que não teve coleta adequada de amostra de fezes e que apresentou seqüela aos 60 dias ou evoluiu para óbito ou teve evolução clínica ignorada.
Descartado (não-poliomielite)
Caso de paralisia flácida aguda no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem
em amostra(s) adequada(s) de fezes, ou seja, amostra (s) coletada(s) até 14 dias do início da
deficiência motora.
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Poliomielite
Poliomielite associada à vacina
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora.
Há dois tipos de poliomielite relacionados com a vacina:
• paralisia flácida aguda, que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP
e que apresenta seqüela neurológica, compatível com poliomielite, 60 dias após o
início do déficit motor;
• caso de poliomielite associado à vacina administrada em contatos: PFA que surge
após contato com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia
surge de 4 a 85 dias após a exposição ao contato vacinado e o indivíduo apresenta
seqüela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o déficit motor.
Em qualquer das situações acima, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes é condição imprescindível para que o caso seja considerado como associado à vacina. Insiste-se
na necessidade de coletar as fezes adequadamente, nos primeiros 14 dias após o início do
déficit motor. Caso a coleta seja tardia, entre 15 e 40 dias após o início do déficit motor, e
haja isolamento de vírus vacinal, o caso será classificado como associado à vacina.
6
Poliovírus derivado vacinal (PVDV)
Poliovírus que apresenta mais de 1% de diferença genética em relação ao vírus vacinal
correspondente.
N otificação
Diante da definição adotada para caso suspeito, todas as afecções neurológicas agudas,
em menores de 15 anos, que cursam com paralisia flácida devem entrar no sistema de vigilância, isto é, devem ser notificadas e investigadas para afastar possíveis associações com
o poliovírus.
P
Primeiras medidas a serem adotadas
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da
ocorrência de grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser
intensificada com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmissão. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local
de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia,
em caso de viagem, bem como os locais de residência das visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Ao lado da intensificação da vigilância,
também recomenda-se: avaliação da cobertura vacinal específica da área, visita às unidades
de saúde, busca ativa de outros casos na área e contato com profissionais de saúde.
Assistê ncia médica ao paciente
O repouso completo no leito e o tratamento sintomático são fundamentais. A internação em unidade de terapia intensiva é indicada nas formas graves da doença.
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Poliomielite
Q ualidade da assistência
O atendimento dos casos de PFA deve ser realizado em unidade com adequado suporte, visando o monitoramento do paciente.
Proteção individual para evitar circulação viral
A proteção se dá através da vacina oral contra a poliomielite. Caso haja a suspeita de
infecção por poliovírus selvagem em pacientes internados, orienta-se a adoção de precauções entéricas.
Confirmação diagnóstica
U tiliza-se a pesquisa de poliovírus nas fezes, coletadas nos primeiros 14 dias da deficiência motora.
Proteção da população
A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e nas campanhas de vacinação em massa, com a vacina VOP. Q uando houver casos notificados de PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com
VOP indiscriminada para menores de 5 anos na área de abrangência do caso.
Investigação epidemiológica
Todo caso de paralisia flácida aguda deve ser investigado nas primeiras 48 horas após
o conhecimento. Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de decisão quanto ao
desencadeamento, em tempo hábil, das medidas de controle indicadas em cada situação. A
ficha de investigação epidemiológica de PFA é o instrumento de coleta de dados. Todos os
seus campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Roteiro da investigação epidemiológica
• Caracterizar clinicamente o caso, para determinar sua inclusão no sistema de investigação.
• Colher uma amostra de fezes do caso, preferencialmente até o 14º dia do início da
deficiência motora, para investigação etiológica.
• Obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do preenchimento de todos os campos da ficha do Sinan para investigação epidemiológica de
PFA, de modo a permitir a comparabilidade e análise dos dados.
• Visitar imediatamente o domicílio para complementar dados da ficha de investigação
(história vacinal, fonte de infecção, etc.) e buscar outros casos, quando necessário.
• Orientar medidas de controle pertinentes.
• Realizar a revisita do caso para avaliação de seqüela, 60 dias após o início da deficiência motora.
• Classificar o caso conforme os critérios estabelecidos.
• Retroalimentar a fonte notificadora.
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Poliomielite
Identificação do paciente
Preencher todos os itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan relativos aos
dados gerais, notificação e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Registrar na ficha de investigação dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais
da doença. Os dados são coletados através das informações obtidas dos profissionais que
prestaram assistência, das contidas no prontuário e das coletadas por ocasião da visita
domiciliar.
Coleta e remessa de material para exames
Verificar o tópico Diagnóstico laboratorial.
Aná lise dos dados
Os dados devem ser analisados sistematicamente, visando produzir informações úteis
ao processo de tomada de decisão sobre as ações de vigilância e controle da doença.
6
Encerramento de casos
Os casos de PFA devem ser encerrados após 60 dias da notificação, quando se realiza a
avaliação neurológica; faz-se necessário que todos os achados da investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados. A classificação final dos casos deverá seguir as definições constantes do tópico Definição de casos.
Relatório final
A elaboração de relatório final não faz parte da rotina de investigação de caso de PFA;
a ficha de notificação constitui o instrumento que fornece todas as informações necessárias
para a inclusão, avaliação e descarte final dos casos.
P
Avaliação
Indicadores e metas mínimas estabelecidas para acompanhamento e avaliação do sistema de vigilância epidemiológica da PFA/Pólio:
• taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos de idade;
• Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos notificados
devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação;
• Proporção de casos com coleta adequada de fezes: pelo menos 80% dos casos devem
ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletadas dentro das duas semanas
seguintes do início da deficiência motora;
• Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a
ocorrência ou não de casos de PFA, semanalmente. Este indicador é obtido a partir
das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA existentes nos estados.
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Poliomielite
Observação: o sistema de informação oficial para a vigilância das PFAs é o Sinan, e a
alimentação e o fluxo de dados obedecerá normatização específica da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
Resumo da investigação epidemiológica da PFA/Poliomielite
Caso suspeito
Notificação
Investigar em 48 horas
Coletar dados clínicos
e epidemiológicos
Coletar uma amostra de
fezes até o 14o dia do início
do déficit motor
Fazer a avaliação neurológica
após 60 dias do déficit motor
Verificar a ocorrência
de outros casos na área
Analisar a cobertura vacinal
contra a poliomielite na área
Reforçar, se necessário, as
atividades de vacinação na área
Complementar a
investigação epidemiológica
Encerrar o(s) caso(s), atualizar
os sistemas de informações e
retroalimentar as fontes notificadoras
Instrumentos disponíveis para controle
Juntamente com uma vigilância epidemiológica efetiva das PFAs, a vacinação constitui
a principal medida para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas. Portanto, deverão ser mantidas a vacinação de rotina nos serviços de saúde, além das
campanhas nacionais de vacinação. Há dois tipos de vacinas: a vacina de vírus vivos atenuados para uso oral (VOP ou Sabin) e a vacina de vivos inativados (VIP ou Salk).
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Poliomielite
Vacinação de rotina
Compreende as atividades realizadas de forma contínua, através dos serviços permanentes de saúde, visando assegurar, o mais precocemente possível, a imunização adequada das
crianças nascidas, para evitar a formação de bolsões populacionais susceptíveis à doença.
O esquema vacinal preconizado consiste na administração de três doses de vacina antipólio oral (VOP), com intervalo de no mínimo 30 dias (iniciando-se aos dois meses de
vida), com a administração de uma dose de reforço um ano após a 3ª dose.
Esta vacina confere imunidade individual contra os três tipos de vírus, como também
impede a multiplicação e eliminação do poliovírus selvagem no meio ambiente. Esta característica deve-se ao estímulo à produção de IgA secretória, que permite a competição
dos vírus vacinais com o poliovírus selvagem nos sítios de acoplamento do mesmo na luz
intestinal.
Definição de criança adequadamente vacinada – é aquela que recebeu três ou mais
doses de vacina oral contra poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada
dose.
A VOP contém vírus atenuados nas seguintes concentrações de partículas antigênicas:
• poliovírus tipo I – 1 milhão Dict 50 (dose infectante em cultura de tecido);
• poliovírus tipo II – 100 mil Dict 50;
• poliovírus tipo III – 600 mil Dict 50.
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Outras substâncias estão presentes na vacina, como o cloreto de magnésio, a sacarose,
a neomicina, a estreptomicina ou a eritromicina (estabilizantes) e o vermelho de amarante
ou roxo de fenol (corante indicador de Ph).
A vacina deve ser conservada entre +2ºC e +8ºC. Cada dose, em geral, corresponde
a duas gotas, podendo variar conforme especificações do laboratório produtor. A eficácia
situa-se em torno de 90% a 95% após a aplicação da 3ª dose.
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Campanh as de vacinação
As campanhas constituem ação complementar para a vacinação de rotina, quando
a rede de serviços de saúde for insuficiente para assegurar satisfatória cobertura vacinal.
É importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas,
produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Por ser
de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características
já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona maior disseminação
das partículas dos vírus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior
número de crianças nas campanhas e bloqueios.
As atividades de rotina e campanhas devem alcançar coberturas vacinais altas (95%) e
uniformes em todos os municípios.
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Riscos de índices inadeq uados de cobertura vacinal
Os baixos índices de coberturas vacinais e/ou sua heterogeneidade numa certa região
geográfica favorecem a reintrodução do poliovírus, de duas maneiras:
• através da importação do poliovírus, por intermédio de um indivíduo infectado que chegue ao país – o poliovírus é altamente infeccioso. Pelo menos 99% das
infecções por poliovírus selvagem são assintomáticas, mas podem proporcionar a
eliminação de grande quantidade do agente infeccioso através das fezes e secreções
respiratórias;
• através de mutações genéticas – a dispersão persistente de poliovírus derivado da
vacina oral por imunodeficientes com insuficiência de linfócitos B pode conduzir a
uma contínua circulação deste agente entre indivíduos mal vacinados numa comunidade e, conseqüentemente, a sua alteração genética, adquirindo neurovirulência e
transmissibilidade, à semelhança do poliovírus selvagem. Observações demonstram
que uma margem de diferenciação genética de 1% a 15% é característica das cepas responsáveis por surtos de poliovírus derivados vacinais compatíveis com uma
transmissão extensa e capacidade de causar doença paralítica em uma comunidade.
U tiliz ação da vacina inativada de poliomielite (VIP)
A VIP é utilizada no Brasil nas seguintes situações especiais:
• em crianças imunodeprimidas ou que tenham contato freqüente ou familiar com
crianças ou adultos imunocomprometidos;
• em adultos e gestantes não-imunes, nos casos de epidemias.
A vacina inativada estimula a presença de anticorpos protetores circulantes mas a proteção intestinal é transitória e de baixo nível. Desse modo, apesar de sua eficácia na proteção
individual contra a doença, é incompleta contra a infecção pelo poliovírus selvagem, que
mantém a capacidade de multiplicar-se nas células intestinais e de ser eliminado pelas fezes
de pessoas vacinadas com a VIP. O seu emprego é eficaz em países com bons níveis de saneamento e altas e homogêneas coberturas vacinais.
Ações de educação em saú de
A educação em saúde compreende as atividades desenvolvidas pelas equipes de saúde
e outras organizações governamentais e não-governamentais tendo em vista não apenas a
difusão de informações para apoiar o trabalho específico – campanhas de vacinação, por
exemplo – mas, também, a participação das pessoas nas ações de saúde, atuando, inclusive,
em áreas tradicionalmente consideradas como exclusivas dos técnicos de saúde, tais como
a vigilância e controle de doenças.
Nas atividades de manutenção da erradicação da poliomielite devem ser levados em
consideração os seguintes aspectos:
• a necessidade de informar às pessoas a importância do seu papel no esforço de manter a erradicação da doença;
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• a necessidade de que as pessoas conheçam as causas e as conseqüências dessa doença, bem como as ações individuais e coletivas que podem contribuir para manter sua
erradicação.
F unções da educação em saúde
• Identificação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população, que interfiram nos propósitos de manutenção da erradicação da poliomielite.
• Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e nãogovernamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes no programa
de manutenção da erradicação da poliomielite.
• Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notificação, investigação e controle de casos de paralisia flácida aguda, tendo em vista a manutenção da
erradicação da poliomielite.
• Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizações da comunidade.
• Divulgação de informações sobre poliomielite, vacina, notificação, investigação e
medidas de controle adotadas.
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A n exo 1
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